Brief regering : Stand van zaken geboortezorg

Nr. 256 BRIEF VAN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 22 april 2024

Elk jaar worden er zo’n 170.000 kinderen in Nederland geboren. Al deze kinderen en
hun ouder(s) krijgen te maken met de geboortezorg. Zorg die per definitie integraal
wordt geleverd, omdat verschillende zorgverleners betrokken zijn, van een eerstelijnsverloskundige
en kraamverzorgende tot (indien nodig) een klinisch verloskundige, gynaecoloog, huisarts
en/of kinderarts. De sector kent een lange voorgeschiedenis met integraal werken,
maar staat voor dezelfde uitdagingen als breed voor gezondheid en zorg zijn vastgesteld
in het Gezond en Actief Leven Akkoord (GALA) en het Integraal Zorg Akkoord (IZA).
De toegankelijkheid en kwaliteit van zorg en de samenwerking, zowel binnen de geboortezorg
als met publieke gezondheidszorg en het sociaal domein, vragen om aandacht. Op basis
van het advies «Beter weten: een beter begin» van het RIVM uit 2020 is met het veld
de verbeteraanpak voor integrale geboortezorg1 vormgegeven, waarbij aan thema’s zoals organisatie, goede start en preventie, kwaliteit,
data en ICT, en bekostiging wordt gewerkt. Met deze brief informeer ik uw Kamer over
de huidige stand van zaken van deze verbeteraanpak.

Leeswijzer

Allereerst ga ik in op de samenwerking in de geboortezorg met het versterken van de
Verloskundige Samenwerkingsverbanden (VSV’s) en de samenwerking met andere domeinen.
Daarna besteed ik aandacht aan de uitdagingen in de toegankelijkheid van de geboortezorg.
Vervolgens ga ik in op verschillende randvoorwaarden voor goede integrale geboortezorg,
waaronder onder andere gegevensuitwisseling, landelijke governance en bekostiging.

Samenwerking in de geboortezorg en met andere domeinen

Toegankelijke en passende geboortezorg voor ouder en kind voor, tijdens en na de geboorte:
dat is de opgave waar de sector voor staat. Dit vraagt nauwe samenwerking van de verschillende
zorgverleners in de geboortezorg en om verbinding tussen de zorg en publieke gezondheidszorg
en het sociaal domein, waaronder de jeugdgezondheidszorg.

Samenwerking in VSV’s

In eerdere brieven2 is uw Kamer geïnformeerd over de aanpak voor het versterken van de samenwerkingsverbanden,
de VSV’s3. Met de landelijke geboortezorgpartijen is overeengekomen welke verantwoordelijkheden
en taken op basis van de Zorgstandaard Integrale Geboortezorg4 (ZIG) bij de samenwerkingsverbanden wordt belegd. Dit is vastgelegd in het Basiskader
voor VSV’s. Vervolgens is in nauwe samenwerking met integrale spelers in de geboortezorg
(de Federatie van VSV’s, het Netwerk Regionale Geboortezorg Consortia (NRCG) en het
College Perinatale Zorg (CPZ)), een stimuleringsprogramma Versterking VSV’s opgezet
door ZonMw. Het programma richt zich op de verdere professionalisering en versterking
van (de kwaliteit van) de samenwerking in de VSV’s en heeft als doel de VSV’s te ondersteunen
bij de (verdere) implementatie van het basiskader. De stappen die VSV’s zetten, worden
gemonitord om zo de professionaliseringsslag met elkaar te kunnen volgen en VSV’s
ook op regionaal niveau hiervan kunnen leren. Vanaf eind april kunnen VSV’s subsidie
aanvragen voor projecten die lopen tot en met 2026. Met deze aanpak, die ook op bestuurlijk
niveau met de landelijke geboortezorgpartijen is afgesproken, geef ik invulling aan
de motie van het lid Ellemeet5 om de samenwerking met betrokken partijen in de geboortezorg te verbeteren. Daarmee
doe ik deze motie af.

Samenwerking met andere domeinen

Het is bekend dat naast medische en leefstijlfactoren ook sociale factoren, zoals
laaggeletterdheid, taalachterstand, een slechte leefomgeving, huiselijk geweld, armoede,
schulden en daarmee gepaard gaande chronische stress, invloed hebben op de geboorte.
Het gaat hierbij bijvoorbeeld om geboorte met een laag gewicht, vroeggeboorte en babysterfte.
Maar ook na de geboorte zijn deze factoren van grote invloed op de ontwikkeling van
het kind en hebben een levenslang effect. Een kind zonder goede start begint met een
achterstand aan het leven en heeft later meer kans op fysieke, mentale en sociale
problemen. Aandacht voor ouders in een kwetsbare situatie over de volle breedte van
de geboortezorg en in verbinding met publieke gezondheidszorg en het sociaal domein,
waaronder de jeugdgezondheidszorg, is daarom van groot belang. Met de vervolgaanpak
Kansrijke Start 2022–20256 wordt aan die samenwerking gewerkt. Op lokaal niveau in de lokale en regionale coalities
Kansrijke Start en landelijk in het actieprogramma Kansrijke Start.

Uitdagingen in toegankelijkheid

De sector kampt met tekorten in capaciteit. Personeelskrapte speelt voornamelijk in
het ziekenhuis (gespecialiseerde verpleegkundigen) en in de kraamzorg en heeft daarmee
invloed op de verloskundige zorg in de eerste lijn. Het veld en ik werken daarom zowel
aan een toekomstbestendige arbeidsmarkt, als de optimale inzet van mensen. Hieronder
schets ik eerst wat er gebeurt in het programma Toekomstbestendige Arbeidsmarkt Zorg
en welzijn (TAZ) en in het IZA, ga ik vervolgens in op de landelijke aanpak van het
veld gericht op geboortezorg en sluit ik af met afspraken van zorgaanbieders en verzekeraars
over de kraamzorg.

Toekombestendige arbeidsmarkt en optimale inzet in TAZ en IZA

De capaciteit en toegankelijkheid van zorg is een zorgbreed vraagstuk. Samen met zorgpartijen
adresseren we dit door enerzijds te werken aan een toekomstbestendige arbeidsmarkt
met het programma Toekomstbestendige Arbeidsmarkt Zorg en welzijn (TAZ) en anderzijds
aan een optimale inzet van die beschikbare capaciteit door afspraken uit het IZA te
implementeren over bijvoorbeeld zorgcoördinatie van de acute zorg. Hier heeft ook
de geboortezorg mee te maken. Zo is in het IZA afgesproken dat in de ROAZ’en de benodigde
acute geboortezorg in een regio gecoördineerd wordt. Daarnaast wordt met het Landelijk
Platform Zorgcoördinatie (LPZ) gewerkt aan het realtime inzichtelijk maken van de
beschikbare capaciteit van ziekenhuizen en geboortecentra. In afstemming met de geboortezorgpartijen
wordt het dashboard door het Landelijk Netwerk Acute Zorg (LNAZ) doorontwikkeld. Zo
is het inmiddels mogelijk om ook het aantal weigeringen (wanneer een eerstelijnsverloskundige
met een zwangere niet terecht kan in een (voorkeurs)ziekenhuis voor begeleiding of
overdracht van een bevalling) te registreren en de beschikbare Neonatale Intensive
Care Unit (NICU) capaciteit te zien.

Landelijke aanpak van het veld

Daarnaast coördineert het CPZ op mijn verzoek de landelijke aanpak van het veld. Deze
aanpak gaat voornamelijk over systeemoptimalisatie binnen de geboortezorg, dus wat
kunnen landelijke partijen doen om regio’s te helpen de beschikbare capaciteit optimaal
te benutten. Denk aan ontwikkelingen op het gebied van data en innovatie, zoals inzicht
in hoe e-Health kan bijdragen. Maar ook anders organiseren en leren van elkaar, zoals
andershalvelijnszorg in geboortecentra waardoor minder ziekenhuisbedden nodig zijn,
en het uitwisselen van goede voorbeelden tussen regio’s.

Toekomstbestendige kraamzorg

Ook de kraamzorg kampt met personeelskrapte, waardoor het niet altijd lukt om kraamvrouwen
het geïndiceerde aantal uur (vaak 49 uur) volgens het Landelijk Indicatieprotocol
(LIP) te leveren. Daarom hebben Bo Geboortezorg en Zorgverzekeraars Nederland (ZN)
afgelopen zomer een convenant gesloten om te werken aan een toekomstbestendige sector.
Partijen hebben zich maximaal ingespannen om alle kraamvrouwen in Nederland te voorzien
van in ieder geval 24 uur kraamzorg. Daar waar nodig worden meer uren zorg geboden.
Momenteel wordt er hard gewerkt aan opvolging van het convenant. Ook werken beide
partijen aan een gezamenlijke visie op de kraamzorg en aan verschillende projecten
om de sector toekomstbestendig te maken. Hierbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan
de ontwikkeling van de Kraamzorg Landelijke Indicatie Systematiek (KLIM) als opvolger
van het LIP. De KLIM maakt het mogelijk meer passende kraamzorg te bieden. Hierdoor
wordt het mogelijk om meer of minder uur kraamzorg te leveren afhankelijk van de situatie
van de kraamvrouw en het jonge gezin. De verwachting is dat eind dit jaar de implementatie
kan starten. Ik ondersteun de ontwikkeling en de huidige pilotfase van de KLIM met
een subsidie.

Randvoorwaarden voor goede integrale geboortezorg

Randvoorwaarden in de geboortezorg dienen op orde te zijn, zodat het veld zich kan
concentreren op de eerdergenoemde opgaven van toegankelijkheid en kwaliteit en de
hiervoor benodigde samenwerking. Ik heb het dan over een goede (data) infrastructuur
voor gegevensuitwisseling in het primaire proces, onderzoek en monitoring (secundair
gebruik van data), de implementatie van kennis en gegevensuitwisseling, een optimale
governance van landelijke spelers ter ondersteuning, een passende bekostiging, etc.
Al deze aspecten zijn geen doel op zich, maar dienen ter ondersteuning aan de kwaliteit
van zorg. Per onderwerp geef ik in deze brief kort de stand van zaken weer.

Duurzaam informatiestelsel geboortezorg

Sinds 2019 is via het programma Babyconnect geïnvesteerd in het mogelijk maken van
gegevensuitwisseling tussen zorgverleners onderling en tussen zorgverleners en de
aanstaande ouder(s). In totaal doen 60 VSV’s in negen regionale partnerschappen mee
aan dit programma en wordt er nu gewerkt aan de implementatie. Begin dit jaar heeft
er bijvoorbeeld een eerste livegang plaatsgevonden met betrekking tot het beschikbaar
stellen van verloskundige gegevens in de persoonlijke gezondheidsomgeving. Parallel
werken de partnerschappen, het programmabureau en de landelijke geboortezorgpartijen
aan een toekomstbestendige inrichting van het informatiestelsel geboortezorg. Dat
wil zeggen dat zij een landelijke governance hebben ingericht volgens NEN 7522, waarbij
expliciet de wensen en behoeftes van eindgebruikers voorop staat. Sinds januari wordt
hiermee proefgedraaid. Dit zijn positieve ontwikkelingen.

Het programma is evenwel niet zonder uitdagingen gebleken. Zo is door mijn voorganger
extra subsidie beschikbaar gesteld voor regio’s voor ICT-implementatie en licentiekosten.
Daarnaast verliepen de onderhandelingen tussen de regio’s, het programmabureau en
de leveranciers moeizaam, waardoor de implementatie later van start is gegaan. Ook
nu ligt een aantal vraagstukken voor. Zo hebben de regionale partnerschappen aangegeven
dat een extra subsidie nodig is in 2025 totdat per 2026 op basis van het kostenonderzoek
van de NZa de nieuwe max-tarieven voor de geboortezorg zijn vastgesteld. Ik ben bereid
om hier nog één keer middelen voor ter beschikking te stellen, indien de partijen
zich committeren dat zij zich ook na 2025 met energie volledig blijven inzetten voor
de implementatie en ook daarna voor de borging en doorontwikkeling. Daarnaast heeft
het programmabureau mij zeer recent geïnformeerd dat de implementatie vertraging heeft
opgelopen. Ik ga in gesprek met de regionale partnerschappen, het programmabureau
en Nictiz welke vervolgstappen nu nodig en mogelijk zijn en zal uw Kamer hier na de
zomer over informeren.

Secundair datagebruik

Beter inzicht in de ontwikkelingen in de gezondheid van en zorg voor ouders en kind
is gewenst. De informatie op het snijvlak van data, kennis en onderzoek kan beter
worden benut. Ik ben daarom bezig met de inrichting van de monitoringsfunctie voor
de eerste 1.000 dagen. In een Kamerbrief en in de beantwoording van het recente Schriftelijke
Overleg van de vaste commissie voor VWS7 heb ik hierover al aangegeven dat ik de monitor stapsgewijs wil laten ontwikkelen,
samen met het veld. Inmiddels heb ik het RIVM de opdracht gegeven om de werkagenda
voor 2025 vorm te geven en in het najaar van 2024 op te leveren. Op basis daarvan
kan de monitoringsfunctie van start. Daarnaast zit in deze opdracht ook het ontwerp
van een generieke duurzame onderzoeksomgeving. Er zijn nu vier lopende monitors rondom
zwangerschap en geboorte8 die met data gericht op een specifieke populatie of doelgroep werken. Door de komst
van een monitoringsfunctie met een generieke focus is het idee om een generieke data-infrastructuur
bij het RIVM neer te zetten, waaruit de verschillende monitors vervolgens ook kunnen
worden gefaciliteerd.

Door adviesbureau KPMG is een evaluatie gedaan naar de instellingssubsidie die Perined,
de organisatie voor de perinatale registratie en audit, ontvangt. Het onderzoek laat
zien dat het veld over het algemeen vertrouwen heeft in de relatie met Perined. Op
basis van de resultaten concludeert KPMG dat Perined de verstrekte instellingssubsidie
in de periode 2018–2022, afhankelijk van de diensten, deels effectief en doelmatig
heeft besteed. Om Perined effectiever en doelmatiger in te zetten, wordt aanbevolen
om de kerntaken van Perined te prioriteren, passend bij de rol als «databroker» binnen
de geboortezorg. Daarnaast wordt geadviseerd om de onafhankelijk rol die Perined heeft,
te behouden en te borgen. Om de kwaliteit en compleetheid van de data te vergroten
beveelt KPMG aan om onderzoek te doen naar de knelpunten in de aanlevering en de mogelijkheden
om de aanlevering van data te verbeteren. Het advies is om Perined hierin te ondersteunen.
Ten slotte wordt aanbevolen om ook de governance en het besluitvormingsproces van
Perined te herevalueren, zodat zij haar taken effectiever en efficiënter kunnen uitvoeren.

Ik onderken de aanbevelingen die KPMG doet. Zo loopt Perined al enige tijd tegen knelpunten
aan ten aanzien van het aanleveren van gegevens voor hun kwaliteitsregistratie. Hierdoor
zijn cijfers over 2022 en 2023 tot op heden incompleet gebleven. Over deze problematiek
en uitkomsten van de evaluatie, ben ik in gesprek met Perined. Naar verwachting zal
de opgezette infrastructuur in het programma Babyconnect en daarmee het duurzame informatiestelsel
(deels) uitkomst bieden om de ervaren problemen op te lossen. Zij gaan op basis van
de evaluatie aan de slag om te komen tot een verbeterplan. In dit verbeterplan zal
Perined ingaan op de opvolging van de aanbevelingen en de wijze waarop zij zullen
aansluiten op het eerdergenoemde duurzame informatiestelsel. Hierbij heb ik aangegeven
dat voor dit verbeterplan zoveel mogelijk draagvlak is bij de betrokken geboortezorgpartijen.
Over het plan blijf ik de komende tijd in gesprek met Perined, zodat zij hier snel
mee van start kunnen gaan.

Kennis en onderzoek

Sinds 2011 wordt met het ZonMw-programma Zwangerschap en geboorte de kennisontwikkeling
voor betere integrale zorg voor moeder en kind en voor screening rond zwangerschap
en geboorte gestimuleerd. Najaar 2022 heeft mijn voorganger aan ZonMw gevraagd om
het programma voort te zetten. Op basis van de onderzoeksagenda die is opgeleverd9, de evaluatie van het vorige programma en input uit het veld, is ZonMw gekomen tot
drie programmalijnen gericht op preventie, samenwerking en screening rondom zwangerschap
en geboorte. Dit zijn thema’s die goed aansluiten op de opgaven in de sector waarmee
ik deze brief ook begin. Het programma zal zich vooral richten op kennisverspreiding
en implementatie van de resultaten van de vorige programma’s. Het programma gaat halverwege
dit jaar van start en loopt tot en met 2030.

Landelijke governance en ondersteuning

Het CPZ is in 2011 opgericht om de geboortezorgsector te ondersteunen bij het bevorderen
van een goede start van elk kind, door het bevorderen van de verbetering van de kwaliteit
in de geboortezorg en de verbinding met andere domeinen. De activiteiten van het CPZ
gaan de gehele geboortezorg aan en zij overstijgen de belangen en het ondersteuningsaanbod
van de monodisciplinaire partijen in het geboortezorgveld. Deelnemende partijen in
het CPZ zijn de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), Nederlandse
Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG), Bo Geboortezorg, Nederlandse Vereniging
van Ziekenhuizen (NVZ), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), Patiëntenfederatie
Nederland, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) en ZN. De Federatie van
VSV’s is nauw betrokken bij de activiteiten van het CPZ.

CPZ ontvangt voor haar werk een instellingssubsidie van VWS. Het adviesbureau KPMG
heeft een evaluatie gedaan naar de instellingssubsidie die het CPZ ontvangt. Uit het
onderzoek komt naar voren dat het veld kritisch en verdeeld is over de effectiviteit
en doelmatigheid van het CPZ. KPMG concludeert dat het CPZ met de verstrekte instellingssubsidie
in de periode 2018–2022, afhankelijk van de diensten en activiteiten, een wisselende
mate van effectiviteit en doelmatigheid vertoont. Deze beoordeling wordt beïnvloed
door de uiteenlopende belangen van partijen en visies van deze partijen op de zorg.

In het rapport wordt aanbevolen om een duidelijke visie en strategie voor de integrale
geboortezorg te formuleren. De opdracht voor het CPZ kan vervolgens afgeleid worden
vanuit deze gemeenschappelijke doelstelling. Ook wordt aanbevolen om in te zetten
op meer landelijke sturing, en om de inzet van het CPZ in te richten op basis van
de gemeenschappelijke doelstelling met – waar mogelijk – bijbehorend mandaat. Ten
slotte wordt aanbevolen om ook de huidige governance van het CPZ, vanuit de integrale
geboortezorg en de benodigde verbetercyclus, te herevalueren. De overlegstructuur
zou versimpeld kunnen worden en meer focussen op de behoeftes uit het veld.

De uitkomsten van het onderzoek zijn voor mij herkenbaar. Tegelijkertijd zie ik dat
het CPZ zo effectief en doelmatig kan zijn als de deelnemende geboortezorgpartijen
toelaten. Ik zie de evaluatie van het CPZ daarmee ook als een evaluatie van de samenwerking
tussen de verschillende geboortezorgpartijen. Het is duidelijk dat deze beter moet.
Herziening van landelijke integrale overlegtafels en herijking van de onderwerpen
en samenwerkingsafspraken op deze tafels is nodig. Ik ben dan ook blij dat nu twee
kwartiermakers (de bestuursvoorzitters van de Federatie van VSV’s en CPZ) op persoonlijke
titel en in opdracht van de landelijke partijen, aan de slag zijn om de governance
met alle geboortezorgpartijen eenduidig neer te zetten. Afhankelijk van de uitkomsten
van dit governance traject, zal ik bezien in hoeverre het nodig is om separaat nog
aan het CPZ te vragen om te komen tot een verbeterplan.

Bekostiging

Eerdere adviezen10 geven in de context van het versterken van VSV’s aan dat samen organiseren niet vrijblijvend
kan zijn. In de geboortezorg is er sprake van een tweesporenbeleid11, waarmee vanuit de twee sporen van monodisciplinaire bekostiging en integrale bekostiging
naar beter passende bekostiging wordt gewerkt. Het verkennen van het bekostigen van
samenwerking, dus een bekostiging voor VSV’s, is onderdeel hiervan. Hierbij wordt
aangesloten bij de aanpak van het versterken van VSV’s door te kijken naar een structurele
bekostiging van de taken en verantwoordelijkheden van een VSV. De NZa faciliteert
een werkgroep met onder andere de betrokken integrale spelers van het stimuleringsprogramma
voor VSV’s, de zorgverzekeraars en ZN, het ZIN en VWS.

Het tweesporenbeleid wordt gemonitord door de NZa en het RIVM. In afstemming met het
veld heeft de NZa zich de afgelopen periode op een aantal specifieke onderwerpen gericht.
Zo is gekeken naar de ontwikkeling van het aantal verloskundige praktijken en kraamzorgaanbieders
over de afgelopen jaren. Hieruit komt naar voren dat er geen aanleiding is om aan
te nemen dat er een afname is van zelfstandige praktijken. Daarnaast is geconstateerd
dat alle zorgverzekeraars zowel op basis van de monodisciplinaire bekostiging als
de integrale bekostiging contracteren. Hieruit concludeer ik dat er geen sprake is
van een ongelijk speelveld of «een uitsterfbeleid» van zelfstandige verloskundigenpraktijken
sinds de start van het tweesporenbeleid. Hiermee doe ik de moties van het lid Agema12 af.

Recent heeft het RIVM haar onderzoek naar vijf jaar13 integrale bekostiging opgeleverd. Het RIVM concludeert dat er geen grote veranderingen
te zien zijn in zorggebruik, gezondheidsuitkomsten en zorguitgaven. Het RIVM licht
toe dat dit te maken kan hebben met de opstartfase van de integrale geboortezorg organisaties
(IGO’s) in de eerste jaren en de «adempauze» binnen de IGO’s door de onduidelijkheid
over de toekomst van het experiment integrale bekostiging in de daaropvolgende jaren.
Het RIVM adviseert daarom een periode van beleidsrust, dus minimale of geen beleidsverandering.
Hier kan ik mij goed in vinden en ik sluit hier in mijn bekostigingsbeleid dus op
aan. Daarnaast geeft het RIVM aan dat ook het huidige gebrek aan kennis over effectieve
interventies en de lokale problematiek (inzicht in de eigen populatie) invloed heeft.
Het RIVM beveelt aan om VSV’s en IGO’s hierin te helpen. Hiervoor is ruimte binnen
het ZonMw programma Versterking VSV’s. Daarnaast verken ik met het RIVM hoe zij, als
onderdeel van hun monitoring, alle VSV’s kunnen faciliteren in dat inzicht in de eigen
populatie aan de hand van beschikbare data. Dit kan VSV’s ook ondersteunen in hun
verdere professionalisering. Ook heb ik met het RIVM afgesproken dat de geleerde (beleids)lessen
van integrale bekostiging die juist zien op het brede geboortezorgbeleid, in kaart
worden gebracht, zodat we deze lessen kunnen benutten voor toekomstige beleidsvorming.

Naast het RIVM zal ook de NZa de ontwikkelingen rondom de bekostiging in de geboortezorg
blijven volgen. Specifiek kijkt de NZa vanaf zomer 2024 naar de mate waarin zwangeren
tevreden zijn over de samenwerking tussen de geboortezorgprofessionals, de informatievoorziening
vanuit zorgaanbieders om weloverwogen keuzes te maken en de door vrouwen ervaren keuzevrijheid
voor een zorgaanbieder14. Hiermee wordt uitvoering gegeven aan de motie van de leden Van den Berg en Bikker15.

Tot slot

Deze brief beschrijft de stand van zaken van het geboortezorgbeleid en de uitvoering
van de aanbevelingen uit het advies «Beter weten: een beter begin» van het RIVM uit
2020. De geboortezorg loopt voorop in de integrale samenwerking, zowel binnen het
curatieve zorgdomein als met de publieke gezondheidszorg en het domein, waaronder
de jeugdgezondheidszorg. Er zijn belangrijke stappen voorwaarts gezet om samen goede
geboortezorg en een gezonde start voor ouder en kind vorm te geven en er zijn ook
nog belangrijke stappen te zetten. Hierin is het veld primair aan zet en richt ik
mij erop om de randvoorwaarden voor verdergaande samenwerking en kwaliteitsverbetering
mogelijk te maken.

De Minister voor Medische Zorg, P.A. Dijkstra