Verslag van een schriftelijk overleg : Verslag van een schriftelijk overleg over passende bekostiging voor integrale geboortezorg (Kamerstuk 32279-221)

Nr. 222 VERSLAG VAN EEN SCHRIFTELIJK OVERLEG

Vastgesteld 10 mei 2022

De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft een aantal vragen
en opmerkingen voorgelegd aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over
de brief van 21 maart 2022 over passende bekostiging voor integrale geboortezorg (Kamerstuk
32 279, nr. 221).

De vragen en opmerkingen zijn op 31 maart 2022 aan de Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport voorgelegd. Bij brief van 9 mei 2022 zijn de vragen, voorzien van
een inleiding, beantwoord.

De voorzitter van de commissie, Smals

De adjunct-griffier van de commissie, Bakker

Inleiding

Voorafgaand wil ik benadrukken dat goede zorg voor moeder en kind voor mij voorop
staan. Met het huidige voornemen van het tweesporenbeleid naar passende bekostiging
wil ik integrale geboortezorg ondersteunen. Dit betekent dat monodisciplinaire bekostiging
wordt doorontwikkeld en dat integrale bekostiging, een vorm van bekostiging die samenwerking
stimuleert en voor sommige partijen goed werkt, een aanvulling wordt op de huidige
monodisciplinaire bekostiging. Met dit voornemen wordt er niks verplicht gesteld en
verdwijnt er ook niks. Het is dus niet zo dat thuis bevallen verdwijnt, het ziekenhuis
de zorg geheel overneemt en daarmee de autonomie van de eerstelijnsverloskundige en
de keuzevrijheid van de zwangere vrouw verdwijnt. Ik deel juist met het veld het belang
van deze aspecten en zie met dit voorgenomen beleid kansen om eerstelijnsverloskundige
meer in positie te brengen.

In de tijd die de verlenging van het experiment afgelopen jaar heeft gegeven, is conform
de motie1, ingezet op een traject onder begeleiding van Common Eye om tot meer gezamenlijkheid
te komen. Daarnaast is ook door KPMG naar uitvoeringsvraagstukken rondom het experiment
gekeken. Beide rapportages bieden waardevolle input voor vervolgstappen rondom de
bekostiging. Daarnaast heb ik afgelopen periode veel input ontvangen. Het gaat zowel
om brieven vanuit landelijke partijen zoals de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie
en Gynaecologie (NVOG), Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV),
Federatie van verloskundige samenwerkingsverband (VSV’s) en de integrale geboortezorgorganisatie
(IGO’s), om brieven vanuit stichtingen en coöperaties op het gebied van zwangerschap
en geboorte, als ook om brieven vanuit individuele zorgverleners. Daarnaast heb ik
net als uw Kamer ook de petities vanuit zowel de Kwartiermakers Noodalarm Geboortezorg
als IGO’s ontvangen.

Alle ontvangen input van de afgelopen periode in de vorm van rapportages, brieven,
en petities heb ik zorgvuldig meegenomen in de afwegingen om tot mijn besluit te komen.
Het is een compromisvoorstel geworden in de vorm van dit tweesporenbeleid naar passende
bekostiging. Hierbij heb ik geprobeerd tegemoet te komen aan de tegenovergestelde
standpunten die leven bij partijen, waarbij ik helaas moet constateren dat er bezwaren
tegen het regulier maken van integrale bekostiging, voornamelijk uit de hoek van eerstelijnsverloskundigen,
blijven bestaan. Gedurende het verdere verloop van het proces zal ik vanzelfsprekend
in contact blijven met de betrokken partijen om zo veel mogelijk de diverse zorgen
en ideeën mee te kunnen nemen in de doorontwikkeling naar passende bekostiging. Ik
wil daarbij uw Kamer en de sector de belofte doen om goed vinger aan de pols te houden
door samen met mijn toezichthouders de ontwikkelingen in de geboortezorg te (blijven)
monitoren, om indien nodig hierop adequaat te kunnen acteren.

Vragen en opmerkingen vanuit de fracties en antwoorden van de Minister

Vragen en opmerkingen van de leden van de VVD-fractie

Vraag

De Minister stelt in de brief dat de aanpak, bestaande uit twee sporen, met elke partij
in het veld is besproken. Conclusie van deze gesprekken is dat het merendeel van de
partijen zich in de voorgestelde route kan vinden. De leden van de VVD-fractie concluderen
hieruit ook dat niet alle partijen zich in de aanpak kunnen vinden. Genoemde leden
vinden het van belang dat op dit dossier wel stappen worden gezet en vragen de Minister
hoe gezorgd wordt dat partijen hier toch in het belang van de patiënt en de kwaliteit
van zorg de komende tijd gezamenlijk de schouders onder gaan zetten.

Antwoord

Onderdeel van de voorgestelde route bestaande uit twee sporen is de doorontwikkeling
naar een beter passende bekostiging. Juist door met elkaar hiermee aan de slag te
gaan, kan naar een bekostigingsmodel toegewerkt worden dat als meer passend voor alle
partijen wordt ervaren. Zoals ik in mijn brief ook uitleg is deze vorm nu nog niet
voorhanden en is daarom voor een tweesporenbeleid gekozen en wil ik verder met die
doorontwikkeling samen met het veld. Ik zie daarvoor elementen, die ook voortkomen
en gesteund worden door het veld, zoals bijvoorbeeld het bekostigen van samenwerken,
waardoor ik inzet vanuit alle partijen verwacht om die stappen gezamenlijk te gaan
maken.

Vraag

Deze leden vragen de Minister hoe verankerd is, of wordt, dat alle zorgverleners de
mogelijkheid moeten hebben toe te treden tot een IGO. Waar worden de toetredingseisen
bepaald en waar is vastgelegd dat deze redelijk en transparant zijn?

Antwoord

Een IGO is een vorm van samenwerking in de zorg. Zoals op alle samenwerkingsverbanden
in de zorg is hierop regulering van toepassing. Zo is van belang dat de concurrentie
niet beperkt wordt. De Autoriteit Consument & Markt (ACM) stelt eisen aan samenwerkingsverbanden
en houdt hier toezicht op, ter bewaking van een goede concurrentie en een gezonde
markt. Toetredingseisen moeten dan ook een objectief karakter hebben en mogen niet
discriminerend zijn. Daarnaast dient de toelatingsprocedure transparant te zijn, inclusief
een onafhankelijke beroepsmogelijkheid. De ACM heeft deze criteria nader ingevuld
binnen de context van de geboortezorg. Hiervoor verwijs ik naar de leidraad voor beoordeling
lidmaatschapscriteria samenwerkingsverbanden geboortezorg2.

Vraag

Genoemde leden bevestigen dat de positie van eerstelijnsverloskundigen niet ter discussie
staat en het van belang is dat deze juist versterkt wordt. Ook zijn zij ervan overtuigd
dat met deze aanpak dat ook mogelijk is. Zij vragen de Minister wat nodig is om de
in de brief benoemde kansen voor de eerste lijn en verplaatsing van zorg door integrale
bekostiging te realiseren.

Antwoord

Het behoud en versterken van de positie van de eerstelijnsverloskundige is noodzakelijk
om ook in de toekomst de goede zorg te kunnen bieden. Daarvoor is het van belang dat
er korte lijntjes zijn tussen verloskundige en gynaecoloog. Dit maakt het mogelijk
dat ook de begeleiding van hogere risico zwangerschappen in de eerste lijn kan plaatsvinden
dichtbij de zwangere. De afgelopen jaren is gebleken dat optimaal samenwerken tussen
de eerste en tweede lijn een complexe exercitie is, met name als het gaat om het verschuiven
van de bijbehorende budgetten. Met behulp van integrale bekostiging wordt het makkelijker
om met budgetten te schuiven, vanwege de gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de
bedrijfsvoering binnen de IGO en worden er bijvoorbeeld gezamenlijk afspraken gemaakt
met de zorgverzekeraar. Om deze beweging verder te bewerkstelligen is het allereerst
van belang dat er perspectief komt voor IGO’s. Hiertoe dient het experiment onderdeel
te worden van de reguliere bekostiging. Daarnaast is het van belang dat deze ontwikkelingen
nauwgezet gemonitord worden en de gewenste verschuivingen in het kader van de juiste
zorg op de juiste plek plaatsvinden. Dit zal het Rijksinstituut voor Volksgezondheid
en Milieu (RIVM) de komende jaren blijven doen.

Vraag

De leden van de VVD-fractie zijn voorts benieuwd of geschetst kan worden wat voor
zwangere vrouwen de merkbare verschillen zullen zijn tussen de twee sporen. Op welke
wijze merken zwangeren voorafgaand en tijdens het zorgtraject of zij te maken hebben
met zorg middels monodisciplinaire bekostiging, of met zorg middels integrale bekostiging?
Hoe is het voor hen mogelijk om daar bewust een afweging in te kunnen maken als zij
dat relevant vinden?

Antwoord

Bekostiging is ondersteunend aan zorg, dus in die zin dient een zwangere niet op te
merken met welke bekostigingsvorm zij te maken heeft. Wel kan door integrale bekostiging
de zorg, zoals ik in mijn vorige antwoord ook uiteenzet, bijvoorbeeld langer door
de eerstelijnsverloskundige gegeven worden met ondersteuning vanuit de gynaecoloog.
Dat zijn aspecten die merkbaar zijn en waarbij het voor een zwangere fijn kan zijn
om zorg zo lang mogelijk dichtbij huis te ontvangen in plaats van in het ziekenhuis.
Indien de zwangere graag wil weten of de betrokken zorgverlener onderdeel is van een
IGO of VSV, kan de zwangere www.kennisnetgeboortezorg.nl raadplegen.

Vraag

Genoemde leden onderschrijven het belang dat de acute verloskunde in samenhang gezien
wordt met het toekomstbestendig maken van de acute zorg. De acute verloskunde zal
daarom hierbij betrokken worden. Kan de Minister aangeven hoe dit vormgegeven wordt?
Kan de Minister hier expliciet op terugkomen in de aangekondigde brief over het toekomstbestendig
maken van de acute zorg die voor de zomer naar de Kamer gestuurd zal worden?

Antwoord

In de brief die ik uw Kamer vóór het zomerreces zal toesturen over het toekomstbestendig
maken van de acute zorg zal ik ook ingaan op de acute verloskunde.

Vragen en opmerkingen van de leden van de D66-fractie

Vraag

De leden van de D66-fractie lezen dat een compromis is gezocht tussen de veldpartijen
door ervoor te kiezen om de twee bekostigingsvormen naast elkaar te laten bestaan.
Hierbij is gekozen om geen stip op de horizon te zetten, in tegenstelling tot het
advies van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)3. Deze leden lezen in hetzelfde advies-rapport dat veldpartijen vrezen dat door het
ontbreken van een dergelijk uitgangspunt, er stilstand of zelfs achtergang ontstaat
bij het verder implementeren van integrale bekostiging. Kan de Minister toelichten
welke mogelijke knelpunten of gevaren kunnen ontstaan door het ontbreken van een stip
op de horizon? Kan de Minister aangeven welke stappen hij voornemens is te zetten
of reeds heeft gezet om de voorziene knelpunten en potentiële gevolgen te voorkomen?

Antwoord

De omschreven vrees in het NZa-advies moet worden gezien in de context dat er geen
duidelijkheid is over de mogelijkheid van het beschikbaar hebben van integrale bekostiging.
Dat is in mijn voorgestelde besluit wel degelijk anders, omdat integrale bekostiging
regulier wordt gemaakt en naast de huidige monodisciplinaire bekostiging komt te staan.
De ontbrekende stip op de horizon houdt in dat er geen leidend bekostigingsmodel wordt
benoemd waar naartoe wordt gewerkt, maar dat vanuit deze twee parallelle sporen naar
een beter passende bekostiging wordt gezocht.

Vraag

Genoemde leden zijn van mening dat verbetering van de kwaliteit van zwangerschap-
en geboortezorg leidend moet zijn in het maken van beleidskeuzes in vormen van bekostiging.
Deze leden lezen in de brief dat hoewel in de evaluatie van de NZa duidelijke kwaliteitsverbetering
ontbreekt (minstens in stand houden), de Minister de conclusie trekt dat het functioneren
in een IGO vooruitgang lijkt te betekenen. Kan de Minister hier verder op ingaan?
Kan de Minister aangeven op basis van welke onderzoeken en signalen uit het veld hij
deze conclusie trekt? Kan de Minister aangeven hoe de kwaliteit in beide bekostigingsvormen
zal worden gemonitord?

Antwoord

Sinds het begin van het experiment en daarmee de oprichting van IGO’s monitoren zowel
de NZa als het RIVM de ervaringen en ontwikkelingen. Uit de evaluatie van de NZa in
2020 bleek dat de integrale bekostiging de zwangere centraal zet en de samenwerking
tussen zorgaanbieders stimuleert, omdat het de financiële verantwoordelijkheid bij
de zorgaanbieders legt voor een optimale en doelmatige inrichting van het integrale
zorgtraject. Uit het rapport van het RIVM in 2020 bleek dat zorgprofessionals, bestuurders en zorgverzekeraars positief zijn over de samenwerking en dat
deze intensiever, meer gestructureerd en minder vrijblijvend is dan voor de oprichting
van de IGO. Daarnaast bleek dat de IGO’s kleine verschillen laten zien voor wat betreft
de plaats van bevalling (meer poliklinische bevallingen onder verantwoordelijkheid
van de eerstelijnsverloskundige, minder ziekenhuisbevallingen en geen verschil in
thuisbevallingen) na invoering van integrale bekostiging. Het RIVM concludeerde destijds
dat de invoering van integrale bekostiging in een overgangsfase zat, waardoor de effecten
nog niet optimaal zijn.

De NZa en het RIVM zullen de komende jaren de geboortezorg doorlopend monitoren. Hierbij
wordt er gekeken naar de mate waarin zwangeren tevreden zijn over de samenwerking
tussen de geboortezorg professionals met wie zij in aanraking komen en in hoeverre
zij tevreden zijn over de kwaliteit van zorg. Ook zal er aandacht zijn voor kwantitatieve
effecten van bekostigingsmodellen op toegankelijkheid, kwaliteit en uitgaven.

Vraag

De leden van de D66-fractie herkennen dat Nederland een unieke cultuur en zorgsysteem
hebben als het gaat om zwangerschap- geboortezorg. Toch zijn zij benieuwd of er andere
landen zijn die tegen dezelfde problematiek aanlopen en welke lessen Nederland van
andere (Europese) landen kan leren.

Antwoord

Het RIVM heeft in 2017 op verzoek van het Ministerie van VWS een analyse gemaakt van
buitenlandse bekostigingshervormingen in de geboortezorg4. De analyse laat zien dat in meerdere landen, waaronder de Verenigde Staten, Nieuw-Zeeland
en Engeland, bekostigingshervormingen in de geboortezorg plaatsvinden. Al deze nieuwe
bekostigingsmodellen beogen in ieder geval de kwaliteit en de betaalbaarheid van de
geboortezorg te verbeteren. De effecten van de in het buitenland ingevoerde bekostigingshervormingen
op de kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid waren vooralsnog beperkt beschikbaar.
In 2020 heeft het RIVM opnieuw naar internationale studies gezocht5. Eén evaluatie beschrijft (positieve) effecten van een integraal bekostigingsmodel.
Studies over de effecten van bekostigingsmodellen in de geboortezorg zijn dus nog
steeds beperkt beschikbaar.

Vraag

Deze leden constateren dat verschillende veldpartijen, waaronder de Nederlandse Patiëntenfederatie
en de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), zorg hebben dat
integrale bekostiging leidt tot minder keuzevrijheid voor de patiënt. De Minister
deelt deze zorg niet, zo lezen deze leden in de brief van de Minister. Kan de Minister
aangeven of, en zo ja, hoe hij voornemens is om keuzevrijheid te monitoren? Kan de
Minister daarbij ook aangeven hoe samen beslissen nadrukkelijk een plek krijgt in
het monitoren van beide bekostigingsvormen?

Antwoord

De NZa zal de komende jaren de geboortezorg doorlopend monitoren. Een van de onderwerpen
daarbij is of zwangeren een effect ervaren in de mate waarin zij een keuze hebben
aan zorgprofessionals en ook welke informatie zij krijgen van zorgaanbieders om weloverwogen
keuzes te kunnen maken. Tegelijk wordt er gekeken naar de mate waarin zwangeren tevreden
zijn over de samenwerking tussen de geboortezorg professionals en in hoeverre zij
tevreden zijn met de kwaliteit van zorg.

Vraag

De leden van de D66-fractie zijn geschrokken van de verdeeldheid in het veld. Kan
de Minister aangeven welke gevaren hiermee ontstaan in de kwaliteit van zorg voor
patiënten? Kan de Minister toelichten welke plannen hij verder heeft om deze verdeeldheid
terug te dringen en samenwerking te bevorderen?

Antwoord

De geboortezorgpartijen hebben niet dezelfde voorkeuren qua bekostigingsvormen. Dat
neemt niet weg dat partijen professioneel hun werk doen. Ik verwacht dus niet dat
deze discussie de kwaliteit van zorg beïnvloed. Wel verwacht ik dat met de keuze voor
het tweesporenbeleid duidelijkheid voor het veld komt en daarmee rust en ruimte om
gezamenlijk te werken aan de doortonwikkeling naar passende bekostiging en ook breder
aan verbeteringen in de geboortezorg. Door met elkaar de schouders hieronder te zetten,
wil ik de verdeeldheid terugdringen.

Vraag

De leden van de D66-fractie lezen met interesse dat de Minister advies bij de NZa
uitvraagt naar aanleiding van de motie van het lid Paulusma6 over bekostiging van (telefonische) talentolk in de geboortezorg. Kan de Minister
de Kamer informeren over de voortgang van deze uitvraag en kan de Minister aangeven
binnen welke termijn de tijdelijke oplossing kan worden ingezet?

Antwoord

Naar aanleiding van de motie van het lid Paulusma is aan een externe partij gevraagd
om een verkennende studie te doen naar de wijze waarop de talentolk in verschillende
zorgwetten (Zvw, Wlz, Wmo, Jeugdwet, Wpg) wordt ingezet en bekostigd en welke eventuele
knelpunten hierbij optreden in de praktijk. Berenschot is sinds 1 maart 2022 aan de
slag met deze inventarisatie en zal de resultaten rond de zomer aan mij presenteren.
Ik zal uw Kamer hierover na de zomer informeren.

Het klopt dat daarnaast de NZa om advies is gevraagd voor een tijdelijke en snellere
oplossing voor de geboortezorg. Hierover kan ik aangeven dat zorgverzekeraars en geboortezorgaanbieders
intensief samenwerken om een tijdelijke oplossing op korte termijn vorm te geven.

Vragen en opmerkingen van de leden van de PVV-fractie

Vraag

Genoemde leden snappen het compromis in de vorm van een tweesporenbeleid dat de Minister
voor ogen heeft. Degenen die tijdens de experimentele fase succesvol met integrale
bekostiging hebben gewerkt, moeten hiermee kunnen doorgaan. Het afzonderlijk bekostigen
van een coördinerende functie voor samenwerking bij de monodisciplinaire variant,
is in de ogen van deze leden ook een goede stap. Wel krijgen genoemde leden graag
een overzicht in de verdeling tussen geboortezorgorganisaties die werken volgens de
integrale bekostiging en die werken volgens de monodisciplinaire bekostiging. Tevens
willen zij weten hoe dit landelijk verspreid is. Komt de ene vorm meer voor in de
regio of in de grote steden bijvoorbeeld? Wat zijn de verschillen in administratieve
lasten tussen de twee bekostigingsvormen?

Antwoord

Op dit moment zijn er acht IGO’s actief in Nederland. In 2017 zijn in zes regio’s
integrale bekostigingscontracten gesloten, namelijk in de regio’s Beverwijk (IJmond
Geboortezorg), Breda (Annature), Dirksland (Zuid aan Zee), Helmond (JijWij), Hoorn
(Geboortehart) en Roosendaal-Bergen op Zoom (Qocon). In 2019 zijn ook in de regio’s
Deventer (Geboortezorg Salland) en Den Haag (het Haga Juliana Geboortecentrum, HJGC)
integrale bekostigingscontracten gesloten. In 2021 is de Gooi en Vechtstreek (Geboorteteam
het Gooi) ook gestart met het experimenteren met integrale bekostiging. Den Haag (HJGC)
is per 2022 gestopt met het sluiten van integrale bekostigingscontracten. Het College
van Perinatale Zorg (CPZ) heeft op de website
www.kennisnetgeboortezorg.nl het geboortelandschap van Nederland in kaart gebracht.

De administratieve lasten zijn na het regulier maken van integrale bekostiging niet
hoger dan die van de monodisciplinaire bekostiging. Wel zien we dat de ICT-systemen
in de zorg nog veelal monodisciplinair zijn ingericht. Dit maakt het lastig voor regio’s
om daadwerkelijk integraal zorg te leveren over de schotten van de eerste en tweede
lijn heen. Dit is een breder probleem voor het leveren van integrale zorg en niet
een probleem dat voortkomt uit de integrale bekostiging. Echter, de regio’s die werken
met de integrale bekostiging leveren vaak meer geïntegreerde zorg en ervaren deze
drempel meer.

Vraag

De leden van de PVV-fractie vragen of met het tweesporenbeleid nu de knelpunten worden
weggenomen die in het verleden zijn geconstateerd door de stuurgroep Zwangerschap
en Geboorte. Brengt dit tweesporenbeleid niet nieuwe knelpunten naar boven gezien
ook de weerstand van sommige veldpartijen tegen integrale bekostiging? Genoemde leden
constateren een verharding van de standpunten van voor- en tegenstanders van de integrale
geboortezorg. Hoe gaat de Minister deze partijen bij elkaar brengen?

Antwoord

Het tweesporenbeleid is de uitkomst van een middenweg die is gezocht. Ik realiseer
mij dat we er nog niet zijn, maar wel dat er duidelijkheid voor het veld komt en daarmee
rust en ruimte om gezamenlijk te werken aan de doortonwikkeling naar passende bekostiging
en ook breder aan verbeteringen in de geboortezorg. Door met elkaar de schouders hieronder
te zetten, wil ik de partijen bij elkaar brengen.

Vraag

Deze leden vragen zich af of integrale bekostiging gevoeliger is voor fraude. Monodisciplinaire
bekostiging is immers heel transparant, elke verrichting wordt gedeclareerd en is
goed controleerbaar. Bij de integrale bekostiging is dat niet het geval, er volgt
een declaratie voor een gehele behandeling en wie wat krijgt uit deze zak met geld
wordt achter de voordeur besloten. Zijn er voldoende waarborgen dat integrale bekostiging
geen kostenstijging door mogelijk frauduleuze declaraties oplevert? Genoemde leden
zijn altijd heel kritisch op de niet-transparante wijze van declareren in de tweede
lijn middels Diagnose Behandelcombinaties (DBC’s), de oorsmeergate staat deze leden
nog op het netvlies. Zij zien niet graag dat dit soort praktijken ook in de eerste
lijn mogelijk gemaakt gaan worden. Graag ontvangen deze leden hierop een reactie.

Antwoord

Binnen het contract worden afspraken gemaakt tussen zorgaanbieders en verzekeraars
over de te leveren kwaliteit en de prijs voor de te leveren zorg.

Zorgverzekeraars zijn vrij om zelf contracten af te sluiten met zorgaanbieders, en
kunnen er ook voor kiezen geen contracten te sluiten met zorgaanbieders die in het
verleden onrechtmatig hebben gedeclareerd. Zorgaanbieders dienen zich te houden aan
de tarief- en prestatieregulering van de NZa en alleen die zorg te declareren die
ook is geleverd. Zorgverzekeraars voeren hiertoe formele en materiële controles uit.
De NZa houdt toezicht op de rechtmatige uitvoering van de Zorgverzekeringswet door
de zorgverzekeraars.

De leden van de PVV-fractie vragen daarnaast of deze bekostiging een kostenstijgende
werking zal hebben. Integrale bekostiging kan juist verdere kostenstijging tegen gaan,
omdat er expliciet wordt gekeken naar de juiste zorg op de juiste plek leveren. Het
RIVM concludeerde op basis van de eerste beschikbare data in 2020 dan ook dat in de
integraal bekostigde regio’s de kosten minder hard stegen dan verwacht zonder invoering
van integrale bekostiging7.

Vragen en opmerkingen van de leden van de CDA-fractie

Vraag

De leden van de CDA-fractie hebben met belangstelling kennisgenomen van het besluit
van de Minister inzake de toekomstige bekostiging van de geboortezorg. Daarbij begrijpen
zij het zo dat de Minister voornemens is de huidige monodisciplinaire bekostiging
voort te zetten en het huidige experiment integrale bekostiging per 1 januari 2023
op te nemen in de reguliere bekostiging. Klopt dat? Genoemde leden hebben tijdens
de procedurevergadering eerder gevraagd of de datum van 1 januari 2023 de NZa voldoende
tijd geeft dit in te regelen. Denkt de Minister dat dit haalbaar/realistisch is?

Antwoord

Zoals ik ook in mijn brief aan uw Kamer heb toegelicht, acht ik het haalbaar om de
aanwijzing aan de NZa op tijd te kunnen geven. Ik ben doorlopend in gesprek met de
NZa en gezamenlijk houden wij de deadlines in de gaten. De NZa consulteert haar concept
beleidsregels en nadere regels bij relevante partijen. Na ontvangst van de aanwijzing,
eventuele wijzigingen en verdere uitwerking van de regelgeving volgt tot slot de definitieve
vaststelling en publicatie op uiterlijk 1 juli 2022.

Vraag

De Minister stelt expliciet in de brief dat er niet een vorm van bekostiging leidend
zal zijn. De reacties van belangenorganisaties zijn niet allemaal positief op dit
voorstel, hierbij is er een veel voorkomend gevoelen dat zij gedwongen worden om over
te gaan tot integrale bekostiging. Hoe weegt de Minister dit punt?

Antwoord

Het regulier maken van integrale bekostiging houdt in dat voor de regio’s die nu al
werken met deze vorm en waarvoor het passend is, zij gebruik kunnen blijven maken
van deze bekostiging. Van dwang naar integrale bekostiging is geen sprake. Echter,
sommige partijen maken zich zorgen dat met het regulier worden van integrale bekostiging,
vanuit partijen zoals zorgverzekeraars of ziekenhuizen, geheel gestuurd zal gaan worden
richting deze bekostiging. Hierover kan ik zeggen dat Zorgverzekeraars Nederland (ZN)
begin april heeft aangegeven het tweesporenbeleid te steunen, omdat behoud van beide
vormen van bekostiging van belang is. Daarnaast zal de NZa samen met partijen nog
naar extra waarborgen kijken, om te voorkomen dat dit zal gebeuren. Zo wordt gewerkt
aan landelijke afspraken over draagvlak en samenwerking in een regio om de integrale
zorg te borgen. Ook zal de NZa deze ontwikkelingen monitoren.

Vraag

Dan lezen de leden van de CDA-fractie ook dat de NZa de ontwikkelingen rondom de bekostiging
van geboortezorg nauwgezet monitort. Het lijkt hen goed bij de bekostiging van geboortezorg
een vinger aan de pols te houden. Wordt dan ook gemonitord of de twee verschillende
financieringsopties door zorgverzekeraars worden aangeboden? Vervolgens vragen genoemde
leden of er bij de uitwerking door de NZa ook rekening mee wordt gehouden dat monodisciplinaire
bekostiging of integrale bekostiging ook in bepaalde regio beter of juist minder goed
kan werken. Heeft de integrale bekostiging nog effect op het programma Kansrijke start?

Antwoord

De NZa zal jaarlijks monitoren in hoeverre beide bekostigingsopties worden aangeboden
door verzekeraars. Voorop staat dat elke zorgaanbieder het recht heeft om de door
hen geleverde zorg te declareren. Het is daarom altijd mogelijk voor aanbieders om
te declareren via de monodisciplinaire bekostiging ook als zij hier geen contract
voor hebben afgesloten met een verzekeraar. In de evaluatie wordt gekeken in welke
situatie of regio integrale bekostiging het beste werkt en wanneer juist monodisciplinaire
bekostiging. Denk hierbij aan punten zoals de huidige onderlinge samenwerking, integratie
van zorg en aantal aanbieders in de regio.

Integrale bekostiging heeft niet direct effect op het programma Kansrijke Start. In
de verschillende deelprestaties van integrale bekostiging is binnen de tarieven meer
ruimte voor coördinerende en organisatorische taken van de IGO dan in de monodisciplinaire
bekostiging. Dit maakt het voor IGO’s mogelijk makkelijker om inzet te leveren aan
de lokale coalities van het programma Kansrijke Start.

Vragen en opmerkingen van de leden van de PvdA-fractie

Vraag

Genoemde leden hebben vernomen dat grote stappen gezet zijn in het verbeteren van
de samenwerking tussen partijen in de geboortezorg. Dit was, ook volgens deze leden,
hard nodig. Zij hebben vragen over de rol van IGO’s in het verbeteren van samenwerking.
Is de samenwerking binnen de regio, ook buiten de IGO’s om, niet zodanig verbeterd
dat de noodzaak van IGO’s voor betere samenwerking beperkt is? Deze leden zijn benieuwd
welke concrete verbeteringen in de samenwerking nog geboekt moeten worden bij zorgaanbieders
die werken met monodisciplinaire bekostiging. De Minister geeft aan dat hij de monodisciplinaire
bekostiging wil door ontwikkelen. Hoe wil de Minister dit doen? Kan de Minister daar
concrete acties voor noemen? De leden van de PvdA-fractie begrepen dat bij IGO’s kosten
in praktijk vaak nog steeds monodisciplinair worden verdeeld. Strookt dit met het
beeld van de Minister? Zo ja, wat voegt een IGO dan toe tegenover het monodisciplinaire
systeem? De leden van de PvdA-fractie lezen in de brief van de Minister dat met IGO’s
de kwaliteit van zorg minstens gelijk is gebleven en de kosten minder hard zijn gestegen.
Is het doel van de integrale bekostiging om de zorgkosten te bedwingen?

Antwoord

Afgelopen jaren zijn inderdaad grote inspanningen geleverd en stappen gezet op de
samenwerking in de VSV’s8. Wel zit er verschil in regio’s, in de mate waarin VSV’s die ontwikkeling naar volwassen
netwerk (kunnen) maken. Een IGO vormen is geen garantie op betere samenwerking, maar
het biedt wel de ruimte om (zonder gedreven te worden door financiële prikkels) deze
samenwerking op te zoeken. Voor VSV’s die een goede samenwerking kennen, kan integrale
bekostiging hen hierin beter en verder ondersteunen. Zij ontwikkelen zich dan door
tot een IGO. Daarom is deze vorm van bekostiging passend voor sommige regio’s. Voor
VSV’s die minder ver zijn, kan monodisciplinaire bekostiging passender zijn. Zij zijn
nog bezig met stappen als een gezamenlijke netwerkstrategie, samenwerkingsstructuur,
gedeelde inhoudelijke visie, gezamenlijke dossiervorming, etc.

Ik zet samen met het veld in op het versterken van de rol en positie van VSV’s, zodat
zij wel degelijk die ontwikkeling naar volwassen netwerk kunnen maken. Hiervoor zie
ik een stapsgewijze aanpak voor mij, waarbij het bekostigen van de samenwerking ook
onderdeel is. Dit is één van de elementen, zoals ik in mijn brief aan uw Kamer ook
benoem, voor het doorontwikkelen van monodisciplinaire bekostiging naar een vorm van
passende bekostiging voor integrale zorg. Een ander element hierin is het ontwikkelen
van cliëntprofielen.

Reagerend op het monodisciplinaire verdelen kan ik aangeven dat het klopt dat vanuit
de integrale pot de verschillende partijen elk hun aandeel krijgen. We noemen dit
ook wel verdelen achter de voordeur. Dit is wel degelijk anders dan monodisciplinaire
bekostigen, omdat vanuit die gezamenlijke bekostiging bijvoorbeeld laagdrempeliger
de gynaecoloog kan meekijken (zonder dat zorg wordt overgedragen naar het ziekenhuis
en hier apart voor gedeclareerd moet worden) of kan worden ingezet op zorgvernieuwing
en innovatie. Dit zijn aspecten die (makkelijker) mogelijk worden door integrale bekostiging
en een IGO dus meerwaarde geeft ten opzichte van het monodisciplinaire systeem.

Integrale bekostiging heeft niet als doel om zorgkosten te bedwingen. Deze bekostigingsvorm
is ter stimulering van en ondersteuning aan betere samenwerking om zo de best passende
zorg en de juiste zorg op de juiste plek te geven. Echter, het RIVM concludeerde op
basis van de eerste beschikbare data in 2020 dan ook dat in de integraal bekostigde
regio’s de kosten minder hard stegen dan verwacht zonder invoering van integrale bekostiging.
Dit kan een bijkomend voordeel zijn.

Vraag

Een groot goed in de Nederlandse geboortezorg is de keuzevrijheid van zwangere vrouwen.
De voorgestelde bekostiging mag deze keuzevrijheid niet in de weg staan. Volgens veel
verloskundigen bedreigt de integrale bekostiging echter wel de positie van de vrijgevestigde
verloskundige. Is het de ambitie van de Minister om op lange termijn alleen nog integrale
bekostiging van geboortezorg aan te bieden? Kunnen wat de Minister betreft de twee
bekostigingsvormen ook structureel naast elkaar blijven bestaan? Zijn er andere gebieden
van zorg waar twee bekostigingsvormen naast elkaar bestaan? Zo ja, kunnen in die gevallen
deze twee bekostigingsvormen ook langere tijd goed naast elkaar fungeren? Welke rol
heeft de zorgverzekeraar in de bekostigingskeuze van ziekenhuis en verloskundigen?
Kunnen verzekeraars besluiten om enkel nog IGO’s te contracteren? Zo ja, wat zou dit
betekenen voor verloskundigen die via een monodisciplinair systeem bekostigd worden?
Is de Minister bereid om de keuzevrijheid van zwangere vrouwen bij beide bekostigingsmethodes
goed te monitoren?

Antwoord

Mijn ambitie is om vanuit het tweesporenbeleid (dat is de korte termijn), door te
ontwikkelen naar een beter passende bekostiging voor integrale geboortezorg (dat is
de lange termijn). Het tweesporenbeleid is goed uitvoerbaar. Of dit uiteindelijk resulteert
in het structureel voortbestaan van twee vormen van bekostiging zal de tijd moeten
uitwijzen.

In de eerstelijns zorg zien we dat multidisciplinair geleverde zorg, door de huisarts
met bijvoorbeeld de fysiotherapeut multidisciplinair gedeclareerd kan worden. Deze
mogelijkheid bestaat ook al geruime tijd.

Zorgverzekeraars publiceren elk jaar op 1 april hun zorginkoopbeleid. Daarin staan
de kaders voor afspraken met zorgaanbieders over de inhoud, kosten, spreiding en organisatie
van zorg. Tijdens de inkoopgesprekken gaan zorgverzekeraars en aanbieders hierover
in gesprek. Deze gesprekken zijn een private aangelegenheid. Het is dus aan de zorgverzekeraars
en de aanbieders om te komen tot overeenstemming. Van belang is wel dat de zorgverzekeraars
een zorgplicht hebben en dus voldoende zorg moeten inkopen voor hun verzekerden. Een
zwangere vrouw kan altijd de zorg ontvangen van de aanbieder die zij wenst. Op grond
van artikel 13 Zorgverzekeringswet ontvangt zij namelijk een vergoeding voor de geleverde
zorg. Uit de jurisprudentie volgt dat deze vergoeding niet dusdanig laag mag zijn
dat er feitelijk een hinderpaal voor verzekerden ontstaat om zich tot een ongecontracteerde
zorgaanbieder te wenden. De keuzevrijheid van verzekerden is hiermee geborgd en voor
de verloskundigen die de zorg monodisciplinair en zonder contract wensen te leveren
en declareren geldt dus ook dat dit mogelijk blijft. Overigens heeft ZN begin april
aangegeven het tweesporenbeleid te steunen, omdat behoud van beide vormen van bekostiging
van belang is.

De NZa zal de komende jaren de geboortezorg doorlopend monitoren. Een van de onderwerpen
daarbij is of zwangeren een effect ervaren in de mate waarin zij een keuze hebben
voor het type zorgprofessionals. De informatievoorziening vanuit zorgaanbieders om
weloverwogen keuzes te kunnen maken vormt ook onderdeel van de monitoring. Tot slot
maakt de tevredenheid van zwangeren over de onderlinge samenwerking binnen de geboortezorg
en de kwaliteit van zorg onderdeel uit van deze monitoring.

Vraag

De leden van de PvdA-fractie maken zich zorgen over de positie van de verloskundigen
in relatie tot de ziekenhuizen bij IGO’s. Bij IGO’s zullen ziekenhuis en verloskundigen
samen de bekostiging moeten organiseren. De relatie tussen ziekenhuizen en verloskundigen
wordt echter door sommigen als ongelijkwaardig ervaren. Hoe borgt de Minister de gelijkwaardigheid
van de verschillende partijen in een IGO? Een IGO heeft enkel een ziekenhuis en één
verloskundigenpraktijk nodig. Ziekenhuizen zouden zo ook bepaalde verloskundigenpartijen
kunnen weren uit een IGO. Herkent de Minister dit beeld? Welke mogelijkheden ziet
de Minister om meer ondersteuning te bieden bij de vormgeving van IGO’s? is de Minister
bereid om de positie van verloskundigen en ziekenhuizen in IGO’s te blijven monitoren
om zo te verzekeren dat geen van beide partijen aan het kortste eind trekt?

Antwoord

In een IGO hebben zowel de verloskundigen, het ziekenhuis en kraamzorgorganisaties
een aandeel. Al deze partijen hebben juridisch gezien een gelijk aandeel in de IGO,
waardoor elke partij juist gelijkwaardig is aan elkaar. Bij de oprichting van een
IGO wordt breed in de regio gekeken naar samenwerkende partijen. IGO’s sluiten vervolgens
contracten met de zorgverzekeraar. In de contracten kunnen eisen worden gesteld zoals
de verplichting om zorgaanbieders die dat willen toe te laten treden tot de IGO. Daarnaast
kunnen zorgverzekeraars beslissen om geen contract met de IGO te sluiten als de IGO
uit maar een enkele aanbieder bestaat. Ik herken niet het beeld dat partijen geweerd
worden, eerder dat partijen aansluiten bij een goed draaiende IGO. De afgelopen jaren
heeft het CPZ via de taskforce integrale bekostiging ondersteuning geboden aan regio’s
die met integrale bekostiging wilden gaan werken en aan de IGO’s. Daarnaast heeft
het CPZ tools ontwikkeld voor VSV’s om tot goede samenwerking in het VSV te komen
en zodoende handvatten te bieden voor de verdere professionalisering. Met name dit
laatste zal in de actie omtrent ondersteuning VSV’s verder vorm gaan krijgen.

De NZa zal als onderdeel van de monitoring onder andere kijken naar de samenstelling
van een IGO en de tevredenheid van verschillende zorgaanbieders die wel en niet deelnemen
aan een IGO.

Vraag

Genoemde leden zijn benieuwd naar de organisatie van IGO’s. Zeker in gebieden met
meer ziekenhuizen (die mogelijk niet met elkaar willen samenwerken) of in regio’s
waar praktijken samenwerken met meer ziekenhuizen, zijn deze leden bezorgd over de
vormgeving van IGO’s. Wat kan de Minister zeggen over de organisatie van de IGO’s
in een complexer zorglandschap? Ziet de Minister barrières om dit goed te organiseren?
Wat kan de Minister doen om de organisatie van IGO’s, juist in complexere situaties,
in goede banen te leiden?

Antwoord

Voorop staat dat het altijd en in elke regio een verantwoordelijkheid van betrokken
zorgaanbieders is om goede samenwerkingsafspraken in het belang van moeder en kind
te maken. De bekostigingssystematiek verandert niets aan deze verantwoordelijkheid,
maar kan een goede integrale samenwerking verder ondersteunen. Het is aan de zorgaanbieders
en zorgverzekeraars om in de regio tot een optimale samenwerkingsvorm te komen. Voor
de optimale organisatie in de regio bestaat geen blauwdruk.

Vraag

Deze leden geven veel prioriteit aan het verminderen van administratieve lasten in
de zorg. Zij zijn blij dat het spoorboekje binnen het KPMG-traject oplossingsrichtingen
geeft om de administratieve lasten bij integrale bekostiging te verbeteren. Het is
voor deze leden zaak dat de oplossingsrichtingen zo snel mogelijk worden uitgevoerd.
Wanneer verwacht de Minister alle acties uit het spoorboekje belegd te hebben? De
Minister geeft aan dat het bij sommige oplossingsrichtingen nog bepaald moet worden
waar ze belegd kunnen worden. Is het uitdagend om de juiste partijen hiervoor te vinden?
Zo ja, waarom?

Antwoord

De oplossingsrichtingen voor knelpunten die worden aangedragen in het spoorboekje
kennen verschillende tijdspaden. Zo zijn er knelpunten waarop al acties lopen of die
met het regulier maken van het experiment worden opgelost, maar er zijn ook knelpunten
die over grotere structurele thema’s gaan zoals gegevensuitwisseling en datagebruik
of die zelfs sector breed liggen en niet direct samenhangen met integrale bekostiging,
maar daarvoor wel behulpzaam zijn. Voor met name gegevensuitwisseling en (secundair)
datagebruik zijn de afgelopen jaren stappen gezet. Om gegevensuitwisseling in de geboortezorg
mogelijk te maken, heeft mijn ambtsvoorganger het VIPP-programma Babyconnect gelanceerd.
Hier is ook aandacht voor het gebruik van data uit het primaire proces voor secundaire
doeleinden. Samen met de NZa zal ik als eerste stap kijken welke acties uit het spoorboekje
al afgerond zijn, welke er lopen en welke nodig en mogelijk zijn om als eerste op
te pakken. Ik kan hierdoor nog niet aangeven of het uitdagend is om deze acties te
beleggen bij de juiste partijen.

Vraag

De leden van de PvdA-fractie moedigen het bekostigen van tolken voor anderstaligen
in de verloskunde en kraamzorg van harte aan. De Minister geeft aan ruim de tijd nodig
te hebben om dit voorstel uit te werken. Kan de Minister meer duidelijkheid geven
over het verwachte tijdspad? Wanneer verwacht de Minister dat de NZa een advies kan
geven over een tijdelijke oplossing? En wanneer wil de Minister een structurele oplossing
met de Kamer delen?

Antwoord

Berenschot is sinds 1 maart 2022 aan de slag met een verkennende studie naar de wijze
waarop de talentolk in verschillende zorgwetten (Zvw, Wlz, Wmo, Jeugdwet, Wpg) wordt
ingezet en bekostigd en welke eventuele knelpunten hierbij optreden in de praktijk.
De resultaten van deze inventarisatie zullen zij rond de zomer aan mij presenteren.
Ik zal uw Kamer hierover na de zomer informeren.

Naar aanleiding van mijn adviesvraag aan de NZa wordt op dit moment door zorgverzekeraars
en zorgaanbieders in de geboortezorg intensief samengewerkt om op korte termijn tot
een tijdelijke oplossing te komen voor talentolken. In samenwerking met de NZa wordt
beoordeeld of een tijdelijke bekostiging haalbaar is voor 1 januari 2023.

Vragen en opmerkingen van de leden van de SP-fractie

Vraag

De leden van de SP-factie hebben kennisgenomen van de brief van de Minister en hebben
daarbij nog enkele vragen. Zij lezen dat de Minister schrijft dat «om te komen tot
integrale, passende zorg is de samenwerking vanuit gelijkwaardigheid tussen alle geboortezorgprofessionals
van essentieel belang.» Kan de Minister toelichten hoe die gelijkwaardigheid zich
op dit moment uit? Hoe kan deze gelijkwaardigheid nog verbeterd worden, ook met het
oog op de mogelijke verandering in de bekostigingssystematiek?

Antwoord

De afgelopen jaren is forse inzet gepleegd om de samenwerking tussen eerstelijnsverloskundigen,
kraamzorg, gynaecologen, kinderartsen en ziekenhuizen vorm te geven in VSV’s. Er zit
verschil tussen VSV’s, in de mate waarin zij die ontwikkeling naar volwassen netwerk
(kunnen) maken. Om die stap te kunnen maken is het van belang dat elke partij binnen
het VSV een gelijke stem heeft, waardoor ieders stem even zwaar weegt en men vanuit
gelijkwaardigheid de samenwerking verder kan vormgeven. De ervaring leert dat veel
VSV’s gebruik maken van sociocratische besluitvorming om te werken aan deze gelijkwaardigheid.
Het kost tijd van eenieder om dit proces goed vorm te geven, daarbij is het van belang
dat ook de samenwerking en coördinerende taken van het VSV gefaciliteerd worden door
bekostiging. Dit zie ik als een onderdeel van de doorontwikkeling naar passende bekostiging.

Vraag

Genoemde leden constateren dat onder de ambtsvoorganger van de Minister is toegezegd
dat het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport regie zou nemen op het dossier
van bekostiging. Tegelijkertijd constateren deze leden dat er nog steeds verdeeldheid
is in het veld. Kan de Minister aangeven hoe dit komt? Welke stappen in het «nemen
van regie» zijn gezet, en waar hebben die toe geleid? Is de Minister nog steeds van
plan om de toezegging van zijn voorganger uit te voeren?

Antwoord

Mijn ambtsvoorganger heeft regie genomen door een proces in te richten waarbij vier
partijen (de Patiëntenfederatie, de NVOG, de KNOV en BO Geboortezorg) op eigen verzoek,
en hierin gefaciliteerd door Common Eye als onafhankelijke gesprekleider aan te stellen,
in gesprek gegaan over een nieuwe stip op de horizon. KPMG heeft een traject doorlopen
om uitvoeringsvraagstukken omtrent het experiment integrale bekostiging in kaart te
brengen. Vervolgens is op basis van deze rapporten het voorgenomen tweesporenbeleid
voor passende bekostiging samen met de NZa ontwikkeld, waarmee nadrukkelijk een compromis
is gezocht met het veld. Hierover is met alle geboortezorgpartijen gesproken. Er zijn
en blijven vanuit enkele partijen helaas bezwaren tegen het regulier maken van integrale
bekostiging. Omdat ik het tweesporenbeleid als de best haalbare mogelijkheid zie voor
nu, heb ik mijn voorgenomen besluit aan uw Kamer toegezonden. Daarmee formuleer ik
een nieuw uitgangspunt van waaruit ik met alle partijen verder wil werken aan een
passende bekostiging die bijdraagt aan een integrale manier van zorg verlenen.

Vraag

De leden van de SP-fractie brengen de aangenomen motie van de leden Van Gerven Bergkamp9 in herinnering, en het deel van het dictum waarin verzocht wordt om ruimte te creëren
van partijen om tot een gemeenschappelijk beeld te komen. Welke stappen zijn daarin
gezet en wat is het resultaat daarvan geweest? Is het voor de Minister een optie geweest
om – nu blijkt dat er geen gemeenschappelijk beeld is – het experiment verder te verlengen
en in gesprek te blijven om partijen bij elkaar te brengen? Zo nee, waarom niet?

Antwoord

Zie hiervoor ook mijn antwoord op uw vorige vraag. Het rapport van Common Eye heeft
een aantal gedeelde uitgangspunten opgeleverd, maar bevat geen alternatieve bekostigingsvorm.
De uitgangspunten vormen wel waardevolle input om vervolgstappen te kunnen zetten
in de richting van een beter passende bekostiging van integrale geboortezorg. Dit
zal echter tijd kosten en verdere investering vragen van alle betrokken partijen.
Ik wil dit proces zeker voorzetten en blijven ondersteunen.

Voor een verdere verlenging van het experiment laat de Wet marktordening gezondheidszorg
(Wmg) geen ruimte. Vorig jaar is gebruik gemaakt van de mogelijkheid om het experiment
maximaal één jaar langer in stand te laten.

Vraag

Genoemde leden zijn benieuwd of de optie van het experiment niet regulier maken ook
verkend is. Indien deze discussie heeft plaatsgevonden, kan de Minister – eventueel
onderbouwd met stukken – toelichten hoe die discussie is gegaan? Indien deze discussie
niet heeft plaatsgevonden, waarom is dat niet gebeurd?

Antwoord

Een experiment stoppen is altijd een optie als signalen of onderzoeksbevindingen hiertoe
aanleiding geven. Daarvan is in dit geval echter geen sprake. Terugvallen op alleen
monodisciplinaire prestaties doet geen recht aan de mooie voorbeelden die ik hoor
vanuit IGO’s en ook niet aan de eerste positieve bevinden van deze integrale bekostigingswijze,
zoals volgt uit zowel de NZa als RIVM-rapporten. Evenmin doet dit recht aan de uitdagingen
waar we voor staan in de geboortezorg. Daarbij zijn alle partijen in de geboortezorg
het erover eens, dat de huidige monodisciplinaire bekostiging niet passend is. Voor
IGO’s, met hun vergaande vorm van samenwerking, is deze bekostiging in het geheel
niet passend. Het zou een grote terugslag betekenen in de mate waarop zij zorg nu
gezamenlijk organiseren. Daarom is het onwenselijk dat de IGO’s terug zouden moeten
vallen op een bekostiging die voor hen niet werkbaar is.

Vraag

De leden van de SP-fractie vragen specifiek aandacht voor de petitie Noodalarm Geboortezorg.
Bij het opstellen van deze inbreng is de petitie bijna 130.000 keer ondertekend. Kan
de Minister ingaan op wat dit voor hem en het voornemen om tot een integrale bekostiging
te komen betekent? Heeft de Minister contact gehad met de initiatiefnemers van de
petitie, en zo ja, hoe is dat contact verlopen?

Antwoord

Ik wil hierbij graag nadrukkelijk benoemen dat ik het belangrijk vind om goed te luisteren
naar wat er speelt in het veld. Deze vragen en zorgen heb ik in de aanloop naar dit
besluit zeer serieus genomen en zorgvuldig afgewogen, dus ook de zorgen vanuit de
petitie Noodalarm Geboortezorg. Op vrijdag 1 april is de petitie Noodalarm Geboortezorg
aan het Ministerie van VWS aangeboden. Deze is op ambtelijk niveau in ontvangst genomen
en ik ben hierover geïnformeerd.

Vragen en opmerkingen van de leden van de GroenLinks-fractie

Vraag

De eerste vraag die deze leden hebben, is of er andere vormen van zorg zijn waarbinnen
twee reguliere vormen van bekostiging mogelijk zijn of zijn geweest. Zij vragen zich
ook af wat de ervaringen daarmee zijn en hoe dat is meegenomen in het besluit.

Antwoord

In de eerstelijns zorg zien we dat multidisciplinair geleverde zorg, door de huisarts
met bijvoorbeeld de fysiotherapeut, multidisciplinair gedeclareerd kan worden. Omdat
elke sector zijn eigen dynamiek kent, is dit voorbeeld verder niet gebruikt bij het
tot stand komen van het besluit.

Vraag

Over het nut en de noodzakelijkheid van de integrale bekostiging hebben genoemde leden
ook nog een vraag. Want in hoeverre is integrale bekostiging nodig om een IGO te financieren?
Kan een IGO niet ook uit de voeten met een monodisciplinaire bekostiging, waarbij
de IGO dan alle losse handelingen declareert? Is de samenwerking buiten IGO-regio’s
ook niet dusdanig verbeterd dat integrale bekostiging eigenlijk niet meer nodig is?
Daarnaast vragen de leden van de GroenLinks-fractie of met integrale bekostiging ook
een stap naar populatiebekostiging kan worden gemaakt in de hele regio voor geboortezorg.

Antwoord

Zonder integrale bekostiging functioneert een IGO als een VSV. Net als VSV kan een
IGO monodisciplinair bekostigen, maar juist door hun vergaande vorm van samenwerking
is deze bekostiging niet passend. Een monodisciplinaire bekostiging stimuleert tot
monodisciplinair werken. Daarnaast stimuleert het niet de beweging naar passende zorg,
omdat zorg verschuiving van de tweede naar de eerste lijn niet loont voor partijen
binnen monodisciplinaire bekostiging. Ook het gezamenlijk investeren in kwaliteit
en/of innovatie wordt niet gestimuleerd. Allemaal aspecten die binnen integrale bekostiging
(makkelijker) mogelijk worden. Dat is de meerwaarde die de huidige IGO’s nu ervaren.

In een rapport over populatiebekostiging10 wordt het experiment integrale geboortezorg genoemd als voorbeeld van populatiebekostiging.
Uit dit onderzoek blijkt ook dat populatiebekostiging verschillende verschijningsvormen
en definities kent. Een verdere doorontwikkeling van deze integrale bekostiging zou
dus eventueel kunnen resulteren in populatiebekostiging in de regio in plaats van
de huidige bekostiging per zwangere.

Vraag

Genoemde leden vragen wat nu precies de effecten zijn van het compromis. De Minister
heeft eigenlijk zelf niet gekozen voor de integrale bekostiging of de monodisciplinaire
bekostiging. Maar kan dit er ook toe leiden dat het dan uiteindelijke de zorgverzekeraar
is die de keuze maakt, door alleen nog de IGO of de verloskundigen te contracteren?
Hoe is de keuzevrijheid van vrouwen gewaarborgd als verzekeraars besluiten om enkel
IGO’s te contracteren? Zit daar nog een verschil voor vrouwen die een natura of een
restitutiepolis hebben? Is de Minister bereid om, indien het voornemen een daadwerkelijk
besluit wordt, de keuzevrijheid zorgvuldig en blijvend te monitoren met patiëntenorganisaties?
Welke stappen heeft de Minister in gedachten als keuzevrijheid afneemt, zonder dat
kwaliteit toeneemt? Heeft de Minister een marktanalyse laten maken om de effecten
van de beslissing duidelijker in beeld te brengen? Zo nee, is de Minister hiertoe
bereid?

Antwoord

Zorgverzekeraars hebben een zorgplicht en moeten daarom voldoende zorg inkopen voor
hun verzekerden. Verzekerden hebben bij het kiezen voor een basisverzekering de keuze
tussen een natura en restitutiepolis. Bij een restitutiepolis wordt de geleverde zorg
gelijk het marktconforme tarief volledig vergoed, ongeacht of er een contract is tussen
de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder. De verzekerde heeft in dit geval volledige
keuzevrijheid tussen zorgaanbieders. In het geval van een naturapolis is de verzekerde
ook vrij in zijn/haar keuze voor een zorgaanbieder, maar anders dan bij de restitutiepolis
krijgt de verzekerde de niet-gecontracteerde zorg deels vergoed. De keuzevrijheid
is dus het meest optimaal bij een restitutiepolis. Zie ook de beantwoording van de
eerdere vraag over de keuzevrijheid en de verwijzing naar artikel 13 Zorgverzekeringswet
en het hinderpaal-criterium.

De ervaring met keuzevrijheid werd al door de NZa gemonitord en zij zal dit blijven
doen. Leidend is nu dat uit een NZa enquête (2020)11 volgt dat er weinig verschil wordt ervaren ten aanzien van de keuzevrijheid tussen
IGO-regio’s en niet IGO-regio’s. Ik wil voor nu dus ook geen marktanalyse maken, maar
zal de ontwikkelingen die monitoring laat zien nauwgezet blijven volgen. Indien er
sprake is van een andere ontwikkeling in de mate van keuzevrijheid, zal ik wel degelijk
met mijn toezichthouders kijken naar benodigde acties. Zo kan altijd gekeken worden
naar aanpassingen in de bekostiging.

Vraag

De leden van de GroenLinks-fractie hebben ook een zorg met betrekking tot de marktmacht
van IGO’s. De Minister adresseert in de brief al kort de mogelijkheid voor ziekenhuizen
om met een (klein) deel van de verloskundigen een IGO te beginnen. Deze leden zijn
bang dat ziekenhuizen dan alsnog de keus kunnen maken voor een van de twee vormen
van bekostiging in een regio, zelfs als daar weinig draagvlak voor is. De Minister
geeft aan dat voor een IGO redelijke en transparante toetredingseisen moeten gelden,
net als bij Verloskundige samenwerkingsverbanden (VSV’s). Tegelijkertijd zijn er ook
signalen dat niet in alle regio’s alle partijen tevreden zijn met de samenwerking
na de start van de IGO. Krijgt de Minister deze signalen ook en hoe beoordeelt hij
deze? Heeft de Minister een beeld van de toetredingseisen en in hoeverre deze transparant
en redelijk zijn?

Antwoord

Voor goede samenwerking is vertrouwen nodig. Bij een IGO is dat niet anders dan bij
een VSV en het kost tijd om die vertrouwensrelatie op te bouwen. In het bijzonder
als daar ook een gezamenlijke portemonnee bijkomt. Ook ik ben bekend met de verschillende
signalen dat de opstartfase soms lastig kan zijn. Tegelijkertijd ken ik ook de mooie
voorbeelden die IGO’s in het experiment hebben ervaren.

Voor wat betreft de toetredingseisen: de IGO’s vallen net als andere samenwerkingsverbanden
in de zorg onder de regulering en het toezicht van de ACM. De ACM stelt eisen aan
samenwerkingsverbanden en houdt hier toezicht op, ter bewaking van een goede concurrentie
en een gezonde markt. Hieronder valt ook het toezicht op toetredingseisen. Deze moeten
een objectief karakter hebben en mogen niet discriminerend zijn. Daarnaast dient de
toelatingsprocedure transparant te zijn, inclusief een onafhankelijke beroepsmogelijkheid.
De ACM heeft deze criteria nader ingevuld binnen de context van de geboortezorg (in
de leidraad voor beoordeling lidmaatschapscriteria samenwerkingsverbanden geboortezorg12.) Zij ziet ook toe op de toepassing hiervan in de praktijk en kan daartoe onderzoek
doen, al dan niet naar aanleiding van signalen of meldingen uit het veld.

Vraag

Genoemde leden lezen ook dat de NZa de oprichting van nieuwe IGO’s goed zal monitoren.
Met oog op het bovenstaande vragen zij de Minister wat de mogelijkheden zijn van de
toezichthouders als toch blijkt dat verloskundigen uit de markt worden gedrukt door
IGO’s. Hoe wil de Minister ervoor zorgen dat er een gelijk speelveld blijft tussen
IGO’s en verloskundigen?

Antwoord

Ik wil benadrukken dat we alle verloskundigen hard nodig hebben om ook in de toekomst
aan de totale zorgvraag te kunnen voldoen. Een IGO kan daarbij niet bestaan zonder
verloskundigen. In de praktijk zien we dat de huidige IGO’s worden opgericht als goede
samenwerking tussen de geboortezorgaanbieders in een regio al bestaat. Verloskundepraktijken
worden niet uit de markt gedrukt door de IGO, maar kunnen als zij hiervoor kiezen
onderdeel worden (voor een deel van hun zorg) van de IGO. Verloskundigenpraktijken
in diezelfde regio die niet deelnemen in die IGO kunnen nog steeds gebruik maken van
de monodisciplinaire bekostiging. Bij ongewenste ontwikkelingen zal ik met de toezichthouders
kijken naar benodigde acties. Zo kan altijd gekeken worden naar aanpassingen in de
bekostiging.

De NZa zal in de monitoring expliciet kijken naar de tevredenheid van verschillende
partijen in de IGO. Uit de meest recente monitoring van de NZa blijkt dat er binnen
de IGO’s een verbetering wordt ervaren in de onderlinge samenwerking tussen de partijen
in de IGO. De NZa laat een handreiking ontwikkelen die geboortezorg aanbieders kunnen
gebruiken om hun netwerksamenwerking te versterken. Dit kan worden gebruikt binnen
een IGO, maar ook binnen een VSV om de onderlinge samenwerking te verbeteren.

Vraag

Op welke wijze is bestuurlijk overleg geweest met de Brancheorganisatie BO Geboortezorg,
de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), de KNOV en de Nederlandse Vereniging
voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)? Het zorgveld lijkt sterk verdeeld, terwijl
juist meer samenwerking nodig is in de geboortezorg. Daarvoor is het ook belangrijk
dat de besluiten worden gedragen in het veld. De voornoemde leden vragen wanneer over
deze beslissing is gesproken met de verschillende partijen en wat de posities van
de verschillende partijen waren ten opzichte van het voorgestelde compromis.

Antwoord

Nadat samen met de NZa de route naar passende bekostiging voor integrale geboortezorg
was uitgedacht, is vorig jaar in het najaar met elke partij in de geboortezorgketen
individueel gesproken over deze aanpak en zijn aandachtspunten opgehaald. Daarnaast
is op bestuurlijk niveau met de KNOV en de NVOG gesproken. Van de veldpartijen hebben
veruit de meeste partijen aangegeven dat dit de best haalbare aanpak is en dat een
besluit hard nodig en gewenst is, ook om de impasse te doorbreken en een stap voorwaarts
te zetten. Enkele partijen hebben aangegeven graag enkel integrale bekostiging te
willen, maar begrip te hebben voor het compromis van het tweesporenbeleid. De KNOV
en Federatie van VSV’s hebben aangegeven zich niet te kunnen vinden in het voorgenomen
besluit om de integrale bekostiging op te nemen in de reguliere bekostiging.

Vraag

Met betrekking tot het verbeteren van de monodisciplinaire bekostiging en de doorontwikkeling
daarvan, hebben genoemde leden ook nog een vraag. Welke acties worden concreet ingezet
om de monodisciplinaire bekostiging door te ontwikkelen?

Antwoord

Ik zet met het veld in op het versterken van de rol en positie van VSV’s. Hiervoor
zie ik een stapsgewijze aanpak voor mij, waarbij het bekostigen van die samenwerking
ook onderdeel is. Dit is één van de elementen, zoals ik in de brief aan uw Kamer ook
benoem, voor het doorontwikkelen van monodisciplinaire bekostiging naar een vorm van
passende bekostiging voor integrale zorg. Een ander element hierin is het ontwikkelen
van cliëntprofielen. De (bekostiging van) acute verloskunde laat ik zoals eerder aangegeven
aansluiten op de ontwikkeling richting het toekomstbestendig maken van de acute zorg.

Vraag

Tot slot lazen de leden van de GroenLinks-fractie in de brief van de Minister ook
nog een stukje over tolken in de geboortezorg. Binnen welke termijn kan de Minister
meer helderheid geven over of en hoe de NZa een tijdelijke, snellere oplossing voor
bekostiging van tolken voor anderstaligen kan realiseren? Welke partijen zullen daarbij
worden betrokken? Hoe zit het met tolkvoorzieningen binnen de geboortezorg voor doven
en slechthorenden? Is er voor deze groep wel een gebarentolk of schrijftolk beschikbaar?

Antwoord

Naar aanleiding van mijn adviesvraag aan de NZa wordt op dit moment door zorgverzekeraars
en zorgaanbieders in de geboortezorg intensief samengewerkt om op korte termijn tot
een tijdelijke oplossing te komen voor talentolken. In samenwerking met de NZa wordt
beoordeeld of een tijdelijke bekostiging haalbaar is voor 1 januari 2023.

Cliënten met een auditieve beperking kunnen zelf op basis van de Wmo 30 uur per jaar
(en mensen die doofblind zijn 164 uur) een gebarentolk of een schrijftolk inzetten
voor verschillende activiteiten, waaronder bezoeken aan huisarts, maar dus ook de
verloskundige. De kosten voor deze tolkvoorzieningen worden door het Ministerie van
VWS vergoed. Indien noodzakelijk kunnen door het UWV, die de regeling namens het Ministerie
van VWS uitvoert, meer dan 30 uur worden ingezet.

Vragen en opmerkingen van de leden van de ChristenUnie-fractie

Vraag

De leden van de ChristenUnie-fractie hebben met belangstelling kennisgenomen van de
brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over passende bekostiging
voor integrale geboortezorg. Deze leden merken op dat het onderwerp een lange geschiedenis
kent en dat het experiment voor integrale bekostiging van geboortezorg is ingegeven
vanuit het streven de kwaliteit van zorg voor moeder en kind te verbeteren. Zij concluderen
dat na de eerdere verlenging van het experiment met een jaar, nu een beslissing nodig
is over de verdere bekostiging van de gevormde integrale geboortezorgorganisaties
omdat deze anders per 1 januari 2023 stopt. Zij vragen of dit inderdaad betekent dat
zonder een passend besluit over verdere bekostiging deze IGO’s zouden ophouden te
bestaan.

Antwoord

Het niet nemen van een besluit betekent inderdaad dat de integrale bekostiging waar
de IGO’s gebruik van maken ophoudt te bestaan. Een IGO kan de geleverde zorg ook monodisciplinair
declareren, maar de integrale prestaties bevorderen juist de onderlinge samenwerking
tussen de verloskundigen, gynaecologen en kraamverzorgenden.

Teruggaan naar monodisciplinaire bekostiging betekent bovendien een ontvlechting van
organisaties en systemen. Daarnaast dragen meer overdrachtsmomenten niet bij aan de
ervaren kwaliteit van zorg, is er de kans op onnodig dubbelwerk (herhalen diagnostiek,
opnieuw uitvoeren echo’s, etc.) en is het een stap terug ten aanzien van zorgverplaatsing
en het gezamenlijk investeren in kwaliteit en/of innovatie.

Vraag

Genoemde leden lezen met instemming dat de Minister afstapt van het voornemen om tot
één vorm van bekostiging te komen. Zij lezen dat de Minister twee parallelle sporen
bewandelt om te komen tot een beter passende bekostiging, waarbij de monodisciplinaire
bekostiging mogelijk blijft ook na 2028. Deze leden vragen of de keuzevrijheid van
zwangeren en het behoud van eerstelijnsverloskundigen uitgangspunt zijn bij het verder
doorontwikkelen van de huidige bekostiging richting passende bekostiging.

Antwoord

Uitgangspunt is goede zorg voor moeder en kind, dat staat voor mij voorop. Keuzevrijheid
van zwangere vrouwen geldt bij zowel monodisciplinaire als integrale bekostiging.
Ten aanzien van zorgpersoneel geldt dat wordt inzet op het behoud hiervan en dat geldt
zeker ook voor eerste- en tweedelijnsverloskundigen.

Vraag

Vanuit de beroepsgroep zijn veel zorgen geuit over het mogelijk blijven van de thuisbevalling.
De leden van de ChristenUnie-fractie zijn van mening dat onnodige hospitalisering
van de geboortezorg voorkomen moet worden en vragen de Minister in het licht van de
toekomst met een toenemende zorgvraag of hij dit deelt.

Antwoord

Ik deel de mening van de fractie, onnodige hospitalisering van de geboortezorg moet
voorkomen worden. Integrale zorg (en een bekostiging die dit ondersteunt) draagt juist
bij aan zorg zoveel mogelijk in de eerstelijn leveren en pas als het echt noodzakelijk
is de zorg te verplaatsen naar de tweede lijn.

Vraag

Zij vinden het belangrijk dat de keuzevrijheid van de zwangere vrouw en de kwaliteit
van zorg geborgd worden, ook na invoering van het voorgenomen besluit. Daarnaast is
het voor deze leden belangrijk dat geboortezorg, net als andere zorg, zoveel mogelijk
dichtbij wordt geboden. Genoemde leden horen de zorgen van verloskundigen dat hun
positie in de eerste lijn onder druk zou komen te staan. De Minister vraagt de NZa
om de verschuiving van de tweede en eerste lijn te monitoren en indien nodig te laten
onderzoeken of aanvullende maatregelen nodig zijn. Welke waarborgen zijn er of is
de Minister bereid om in te voeren om deze eventuele verschuiving voor te zijn? Hoe
frequent monitort de NZa? Is de Minister bereid de Kamer hierover jaarlijks te informeren?

Antwoord

De NZa zal het zorggebruik in de geboortezorg de komende jaren monitoren. Daarbij
wordt gekeken naar de mate waarin zorg in de eerste of de tweede lijn wordt geleverd.
De integrale bekostiging stimuleert IGO’s juist om zorg verder naar de eerste lijn
te verschuiven waar het laagdrempeliger, dichtbij kan worden geleverd. Uit de meest
recente monitoring van de NZa blijkt dan ook dat de huidige IGO’s actief werken aan
verschuiving van zorg naar de eerste lijn. Een aangedragen voorbeeld is bijvoorbeeld
het gezamenlijk begeleiden van een medische bevalling in plaats van overdracht naar
de tweede lijn. In de stand van zakenbrieven over de geboortezorg zal ik uw Kamer
informeren over uitkomsten betreffende de monitoring.

Vraag

De leden van de ChristenUnie-fractie vragen om een nadere uitwerking van de stappen
die de Minister van plan is te zetten om de huidige bekostiging door te ontwikkelen
richting passende zorg. Zij vragen de Minister om daarbij alle betrokken partijen
te blijven betrekken. Zij vragen ook hoe de onrust die is ontstaan bij eerstelijnsverloskundigen
en kraamverzorgenden zal worden weggenomen en welke rol de Minister ziet voor de brancheverenigingen

Antwoord

Ik zet samen met het veld in op het versterken van de rol en positie van VSV’s. Hiervoor
zie ik een stapsgewijze aanpak voor mij, waarbij het bekostigen van die samenwerking
ook onderdeel is. Dit is één van de elementen, zoals ik in de brief aan uw Kamer ook
benoem, voor het doorontwikkelen van monodisciplinaire bekostiging naar een vorm van
passende bekostiging voor integrale zorg. Een ander element hierin is het ontwikkelen
van cliëntprofielen. De (bekostiging van) acute verloskunde laat ik zoals eerder aangegeven
aansluiten op de ontwikkeling richting het toekomstbestendig maken van de acute zorg.

Hierbij zal ik uiteraard alle geboortezorgpartijen blijven betrekken. Bovenstaande
stappen voor doorontwikkeling zijn ook afkomstig vanuit het Common Eye traject waaraan
de KNOV, BO geboortezorg, de NVOG en de Patiëntenfederatie hebben deelgenomen. Ik
verwacht dan ook dat deze partijen zich actief zullen inzetten op de doorontwikkeling.
Juist door met elkaar hiermee aan de slag te gaan, hoop ik dat de discussie rondom
de bekostiging in een ander vaarwater terecht komt, zodat naar een bekostigingsmodel
toegewerkt worden wat als meer passend voor alle partijen wordt ervaren.

Vraag

Ten aanzien van de bekostiging van talentolken in de verloskunde en kraamzorg vragen
genoemde leden of op korte termijn duidelijkheid komt over de (tijdelijke) oplossing
voor het financieren van tolken. Zij vragen of het nog mogelijk is dat er per 1 januari
2023 een regeling is, zeker nu het budgettair beslag verwaarloosbaar zal zijn.

Antwoord

Naar aanleiding van mijn adviesvraag aan de NZa wordt op dit moment door zorgverzekeraars
en zorgaanbieders in de geboortezorg intensief samengewerkt om op korte termijn tot
een tijdelijke oplossing te komen voor talentolken. In samenwerking met de NZa wordt
beoordeeld of een tijdelijke bekostiging haalbaar is voor 1 januari 2023.

Vragen en opmerkingen van de leden van de JA21-fractie

Vraag

De Minister is voornemens de monodisciplinaire bekostiging te willen doorontwikkelen
naar een beter passende bekostiging. De leden van de JA21-fractie vragen of door het
compromis van twee bekostigingssystemen monodisciplinaire bekostiging (in te verbeteren
vorm) een rem kan vormen op (integraal te bekostigen) samenwerking in een IGO. Ook
zijn zij benieuwd of de wijze van bekostiging (monodisciplinair of integraal) in de
praktijk verschil gaat maken voor de soort geboortezorg (aanbodkant) en de keuzevrijheid
(vraagkant). Hierbij in aanmerking nemend dat aan de wettelijke keuzevrijheid niet
wordt getornd, zoals de Minister schrijft.

Antwoord

Met dit compromis kunnen IGO’s door op de ingeslagen weg, zij zullen naar verwachting
geen rem ervaren op samenwerking door de beschikbaarheid van twee bekostigingsvormen.

De bekostiging gaat over de wijze van declaratie. Het heeft geen invloed op de soort
zorg die een IGO respectievelijk monodisciplinaire aanbieder mag of kan aanbieden.
Met integrale bekostiging wordt beoogd ondersteunend te zijn aan samenwerking in de
zorg, niet om het zorgaanbod te veranderen. Derhalve zal de zwangere hier geen last
van ondervinden in de te kiezen zorgverlener en/of behandeling. Daarnaast is keuzevrijheid
vastgelegd in de wet en wordt deze niet door de bekostigingsstructuur geschonden;
het staat een zwangere vrij om tijdens de zwangerschap (en daarna) voor een zorgverlener
te kiezen die haar het beste past.

Vraag

Bij de verkenning naar een beter passende bekostiging hoort ook het bekostigen van
samenwerking tussen partijen die bij de geboortezorg zijn betrokken en het stimuleren
van verdere samenwerking. Genoemde leden zijn benieuwd welke partijen het betreft,
op welke wijze deze samenwerking wordt gestimuleerd, hoe de monitoring wordt opgezet
om zicht te houden op deze samenwerking en op welke wijze de evaluatie plaatsvindt.

Antwoord

Om vorm te kunnen geven aan integrale geboortezorg en de bijbehorende zorgstandaard
hebben eerstelijnsverloskundigen, gynaecologen, kraamzorg, kinderartsen en ziekenhuizen
zich georganiseerd in VSV’s. Daar hebben zij de afgelopen tien jaar hard aan gewerkt
om de zorg voor moeder en kind verder te verbeteren. Deze samenwerking, de ontwikkeling
van VSV’s en de implementatie van de zorgstandaard is de afgelopen jaren door het
CPZ gemonitord. Eind 2021 is de zorgstandaard integrale geboortezorg geëvalueerd door
het CPZ13 en heeft Zorginstituut Nederland een evaluatie (door Berenschot) laten doen naar
de samenwerking binnen VSV’s14. Deze laatste evaluatie is gedaan naar aanleiding van de doorzettingsmacht die het
Zorginstituut heeft ingezet bij de totstandkoming van de zorgstandaard op het onderwerp
samenwerking. Uit de beide evaluaties komt naar voren dat randvoorwaarden ontbreken
om de volgende stap te kunnen zetten in de verdere implementatie van de zorgstandaard
en de professionalisering van het VSV. Een van de randvoorwaarden is voldoende ondersteuning
van het VSV bij het uitvoeren van haar taken en verantwoordelijkheden. Ook uit andere
rapporten, waaronder het RIVM-rapport «Beter weten: een beter begin» (2020), blijkt
dat de rol en positie van het VSV explicieter moet en het VSV centraal moet staan.
In de gesprekken die ik heb gevoerd met de landelijke geboortezorgpartijen naar aanleiding
van het eerdergenoemde RIVM-rapport komt ook naar voren dat zij zich willen richten
op de organisatie van de geboortezorg en meer expliciet het beter faciliteren van
het VSV in haar werkzaamheden. Het vervolg hierop zal de komende tijd verder uitgewerkt
worden. Of de monitoring en evaluatie op dat vlak aangepast dient te worden is onderwerp
van gesprek.

Vraag

De Minister trekt op basis van onderzoeken en signalen uit het veld de conclusie dat
het algemene beeld is dat het functioneren in een IGO vooruitgang lijkt te betekenen.
De verbeterde samenwerking tussen beroepsgroepen maakt kwaliteitsverbetering, substitutie
en taakherschikking mogelijk. Ook maken zorgverzekeraars en IGO’s vaker en gemakkelijker
kwaliteitsafspraken met elkaar dan met monodisciplinaire aanbieders. De leden van
de JA21-fractie vragen of deze bevindingen mede zijn toe te schrijven aan de hand
van inbreng van zorgprofessionals van buiten de IGO’s en zorgverzekeraars. Tevens
vragen zij zich af of cliënten zijn bevraagd naar hun ervaringen.

Antwoord

Uit de RIVM rapportage uit 2020 blijkt dat zorgprofessionals, bestuurders van de IGO’s
en zorgverzekeraars positief waren over de zorginhoudelijke samenwerking rondom de
IGO. Vrijwel alle geïnterviewden vonden dat de samenwerking geïntensiveerd was, meer
gestructureerd en minder vrijblijvend dan voorheen als gevolg van integrale bekostiging.
Eerder is door het RIVM met een focusgroep cliënten gewerkt, maar het bleek erg lastig
om deelnemers hiervoor te vinden. Cliëntenervaringen zijn in landelijke registraties
(nog) geen onderdeel, dit is een wens voor de toekomst.

Uit een enquête uitgevoerd door de Nederlandse Zorgautoriteit onder IGO’s en zorgverzekeraars15 blijkt dat beide partijen een verbeterde samenwerking ervaren, er meer sprake is
van taakherschikking tussen beroepsgroepen, en de kwaliteit verhoogd is sinds aanvang
van het experiment. Tevens spreken de partijen uit vertrouwen te hebben in toekomstige
ontwikkelingen.

Vraag

De Minister schrijft dat de positie van de eerstelijnsverloskundige niet ter discussie
staat en dat deze juist door samenwerking met de tweede lijn moet worden versterkt
om onnodige hospitalisering van de geboortezorg te voorkomen. Genoemde leden verzoeken
de Minister in te gaan op de vraag waarom deze op zichzelf heldere insteek desondanks
nog altijd tot zoveel scepsis en twijfel blijft leiden bij verloskundigen, die graag
vasthouden aan de monodisciplinaire benadering. Dit ook vanuit de constatering vanuit
het veld dat het gesprek over de integrale bekostiging volgens directbetrokkenen verhardt,
waarbij de dialoog uit het zicht dreigt te raken.

Antwoord

De zorgen bij voornamelijk eerstelijnsverloskundigen lijken voort te komen uit een
vrees dat integrale bekostiging het heersende model wordt (vanuit zorgverzekeraars
en ziekenhuizen) en zij daardoor niet meer als zelfstandige of met een eigen praktijk
aan bod komen. Voor mij staat de positie van de eerstelijnsverloskundige niet ter
discussie en ik wil deze juist versterken. We hebben hen hard nodig om nu en zeker
ook in de toekomst aan de zorgvraag te kunnen voldoen. Om die zorg te verminderen,
kijkt de NZa samen met partijen nog naar extra waarborgen rondom de integrale bekostiging.
Zo wordt gewerkt aan landelijke afspraken over draagvlak en samenwerking in een regio
om de integrale zorg te borgen.

Vraag

Een taalbarrière mag niet in de weg staan aan adequate zorg. De Minister geeft aan
dat een structurele lange termijn-oplossing voor het financieringsvraagstuk van tolken
tijd zal vergen. De leden van de JA21-fractie vragen de Minister of hij uitsluitsel
kan geven binnen welke termijn de NZa kan adviseren met betrekking tot een tijdelijke,
snellere bekostiging. Is de Minister bereid betrokken partijen financiële middelen
beschikbaar te stellen ten behoeve van adequate implementatie? Met dank voor de aanstaande
beantwoording is dit de inbreng van de leden van de fractie van JA21 op de brief van
de Minister.

Antwoord

Naar aanleiding van mijn adviesvraag aan de NZa wordt op dit moment door zorgverzekeraars
en zorgaanbieders in de geboortezorg intensief samengewerkt om op korte termijn tot
een tijdelijke oplossing te komen voor talentolken. In samenwerking met de NZa wordt
beoordeeld of een tijdelijke bekostiging haalbaar is voor 1 januari 2023.

Betreffende een structurele lange termijn-oplossing voor de geboortezorg, maar ook
breed in de zorg (vanuit de wetten Zvw, Wlz, Wmo, Jeugdwet, Wpg), kan ik meedelen
dat Berenschot sinds 1 maart 2022 een verkennende studie doet naar de inzet en financiering
van talentolken in de zorg. De resultaten van deze inventarisatie zullen zij rond
de zomer aan mij presenteren. Ik zal uw Kamer hierover na de zomer informeren.

Vragen en opmerkingen van de leden van de SGP-fractie

Vraag

De leden van de SGP-fractie constateren dat aan het besluit van de Minister een traject
van jaren vooraf is gegaan. Zij begrijpen dat de gehoopte consensus met alle partijen
uit het veld niet bereikt is. Zij vragen de Minister of hij van oordeel is dat het
draagvlak voor het besluit dat hij nu neemt voldoende is. Wat zijn de consequenties
van het gebrek aan draagvlak bij sommige veldpartijen voor de beoogde doelen: de verbetering
van de samenwerking tussen organisaties en verbetering van de zorg?

Antwoord

In mijn brief aan uw Kamer heb ik toegelicht dat ik inzet op een tweesporenbeleid.
Dat is een compromis, waarbij ik mij realiseer dat ik niet iedereen tevreden kan stellen.
Ik hoop en verwacht dat partijen vanuit deze situatie willen werken aan de doorontwikkeling
naar beter passende bekostiging.

Vraag

In de beslisnota lezen de leden van de SGP-fractie dat er onjuiste beelden leven in
het veld, wat mogelijk door recente brieven van veldpartijen aan de Kamer ook een
verkeerd beeld geeft bij Kamerleden. Deze leden vragen de Minister om zo precies mogelijk
aan te geven welke informatie die aan Kamerleden is verstrekt, onjuist zou zijn. Klopt
bijvoorbeeld het beeld dat de geboortezorg in de komende jaren «gecentraliseerd» zal
gaan worden? Kan de Minister zijn antwoord toelichten?

Antwoord

Het gaat hierbij om een aantal zaken. Integrale bekostiging zou leiden tot het inperken
van de keuzevrijheid van zwangeren, tot het opgaan van eerstelijnsverloskundige in
ziekenhuisorganisaties waarmee hun positie en autonomie ter discussie zou komen te
staan, de mogelijkheid om thuis te bevallen zou verdwijnen en het feit dat het benoemde
alternatief dat ik voorzie in spoor 2 snel gerealiseerd zou kunnen worden. Dit is
alles niet het geval. Van het beeld dat de geboortezorg de komende jaren gecentraliseerd
zal worden, is mijn inziens geen sprake omdat partijen in de geboortezorg juist op
lokaal niveau in VSV’s of IGO’s samenwerken en ik dit met passende bekostiging alleen
maar wil stimuleren.

Vraag

De leden van de SGP-fractie vragen de Minister in dit kader nader te reageren op de
zorgen van het platform Noodalarm Geboortezorg.

Antwoord

In het traject naar aanleiding van de besluitvorming rondom integrale bekostiging
zijn ook de zorgen van het veld, inclusief de zorgen van platform Noodalarm Geboortezorg
serieus genomen. Initiatiefnemers van het platform maken zich zorgen over een monopolypositie
van het ziekenhuis, de keuzevrijheid van vrouwen, het inkomen van verloskundigen en
de verscheidenheid van het zorgaanbod. Ik wijs graag op de introductie aan het begin
van dit verslag waar ik in ga op onder andere deze aspecten.

Vraag

Genoemde leden vragen de Minister aan te geven welke gevolgen het voorgenomen besluit
om de integrale bekostiging regulier te maken heeft voor eerstelijns verloskundigen.
Voorziet de Minister dat de verloskundige in de wijk na verloop van tijd zal verdwijnen?
Zo nee, kan de Minister dat toelichten? Welk waarborgen treft de Minister om dit te
voorkomen? Hoe verklaart de Minister überhaupt het bestaan van de zorg dat dit zal
gebeuren?

Antwoord

De zorgen bij voornamelijk eerstelijnsverloskundigen lijken voort te komen uit een
vrees dat integrale bekostiging het heersende model wordt (vanuit zorgverzekeraars
en ziekenhuizen) en zij daardoor niet meer als zelfstandige of met een eigen praktijk
aan bod komen. Voor mij staat de positie van de eerstelijnsverloskundige niet ter
discussie en ik wil deze juist versterken. We hebben hen hard nodig om nu en zeker
ook in de toekomst aan de zorgvraag te kunnen voldoen.

De verdeeldheid terugdringen wil ik doen door gezamenlijk te werken aan de doorontwikkeling
naar passende bekostiging. Daarnaast kijkt de NZa samen met partijen nog naar extra
waarborgen rondom de integrale bekostiging. Zo wordt gewerkt aan landelijke afspraken
over draagvlak en samenwerking in een regio om de integrale zorg te borgen. Tot slot
heb ik zowel de NZa als het RIVM gevraagd de ontwikkelingen komende jaren nauwgezet
te blijven monitoren.

Vraag

De leden van de SGP-fractie vragen vervolgens hoe met het invoeren van de integrale
bekostiging gewaarborgd wordt dat zwangere vrouwen ook in de toekomst kunnen blijven
kiezen voor een verloskundige met dezelfde levensovertuiging of achtergrond. Blijft
daar wat de Minister betreft ruimte voor en hoe wordt dat gewaarborgd?

Antwoord

De keuzevrijheid is geborgd doordat het wettelijk vastgelegd is en gaat over de keuze
voor een zorgprofessional. Hieraan kan en zal een bekostiging niets veranderen. Dat
betekent dat de zwangere, mits dat vanuit medisch oogpunt veilig is, te allen tijde
zelf de keuze kan maken wie haar zwangerschap en bevalling begeleid. Dus de ruimte
blijft bestaan om een verloskundige te kiezen met eenzelfde levensovertuiging of achtergrond.

Vraag

Genoemde leden maken uit de brief op dat een uitgangspunt uit het rapport van Common
Eye is dat samen organiseren nodig is en dat dit niet vrijblijvend kan zijn. Zij lezen
dat het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en Berenschot dezelfde
conclusies trekken. Zij vragen de Minister om toe te lichten wat dit concreet in de
praktijk betekent voor partijen in de geboortezorgketen.

Antwoord

Dit betekent dat geboortezorgverleners werkzaam in VSV’s de afgelopen jaren de goede
stappen gezet hebben in het vormgeven van integrale geboortezorg. Maar ook dat er
een intensivering nodig is op reeds ingezet beleid zoals op het versterken van de
rol en positie van VSV’s, zodat zij die gewenste professionalisering naar een volwassen
netwerk kunnen maken.

Vragen en opmerkingen van het lid van de BBB-fractie

Vraag

Het lid van de BBB-fractie merkt op dat juist bijvoorbeeld de zelfstandige verloskundigen
aan de bel trekken. Zij merken nu al, tijdens de periode van het experiment, dat zij
ondergesneeuwd raken. Dat de IGO’s extra eisen stellen aan de patiënten die vanuit
een zelfstandige verloskundige praktijk komen. Zo kreeg het lid melding dat patiënten
vanuit een zelfstandige praktijk bij de IGO niet in aanmerking komen voor lachgassedatie. Ook andere signalen wijzen erop dat sprake is van op zijn minst misbruiken
van de (machts)positie van de IGO. Het lid van de BBB-fractie vindt dit zeer zorgelijk
en vindt dat de vrije keuze voor de patiënt voorop moet staan. Heeft dit soort signalen
de Minister niet bereikt? Indien wel: waarom is dit dan niet meegenomen? Indien niet:
wat gaat de Minister doen om dit soort signalen goed in beeld te krijgen?

Antwoord

Ik onderschrijf het belang van keuzevrijheid, mits dat vanuit medisch oogpunt veilig
is, in de geboortezorg. Ik ken de signalen en heb zelf in de afgelopen periode ook
veel input ontvangen van partijen. Deze heb ik betrokken in de afwegingen om tot mijn
besluit te komen.

Vraag

Het genoemde lid meent dat integrale bekostiging een goed instrument kan zijn, maar
dat dit niet moet leiden tot een machtspositie voor IGO’s of het dwingen van zelfstandigen
in het vormen van een IGO. Zij geeft aan dat op veel locaties uitstekend wordt samengewerkt
zonder dat dit in de vorm van een IGO gebeurt. Wat het lid betreft moet deze keuzevrijheid
zowel voor de zelfstandige als voor de zwangere bovenaan staan. Hoe gaat de Minister
waarborgen dat daadwerkelijk sprake is van keuzevrijheid? Hoe gaat de Minister deze
keuzevrijheid monitoren?

Antwoord

Keuzevrijheid gaat over de keuze van de zwangere vrouw in haar zorgverleners, is wettelijk
vastgelegd en is niet afhankelijk van integrale bekostiging. Een zwangere kan met
zowel monodisciplinaire bekostiging als integrale bekostiging de verloskundige praktijk,
kraamzorg en gynaecoloog kiezen van haar voorkeur. De ervaring met keuzevrijheid werd
al door de NZa gemonitord en zij zullen dit blijven doen.

Vraag

Het lid van de BBB-fractie heeft vernomen dat nu al sprake is van concurrentie door
nieuw opgerichte IGO’s vanuit de tweedelijns zorg die de concurrentie aangaan met
eerstelijnszorg, die op hun beurt de tweedelijnszorg niet kunnen bieden. Niet alleen
gaat dit ten koste van kleine zelfstandigen maar mogelijk ook van de kwaliteit van
zorg. Beiden zijn punten van zorg voor het genoemde lid. Het bieden van kwalitatief
goede zorg zou leidend moeten zijn. Hoe gaat de Minister de kwaliteit van zorg garanderen?
Daarnaast ontstaat de situatie dat een ziekenhuis de hele integrale zorg inkoopt en
declareert, waarbij de eerstelijnszorgverleners op hun beurt weer bij het ziekenhuis
moeten declareren. In die situatie is de kans groot dat dit leidt tot een slechtere
uitgangspositie voor de eerstelijnszorgverlener. Graag ontvangt het lid een reactie
van de Minister daarop.

Antwoord

Ik deel met u dat het uitgangspunt kwalitatief goede zorgverlening moet zijn. In de
geboortezorg wordt door alle VSV’s en IGO’s deze zorg vormgegeven volgens de zorgstandaard
integrale geboortezorg. Een bekostiging moet hieraan ondersteunend zijn. Vanuit de
IGO’s hoor ik mooie voorbeelden hoe de kwaliteit verbeterd wordt en hoe hierin gezamenlijk
geïnvesteerd wordt. Ook VSV’s (die met monodisciplinaire bekostiging werken) werken
hieraan en ook daar hoor ik mooie voorbeelden uit de praktijk. Ik heb zowel het RIVM
als de NZa gevraagd de ontwikkeling rondom de bekostiging nauwgezet te (blijven) monitoren.
Over de positie van de eerstelijnsverloskundige verwijs ik graag naar mijn antwoord
op uw vorige vraag.

Vraag

Het genoemde lid kan zich niet aan de indruk onttrekken dat de Minister de geluiden
van organisaties of personeel die niet blij zijn met de voorgenomen wijziging, naast
zich heeft neergelegd. Wat heeft de Minister gedaan om hen tegemoet te komen? Heeft
de Minister hun zorgen serieus genomen en hoe dan? Verder vraagt het lid van de BBB-fractie
wat het onderliggende kostenplaatje is bij deze wijziging.

Antwoord

Alle ontvangen input van de afgelopen periode in de vorm van rapporten, brieven, en
petities heb ik betrokken in de afwegingen om tot mijn besluit te komen. Met mijn
compromisvoorstel heb ik gepoogd aan iedereen tegemoet te komen.

Tot slot, de met integrale bekostiging gemoeide uitgaven worden verantwoord binnen
de reguliere financiële kaders (van verloskunde, kraamzorg en medisch specialistische
zorg). Opname in de reguliere bekostiging is budgettair neutraal. Met andere woorden,
er zijn geen macro budgettaire gevolgen.