Antwoord schriftelijke vragen : Antwoord op vragen van het lid Van Gerven over het bericht ‘Apothekers doen aan verborgen export van pillen’

Antwoord van Minister Bruins (Medische Zorg) (ontvangen 21 februari 2019).

Vraag 1

Kent u het bericht dat apothekers medicijnen naar het buitenland verkopen om er winst
op te maken, terwijl er tegelijkertijd medicijntekorten zijn in Nederland?1 Wat is uw oordeel daarover?

Antwoord 1

Ja. Als apothekers of groothandels geneesmiddelen waarvoor een tekort is in Nederland
exporteren dan vind ik dat kwalijk. Dit getuigt immers niet van goede zorg aan de
patiënt en is daarnaast in strijd met de afspraken die met groothandels zijn gemaakt.

Als er geen tekorten zijn en een apotheker heeft een groothandelsvergunning, dan is
parallelexport van geneesmiddelen toegestaan. Voorwaarde is dat de export wel volledig
gescheiden moet zijn van de apothekersactiviteiten. Een apotheker mag niet voor eigen
patiënten inkopen en deze geneesmiddelen vervolgens exporteren.

Vraag 2

Gaat het bij de verkoop van medicijnen door apothekers aan het buitenland om medicijnen
die we in Nederland tekort komen of zijn gekomen?

Antwoord 2

Tot nu toe zijn er geruchten, maar geen harde bewijzen dat er parallelexport plaatsvindt
voor geneesmiddelen waarvoor er in Nederland sprake is van een tekort. Als er concrete
informatie is waaruit blijkt dat dit wel gebeurt, dan ontvangt de Inspectie Gezondheidszorg
en Jeugd (IGJ) deze informatie graag zodat zij dit kan onderzoeken. IGJ heeft tot
nu toe een melding ontvangen, deze wordt nu onderzocht.

Vraag 3

Hoe groot is dit probleem in Nederland? Om hoeveel apothekers gaat het en hoe groot
zijn de omzet en de verdiensten van de apothekers die het betreft?

Vraag 4

Bent u bereid – als u dit niet weet – dit te onderzoeken op onafhankelijke wijze?
Ook mede vanwege het bericht dat er sprake zou zijn van een soort omerta, een maffiose
zwijgplicht onder de apothekers, waardoor zaken niet gemeld worden bij de Inspectie
voor de Gezondheidszorg en Jeugd?

Antwoord 3 en 4

Het is onbekend op welke schaal geneesmiddelen worden geëxporteerd. Het is niet mogelijk
om uitspraken te doen over het aantal apothekers dat geneesmiddelen waarvoor sprake
is van een tekort in Nederland exporteert en de daar bijhorende omzet en verdiensten.

Er zijn afspraken gemaakt met groothandels dat zij bij een tekort van geneesmiddelen
in Nederland, de betreffende geneesmiddelen niet mogen exporteren. Als iemand signalen
heeft dat dit wel gebeurt, roep ik hen op om dit te melden bij de IGJ zodat de IGJ
dit kan onderzoeken. Dit kan ook anoniem.

De IGJ voert een gedetailleerd onderzoek uit naar de recente leveringsproblemen met
de anticonceptiepil. Het doel is om inzicht te krijgen in de voorraadposities van
de anticonceptiepil bij firma’s, groothandels en apotheken en te kijken wat er het
afgelopen jaar mee is gebeurd. IGJ kijkt ook of firma’s wel voldoende voorraad hadden
en of ze op tijd een dreigend tekort gemeld hadden. Als er meldingen worden ontvangen
over export van de anticonceptiepil op het moment dat er een tekort was in Nederland,
dan neemt IGJ deze ook in mee in dit onderzoek.

Daarnaast doet IGJ ook onderzoek in hoeverre firma’s leveringsonderbrekingen voor
diverse geneesmiddelen (dus niet alleen de anticonceptiepil) niet of niet tijdig hebben
gemeld bij het Meldpunt Geneesmiddelentekorten en -defecten. Over beide onderzoeken
heb ik u in mijn brief van 30 november jl. geïnformeerd2. Zie ter aanvulling ook mijn antwoord op vraag 9 over het toezicht van IGJ.

Ik verwacht dat al deze onderzoeken en evaluaties een goed beeld zullen geven, aanvullend
onderzoek acht ik daarom op dit moment niet nodig.

Vraag 5

Vindt u uw opmerking dat mensen die een dergelijke handelwijze van apothekers signaleren
dit kunnen melden bij de Inspectie niet getuigen van een «slappe hap» houding? Hoort
een Minister niet te staan voor een eerlijke prijs van geneesmiddelen en voor goed
bereikbare geneesmiddelen? Hoe denkt hij dit realiseren als hij niets onderneemt?

Antwoord 5

Ik sta voor een eerlijke prijs voor geneesmiddelen en vind het belangrijk dat patiënten
toegang hebben tot de geneesmiddelen die zij nodig hebben. Om deze reden heb ik verschillende
maatregelen genomen, en blijf ik maatregelen nemen, om geneesmiddelentekorten terug
te dringen. Onder andere binnen de Werkgroep Geneesmiddelentekorten kijk ik samen
met apothekers, artsen, patiëntenverenigingen, farmaceutische bedrijven, groothandels
en zorgverzekeraars naar kansrijke maatregelen. In 2019 evalueert de Werkgroep Geneesmiddelentekorten
of de opgestelde lijst met maatregelen uit 2017 voldoende is om geneesmiddelentekorten
te voorkomen of dat additionele maatregelen nodig zijn.

Vraag 6

Kunt u een analyse geven hoe een apotheker aan zijn inkomen komt? Welk gedeelte van
zijn omzet en inkomen bestaat uit receptregelvergoedingen en welk deel van zijn omzet
en inkomen verdient hij door de inkoop- en verkoop dan wel uitleveren van receptgeneesmiddelen?

Vraag 7

Zou het niet beter zijn als een apotheker niet vanuit zijn koopmansfunctie inkomen
en omzet moet genereren maar puur als hulpverlener zijn inkomen kan verwerven? Zodat
elke vorm van financieel gewin uitgesloten is bij het leveren van de best mogelijk
farmaceutische hulp?

Kunt u uw mening toelichten?

Antwoord 6 en 7

Er moet een onderscheid worden gemaakt tussen omzet en inkomen. Grofweg bestaat de
omzet van een apotheek voor twee-derde uit geneesmiddelenkosten en voor een derde
uit kosten voor farmaceutische zorg. De apotheker declareert deze kosten bij de zorgverzekeraar.
Er gelden in Nederland maximumprijzen voor geneesmiddelen, maar daaronder zijn de
prijzen vrij. Zorgverzekeraars en (collectieven van) apothekers maken daar met elkaar
afspraken over. De afgelopen jaren zijn door de maximumprijzen en het preferentiebeleid
van verzekeraars de prijzen van extramurale geneesmiddelen, en daarmee ook de marges
voor apothekers, fors gedaald3. Voor apotheken die deel uitmaken van een keten geldt dat de daar werkzame apothekers
in loondienst zijn bij de keten. Het inkomen uit de «koopmansfunctie» heeft dus sterk
aan betekenis ingeboet.

Voor het declareren van geleverde farmaceutische zorg geldt sinds 2012 de zogenoemde
prestatiebekostiging, waarbij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) de prestaties omschrijft
die apothekers kunnen declareren. Hierdoor zijn de handelingen die betrekking hebben
op het zorgaspect, zichtbaar in de onderhandelingen tussen de zorgverzekeraar en de
zorgaanbieder. De belangrijkste prestatie is de «terhandstelling». Deze mag alleen
worden gedeclareerd als de omschreven handelingen daadwerkelijk zijn uitgevoerd. De
terhandstelling omvat de controle van het recept, de medicatiebewaking, de eventuele
terugkoppeling met de voorschrijver en de voorlichting aan de patiënt met het oog
op het goed geneesmiddelengebruik. Medicatiebewaking houdt in het beoordelen of de
voorgeschreven farmacotherapie geschikt is voor de patiënt door te controleren op
onvolkomenheden, onvolledigheden, onjuistheden of vergissingen ten aanzien van geneesmiddel,
dosering, duur van behandeling, interacties, contra-indicaties, dubbelmedicatie en
overgevoeligheid op basis van het actuele geneesmiddelengebruik van de patiënt (inclusief
zelfzorgmiddelen).

Vraag 8

Wilt u onderzoeken hoe we door middel van één nationale geneesmiddeleninkooporganisatie
zowel medicijnen tegen de beste mogelijke prijs kunnen inkopen en anderzijds het probleem
van de geneesmiddelentekorten beter kunnen oplossen?

Antwoord 8

Nee, ik zie geen aanleiding tot een dergelijk onderzoek naar landelijke inkoop. Alleen
bij nieuwe zeer dure geneesmiddelen zie ik een directe rol voor de overheid weggelegd
in de onderhandeling met fabrikanten over de prijs. Geneesmiddelen worden in Nederland
scherp ingekocht door lokale spelers, zoals ziekenhuizen, groothandels en zorgverzekeraars.
Ik zet liever in op het versterken van de inkoop door deze spelers. Dat doe ik op
verschillende manieren. Onder meer door het aanpassen van de Wet Geneesmiddelenprijzen,
door het inzetten van de sluis, en door het verbeteren van de informatiepositie van
lokale spelers. Bijvoorbeeld over welke geneesmiddelen er aan komen, of over welke
speelruimte lokale spelers juridisch hebben. Ook zie ik één nationale geneesmiddeleninkooporganisatie
niet als een oplossing voor het tegengaan van geneesmiddelentekorten omdat productieproblemen
niet kunnen worden ondervangen door één nationale geneesmiddeleninkooporganisatie.

Vraag 9

Bent u bereid te onderzoeken hoe we het beste bij de geneesmiddelenproducenten een
keiharde leveringsplicht kunnen afdwingen om medicijntekorten in Nederland te voorkomen?4

Antwoord 9

Handelsvergunninghouders hebben reeds een verplichting tot belevering van groothandels
en apotheken (art. 49 lid 9 Geneesmiddelenwet). De IGJ toetst of handelsvergunninghouders
voldoende voorraden aan groothandel en apotheken leveren. De IGJ houdt daarnaast toezicht
op het tijdig melden van dreigende tekorten. Dit dient, minstens twee maanden tevoren,
gemeld te worden bij het Meldpunt Geneesmiddelentekorten- en defecten (art. 49 lid
7 Geneesmiddelenwet). De boete die de IGJ kan opleggen bij overtredingen van de Geneesmiddelenwet
is per 29 december 2018 verhoogd naar 450.000 euro.

Ik wil voorts bezien of ik met de sector afspraken kan maken om de kwalitatieve bewoording
«voldoende voorraden» te implementeren in een kwantitatieve bewoording, bijvoorbeeld
een voorraad voor vier maanden. Ik zal dit voorstel ook met mijn Europese collega’s
bespreken om te kijken of we hierover ook op Europees niveau afspraken kunnen maken.

Vraag 10

Kunt u deze vragen beantwoorden voor het algemeen overleg van 7 februari 2019?

Antwoord 10

Dat is mij helaas niet gelukt, maar ik heb deze vragen wel zo snel mogelijk beantwoord.