Home
Kamerstukken

Verslag van een schriftelijk overleg : Verslag van een schriftelijk overleg over o.a. uitwerking en besluit nieuwe bekostiging geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (ggz) en forensische zorg (fz)

25 424 Geestelijke gezondheidszorg

Nr. 578
VERSLAG VAN EEN SCHRIFTELIJK OVERLEG

Vastgesteld 26 november 2020

De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft een aantal vragen
en opmerkingen voorgelegd aan de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport over de brief van 14 september 2020 over uitwerking en besluit nieuwe bekostiging
geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (ggz) en forensische zorg (fz) (Kamerstuk
25 424, nr. 552) en de brief van 6 oktober 2020 over aanwijzing aan de Nederlandse Zorgautoriteit
(NZa) over de nieuwe bekostiging geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (ggz) en
forensische zorg (fz) (Kamerstuk 25 424, nr. 554).

De vragen en opmerkingen zijn op 30 oktober 2020 aan de Staatssecretaris van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport voorgelegd. Bij brief van 25 november 2020 zijn de vragen beantwoord.

De voorzitter van de commissie, Lodders

Adjunct-griffier van de commissie, Clemens

Inhoudsopgave

Blz.

Vragen en opmerkingen vanuit de fracties

II.

Reactie van de Staatssecretaris

I. VRAGEN EN OPMERKINGEN VANUIT DE FRACTIES

Vragen en opmerkingen van de VVD-fractie

De leden van de VVD-fractie hebben met belangstelling kennisgenomen van de brieven
van de Staatssecretaris. Graag willen zij de Staatssecretaris een aantal vragen voorleggen.

Uitwerking en besluit nieuwe bekostiging geneeskundige geestelijke gezondheidszorg
(ggz) en forensische zorg (fz)

De leden van de VVD-fractie lezen dat de Staatssecretaris voornemens is om het nieuwe
zorgprestatiemodel in te voeren per 2022. Deze leden zijn tevreden over deze ontwikkeling,
maar zij vragen wel hoe de Staatssecretaris de komende twee jaar gaat zorgen dat betrokken
partijen voldoende meegenomen worden in deze nieuwe bekostiging, zeker nu de NZa aangeeft
dat op het gebied van de zorgvraagtypering geen overeenkomst is bereikt tussen betrokken
veldpartijen. Genoemde leden hebben gezien dat de implementatie van de Wet verplichte
geestelijke gezondheidszorg (Wvggz) de afgelopen tijd veel discussie heeft veroorzaakt.
Hoe gaat de Staatssecretaris zorgen dat de nieuwe bekostiging, die op papier veelbelovend
is, in de praktijk ook gaat werken? Wordt dit voorstel nu breed gedragen en is het
gehele veld nauw betrokken bij de voorbereiding richting daadwerkelijke invoering?

De leden van de VVD-fractie zijn ook content over het feit dat de financiering van
digitale zorg een plek krijgt in het zorgprestatiemodel. Is er al gebruikgemaakt van
de mogelijkheid om een facultatieve prestatie aan te melden bij de NZa of heeft de
Staatssecretaris signalen dat partijen voornemens zijn dit te doen, zo vragen deze
leden. Is de Staatssecretaris het eens met genoemde leden dat financiering van digitale
zorg op deze wijze stimulering verdient en zo ja, hoe is de Staatssecretaris voornemens
om daar invulling aan te geven?

De zorgvraagtypering zou per 2024 stabiel zijn en tegemoetkomen aan de gestelde gebruiksdoelen,
zo lezen de leden van de VVD-fractie. Hoe gaat de Staatssecretaris tussen 2022 en
2024 ervoor zorgen dat er passende zorg geleverd wordt en dat er zo min mogelijk sprake
is van ongepast gebruik? Genoemde leden vragen hoe de Staatssecretaris hierop gaat
toezien.

De leden van de VVD-fractie vragen in hoeverre mensen met seksuele klachten die veroorzaakt
worden door andere dan lichamelijke oorzaken, denk aan trauma’s rondom misbruik, terechtkunnen
bij seksuologen. Hoe verloopt dat doorverwijsproces bij de huisarts en hoe zorgt de
Staatssecretaris dat mensen met deze problemen niet onnodig lang in een doorverwijstraject
zitten?

In hoeverre heeft de beslissing om het zorgprestatiemodel in te voeren budgettaire
consequenties voor de begroting van Justitie en Veiligheid? Hoe verhoudt invoering
van het zorgprestatiemodel als nieuwe methode voor bekostiging van de forensische
zorg zich tot de bijdrage aan de Dienst Justitiële Inrichtingen voor de Forensische
zorg de komende jaren, zo vragen de leden van de VVD-fractie.

Aanwijzing aan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) over de nieuwe bekostiging geneeskundige
geestelijke gezondheidszorg (ggz) en forensische zorg (fz)

De leden van de VVD-fractie lezen dat de NZa nog «een aantal technische criteria gaat
vaststellen om definitief te bepalen welke beroepen binnen het zorgprestatiemodel
consulten kunnen registreren». Welke criteria zijn dit? Hoe worden deze vastgesteld
en is het Ministerie van VWS daarbij betrokken? In hoeverre wordt het veld betrokken
bij het vaststellen van de criteria, zo vragen deze leden.

De psychodiagnostisch werkende (PDW) wordt in de brief aangemerkt als «een van de
aanvullende beroepen die kunnen bijdragen aan het verkorten van de wachttijden en
daarvoor beter gefaciliteerd worden». Wat wordt bedoeld met deze «betere facilitering»?

Het veld is eensgezind over het belang van de psychodiagnostisch werkenden voor goede
diagnostiek. Deelt de Staatssecretaris de mening dat verdere uitwerking van criteria
door de NZa er niet toe mag leiden dat de PDW alsnog buiten de aangemerkte tijdschrijvende
beroepen valt?

Is de Staatssecretaris het eens met de leden van de VVD-fractie dat het voor goede
diagnostiek van groot belang is dat de psychodiagnostisch werkenden zelfstandig consulten
kunnen schrijven, om te voorkomen dat instellingen ervoor kiezen een duurdere psycholoog
in te zetten voor diagnostiek, terwijl deze beter ingezet kan worden als (regie)behandelaar?
En dat er nu met de nieuwe bekostiging er een grote kans ligt om de positie van de
PDW na jaren van onzekerheid en marginalisering eindelijk goed te regelen?

Vragen en opmerkingen van de CDA-fractie

De leden van de CDA-fractie maken graag van de gelegenheid gebruik de Staatssecretaris
een aantal aanvullende vragen te stellen over uitwerking en besluit nieuwe bekostiging
geneeskundige geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg.

Kan de Staatssecretaris met enkele praktijkvoorbeelden in kaart brengen wat de verschillen
zijn tussen de huidige en de nieuwe situatie?

Genoemde leden lezen in de uitwerkingsbrief van de NZa dat er ook meer mogelijkheden
worden geboden om digitaal te gaan werken. Deze leden kunnen zich voorstellen dat
dit bij bepaalde patiëntengroepen of problematieken een goede manier is om contact
met de patiënt te houden en ondersteuning te bieden. De leden van de CDA-fractie vragen
hierbij wel wie er nu gaat bepalen bij welke patiëntengroepen of bij welke problematieken
digitale ondersteuning behulpzaam is tijdens de behandeling en bij welke groep dat
niet zo is. Dit vragen deze leden naar aanleiding van opmerkingen van de Algemene
Rekenkamer, namelijk dat financiële prikkels in de bekostiging van de ggz het voor
de zorgaanbieders onaantrekkelijk maken zich ook te richten op patiënten met zware
problemen.

In de brief van de NZa staat dat het zorgprestatiemodel wordt ingevoerd per januari
2022, maar dat men nog niet uit de nieuwe typering van de zorgvraag van de patiënt
is. Hier is geen consensus over bereikt. Waarom is er (nog) geen consensus bereikt?
Waarom denkt men dan toch te kunnen starten per 1 januari 2022? Wat gebeurt er als
er op 1 januari 2022 geen consensus is bereikt? Hoe kunnen zorgverzekeraars of patiënten
zelf dan controleren of de zorg passend is?

Vervolgens lezen de leden van de CDA-fractie dat er grote herverdelingseffecten kunnen
gaan ontstaan en dat zorgverzekeraars werken aan een overgangsmodel. Er wordt een
zogenaamde veldafspraak gemaakt. Wat wordt bedoeld met veldafspraak? Hoelang gaat
het overgangsmodel gebruikt worden? En heeft dit effect op het functioneren van het
nieuwe bekostigingssysteem per 1 januari 2022? Deze leden begrijpen dat hier geen
extra financiële middelen voor nodig zijn, maar gaat dit dan niet ten koste van de
huidige populatie die bij de ggz in zorg is?

In het hoofdlijnenakkoord staat dat partijen functiedifferentiatie en taakherschikking
gaan benutten maar de psychodiagnostisch werkenden die er juist op gericht zijn om
bij complexe situaties een diagnose te stellen worden buitengesloten. Welke erkende
beroepen kunnen nu en straks een declarabel consult registreren?

De conclusie van de NZa is dat de invoering van het zorgprestatiemodel leidt tot een
betere beheersing van de macrobeheerskosten. Maar hangt dat er niet mede van af, of
de typering van de zorgvraag van de patiënt meegenomen wordt?

De Staatssecretaris stelt dat het zorgprestatiemodel minder ruimte laat voor zorgaanbieders
om door strategisch te declareren opbrengsten te maximaliseren, met name voor ongecontracteerde
zorgaanbieders. Kan de Staatssecretaris dit uitgebreider toelichten?

Ook stelt de Staatssecretaris dat ongecontracteerde zorgverleners/zorgaanbieders dan
eerder een contract met de zorgverzekeraar afsluiten. Dat is een positieve ontwikkeling
maar werkt dit ook de andere kant op: zijn zorgverzekeraars dan ook eerder geneigd
kleine zorgaanbieders en eenpitters dankzij dit nieuwe bekostigingsmodel een contract
aan te bieden? Kan dat worden toegelicht?

Onlangs hebben de leden van de CDA-fractie vragen ingediend over het kwaliteitsregister.
Daarbij is onder andere geconstateerd dat de crisis ggz niet meedoet aan dit kwaliteitsregister.
De crisis ggz doet toch wel mee aan dit bekostigingssysteem? Deelt de Staatssecretaris
de mening dat ten behoeve van de evaluatie van de kwaliteit inzicht in het gehele
behandeltraject juist wel sterk is gewenst?

In het kader van monitoring en controle van fouten en fraude acht de Staatssecretaris
van groot belang:

1. dat er een eenduidige en duidelijke uitwerking van alle onderdelen van het model is
zodat er zo min mogelijk ruimte is voor interpretatieverschillen,

2. de kwaliteit van de data van zorgaanbieders,

3. de controlemogelijkheden bij zorgverzekeraars,

4. en de grotere rol van de patiënt.

In de nadere uitwerking en in de implementatie van het zorgprestatiemodel moet hier
aandacht voor zijn. Kan de Staatssecretaris de bovenstaande punten toelichten? Dit
hoeft toch niet allemaal ontwikkeld te worden, met name nummer 3 en 4? Hoe veranderen
de controlemogelijkheden bij zorgverzekeraars en de grotere rol van patiënten bij
het onderhavige nieuwe bekostigingssysteem?

Het Talma rapport stelt dat een «gevaar» van het nieuwe systeem is dat er meer zorg
verbruikt wordt dan het principe van het gepast gebruik. Om dit tegen te gaan zijn
onder andere de omschrijvingen van de settings verder aangescherpt. Wat wordt hier
precies mee bedoeld? Ook geeft het Talma rapport aan dat zorgvraagtypering noodzakelijk
is omdat het systeem anders fraudegevoeliger wordt; waarom zou het nieuwe bekostigingssysteem
dan toch moeten doorgaan ook als er (nog) geen afspraak is over de zorgvraagtypering?

Door een aantal partijen wordt gewerkt aan een alternatieve typering die specifiek
is gericht op de EPA doelgroep (patiënten met ernstige psychiatrische aandoeningen).
Dit alternatief is op dit moment nog onvoldoende concreet om beoordeeld te kunnen
worden. Partijen verwachten dat op zijn vroegst in oktober 2020 een eerste beeld gegeven
kan worden van de potentie van dit alternatief. Vervolgens concludeert de NZa dat
de resultaten van de pilots voldoende basis bieden om de potentie van het zorgclustermodel
als instrument voor zorgvraagtypering te kunnen beoordelen. Maar begrijpen de leden
van de CDA-fractie het goed dat dit alleen het geval is als «de partijen» uit de vraagtypering
van de EPA doelgroep komen? Of klopt dit niet? Met name omdat het zorgclustermodel
onvoldoende lijkt aan te sluiten bij de ingewikkeldere/zwaardere ggz problematiek.
En daar zit nu volgens de Algemene Rekenkamer net het probleem. Hoe ziet de Staatssecretaris
dit precies? En deelt de Staatssecretaris de zorg van de leden van de CDA-fractie?

Wat betreft de forensische zorg wordt gesteld dat de uitkomst van risicotaxatie- en
analyse bepalend is voor het type en de intensiteit van de geleverde zorg. Het is
van belang dat gestructureerde risicotaxatie onderdeel is van de zorgvraagtypering
in de forensische zorg en dat er wordt gekeken naar de ernst van het delict en het
recidiverisico. Dat kunnen de leden van de CDA-fractie volgen. Partijen werken op
dit moment gezamenlijk aan een model specifiek voor de forensische zorg dat voor de
ernst van de problematiek zoveel mogelijk aansluit bij de reguliere ggz. Genoemde
leden vragen of dit model klaar is voor 1 januari 2022. En zo niet, wat gaat er dan
gebeuren?

Wat betekent dit nieuwe bekostigingsmodel van de ggz (en forensische zorg) voor de
risicoverevening van 2022? Kan de Staatssecretaris dit al inzichtelijk maken? Waarom
wel of waarom niet?

Aanwijzing aan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) over de nieuwe bekostiging geneeskundige
geestelijke gezondheidszorg (ggz) en forensische zorg (fz)

Op pagina 4 stelt de Staatssecretaris dat er ook een «facultatieve prestatie« met
een vrij tarief wordt geïntroduceerd om onder andere (regionaal) maatwerk af te spreken.
Dit staat volgens de leden van de CDA-fractie haaks op het ontwikkelen van een lerende
cultuur in de ggz en stimuleert nog meer dat 1000 bloemen bloeien. Kan de Staatssecretaris
hierop een toelichting geven?

Op pagina 5 stelt de Staatssecretaris dat de indirecte behandeltijd grotendeels bekostigd
gaat worden via een opslag die in de consulttarieven wordt verdisconteerd. Hoeveel
procent gaat dat worden, zo vragen de leden van de CDA-fractie. En welk gedeelte van
de prijs zal de indirecte kosten betreffen?

Op pagina 6 bovenaan staat dat de NZa momenteel de gevolgen voor het eigen risico
in kaart brengt. De leden van de CDA-fractie vragen wanneer de Kamer hierover geïnformeerd
zal worden.

Onderaan pagina 6 staat dat er gewerkt gaat worden met een geactualiseerde lijst van
beroepen die consulten kunnen registreren zoals de psychodiagnostisch werkende. Betekent
registreren hier ook factureren, zo vragen deze leden.

Op pagina 7 schrijft de Staatssecretaris dat er in het zorgprestatiemodel nog wel
een risico is dat psychiaters in vrije vestiging tegen een hoog tarief patiënten met
relatief lichte problematiek kunnen behandelen. De Staatssecretaris vraagt de NZa
hier regels te stellen, maar hoe gaat de controle hierbij plaatsvinden? Is er een
nulmeting?

Bij diagnostiek en zwaardere zorg is doorgaans meer behandeltijd nodig. De vergoeding
voor diagnostiekconsulten is hoger. De leden van de CDA-fractie vragen of er een bepaald
percentage is. Is er een nulmeting?

Op pagina 8 staat dat de periode tot 2024 in het teken staat van het opdoen van ervaring.
Maar hoe kan ervaring daadwerkelijk worden opgedaan terwijl er nog steeds discussie
is over de zorgvraagtypering, zo vragen de leden van de CDA-fractie.

Op pagina 9 staat dat in de basis-ggz de volumeprikkels toenemen, hetgeen bij ongecontracteerde
zorgaanbieders kan leiden tot langer doorbehandelen. Genoemde leden vragen hoe dit
gemonitord gaat worden.

Op pagina 10 wordt terecht aandacht gevraagd voor het belang van goede dossieropbouw.
De leden van de CDA-fractie vragen hoe geborgd gaat worden dat dossiers eenduidig
en gestructureerd opgebouwd gaan worden.

Op pagina 11 staat dat de NZa is gevraagd naar aanvullende maatregelen om fraude in
de forensische zorg te bestrijden. Deze leden of deze aanvullende maatregelen gedeeld
zullen worden met de Kamer.

Op pagina 11 staat ten slotte dat er voor 2022 en 2023 ook nog een tijdelijke transitieprestatie
komt. De leden van de CDA-fractie begrijpen dat niet, aangezien deze periode juist
gebruikt zou worden om met nieuwe zorgvraagtypering ervaring op te doen. Kan de Staatssecretaris
dit toelichten?

Vragen en opmerkingen van de D66-fractie

Algemeen

De leden van de D66-fractie hebben met interesse kennisgenomen van de uitwerking van
de nieuwe bekostiging binnen de geestelijke gezondheidszorg (ggz) en forensische zorg
(fz). Zij zijn tevreden dat er met een brede vertegenwoordiging is gekeken naar een
nieuwe manier van bekostigen die recht doet aan de complexiteit en rekening houdt
met de administratieve lasten voor zorgverleners. Deze leden constateren dat de wijze
waarop zorg wordt bekostigd grote invloed heeft op hoe die zorg wordt verleend. Geld
kan een prikkel geven om bepaalde zorg wel of niet te geven. Onlangs nog benadrukte
de Algemene Rekenkamer dit in zijn rapport «Geen plek voor grote problemen». Deze
leden constateren ook dat elke manier van bekostigen zijn voor- en nadelen kent. Kan
de Staatssecretaris een overzicht geven van de belangrijkste nadelen, of uitdagingen,
die te verwachten zijn bij de invoering van deze bekostiging? Kan in dit overzicht
per nadeel worden aangegeven welke partij dit nadeel heeft benoemd? Het betreft dan
uiteraard alleen de partijen die deelgenomen hebben aan de totstandkoming van het
zorgprestatiemodel. Worden deze nadelen, of uitdagingen, ook nauwkeurig gemonitord
als het zorgprestatiemodel wordt ingevoerd?

De leden van de D66-fractie vragen de Staatssecretaris of er geleerd is van internationale
voorbeelden en literatuur op het gebied van bekostiging van de ggz en de fz. Zo ja,
hoe is dit tot uiting gekomen in dit nieuwe zorgprestatiemodel? In welke mate is er
gekeken naar andere vormen van zorg, zoals jeugdzorg, wijkverpleging en de langdurige
zorg?

De leden van de D66-fractie zijn tevreden dat er afstand wordt genomen van de dbc-systematiek
omdat inmiddels is aangetoond dat deze niet aansluit bij de praktijk. Echter de gedachte
achter de dbc-systematiek is wel dat er een bekostiging is per behandeling en er een
prikkel is om behandelingen eerder af te ronden wanneer dat ook verantwoord is. De
gedachte was om gepast gebruik van zorg te stimuleren alleen heeft de dbc-systematiek
dit niet waargemaakt. Deze leden merken op dat van de 210.000 patiënten met ernstige
psychiatrische aandoeningen maar een klein deel uitstroomt. Er ligt veel potentieel
in gepast gebruik van zorg en herdiagnostiek zoals is verwoord in de aangenomen motie
van het lid Diertens c.s. (Kamerstuk 25 424, nr. 542). Hoe wordt verantwoorde uitstroom en gepaste zorg gestimuleerd door middel van deze
nieuwe bekostigingssystematiek? In het verlengde, is er een begrenzing op de maximum
behandelduur? In het verlengde daarvan, zijn er in de nieuwe bekostigingssystematiek
ook prikkels die langer dan noodzakelijke behandeling stimuleren? Deze leden benadrukken
ook dat psychosociale ondersteuning in de eigen omgeving of basis-ggz soms beter is
aangewezen dan specialistische zorg. Hoe zorgt deze bekostigingssystematiek voor een
goede balans tussen deze twee vormen van zorg, zodat basiszorg of ondersteuning in
de eigen omgeving het uitgangspunt is maar dat er wel tijdig wordt doorverwezen naar
specialistische zorg zodra dit is aangewezen?

De leden van de D66-fractie vragen in welke mate preventie wordt bevorderd met behulp
van deze systematiek. Zorgt deze bekostigingssystematiek er ook voor dat er een prikkel
is om te voorkomen dat zorg nodig is?

De leden van de D66-fractie hebben in het verlengde van gepast gebruik van zorg ook
vragen over de zorgvraagtypering zoals die wordt voorgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit.
De Algemene Rekenkamer constateerde dat het behandelen van patiënten met complexere
zorgvraag financieel minder aantrekkelijk is op dit moment en dat daardoor onder andere
wachttijden ontstaan. Daarnaast zijn met name grotere instellingen verantwoordelijk
voor de patiënten met de complexere zorgvraag maar maken zij ook extra kosten, met
name voor beschikbaarheid van personeel en kosten. Deze leden merken daarom op dat
de zorgvraagtypering een belangrijke, zo niet essentiële, rol gaat spelen in deze
nieuwe bekostiging. Het gaat bepalen of de hoogte van vergoeding ook daadwerkelijk
past bij de zorgvraag. Voor alle zorgverleners moet de vergoeding voldoende zijn en
vooral bij de complexere zorgvraag is het van belang dat de vergoeding voldoende is.
Het is daarom zorgelijk om te lezen dat er nog geen overeenstemming is tussen partijen
over de zorgvraagtypering maar er toch gestart wordt met het in gang zetten van het
nieuwe bekostigingssysteem. Wanneer verwacht de Staatssecretaris meer duidelijkheid
over de zorgvraagtypering? Kan de Staatssecretaris inzichtelijk maken wat de grootste
belemmeringen zijn in het ontwikkelen van een goedwerkend zorgvraagtyperingsmodel?
Deze leden vinden het belangrijk dat er geen ondercompensatie is voor de zorg aan
patiënten met de meest complexe zorgvraag. Kan de Staatssecretaris aangeven hoe in
de zorgvraagtypering ondercompensatie, maar ook overcompensatie, wordt voorkomen?
Hoe is hier de balans tussen de complexere zorgvraag en de lichtere zorgvraag? Zijn
deze vragen te beantwoorden ondanks dat de zorgvraagtypering nog niet is afgerond?

De leden van de D66-fractie lezen dat terwijl de ontwikkeling van de zorgvraagtypering
doorgaat er in de tussentijd wordt gewerkt met het zorgclustermodel. Dit wordt het
tweesporenbeleid genoemd. Hoe goed is de voorspellende waarde van dit zorgclustermodel?
Wat zijn de belangrijkste knelpunten in dit huidige zorgclustermodel? Is het starten
van een proefjaar wel mogelijk als blijkt dat het zorgclustermodel niet toereikend
is voor de doelen die de nieuwe bekostiging beogen? Kan dit juist ook niet zorgen
voor verwarring bij de professionals die moeten gaan werken met de nieuwe bekostiging?

De leden van de D66-fractie hebben tot slot nog enkele praktische vragen. Kan de Staatssecretaris
een lijst geven van de belangrijkste praktische randvoorwaarden die nodig zijn om
te starten met het proefjaar in 2021? Zijn deze randvoorwaarden gereed om daadwerkelijk
te starten met het proefjaar in 2021? In het bijzonder zijn deze leden benieuwd naar
de gereedheid van de ICT-systemen, immers goed werkende systemen kunnen de administratieve
lasten aanzienlijk doen drukken. Kan de Staatssecretaris voorts aangeven hoe het eigen
risico wordt toegepast in dit model, bekeken vanuit het perspectief van de patiënt?

Vragen en opmerkingen van de GroenLinks-fractie

De leden van de GroenLinks-fractie hebben kennisgenomen van uitwerking en besluit
nieuwe bekostiging ggz en forensische zorg. De onderliggende stukken roepen bij genoemde
leden nog vragen op.

De Nederlandse Zorgautoriteit stelt dat zij verwacht dat door het zorgprestatiemodel
de risico’s van de zorg beter beheerst worden. Zo genereert dit model meer gedetailleerde
informatie over de geleverde zorg en wordt deze informatie «veel sneller beschikbaar».
Het zorgprestatiemodel moet aan tien zelfbenoemde ontwerpcriteria voldoen. De belangrijkste
kenmerken zijn eenvoud en minder administratie. Hoe borgt de Staatssecretaris dat
de gestelde ontwerpcriteria ook daadwerkelijk het gestelde doel behalen? Staan meer
gedetailleerde informatie en transparantie over zorgbehandelingen niet op gespannen
voet met minder administratie en eenvoud? Wat zijn het nut en de noodzaak van meer
gedetailleerde informatie over geleverde zorg? Welke voor- en nadelen ziet de Staatssecretaris
om zorgverleners niet simpelweg het vertrouwen te geven dat zij de juiste afwegingen
maken en slechts op macroniveau verantwoording afleggen over de geleverde zorg en
zorgkosten? In hoeverre schat de Staatssecretaris in dat de wijze waarop Nederland
de zorg heeft georganiseerd, met verschillende zorgfinanciers, linksom of rechtsom
altijd op gespannen voet staat met het terugbrengen van registratie- en administratielast?
Worden de eisen voor zorgaanbieders bij dit model gestandaardiseerd zodat de verschillen
tussen zorgfinanciers (bijvoorbeeld tussen zorgverzekeraars) worden teruggebracht?
Kan de Staatssecretaris aangeven wat het aandeel is van de totale zorgkosten binnen
alle overheidsuitgaven en hoe dit in verhouding staat met andere Europese landen?

De leden van de GroenLinks-fractie vragen wat dit nieuwe bekostigingsmodel concreet
betekent voor de taakuitoefening van zorgverleners. Genoemde leden benadrukken dat
een nieuw bekostigingsmodel een ingrijpende wijziging is en zij waarschuwen voor het
gevaar dat de praktijkbeleving afwijkt van een theoretisch model. Deze leden zien
graag een uitgebreide reactie hierop.

De NZa stelt dat het nieuwe systeem andere prikkels kent dan het (failliete) dbc-systeem.
Het belangrijkste nieuwe risico dat ontstaat bij gecontracteerde zorg is de vergoeding
van indirecte tijd die verdisconteerd zit in de tarieven. De NZa stelt dat hierdoor
een prikkel ontstaat om minder indirecte tijd te leveren dan nodig is voor het leveren
van kwalitatief goede zorg. Hoe beoordeelt de Staatssecretaris dit risico? Kan de
Staatssecretaris concrete praktijkvoorbeelden voorleggen waarbij dit tot ongewenste
situaties kan leiden? Hoe gaat de Staatssecretaris ervoor waken dat hierdoor minder
afstemming binnen en tussen instellingen plaatsvindt? Een van de resultaten van het
prestatiemodel moet zijn dat de vergoeding past bij de geleverde zorg. Ook patiënten
met een complexe zorgvraag kunnen hierdoor een behandeling krijgen waar een passend
tarief tegenover staat, stelt de NZa. Genoemde leden zijn blij met dit uitgangspunt,
omdat terecht wordt gesteld dat hiermee getracht wordt de ondercompensatie van de
zorg aan zwaardere patiënten tegen te gaan. Kan de Staatssecretaris concretiseren
hoe hij denkt dat dit uitpakt in de praktijk en welke streefcijfers hanteert de Staatssecretaris
met betrekking tot het terugdringen van de wachtlijsten bij juist de zwaarste patiënten?
Tevens merken deze leden op dat dagbesteding en vaktherapie onderdeel uitmaken van
de verblijfsprestaties en dat daardoor klinische patiënten niet apart mogen worden
geregistreerd. Kan de Staatssecretaris aangeven waarom deze uitzondering specifiek
geldt voor een algemeen erkende discipline als de vaktherapie? Kan de Staatssecretaris
aangeven waarom vaktherapie niet als consult voor diagnostiek en/of behandeling kan
worden geregistreerd bij klinische opname?

Uit de impactanalyse blijkt dat er aanzienlijke herverdelingseffecten kunnen optreden
bij zorgaanbieders met het prestatiemodel. De leden van de GroenLinks-fractie merken
op dat er grote personeelstekorten en wachtlijsten zijn in de ggz. Hoe borgt deze
voorgenomen transitie dat de invoering van het zorgprestatiemodel niet als netto effect
heeft dat zorgverleners hun werkzaamheden zien verdwijnen, zonder dat daar nieuwe
werkgelegenheid voor terugkomt? Is een veldafspraak als overgangsregeling niet te
vrijblijvend? Immers hierbij zullen verschillende belangen een rol spelen. Moet de
overheid hier niet garant voor staan, zo vragen deze leden.

De NZa stelt ook dat het risico bestaat op te lang doorbehandelen van patiënten, met
name bij ongecontracteerde zorgaanbieders. Wanneer is een patiënt uitbehandeld volgens
de NZa? Wat zou er moeten gebeuren als een patiënt is uitbehandeld, maar de zorgvraag
nog niet is opgelost? Welke actoren spelen vervolgens een rol zodat patiënten met
voldoende welzijn kunnen participeren in de samenleving?

De Staatssecretaris stelt dat hij heeft besloten per 2022 het zogenaamde zorgprestatiemodel
in te voeren als nieuwe bekostiging voor de geneeskundige ggz en de fz. De Staatssecretaris
deelt nog wel enkele zorgen over deze transitie in zijn brief. Op welke aspecten is
de Staatssecretaris voornemens om in wet- en regelgeving af te wijken van het door
de NZa gepresenteerde model? Wat zijn, naar inzien van de Staatssecretaris, de moeilijkste
politieke afwegingen in de transitie naar het zorgprestatiemodel? Tevens vragen de
leden van de GroenLinks-fractie welke rol de Staatssecretaris voor zijn eigen ministerie
voor zich ziet om de transitie te maken. Op welke manier kan het Ministerie van VWS
interveniëren wanneer de transitie niet goed verloopt? De Staatssecretaris stelt tot
tienmaal toe dat hij de NZa zal vragen eventuele perverse prikkels en neveneffecten
te monitoren. Maar ligt de handelingsbevoegdheid exclusief bij de NZa als uit monitoring
blijkt dat zaken niet verlopen als vooraf geanticipeerd? Op welke manier vindt bovendien
de monitoring bij de NZa plaats? Heeft de NZa genoeg middelen en capaciteit om al
deze processen te monitoren? Wat voor interventies kan de NZa zelf tussentijds plegen?

De leden van de GroenLinks-fractie vragen in hoeverre zorgverleners en patiënten zelf
bij dit proces zijn en ook in de toekomst worden betrokken. En op welke wijze is de
Staatssecretaris voornemens om het parlement bij deze transitie te betrekken? Wanneer
verwacht de Staatssecretaris de eerste wet- en regelgeving naar de Kamer te sturen?

Vragen en opmerkingen van de SP-fractie

De leden van de SP-fractie hebben kennisgenomen van de uitwerking. Deze leden hebben
naar aanleiding hiervan de onderstaande opmerkingen en vragen.

De leden van de SP-fractie zijn geen voorstander van een dbc-systeem, deze leden vinden
het een goede stap om dit af te schaffen. De nieuwe wijze van bekostiging die wordt
voorgesteld voor de geestelijke gezondheidszorg (ggz) en forensische zorg (fz) behelst
een zorgprestatiemodel. Genoemde leden pleiten al langere tijd voor een eenvoudiger
declaratieproces voor de geleverde zorg, voor een passend tarief voor mensen met een complexe zorgvraag,
een begrijpelijke nota, minder administratie en een einde aan de minutenregistratie.
Deze leden verwachten dan ook een grondige evaluatie/monitoring van deze veronderstelde
gevolgen van het voorgestelde model.

De leden van de SP-fractie lezen dat er maximumtarieven van toepassing zullen zijn.
Waarom, zo vragen deze leden, is er niet (ook) gekozen voor het vaststellen van minimumtarieven?

Afschaffing van de minutenregistratie is iets waar de leden van de SP-fractie al lang
voor pleiten en zij juichen het toe dat dit hiermee overbodig wordt. Echter, dat iets
niet meer nodig is betekent niet dat hiernaar niet meer gevraagd wordt. Kan gegarandeerd
worden dat als deze nieuwe wijze van bekostiging ingevoerd wordt, de eis van minutenregistratie
door geen enkele zorgverzekeraar meer geëist/opgelegd zal worden?
Kan daarbij aangegeven worden of de invoering van het zorgprestatiemodel ook leidt
tot minder bureaucratie en administratieve belasting bij de contractering door zorgverzekeraars?

De leden van de SP-fractie zouden het een goede ontwikkeling vinden als het nieuwe
bekostigingsmodel inderdaad leidt tot kortere wachtlijsten. Begrijpen deze leden het
goed dat dit bekostigingsmodel tot kortere wachtlijsten leidt doordat het mogelijk
wordt «aanvullende beroepen» in te schakelen en tot minder administratieve lasten?
Wat zijn de precieze verwachtingen hierbij, oftewel wat is de verwachte impact op
(de afname van) de wachtlijsten?

De impactanalyse laat aanzienlijke herverdelingseffecten zien, zo lezen de leden van
de SP-fractie. Hoe daadwerkelijk de herverdeling uit zal pakken is van veel factoren
afhankelijk en niet op voorhand met zekerheid te zeggen, zo staat aangegeven. Genoemde
leden vragen of en zo ja hoe deze herverdelingseffecten worden gemonitord. Er zal
waarschijnlijk een positief effect zijn voor de arts-psychiater. Voor welke beroepsgroepen
is het effect waarschijnlijk negatief en wat wordt hieraan gedaan?

Bepaalde gegevens van de patiënt dienen binnen dit bekostigingsmodel, bij declaraties/op
de factuur, gedeeld te worden tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar (bijvoorbeeld
een typering van de zorgvraag van de patiënt). Welke (persoonlijke) gegevens dienen
precies gedeeld te worden met de zorgverzekeraar en op welke wijze verschilt dit van
de informatie die op dit moment gedeeld wordt? Wat wordt precies bedoeld met een typering
van de zorgvraag, hoe gedetailleerd dient deze informatie te zijn?

In de brief staat «een bekostiging die veel mogelijkheden voor dat soort financiële
opbrengsten biedt, maakt het voor bepaalde zorgaanbieders aantrekkelijker om ongecontracteerd
te werken (omdat contracten deze mogelijkheden vaak weer inperken)». De leden van
de SP-fractie vragen om een nadere toelichting op deze zinsnede. Kan precies worden
toegelicht op welke manier dit zorgprestatiemodel een contract met een zorgverzekeraar
ontmoedigt en of dit gemonitord zal worden?

Bijlage Zorgprestatiemodel GGZ&FZ rapportage voor besluitvorming

De leden van de SP-fractie vragen wat de reden is achter de uitzondering voor vaktherapie.
Waarom is ervoor gekozen dat vaktherapie niet als consult voor diagnostiek en/of behandeling
kan worden geregistreerd bij klinische opname? Hoe verhoudt de opname van vaktherapie
in de verblijfscomponent zich tot de uitgangspunten om de declaraties van de ggz,
en de bijbehorende zorgvraag van ggz-cliënten transparant te maken? Hoe verhoudt de
opname van vaktherapie in de verblijfscomponent zich tot de uitgangspunten van vereenvoudiging
conform de aanbevelingen van de Commissie Transparantie en Tijdigheid, de uitgangspunten
om de cliënt meer inzicht te geven in de ggz-nota en het transparanter maken van de
declaraties van de ggz-instellingen naar zorgverzekeraars?

II. REACTIE VAN DE STAATSSECRETARIS

Reactie op de vragen en opmerkingen van de VVD-fractie

Vragen en opmerkingen bij de brief «Uitwerking en besluit nieuwe bekostiging geneeskundige
geestelijke gezondheidszorg (ggz) en forensische zorg (fz)» d.d. 14 september 2020

Vraag

De leden van de VVD fractie vragen hoe de Staatssecretaris de komende twee jaar gaat
zorgen dat betrokken partijen voldoende meegenomen worden in deze nieuwe bekostiging,
zeker nu de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) aangeeft dat op het gebied van de zorgvraagtypering
geen overeenkomst is bereikt tussen betrokken veldpartijen. Genoemde leden hebben
gezien dat de implementatie van de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz)
de afgelopen tijd veel discussie heeft veroorzaakt. Zij vragen hoe de Staatssecretaris
ervoor gaat zorgen dat de nieuwe bekostiging, die op papier veelbelovend is, in de
praktijk ook gaat werken? Zij vragen of dit voorstel nu breed wordt gedragen en of
het gehele veld nauw betrokken is bij de voorbereiding richting daadwerkelijke invoering?

Antwoord

De partijen van het Hoofdlijnenakkoord GGZ hebben in een bestuurlijk overleg op 21 augustus
met VWS en de NZa hun steun uitgesproken voor het besluit om per 2022 de nieuwe bekostiging
in te voeren én te starten met de registratie van een verbeterde zorgvraagtypering.
Medio juli van dit jaar was er nog geen overeenstemming over het model dat het beste
voor de zorgvraagtypering gehanteerd kan worden. Inmiddels is over de invulling van
de zorgvraagtypering wel overeenstemming bereikt. In een bestuurlijk overleg op 11 november
hebben partijen hun steun uitgesproken voor het voorgenomen besluit hierover van de
NZa.

Partijen zijn de afgelopen jaren zeer nauw betrokken geweest bij de ontwikkeling van
de nieuwe bekostiging voor de ggz en het onderzoek naar een verbeterd model van zorgvraagtypering.
Dit heeft plaatsgevonden in een gezamenlijk programma van partijen en de NZa. Partijen
zijn positief over de samenwerking in dit programma. Ook de voorbereiding van de implementatie
van de nieuwe bekostiging zal binnen dit programma ter hand worden genomen. Hiervoor
is een gezamenlijke planning opgesteld. Na invoering van de nieuwe bekostiging zal
de NZa de effecten zorgvuldig monitoren voor het onderhoud en de eventuele doorontwikkeling.
Dit gebeurt binnen een vaste onderhoudscyclus waarbij partijen structureel nauw betrokken
zijn.

Vraag

De leden van de VVD-fractie zijn content over het feit dat de financiering van digitale
zorg een plek krijgt in het zorgprestatiemodel. Zij vragen of er al gebruik is gemaakt
van de mogelijkheid om een facultatieve prestatie aan te melden bij de NZa of heeft
de Staatssecretaris signalen dat partijen voornemens zijn dit te doen, zo vragen deze
leden. Zij vragen ook of de Staatssecretaris het ermee eens is dat financiering van
digitale zorg op deze wijze stimulering verdient en zo ja, hoe is de Staatssecretaris
voornemens om daar invulling aan te geven?

Antwoord

Ik ben er voorstander van dat de bekostiging ondersteunt dat de patiënt op een doelmatige
manier de zorg ontvangt die nodig is. Daar hoort bij dat de bekostiging ruimte geeft
aan digitale zorg. Het zorgprestatiemodel geeft behandelaren maximale ruimte om consulten
digitaal vorm te geven in afstemming met de patiënt. Met de introductie van de facultatieve
prestatie wordt ook ruimte voor andere soorten digitale zorg gecreëerd, waarmee digitale zorg verder wordt gestimuleerd.
Het is aan zorgaanbieder en zorgverzekeraar nader invulling aan deze extra ruimte
te geven.

Op dit moment bestaat er nog geen mogelijkheid om een facultatieve prestatie aan te
vragen in de ggz. Zoals toegelicht in de voorhangbrief van 6 oktober,1 heb ik het voornemen de NZa in een aanwijzing de opdracht te geven om per 1 januari
2022 in haar beleidsregels in de mogelijkheid te voorzien om een facultatieve prestatie
aan te vragen met een vrij tarief. Omdat partijen – vanuit het gezamenlijke programma
met de NZa dat aan de nieuwe bekostiging werkt – zelf de introductie van de facultatieve
prestatie hebben geadviseerd, ligt het in de lijn der verwachting dat hier ook gebruik
van zal worden gemaakt.

Vraag

Antwoord

Het is en blijft – net als nu – een verantwoordelijkheid van zorgaanbieders om gepaste
zorg te leveren en zich daarover te verantwoorden en een verantwoordelijkheid van
verzekeraars zich er in voldoende mate van te vergewissen dat de cliënt redelijkerwijs
was aangewezen op de gedeclareerde zorg en dat deze zorg conform de stand van wetenschap
en praktijk werd geleverd. Hiervoor kan tussen 2022 en 2024 in elk geval gebruik worden
gemaakt van bestaande instrumenten. Zo blijft in elk geval in 2022 en 2023 de huidige
zorgvraagtypering, te weten de DSM-diagnosehoofdgroep en/of het basis-ggz-profiel, op de ggz-factuur vermeld staan.2 Verder werken partijen momenteel verder aan de implementatie van de aanbevelingen
van de Taskforce Gepast Gebruik3, waarin uitwerking wordt gegeven aan een procesgerichte verantwoording op gepast
gebruik.

In het rapport van de taskforce, dat in het voorjaar van 2019 is gepubliceerd, is
beschreven hoe de opzet, het bestaan en de werking van een procesmatige verantwoording
op gepast gebruik eruit moeten zien. Hierin worden onderwerpen als het kwaliteitsstatuut,
het kwaliteitssysteem, de kwaliteitsstandaarden, de administratieve organisatie en
interne audits meegenomen. De taskforce adviseert zorgaanbieders en zorgverzekeraars
om voorafgaand aan (en na afloop van) een (verantwoordings)jaar afspraken te maken
over de nadere invulling van de procesmatige verantwoording aan de hand van een limitatieve
lijst met benodigde informatie. Zo ontstaat voor beide partijen helderheid over de
verantwoording op gepast gebruik en wordt op organisatieniveau gericht gestuurd op
het voorkomen van over- of onderbehandeling. De verschuiving van declaratiecontroles
achteraf naar een procesmatige verantwoording (vooraf), leidt ook tot lagere administratieve
lasten.

De beschreven procesmatige verantwoording vraagt investeringen van ggz-aanbieders
in (de professionaliteit van) hun administratieve organisatie. Bij de publicatie van
het rapport was de verwachting dat de periode 2019 tot en met 2021 nodig zou zijn
om de beschreven werkwijze bij (steeds meer) ggz-instellingen te implementeren. Ik
heb hier geen geactualiseerd beeld van. In het controle- en verantwoordingsarrangement
dat partijen momenteel bij de nieuwe bekostiging uitwerken wordt (onder andere) aangesloten
bij het rapport van de taskforce.

Verder loopt er nog een aantal andere initiatieven om gepast gebruik in de ggz te
bevorderen. Op verzoek van het Kamerlid Van de Berg c.s.4 wordt gewerkt aan een plan van aanpak voor zorgevaluatie en gepast gebruik voor de
ggz-sector. Specifiek met het oog op de zorg voor ggz-cliënten met een ernstige psychiatrische
aandoening (EPA) wordt in het kader van de motie van het Kamerlid Dierstens c.s.5, samen met GGNet en enkele van hun samenwerkingspartners verkend hoe de resultaten
van het zogenaamde zorgmodel «DITSMI» breder beschikbaar gesteld en geïmplementeerd
kunnen worden bij ggz-instellingen in Nederland. Het zorgmodel DITSMI heeft als doel
patiënten met een ernstige psychische aandoening opnieuw en soms voor het eerst te
diagnosticeren en na indicatiestelling te behandelen volgens de huidige professionele
richtlijnen.

Vraag

Antwoord

Bij seksuele disfuncties die samenhangen met een psychische stoornis kan de huisarts
doorverwijzen naar de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg. Bijvoorbeeld als
de seksuele disfunctie het gevolg is van een traumatische seksuele ervaring. In dat
geval moet de behandeling gericht zijn op de verwerking van het trauma en dan is behandeling
in de geneeskundige ggz aangewezen. Hierbij kan de behandeling (mede) plaatsvinden
door een seksuoloog NVVS die BIG-geregistreerd gz-psycholoog, psychotherapeut of psychiater
is. De NHG-Standaard Seksuele klachten voorziet in een paragraaf over het doorverwijzen
van patiënten met (aanwijzingen voor) een seksueel trauma naar psychiater of gespecialiseerd
gz-psycholoog of psychotherapeut. Ik heb geen signalen dat huisartsen dit deel van
de NHG-Standaard niet naleven.

Vraag

In hoeverre heeft de beslissing om het zorgprestatiemodel in te voeren budgettaire
consequenties voor de begroting van Justitie en Veiligheid? Hoe verhoudt invoering
van het zorgprestatiemodel als nieuwe methode voor bekostiging van de forensische
zorg zich tot de bijdrage aan de Dienst Justitiële Inrichtingen voor de forensische
zorg de komende jaren, zo vragen de leden van de VVD-fractie.

Antwoord

Voor het beoordelen van de invloed van het zorgprestatiemodel op het macrobudget voor
de forensische zorg heeft de NZa concepttarieven opgesteld. Op basis van de aanname
dat het aantal minuten direct patiëntcontact, het aantal patiënten, het aantal aanbieders
en de beroepenmix gelijk blijven, is invoering van het zorgprestatiemodel volgens
de NZa voor de forensische zorg budgetneutraal.

Vragen en opmerkingen bij de «Voorhangbrief nieuwe bekostiging geneeskundige geestelijke
gezondheidszorg (ggz) en forensische zorg (fz)» d.d. 6 oktober 2020

Vraag

Antwoord

Binnen het programma van NZa en partijen wordt nog bekeken of de beroepen op de beroepenlijst
binnen alle settings die in de bekostiging worden onderscheiden declarabele consulten moeten kunnen registreren,
of alleen in bepaalde settings en of het dan om behandelconsulten, diagnostiekconsulten of beide zou moeten
gaan. Dit wordt bekeken vanuit zorginhoudelijke perspectief. Binnen het programma
wordt gewerkt aan een veldafspraak waarin dit wordt vastgelegd.

Verder betreft het een aantal technische criteria die invloed kunnen hebben op de
indeling van verschillende beroepen in categorieën die in de bekostiging zullen worden
onderscheiden. Ook op dit punt vindt afstemming plaats binnen het programma waarin
de NZa met veldpartijen samenwerkt.

Het ministerie wordt op beide punten geïnformeerd over de voortgang.

Vraag

Antwoord

In de brief staat dat binnen het zorgprestatiemodel de inzet van bepaalde «aanvullende
beroepen» beter wordt gefaciliteerd. Daarmee wordt bedoeld dat betreffende beroepen
in het zorgprestatiemodel – anders dan nu – declarabele consulten zullen kunnen registreren.
In de brief staat ook het proces waarlangs zal worden bepaald welke beroepen hier
precies onder vallen. De lijst met deze beroepen is nog niet definitief vastgesteld.

Vraag

Antwoord

Ik ben van mening dat de lijst met beroepen die binnen de bekostiging declarabele
tijd of consulten mogen registreren op basis van objectieve criteria en overwegingen
moet worden vastgesteld en het leveren van goede zorg moet ondersteunen. Het proces
dat partijen en NZa nu met elkaar doorlopen is daarop gericht.

De psychodiagnostisch werkende staat op de concept-lijst met beroepen die vanuit het
oogpunt van kwaliteit van zorg in de ggz en fz kunnen worden ingezet en zelfstandig
consulten kunnen leveren. Uit de consultatie die is uitgevoerd zijn geen bezwaren
gekomen tegen opname van de psychodiagnostisch werkende op de lijst. De definitieve
lijst wordt naar verwachting nog dit jaar definitief vastgesteld.

De NZa geeft aan dat beroepen op de definitieve lijst binnen het zorgprestatiemodel
declarabele consulten zullen kunnen registreren. Zoals gezegd wordt binnen het programma
nog vanuit zorginhoudelijk perspectief bekeken of alle beroepen op de beroepenlijst
in alle settings declarabele consulten moeten kunnen registreren en of het daarbij
om zowel behandelconsulten en diagnostiekconsulten of om een van beide zou moeten
gaan.

Vraag

Antwoord

De psychodiagnostisch werkende kan de (regie)behandelaar ondersteunen met advies en
diagnostische werkzaamheden, waardoor de (regie)behandelaar meer tijd en ruimte overhoudt
voor de behandeling zelf. In de ggz is een tekort aan regiebehandelaren een vaak gesignaleerd
probleem, waardoor wachtlijsten kunnen ontstaan. Ook vraagt goede diagnostiek, zeker
bij meer complexe casuïstiek en gemengde beelden, gedegen kennis van testafname en
-interpretatie. De psychodiagnostisch werkende kan helpen bij het goed in kaart brengen
van de verschillende klachten, het beeld en de oorzaken en gevolgen en de mogelijke
ondersteuningsvraag die daaruit voortkomt.

Ik vind het van groot belang dat zorgaanbieders zorgen voor een goede diagnostiek
en bij financiële belemmeringen daar afspraken over maken met zorgverzekeraars. Dat
is binnen de huidige bekostiging ook al mogelijk, maar in de praktijk worden hierbij
wel belemmeringen ervaren.

Zoals gezegd staat de psychodiagnostisch werkende op de concept-lijst met beroepen
die vanuit het oogpunt van kwaliteit van zorg in de ggz en fz kunnen worden ingezet
en zelfstandig consulten kunnen leveren. Uit de consultatie die is uitgevoerd zijn
geen bezwaren gekomen tegen opname van de psychodiagnostisch werkende op de lijst.
De definitieve lijst wordt naar verwachting nog dit jaar definitief bestuurlijk binnen
het programma van NZa en partijen vastgesteld. De NZa geeft aan dat beroepen op de
definitieve lijst binnen het zorgprestatiemodel declarabele consulten zullen kunnen
registreren.

Reactie op de vragen en opmerkingen van de CDA-fractie

Vraag

De leden van de CDA-fractie zijn positief gestemd dat door het nieuwe bekostigingssysteem
de administratieve lastendruk wordt verminderd en er ruimte komt om kostendekkend
te werken zodat bij de zwaardere ggz problematieken de wachtlijsten kunnen worden
teruggedrongen. Kan de Staatssecretaris met enkele praktijkvoorbeelden in kaart brengen
wat de verschillen zijn tussen de huidige en de nieuwe situatie?

Antwoord

Een grote verandering in de praktijk is dat met de nieuwe bekostiging ggz-professionals
niet langer hoeven te registreren wat ze aan het doen zijn buiten het directe contact
dat ze met de cliënt hebben. Een telefoontje naar de huisarts, het terugbellen naar
de huisarts omdat die de eerste keer niet opnam, overleg met een collega en tijd die
je besteedt aan het bijwerken van het patiëntdossier hoeven allemaal niet meer geregistreerd
te worden. In het zorgprestatiemodel hoeven de meeste zorgverleners alleen nog consulten
vast te leggen die geautomatiseerd uit een agenda kunnen worden overgenomen. Voor
zorgprofessionals betekent dit een groot verschil in de praktijk, zoals ook blijkt
uit het experiment «Waardegedreven zorg» van zorginstelling Arkin en zorgverzekeraar
Zilveren Kruis, waar het niet meer hoeven registreren van indirecte tijd een belangrijk
onderdeel was. De werkwijze in dat experiment, die gericht is op het verleggen van
de focus van registratie en verantwoording naar zinvolle dossiervoering, heeft bij
Arkin geleid tot een substantieel lagere werkdruk, het ervaren van meer zinvol werk
en fors lager verzuim.6

Een ander voorbeeld van een te verwachten verschil in de praktijk is dat er bij zorgaanbieders
straks vanuit het bekostigingssysteem meer ruimte zal worden ervaren om de beroepenmix
in te zetten die het beste past bij de zorgvraag van de cliënt. Waar in de huidige
bekostiging het ene beroep dat zelfstandig consulten kan leveren wel declarabele tijd
mag schrijven en het andere niet, kunnen straks alle beroepen die uit oogpunt van
kwaliteit van zorg in de ggz en fz kunnen worden ingezet en die zelfstandig consulten
kunnen leveren – zoals vastgelegd in een veldafspraak – ook daadwerkelijk declarabele
consulten registreren. En waar het tarief voor de gedeclareerde tijd nu gebaseerd
is op een «gemiddelde beroepenmix», wordt straks per beroepscategorie een redelijkerwijs
kostendekkend tarief voor geleverde consulten vastgesteld. Dit betekent dat vanuit
het systeem van bekostiging meer ruimte zal worden ervaren om voor cliënten met een
complexe zorgvraag waar nodig duurdere professionals in te zetten. Maar ook om bijvoorbeeld
beter gebruik te maken van ondersteunende beroepen waar die de regiebehandelaar kunnen
ontlasten.

Vraag

Antwoord

De behandelaar en de patiënt bepalen in onderling overleg of digitale zorg behulpzaam
is tijdens de behandeling. Het zorgprestatiemodel geeft behandelaren maximale ruimte
om consulten digitaal vorm te geven in afstemming met de patiënt. Daarnaast kan de
facultatieve prestatie worden gebruikt voor de bekostiging van andere typen digitale
zorg. Het is aan de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar hier nader invulling aan te
geven. Het kan bij dit alles zowel gaan om digitale zorg voor cliënten met een lichte
zorgvraag als cliënten met een zware zorgvraag.

Vraag

Antwoord

Over het model van zorgvraagtypering dat per 2022 zal worden ingevoerd is de afgelopen
periode verder gesproken. Inmiddels is consensus bereikt over de invulling van de
zorgvraagtypering en hebben partijen in een bestuurlijk overleg van 11 november hun
steun uitgesproken voor het voorgenomen besluit hierover van de NZa. Kern daarvan
is dat op basis van een door een aantal partijen – met behulp van onderzoeksbureau
Sirm – ontwikkeld model, dat voortbouwt op het eerder ontwikkelde zorgclustermodel,
tot een invulling van de zorgvraagtypering is gekomen.

Een belangrijk discussiepunt dat de afgelopen periode nog speelde had betrekking op
de verklaringskracht van het zorgclustermodel voor met name behandelkosten van cliënten
met een zware zorgvraag. Om de genoemde verklaringskracht te versterken heeft de NZa
met partijen afgesproken dat binnen een aantal clusters subclusters zullen worden
aangebracht. Ook is een doorontwikkeltraject afgesproken.

Een ander aspect waar de afgelopen periode over is gesproken, is hoe de administratieve
lasten van de zorgvraagtypering zo beperkt mogelijk kunnen worden gehouden. De NZa
heeft daarop met partijen afgesproken dat binnen de zorgvraagtypering de mogelijkheid
wordt gecreëerd om het aantal te beantwoorden vragen te beperken, waarbij alleen nog
vragen worden aangeboden die een verandering in het te adviseren zorgcluster tot gevolg
kunnen hebben. Verder krijgen zorgaanbieders meer flexibiliteit bij het vaststellen
van de evaluatiemomenten waarop wordt gehertypeerd, waardoor deze evaluatiemomenten
kunnen worden gebaseerd op het behandelplan. (Wel moet altijd op het eerste contactmoment
na 1 jaar waarin niet is getypeerd, een hertypering plaatsvinden.) Daarnaast is afgesproken
dat met de nieuwe zorgvraagtypering de huidige registratie van de zogenaamde «zorgvraagzwaarteindicator»
kan komen te vervallen. Bij de doorontwikkeling van de zorgvraagtypering zal verder
zo veel mogelijk gebruik worden gemaakt van informatie die al door de zorgaanbieder
wordt vastgelegd, bijvoorbeeld in zorginformatiebouwstenen (zib’s).

Vraag

Antwoord

Hiermee wordt bedoeld een bestuurlijke afspraak tussen de betreffende koepels van
zorgaanbieders en zorgverzekeraars die tot stand komt in afstemming met de NZa.

Vraag

Hoelang gaat het overgangsmodel gebruikt worden? En heeft dit effect op het functioneren
van het nieuwe bekostigingssysteem per 1 januari 2022? Deze leden begrijpen dat hier
geen extra financiële middelen voor nodig zijn, maar gaat dit dan niet ten koste van
de huidige populatie die bij de ggz in zorg is?

Antwoord

Ik heb het voornemen de NZa een aanwijzing te geven om voor een periode van twee jaar
(2022 en 2023) voor de ggz en fz een tijdelijke transitieprestatie te creëren, naast
de nieuwe bekostiging. Dit heeft in zoverre invloed op het functioneren van de nieuwe
bekostiging dat het hiermee in 2022 en 2023 mogelijk is om een hogere prijs voor ggz
en fz af te spreken dan in de structurele situatie (na 2023) mogelijk is. Dit met
de kanttekening dat ik met partijen heb afgesproken dat de transitie macrobudgettair
neutraal wordt vormgegeven. De nieuwe bekostiging, de tijdelijke transitieprestatie
en het macrobudgettaire kader zijn zowel van toepassing op zorg voor cliënten die
op 1 januari 2022 al in behandeling zijn als op zorg voor cliënten die daarna in behandeling
komen. Cliënten die al in behandeling zijn worden niet benadeeld ten opzichte van
nieuwe cliënten.

Vraag

Antwoord

De lijst van beroepen die op dit moment declarabele tijd mogen registreren is opgenomen
in bijlage 3 van de regels gespecialiseerde ggz van de NZa (Stcrt. 2020, nr. 1189). De lijst met beroepen die binnen de nieuwe bekostiging declarabele consulten mogen
registreren is nog niet definitief vastgesteld. Zie ook de beantwoording van vragen
hierover van de VVD-fractie.

Vraag

Antwoord

De verwachting is inderdaad dat ook de invoering van een vernieuwde zorgvraagtypering
bijdraagt aan een verbeterde macrobudgettaire beheersbaarheid.

De conclusie van de NZa dat invoering van het zorgprestatiemodel leidt tot een betere
macrobudgettaire beheersbaarheid hangt daarnaast voor een groot deel samen met het
feit dat binnen het zorgprestatiemodel de informatie over geleverde zorg niet alleen
sneller beschikbaar is, maar ook gedetailleerder is. Deze versterkte informatiebasis
maakt – onder andere via contractafspraken – een betere sturing mogelijk door zorgaanbieders
en zorgverzekeraars. De NZa schrijft ook dat het zorgprestatiemodel in vergelijking
met de huidige bekostiging op basis van diagnosebehandelingcombinaties (DBC’s) minder
ruimte laat om door strategisch gedrag opbrengsten te maximaliseren. Ook dat draagt
bij aan macrobudgettaire beheersbaarheid.

Vraag

Antwoord

De conclusie van de NZa dat het zorgprestatiemodel minder ruimte laat voor zorgaanbieders
om door strategisch te declareren opbrengsten te maximaliseren, heeft de NZa in relatie
tot ongecontracteerde aanbieders toegelicht op blz. 5 en 6 van de notitie «Beoordeling
beheersbaarheid macrokosten» die is meegestuurd bij mijn brief aan de Tweede Kamer
van 14 september 2020.7

Deze conclusie is voor een belangrijk deel gestoeld op het feit dat met het zorgprestatiemodel
de huidige mogelijkheden binnen de bekostiging om strategisch te sturen op de tijdklassegrenzen
komen te vervallen.

De huidige bekostiging op basis van DBC’s is gebaseerd op tijdklassen. Zo kunnen behandelaren
voor een behandeling die 1800 tot 3.000 minuten duurt een (fors) hoger tarief in rekening
brengen dan voor een behandeling die 800 tot 1.800 minuten duurt. Dit systeem brengt
met zich mee dat zorgaanbieders hun opbrengsten per gewerkt uur kunnen maximaliseren
door de totale behandelduur af te stemmen op de onderkant van de tijdklassegrenzen,
namelijk door steeds te kiezen voor een behandelduur aan de onderkant van een tijdklasse.8 Zij kunnen dan met zo min mogelijk inspanning toch steeds het hogere tarief dat bij
de volgende tijdklasse hoort declareren.

Als zorgaanbieders zich daarnaar gedragen is dat ongewenst, omdat financiële overwegingen
dan de behandelduur van de individuele cliënt gaan bepalen en niet diens zorgbehoefte.
De NZa heeft berekend dat zorgaanbieders hierdoor in theorie een fors hogere omzet
kunnen realiseren.9 Eerder is dit gedrag ook daadwerkelijk bij een beperkte groep zorgaanbieders aangetoond.10 In contracten met zorgverzekeraars wordt de mogelijkheid voor zorgaanbieders om op
deze (ongewenste) manier opbrengsten te maximaliseren vaak verminderd of ongedaan
gemaakt door de afspraken die daarin zijn opgenomen.

Een manier om als zorgaanbieder binnen de nieuwe bekostiging opbrengsten te vergroten
(bij gelijkblijvende kosten) is om naar verhouding meer tijd te gaan besteden aan
direct patiëntcontact en minder aan «indirecte behandeltijd». Denk bij «indirecte
behandeltijd» bijvoorbeeld aan tijd besteed aan het bijwerken van het patiëntendossier,
het reflecteren op de behandeling of het voeren van overleg met collega’s. Tot op
zekere hoogte kan het efficiënter omgaan met indirecte tijd positieve effecten hebben,
zo kan hierdoor meer ruimte ontstaan voor het aannemen van nieuwe cliënten van de
wachtlijst. Binnen contracten met zorgverzekeraars kunnen afspraken worden gemaakt
die misbruik (zeer weinig indirecte tijd aan de behandeling besteden waardoor de kwaliteit
in gevaar komt) kunnen helpen voorkomen. Daarnaast bieden – meer dan tegen het sturen
op tijdklassegrenzen in de huidige bekostiging – de kwaliteitsstandaarden bescherming,
omdat daarin concrete bepalingen zijn opgenomen over het bijhouden van het patiëntendossier
en het voeren van multidisciplinair overleg. Ggz-aanbieders zijn verantwoordelijk
voor het leveren van goede zorg zoals vastgelegd in kwaliteitsstandaarden. De IGJ
ziet daarop toe. Bij signalen en meldingen over onverantwoorde zorg, kan melding worden
gedaan bij de IGJ.

In mijn brief van 6 oktober jl. heb ik de kanttekening geplaatst dat de manier waarop
de ambulante settingen in het zorgprestatiemodel nu zijn afgebakend het risico met
zich mee brengt dat zorgaanbieders een (substantieel) hoger tarief – horend bij een
zwaardere ambulante setting – kunnen declareren, zonder dat daar hij hen (substantiële)
meerkosten tegenover staan. Om die reden vraag ik de NZa om, voorafgaand aan de invoering
van de nieuwe bekostiging, de afbakening van de ambulante settingen aan te scherpen
om dit risico te beperken en daarbij zo nodig aanvullende maatregelen te nemen.

Vraag

Antwoord

De invoering van de nieuwe bekostiging heeft geen voorzien effect op de geneigdheid
van zorgverzekeraars om kleine ggz-aanbieders en eenpitters een contract aan te bieden.

Vraag

Antwoord

De budgetbekostiging van de acute ggz, die sinds 2020 van kracht is, blijft qua systematiek
ongewijzigd. Wel is het zo dat de «crisis-dbc’s», die de betreffende zorgaanbieders
nu ten laste van hun budgetten declareren, zullen worden vervangen door de prestaties
van het zorgprestatiemodel, waarbij herkenbaar zal zijn dat het gaat om acute ggz.

Binnen het zorgprestatiemodel krijgen alle declaraties die bij een bepaalde behandeling
horen hetzelfde behandeltrajectnummer mee, zodat zowel cliënten, zorgaanbieders als
zorgverzekeraars zicht blijven houden op welke declaraties bij elkaar horen. Op die
manier blijft net als nu inzicht bestaan in het gehele behandeltraject.

Vraag

In het kader van monitoring en controle van fouten en fraude acht de Staatssecretaris
van groot belang:

1. dat er een eenduidige en duidelijke uitwerking van alle onderdelen van het model is
zodat er zo min mogelijk ruimte is voor interpretatieverschillen,

2. de kwaliteit van de data van zorgaanbieders,

3. de controlemogelijkheden bij zorgverzekeraars,

4. en de grotere rol van de patiënt.

Antwoord

De NZa heeft bovenstaande punten genoemd in de brief bij haar advies over de nieuwe
bekostiging van medio juli. Deze punten worden hieronder toegelicht:

(1) Verkleinen mogelijkheden voor interpretatieverschillen. Hoe duidelijker de regels hoe minder de kans op fouten en fraude. Door een eenduidige
en duidelijke uitwerking van alle onderdelen van de nieuwe bekostiging wil de NZa
de kans zo klein mogelijk maken dat partijen regels anders interpreteren dan ze bedoeld
zijn.

(2) De kwaliteit van de data van zorgaanbieders. De NZa zal de invoering van het zorgprestatiemodel goed monitoren. Daarbij kijkt
de NZa naar aspecten als continuïteit van zorg, gevolgen van de transitie en mogelijke
risico’s op fouten en fraude. Hiervoor is goede data noodzakelijk. Op dit moment is
de kwaliteit van de data in het zogenaamde DIS (DBC-informatiesysteem) van de NZa
onvoldoende om op zichzelf te kunnen voorzien in de behoefte van de NZa bij het uitvoeren
van haar wettelijke taken. Om deze reden wil de NZa direct vanaf de invoering van
het zorgprestatiemodel ervoor zorgen dat alle zorgaanbieders de noodzakelijke data
tijdig aanleveren. Door de informatieaanlevering direct aan te laten sluiten op het
facturatieproces zal de compleetheid en kwaliteit van de data ten opzichte van nu
fors toenemen.

(3) De controlemogelijkheden bij zorgverzekeraars. De controlemogelijkheden bij zorgverzekeraars bestaan inderdaad nu ook al. Bij de
ontwikkeling van het zorgprestatiemodel bestaat aandacht voor de vraag welke informatie
de zorgverzekeraar en de patiënt nodig hebben om de factuur te controleren. De verwachting
is dat door de snellere facturering binnen het zorgprestatiemodel zorgverzekeraars
veel sneller dan nu aanvullende controles kunnen inzetten bij vermoedens van fouten
of fraude.

(4) De rol van de patiënt. Ook nu al kan de patiënt tot op zekere hoogte signaleren of er sprake is van fouten
of fraude bij de declaratie. In de huidige DBC-systematiek is dit echter wel moeilijk
voor de patiënt, omdat er een totaalbedrag wordt gefactureerd voor het gehele behandeltraject.
In het nieuwe zorgprestatiemodel worden losse consulten gedeclareerd en kan een patiënt
dus veel makkelijker en sneller zien of de gedeclareerde consulten ook aansluiten
bij zijn of haar behandelafspraken.

Vraag

Antwoord

De zorg die in de ggz- en fz-sector geleverd wordt is zeer divers. Het varieert van
de behandeling van een relatief lichte depressie tot het verlenen van zeer zware psychiatrische
zorg. De infrastructuur die nodig is en de inzet van verschillende behandelaren die
zorg verlenen verschilt ook naar gelang de zorgvraag. Zo kan de relatief lichte depressie
zowel vanuit patiëntperspectief als kostenperspectief goed behandeld worden bij een
vrijgevestigde praktijk, terwijl de zware psychiatrische zorg in bepaalde gevallen
beter in een gesloten beveiligde omgeving geleverd kan worden. De vrijgevestigde praktijk
kent daarbij een heel ander kostenniveau dan een gesloten beveiligde omgeving. Ook
het percentage indirecte tijd dat nodig is voor patiënten met een lichtere of zwaardere
zorgvraag kan verschillen. Om onder andere recht te doen aan deze verschillen worden
in het zorgprestatiemodel een aantal zogenoemde settingen geïntroduceerd die elk een
tarief krijgen die recht doet aan het verschil in kosten. Het Talma Instituut heeft
geconcludeerd dat het verschil tussen de settingen scherper gedefinieerd kon worden.
Hiermee wordt voorkomen dat een zorgaanbieder die in een lichte setting valt ook onder
de definities valt van een zwaardere setting terwijl hij het bijhorende kostenniveau
niet heeft. Naar aanleiding van het advies van het Talma Instituut heeft de NZa een
aantal definities van de settingen aangescherpt. In mijn brief van 6 oktober jl. aan
de Tweede Kamer heb ik aangegeven de NZa te vragen om, voorafgaand aan de invoering
van de nieuwe bekostiging, de afbakening van de ambulante settingen nog verder aan
te scherpen. De NZa heeft dit ter hand genomen.

Vraag

Ook geeft het Talma rapport aan dat zorgvraagtypering noodzakelijk is omdat het systeem
anders fraudegevoeliger wordt; waarom zou het nieuwe bekostigingssysteem dan toch
moeten doorgaan ook als er (nog) geen afspraak is over de zorgvraagtypering?

Antwoord

Vraag

Antwoord

Zie het antwoord op de vorige vraag. In het bestuurlijk overleg van 11 november tussen
partijen en de NZa is onder andere afgesproken dat de zorgvraagtypering op een aantal
onderdelen verfijnd wordt om de verklaringskracht van met name de zwaardere zorgclusters
(zorgclusters die van toepassing zijn op cliënten met een zwaardere zorgvraag) te
vergroten. Daarnaast is onder andere afgesproken dat partijen in de komende jaren
gezamenlijk zullen werken aan de doorontwikkeling van de zorgvraagtypering.

Vraag

Antwoord

Een apart model voor zorgvraagtypering in de forensische zorg wordt per 1 januari
2022 ingevoerd. Dit wordt na invoering verder ontwikkeld.

Vraag

Wat betekent dit nieuwe bekostigingsmodel van de ggz (en forensische zorg) voor de
risicoverevening van 2022? Kan de Staatssecretaris dit al inzichtelijk maken? Waarom
wel of waarom niet?

Antwoord

Het onderzoek hiernaar is gestart in samenwerking met onder meer de Nederlandse Zorgautoriteit
en zal worden afgerond voor de besluitvorming over de risicoverevening 2022, welke
plaatsvindt in de zomer van 2021. De Minister voor Medische Zorg en Sport zal de Tweede
Kamer hier dan over informeren.

Vragen en opmerkingen bij de «Voorhangbrief nieuwe bekostiging geneeskundige geestelijke
gezondheidszorg (ggz) en forensische zorg (fz)» d.d. 6 oktober 2020

Vraag

Op pagina 4 stelt de Staatssecretaris dat er ook een «facultatieve prestatie» met
een vrij tarief wordt geïntroduceerd om onder andere (regionaal) maatwerk af te spreken.
Dit staat volgens de leden van de CDA-fractie haaks op het ontwikkelen van een lerende
cultuur in de ggz en stimuleert nog meer dat 1000 bloemen bloeien. Kan de Staatssecretaris
hierop een toelichting geven?

Antwoord

Aanvragen voor een facultatieve prestatie kunnen alleen door een zorgaanbieder en
een zorgverzekeraar gezamenlijk worden ingediend bij de NZa. Dat biedt bescherming
tegen een wildgroei van initiatieven. Daarnaast ben ik van mening dat innovatie en
het geven van flexibiliteit in de bekostiging niet haaks staan op het ontwikkelen
van een lerende cultuur. Het is belangrijk dat de innovaties vóór, tijdens en na de
introductiefase goed worden onderzocht op veiligheid, effectiviteit én de voorwaarden
voor gepast gebruik in de praktijk. De zorgaanbieder en de zorgverzekeraar kunnen
daar afspraken over maken. De facultatieve prestatie kan zo de implementatie van goede
innovatieve zorg ondersteunen en daarmee ook de evaluatie van de innovatie, gepast
gebruik en een lerende cultuur. Via zogenaamde leernetwerken kunnen behandelingen
met goede resultaten eenduidig worden uitgevoerd en landelijk worden geïmplementeerd.

Vraag

Antwoord

Het percentage indirecte tijd dat door de NZa als opslag verdisconteerd wordt in de
tarieven verschilt per setting, per categorie beroep en per type consult. De indirecte
tijd per consult is bepaald op basis van de werkelijk geregistreerde indirecte tijd
in de huidige praktijk. In de «Impactanalyse zorgprestatiemodel» die de NZa heeft
uitgevoerd11 is ter illustratie voor zowel een behandelconsult als een diagnostiekconsult van
45 minuten uitgewerkt wat het aandeel indirecte tijd is waarop het concept-tarief
is gebaseerd (zie paragraaf 5.2, tabellen 9 en 10).

Vraag

Op pagina 6 bovenaan staat dat de NZa momenteel de gevolgen voor het eigen risico
in kaart brengt. De leden van de CDA-fractie vragen wanneer de Kamer hierover geïnformeerd
zal worden.

Antwoord

Voor alle ggz-cliënten blijft gelden dat zij – net als alle andere mensen die een
beroep doen op hun zorgverzekering – maximaal € 385 aan (verplicht) eigen risico per
jaar hoeven te betalen.

Omdat het eigen risico van de zorgverzekering gekoppeld is aan de declaratie van zorg
– en omdat die declaraties in het nieuwe bekostigingssysteem gespreid over de behandeling
plaatsvinden en niet meer, zoals nu, pas aan het eind van de behandeling of na maximaal
een jaar – heeft de invoering van de nieuwe bekostiging soms wel invloed op het moment
waarop cliënten eigen risico betalen en op het feitelijke bedrag dat sommige ggz-cliënten
aan eigen risico betalen. De NZa heeft dit in kaart gebracht.

De NZa laat weten dat naar schatting voor 91% van de ggz-cliënten geen gevolg is voor
het totaal bedrag dat zij aan eigen risico betalen. Voor naar schatting maximaal 9%
van de ggz-cliënten is er wel een gevolg. Zij gaan meer eigen risico betalen, waarbij
het bedrag dat zij meer gaan betalen afhangt van hun persoonlijke situatie. Mensen
die jaar op jaar een beroep doen op de ggz zullen ten opzichte van nu praktisch nooit
extra eigen risico hoeven te betalen omdat zij nu reeds praktisch elk jaar hun eigen
risico opmaken. Datzelfde geldt voor mensen die naast ggz ook veel andere zorg nodig
hebben waarvoor het eigen risico geldt.

De NZa baseert deze schatting wel op – vanuit het perspectief van de ggz-cliënt –
ongunstige veronderstellingen. Andere veronderstellingen zouden een lager percentage
opleveren.

Het extra eigen risico dat de genoemde groep van naar schatting maximaal 9% van de
ggz-cliënten moet betalen betreft (een deel van de) ggz-behandelingen die over de
kalenderjaargrens heen lopen. Onder de nieuwe bekostiging wordt het eigen risico aangeslagen
van het jaar waarin de zorg ook daadwerkelijk is geleverd. Dit heeft als voordeel
dat voor de cliënt makkelijker is te begrijpen wanneer zijn eigen risico wordt aangeslagen.
Wel betekent dit, dat voor behandelingen die over de jaargrens heenlopen in twee opeenvolgende
jaren het eigen risico kan worden aangeslagen, waar dat nu nog (bij behandelingen
korter dan een jaar) in één jaar gebeurt.

Er zijn verschillende compensatiemaatregelen om ervoor te zorgen dat iedereen zijn
of haar eigen risico kan betalen. Zo ontvangen huishoudens met een laag inkomen hiervoor
zorgtoeslag, bieden zorgverzekeraars de mogelijkheid om het eigen risico gespreid
te betalen en hebben gemeenten de middelen om tot financieel maatwerk te komen voor
de cliënt.

Vraag

Antwoord

Bedoeld wordt het registreren van consulten die gefactureerd kunnen worden.

Vraag

Antwoord

Controle zal plaatsvinden op dezelfde wijze als op andere aspecten van het zorgprestatiemodel:
conform een van de uitgangspunten van het zorgprestatiemodel zal de verantwoording
zoveel mogelijk van tevoren, vanuit de processen bij de zorgaanbieder, worden ingericht,
zodat controle achteraf zo min mogelijk hoeft plaats te vinden. Zorgverzekeraars en
de NZa hebben daarnaast hun instrumenten om registraties en declaraties achteraf te
controleren. Zij krijgen door de invoering van het zorgprestatiemodel informatie over
gedeclareerde zorg bovendien sneller tot hun beschikking, zodat zij sneller kunnen
zien of die informatie aanleiding geeft tot verdere controlestappen.

De NZa bekijkt samen met veldpartijen welke (signalerende) rol zorgvraagtypering bij
de controle kan hebben en binnen welke termijn dit realistisch is. Via de nieuwe zorgvraagtypering
wordt transparant of een patiënt een relatief zware zorgvraag heeft of een relatief
lichte. Op deze manier kan de zorgverzekeraar zien wanneer een «zwaar» beroep voornamelijk
lichte zorg levert. De verzekeraar kan op dat moment het gesprek aangaan met de betreffende
zorgaanbieder.

Er is geen specifieke nulmeting op dit punt. Wel zal de NZa ook dit aspect meenemen
in het monitoren van de ervaringen met het zorgprestatiemodel na invoering.

Vraag

Antwoord

Voor diagnostiekconsulten wordt door de NZa een hogere opslag voor «indirecte tijd»
in de tarieven verwerkt dan voor behandelconsulten, omdat uit de data blijkt dat in
de huidige systematiek voor diagnostiekconsulten meer indirecte tijd wordt geschreven
dan voor behandelconsulten. De NZa heeft de concept-tarieven in lijn hiermee berekend.
Met «indirecte tijd» bedoel ik tijd die aan de diagnostiek of behandeling van de patiënt
wordt besteed, zonder dat sprake is van direct patiëntcontact, zoals tijd besteed
aan het bijwerken van het patiëntendossier, de interpretatie van testuitslagen of
het voeren van overleg met een collega.

In de «Impactanalyse zorgprestatiemodel» die de NZa heeft uitgevoerd12 is voor zowel een diagnostiekconsult als een behandelconsult van 45 minuten voor
verschillende settingen en categorieën beroepen uitgewerkt wat het aandeel indirecte
tijd is waarop het concept-tarief is gebaseerd (paragraaf 5.2, tabellen 9 en 10).

Vraag

Antwoord

Zoals vermeld in het antwoord op eerdere vragen van de CDA-fractie en een soortgelijke
vraag van de VVD-fractie, hebben partijen in een bestuurlijk overleg van 11 november
steun uitgesproken voor het voorgenomen besluit hierover van de NZa. De NZa schrijft
voor welk model van zorgvraagtypering per 2022 gehanteerd zal worden.

Vraag

Antwoord

De profielen basis-ggz zullen in elk geval in 2022 en 2023 beschikbaar blijven op
de ggz-factuur. Gekeken kan worden hoeveel consulten gedeclareerd worden per basis-ggz-profiel.

Vraag

Antwoord

Er zijn wettelijke normen rond het bijhouden van een patiëntendossier. Afspraken daarover
zijn onder andere vastgelegd in het model-Kwaliteitsstatuut ggz en ook zijn er eisen
vanuit andere kwaliteitsstandaarden van toepassing. Ggz-aanbieders zijn verantwoordelijk
voor het leveren van goede zorg zoals vastgelegd in kwaliteitsstandaarden. De IGJ
ziet daarop toe. Bij signalen en meldingen over onverantwoorde zorg, kan melding worden
gedaan bij de IGJ.

Vraag

Op pagina 11 staat dat de NZa is gevraagd naar aanvullende maatregelen om fraude in
de forensische zorg te bestrijden. Deze leden of deze aanvullende maatregelen gedeeld
zullen worden met de Kamer.

Antwoord

De wijze waarop de NZa mogelijke fraude in de forensische zorg gaat aanpakken zal
gedeeld worden met de Tweede Kamer.

Vraag

Antwoord

Zorgaanbieders en zorgverzekeraars hebben een veldafspraak in ontwikkeling, waarin
de kaders worden gegeven voor financiële afspraken tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar
bij de transitie naar het zorgprestatiemodel als nieuwe bekostiging. Met de partijen
van het Hoofdlijnenakkoord heb ik afgesproken dat de transitie macrobudgettair neutraal
wordt vormgegeven. De transitieprestatie is bedoeld ter ondersteuning van deze veldafspraak.

De nieuwe zorgvraagtypering is geen geïntegreerd onderdeel van de bekostiging (het
geheel van de door de NZa voorgeschreven prestaties en tarieven), maar een apart instrument
dat naast en in samenhang met de nieuwe bekostiging gebruikt zal gaan worden. De transitieprestatie
houdt dan ook geen direct verband met de invoering van de nieuwe zorgvraagtypering.

De informatie die de zorgvraagtypering biedt heeft als doel om «gepast gebruik» te
ondersteunen, bijvoorbeeld via het gesprek en de contractafspraken hierover tussen
zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Maar bijvoorbeeld ook door ondersteuning te geven
aan het «samen beslissen» en het tijdig evalueren in de relatie tussen behandelaar
en patiënt.

Reactie op de vragen en opmerkingen van de D66-fractie

Vraag

De leden van de D66-fractie constateren dat elke manier van bekostigen zijn voor-
en nadelen kent. Kan de Staatssecretaris een overzicht geven van de belangrijkste
nadelen, of uitdagingen, die te verwachten zijn bij de invoering van deze bekostiging?
Kan in dit overzicht per nadeel worden aangegeven welke partij dit nadeel heeft benoemd?
Het betreft dan uiteraard alleen de partijen die deelgenomen hebben aan de totstandkoming
van het zorgprestatiemodel. Worden deze nadelen, of uitdagingen, ook nauwkeurig gemonitord
als het zorgprestatiemodel wordt ingevoerd?

Antwoord

Ik ben het met de leden van de D66-fractie eens dat elk bekostigingsmodel voor- en
nadelen kent. De belangrijkste risico’s, nadelen, aandachtspunten of uitdagingen die
ik rond de nieuwe bekostiging zie hebben betrekking op de punten waarop ik in mijn
voorhangbrief van 6 oktober13 nadere monitoring en/of aanpassingen heb aangekondigd. Vaak betreft het hier een
(mogelijke) keerzijde van voordelen die met de nieuwe bekostiging worden gerealiseerd:

– De nieuwe bekostiging is gebaseerd op de werkelijke behandelinzet in termen van ingezette
beroepen en de feitelijke hoeveelheid behandel- en diagnostiekconsulten: dat faciliteert
een vergoeding op maat voor onder andere complexe zorg.

• Keerzijde hiervan is dat de huidige prikkel om minder dure professionals in te zetten
komt te vervallen. In dit kader heb ik in mijn brief van 6 oktober specifiek het risico
genoemd dat in de nieuwe bekostiging psychiaters in vrije vestiging tegen een hoog
tarief patiënten met relatief lichte problematiek kunnen behandelen. Ik heb daarbij
aangegeven de NZa te zullen vragen om het voor vrijgevestigde psychiaters alleen mogelijk
te maken een hoog «psychiatertarief» in rekening te brengen voor zover zij zorg leveren
aan cliënten die ook daadwerkelijk zorg van een psychiater nodig hebben; voor overige
zorg krijgen zij dan een lager tarief dat aansluit bij de aard van de geboden zorg.

• Andere keerzijde hiervan is dat dit in de basis-ggz met name bij ongecontracteerde
zorgaanbieders ten opzichte van nu kan leiden tot langer doorbehandelen. Dit omdat
in de basis-ggz de huidige genormeerde tarieven, die uitgaan van een bepaalde duur
van het behandeltraject komen te vervallen.14 Ik heb de partijen van het Hoofdlijnenakkoord GGZ verzocht om te bespreken welke
afspraken en/of instrumenten mogelijk zijn om de voor de basis-ggz kenmerkende behandelfilosofie
van kortdurend behandelen, ook na invoering van het zorgprestatiemodel, te ondersteunen.
Partijen hebben daarmee ingestemd.

– In de nieuwe bekostiging hoeft geen «indirecte behandeltijd» meer te worden geregistreerd:
hiermee worden administratieve lasten bespaard en het stimuleert direct patiëntcontact,
waardoor meer ruimte kan ontstaan voor het aannemen van nieuwe cliënten van de wachtlijst.
Keerzijde van deze ontwerpkeuze is dat als «indirecte behandeltijd» in te sterke mate wordt vervangen door direct patiëntcontact dit risicovol kan zijn voor de kwaliteit
van zorg. De NZa beheerst dit risico onder andere door voor diagnostiekconsulten en
zorg die in zwaardere settings wordt geleverd een hogere opslag voor indirecte behandeltijd
in de tarieven te disconteren. Verder bieden de wettelijke normen rond het bijhouden
van een patiëntendossier en de eisen vanuit kwaliteitsstandaarden – zoals rond het
voeren van multidisciplinair overleg – hier bescherming. Ggz-aanbieders zijn verantwoordelijk
voor het leveren van goede zorg zoals vastgelegd in kwaliteitsstandaarden. De IGJ
ziet daarop toe. Toch vraag ik de NZa om de ontwikkelingen op dit punt goed te monitoren,
zodat op grond daarvan beoordeeld kan worden of nadere maatregelen nodig zijn.

– De NZa schrijft dat het zorgprestatiemodel in vergelijking met de DBC-systematiek
minder ruimte laat om door strategisch gedrag opbrengsten te maximaliseren. Desondanks
ziet de NZa ook binnen het zorgprestatiemodel nog bepaalde prikkels tot strategisch
gedrag bij de zorgverlening (prikkels gericht op maximalisatie van opbrengsten, gegeven
de kosten van de zorgaanbieder). In verband daarmee heb ik in mijn brief van 6 oktober
aangegeven de NZa te zullen vragen de afbakening van de ambulante settingen binnen
de nieuwe bekostiging aan te scherpen, eventuele aanvullende maatregelen te nemen
en de effectiviteit daarvan goed te monitoren.

Niet zozeer een nadeel, maar meer een constatering en aandachtspunt is dat de nieuwe
bekostiging passende vergoedingen voor (onder andere) complexe zorg weliswaar faciliteert,
maar dat de feitelijke vergoeding voor complexe zorg uiteindelijk wordt bepaald in
de contractafspraken tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders. In mijn brief van
6 oktober heb ik daarom aangegeven dat het van groot belang is dat zorgverzekeraars
en zorgaanbieders op een effectieve manier gebruik maken van de geboden mogelijkheden
en dat zowel ik als de NZa partijen daarop zullen blijven aanspreken.

Ik beschik niet over een compleet overzicht waaruit blijkt welke partij op enig moment
welk nadeel, risico of aandachtspunt heeft genoemd. Wel hebben partijen in een bestuurlijk
overleg in augustus ingestemd met de nadere verzoeken aan de NZa die ik in de voorhangbrief
van 6 oktober heb genoemd in verband met de daarin genoemde aandachtspunten en risico’s.

Voor een kritische beschouwing op de nieuwe bekostiging attendeer ik de leden van
de D66-fractie verder graag op het onderzoek dat partijen hebben laten uitvoeren door
het Talma Instituut van de Vrije Universiteit Amsterdam.15 Het Talma Instituut heeft een kritische ex ante beleidsevaluatie van het zorgprestatiemodel
uitgevoerd.

Het Talma Instituut onderschrijft in dit onderzoek diverse voordelen van de nieuwe
bekostiging en benoemt ook de bovengenoemde risico’s. Verder wijst het Talma Instituut
onder andere op het belang van goede afspraken tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars
en een adequate zorgvraagtypering om binnen het zorgprestatiemodel «gepast gebruik»
te borgen. Specifiek in relatie tot de doelgroep van ggz-cliënten met een ernstige
psychiatrische aandoening (de EPA-doelgroep) bevestigt het Talma Instituut dat met
het zorgprestatiemodel een passende bekostiging voor de zorg voor deze groep wordt
vastgesteld, maar waarschuwt het instituut ook dat met de verkeerde contractafspraken
tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar deze zorg alsnog in het gedrang kan komen.
Het zorgen voor de toegankelijkheid van zorg voor EPA-cliënten hoort bij de wettelijke
zorgplicht van zorgverzekeraars waar de NZa toezicht op houdt.

Vraag

Antwoord

Het onderzoek naar en de ontwikkeling van een nieuwe bekostiging voor de ggz en fz
is een proces van jaren geweest. Aan het begin van dat traject is op basis van een
analyse van voor- en nadelen van het DBC-systeem geconcludeerd dat een nieuwe «productstructuur»
nodig was. Daarvoor heeft men toen ook het oog op het buitenland gericht. Daarbij
kwam het zogenaamde «Engelse model» in beeld. Partijen en de NZa hebben toen, na een
verkenning van dit model, in het najaar van 2015 geadviseerd om de bekostiging op
basis van uitgangspunten van dit model door te ontwikkelen.16 Het zogenaamde zorgclustermodel is de Nederlandse vertaalslag van het «Engelse model».
Het zorgclustermodel wordt aangepast en doorontwikkeld tot het model van zorgvraagtypering
dat per 2022 wordt ingevoerd.

Het had aanvankelijk de voorkeur van toenmalig Minister Schippers om het zorgclustermodel
en de bekostiging zo veel mogelijk te integreren (terwijl inmiddels is besloten de
zorgvraagtypering als apart instrument naast en in samenhang met de nieuwe bekostiging
te gebruiken).17 Een voorbeeld van een theoretisch denkbare invulling van die integratie is bijvoorbeeld
om per zorgcluster één maximumtarief vast te stellen voor een bijbehorende bundel
van zorgactiviteiten. Na verloop van tijd werd echter duidelijk dat zo’n invulling
van het zorgclustermodel niet mogelijk was.18

De zorgvraag en het benodigde behandeltraject in de ggz worden vaak door een complex
van factoren bepaald die niet allemaal in een integraal bekostigingssysteem te vatten
zijn, of die – als dat toch geprobeerd zou worden – de bekostiging zeer complex zouden
maken (waarbij met bekostiging wordt bedoeld: het geheel van door de NZa voorgeschreven
prestaties en tarieven). Met het oog op deze complexiteit heeft de Commissie Transparantie
en Tijdigheid een aantal jaar geleden – voor onder meer de ggz – geadviseerd om de
bekostiging zo eenvoudig mogelijk in te richten met declarabele prestaties die per
dag kunnen worden afgerekend en om de informatie-uitwisseling tussen zorgaanbieder
en zorgverzekeraar over de zorgvraag van de cliënt en/of de kwaliteit van zorg onafhankelijk
van het bekostigingsmodel vorm te geven.19

De zorg in andere sectoren, zoals de wijkverpleging en de langdurige zorg, wordt in
meerdere of mindere mate gekenmerkt door andere factoren dan de ggz, waardoor voor
die sectoren andere keuzes en/of accenten mogelijk zijn. Dit geldt ook voor de jeugdzorg,
waarbij een ander relevant verschil is dat de volwassenen-ggz onder de zorgverzekering
valt, wat voor de bekostiging andere vereisten met zich mee brengt.

Vraag

De leden van de D66-fractie zijn tevreden dat er afstand wordt genomen van de dbc-systematiek
omdat inmiddels is aangetoond dat deze niet aansluit bij de praktijk. Echter de gedachte
achter de dbc-systematiek is wel dat er een bekostiging is per behandeling en er een
prikkel is om behandelingen eerder af te ronden wanneer dat ook verantwoord is. De
gedachte was om gepast gebruik van zorg te stimuleren alleen heeft de dbc-systematiek
dit niet waargemaakt. Deze leden merken op dat van de 210.000 patiënten met ernstige
psychiatrische aandoeningen maar een klein deel uitstroomt. Er ligt veel potentieel
in gepast gebruik van zorg en herdiagnostiek zoals is verwoord in de aangenomen motie
van het lid Diertens c.s.20 Hoe wordt verantwoorde uitstroom en gepaste zorg gestimuleerd door middel van deze
nieuwe bekostigingssystematiek? In het verlengde, is er een begrenzing op de maximum
behandelduur? In het verlengde daarvan, zijn er in de nieuwe bekostigingssystematiek
ook prikkels die langer dan noodzakelijke behandeling stimuleren?

Antwoord

Voordat ik inga op de rol die de bekostiging kan spelen bij het stimuleren van gepast
gebruik, wil ik graag eerst benadrukken dat het bevorderen van gepast gebruik primair
moet plaatsvinden via de ontwikkeling van kwaliteitsstandaarden en meetinstrumenten,
de actieve inzet op de implementatie daarvan en het maken van afspraken daarover tussen
vertegenwoordigers van cliënten en hun naasten, zorgverleners, zorgaanbieders en zorgverzekeraars.
Ook het zorgdragen voor een adequate verantwoording en controle op gepast gebruik
is hierbij belangrijk. De acties die ik in gang heb gezet en de stappen die ik nog
ga nemen n.a.v. de moties van de leden Diertens c.s.21 en Van den Berg c.s.22 zijn mede hierop gericht. Ook de maatregelen uit mijn brief van 6 oktober over een
nieuwe bekostiging en een nieuwe zorgvraagtypering zijn mede bedoeld om het voorgaande
te ondersteunen.

De vernieuwde zorgvraagtypering is een instrument dat naast en in samenhang met de
nieuwe bekostiging wordt ingezet en dat in informatie voorziet om «gepast gebruik»
te ondersteunen, bijvoorbeeld via het gesprek en de contractafspraken hierover tussen
zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Maar bijvoorbeeld ook door ondersteuning te geven
aan het «samen beslissen» en het tijdig evalueren in de relatie tussen behandelaar
en patiënt.

De meerwaarde van de nieuwe bekostiging voor gepast gebruik, nog los van de zorgvraagtypering,
is onder andere dat de huidige prikkels om de cliënt korter of juist langer te behandelen
dan nodig is, komen te vervallen. Zie hiervoor ook het antwoord op de vraag van de
CDA-fractie over de ruimte in de huidige en nieuwe bekostiging om door strategisch
gedrag opbrengsten te maximaliseren.

Binnen de nieuwe bekostiging die de NZa heeft geadviseerd wordt ieder los consult
redelijkerwijs kostendekkend vergoed en verdwijnt de prikkel om een bepaalde cliënt
langer of juist korter te behandelen dan noodzakelijk is: een consult geleverd aan
een nieuwe cliënt en een consult geleverd aan een bestaande cliënt leveren de zorgaanbieder
in dit nieuwe model financieel gezien even veel op. Dit terwijl in de DBC-bekostiging
het financieel veel gunstiger kan zijn nog een paar extra consulten aan een bestaande
cliënt te geven (als daardoor een volgende tijdklasse wordt bereikt en een fors hoger
tarief kan worden gedeclareerd) of juist de behandeling van een bestande cliënt snel
te stoppen (als net een DBC-tijdklassegrens is gepasseerd).

De nieuwe bekostiging kent – net als het DBC-systeem – geen «maximumbehandelduur»
(in vergelijking met het DBC-systeem vindt er wat dat betreft dus geen verandering
plaats). In het DBC-systeem kunnen behandelaren naarmate zij een cliënt blijven behandelen
een DBC met een hogere tijdklasse declareren. De hoogste tijdklassen bevatten een
zodanig hoog aantal behandelminuten, bijvoorbeeld meer dan 24.000 minuten per jaar,
dat hier niet of nauwelijks een begrenzend effect vanuit gaat.23

Vraag

Deze leden benadrukken ook dat psychosociale ondersteuning in de eigen omgeving of
basis-ggz soms beter is aangewezen dan specialistische zorg. Hoe zorgt deze bekostigingssystematiek
voor een goede balans tussen deze twee vormen van zorg, zodat basiszorg of ondersteuning
in de eigen omgeving het uitgangspunt is maar dat er wel tijdig wordt doorverwezen
naar specialistische zorg zodra dit is aangewezen?

Antwoord

De nieuwe bekostiging is alleen bedoeld voor verzekerde ggz en fz en niet voor psychosociale
ondersteuning in het gemeentelijk domein. De NZa heeft niet de bevoegdheid om voor
activiteiten in het gemeentelijk domein een bekostiging vast te stellen. Wel wordt
de nieuwe bekostiging zowel toegepast in de generalistische basis-ggz als in de gespecialiseerde
ggz.

Doordat ervoor is gekozen om de bekostiging van de generalistische basis-ggz en die
van de gespecialiseerde ggz (qua systematiek) gelijk te trekken, wordt de kans verkleind
dat financiële overwegingen in plaats van zorginhoudelijke overwegingen bepalen in
welk van beide echelons een ggz-cliënt wordt behandeld. Zo geven volgens het Talma
Instituut24 experts in de ggz-sector aan dat door de huidige genormeerde tarieven in de basis-ggz,
nu ook soms patiënten worden doorverwezen naar de gespecialiseerde ggz, die zorginhoudelijk
gezien nog goed behandeld hadden kunnen worden binnen de basis-ggz. Deze prikkel om
onnodig door te verwijzen vervalt in de nieuwe bekostiging.

Vraag

Antwoord

De nieuwe bekostiging is bedoeld voor de ggz die vergoed wordt uit de Zorgverzekeringswet.
Hieronder valt ook preventie die gericht is op individuen die al een psychische aandoening
hebben en die voorkomt dat de ziekte lijdt tot complicaties, extra beperkingen, verminderde
kwaliteit van leven of sterfte. Deze vormen van preventie kunnen uit de toekomstige
bekostiging van de ggz gefinancierd worden. Net als de huidige bekostiging voorziet
de nieuwe bekostiging niet in een beloning voor collectieve vormen van preventie die
gericht zijn op groepen mensen die geen klachten hebben, omdat deze vorm van preventie
niet onder de aanspraken van de Zorgverzekeringswet valt.

Vraag

Antwoord

Zoals toegelicht in eerdere vragen van de VVD-, CDA- en D66-fractie in dit schriftelijk
overleg, hebben ggz-partijen inmiddels in een bestuurlijk overleg op 11 november steun
uitgesproken voor het voorgenomen besluit van de NZa over de zorgvraagtypering.

Zoals toegelicht in mijn brief van 6 oktober en in mijn antwoord op eerdere vragen
van de D66-fractie in dit schriftelijke overleg, zie ik de zorgvraagtypering als een
belangrijk instrument om naast en in samenhang met de nieuwe bekostiging gepast gebruik
te ondersteunen. De zorgvraagtypering is echter geen integraal onderdeel van de nieuwe
bekostiging in die zin dat deze niet bepalend is voor de consulten en tarieven die
volgens de NZa-regelgeving gedeclareerd kunnen worden. Het is dus niet zo dat de zorgvraagtypering
op een, door de overheid gereguleerde, dwingende manier bepalend is voor het maximumtarief
dat zorgaanbieders voor verschillende vormen van ggz kunnen ontvangen. De zorgvraagtypering
voorziet onder andere in informatie die zorgverzekeraars en zorgaanbieders kunnen
gaan gebruiken bij hun gesprek over gepast gebruik en het maken van afspraken daarover.

Het is nu aan partijen om op een verstandige manier gebruik te maken van de zorgvraagtypering.
Ik heb met partijen dan ook afgesproken dat zij in een gezamenlijke «praktijkhandleiding»
onder andere zullen beschrijven hoe de zorgvraagtypering in de praktijk op een verantwoorde
en effectieve wijze kan en zal worden gebruikt, waarbij onderscheid wordt gemaakt
tussen de periode vanaf 2022 en de periode vanaf 2024.

Overigens is het niet zo dat alleen een goede zorgvraagtypering het maken van goede
afspraken tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars over een passende vergoeding van
complexe zorg ondersteunt. Ook de nieuwe bekostiging zelf levert daarvoor bruikbare
handvatten. Zo levert het onderscheid in de nieuwe bekostiging tussen onder andere
zorg die in een outreachende setting en zorg die in een hoogspecialistische setting
wordt geleverd aangrijpingspunten voor het maken van afspraken over deze zorg. Dit
is zorg die doorgaans vooral betrekking heeft op mensen met een ernstige psychiatrische
aandoening en/of een complexe zorgvraag.

Vraag

Antwoord

Inmiddels is er met partijen overeenstemming bereikt over een gezamenlijke koers ten
aanzien van de zorgvraagtypering. De uitkomst daarvan is dat op basis van een door
een aantal partijen – met behulp van onderzoeksbureau Sirm – ontwikkeld model, dat
voortbouwt op het eerder ontwikkelde zorgclustermodel, tot een invulling van de zorgvraagtypering
is gekomen. Zoals aangegeven in mijn antwoord op vragen van de VVD- en CDA-fractie
hebben ggz-partijen in een bestuurlijk overleg op 11 november hun steun uitgesproken
voor het voorgenomen besluit hierover van de NZa.

Gegevens over de «voorspellende waarde» van het oorspronkelijke zorgclustermodel voor
de behandelkosten heb ik op 14 september naar de Tweede Kamer gestuurd.25 Het gaat hier om een berekening van de voorspellende waarde op basis van data uit
de pilot die de afgelopen jaren met het zorgclustermodel is uitgevoerd. Hieruit kwam
naar voren dat zorgclusters de onderzochte behandelkosten grofweg driemaal beter voorspellen
dan de hoofdgroepdiagnose zoals verwerkt in de DBC’s. Daarbij moet wel worden aangemerkt
dat binnen de pilot vooral zorgclustertrajecten van cliënten met een minder zware
zorgvraag zijn aangeleverd en zorgclustertrajecten van cliënten met een zware zorgvraag
minder goed vertegenwoordigd zijn.26

Een belangrijk discussiepunt dat de afgelopen periode nog speelde had dan ook betrekking
op de verklaringskracht van het zorgclustermodel voor met name behandelkosten van
cliënten met een zware zorgvraag. Om de genoemde verklaringskracht te versterken heeft
de NZa met partijen afgesproken dat binnen een aantal clusters subclusters zullen
worden aangebracht. Ook zullen partijen de komende jaren blijven werken aan de doorontwikkeling
van de zorgvraagtypering.

Voor de overige discussiepunten en de afspraken die daarover zijn gemaakt verwijs
ik naar het antwoord op een soortgelijke vraag van de CDA-fractie.

Vraag

Antwoord

Het jaar 2021 is een voorbereidingsjaar dat zorgaanbieders en zorgverzekeraars kunnen
gebruiken om te simuleren wat de impact van het zorgprestatiemodel is voor de eigen
praktijk, instelling en/of organisatie. Het is geen proefjaar in de zin van een «schaduwdraai»-jaar,
waarvoor de declaratiesoftware die hoort bij de nieuwe bekostiging gereed moet zijn.
Wel zullen er vanuit het programma, waarin de NZa en partijen samenwerken aan de nieuwe
bekostiging, hulpmiddelen ter beschikking worden gesteld om zorgaanbieders en zorgverzekeraars
te ondersteunen bij het uitvoeren van simulaties voor de eigen organisatie met bestaande
software. Denk hierbij aan conversietabellen en een handleiding/ instructie. De planning
is om deze hulpmiddelen eind dit jaar beschikbaar te stellen via www.zorgprestatiemodel.nl.

Ten behoeve van de voorbereiding van zorgaanbieders en zorgverzekeraars wil de NZa
eind dit jaar concept-regels publiceren op www.zorgprestatiemodel.nl. De NZa beoogt dan zo snel mogelijk in het eerste kwartaal van volgend jaar de definitieve
regels te publiceren die per 2022 van kracht zullen zijn. De NZa wil daarnaast nog
dit jaar concept-tarieven uitleveren die gebruikt kunnen worden voor de genoemde simulatie.
De planning van de NZa is om de definitieve tarieven in het tweede kwartaal van 2021
vast te stellen. Voor het vaststellen van de genoemde definitieve regels en tarieven
is een aanwijzing van VWS nodig.

Vraag

Kan de Staatssecretaris voorts aangeven hoe het eigen risico wordt toegepast in dit
model, bekeken vanuit het perspectief van de patiënt?

Antwoord

Hiervoor verwijs ik naar het antwoord op de vraag van de CDA-fractie over dit onderwerp.

Reactie op de vragen en opmerkingen van de GroenLinks-fractie

Vraag

De Nederlandse Zorgautoriteit stelt – zo schrijven de leden van de GroenLinks-fractie
– dat zij verwacht dat door het zorgprestatiemodel de risico’s van de zorg beter beheerst
worden. Zo genereert dit model meer gedetailleerde informatie over de geleverde zorg
en wordt deze informatie «veel sneller beschikbaar». Het zorgprestatiemodel moet aan
tien zelfbenoemde ontwerpcriteria voldoen. De belangrijkste kenmerken zijn eenvoud
en minder administratie. Hoe borgt de Staatssecretaris dat de gestelde ontwerpcriteria
ook daadwerkelijk het gestelde doel behalen? Staan meer gedetailleerde informatie
en transparantie over zorgbehandelingen niet op gespannen voet met minder administratie
en eenvoud?

Antwoord

De inschatting dat de nieuwe bekostiging zorgt voor een verlaging van de administratieve
lasten wordt breed door partijen onderschreven. Hoewel zorgverzekeraars met de nieuwe
bekostiging de beschikking krijgen over meer relevante informatie over de geleverde
zorg, nemen de administratieve lasten voor zorgaanbieders af. Aan de huidige bekostiging
op basis van DBC’s ligt een uitgebreide onderliggende minutenregistratie ten grondslag,
gekoppeld aan een activiteitenregistratie, die echter maar beperkt gekoppeld is aan
het facturatieproces en daarom ook maar beperkt relevante informatie oplevert voor
de zorgverzekeraar. In de nieuwe bekostiging komen deze registraties te vervallen
en hoeven de meeste zorgverleners alleen nog consulten vast te leggen die geautomatiseerd
uit een agenda kunnen worden overgenomen. Bovendien hoeven de meeste zorgverleners
veel minder of helemaal geen «indirecte behandeltijd» meer te registreren. De informatie
over de geleverde zorg die wel moet worden geregistreerd wordt in de nieuwe bekostiging
zo veel mogelijk aangesloten op het facturatieproces.

De verwachting dat de administratieve lasten als gevolg van de nieuwe bekostiging
zullen dalen, is ook gebaseerd op het feit dat het aantal NZa-regels waar zorgaanbieders
in de administratie en verantwoording rekening mee moeten houden bij de DBC-bekostiging
veel groter is dan bij de nieuwe bekostiging. Ook het feit dat ggz-gaanbieders niet
langer met meerdere bekostigingssystemen te maken hebben voor de ggz die zij binnen
het domein van de Zorgverzekeringswet (Zvw) leveren, zorgt in dat opzicht voor een
vereenvoudiging.

Vraag

Wat zijn het nut en de noodzaak van meer gedetailleerde informatie over geleverde
zorg? Welke voor- en nadelen ziet de Staatssecretaris om zorgverleners niet simpelweg
het vertrouwen te geven dat zij de juiste afwegingen maken en slechts op macroniveau
verantwoording afleggen over de geleverde zorg en zorgkosten?

Antwoord

Meer gedetailleerde informatie maakt per individuele cliënt een vergoeding op maat
mogelijk voor de aan die cliënt geleverde zorg. Dat betekent overigens niet dat de
controle en verantwoording in alle opzichten op individueel niveau moet plaatsvinden.
Partijen werken momenteel aan bestuurlijke afspraken – gekoppeld aan de invoering
van de nieuwe bekostiging – over een proces- en systeemgerichte beheersing van administratieve
en declaratieprocessen vooraf en het zo veel mogelijk voorkomen van controles achteraf,
overeenkomstig de uitgangspunten van horizontaal toezicht.

Vraag

In hoeverre schat de Staatssecretaris in dat de wijze waarop Nederland de zorg heeft
georganiseerd, met verschillende zorgfinanciers, linksom of rechtsom altijd op gespannen
voet staat met het terugbrengen van registratie- en administratielast? Worden de eisen
voor zorgaanbieders bij dit model gestandaardiseerd zodat de verschillen tussen zorgfinanciers
(bijvoorbeeld tussen zorgverzekeraars) worden teruggebracht?

Antwoord

Het feit dat er in Nederland met verschillende zorgfinanciers wordt gewerkt zorgt
ervoor dat zorgverleners met verschillende administratieve eisen te maken kunnen hebben.
Dat betekent niet dat de registratie- en administratielast niet met verstandige maatregelen
kan worden teruggebracht. Zoals toegelicht verwacht ik met de invoering van het zorgprestatiemodel
als nieuwe bekostiging voor de ggz en fz bij te kunnen dragen aan het verminderen
van administratieve lasten en regeldruk.

Zoals gemeld werken partijen – binnen het programma Zorgprestatiemodel van NZa en
partijen – daarnaast aan een bestuurlijke afspraak over een uniforme inrichting van
een gezamenlijk controle en verantwoordingsarrangement, overeenkomstig de uitgangspunten
van horizontaal toezicht.

Vraag

Kan de Staatssecretaris aangeven wat het aandeel is van de totale zorgkosten binnen
alle overheidsuitgaven en hoe dit in verhouding staat met andere Europese landen?

Antwoord

Hiervoor verwijs ik naar informatie die hierover is opgenomen op de website van de
Staat van Volksgezondheid en Zorg: https://www.staatvenz.nl/kerncijfers/uitgaven-aandeel-collectieve-uitga….

Vraag

Antwoord

Hiervoor verwijs ik deels naar het antwoord op een vraag van de CDA-fractie naar voorbeelden
van wat er in de praktijk door de invoering van de nieuwe bekostiging verandert.

Het besluit om een nieuwe bekostiging in te voeren is niet over één nacht ijs genomen.
Partijen hebben het model in samenwerking met de NZa vanaf 2015 ontwikkeld in een
uitvoerig en zorgvuldig ontwikkeltraject. De praktijkervaring met de huidige dbc-bekostiging
gaf partijen daarbij een scherp beeld van welke veranderingen wenselijk waren. Daarnaast
is met bepaalde aspecten van het nieuwe model al ervaring opgedaan in de vorm van
een experiment. Specifiek denk ik hierbij aan het succesvolle experiment dat zorginstelling
Arkin en verzekeraar Zilveren Kruis uitvoeren in het kader van het programma «[Ont]Regel
de Zorg».27

Dat neemt niet weg dat ik het eens ben met de GroenLinks-fractie dat de werking van
een nieuwe bekostiging in de praktijk op onderdelen altijd kan afwijken van de vooraf
verwachte werking. Er kunnen altijd zaken zijn die in de praktijk anders uitpakken
dan vooraf bedacht.

De GroenLinks-fractie merkt in het kader van een van haar andere vragen dan ook terecht
op dat ik veel waarde aan hecht aan het monitoren van de werking van het model in
de praktijk, zodat bij de doorontwikkeling van het model eventuele mankementen snel
kunnen worden geadresseerd.

Vraag

De NZa stelt dat het nieuwe systeem andere prikkels kent dan het – in de woorden van
de leden van de GroenLinks-fractie – (failliete) dbc-systeem. Het belangrijkste nieuwe
risico dat ontstaat bij gecontracteerde zorg is de vergoeding van indirecte tijd die
verdisconteerd zit in de tarieven. De NZa stelt dat hierdoor een prikkel ontstaat
om minder indirecte tijd te leveren dan nodig is voor het leveren van kwalitatief
goede zorg. Hoe beoordeelt de Staatssecretaris dit risico? Kan de Staatssecretaris
concrete praktijkvoorbeelden voorleggen waarbij dit tot ongewenste situaties kan leiden?
Hoe gaat de Staatssecretaris ervoor waken dat hierdoor minder afstemming binnen en
tussen instellingen plaatsvindt?

Antwoord

Binnen het zorgprestatiemodel kan een zorgaanbieder de opbrengsten verhogen door meer
tijd te besteden aan direct patiëntcontact en minder aan indirecte behandeltijd. Dit
kan goed zijn voor de zorgverlening en helpen bij de verkorting van wachttijden. Maar
als dit in sterke mate gebeurt kan het verminderen van indirecte behandeltijd inderdaad
risicovol zijn voor de kwaliteit van zorg. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn als
een zorgaanbieder als gevolg van deze prikkels het patiëntendossier niet meer goed
zou bijhouden, of minder zou reflecteren of overleggen over de behandeling van de
cliënt dan nodig is.

De NZa beheerst dit risico onder andere door voor diagnostiekconsulten en zorg die
in zwaardere settings wordt geleverd een hogere opslag voor indirecte behandeltijd
in de tarieven te disconteren. Verder bieden de wettelijke normen rond het bijhouden
van een patiëntendossier hier bescherming, evenals de eisen vanuit kwaliteitsstandaarden,
zoals rond het voeren van multidisciplinair overleg. Ggz-aanbieders zijn verantwoordelijk
voor het leveren van goede zorg zoals vastgelegd in kwaliteitsstandaarden. De IGJ
ziet daarop toe. Toch vraag ik de NZa om de ontwikkelingen op dit punt goed te monitoren,
zodat op grond daarvan beoordeeld kan worden of nadere maatregelen nodig zijn.

Vraag

Een van de resultaten van het prestatiemodel moet zijn dat de vergoeding past bij
de geleverde zorg. Ook patiënten met een complexe zorgvraag kunnen hierdoor een behandeling
krijgen waar een passend tarief tegenover staat, stelt de NZa. De leden van de GroenLinks-fractie
zijn blij met dit uitgangspunt, omdat terecht wordt gesteld dat hiermee getracht wordt
de ondercompensatie van de zorg aan zwaardere patiënten tegen te gaan. Kan de Staatssecretaris
concretiseren hoe hij denkt dat dit uitpakt in de praktijk en welke streefcijfers
hanteert de Staatssecretaris met betrekking tot het terugdringen van de wachtlijsten
bij juist de zwaarste patiënten?

Antwoord

Bij brief van 13 oktober jl.28 heb ik u geïnformeerd over de geïntensiveerde aanpak van de wachttijden, zoals ik
die samen met de partijen van de Landelijke stuurgroep wachttijden heb ingezet. De
nieuwe bekostiging ondersteunt de door ons ingezette aanpak. Ik denk daarbij onder
andere aan het soepeler laten verlopen van de transfermechanismen, doordat nu meer
dan voorheen ook voor cliënten met een complexe zorgvraag en/of een ernstige psychiatrische
aandoening een passende vergoeding voor geleverde zorg wordt gefaciliteerd. Waar het
gaat om streefcijfers voor de wachttijden richt ik mij op de door de veldpartijen
vastgestelde Treeknormen. Deze normen gelden ook voor (hoog)specialistische ggz. Onze
gezamenlijke aanpak is erop gericht de wachttijden onder deze normen te brengen. Overigens
is het zo dat voor de meeste aandoeningen (basis ggz en specialistische ggz samen)
de totale gemiddelde wachttijd onder de Treeknormen ligt.

Vraag

Tevens merken deze leden op dat dagbesteding en vaktherapie onderdeel uitmaken van
de verblijfsprestaties en dat daardoor klinische patiënten niet apart mogen worden
geregistreerd. Kan de Staatssecretaris aangeven waarom deze uitzondering specifiek
geldt voor een algemeen erkende discipline als de vaktherapie? Kan de Staatssecretaris
aangeven waarom vaktherapie niet als consult voor diagnostiek en/of behandeling kan
worden geregistreerd bij klinische opname?

Antwoord

De NZa heeft samen met partijen geconstateerd dat het wenselijk is om verblijfsdagen
in de ggz en fz zo veel als mogelijk integraal te bekostigen. Dat betekent dat er
één tarief in rekening wordt gebracht per verblijfsdag waarin alle zorg en begeleiding
is gevat. Geleverde zorg en begeleiding hoeft dan niet meer apart geregistreerd te
worden. Dit scheelt veel administratieve belasting voor zorgverleners en zorgt voor
flexibiliteit voor zorgaanbieders die hierdoor hun zorgaanbod beter kunnen afstemmen
om de behoefte van een specifieke patiëntgroep. De NZa heeft echter samen met veldpartijen
geconstateerd dat het volledig integraal vormgeven van alle verblijfsdagen per 2022
een te grote stap is om in een keer te kunnen zetten. Daarom is gekozen om vanaf 2022
alleen vaktherapie en dagbesteding op te nemen in de verblijfsdag. Deze stap is mogelijk
omdat de financiële impact op zorgaanbieders relatief beperkt is.

Verder wordt per 2022 een facultatieve prestatie geïntroduceerd. Dit biedt de mogelijkheid
voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars om bij de NZa een facultatieve prestatie aan
te vragen voor pilots met een volledig integraal tarief voor verblijfsdagen. Zoals
in de voorhangbrief is vermeld, zal de NZa in dit kader toetsen of de prestatie individueel
toewijsbaar is, of het verzekerde zorg betreft en of de zorg al via bestaande prestaties
kan worden gedeclareerd. Mogelijk leidt dit in de toekomst tot vervolgstappen in het
integraal bekostigen van verblijfsdagen

Vraag

Antwoord

Het ligt niet in de rede dat er zorg of behandelingen uit de ggz/fz zullen verdwijnen
en daarmee ook de werkgelegenheid. Zoals ik reeds in de voorhangbrief heb aangegeven,
kan de introductie van het zorgprestatiemodel bijdragen aan de aanpak van wachttijden.

Het klopt dat (financiële) herverdelingseffecten kunnen optreden tussen zorgaanbieders.
Deze herverdelingseffecten zijn afhankelijk van diverse factoren die niet op voorhand
voorspelbaar zijn. Dit is onder andere afhankelijk van de vraag of er afwijkende afspraken
worden gemaakt tussen de zorgaanbieder en zorgverzekeraar over het zorgprestatiemodel
ten opzichte van de huidige DBC-systematiek en op welke wijze zorgaanbieders veranderingen
aanbrengen in hun organisatie in verband met de introductie van het zorgprestatiemodel.

Zorgaanbieders hebben tot en met 1 januari 2022 de tijd om hun bedrijfsvoering aan
te passen. Daarnaast kunnen zorgaanbieders per 1 januari 2022 terugvallen op een veldafspraak.
Partijen hebben afgesproken om zelf vorm te geven aan deze veldafspraak. Een transitieregime
zoals gehanteerd ten tijde van de invoering van de prestatiebekostiging heeft volgens
partijen niet de voorkeur vanwege de daarmee gepaard gaande administratieve lasten.
Ik vertrouw erop dat het veld tot evenwichtige afspraken komt en heb de NZa verzocht
dit te monitoren en waar nodig aanvullende maatregelen te nemen.

Vraag

De NZa stelt ook dat het risico bestaat op te lang doorbehandelen van patiënten, met
name bij ongecontracteerde zorgaanbieders. Wanneer is een patiënt uitbehandeld volgens
de NZa?

Antwoord

Wanneer een patiënt is uitbehandeld hangt af van de doelen van de behandeling en de
mate waarin verder behandelen bijdraagt aan het realiseren van de behandeldoelen.
Dit is een zorginhoudelijke afweging.

Vraag

Wat zou er moeten gebeuren als een patiënt is uitbehandeld, maar de zorgvraag nog
niet is opgelost? Welke actoren spelen vervolgens een rol zodat patiënten met voldoende
welzijn kunnen participeren in de samenleving?

Antwoord

De patiënt kan in dat geval een beroep (blijven) doen op het stelsel van maatschappelijke
ondersteuning en de actoren die daarbij betrokken zijn.

Vraag

Antwoord

Voor de lastigste elementen in mijn politieke afweging, verwijs ik naar mijn antwoord
op de vraag van de D66-fractie over de nadelen van het zorgprestatiemodel.

In mijn voorhangbrief van 6 oktober heb ik toegelicht op welke aspecten ik de NZa
vraag het gepresenteerde model nog aan te passen of aan te scherpen:

– Met het oog op het belang van een passende inzet van beroepen zie ik in het zorgprestatiemodel
het risico dat psychiaters in vrije vestiging tegen een hoog tarief patiënten met
relatief lichte problematiek kunnen behandelen. In de genoemde brief van 6 oktober
heb ik dan ook aangegeven de NZa te vragen om bij de invoering van de nieuwe bekostiging
het voor vrijgevestigde psychiaters alleen mogelijk te maken een hoog «psychiatertarief»
in rekening te brengen voor zover zij zorg leveren aan cliënten die ook daadwerkelijk
zorg van een psychiater nodig hebben; voor overige zorg krijgen zij dan een lager
tarief dat aansluit bij de aard van de geboden zorg.

– Verder is het tarief dat zorgaanbieders binnen het zorgprestatiemodel kunnen declareren
onder andere afhankelijk van de setting waarin die zorg wordt geleverd. De manier
waarop de ambulante settingen in het zorgprestatiemodel nu zijn afgebakend brengt
het risico met zich dat zorgaanbieders een (substantieel) hoger tarief – horend bij
een zwaardere ambulante setting – kunnen declareren, zonder dat daar hij hen (substantiële)
meerkosten tegenover staan. In de voorhangbrief van 6 oktober heb ik dan ook aangegeven
de NZa te vragen om, voorafgaand aan de invoering van de nieuwe bekostiging, de afbakening
van de ambulante settingen aan te scherpen om dit risico te beperken en daarbij zo
nodig aanvullende maatregelen te nemen.

Vraag

Tevens vragen de leden van de GroenLinks-fractie welke rol de Staatssecretaris voor
zijn eigen ministerie voor zich ziet om de transitie te maken. Op welke manier kan
het Ministerie van VWS interveniëren wanneer de transitie niet goed verloopt? De Staatssecretaris
stelt tot tienmaal toe dat hij de NZa zal vragen eventuele perverse prikkels en neveneffecten
te monitoren. Maar ligt de handelingsbevoegdheid exclusief bij de NZa als uit monitoring
blijkt dat zaken niet verlopen als vooraf geanticipeerd? Op welke manier vindt bovendien
de monitoring bij de NZa plaats? Heeft de NZa genoeg middelen en capaciteit om al
deze processen te monitoren? Wat voor interventies kan de NZa zelf tussentijds plegen?

Antwoord:

De NZa zal als toezichthouder verschillende aspecten monitoren, waaronder de transitie
in het algemeen, de continuïteit van zorg, het inkoop- en contracteringsproces en
verschillende frauderisico’s. Door middel van data-analyse zal de NZa de volumeontwikkeling
binnen de basis-ggz en de volumeontwikkeling van de consulten in relatie tot het aantal
fte volgen. Ook voor de frauderisico’s wordt gebruik gemaakt van data-analyses.

De NZa volgt ook nu al op verschillende manieren het inkoop- en contracteringsproces.
De NZa analyseert elk jaar in april de inkoopvoorwaarden na publicatie daarvan door
de zorgverzekeraars. In 2021 zal de NZa daarbij extra aandacht schenken aan de afspraken
rond de transitie naar het zorgprestatiemodel. Ook monitort de NZa jaarlijks de contractering
in de ggz en publiceert deze in de «monitor contractering». In de monitor contractering
2021 zal de NZa extra aandacht besteden aan dit onderwerp om zicht te krijgen op hoe
de voorbereiding op de overgang naar het zorgprestatiemodel ervoor staat en welke
risico’s er worden gesignaleerd.

De NZa zal mij informeren over de resultaten van de genoemde monitoring en de daarop
genomen maatregelen. De NZa heeft daarbij de bevoegdheid eigenstandig verbeteringen
in het model aan te brengen binnen de kaders van de voorhangbrief van 6 oktober jl.
en de aanwijzing die ik, in verband met de nieuwe bekostiging, voornemens ben aan
de NZa te geven. De NZa zal hiertoe een onderhoudscyclus inrichten. Ik voer hierover
regelmatig het gesprek met de NZa, en heb, indien dat nodig is, altijd de mogelijkheid
de NZa een nieuwe aanwijzing te geven om eventuele toekomstige wijzigingen in de bekostiging
door te voeren.

De in de voorhangbrief genoemde verzoeken aan de NZa om diverse aspecten te monitoren
zijn afgestemd met de NZa. Deze verzoeken zullen worden ingepast in het werkplan van
de NZa en de voor dat werkplan beschikbare middelen en capaciteit.

Vraag

Antwoord

Zoals toegelicht in mijn antwoord op een vraag hierover van de VVD-fractie zijn belangenorganisaties
van patiënten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars uitvoerig bij de ontwikkeling van
de nieuwe bekostiging betrokken en zullen zij ook betrokken worden bij het onderhoud
en de doorontwikkeling van de nieuwe bekostiging.

Het parlement wordt bij de invoering van de nieuwe bekostiging betrokken door middel
van onderhavige voorhangprocedure. In mijn voorhangbrief van 6 oktober jl. staat de
zakelijke inhoud van de aanwijzing die ik de NZa zal geven.

De NZa stelt een monitoringsprogramma op waarin de evaluatie van de invoering van
het zorgprestatiemodel zal worden betrokken. De resultaten daarvan zullen te zijner
tijd met de Tweede Kamer worden gedeeld.

Reactie op de vragen en opmerkingen van de SP-fractie

Vraag

De leden van de SP-fractie lezen dat er maximumtarieven van toepassing zullen zijn.
Waarom, zo vragen deze leden, is er niet (ook) gekozen voor het vaststellen van minimumtarieven?

Antwoord

Op dit moment zijn er geen minimumtarieven in de ggz en er zijn geen signalen dat
dit een redelijkerwijs kostendekkende vergoeding voor geleverde zorg in de weg staat.

Vraag

Antwoord

Het is nadrukkelijk niet de bedoeling dat de minuten- en activiteitenregistratie via
een achterdeur weer terugkomen. Partijen streven er dan ook naar de eenvoud van het
zorgprestatiemodel ook door te voeren in de verantwoording over het gebruik van het
model. Zij willen volgens de actuele inzichten met het thema verantwoording en controle
omgaan. Denk hierbij aan inzichten die voortkomen uit het rapport «Blijk van vertrouwen»
van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving,29 de uitgangspunten en implementatie van Horizontaal Toezicht en de eindrapportage
van de Taskforce Gepast Gebruik.30

Langs deze lijnen werken partijen op dit moment aan een bestuurlijke afspraak over
het gezamenlijk te hanteren controle- en verantwoordingsarrangement bij de nieuwe
bekostiging. Het is de bedoeling dat deze afspraak voor alle zorgaanbieders en zorgverzekeraars gaat gelden (hieronder wordt
ook verstaan de Dienst Justitiële Inrichtingen), dus ook voor zorg die niet op basis
van een overeenkomst met een zorgverzekeraar wordt geleverd. Onder zorgaanbieders
worden zowel instellingen en vrijgevestigde zorgverleners verstaan. Doel is het faciliteren en stimuleren van een proces- en systeemgerichte beheersing
van administratieve en declaratieprocessen vooraf en het zo veel mogelijk voorkomen
van controles achteraf.

Vraag

Antwoord

Verschillende aspecten binnen de nieuwe bekostiging kunnen een bijdrage leveren aan
een vermindering van de wachttijden. Zoals toegelicht in de voorhangbrief van 6 oktober
gaat het hierbij om de volgende elementen:

– De nieuwe bekostiging faciliteert op verschillende manieren een passende vergoeding
voor complexe zorg. Dit hangt onder ander samen met het feit dat binnen het model
onder andere onderscheid wordt gemaakt naar zorg die in een outreachende setting en
zorg die in een hoogspecialistische setting wordt geleverd. Zorg in deze settings
betreft veelal zorg voor cliënten met een ernstige psychiatrische aandoening en/of
een complexe zorgvraag. Dit onderscheid faciliteert daarom het maken van gerichte
afspraken over deze zorg en de vergoeding daarvan in de contractering, wat kan helpen
bij de aanpak van wachttijden voor deze groepen.

– Diagnostiek wordt in het zorgprestatiemodel beter ondersteund dan in de huidige bekostiging,
omdat in het zorgprestatiemodel aparte diagnostiekconsulten worden onderscheiden.
Door de invoering van max-maxtarieven (ook voor diagnostiekconsulten) kan bovendien
een tarief tot een nader te bepalen percentage boven het maximumtarief worden afgesproken.
Een adequate diagnostiek is essentieel voor een effectieve behandeling en daarmee
ook van belang bij de aanpak van wachttijden.

– De nieuwe bekostiging leidt tot een verlaging van de regeldruk en administratieve
lasten, wat kan bijdragen aan een vergroting van de behandelcapaciteit en op die manier
ook een bijdrage kan leveren aan de aanpak van wachttijden.

– De nieuwe bekostiging stimuleert direct patiëntcontact. Hierdoor kan mogelijk meer
ruimte ontstaan voor het aannemen van nieuwe cliënten van de wachtlijst.

Daarnaast wordt gelijktijdig met de invoering van de nieuwe bekostiging een nieuwe
lijst met beroepen ingevoerd die declarabele consulten kunnen registreren. Daardoor
zal de inzet van bepaalde «aanvullende beroepen» die kunnen bijdragen aan het verkorten
van wachttijden beter worden gefaciliteerd dan nu het geval is.

Omdat de wachttijden veroorzaakt kunnen worden door verschillende factoren die op
elkaar ingrijpen, is het niet mogelijk om de te verwachten impact van specifiek de
nieuwe bekostiging op de wachtlijsten nader te duiden.

Vraag

Antwoord

In het zorgprestatiemodel sluit het tarief van een beroep aan op de loonkosten van
het betreffende beroep. De mogelijke impact van invoering van het zorgprestatiemodel
op verschillende type zorgaanbieders is beschreven in de «Impactanalyse zorgprestatiemodel»
die op 14 september aan de Tweede Kamer is aangeboden.31

Vraag

Antwoord

De bedoeling is dat de verbeterde zorgvraagtypering vanaf 2022 wordt geregistreerd
en aangeleverd aan zorgverzekeraars en NZa, waarbij geldt dat de regeling die implementatie
van de verbeterde zorgvraagtypering faciliteert, vanzelfsprekend moet voldoen aan
de geldende privacywetgeving. Aan deze regeling wordt nog gewerkt door de NZa. Planning
is dat de NZa deze regeling in het eerste kwartaal van 2021 definitief vaststelt.
Hetzelfde geldt voor de regels die bepalen welke informatie precies op de ggz-factuur
wordt opgenomen.

De zorgvraagtypering houdt in dat de cliënt wordt ingedeeld in 1 van circa 20 zorgclusters
(in een aantal clusters zullen nog subclusters worden aangebracht) waarbij elk zorgcluster
een officiële, standaard omschrijving kent.

Vraag

Antwoord

Ik vind het belangrijk dat de bekostiging zo min mogelijk gelegenheid geeft aan een
zorgaanbieder om – tegen het belang van de patiënt in – door strategische gedragskeuzes
zijn financiële resultaat te verhogen. In mijn brief van 6 oktober schreef ik inderdaad
dat een bekostiging die veel mogelijkheden hiervoor biedt, het voor bepaalde zorgaanbieders
aantrekkelijker maakt om ongecontracteerd te werken (omdat contracten deze mogelijkheden
vaak weer inperken).32

Dit kan het beste worden toegelicht met een voorbeeld. De huidige bekostiging op basis
van DBC’s is gebaseerd op tijdklassen. Zo kunnen behandelaren voor een behandeling
die 1800 tot 3.000 minuten duurt een (fors) hoger tarief in rekening brengen dan voor
een behandeling die 800 tot 1.800 minuten duurt. Dit systeem brengt met zich mee dat
zorgaanbieders hun opbrengsten per gewerkt uur kunnen maximaliseren door de totale
behandelduur af te stemmen op de onderkant van de tijdklassegrenzen, namelijk door
steeds te kiezen voor een behandelduur aan de onderkant van een tijdklasse. In het
verleden is hier vanuit de fractie van de SP ook aandacht voor gevraagd. Eerder is
dit gedrag ook daadwerkelijk bij een beperkte groep zorgaanbieders aangetoond.33 De NZa heeft berekend dat zorgaanbieders hierdoor in theorie een fors hogere omzet
kunnen realiseren.34

In contracten met zorgverzekeraars wordt de mogelijkheid voor zorgaanbieders om op
deze (ongewenste) manier opbrengsten te maximaliseren vaak verminderd of ongedaan
gemaakt door de afspraken die daarin zijn opgenomen. Hierdoor valt voor de zorgaanbieder
de genoemde (ongewenste) opbrengstenbron voor een belangrijk deel weg als potentiële
opbrengstenbron. Dit kan het voor bepaalde opportunistische zorgaanbieders onaantrekkelijker
maken om gecontracteerd te werken.35

De NZa schrijft dat het zorgprestatiemodel in vergelijking met de DBC-systematiek
minder ruimte laat om door strategisch gedrag opbrengsten te maximaliseren. Gelet
op het voorgaande kan dat voor sommige zorgaanbieders de drempel verlagen om een contract
aan te gaan. Hierbij past wel de kanttekening dat de NZa ook binnen het zorgprestatiemodel
nog bepaalde prikkels tot strategisch gedrag bij de zorgverlening ziet. In mijn brief
aan de Tweede Kamer van 6 oktober heb ik aangegeven de NZa daarom te zullen vragen
om dit goed te monitoren en nog bepaalde aanpassingen in het zorgprestatiemodel aan
te brengen.

De ontwikkeling van de niet-gecontracteerde ggz wordt gemonitord door Vektis. In mijn
brief van 13 oktober36 stuurde ik u de meest recente rapportage in dat verband. In het Bestuurlijk akkoord
ggz 2019–2022 zijn met de veldpartijen afspraken gemaakt over deze monitoring.

Bijlage Zorgprestatiemodel GGZ&FZ rapportage voor besluitvorming

Vraag

Antwoord

Hiervoor verwijs ik naar het antwoord op een soortgelijke vraag van de fractie van
Groen Links.

Download

Ondertekenaars

Eerste ondertekenaar
W.J.H. Lodders, voorzitter van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Mede ondertekenaar
H.C.R.M. Clemens, adjunct-griffier

Datum:25 november 2020
Nummer:25424-578
Verslag van een schriftelijk overleg

Activiteiten

1 dec 2020

Regeling van werkzaamheden

1 december 2020

Regeling van werkzaamheden
Tijd activiteit: 16:30

3 dec 2020

Procedurevergadering VWS

3 december 2020

Procedurevergadering
Tijd activiteit: 11:00

3 feb 2021

Regeling van werkzaamheden

3 februari 2021

Regeling van werkzaamheden
Tijd activiteit: 13:45