Brief regering : Extramurale farmaceutische zorg

Nr. 864
BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 13 december 2023

Iedereen die medicijnen gebruikt moet kunnen rekenen op goede farmaceutische zorg
in de eerstelijn. De groep patiënten die veel verschillende medicijnen gebruikt neemt
naar verwachting de komende jaren stevig toe. Ik vind het belangrijk dat alle patiënten
de nodige farmaceutische zorg en begeleiding krijgen en dat we de overige zorg ontlasten
door farmaceutische zorg te optimaliseren.

In deze brief bundel ik onderwerpen die goede farmaceutische zorg raken, te beginnen
bij de patiënt maar ook bijvoorbeeld duurzaamheid en management van tekorten. Daarnaast
geef ik u een update van de gesprekken die ik voer met het veld1 over de toekomst van de farmaceutische zorg, zoals ik heb toegezegd2. Dit betreft de opvolging van wat ik al eerder aan u schreef in de brief «Versterking
van de eerste lijn»3.

Farmaceutische zorg is voor verschillende groepen medicijngebruikers extra belangrijk.
Vooral onder ouderen is het medicijngebruik vaker hoog en complex, wat tot problemen
kan leiden. Om meer beeld te krijgen bij het medicijngebruik bij ouderen heb ik een
onderzoek ingesteld. In deze brief informeer ik u over de eerste resultaten. Ook ga
ik in op het verantwoord gebruiken van opioïden en het terugdringen van oneigenlijk
gebruik van ADHD medicatie door studenten.

1. Belang van een betere farmaceutische zorg

1.1. Passende farmaceutische zorg

Allereerst kunnen patiënten medicijnen beter gebruiken door goede farmaceutische zorg
en hebben zij daardoor meer baat en minder problemen bij hun behandeling. In meerdere
Kamerbrieven het afgelopen jaar kwam goede farmaceutische zorg als helpende factor
naar voren voor onderwerpen zoals bijvoorbeeld duurzaamheid4. Andersom werk ik binnen de visie op de eerstelijnszorg aan het verbeteren van de
samenwerking in de wijk wat bijdraagt aan een goede farmaceutische zorg.

Samenwerking tussen zorgverleners en de patiënt en, indien betrokken, een mantelzorger
maakt goede farmaceutische zorg mogelijk. Er zijn al veel samenwerkingsvormen te vinden
op lokaal niveau. Zorgverleners zoals de huisarts, apotheker en wijkverpleging moeten
elkaar vinden en komen tot een structurele samenwerking voor patiënten. Het verbeteren
van samenwerking in de wijk is onderdeel van de visie op de eerstelijnszorg in 2030
waaraan ik werk met een grotere groep veldpartijen5. Deze visie geeft richting aan de toekomst van de totale eerstelijnszorg, over de
verschillende sectoren heen. De consultatieversie van de visie op de eerstelijnszorg
wordt u gelijktijdig toegezonden. Voor de farmaceutische zorg werk ik samen met een
deels overlappende samenstelling van veldpartijen6 aan samenwerking binnen de eerstelijnszorg en met de tweedelijnszorg.

1.2. Voorkomen van verspilling

Het voorkomen van verspilling draagt bij aan duurzamer geneesmiddelengebruik. In mijn
brief over de heruitgifte van geneesmiddelen7 noem ik drie sporen waarmee ik met het veld tracht om verspilling van geneesmiddelen
tegen te gaan. Het eerste spoor richt zich op gepast voorschrijven en verstrekken
van geneesmiddelen aan patiënten, en hen ondersteunen bij het juiste gebruik van medicijnen.
Deze ondersteuning bij het juiste gebruik van medicijnen is onderdeel van goede farmaceutische
zorg. Gepast geneesmiddelgebruik draagt tenslotte niet alleen bij aan duurzaamheid,
maar is ook beter voor patiënten.

1.3 Tekort aan een niet of moeilijk vervangbaar geneesmiddel

Een tekort aan een niet of moeilijk vervangbaar geneesmiddel kan (grote) impact hebben
op de gezondheid van patiënten. Ook een tekort waar een alternatief voor beschikbaar
is, doet een beroep op de flexibiliteit en het begrip van een patiënt, en op diens
vertrouwen in het alternatieve geneesmiddel8. Bij een tekort moet de apotheker op zoek naar een alternatieve passende behandeling
binnen de beschikbare mogelijkheden, in samenspraak met de voorschrijver. Vervolgens
is het haar taak om de patiënt goed te instrueren en te ondersteunen bij het juist
gebruik van die geneesmiddelen. Ik vind het belangrijk dat apothekers de ruimte hebben
om deze goede begeleiding te geven om de impact van tekorten te managen.

1.4 Samenvattend

Tenslotte is het kunnen leveren van goede farmaceutische zorg als medicatiespecialist
cruciaal voor het vak van apotheker en het apotheekteam. Het kan bijdragen aan meer
werkplezier en bevordert de aantrekkelijkheid van het werken in de apotheek.

Naast een betere zorg voor patiënten, onderstreept de bijdrage die farmaceutische
zorg levert aan duurzaamheid, management van tekorten en de aantrekkelijkheid van
werken in de apotheek het belang om met het veld die extra impuls aan de farmaceutische
zorg te geven.

2. Uitwerking ingezette weg en vervolgstappen met veldpartijen

Om in gezamenlijkheid met de veldpartijen te komen tot visie en werkafspraken zijn
begin dit jaar op bestuurlijk niveau thema’s vastgesteld die hiervoor de leidraad
vormen. In de eerste helft van het jaar hebben veldpartijen en VWS deze thema’s verkend.
De nadruk lag hier met name op de invulling van farmaceutische zorg en samenwerking
in de eerstelijn.

In juni jl. heeft een bestuurlijk overleg met de betrokken veldpartijen plaatsgevonden.
Ik vind het positief dat de gesprekken met het veld hebben geleid tot het gezamenlijk
onderschrijven van ambities in dit bestuurlijke overleg. Met deze ambities als kader
kunnen we met het veld vervolgstappen zetten om te komen tot werkafspraken voor een
betere farmaceutische zorg. Daarvoor is het ook nodig om met elkaar te kijken welke
randvoorwaarden nodig zijn. Ik faciliteer hiervoor verschillende tafels gericht op
zorg en samenwerking met deelnemers vanuit het veld met kennis van de dagelijkse praktijk.

In de gesprekken aan deze tafels neem ik de uitkomsten van een verkenning naar succesvolle
initiatieven in de extramurale farmaceutische zorg mee. SIR Institute for Pharmacy
Practice and Policy heeft in opdracht van het Ministerie van VWS een overzicht gemaakt
van interventies door openbaar apothekers die de kwaliteit van farmaceutische zorg
kunnen verbeteren9. Deze zijn kansrijk om in de nabije toekomst te worden opgeschaald en regionaal of
landelijk verspreid. De initiatieven worden ook gedeeld binnen het programma Juiste
Zorg op de Juiste Plek om andere zorgverleners in de praktijk te inspireren.

Daarnaast ben ik voornemens om begin 2024 met het veld dieper in te gaan op de ruimte
die er is voor digitale zorg, met behoud van fysieke zorg voor hen die dit nodig hebben.
Hetzelfde geldt voor de mogelijke ruimte in het optimaliseren van de logistieke processen
in de apotheek ten gunste van meer tijd voor de patiënt.

Ik wil de veldpartijen equiperen om betere farmaceutische zorg mogelijk te maken.
Een stap die nu al kan worden gezet als explicitering van mijn ingezette beleid is
verkennen of de huidige bekostiging van de extramurale farmaceutische zorg nog voldoende
bijdraagt aan de doelen van die zorg. Ik ben van mening dat prikkels in de bekostiging
zich niet alleen moeten richten op de verstrekking van geneesmiddelen, maar juist
ook op passend voorschrijven en verstrekken, allereerst vanuit het perspectief van
een patiënt. Dat kan bijvoorbeeld gaan over de begeleiding bij minderen of stoppen,
of juist over therapietrouw; alles om de uitkomsten voor patiënten te verbeteren.
Er liggen mogelijkheden in ons huidige bekostigingssysteem om meer van dit soort zorg
te leveren, toch worden deze niet altijd benut. Met dit onderzoek wil ik meer inzicht
krijgen in waarom dit soort zorg nog onvoldoende wordt geleverd.

In de veldgesprekken en in het voorgenomen onderzoek neem ik het onderwerp minderen
en stoppen van geneesmiddelen mee. Ik ben voornemens om hiermee de motie van leden
Hijink en Van den Berg over het stimuleren van apothekers in het begeleiden van mensen
bij het stoppen met medicatie door de bekostiging te onderzoeken af te doen10.

3. Zorg voor verschillende patiëntengroepen

3.1. Eerste uitkomsten onderzoek medicijngebruik bij ouderen

Onderzoek laat zien dat er jaarlijks veel gevallen zijn van vermijdbare schade door
onjuist medicijngebruik11,
12. Een groot deel van de medicijngebruikers bestaat uit ouderen. Door de vergrijzing
neemt het aantal ouderen ook nog verder toe. Dit betekent dat ouderen een belangrijke
groep zijn om de farmaceutische zorg voor te verbeteren.

In november 2022 heb ik een onderzoek door het SIR Institute for Pharmacy Practice
and Policy laten starten naar het medicijngebruik bij ouderen. Dit onderzoek heeft
als doel om vast te stellen hoe de interventies medicatiebeoordelingen, het minderen
en stoppen en valpreventie bijdragen aan het optimaliseren van het medicijngebruik
bij ouderen. Ik heb de Kamer toegezegd dat ik in december 2023 de resultaten van het
onderzoek zal delen13,
14.

Het onderzoek is nog niet geheel afgerond, maar de data van het onderzoek is beschikbaar.
Ik hecht er aan in overeenstemming met mijn toezegging u alvast de eerste signalen
mee te geven. In het eerste kwartaal van 2024 wordt het complete rapport opgeleverd
met daarin ook gerichte aanbevelingen om medicijngebruik op lokaal, regionaal en nationaal
niveau te verbeteren.

De data uit het onderzoek laten zien dat het aantal uitgevoerde medicatiebeoordelingen
tussen 2017 en 2022 met een kwart is afgenomen. Verder geven apothekers en huisartsen
in de vragenlijst aan dat zij tijdgebrek ervaren en dat zij niet voldoende financiering
krijgen voor een medicatiebeoordeling. Tevens ervaren ze medicatiebeoordelingen als
tijdrovend en het proces als inefficiënt. Van alle ondervraagden zou 90% wel meer
medicatiebeoordelingen willen uitvoeren.

De meest voorkomende problemen die worden gevonden tijdens een medicatiebeoordeling
zijn onderbehandeling en overbehandeling van een aandoening of klacht. Zorgverleners
besluiten vervolgens om medicatie te starten of te stoppen, nader onderzoek te doen
of te adviseren over het juiste gebruik van medicatie. Tussen 2017 en 2022 registreerden
apothekers bij 1 op de 3 medicatiebeoordelingen dat een medicijn was geminderd of
gestopt.

Ook is er meer behoefte aan samenwerking met de tweedelijns zorg. Uit de vragenlijsten
blijkt dat apothekers en huisartsen het regelmatig als lastig ervaren om te interveniëren
bij medicatie die door specialisten is gestart of nog steeds wordt voorgeschreven.

Patiënten die chronisch geneesmiddelen gebruiken vinden goed en veilig geneesmiddelgebruik
een gedeelde verantwoordelijkheid van henzelf, de voorschrijver en de apotheker. De
meerderheid van de ouderen die chronisch geneesmiddelen gebruikt is niet op de hoogte
van het bestaan van medicatiebeoordelingen, maar wanneer zij een medicatiebeoordeling
of geneesmiddelgesprek ontvangen geven ze aan dat dit leidt tot meer vertrouwen in
de medicijnen. Volgens een derde van de patiënten die zegt een geneesmiddelgesprek
te hebben gehad, was er ook sprake van minder gezondheidsklachten.

Naast medicatiebeoordelingen zijn er meer soorten consulten die apothekers uitvoeren
om het medicijngebruik te verbeteren. Een deel van deze consulten kan door facultatieve
prestaties vergoed worden.

De data die beschikbaar zijn uit het onderzoek laten zien dat er ruimte is voor verbetering.
De verbeterpunten worden meegenomen in de aanbevelingen die de onderzoekers opstellen
in het eindrapport dat nog volgt. Een beleidsreactie wordt u daarna ook toegestuurd.

3.2. Verantwoord gebruik van opioïden

Verantwoord gebruik van geneesmiddelen is een belangrijk onderdeel van goede farmaceutische
zorg. Dit geldt onverkort voor het gebruik van opioïden door patiënten met ernstige
pijn, zoals pijn na een operatie of pijn bij kanker. Opioïde pijnstillers zijn erg
effectief en onmisbaar in het bestrijden van pijn, maar het gebruik ervan is niet
zonder risico. Het kan leiden tot afhankelijkheid. Deze afhankelijkheid treedt vooral
op bij sterkwerkende opioïden die kort werken en chronisch worden gebruikt. Zoals
gevraagd informeer ik u welke problemen er zijn bij opioïdenverslaving en welke plannen
er zijn om hier met het veld aan te werken15.

Ik vind het belangrijk dat zorgverleners voldoende ruimte hebben om patiënten goed
te kunnen begeleiden bij juist medicatiegebruik, en medicatie minderen en stoppen
wanneer dat nodig is. Binnen de ontwikkeling van een betere farmaceutische zorg heb
ik nadrukkelijk aandacht voor de begeleiding van minderen en stoppen van geneesmiddelen.

Voor het aantal gebruikers van sterkwerkende opioïden geldt dat dit is gestabiliseerd
sinds 2019 en dat de hoeveelheid die wordt gebruikt, is gedaald. Uit onderzoek blijkt
dat apothekers en huisartsen afgelopen jaren kritischer zijn gaan denken over opioïden
pijnstillers. Huisartsen kiezen bij 70,8% van de nieuwe gebruikers van sterkwerkende
opioïden voor een langwerkend middel conform de aanbevelingen uit de NHG-Standaard
Pijn (2021)16. Het aantal gebruikers van zwakwerkende opioïden is vanaf 2019 voor het tweede jaar
op rij wel toegenomen.

In opdracht van het Ministerie van VWS heeft het Instituut Verantwoord Medicijngebruik
het project «Monitor opioïden tweede lijn» uitgevoerd om inzicht te krijgen in het
voorschrijfgedrag van opioïden in de tweede lijn. Hieruit blijkt dat opioïden vooral
worden voorgeschreven bij operatieve ingrepen, waarbij een opvallende praktijkvariatie
bestaat bij bepaalde diagnoses tussen ziekenhuizen, in aantallen patiënten die opioïden
krijgen voorgeschreven en voor hoe lang. Deze variatie laat zien dat er verbetering
mogelijk is in het verantwoord voorschrijven van opioïden in ziekenhuizen.

Daarnaast heeft in oktober 2023 overleg plaatsgevonden tussen VWS en de Nationaal
Rapporteur Verslaving (NRV). Tijdens dit overleg is gesproken over het (on)eigenlijke
gebruik van opioïden en of er reden tot zorg is. De uitkomst van dit overleg is dat
VWS in 2024 een beknopt onderzoek uitzet naar het gebruik van (il)legale opioïden.
Over de uitkomsten van het onderzoek zal ik uw Kamer informeren.

Vorig jaar is de generieke richtlijnmodule «Gepast opioïdengebruik» voor voorschrijvers
in de tweede en derde lijn gepubliceerd door de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
(NVA). Dit jaar is er een nieuwe module, de transitionele pijnservice, in de richtlijn
postoperatieve pijn voor de tweede lijn opgenomen. De module biedt naast begeleiding
in het voorkomen van chronische pijn ook begeleiding bij afbouwen en monitoring van
opioïdengebruik.

Ik vind het belangrijk dat deze richtlijnen goed worden toegepast in de praktijk,
ook met oog op de bovengenoemde praktijkvariatie in ziekenhuizen. Ik ga in gesprek
met veldpartijen hoe een goede implementatie en monitoring hiervan kan worden geborgd.
In het programma Zorgevaluatie en Gepast Gebruik (ZE&GG) werken patiënten, zorgverleners,
zorgaanbieders, zorgverzekeraars en overheid samen aan de implementatie van richtlijnen.
Hierbij worden er landelijke afspraken gemaakt over de implementatie van de onderwerpen,
die onderdeel van de zorginkoopafspraken tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders.
De kennis die zij opdoen bij het uitvoeren, delen zij ook landelijk zodat iedereen
van elkaar kan leren.

Daarnaast blijft het zaak dat veldpartijen samen verder aan de slag gaan met de opbrengsten
van de Taakgroep Opioïden. Dit was een Taakgroep onder leiding van het IVM en bestond
uit het IVM en vertegenwoordigers van koepelorganisaties van huisartsen, apothekers,
verslavingsartsen, anesthesiologen, ziekenhuisapothekers en patiënten. De Taakgroep
Opioïden heeft zich succesvol ingezet voor het vergroten van het bewustzijn, het stimuleren
van gepast voorschrijfgedrag en het vergroten van de (wetenschappelijke) kennis over
het onderwerp. De Taakgroep heeft onder meer ook praktische handvatten opgesteld voor
het bevorderen van verantwoord gebruik van opioïden (Handreiking Afbouw Opioïden)
voor zorgverleners bij de begeleiding van patiënten bij de afbouw van opioïdengebruik.

Het is goed om te zien dat succesvolle initiatieven van het veld gedeeld worden onder
zorgverleners, zoals de best practices op opiaten.nl. Vanuit het Ministerie van VWS
is er ook aandacht voor het breder delen van voorbeelden van goede zorg bij geneesmiddelgebruik
via bijvoorbeeld ZonMW-programma’s en in het contact met koepels.

3.3 Voortgang aanpak oneigenlijk gebruik ADHD-medicatie

Het tegengaan van oneigenlijk gebruik van geneesmiddelen is onderdeel van goede farmaceutische
zorg. Eind juni 2022 heb ik uw Kamer geïnformeerd over de aanpak oneigenlijk gebruik
van ADHD-medicatie onder studenten17. Ik heb toen het Instituut Verantwoord Medicijngebruik (IVM) en het Trimbos-instituut
opdracht gegeven om te starten met een meerjarig programma18 met als doel het bewustzijn van en de kennis over oneigenlijk gebruik van ADHD-medicatie
te vergroten onder zorgverleners, onderwijs- en preventieprofessionals en studenten.
Daarnaast bieden zij zorgverleners ook materialen om de kennis, attitude en samenwerking
rondom de behandeling van ADHD te verbeteren met als doel de beschikbaarheid van ADHD-medicatie
voor oneigenlijk gebruik te verminderen. Hiermee wordt het oneigenlijk gebruik van
ADHD-medicatie van verschillende kanten aangepakt.

Hierbij informeer ik u zoals toegezegd over de voortgang van dit programma18. Voor een overzicht van alle ontwikkelde materialen en activiteiten verwijs ik u
graag naar de tussenrapportage «Gezonde focus» in de bijlage.

Ter vergroting van kennis en bewustzijn over de risico’s van oneigenlijk gebruik van
ADHD-medicatie heeft het IVM een literatuurstudie uitgevoerd.

Om zorgverleners en onderwijs- en preventieprofessionals handvatten te bieden voor
het signaleren en aanpakken van oneigenlijk gebruik is er een Toolbox Gezonde Focus19 ontwikkeld. Deze bevat alle materialen die zorgverleners en onderwijs- en preventieprofessionals
kunnen gebruiken bij hun rol om het oneigenlijk gebruik van ADHD-medicatie onder studenten
terug te dringen, zoals materiaal gericht op zorgvuldig diagnosticeren, voorschrijven
en begeleiden van ADHD-patiënten in de eerste lijn, een balietraining voor apothekersassistenten
of een training over het signaleren en bespreekbaar maken van oneigenlijk gebruik
van ADHD-medicatie met studenten. Komende tijd zal vooral in het teken staan van verdere
implementatie van alle ontwikkelde materialen en het verbinden van initiatieven en
partijen op het gebied van oneigenlijk gebruik van ADHD-medicatie.

De resultaten en effecten van het project worden periodiek gemeten. De looptijd van
programma is tot en met 31 december 2024. Ik bericht uw Kamer na afloop van het programma
over de behaalde resultaten.

4. Tot slot

De farmaceutische zorg levert een belangrijke bijdrage aan het goed gebruiken van
geneesmiddelen door patiënten en aan de eerstelijnszorg. Er wordt al veel goede zorg
geleverd en ik zet mij in om met het veld deze zorg verder te optimaliseren.

Dit doe ik door de gesprekken met de veldpartijen over de thema’s in den brede maar
daarnaast ook op de deelonderwerpen waarover ik u heb geïnformeerd in deze brief.
Ik neem hierbij de aanbevelingen die nog komen uit het onderzoek naar medicatieveiligheid
van ouderen mee. Deze verwacht ik met u te delen in de eerste helft van 2024 na oplevering
van het volledige onderzoek. Voor het einde van 2024 zal ik u wederom informeren van de
vervolgstappen en werkafspraken in het traject dat ik doorloop met veldpartijen.

Hoogachtend,

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
E.J. Kuipers