Brief regering : Vierde voortgangsrapportage veiligheid Schiphol

Nr. 395 BRIEF VAN DE MINISTER VAN INFRASTRUCTUUR EN WATERSTAAT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 5 november 2020

Sinds het verschijnen van de vorige voortgangsrapportage is zowel door de sectorpartijen
als het ministerie verder gewerkt aan de implementatie van de aanbevelingen van de
Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV). Op 13 december 20181, 10 juli 20192 en 7 februari 20203 heeft u de vorige voortgangsrapportages ontvangen. Bijgevoegd treft u de vierde voortgangsrapportage
aan. Hierin ga ik in op de ontwikkelingen sinds de vorige voortgangsrapportage.

Het COVID-19-virus en de wereldwijde bestrijding daarvan hebben een zware impact op
de luchtvaartsector, nu en naar verwachting ook in de komende jaren. Bij de voortzetting
van het vliegverkeer blijft de veiligheid op één staan. In verschillende gesprekken
die zijn gevoerd met de sectorpartijen op Schiphol is door alle partijen benadrukt
dat deze situatie niet ten koste mag gaan van veiligheid. Zo wordt het werk aan de
in de roadmap veiligheidsverbetering (integralsafetyschiphol.nl) genoemde maatregelen
voortgezet. De sector blijft dus investeren in veiligheid bijvoorbeeld in het tegengaan
van afwijkingen door grondpersoneel en het aanleggen van een verlichte stopstreep
om het risico van runway incursions op de Aalsmeerbaan te verminderen.

Ook op systeemniveau wil ik scherp blijven op de veiligheid. Hiervoor zijn en worden
verschillende evaluaties en audits uitgevoerd. Dit moet bijdragen aan het met elkaar
bij de les blijven en geeft de mogelijkheid om verder te leren en verbeteren zonder
dat sprake is van (bijna) incidenten.

Op 30 maart 2020 heb ik u de actualisatie van de Integrale Veiligheidsanalyse (IVA)
en de onafhankelijke evaluatie van de opvolging van de OVV-aanbevelingen toegestuurd4. Tijdens een technische briefing op 2 november jl. hebben de onderzoekers hun rapporten
aan u toegelicht. In mijn eerdere reactie op deze rapporten heb ik al aangegeven dat
de uitgevoerde evaluatie een momentopname is van de opvolging van de OVV-aanbevelingen
van eind 2019. Ik zal daarom medio 2021 een onafhankelijke partij vragen een vervolgonderzoek
uit te voeren om de opvolging van alle OVV-aanbevelingen opnieuw te beoordelen en
uw Kamer hierover te informeren.

Op 2 juli 2018 heb ik samen met de sectorpartijen het convenant veiligheidsverbetering
Schiphol ondertekend5. De ondertekening van het convenant was een belangrijke stap in het kader van de
samenwerking op het gebied van veiligheid, een element in de aanbevelingen van de
OVV. In het convenant staan afspraken over de ontwikkeling van het Integral Safety
Management System (ISMS) en het Analysebureau Luchtvaartvoorvallen (ABL) centraal.
Ook zijn in het convenant afspraken vastgelegd over de rolverdeling tussen de sectorpartijen
en het ministerie, die onder andere als doel hadden om de eindverantwoordelijkheid
van mijn ministerie te versterken. Tot slot is afgesproken dat het convenant en de
daarin gemaakte afspraken in 2020 onafhankelijk zouden worden geëvalueerd in opdracht
van de Minister en in afstemming met de sectorpartijen.

De onderzoeksbureaus Price Waterhouse Coopers (PwC) en Adecs Airinfra hebben de afgelopen
maanden het convenant geëvalueerd. Het eindrapport van deze evaluatie stuur ik als
bijlage6 van deze voortgangsrapportage mee. Er is onder andere onderzocht in hoeverre partijen
de genoemde afspraken zijn nagekomen, of het convenant als instrument heeft gewerkt
om de doelen te bereiken en of er aanbevelingen zijn voor aanpassing van het convenant.
De belangrijkste conclusie uit het onderzoek is dat alle geïnterviewde partijen het
convenant hebben ervaren als een waardevol instrument in de samenwerking rondom veiligheid
op Schiphol. De afspraken in het convenant worden voor het overgrote deel nagekomen
en het convenant heeft volgens de betrokken partijen als instrument bijgedragen aan
een verbeterde samenwerking op dit belangrijke thema. Ook richting de toekomst blijft
er behoefte om de samenwerking te bestendigen en vast te houden aan het convenant
als middel om afspraken vast te leggen.

De onderzoekers doen enkele aanbevelingen voor verbetering van het convenant. De convenantspartijen
hebben gezamenlijk geconstateerd dat de samenwerking goed verloopt en hebben aangegeven
de aanbevelingen van PwC en Adecs ter harte te nemen. Naar aanleiding van de aanbevelingen
is besloten dat het ABL voortaan zal worden uitgenodigd voor de periodieke overleggen
op managersniveau. Het verwerken van de aanbevelingen tot formele convenantteksten
zal in 2021 worden opgepakt. Dit biedt ruimte om de verdere uitwerking van de systeemmonitor
veiligheid en het Nederlands luchtvaartveiligheidsprogramma (NLVP) 2020 – 2024 te
betrekken in de aanpassing. Ook de tweede evaluatie van Baines Simmons over de ontwikkeling
van ISMS en ABL – die in december wordt opgeleverd – levert mogelijk nog aandachtspunten
voor verwerking in het convenant. Tot ondertekening van een aangepast convenant blijven
de huidige afspraken van kracht. Ik zal u informeren over de aanpassing van het convenant
als dit is afgerond.

Het OVV-rapport uit 2017 bevat enkele aanbevelingen die specifiek zijn gericht aan
de ILT. Daarom heb ik twee jaar geleden extra capaciteit en middelen vrijgemaakt ter
versterking van de ILT en het ABL. De ILT heeft de besteding van die capaciteit en
middelen nu tussentijds geëvalueerd. De fte en investeringen hebben er volgens de
ILT toe geleid dat het toezicht is verbeterd en meer activiteiten zijn uitgevoerd
in het kader van het toezicht op de veiligheid op Schiphol en de opvolging van de
OVV aanbevelingen. De uitkomsten van deze evaluatie vindt u in de voortgangsrapportage
en bijgevoegde brief van ILT7.

Tot slot informeer ik u in deze rapportage onder andere over de strategische veiligheidsvisie
die de sector heeft opgesteld en de stand van zaken ten aanzien van de systeemmonitor
luchtvaartveiligheid.

De Minister van Infrastructuur en Waterstaat, C. van Nieuwenhuizen Wijbenga

Voortgangsrapportage OVV-aanbevelingen veiligheid Schiphol

In deze voortgangsrapportage is de stand van zaken weergegeven van de implementatie
van de aanbevelingen van de OVV in het rapport Veiligheid vliegverkeer Schiphol. Net als in de voorgaande drie voortgangsrapportages wordt de voortgang sinds de
laatste rapportage beschreven op de volgende aanbevelingen en onderwerpen:

1. Reductie van veiligheidsrisico’s door de sector (aanbeveling 1 t/m 3);

2. Samenwerken aan veiligheid binnen de sector (aanbeveling 4 t/m 6);

3. Eindverantwoordelijkheid Ministerie Infrastructuur en Waterstaat (aanbeveling 7 en
8).

1. Reductie veiligheidsrisico’s door de sector

Aanbeveling 1 tot en met 3

1. Ontwikkel een nieuw toekomstbestendig operationeel concept voor de afhandeling van
vliegverkeer op Schiphol, waardoor huidige en toekomstige veiligheidsrisico’s worden
verminderd. Denk daarbij aan onderstaande maatregelen:

a. zorg voor vermindering van het aantal wisselingen van baancombinatie;

b. reduceer de complexiteit van de infrastructuur van de luchthaven.

2. Verminder huidige en toekomstige veiligheidsrisico’s door onder andere onderstaande
maatregelen:

a. minimaliseer het aantal kruisingen van actieve start- en landingsbanen;

b. monitor en evalueer de afwijkingen van procedures en standaarden door verkeersleiders;

c. beoordeel de risico’s van een stapeling van veiligheidsrisico’s en bijbehorende mitigerende
maatregelen;

d. verminder structureel het aantal runway incursions.

3. Onderzoek vooraf en integraal wat de effecten van groei van het vliegverkeer zijn
op de veiligheid en neem maatregelen om die effecten structureel te beheersen.

De samenwerking in het ISMS is de afgelopen maanden ongestoord doorgegaan. Zo is recentelijk
een gezamenlijk onderzoek naar een incident met een afgebroken start vanaf een taxibaan
in plaats van de toegewezen vertrekbaan afgerond en zijn maatregelen genomen om herhaling
te voorkomen. Ook heeft de sector de eerste evaluaties van geïmplementeerde maatregelen
gedaan. De uitkomsten van deze evaluaties zijn overwegend positief. De Inspectie Leefomgeving
en Transport (ILT) zal in de Staat van Schiphol over haar bevindingen rapporteren.
De operationele veiligheidsprestatie wordt blijvend gemonitord in de individuele veiligheidsmanagementsystemen
en het Integral Safety Management System (ISMS).

De afgelopen periode zijn weer vier veiligheidsprojecten afgerond. Het totaalaantal
afgeronde projecten komt daarmee uit op achttien. Zo heeft LVNL een extra veiligheidsvangnet
geïmplementeerd om starts en landingen op banen die niet in gebruik zijn te voorkomen.
Dit betekent dat een luchtverkeersleider automatisch een waarschuwing krijgt als hij
of zij een baan wil inzetten die buiten gebruik is. In de vorige voortgangsrapportage
heb ik u geïnformeerd over uitbreiding van het aantal parkeerplaatsen op het Uniform
platform van zes naar negen. Dit aantal is nu verder uitgebreid van negen naar twaalf.
Het gebruik van dit platform, gelegen aan de oostkant van de Zwanenburgbaan, zorgt
voor een reductie in het aantal baankruisingen en vermindert daarmee het risico op
runway incursions. Tevens is LVNL bezig met het invullen van de aanbeveling die aan
haar is gericht in het rapport van de OVV van 24 september 2020 over verminderde separatie
tussen twee vliegtuigen na een doorstart op de Zwanenburgbaan8. In het voorjaar van 2020 hebben de sectorpartijen een onderzoek gestart naar convergent
starten en landen. De uitkomsten worden dit najaar verwacht. Ik streef ernaar uw Kamer
hier voor het AO Luchtvaart van 16 december 2020 nader over te informeren. Een volledig
overzicht van de maatregelen van de ISMS-partijen is te vinden op integralsafetyschiphol.nl.

Vanwege de afname van het vliegverkeer houden de sectorpartijen vanzelfsprekend nog
sterker hun investeringen tegen het licht. Hierbij is veiligheid nadrukkelijk een
randvoorwaarde. Hier dring ik in de gesprekken met de sectorpartijen ook op aan. Er
worden dan ook geen maatregelen van de roadmap geschrapt. Wel wordt de planning van
enkele projecten aangepast. Deze aanpassingen zijn in het ISMS besproken om te waarborgen
dat risico’s afdoende beheerst blijven. Zo is de invoering van «pooling» van grondmaterieel,
waar ik u in de vorige voortgangsrapportages over heb geïnformeerd een half jaar uitgesteld.
Vanwege de coronacrisis hadden de bedrijven even niet de ruimte om te werken aan implementatie
van deze maatregel. Daarnaast duurt de verdubbeling van taxibaan Quebec, waarmee de
voorspelbaarheid en uniformiteit van het taxiënd verkeer moet worden verbeterd, langer
dan oorspronkelijk gepland. De eerste fase (fase 1A) waaronder de bouw van het viaduct
over de A4, is in uitvoering en loopt op schema. Fase 1B, de finale aansluiting aan
de oostelijke zijde, wordt vanwege vertraging bij de sloop van een loods enigszins
vertraagd. Aanvullend wordt nog bekeken of de investering voor fase 1B nog verder
kan worden uitgesteld. Voor die aansluiting is namelijk rekening gehouden met een
stijging van het verkeer. Mogelijk blijft met de huidige prognoses voor het vliegverkeer
uitstel zonder negatieve gevolgen voor de veiligheid. Daarbij is een analyse van de
veiligheidsrisico’s bepalend in de besluitvorming.

2. Samenwerken aan veiligheid

Aanbeveling 4 tot en met 6

4. Stel een gezamenlijke visie op voor de veiligheid van Schiphol waarin expliciet te
realiseren veiligheidsdoelen met bijbehorende termijnen zijn opgenomen.

5. Zorg voor een Integraal Veiligheidsmanagementsysteem (IVMS) waaraan alle partijen
in het Veiligheidsplatform Schiphol zich committeren, met in ieder geval de volgende
onderdelen:

a. gezamenlijke aanpak van veiligheidsrisico’s met betrekking tot relaties en interacties
tussen de afzonderlijke partijen (interfaces);

b. gezamenlijke incidentonderzoeken en proactieve veiligheidsanalyses.

6. Zorg ervoor dat het Veiligheidsplatform Schiphol een formele status krijgt met doorzettingsmacht
waarbinnen operationele en strategische beslissingen over veiligheid op Schiphol kunnen
worden genomen.

Door de partijen in het ISMS is hard gewerkt aan het opstellen van een strategische
veiligheidsvisie. In deze visie is aandacht voor de rol van veiligheid in de besluitvorming
en gaan partijen in op de gezamenlijke ambities ten aanzien van veiligheid voor de
periode 2020–2022. De visie is recent voorgelegd aan mijn ministerie, conform de aanbeveling
van de OVV (7g) en de afspraak hierover in het convenant veiligheidsverbetering Schiphol.
Op basis van de reactie van het ministerie hebben de sectorpartijen een definitieve
visie vastgesteld in het Safety Review Board van het ISMS. Partijen hebben ambities
vastgelegd voor de periode 2020–2022. Met deze korte horizon is het mogelijk om duidelijke
en haalbare doelen te stellen.

In de vorige voortgangsrapportages heb ik u geïnformeerd over de eerste externe evaluatie
van het ISMS die de sector in de eerste helft van 2019 heeft laten uitvoeren door
het bureau Baines Simmons. Inmiddels is de tweede externe evaluatie van het ISMS gestart.
Over de uitkomsten hiervan zal ik u informeren in de eerstvolgende voortgangsrapportage.
De ILT zal in de Staat van Schiphol ook ingaan op het ISMS.

In de huidige periode waarin COVID-19 nog steeds een grote rol speelt, is aanvullend
op de aanbevelingen van EASA en de veiligheidsmanagementsystemen van de verschillende
partijen op Schiphol een gezamenlijke campagne gevoerd om luchtvaartmedewerkers extra
bewust te maken van het belang van teamwork na een periode van verminderde inzet.
Hiervoor zijn posters op diverse plaatsen opgehangen met een link naar de website
integralsafetyschiphol.nl/saferecovery.

3. Eindverantwoordelijkheid

Aanbeveling 7 en 8

7. Vul de rol van eindverantwoordelijke voor de veiligheid van het vliegverkeer op en
rond Schiphol nader in door onder andere:

a. het opstellen van een helder controleerbaar criterium voor de veiligheid van het vliegverkeer
op en rond Schiphol, en het formuleren van een transparante werkwijze van hoe veiligheid
als randvoorwaarde wordt ingevuld;

b. de veiligheid van het vliegverkeer op en rond Schiphol in zijn geheel in kaart te
brengen;

c. bij cruciale besluiten over (de groei van) Schiphol de gevolgen voor veiligheid in
de volle breedte te beoordelen;

d. handhaafbare normen en doelen voor veiligheid op en rond de luchthaven vast te stellen
en deze te gebruiken om de veiligheid permanent te verbeteren;

e. veiligheidsaspecten van het vliegverkeer actief te monitoren en regelmatig trendanalyses
uit te voeren;

f. de effectiviteit van het toezicht op het vliegverkeer op en rond Schiphol te vergroten
door meer menskracht en middelen in te zetten, door te investeren in de inhoudelijke
kennis van toezichthouders, door meer inhoudelijke inspecties te laten plaatsvinden
en door het functioneren van het Analysebureau Luchtvaartvoorvallen te verbeteren;

g. de gezamenlijke strategische veiligheidsvisie van de LVNL, Schiphol Group en de luchtvaartmaatschappijen
te bewaken en zo nodig bij te sturen;

h. de organisatie en het functioneren van het Veiligheidsplatform Schiphol te bewaken
en zo nodig bij te sturen;

i. het externe veiligheidsbeleid ten behoeve van de omwonenden effectiever vorm te geven,
onder meer door een heldere en handhaafbare normering voor risico voor omwonenden
en bedrijven op te nemen.

8. Leg periodiek openbaar verantwoording af over de rol van eindverantwoordelijke voor
veiligheid op Schiphol.

Op 21 februari 2020 heb ik u het Nederlands luchtvaartveiligheidsprogramma (NLVP)
2020–2024 aangeboden (Kamerstuk 24 804, nr. 116). Het NLVP beschrijft hoe de veiligheid met de internationaal voorgeschreven proactieve
aanpak is geborgd in samenhang tussen beleid, toezicht en de luchtvaartorganisaties.
Het NLVP geeft invulling aan de meest recente internationale standaarden en aanbevolen
werkwijzen voor veiligheidsmanagement in de burgerluchtvaart. Het NLVP draagt hiermee
tevens bij aan aanbeveling 7 en 8 van de OVV om de eindverantwoordelijkheid voor de
veiligheid op Schiphol nader in te vullen. Het nationale veiligheidsdoel is het continu
verbeteren van luchtvaartveiligheid door het kennen van de grootste nationale risico’s
en deze te beheersen tot een acceptabel niveau. Hierbij wordt onderscheid gemaakt
tussen commerciële, kleine en onbemande luchtvaart. Het realiseren van het nationale
doel rust op vier pijlers: het veiligheidsbeleid en inrichting van het systeem, de
beheersing van veiligheidsrisico’s, de veiligheidsborging en de veiligheidspromotie.
In het NLVP zijn per pijler concrete prestaties opgenomen waar mijn ministerie de
komende jaren mee aan de slag gaat. Over de uitwerking van het programma in het Nederlands
actieplan voor luchtvaartveiligheid, zoals Nederland ook internationaal verplicht
is, zal ik u op een later moment nader informeren.

Systeemmonitor luchtvaartveiligheid

In de vorige voortgangsrapportage heb ik u geïnformeerd over de systeemmonitor luchtvaartveiligheid
die is ontwikkeld om inzicht te geven in het functioneren van het veiligheidssysteem:
regelgeving, toelating en toezicht, vliegoperatie en reflectie (leren van voorvallen
en ongevallen). De eerste publicatie van deze monitor brengt in beeld hoe het veiligheidssysteem
per 1 januari 2021 functioneert. Deze publicatie kan ik u naar verwachting in het
tweede kwartaal van 2021 aanbieden.

Ontwikkeling Analysebureau Luchtvaartvoorvallen (ABL)

Het ABL houdt zich bezig met de analyse van specifieke voorvallen, statistische analyses,
de ontwikkeling van nieuwe analyseproducten, informatievoorziening binnen de ILT,
informatievoorziening aan de luchtvaartsector en informatievoorziening aan de samenleving
als geheel. De in het convenant veiligheidsverbetering genoemde verbeterpunten zijn
aangepakt door het ABL, waaronder het verbeteren van de analyses, verbinding met de
sector en kwaliteit van de meldingen. De vorderingen worden jaarlijks zowel intern
als extern geëvalueerd. Er zijn audits op het ABL uitgevoerd door Baines Simmons,
EASA en TÜV. Op veel punten zijn stappen gezet zoals de publicatie van het interactieve
ABL-dashboard en factsheets. Het ABL overlegt regelmatig met vertegenwoordigers uit
de grote en kleine luchtvaart, het ISMS Schiphol, en de OVV. Zoals hierboven aangegeven
zal ABL vanaf heden ook aansluiten bij de overleggen die het ministerie en de sectorpartijen
voeren. Twee belangrijke aandachtspunten zijn het verder ontwikkelen van de informatievoorziening
aan inspectie-afdelingen binnen de ILT, en het effectief stimuleren van de meldingsbereidheid
en de kwaliteit van de meldingen die door de sector worden gedaan. Eind dit jaar worden
de resultaten van de audit door Baines Simmons over afgelopen jaar verwacht.

Evaluatie middelen toezicht

Om in het kader van de OVV-aanbevelingen uit 2017 de positie van de ILT en het ABL
te versterken heb ik twee jaar geleden extra capaciteit en middelen vrijgemaakt. Er
zijn 4 FTE aangetrokken, waarvan 2 ter versterking van het toezicht en 2 ter versterking
van het ABL. De ILT heeft de besteding van die capaciteit en middelen nu tussentijds
geëvalueerd. De uitkomsten van deze evaluatie vindt u in de bijgevoegde brief.

Uit die brief is op te maken dat de ter beschikking gestelde middelen zijn besteed
aan het aantrekken van extra fte op zowel het toezicht als het ABL. De fte en investeringen
hebben volgens de ILT ertoe geleid dat meer activiteiten zijn uitgevoerd in het kader
van het toezicht op de veiligheid op Schiphol en de opvolging van de OVV aanbevelingen.
Zo is mede dankzij de extra fte meer vakinhoudelijke kennis aangetrokken, is er meer
tijd en ruimte voor gerichte inspecties en is de Staat van Schiphol ontwikkeld tot
het product dat het nu is. De extra middelen hebben bij het ABL gezorgd voor meer
mogelijkheden op het terrein van analyse van voorvallen en het ontwikkelen van producten
en informatievoorziening. Deze brief van de ILT zal worden betrokken in de gesprekken
rondom de financiële mogelijkheden voor de komende jaren.

Veiligheid van omwonenden

In de vorige voortgangsrapportage heb ik u geïnformeerd over het praktische stappenplan
dat met de betrokken gemeenten en provincies is opgesteld om de motiveringsplicht
in het Luchthavenindelingbesluit (LIB) Schiphol effectief in te vullen. Gemeenten
hebben hier nu circa een jaar mee kunnen werken. Ik zal in de loop van 2021 de wijze
waarop de motiveringsplicht daadwerkelijk door gemeenten wordt geconcretiseerd laten
monitoren en evalueren. Aanvankelijk was het de bedoeling om in het stappenplan tevens
een richtsnoer op te nemen voor het toepassen van het criterium voor het maximaal
aantal werknemers per hectare voor nieuwe bedrijven en kantoren in het LIB. Dit zal
worden meegenomen in het kader van de verkenning naar nieuw ruimtelijk beleid rondom
Schiphol, zoals beschreven in aanbiedingsbrief bij de ontwerp-Luchtvaartnota9. Over dit traject zal ik u in een later stadium nader informeren.