Brief regering : Reactie op onderzoeksrapport van de Inspectie Justitie en Veiligheid (IJenV) over dodelijk steekincident in Amsterdamse metro

Nr. 488 BRIEF VAN DE MINISTER VOOR RECHTSBESCHERMING EN DE STAATSSECRETARIS VAN VOLKSGEZONDHEID,
WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 13 november 2019

In juli 2017 wordt Joost Wolters door Philip O. neergestoken, waarna hij overlijdt
aan zijn verwondingen. Onze gedachten en medeleven gaan uit naar de nabestaanden van
Joost. Hun verdriet kunnen wij niet in woorden vatten.

O. verbleef op dat moment met een civiele machtiging tot gedwongen opname in het Academisch
Medisch Centrum Amsterdam (AMC). O. was toen met verlof. Het AMC meldde de calamiteit
aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en startte op haar aanwijzen een onderzoek
naar de aan O. geboden zorg.

De Inspectie Justitie en Veiligheid (IJenV) startte vorig jaar een onderzoek naar
het justitiële traject van O. Hierbij bieden wij u, mede namens de Minister van Justitie
en Veiligheid, het onderzoeksrapport van de IJenV aan1, met onze reactie op de aanbevelingen.

Bevindingen van de inspecties

De IGJ oordeelt dat sprake is van ernstige knelpunten in de verleende zorg aan O.
Op 9 september jl. heeft de Staatssecretaris van VWS u geïnformeerd over het rapport
van de IGJ dat zich richt op door het AMC genomen verbetermaatregelen. Deze maatregelen
betreffen de thema’s samenwerkingsafspraken, opschalen, beroepsgeheim, risicotaxatie,
verlofbeleid en aangiftebeleid. Bij het personeel is het risicobewustzijn vergroot.
Zo wordt dagelijks van elke patiënt het verlof in multidisciplinair verband besproken.
In haar rapport oordeelt de IGJ dat het verbeterplan volledig is uitgevoerd en onderdeel
is geworden van de werkwijze in het AMC, zo blijkt uit gevoerde gesprekken en onderzochte
dossiers.2

De IJenV oordeelt dat de aan O. opgelegde interventies geen nieuwe strafbare feiten
hebben kunnen voorkomen.3 Het rapport beschrijft dat O. uit het zicht van betrokken instanties heeft kunnen
raken en dat instanties de mogelijkheden om grip op O. te krijgen onvoldoende hebben
benut. Voor een precieze weergave van de feiten in deze zaak verwijzen we naar het
rapport van de IJenV. De IJenV doet de volgende aanbevelingen.

Aan de Minister voor Rechtsbescherming:

• Zorg ervoor dat voor alle relevante organisaties in de strafrechtketen actuele informatie
beschikbaar is over de status van de executie van een straf of maatregel.

Aan GGZ Nederland en DJI:

• Zorg ervoor dat ggz-instellingen op de hoogte zijn van de mogelijkheden tot plaatsing
in een forensische instelling en weten hoe ze dit moeten bewerkstelligen.

Aan DJI:

• Betrek bij het plaatsen van justitiabelen in het kader van hun resocialisatie ook
de fase na einde detentie om zo te komen tot het meest passende traject.

Aan reclassering (LJ&R):

• Borg de continuïteit van reclasseringstoezicht door een zorgvuldige registratie in
IRIS en een goede overdracht bij uitval van een reclasseringswerker.

Aan de Nationale Politie:

• Zorg ervoor dat het uitvoerend personeel weet hoe het signaleringen moet verwerken
in het systeem.

Reactie op het rapport IJenV

Het is de taak van de overheid om de samenleving te beschermen tegen personen van
wie we weten dat zij een veiligheidsrisico vormen vanwege hun psychiatrische stoornis.
Van de overheid mag worden verwacht dat het stelsel (de wetgeving, de procedures en
het beleid) op orde is. Van professionals mag worden verlangd dat zij zorgvuldig,
doortastend en in nauwe samenwerking opereren. Ik, de Minister voor Rechtsbescherming,
neem de aanbevelingen over. De leerpunten die de IJenV constateert zijn niet nieuw.
De afgelopen periode zijn deze onderdeel geweest van wetsvoorstellen en aanpassing
van beleid. Er is al veel werk verzet. Dit lichten we toe.

Uitvoeren van een strafrechtelijke beslissing

De IJenV concludeert dat een PIJ-maatregel niet ten uitvoer is gelegd, omdat er niet
voor is gesignaleerd en door een ontoereikende informatievoorziening over de uitvoering
van straffen. Dit onderstreept de noodzaak van onze aanpak strafrechtelijke beslissingen
werkelijk en snel uit te voeren. Voorkomen moet worden dat straffen open blijven staan
of dat veroordeelden gaandeweg uit zicht raken. Daarom werk ik aan centrale regie
en een meer persoonsgerichte uitvoering.

Daar biedt de Wet herziening tenuitvoerlegging strafrechtelijke beslissingen (USB)
die begin 2020 in werking treedt de basis voor. Het centrale Administratie- en Informatiecentrum
Executie (AICE) voert operationele regie. AICE coördineert en monitort de uitvoering
van strafrechtelijke beslissingen scherper en bewaakt dat instanties van begin tot
einde beschikken over voor de uitvoering essentiële gegevens. Zo beschikt het OM in
aanloop naar een strafzaak over actuele informatie over de status van de uitvoering
van strafrechtelijke beslissingen, over het slachtoffer en over een compleet uittreksel
justitiële documentatie (UJD).

Vooruitlopend hierop is de informatie op het UJD uitgebreid. De status van een strafrechtelijke
beslissing wordt nu duidelijk geregistreerd door de Justitiële Informatiedienst. Ook
is het landelijk informatiesysteem Executie & Signalering (E&S) geïntroduceerd. In
E&S zien politie en Koninklijke Marechaussee (KMar) de status van openstaande strafrechtelijke
beslissingen, afgegeven signaleringen en het woonadres van een persoon. De politie
zorgt ervoor dat uitvoerend personeel weet hoe signaleringen moeten worden verwerkt
in E&S. Dit systeem is mobiel te raadplegen. Met E&S, en andere systemen, beschikken
politie en KMar over een voor hen relevant totaalbeeld van (binnenkomende of vertrekkende)
personen.

De bovenstaande maatregelen en daarmee verband houdende werkwijzen zorgen ervoor dat
voor relevante instanties in de strafrechtketen actuele informatie beschikbaar is
over de status van de uitvoering van straffen. De toepassing ervan monitor ik. Dit
doe ik in het kader van de invoering van de Wet USB. Ik geef opdracht specifiek te
controleren of informatie juist en tijdig zichtbaar is.

Voorbereiding op en invulling van de v.i.

De IJenV concludeert dat de laatste fase van detentie en de voorwaardelijke invrijheidstelling
(v.i.) onvoldoende hebben bijgedragen aan een verantwoorde terugkeer in de samenleving.
Het is de IJenV niet gebleken dat PPC Vught de mogelijkheden van de v.i. bewust en
zorgvuldig heeft overwogen en het meest passende traject heeft geadviseerd. Ook concludeert
de IJenV dat tijdens de v.i. onvoldoende invulling is gegeven aan alle opgelegde (bijzondere)
voorwaarden.

Het rapport laat zien dat het uitvoeren van een gevangenisstraf beter kan. Om te realiseren
dat detentie en v.i. nog meer in samenhang worden gezien, pas ik de uitvoering van
de gevangenisstraf aan.

Hierin voorziet het onlangs door u aangenomen wetsvoorstel straffen en beschermen.
Dit voorstel regelt dat de periode tijdens detentie beter aansluit op de v.i. doordat
de v.i. niet langer van rechtswege wordt verleend, nadat het OM heeft beoordeeld of
er aanleiding is de rechter te vragen de v.i. uit te stellen of achterwege te laten.
In plaats daarvan wordt het verlenen van de v.i. een bevoegdheid van het OM. Daarbij
gelden drie wettelijke criteria: maatschappelijke risico’s, gedrag van de gedetineerde
en slachtofferbelangen. Er ontstaat meer ruimte voor maatwerk door af te stappen van
opgesomde gronden om van de v.i. af te kunnen zien. Een beslissing kan inhouden dat
het besluit over het verlenen van v.i. wordt uitgesteld. Ik heb het OM uitdrukkelijk
verzocht daarvan gebruik te maken als onzekerheid bestaat over de vereiste voorwaarden
voor v.i.

Dit betekent ook dat de reclassering het OM altijd goed op de hoogte moet houden,
ook gedurende een toegekende v.i. Om hier beter invulling aan te geven, moet de dienstverlening
van de reclassering op orde zijn. De reclassering verzekert mij ervoor te zorgen dat
de registratie in IRIS zorgvuldig wordt gevoerd, dat tijdens een toezicht te allen
tijde een toezichthouder beschikbaar is en dat bij wisseling van toezichthouders goed
wordt overgedragen. Om meer houvast te geven voor de reclassering en het OM schrijf
ik in het kader van de Wet USB voor in welke situaties de reclassering moet melden
en escaleren.

Tot aan de inwerkingtreding van het wetsvoorstel straffen en beschermen betrekken
DJI en de reclassering nadrukkelijker de mogelijkheden van de v.i. om een behandeling
voort te zetten na detentie. Zo zorg ik ervoor dat DJI bij het plaatsen van gedetineerden
in het kader van diens resocialisatie ook de fase na detentie betrekt. Daarbij regel
ik dat DJI én reclassering bekend zijn met en gebruik weten te maken van de mogelijkheden
van het Forensisch Plaatsingsloket. Ik heb het OM verzocht om altijd te bezien of
uitstel van de v.i. geboden is in het geval in de advisering de verwachting is uitgesproken
dat voorwaarden voor de v.i. niet op tijd kunnen worden geregeld en hier een risico
voor de veiligheid van de samenleving aan is verbonden. Het College van Procureurs-generaal
heeft in reactie hierop gemeld dat deze omstandigheid doorgaans wordt meegewogen in
de beslissing of aan de rechter wordt gevraagd de v.i. uit te stellen, maar daar extra
aandacht voor te zullen vragen bij de onderdelen die met deze beslissingen zijn belast.

Dit sluit aan bij de dit voorjaar genomen maatregelen naar aanleiding van kritische
onderzoeken naar het detentieverloop van Michael P. Deze maatregelen staan geheel
in het teken van beter zicht op risico’s, van risico’s zwaarder laten meewegen, van
het verbeteren van de waarborgen bij het verlenen van vrijheden en van het verbeteren
van de informatiedeling en -voorziening.

Om te garanderen dat de beoogde veranderingen praktijk worden, leg ik ze vast in instructies
en houd ik op twee manieren de vinger aan de pols. Als eerste heb ik een implementatie-
en evaluatietraject voor het wetsvoorstel straffen en beschermen in gang gezet. Als
tweede toets ik de implementatie van de maatregelen naar aanleiding van Michael P.
in 2020. Hier neem ik de andere gemaakte afspraken in mee. Ook verwacht ik in 2020
het resultaat van het door u verzochte onderzoek naar de kwaliteit en veiligheid van
PPC’s.4

Zorg- en strafrechtelijk traject

De IJenV oordeelt dat tijdens het verblijf in het AMC beperkt sprake was van contact
tussen instanties. Dat komt volgens de IJenV door onduidelijkheid over de verdeling
van verantwoordelijkheden bij het AMC en de reclassering en door onbekendheid van
het AMC met justitiële instanties en procedures. Dit bevestigt hoe belangrijk onze
inspanningen zijn om justitie en zorg beter op elkaar te laten aansluiten. Professionals
moeten weten welke opties er zijn en hoe ze daarvan gebruik kunnen maken. Instanties
moeten elkaar kennen en weten te vinden om een zo compleet mogelijk beeld te krijgen
en de juiste wegen te bewandelen.

Op dit vlak zetten we met de inwerkingtreding van de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg
(Wvggz) en van artikel 2.3 van de Wet forensische zorg (Wfz) per 1 januari 2020 belangrijke
stappen. Deze wetten scheppen duidelijkheid over verantwoordelijkheden en leggen verbindingen
tussen justitie en zorg. Dit verhelderen we met drie voorbeelden. Ten eerste bepaalt
de Wvggz dat het OM primair gaat over het proces (procesregie) en de geneesheer-directeur
over de zorginhoud (zorgregie).5 Zo zorgt het OM ervoor dat relevante politie- en justitiegegevens worden betrokken
bij een beoordeling over verplichte zorg. Ten tweede maakt de geneesheer-directeur
deel uit van een verplicht regio-overleg met andere geneesheren-directeur, zorginstellingen,
gemeenten en andere instanties, zoals politie en OM. Dit draagt eraan bij dat een
persoon de juiste beveiligde zorg krijgt. Ten derde geeft artikel 2.3 van de Wfz de
strafrechter de bevoegdheid om een zorgmachtiging op grond van de Wvggz af te geven.
Op basis van alle relevante informatie kan weloverwogen worden gekozen voor straf,
zorg of een combinatie van beide. Voor personen die zo een zorgmachtiging voor opname
opgelegd krijgen, geldt dat een gedwongen opname alleen (tijdelijk) kan worden onderbroken
na toestemming van de Minister voor Rechtsbescherming.6

Daarnaast hebben we met zorgaanbieders en zorgverzekeraars duidelijke afspraken gemaakt
over plaatsing op beveiligde bedden. Als een zorgaanbieder er, via een zorgverzekeraar,
niet in slaagt om een beveiligd bed te regelen, neemt de zorgverzekeraar contact op
met het Forensisch Plaatsingsloket van DJI.7 GGZ Nederland en DJI regelen dat zorgaanbieders blijvend op de hoogte zijn van de
mogelijkheid tot zo’n plaatsing en weten hoe ze dit moeten bewerkstelligen. Tegelijk
werkt de zorgsector met een norm aan een levensloopfunctie en betere beschikbaarheid
van beveiligde intensieve zorg. De levensloopfunctie is bedoeld voor personen met
een psychiatrische stoornis die gevaarlijk gedrag kunnen vertonen. Deze personen worden
nauwlettend gevolgd door een aangewezen zorgverlener (de «zorgregisseur») die ervoor
zorgt dat zij de juiste zorg krijgen. Dat varieert van beveiligde zorg, forensisch
behandel- en begeleidingsklimaat met forensische expertise, tot zorg voor huisvesting,
werk en schuldsanering. Door betere beschikbaarheid van beveiligde zorg is het mogelijk
bij terugval intensievere zorg en begeleiding te bieden. Dat verbetert de kwaliteit
van leven en voorkomt overlast en strafbare feiten. De norm eist (regionale) samenwerking
tussen zorgverleners, zorginkopers, bestuurders en gemeenten, waar de aangewezen zorgverlener
als zorgregisseur in zijn regio regie voert.

Ook hier houden we secuur in de gaten of deze mogelijkheden en afspraken bekend zijn
én worden benut. Dit gebeurt langs twee wegen. We geven opdracht dit expliciet te
monitoren en te onderzoeken tijdens de implementatie en evaluatie van de Wfz en de
Wvggz. Het gebruik van de afspraken over beveiligde bedden en de veldnorm beoordelen
we, als onderdeel van eerdergenoemde toets.

Overkoepelend beeld

De inspectieonderzoeken gaan over het strafrechtelijke respectievelijk het zorgtraject
van O., waaruit lessen zijn te trekken. Deze lessen hangen met elkaar samen, en nemen
we gezamenlijk ter harte. Ons vallen nog drie zaken op.

De inspectieonderzoeken in deze zaak zijn afzonderlijk uitgevoerd. Tegelijk zien we
dat in andere gevallen waar veiligheid en zorg samen komen door de inspecties gezamenlijk
wordt opgetrokken en soms ook gezamenlijk wordt gerapporteerd. Dat vinden wij een
goede zaak. We gaan met de inspecties in overleg of deze vorm van samenwerking kan
worden geïntensiveerd.

Bij het tot stand komen van zorg in strafrechtelijk kader na de PI moet rekening worden
gehouden met de beschikbaarheid van forensische zorg (beschermd wonen, ambulant of
klinisch). De justitiële instanties plegen inspanningen om benodigde zorg aan te bieden.
Dit is in de context van wachttijden niet eenvoudig. Om wachttijden aan te pakken
wordt beschikbare zorg zo optimaal mogelijk benut door doorplaatsing te stimuleren
(het Forensisch Plaatsingsloket kan hier behulpzaam in zijn). Ook ontwikkelt een Taskforce
Kwaliteit en Veiligheid Forensische Zorg een gerichte arbeidsmarktaanpak om gekwalificeerd
personeel aan te trekken. Dat is vastgelegd in de Meerjarenovereenkomst Forensische
Zorg.

Vanzelfsprekend werkt de Staatssecretaris van VWS ook in algemene zin aan de verkorting
van de wachttijden in de ggz in de uitwerking van het hoofdlijnen akkoord in de ggz.8 Ten aanzien van het regulier beschermd wonen (Wmo 2015) wordt in opdracht van het
Ministerie van VWS en de VNG onderzoek gedaan naar de aard en omvang van wachtlijsten
en mogelijke oplossingsrichtingen.

Ook signaleren we dat risicotaxatie ook een nadrukkelijke plek moet innemen in de
reguliere ggz. De Staatssecretaris van VWS gaat in gesprek met de zorgsector om te
bekijken op welke onderdelen dit vanuit professioneel perspectief kan worden versterkt.
Daarbij moet oog zijn voor het evenwicht tussen zorg en veiligheid, maatschappelijk
belang en de rechtsbescherming van een patiënt.

Tot besluit

Bovenstaande maatregelen maken het door O. aangerichte leed niet ongedaan. Ook bieden
zij geen garanties, hierin kan geen enkele maatregel voorzien. Wel voorzien deze maatregelen
in een manier om gezamenlijk zicht en grip te houden op personen die als gevolg van
een psychiatrische stoornis een risico vormen voor de veiligheid van onze samenleving.
Daardoor worden professionals beter in staat gesteld om zaken die beter kunnen ook
werkelijk beter te doen.

Wij zijn ons ervan bewust dat een sleutel tot verbetering evenzeer ligt in een krachtige
invoering én uitvoering. Het mag geen papieren exercitie zijn. Woorden moeten blijvend
worden omgezet in daden. De opdracht is helder: betrokken instanties moeten mogelijkheden
weten te verzilveren. Dat bereiken we door wetgeving en beleid aandachtig te implementeren,
te monitoren en kritisch te evalueren. Daarin neem ik met klem de leerpunten van de
IJenV mee. Zo willen we de samenleving zo goed mogelijk beschermen.

De Minister voor Rechtsbescherming, S. Dekker

De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, P. Blokhuis