Antwoord schriftelijke vragen : Antwoord op vragen van het lid Agema over de stand van zaken naar aanleiding van het bericht: 'Martine en Marieke moesten borstenfoto’s opsturen aan hun verzekeraar'

Antwoord van Minister Dijkstra (Medische Zorg) (ontvangen 18 juni 2024).

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht 'Martine en Marieke moesten borstenfoto’s opsturen aan
hun verzekeraar», de mondelinge vragen van het lid Agema naar aanleiding van dit bericht,
de Kamerbreed medeondertekende motie van het lid Agema en de brieven van de Minister
over dit onderwerp?1
2
3
4
5

Antwoord 1

Ja, ik ben bekend met dit bericht. Op 4 juni 2024 heb ik de Tweede Kamer geïnformeerd
over de stand van zaken rondom gesprekken met zorgverzekeraars over het gebruik van
foto’s bij machtigingsaanvragen voor behandelingen van plastisch chirurgische aard.6 Hieronder ga ik in op uw aanvullende vragen over dit onderwerp.

Vraag 2

Klopt het dat zorgverzekeraars ervoor kunnen kiezen een machtigingsaanvraag te laten
vervallen?

Antwoord 2

Ja, dat klopt. Zorgverzekeraars kunnen besluiten dat een tot dan toe bestaand machtigingsvereiste
vervalt voor een bepaalde behandelsoort, zie ook vraag 3.

Vraag 3

Klopt het dat de zorgverzekeraars daarbij zelf bepalen of er een machtigingsaanvraag
nodig is, en of patiënten nog steeds vooraf intieme foto’s moeten overleggen aan de
zorgverzekeraar, bij verminking na brandwonden, abnormale borstvorming of het verwijderen
na een maagverkleining, ondanks de breed ondertekende motie van het lid Agema c.s.
over geen blootfoto's verlangen bij hersteloperaties?

Antwoord 3

Zorgverzekeraars hebben de wettelijke taak om te controleren of sprake is van verzekerde
zorg. Zorgverzekeraars kunnen bepalen voor welke vormen van zorg zij een vorm van
toetsing nodig achten op de vraag of de zorginzet verzekerde zorg is, bijvoorbeeld
via het instrument van machtigingen. Zie ook mijn antwoord op vraag 7, over wanneer
zorgverzekeraars het machtigingsvereiste niet of niet meer nodig vinden. Een zorgverzekeraar
legt in zijn polisvoorwaarde vast voor welke vormen van zorg zij een machtigingsvereiste
stellen. In het Besluit Zvw is bepaald dat een behandeling van plastisch-chirurgische
aard alleen in bepaalde gevallen onder de verzekerde zorg valt, onder andere voor
correctie van verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige
verrichting. Behandelingen die een puur cosmetisch karakter hebben zijn op basis van
het Besluit Zvw uitgesloten van vergoeding, omdat er geen sprake is van een medische
noodzaak. Om te voorkomen dat patiënten achteraf met rekeningen worden geconfronteerd,
passen de zorgverzekeraars het systeem van machtigingen toe, zodat er voorafgaand
aan de behandeling duidelijkheid is voor de patiënt.

De wettelijke omschrijving van de beoordeling van verminking of een lichamelijke functiestoornis
vraagt om een «visuele beoordeling», waardoor volgens de zorgverzekeraars medische
foto’s nodig zijn. De behandelend arts voegt deze medische foto’s toe aan de machtigingsaanvraag,
via het beveiligde VECOZO portaal, wanneer de arts namens de patiënt de aanvraag verzorgt.
Wanneer de zorgverzekeraar een machtigingsaanvraag ontvangt zonder de noodzakelijke
medische foto’s, dan vraagt de zorgverzekeraar deze op bij de behandelend arts, met
het verzoek deze te sturen via het beveiligde VECOZO portaal, waardoor de medische
foto direct op de juiste plaats bij de zorgverzekeraar terecht komt. Patiënten hoeven
deze foto’s dus niet zelf te overleggen.

Vraag 4

Kan dit ertoe leiden dat verzekeraars op verschillende wijze met machtigingsaanvragen
omgaan?

Antwoord 4

Het is niet de bedoeling dat verzekeraars op verschillende wijze met machtigingsaanvragen
omgaan. De medisch adviseurs bij de zorgverzekeraars werken via een medische richtlijn
van de wetenschappelijke vereniging, de Vereniging Artsen Volksgezondheid (VAV). Deze
gezamenlijke werkwijze borgt dat er geen uiteenlopende werkwijzen tussen verzekeraars
ontstaan.

Vraag 5

Hoe verlopen de overleggen met de verzekeraars, de Vereniging Artsen Volksgezondheid
(VAV), het Zorginstituut Nederland (ZINL) en de Nederlandse Vereniging voor Plastische
Chirurgie (NVPC) om het proces van de machtigingsaanvragen te verbeteren? Zijn er
al concrete verbetervoorstellen?

Antwoord 5

De zorgverzekeraars en de Vereniging Artsen Volksgezondheid blijven voortdurend, samen
met ZINL en de NVPC, in gesprek over het verder optimaliseren van het proces van machtigingsaanvragen
en de criteria voor de beoordeling van verminking en lichamelijke functiestoornis.
Op 4 juni 2024 heb ik de uw Kamer per brief geïnformeerd over de laatste stand van
zaken rond de gesprekken. Op dit moment kan ik nog geen nieuwe ontwikkelingen melden.

Vraag 6

Klopt het dat de patiënten niet betrokken zijn bij deze overleggen en zo nee, waarom
niet?

Antwoord 6

Het klopt inderdaad dat de patiënten niet zijn betrokken bij de overleggen. De gesprekken
gaan over de werkwijze tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders en hun onderlinge
afspraken hoe te handelen bij machtigingen.

Vraag 7

Wie besluit uiteindelijk over de voorwaarden voor de machtigingsaanvragen?

Antwoord 7

Uiteindelijk beslissen de zorgverzekeraars vanuit hun wettelijke taak of zij voor
een bepaalde behandeling wel of geen machtigingsvereiste stellen, en zo ja op welke
wijze. Zij doen dit zolang dit proportioneel en noodzakelijk is vanuit die wettelijke
taak. Als het vereisen van machtigingen niet of niet meer noodzakelijk en proportioneel
is, dan worden deze niet of niet meer door de zorgverzekeraar verlangd. Als bijvoorbeeld
voor een bepaalde behandeling de machtigingsaanvragen standaard worden goedgekeurd,
dan is een inhoudelijke beoordeling door de medisch adviseurs niet van toegevoegde
waarde en zullen zorgverzekeraars ervoor kiezen deze te laten vervallen. Als voor
bepaalde behandelingen een groot aandeel van de aanvragen niet voldoet aan de criteria
van verzekerde zorg, dan is dat juist een reden om de machtigingsaanvraag niet te
laten vervallen, omdat anders zonder de machtigingsaanvraag veel zorg onrechtmatig
vergoed zou worden. In die situaties zouden zorgverzekeraars de vergoeding achteraf
bij patiënten moeten terugvorderen.

Zorgverzekeraars geven hun machtigingsbeleid vorm in overleg met de betreffende beroepsgroep.

Vraag 8

Klopt het dat de werkwijzer die zorgverzekeraars hanteren (die is opgesteld voor de
beoordeling van behandelingen van plastisch-chirurgische aard) leidt tot knelpunten
en schrijnende situaties in de praktijk?

Antwoord 8

De situaties die zijn voorgevallen waar de NOS over bericht, zijn schrijnend en ik
vind dit uiterst vervelend voor de betrokken vrouwen. Ik wil echter ook graag benoemen
dat de voorgekomen gevallen incidenten zijn die ik betreur, en geen structurele gevolgen
van de gehanteerde werkwijzer.

Verder is het goed om te benoemen dat de medische adviseurs die verantwoordelijk zijn
voor het beoordelen van de machtingsaanvragen BIG-geregistreerd zijn en onafhankelijk
werken op basis van hun medische beroepsnormen. Ondanks de zorgvuldige en professionele
beoordeling door de medisch adviseurs zullen er altijd situaties kunnen zijn waarin
een verzekerde/patiënt of behandelend arts het niet eens is met een oordeel van de
medisch adviseur of iets wel of geen verzekerde zorg is. In het geval dat een verzekerde
het niet eens is met een beoordeling van de machtigingsaanvraag door de zorgverzekeraar,
kan deze, na een bezwaar bij de zorgverzekeraar, een klacht indienen bij de Stichting
Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ).7

Vraag 9

Wordt deze werkwijzer zo snel mogelijk geëvalueerd en waar nodig herzien? Worden plastisch
chirurgen en patiënten daarbij betrokken?

Antwoord 9

Ja, dit klopt. De werkwijze rond machtigingsaanvragen wordt momenteel door partijen
tegen het licht gehouden, in afstemming met VWS. De plastisch chirurgen zijn daarbij
betrokken. Zoals ik onder vraag 5 aangeef, ligt dit proces bij de zorgverzekeraars,
zorgaanbieders en het Zorginstituut Nederland. Vertegenwoordigers van patiënten zijn
niet aanwezig bij deze gesprekken.

Vraag 10

Hoe kan het dat ondanks uw brief, waarin wordt aangegeven dat zorgverzekeraars geen
zeggenschap hebben over het professionele oordeel van de medisch specialist, patiënten
en artsen laten weten dat patiënten na traumatische gebeurtenissen zoals het doormaken
van borstkanker maar ook bij andere verminkingen, nog steeds zonder opgaaf van reden
worden afgewezen door de zorgverzekeraar?

Antwoord 10

Juist na het doormaken van een traumatische gebeurtenis, is er alles aan gelegen dat
het proces van de machtigingsaanvraag soepel en zorgvuldig verloopt. Het ontvangen
van een afwijzing zonder opgaaf van reden past en hoort overduidelijk niet in een
zorgvuldig proces.

De zorgverzekeraar als organisatie heeft geen zeggenschap over het professionele oordeel
van de medisch beoordelaar bij die zorgverzekeraar. Als de medisch adviseur de machtigingsaanvraag
afwijst, dan moet dit besluit gemotiveerd zijn. Het is dus zeker niet de bedoeling
dat een patiënt zonder opgaaf van redenen een afwijzing ontvangt. Indien dit toch
onverhoopt het geval is, kan hij of zij contact opnemen met de betreffende zorgverzekeraar,
zodat deze motivatie alsnog overlegd kan worden. Ook heeft de patiënt het recht om
een klacht in te dienen bij de zorgverzekeraar. Indien dat niet tot een oplossing
leidt, kan de verzekerde zich wenden tot de SKGZ (zie ook het antwoord op vraag8.

Vraag 11

Bedoelt u dat alle machtigingsaanvragen in de praktijk worden beoordeeld door een
medisch adviseur met BIG-registratie, gelet op uw schrijven dat medisch adviseurs
van zorgverzekeraar die verantwoordelijk zijn voor het beoordelen van de machtigingsaanvragen
BIG-geregistreerd zijn?

Antwoord 11

Ja, ik bedoel dat de machtigingsaanvragen door BIG-geregistreerde medisch adviseurs
worden beoordeeld of door gespecialiseerde medewerkers die vallen onder de functionele
medische eenheid onder directe verantwoordelijkheid van de BIG geregistreerde professional.
Voor deze BIG-geregistreerde professional geldt – gelijk als voor alle BIG-geregistreerde
zorgprofessionals – de wettelijke geheimhoudingsplicht. Voor de professional die valt
onder de directe verantwoordelijkheid van de BIG-geregistreerde professional geldt
de afgeleide geheimhoudingsplicht.9 Voor meer informatie over de werking van deze verantwoordelijkheidsverdeling en het
gebruik van persoonsgegevens verwijs ik naar de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens
Zorgverzekeraars.10

Vraag 12

Hoe kan het dat medisch adviseurs van zorgverzekeraars, die de patiënt niet eens hebben
gezien, een machtiging kunnen afwijzen nadat de patiënt een zorgvuldig proces heeft
doorlopen met een plastisch chirurg?

Antwoord 12

Zorgverzekeraars toetsen of de zorg voldoet aan de vergoedingscriteria conform de
Zvw, waar de plastisch chirurg toetst of de zorg voldoet aan de medische richtlijnen
van de beroepsgroep.

Het is aan de medisch adviseur van de zorgverzekeraar of de aanvraag voldoende informatie
bevat om te kunnen beoordelen of dat de verzekerde gezien moet worden.

Vraag 13

Op welke wijze wordt de beoordeling door een medisch specialist meegewogen bij het
besluit door de zorgverzekeraar om de aanvraag af te wijzen?

Antwoord 13

De informatie die de medisch specialist indient bij de machtigingsaanvraag is de informatie
waarop de zorgverzekeraar beoordeelt of de behandeling verzekerde zorg is of niet.
Het mag worden verwacht dat de behandelend arts alleen een machtigingsaanvraag doet
als hij/zij inschat dat sprake zal zijn van verzekerde zorg, maar het oordeel is aan
de medisch adviseur van de zorgverzekeraar.

De behandelend arts is uiteraard wel degene die in gesprek met de patiënt beoordeelt
of de zorg passend is, maar dat staat los van de vraag of de zorg verzekerd is of
niet. Zie ook vraag 12.

Vraag 14

Welke mogelijkheden hebben patiënten en plastisch chirurgen om bezwaar te maken tegen
een besluit?

Antwoord 14

In het geval dat een verzekerde het niet eens is met een beoordeling van de machtigingsaanvraag
door de zorgverzekeraar, kan deze zich wenden tot de zorgverzekeraar. Uit navraag
bij de zorgverzekeraars heb ik begrepen dat zij de verzekerde altijd uitgebreid informeren
waarom de machtigingsaanvraag is afgewezen. Na een bezwaar bij de zorgverzekeraar,
kan de verzekerde een klacht indienen bij de SKGZ.

Vraag 15

Vindt u deze werkwijze wenselijk, en hoe ziet u deze werkwijze in het licht van een
rechtelijke uitspraak uit 2021 dat het primaat bij de beoordeling van een medische
behandeling bij de arts ligt, en dat de zorgverzekeraar niet op diens stoel mag gaan
zitten

Antwoord 15

Ik deel de conclusie dat het primaat van een medische behandeling bij de behandelend
arts ligt. De vraag die in de machtigingsprocedure voorligt is echter de vraag of
sprake is van verzekerde zorg of niet zoals vastligt in het Besluit Zvw. Die beoordeling
is belegd bij de zorgverzekeraar. Zie ook vraag 3. Wel vind ik het belangrijk om te
benadrukken dat de medische adviseurs van de zorgverzekeraars die verantwoordelijk
zijn voor het beoordelen van de machtigingsaanvragen BIG-geregistreerd zijn en onafhankelijk
werken op basis van hun medische beroepsnormen.

Ik begrijp heel goed dat een machtigingsprocedure soms als belastend ervaren kan worden
door een patiënt. Toch is deze procedure nuttig en nodig binnen het Nederlandse zorgverzekeringenstelsel.
Zorgverzekeraars hebben in ons stelsel de taak om te sturen op de doelmatigheid en
rechtmatigheid van de zorguitgaven. Het is belangrijk dat zorgverzekeraars er zorgvuldig
op letten dat de middelen die alle burgers samen opbrengen voor de zorg, rechtmatig
besteed worden aan verzekerde zorg. Door middel van de machtigingsprocedure weet een
verzekerde voorafgaand aan hun behandeling of deze behandeling wel of niet wordt vergoed.
Dit brengt de verzekerde duidelijkheid en dit voorkomt onverwachte rekeningen achteraf.

Vraag 16

Bent u bereid om samen met patiënten, zorgverzekeraars en plastisch chirurgen een
vergoedingssysteem te onderzoeken dat uitgaat van vertrouwen in de patiënt en arts,
en waarbij controle enkel steekproefsgewijs achteraf plaatsvindt?

Antwoord 16

Het werken met machtigingen is juist opgezet om voorafgaand aan de behandeling te
beoordelen of wel of niet sprake is van verzekerde zorg. Daarmee wordt een beoordeling
achteraf voorkomen. Juist die beoordeling achteraf zou kunnen leiden tot onzekerheid
bij verzekerden die onverwachte rekeningen gepresenteerd zouden kunnen krijgen. Specifiek
bij een specialisme als de plastische chirurgie, waarbij een groot deel van de geleverde
zorg geen verzekerde zorg is, werkt het werken met de machtigingsaanvraag juist ter
verduidelijking en bescherming van de verzekerde. Zie ook vraag 6.