Antwoord schriftelijke vragen : Antwoord op vragen van het lid Van der Plas over een artikel van EenVandaag met de titel ´Waarom het eigen risico afschaffen 3,4 miljard kost, maar ook 6 miljard´

Antwoord van Minister Helder (Volksgezondheid, Welzijn en Sport) (ontvangen 18 januari
2024).

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel van EenVandaag over de kosten van het eigen risico?1

Antwoord 1

Ja.

Vraag 2

Kunt u de onderbouwing en berekeningen van het Ministerie van VWS uitleggen waaruit
blijkt dat het afschaffen van het eigen risico zou leiden tot extra kosten van 2,6 miljard euro
(6 –/–3,4), als gevolg van een toename in patiëntenstromen naar de tweedelijnszorg?

Antwoord 2

Voor de berekening van de kosten van het afschaffen van het eigen risico is aangesloten
bij de berekeningswijze zoals in Zorgkeuzes in Kaart. In Zorgkeuzes in Kaart worden
twee soorten kosten onderscheiden: het financierings- en het remgeldeffect.

Het eerste type effect, het financieringseffect, betreft het wegvallen van de opbrengsten
van het eigen risico. Deze opbrengsten zijn geraamd op circa € 3,4 miljard in 2024
maar nemen toe over de tijd. Dat komt omdat de opbrengsten afhangen van de ontwikkeling
van de zorguitgaven. De tabel hieronder toont de verwachte opbrengsten van het eigen
risico zoals in de VWS-begroting 2024 is opgenomen. Deze berekeningen worden door
VWS gemaakt en worden meerdere malen per jaar geactualiseerd.

2024

2025

2026

2027

2028

Opbrengsten eigen risico in miljarden

€ 3,4

€ 3,3

€ 3,5

€ 3,7

€ 3,8

Het eigen risico draagt niet alleen bij aan de financiering van de curatieve zorg,
maar ook aan het kostenbewustzijn van verzekerden, waardoor mensen langer nadenken
of een beoogde behandeling passend is en onnodig zorggebruik wordt geremd. Dit is
het tweede effect, het remgeldeffect. Afschaffing van het eigen risico leidt tot hogere
collectieve zorguitgaven omdat het remmende effect van het eigen risico vervalt. Mensen
zullen zich minder bewust zijn van de kosten van zorg en daardoor naar verwachting
vaker een beroep doen op zorg. Deze verwachting is in lijn met de internationale wetenschappelijke
literatuur. Voor Zorgkeuzes in Kaart 2020 heeft het CPB berekend dat het afschaffen
van het verplicht eigen risico leidt tot € 2,1 miljard hogere zorguitgaven.2 In de VWS-cijfers wordt aangesloten bij deze berekening van het remgeldeffect door
het CPB. Kanttekening daarbij is dat deze berekening over 2021 gaat. Sinds Zorgkeuzes
in

Kaart 2020 heeft het CPB deze berekeningen niet opnieuw geactualiseerd.

Deze doorrekening dient van een update voorzien te worden om de actuele stand van
het remgeldeffect te bepalen.

Het CPB geeft overigens aan dat in de berekening en dus de omvang van het remgeldeffect
van het huidige eigen risico is meegenomen dat iemand door het eigen risico eerst
af kan zien van zorg, waardoor zijn gezondheid verslechtert en hij later alsnog meer
zorg nodig heeft en hogere zorgkosten maakt.

In 2023 is onderzoek gedaan naar het vrijwillig eigen risico.3 Afschaffing van het vrijwillig eigen risico zou leiden tot een toename van de totale
zorguitgaven met circa € 0,1 miljard per jaar, wat volledig bestaat uit het remgeldeffect.

De totale kosten van het afschaffen van het eigen risico zijn gelijk aan de wegvallende
opbrengsten van het eigen risico, zoals in de VWS-begroting opgenomen, plus de verwachte
hogere uitgaven door het remgeldeffect zoals door het CPB berekend. Het totaal hiervan
neemt toe van circa € 5,5 miljard in 2025 tot circa € 6 miljard in 2028. Deze kosten
zullen verder toenemen in de toekomst, de mate van stijging is afhankelijk van de
ontwikkeling van de zorguitgaven.

Vraag 3

Op basis van welke aannames en gegevens zijn deze berekeningen gemaakt en zijn deze
voldoende representatief en betrouwbaar gebleken?

Antwoord 3

Het CPB heeft de afgelopen jaren veel onderzoek gedaan naar de effecten van eigen
betalingen in de zorg. Ook hebben zij voor Zorgkeuzes in Kaart een eigenbetalingenmodel
ontwikkeld waarmee zij het remgeldeffect van verschillende maatregelen kunnen inschatten.
Het door het CPB ontwikkelde model is een micro-simulatiemodel. Het model is gebaseerd
op individuele gegevens van zorggebruik en -kosten van verzekerden in de Zvw over
een periode van zes jaar en onderzoekt op deze data hoe mensen reageren op een eigen
betaling. Het CPB gebruikt deze uitkomsten om te simuleren hoe mensen zullen reageren
op wijzigingen in eigen betalingen. De uitkomsten van het model zijn volgens het CPB
in lijn met verschillende wetenschappelijke onderzoeken die het remgeldeffect van
het verplicht eigen risico voor de Nederlandse bevolking in kaart hebben gebracht
(evenals onderzoeken gericht op de situatie in de Verenigde Staten).

Het CPB heeft hier ten tijde van Zorgkeuzes in Kaart 2020 twee onderzoeken over gepubliceerd.
Een CPB-achtergronddocument «Eigen betalingen in de Zorgverzekeringswet»4 met daarin een beschrijving van de gebruikte methodes bij de berekening van het remgeldeffect
en een wetenschappelijk paper «A Structural Microsimulation Model for Demand-Side Cost-Sharing in Healthcare» met daarin de technische beschrijving van het ontwikkelde model door het CPB.5

Vraag 4

Zijn er recente praktijkvoorbeelden of vergelijkbare situaties in andere landen waaruit
blijkt dat het volledig afschaffen van het eigen risico leidt tot een aanzienlijke
en onbeheersbare toename van patiënten die doorverwezen willen worden naar de tweedelijnszorg?
Als dat het geval is, kunt u deze voorbeelden nader toelichten?

Antwoord 4

Er zijn geen (recente) voorbeelden uit andere landen bekend waarbij het gehele eigen
risico is afgeschaft, het vraagt nader onderzoek om hier beter zicht op te krijgen.
Het is hierbij goed op te merken dat eigen betalingen in elk land anders georganiseerd
zijn. De tendens lijkt daarbij dat eigen betalingen juist vaker geïntroduceerd of
verhoogd worden, dan afgeschaft worden.

Vraag 5

Bent u bereid om nader onderzoek te doen naar de kosten en baten van het afschaffen
van het eigen risico in de zorg en de resultaten hiervan met de Kamer te delen?

Antwoord 5

Het afschaffen van het eigen risico zal de collectieve zorguitgaven doen toenemen,
doordat het remgeldeffect van het eigen risico gedeeltelijk vervalt. Dit kan de betaalbaarheid,
en daarmee ook de toegankelijkheid en kwaliteit van zorg, op langere termijn onder
druk zetten. Dat eigen betalingen en ook het eigen risico leiden tot lagere collectieve
zorguitgaven, en vice versa, is vaak wetenschappelijk onderzocht en aangetoond, zowel
in Nederland als bijvoorbeeld in de Verenigde Staten6, 7, 8, 9, 10, 11.

Bij zorgmijding kan onderscheid gemaakt worden tussen gewenste en ongewenste zorgmijding.
Het eigen risico leidt tot minder zorgvraag, wat gewenst is als het gaat om onnodige
zorg, niet noodzakelijke, niet effectieve of onnodig dure zorg, en ongewenst als het
leidt tot het mijden van medisch noodzakelijke zorg. Uit onderzoek van Nivel, dat
in 2015 in opdracht van de Consumentenbond, de LHV, ZN en VWS is uitgevoerd, blijkt
dat een toenmalige grote stijging van het eigen risico niet gepaard is gegaan met
een stijging van het aantal zorgmijders. Ook blijkt er uit dit onderzoek dat niet-financiële
redenen ook een rol spelen bij het mijden van zorg. Nivel heeft in een recente publicatie
ook gekeken in hoeverre mensen afzien van zorg en in hoeverre kosten daarbij een rol
speelden.12

Dit onderzoek betreft echter een vragenlijst op een kleine, niet-representatieve groep
respondenten. Afgezien van dit onderzoek is er weinig onderzoek beschikbaar waarin
wordt gekeken welke zorg wordt gemeden door het eigen risico én in hoeverre dit gewenst
of ongewenst is. Om hier meer inzicht in te krijgen zou vervolgonderzoek nodig zijn.

Het vervallen van het remgeldeffect en de extra zorgvraag die daaruit ontstaat zou
eveneens tot wachtlijsten kunnen leiden bij onvoldoende beschikbaarheid van personeel
of capaciteit. Gegeven de vele onderzoeken die reeds zijn uitgevoerd acht ik op dit
moment aanvullend onderzoek niet opportuun. Mocht in de toekomst het voornemen bestaan
om het eigen risico af te schaffen, zou het wenselijk zijn om ook goed te kijken naar
de gevolgen voor de toegankelijkheid van de zorg.

Vraag 6

Welke maatregelen neemt het kabinet op dit moment om de zorgkosten op lange termijn
beheersbaar te houden en de financiële druk op de samenleving te verminderen?

Antwoord 6

Het coalitieakkoord bevat maatregelen om de stijging van de zorguitgaven te beteugelen.
Het kabinet heeft deze maatregelen mede vormgegeven met onder andere het IZA-akkoord
(integraal zorgakkoord), WOZO (Wonen ondersteuning en zorg voor ouderen) en GALA (Gezond
en actief leven akkoord), waardoor de groei van de zorguitgaven wordt afgeremd («minder
meer») en de zorg betaalbaar en toegankelijk blijft voor iedereen.13

Daarnaast zijn er afgelopen voorjaarsbesluitvorming aanvullende maatregelen getroffen
die ook de groei van de uitgaven aan zorg verder beteugelen, zoals de herinvoering
van de inkomensafhankelijke bijdrage in de Wmo, maatregelen in de Zvw-sectoren niet
vallend onder het Integraal Zorgakkoord (IZA) en Maatwerk in de PGB.

Daarnaast heeft het Kabinet verschillende maatregelen genomen om zorg betaalbaar te
houden op individueel niveau. Ik noem de volgende maatregelen:

• Het eigen risico is tot en met 2025 bevroren op € 385.

• De eigen bijdragen onder het geneesmiddelenvergoedingssysteem zijn tot en met 2024
gemaximeerd op € 250.

• Voor mensen met een laag inkomen is er de zorgtoeslag als tegemoetkoming voor de premie
en het eigen risico.

• Daarnaast geldt dat bepaalde zorgvormen van het eigen risico zijn uitgezonderd. Ook
bieden zorgverzekeraars de mogelijkheid het eigen risico gespreid te betalen.

• Ook kunnen gemeenten financieel maatwerk bieden aan hun inwoners in verband met hun
kosten van zorg en ondersteuning.

Vraag 7

Wat is uw visie op het eigen risico in relatie tot solidariteit en rechtvaardigheid
binnen het zorgstelsel?

Antwoord 7

Het Nederlandse zorgstelsel kenmerkt zich door een hoge mate van solidariteit: gezonde
mensen betalen mee aan de zorg voor chronisch zieken, jongeren betalen mee aan de
zorg voor ouderen, en we houden rekening met de draagkracht van mensen. Het eigen
risico legt inderdaad een relatief klein deel van de zorgkosten nadrukkelijk bij de
zorggebruiker. Dit vind ik rechtvaardig, want door deze medefinanciering wordt de
druk op de nominale premie voor alle verzekerden beperkt. Het eigen risico maakt mensen
daarnaast kostenbewust: het eigen risico draagt door het remeffect op de zorgkosten
ook bij aan het terugdringen van niet-noodzakelijke zorg en daardoor aan het dempen
van de stijging van de nominale premie.

Ook zijn zorgverzekeraars verplicht alle verzekeringsplichtigen te accepteren voor
de basisverzekering en mogen zij de gevraagde premie niet differentiëren naar persoonskenmerken.
De risicoverevening heeft als doel een gelijk speelveld tussen zorgverzekeraars te
creëren en prikkels tot (indirecte) risicoselectie weg te nemen. Daarnaast draagt
de overheid via de zorgtoeslag bij aan de premie voor de basisverzekering en het gemiddelde
verplicht eigen risico voor mensen met een lager inkomen. In ons curatieve zorgstelsel
is er mede hierdoor sprake van een hoge mate van risicosolidariteit én van inkomenssolidariteit.

Ten slotte wordt opgemerkt dat de eigen betalingen in Nederland internationaal gezien
relatief laag zijn. De eigen betalingen bedragen in Nederland circa 9% ten opzichte
van de totale zorgkosten, terwijl dat aandeel in andere EU-landen op gemiddeld 18%
ligt.

Vraag 8

Wat zijn de kosten voor zorgverzekeraars om het eigen risico systeem uit te voeren?

Antwoord 8

Een precies en recent bedrag van de uitvoeringskosten van het eigen risico voor zorgverzekeraars
is niet bekend. In het rapport Zorgkeuzes in Kaart 202014 is uitgegaan van € 40 miljoen euro per jaar. Dit bedrag is gebaseerd op een onderzoek
van Ecorys uit 2011.15

Vraag 9

Hoeveel rente- en incassokosten zijn in het laatst bekende jaar (2022?) in rekening
gebracht voor te late betalingen van het eigen risico en voor hoeveel personen gold
dit? Wat waren de uitvoeringskosten van het Centraal Administratie Kantoor (CAK) hiervoor?

Antwoord 9

Het is mij niet bekend hoeveel rente- en incassokosten door zorgverzekeraars in rekening
zijn gebracht voor te late betalingen van het eigen risico. Het CAK heeft hierin geen
rol. Het CAK is verantwoordelijk voor het uitvoeren van de wanbetalersregeling. Verzekerden
met een betalingsachterstand van 6 maanden zorgpremie worden door de zorgverzekeraar
aangemeld voor deze regeling. Zij behouden de polis die zij hebben afgesloten. Het
CAK legt in dat geval een bestuursrechtelijke premie op ter hoogte van 120% van de
gemiddelde zorgpremie. Dit staat los van betalingsachterstanden van het eigen risico.
Verzekerden in de wanbetalersregeling krijgen door de zorgverzekeraar het eigen risico
opgelegd. De uitvoeringskosten van de wanbetalersregeling zijn voor het CAK € 13,9 mln.