Antwoord schriftelijke vragen : Antwoord op vragen van het lid Van Haga over hydroxychloroquine als vroeg-behandeling tegen Covid-19 en de werkwijze van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd

Antwoord van Minister Kuipers (Volksgezondheid, Welzijn en Sport) (ontvangen 14 juni
2022). Zie ook Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2021–2022, nr. 2840.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «Wob-documenten: Rijk wilde niets weten van vroeg-behandeling
met hydroxychloroquine»?1

Antwoord 1

Ja.

Vraag 2

Kunt u een toelichting geven op de passage in het Wob-document, nummer 626781, waarin
wordt gesteld dat in landen waar hydroxychloroquine (HCQ) in combinatie met zink in
een vroeg stadium wordt gebruikt, de sterftecijfers aan Covid-19 veel lager liggen?
Kunt u aangeven van wie deze tekst afkomstig is? Kunt u tevens aangeven aan welk onderzoek
wordt gerefereerd? Kunt u aangeven waarom de passage is opgenomen in documenten van
het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport? Kunt u tevens aangeven hoe deze
informatie is gecontroleerd op juistheid en wat u beleidsmatig heeft gedaan met deze
informatie?

Antwoord 2

Ik heb WOB-document nummer 626781 bekeken. Het is niet opgesteld in het format dat
binnen het ministerie voor beleidsadviezen wordt gehanteerd. Ik ga er daarom van uit
dat dit document door een derde partij is opgesteld en aan VWS is verstuurd. Daarnaast
suggereert de passage een correlatie en geen causaal verband. Er is niet gelakt in
het stuk, het is getekend met »afzender onbekend». Ik acht het stuk dan ook verder
niet van belang aangaande besluitvorming op dit onderwerp. Het document maakt melding
van de gebruikte bronnen, deze zijn openbaar toegankelijk.

Vraag 3

Is er internationaal vergelijkend onderzoek uitgevoerd naar de effecten van HCQ als
vroegbehandeling? Klopt het dat metastudies naar het effect van HCQ, waarover onder andere de Stichting
Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) en Nature publiceren, methodologische beperkingen
kennen?

Klopt het dat deze onderzoeken deels betrekking hebben op de werking van HCQ in een
later stadium van de ziekte, onder meer na ziekenhuisopname?2, 3

Antwoord 3

Er is, internationaal, sinds de start van de coronacrisis een enorme hoeveelheid onderzoek
verricht naar het virus en het effect van verschillende behandelingen. Ik heb daar
geen paraat overzicht van, gepubliceerd onderzoek is toegankelijk via

de relevante uitgevers en databanken. Het is verder niet aan mij om wetenschappelijk
onderzoek naar de werking van verschillende geneesmiddelen te beoordelen, maar aan
de relevante beroepsverengingen, zoals ook verenigd in de onafhankelijke redactiegroep/leidraadcommissie
voor COVID-19 behandelingen van de SWAB.

Vraag 4

Klopt het dat al op 17 maart 2020 de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) HCQ
in de eerste lijn verbood als vroegbehandeling tegen Covid-19? Op welke informatie
en/of onderzoeken over de effecten van HCQ bij vroegbehandeling (eerste lijn) werd
dit besluit gebaseerd? Klopt het dat de SWAB het middel op dat moment nog veelbelovend
noemde? Klopt het dat uw ministerie in april 2020 nog grote hoeveelheden aankocht
en bestempelde als kritisch geneesmiddel? Waarom kocht uw ministerie het middel op
dat moment in? Kunt u uw antwoorden in een overzichtelijke tijdlijn zetten?

Antwoord 4

IGJ stelt zelf geen wet- en regelgeving op, maar houdt toezicht op grond van wet-
en regelgeving. IGJ heeft op 26 maart 2020 via een nieuwsbericht op haar website gecommuniceerd
dat huisartsen het medicijn chloroquine/hydroxychloroquine, onder andere veel toegepast
bij reumapatiënten, niet preventief moesten voorschrijven tegen besmetting met het
coronavirus en dat apothekers het daarvoor ook niet moesten verstrekken. Dit nieuwsbericht
was er onder meer op gebaseerd dat chloroquine niet geregistreerd was voor de preventie
van Covid-19 en onbewezen was dat het enige preventieve werking had tegen het coronavirus.
Tevens is de toepassing van chloroquine niet zonder risico omdat het zeer toxisch
is bij overdosering.

De inspectie heeft daarbij ook vermeld dat het voorschrijven en verstrekken van chloroquine
bij een patiënt vanwege besmetting met het coronavirus alleen is aangewezen als dat
in lijn is met de behandelopties van de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB)
en dat rationeel gebruik ook bijdraagt aan het beschikbaar houden van chloroquine
voor patiënten die daar echt baat bij kunnen hebben, zoals reumapatiënten.

Op 8 april 2020 heeft IGJ via een nieuwsbericht gecommuniceerd dat een huisarts en
apotheker door IGJ waren aangesproken op het voorschrijven van chloroquine tegen Covid-19.
IGJ heeft daarbij verwezen naar het eerdere bericht van 26 maart 2020 dat het reumamedicijn
chloroquine/hydroxychloroquine niet regulier moet worden voorgeschreven tegen besmetting
met het coronavirus en heeft daaraan toegevoegd dat wanneer chloroquine niet volgens
de richtlijnen werd voorgeschreven, er een tekort dreigde voor de indicaties waarvoor
het geneesmiddel is geregistreerd en er dus onder andere een tekort zou kunnen ontstaan
voor reumapatiënten die veel baat hebben bij deze middelen.

Op 25 maart 2021 heeft IGJ via een nieuwsbericht gecommuniceerd dat het voorschrijven
en afleveren van onder andere (hydroxy)chloroquine buiten de richtlijnen een risico
is voor de kwaliteit van zorg. In dat nieuwsbericht meldde IGJ dat inmiddels alle
beroepsgroepen voor artsen in Nederland hadden aangegeven dat het werd afgeraden om
onder andere (hydroxy)chloroquine te gebruiken voor het voorkomen of behandelen van
corona. Ook de SWAB gaf destijds in haar richtlijn aan dat er geen plek is voor het
off-label gebruik van (hydroxy)chloroquine.

De SWAB is een onafhankelijke stichting. Voor wat betreft de totstandkoming van de
leidraad verwijs ik u naar de SWAB en wijs ik u op paragraaf 5.4 van de leidraad.
Ik kan wel aangeven dat het ministerie tijdens de coronacrisis de aankoop van verschillende
potentiële behandelingen heeft overwogen, of zelfs uitgevoerd. Dit staat echter los
van de discussie of het middel dat is ingekocht ook daadwerkelijk werd of wordt ingezet
bij de behandeling van patiënten, dit is namelijk aan de behandelend arts, in lijn
met de geldende wet- en regelgeving. Het was en is helaas nog steeds gemeenplaats
dat het ministerie een besluit moet nemen over de aankoop van potentiële COVID-19
geneesmiddelen voordat deze zijn opgenomen in een behandelrichtlijn. Dat betekent
dat er soms ook middelen worden aangekocht «voor het geval dat» om bij grote schaarste
op de internationale markt niet zonder te komen te zitten. Het klopt dat het ministerie
ook HCQ heeft aangekocht.

Vraag 5

Zijn er bij de IGJ gevallen bekend waarin HCQ in de eerste lijn een positief resultaat
gaf? Zo ja, heeft de IGJ deze gevallen grondig onderzocht? Wilt u de betreffende documenten
daarover naar de Kamer sturen? Kon uit het onderzoek worden afgeleid dat HCQ in bepaalde
gevallen een positief verloop had op de ziekte? In welke gevallen? Hoe zijn de positieve
resultaten door de IGJ meegewogen bij het besluit om het middel te verbieden? Indien
er geen grondig onderzoek is gedaan, waarom niet?

Antwoord 5

Het is de taak van IGJ om toe te zien op de naleving van wet- en regelgeving. Het
doen van bovengenoemde onderzoeken is geen taak van IGJ. Zie het antwoord op vraag
4 voor de grondslag van het standpunt van IGJ.

Vraag 6

Hoeveel (ernstige) bijwerkingen als myocardschade (schade aan hartspierweefsel) en
aritmie (hartritmestoornissen) had/heeft de IGJ in de praktijk geconstateerd of als
melding binnengekregen als gevolg van het gebruik van HCQ bij Covid-19 in de eerste
lijn?

Antwoord 6

IGJ is niet de instantie die bijwerkingen constateert en/of bijhoudt. Het Bijwerkingencentrum
Lareb registreert en onderzoekt bijwerkingen en onverwachte wisselwerkingen tussen
medicijnen. Lareb geeft bijwerkingen door aan het CBG.

Het CBG heeft inzicht in wereldwijde databases waarin bekende en vermoede bijwerkingen
na gebruik van hydroxychloroquine worden gemeld. Meldingen van vermoede bijwerkingen
worden onderzocht op de vraag of er sprake is van een oorzakelijk verband. De aandoening
waarvoor hydroxychloroquine werd gebruikt is echter niet altijd bekend in dergelijke
databases. Het aantal meldingen van vermoede bijwerkingen zoals myocardschade en aritmie
als gevolg van het gebruik van hydroxychloroquine bij COVID-19 in de eerste lijn is
daarom niet betrouwbaar te geven.

De waarschuwing van CBG en IGJ voor bijwerkingen bij het gebruik van hydroxychloroquine
was voornamelijk gebaseerd op het destijds bekende veiligheidsprofiel van het medicijn.

Vraag 7

Hebben niet elk medicijn en vaccin bijwerkingen? Wat was er anders aan de bijwerkingen
van HCQ bij het off-label gebruik voor Covid-19, waardoor het verboden werd op 17 maart
2020?

Antwoord 7

Zie het antwoord op vraag 4 voor de grondslag van het standpunt van IGJ.

Vraag 8

Zijn er andere voorbeelden waarbij de IGJ of het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn
en Sport besloot tot een verbod van een medicijn (of het off-label gebruik ervan)
in de eerste lijn? Waarom werden deze medicijnen (of het off-line gebruik ervan) verboden?
Kunt u die gevallen uitgebreid toelichten en tevens een vergelijking maken met het
verbod op HCQ?

Antwoord 8

Sinds 29 december 2018 is de mogelijkheid tot handhaven op off-label gebruik van medicijnen
indien dit niet onder de juiste voorwaarden plaatsvindt, opgenomen in de boetebeleidregels
van de Geneesmiddelenwet. Voorafgaand aan het ingrijpen op het off-label voorschrijven
van (hydroxy)chloroquine en ivermectine tegen corona heeft de IGJ geen vergelijkbare casussen
gehad en niet gehandhaafd op het off-label gebruik van medicijnen.

Op de website van de IGJ informeert de inspectie voorschrijvers over het off-label
voorschrijven van medicijnen.Off-label voorschrijven | Standpunt | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (igj.nl ). Daarnaast beantwoordt de inspectie ook vragen van voorschrijvers over het off-label
gebruik.

Vraag 9

Aan welke regels of voorwaarden moet de IGJ voldoen om over te gaan tot een verbod
van een medicijn, of een verbod op het off-label gebruik ervan? Zijn er richtlijnen
voor het verbieden van medicatie in de eerste lijn? Zo ja, hoe luiden die? Zijn die
regels nageleefd bij het verbod op HCQ? Zo nee, waarom niet?

Antwoord 9

IGJ stelt zelf geen wet- en regelgeving op, maar houdt toezicht op grond van wet-
en regelgeving. Uit de Geneesmiddelenwet volgt de hoofdregel dat een geneesmiddel
mag worden voorgeschreven voor de indicatie waarvoor het is geregistreerd. Deze indicatie(s)
(welke klachten of ziektes) staan in het registratiedossier dat door het CBG of EMA
is beoordeeld. Alleen in uitzonderingssituaties en onder bepaalde voorwaarden is het
mogelijk om hiervan af te wijken (het off-label voorschrijven). IGJ ziet toe op de
naleving van deze regels en handhaaft als de regels niet worden nageleefd.

Vraag 10, 11 en 12

Zijn er instructies opgesteld voor de handhaving van het verbod op HCQ? Zo ja, kunt
u die instructies naar de Kamer sturen? Kunt u tevens een overzicht geven van alle
activiteiten die de IGJ ondernam om het verbod te handhaven? Hoeveel fte werd hierop
ingezet? Met welke instanties werd samengewerkt om het verbod te handhaven?

Hoeveel boetes heeft de IGJ uitgeschreven? Kunt u de Kamer een (geanonimiseerd) overzicht
toesturen van eventuele waarschuwingen en uitgeschreven boetes in verband met het
verbod op HCQ (aantallen, soort overtreding, datum, hoogte bestuurlijke boetes, beroepszaken,
etc.)? Kunt u een toelichting geven op de hoogte van de uitgeschreven boetes en de
proportionaliteit ervan?

Hoeveel tuchtrechtzaken en hoeveel strafrechtelijke zaken over het voorschrijven van
HCQ zijn er gestart, al dan niet op voordracht van de IGJ? Zijn artsen daadwerkelijk
voor een tucht- of strafrechter verschenen? Zijn er artsen veroordeeld of vrijgesproken
door de tucht- of strafrechter? Kunt u een toelichting geven op de eventuele uitspraken
van de tucht- of strafrechter?

Antwoord 10, 11 en 12

IGJ handhaaft als de regels niet worden nageleefd, bijvoorbeeld conform de Beleidsregels
bestuurlijke boete Ministerie VWS 2019. Op grond van die beleidsregels is een overtreding
van artikel 68 van de Geneesmiddelenwet direct beboetbaar. IGJ handelt op basis van
meldingen en signalen die zij daarover ontvangt. IGJ heeft één boete opgelegd voor
het voorschrijven van onder meer hydroxychloroquine, heeft één zaak voorgelegd aan
de tuchtrechter en er loopt nog een aantal onderzoeken. Het is niet inzichtelijk hoeveel
fte hiervoor is ingezet. Over opgelegde boetes en lopende tuchtzaken kan IGJ inhoudelijk
geen uitspraken doen. Ten aanzien van de hoogte van de boete geldt dat IGJ bij bepaling
daarvan ook de Beleidsregels bestuurlijke boete volgt en daarbij ook rekening houdt
met proportionaliteit.

Vraag 13

Klopt het dat een belangrijke voorwaarde om experimentele vaccins versneld op de markt
te brengen, is dat er geen alternatief is? Klopt het dat als er een medicijn is, dat
een vaccin dat nog in de experimentele fase zit, niet op de markt mag worden gebracht?
Zo ja, hoe luiden die richtlijnen precies?

Antwoord 13

Allereerst wil ik nogmaals benadrukken dat er geen experimenteel vaccin op de markt
is toegelaten. In mijn antwoorden op Kamervragen van het lid Van Haga (Groep Van Haga)
over de permanente goedkeuring van het Pfizer/BioNTech coronavaccin voor de medicijnmarkt
(Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2021–2022, nr. 2690) (ingezonden d.d. 28 april 2022), welke ik heb beantwoord op 11 mei, heb ik toegelicht
dat voor dit vaccin een voorwaardelijke handelsvergunning is afgegeven. Voor de Europese
Unie geldt dat een voorwaardelijke handelsvergunning enkel wordt afgegeven indien
is beoordeeld dat de balans tussen risico’s en baten positief is, en dat gedurende
de periode dat de handelsvergunning voorwaardelijk is, er extra informatie moet worden
aangeleverd door de firma om bijvoorbeeld meer informatie te krijgen over hoe lang
een vaccin bescherming biedt, of hoe de werkzaamheid is bij groepen die in eerste
instantie niet zijn meegenomen in het onderzoek (bijvoorbeeld zwangere vrouwen). Als
een firma aan deze voorwaarden voldoet, kan de vergunning worden omgezet naar een
reguliere handelsvergunning.

Meer informatie hierover is te vinden via https://www.ema.europa.eu/en/human-regulatory/marketing-authorisation/c….

De gebruikelijke processen voor markttoelating konden versneld verlopen doordat door
fabrikanten platform technieken gebruikt konden worden die eerder bestudeerd zijn
bij andere virus uitbraken. Daarnaast liepen de verschillende fasen van onderzoek
(dierexperimenteel, first in human studies, fase I, II en III klinische studies) soms
gedeeltelijk parallel. Na het sneller verkrijgen van de eerste onderzoeksresultaten
zijn versnelde beoordelingsprocedures bij het EMA doorlopen.

Vraag 14

Kunt u de Kamer een overzicht sturen van Covid-19-medicijnen die momenteel (al dan
niet voorlopig) nationaal of internationaal zijn goedgekeurd? Kunt u tevens per medicijn
aangeven op welk moment (voorlopige) goedkeuring werd verkregen?

Antwoord 14

Deze informatie is publiekelijk beschikbaar via de website van het Europees Medicijn
Agentschap (EMA): COVID-19 treatments | European Medicines Agency (europa.eu) en van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen: Updates over veiligheid, werkzaamheid en kwaliteit coronamedicijnen | Medicijn tegen
corona | College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (cbg-meb.nl).