Antwoord schriftelijke vragen : Antwoord op vragen van het lid Van Houwelingen over de booster en de medische onderbouwing voor de combinatie van Janssen met een mRNA-vaccin

Antwoord van Minister Kuipers (Volksgezondheid, Welzijn en Sport) (ontvangen 4 februari
2022). Zie ook Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2021–2022, nr. 1287.

Vraag 1

Bent u bekend met het rapport van de Gezondheidsraad van 5 juli 2021 over heterologe
vaccinatie, dat wil zeggen, een combinatie van vaccins met een vaccin van een andere
producent of een ander type vaccin dan de eerste vaccinatie? Bent u ervan op de hoogte
dat dit rapport over combineren van verschillende vaccins ging over combinatie van
vaccins waarvan twee doses nodig zijn, te weten de vaccins van AstraZeneca, Pfizer/BioNTech
en Moderna?1

Antwoord 1

Ja, ik ben bekend met dit rapport.

Vraag 2

Bent u bekend met de rapporten van de Gezondheidsraad over boostervaccinatie tegen
COVID-19 van 14 september 2021 en 2 november 2021?2, 3

Antwoord 2

Ja, ik ben bekend met deze rapporten.

Vraag 3

Bent u ermee bekend dat de Gezondheidsraad de boostervaccinatie omschrijft als een
additionele vaccindosis voor mensen bij wie de immuniteit tegen SARS-CoV-2 na een
primaire COVID-19-vaccinatieserie niet optimaal meer is? Zo nee, deelt u de conclusie
dat dit de omschrijving van een boostervaccinatie is?

Antwoord 3

Ik ben bekend met deze omschrijving. De Gezondheidsraad omschrijft in zijn advies
van 2 september 2021 boostervaccinatie als «een additionele vaccindosis bij mensen
bij wie de immuniteit tegen SARS-CoV-2 na een primaire COVID-19-vaccinatieserie niet
optimaal meer is».

Vraag 4

Hoe wordt vastgesteld dat voor een specifiek persoon de immuniteit tegen SARS-CoV-2
na een primaire COVID-19-vaccinatieserie niet optimaal meer is? Indien dit niet op
individueel niveau wordt vastgesteld, wat zijn dan de vastgestelde criteria om een
boostervaccinatie aan individuen aan te bieden?

Antwoord 4

Hoge neutraliserende antistofconcentraties zijn belangrijk voor bescherming tegen
infectie en bescherming tegen nieuwe virusvarianten. Individuele verschillen in antistoftiters
kunnen echter niet direct geïnterpreteerd worden als verschillen in bescherming. De
Gezondheidsraad adviseert doorgaans op groepsniveau, niet op individueel niveau. De
Gezondheidsraad heeft zich in zijn advisering over boostervaccinatie in de eerste
plaats gebaseerd op de nieuwste wetenschappelijke gegevens over een terugloop in de
bescherming van coronavaccinatie tegen infecties en ernstige ziekte sinds de primaire
vaccinatieserie, en een inschatting gemaakt over een te verwachten verdere afname
van deze bescherming op groepsniveau (zie o.a. het Gezondheidsraadadvies van 25 november
2021).

Vraag 5

Bent u ermee bekend dat op 14 september 2021 nog geen klinische studiegegevens beschikbaar
waren over heterologe boostervaccinatie en dat daarom de conclusie van de Gezondheidsraad
was «Op theoretische gronden is er geen bezwaar tegen boostervaccinatie met een heteroloog-vaccin»?4

Antwoord 5

Ik ben hiermee bekend. Wereldwijd doen wetenschappers onderzoek naar het coronavirus,
varianten en de vaccins, en delen zij de voortschrijdende kennis. Voor de totstandkoming
van het coronavaccinatiebeleid worden groepen deskundigen geraadpleegd, zoals de Gezondheidsraad.
De Gezondheidsraadcommissie maakt gebruik van onderzoeksgegevens die in toenemende
mate beschikbaar komen. Advisering van de raad is gebaseerd op een onafhankelijke
weging van de op dat moment beschikbare wetenschappelijke gegevens, feiten en deskundige
opvattingen van de commissieleden.

Vraag 6

Bent u ermee bekend dat de Gezondheidsraad voor de boostercampagne voor mensen van
60 jaar en ouder, aan bewoners van verpleeghuizen en woonzorgcentra en aan mensen
met een verstandelijke beperking wonend in instellingen adviseert als booster een
mRNA-vaccin te gebruiken, ongeacht de primaire vaccinatie en daarmee de heterologe
toepassing van Moderna en Pfizer/BioNTech aanbeveelt?5

Antwoord 6

Ik ben hiermee bekend. De Gezondheidsraad adviseert in zijn advies van 2 november
2021 een mRNA-vaccin als booster, ongeacht het primaire vaccin.

Vraag 7

Bent u bekend met het rapport van de Gezondheidsraad van 25 november 2021 over boostervaccinatie
voor mensen tussen de 18 en 60 jaar?6

Antwoord 7

Ik ben bekend met dit rapport.

Vraag 8

Bent u ermee bekend dat de vaccins van Pfizer/BioNTech en Moderna goedgekeurd zijn
door het Europees Medicijn Agentschap (EMA) als boostervaccinatie op homologe basis
en dat deze COVID-19-vaccins niet geregistreerd zijn als heterologe boostervaccinatie
na een primaire vaccinatieserie met het Janssen of AstraZeneca COVID-19-vaccin?7, 8

Antwoord 8

Ik ben hiermee bekend. Zoals de Gezondheidsraad aangeeft in zijn advies van 25 november
2021 is indiening van een registratie-aanvraag bij het EMA voor heterologe boostervaccinatie
minder aannemelijk, omdat fabrikanten dit niet meenemen in hun onderzoek naar de werkzaamheid
en veiligheid van het eigen boostervaccin. Wel is er onafhankelijk wetenschappelijk
onderzoek uitgevoerd naar de werkzaamheid en veiligheid van heterologe boostervaccinatie.
De Gezondheidsraad heeft zich in de advisering over heterologe boostervaccinatie gebaseerd
op deze onafhankelijke studies. Zie ook mijn antwoord op vraag 32.

Vraag 9

Bent u ermee bekend dat in de Summary of Product Characteristics van Spikevax van
Moderna specifiek staat: «De verwisselbaarheid van Spikevax met andere COVID-19-vaccins
om de primaire vaccinatiekuur of de boosterdosis (0,25 ml, 50 microgram) te voltooien
is niet vastgesteld»?9

Antwoord 9

Ik ben hiermee bekend.

Vraag 10

Bent u ermee bekend dat in de Summary of Product Characteristics van Comirnaty van
Pfizer/BioNTech5 specifiek staat «De onderlinge verwisselbaarheid van Comirnaty met
COVID-19-vaccins van andere fabrikanten om de primaire vaccinatiekuur te voltooien
of voor de boosterdosis (derde dosis), is niet vastgesteld»?

Antwoord 10

Ik ben hiermee bekend.

Vraag 11

Bent u bekend met de vier bronnen die als basis hebben gediend voor de Gezondheidsraad
om, ondanks het ontbreken van de officiële registratie bij het EMA, toch aan te bevelen
Spikevax of Comirnaty van Pfizer/BioNTech als booster te geven na een primaire vaccinatie
met een COVID-19-vaccin van Janssen of Astra-Zeneca?10

Antwoord 11

Ik ben hiermee bekend.

Vraag 12

Bent u ermee bekend dat in de publicatie van de eerste bron die als onderbouwing wordt
gebruikt voor de aanbeveling om Spikevax van Moderna of Comirnaty van Pfizer/BioNTech
als booster te geven na een primaire vaccinatie met een COVID-19-vaccin van Janssen
of Astra-Zeneca, Atmar et al. toegevoegd is: «This article is a preprint and has not been peer-reviewed [what does this mean?].
It reports new medical research that has yet to be evaluated and so should not be
used to guide clinical practice»?11

Antwoord 12

Ik ben bekend met deze bron.

Vraag 13

Deelt u de visie dat deze publicatie van Atmar et al. derhalve niet gebruikt had mogen
worden als onderbouwing voor een aanbeveling voor de klinische praktijk, te weten
toepassing bij patiënten buiten een studie? Zo nee, waarom niet?

Antwoord 13

De Gezondheidsraad heeft bij de adviezen over boostervaccinatie verschillende relevante
onderzoeken betrokken, waarvan enkele destijds beschikbaar waren als «preprint» of
voorpublicatie. Onderzoeksresultaten naar het coronavirus en de COVID-19-vaccins worden
dikwijls voorafgaand aan de officiële publicatie al gedeeld binnen de wetenschappelijke
gemeenschap. Dit draagt bij aan een snelle samenwerking in de wetenschap, wat cruciaal
is in de strijd tegen het coronavirus. Aangezien voorpublicaties nog niet door andere
wetenschappers zijn gecontroleerd, moeten de uitkomsten niet worden gepresenteerd
als feiten. De advisering van de Gezondheidsraad is echter gebaseerd op meerdere bronnen,
waarbij de wetenschappelijke evidentie in dezelfde richting wijst.

Vraag 14

Bent u ermee bekend dat in de publicatie van de tweede bron die als onderbouwing wordt
gebruikt voor de aanbeveling om Spikevax van Moderna of Comirnaty van Pfizer/BioNTech
als booster te geven na een primaire vaccinatie met een COVID-19-vaccin van Janssen
of Astra-Zeneca, referentie 23, Sablerolles et al. toegevoegd is:«This article is a preprint and has not been peer-reviewed [what does this mean?].
It reports new medical research that has yet to be evaluated and so should not be
used to guide clinical practice»?12

Antwoord 14

Ik ben bekend met deze bron.

Vraag 15

Deelt u de visie dat deze publicatie van Sablerolles et al. derhalve niet gebruikt
had mogen worden als onderbouwing voor een aanbeveling voor de klinische praktijk,
te weten toepassing bij patiënten buiten een studie? Zo nee, waarom niet?

Antwoord 15

Zie mijn antwoord op vraag 13.

Vraag 16

Bent u ermee bekend dat de derde bron die als onderbouwing wordt gebruikt voor de
aanbeveling om Spikevax van Moderna of Comirnaty van Pfizer/BioNTech als booster te
geven na een primaire vaccinatie met een COVID-19-vaccin van Janssen of Astra-Zeneca
enkel een statement is van de Engelse Joint Committee on Vaccination and Immunisation
(JCVI) over de inzet van boosters en dus geen studiedata bevat?13

Antwoord 16

Ik ben bekend met deze bron.

Vraag 17

Bent u ermee bekend dat in het advies van de JCVI een voorkeur wordt uitgesproken
voor boostervaccinatie met Pfizer/BioNTech boven Moderna?

Antwoord 17

Het JCVI geeft in opeenvolgende rapporten over boostervaccinatie aan dat zowel het
Moderna-vaccin (50 microgram) als het BioNTech/Pfizer-vaccin (30 microgram) geschikt
zijn als boostvaccin. Zo adviseert het JCVI in zijn rapport van 14 september 202114 het volgende:

«...JCVI advises a preference for the Pfizer-BioNTech (BNT162b2/ Comirnaty®) vaccine
to be offered as the third booster dose irrespective of which product was used in
the primary schedule. There is good evidence that the Pfizer-BioNTech (BNT162b2/ Comirnaty®)
vaccine is well tolerated as a third dose and will provide a strong booster response.
Alternatively, individuals may be offered a half dose (50µg) of the Moderna (mRNA-1273/Spikevax®)
vaccine, which should be well tolerated and is also likely to provide a strong booster
response. ...»

In haar rapport van 29 november 202115 concludeert het JCVI: «Both the Moderna (50 microgram) and Pfizer-BioNTech (30 microgram) vaccines should
be used with equal preference in the COVID-19 booster programme. Both vaccines have
been shown to substantially increase antibody levels when offered as a booster dose»

Vraag 18

Waarom wordt dit advies van het JCVI niet overgenomen in Nederland?

Antwoord 18

Ook in Nederland worden de mRNA-vaccins van Pfizer-BioNTech (30 microgram) en Moderna
(50 microgram) ingezet als boostervaccin.

Vraag 19

Bent u ermee bekend dat de vierde bron die als onderbouwing wordt gebruikt voor de
aanbeveling Spikevax van Moderna of Comirnaty van Pfizer/BioNTech als booster te geven
na een primaire vaccinatie met een COVID-19-vaccin van Janssen of Astra-Zeneca, Hillus
et al. enkel een onderzoek betreft naar de heterologe combinatie van de AstraZeneca
en Pfizer/BioNTech COVID-19-vaccins? Deelt u de de conclusie dat deze data niet geëxtrapoleerd
kan worden naar de combinatie van andere vaccins zoals bijvoorbeeld Janssen en Moderna?
Zo nee, waarom niet?16

Antwoord 19

De advisering van de Gezondheidsraad is gebaseerd op meerdere bronnen, waarbij het
wetenschappelijke evidentie in dezelfde richting wijst.

Vraag 20

Deelt u de conclusie dat er dus geen valide onderbouwing bestaat voor de heterologe
boostervaccinatie van het Janssen COVID-19-vaccin en een vaccin van Pfizer/BioNTech
of Moderna? Zo nee, waarom niet?

Antwoord 20

In het advies van 24 december jl.17 over de inzet van het vaccin van Janssen als booster, concludeert de Gezondheidsraad
dat een booster met de mRNA-vaccins van Moderna of BioNTech/Pfizer bij mensen die
eerder het Janssen-vaccin hebben ontvangen doorgaans tot een betere toename in antistoffen
en cellulaire immuniteit leidt dan wanneer ze het Janssen-vaccin als booster ontvangen.

Vraag 21

Bent u ermee bekend dat in Nederland voor de boostervaccinatie enkel de mRNA-vaccins
worden ingezet (Moderna of Pfizer/BioNTech) en dat het hierbij niet uitmaakt welk
COVID-19-vaccin iemand in de eerste serie heeft gehad?18

Antwoord 21

In de boostercampagne worden primair de mRNA-vaccins van BioNTech/Pfizer en Moderna
ingezet. De Gezondheidsraad heeft geadviseerd om het coronavaccin van Janssen alleen
als booster te gebruiken in uitzonderingssituaties. Bijvoorbeeld als mensen geen mRNA-vaccin
mogen krijgen.

Vraag 22

Bent u bekend met de bronnen die als basis hebben gediend voor de Gezondheidsraad
om, ondanks het ontbreken van de officiële registratie bij het EMA, toch aan te bevelen
Spikevax van Moderna of Comirnaty van Pfizer/BioNTech als heterologe boosters in te
zetten?19

Antwoord 22

Ik ben bekend met deze bronnen.

Vraag 23

Bent u ermee bekend dat in de eerste bron die als onderbouwing wordt gebruikt voor
de aanbeveling om Spikevax van Moderna of Comirnaty van Pfizer/BioNTech als heterogene
boosters in te zetten, Sablerolles et al. toegevoegd is: «This article is a preprint and has not been peer-reviewed [what does this mean?].
It reports new medical research that has yet to be evaluated and so should not be
used to guide clinical practice»?20

Antwoord 23

Ik ben hiermee bekend.

Vraag 24

Deelt u de visie dat deze publicatie van Sablerolles et al. derhalve niet gebruikt
had mogen worden als onderbouwing voor een aanbeveling voor de klinische praktijk,
te weten toepassing bij patiënten buiten een studie? Zo nee, waarom niet?

Antwoord 24

Zie mijn antwoord op vraag 13.

Vraag 25

Bent u ermee bekend dat in de tweede bron die als onderbouwing wordt gebruikt voor
de aanbeveling om Spikevax of Comirnaty van Pfizer/BioNTech als heterogene boosters
in te zetten, Atmar et al. toegevoegd is: «This article is a preprint and has not been peer-reviewed [what does this mean?].
It reports new medical research that has yet to be evaluated and so should not be
used to guide clinical practice»?21

Antwoord 25

Ik ben bekend met deze bron.

Vraag 26

Deelt u de visie dat deze publicatie van Atmar et al. derhalve niet gebruikt had mogen
worden als onderbouwing voor een aanbeveling voor de klinische praktijk, te weten
toepassing bij patiënten buiten een studie? Zo nee, waarom niet?

Antwoord 26

Zie mijn antwoord op vraag 13.

Vraag 27

Bent u ermee bekend dat de derde bron die als onderbouwing wordt gebruikt voor de
aanbeveling om Spikevax of Comirnaty van Pfizer/BioNTech als heterogene boosters in
te zetten slechts een statement is van de Engelse Joint Committee on Vaccination and
Immunisation over de inzet van boosters en dus geen studiedata bevat?22

Antwoord 27

Ik ben bekend met deze bron.

Vraag 28

Deelt u de conclusie dat er dus geen valide onderbouwing is voor de heterologe boostervaccinatie
met Pfizer/BioNTech en Moderna-vaccins? Zo nee, waarom niet?

Antwoord 28

Verschillende Europese landen gebruiken momenteel een heteroloog vaccinatieschema,
voornamelijk met een mRNA-vaccin. De Gezondheidsraad geeft aan dat er op theoretische
gronden geen bezwaar is tegen heterologe boostervaccinatie en dat de reactogeniciteit
en veiligheid van heterologe boostervaccinatie kan worden afgeleid uit verschillende
wetenschappelijke studies. Zoals aangegeven in het Gezondheidsraadadvies van 25 november
2021 is uit meerdere studies gebleken dat een booster met de mRNA-vaccins van Moderna
en BioNTech/Pfizer, ook bij mensen die eerder het Janssen- of AstraZeneca-vaccin hebben
ontvangen, tot een goede toename in antistoffen en cellulaire immuniteit leidt.

Vraag 29

Bent u ermee bekend dat er zelfs geen keuzemogelijkheid is voor Nederlandse burgers
die een boostervaccinatie wensen om als boostervaccinatie hetzelfde COVID-19-vaccin
te krijgen als in hun eerste vaccinatieserie?23

Antwoord 29

Ik ben hiermee bekend.

Vraag 30

Waarom is er nu geen keuzemogelijkheid voor het merk boostervaccinatie, terwijl u
eerder mensen juist graag de keuzemogelijkheid voor het Janssen-vaccin gaf terwijl
vaccinatie met Janssen voor de leeftijdsgroep onder de 44 door de Gezondheidsraad
op dat moment zelfs werd afgeraden?24

Antwoord 30

Op basis van Gezondheidsraadadvies en voorraadbeheer is besloten om mensen jonger
dan 45 jaar bij voorkeur een booster met Pfizer/BioNTech aan te bieden. Mensen van
45 jaar en ouder krijgen bij voorkeur een booster met Moderna. Uit onderzoek blijkt
dat de zeer zeldzame bijwerkingen myocarditis en pericarditis kunnen voorkomen na
vaccinatie met een mRNA-vaccin, maar dat deze vooral worden gezien op jongere leeftijd
(<30 jaar). Anderzijds hebben mensen van 45 jaar en ouder mogelijk juist iets meer
baat bij het Moderna-vaccin, omdat dit vaccin een sterkere immuunrespons lijkt te
geven.

Vraag 31

Bent u bekend met het concept van informed consent, te weten de toestemming van een patiënt voor een medische behandeling die enkel
rechtsgeldig als de patiënt goed is voorgelicht, beter bekend als de twee-eenheid
van informatieplicht van de arts en het toestemmingsvereiste van de patiënt?25

Antwoord 31

Ik ben hiermee bekend.

Vraag 32

Worden burgers ingelicht over het feit dat er geen registratie bij het EMA is voor
heterologe inzet van boostervaccinatie?

Antwoord 32

Heterologe toepassing van de mRNA-vaccins is niet officieel beoordeeld door het EMA.
Wel wordt er onafhankelijk wetenschappelijk onderzoek uitgevoerd naar de werkzaamheid
en veiligheid van heterologe boostvaccinatie. Uit verschillende studies blijkt dat
een booster met de mRNA-vaccins van BioNTech/Pfizer of Moderna hoge titers aan neutraliserende
antistoffen induceert, ongeacht welk vaccin er in de primaire vaccinatiereeks is gegeven.
Ook wordt er een goede cellulaire booster respons gezien. Indiening van een registratie-aanvraag
bij het EMA voor heterologe boostervaccinatie is minder aannemelijk, omdat fabrikanten
dit niet meenemen in hun onderzoek naar de werkzaamheid en veiligheid van het eigen
boostvaccin. De Gezondheidsraad heeft hier onder andere in zijn advies van 25 november
2021 over gecommuniceerd. Voor nadere onderbouwing verwijs ik ook graag naar de uitvoeringsrichtlijn
COVID-19-vaccinatie van het RIVM26 en naar recente rapportages van het EMA27 en het ECDC28. Burgers worden o.a. voorgelicht over de boostvaccinatie via de websites van de rijksoverheid29 en het RIVM30.

Vraag 33

Dient de burger specifiek toestemming te geven (informed consent) voor boostervaccinatie met een ander vaccin dan in de eerste vaccinatieserie? Zo
nee, waarom niet? Zo ja, op welke manier wordt dit informed consent vastgelegd?

Antwoord 33

Zowel voor deelname aan de COVID-19-(boost)vaccinatie als voor het verwerken van de
persoonsgegevens wordt toestemming gevraagd als iemand deelneemt aan het vaccinatieprogramma.
Bij personen die niet zelf wilsbekwaam zijn, moet vooraf toestemming zijn van een
wettelijk vertegenwoordiger. Dit mag mondeling doorgegeven worden mits dit aantoonbaar
is (onder andere opname in cliëntdossier) en de wettelijk vertegenwoordiger goed geïnformeerd
is.

Vraag 34

Kunt u aangeven wie er aansprakelijk is voor eventuele gezondheidsschade door bijwerkingen
na een heterologe booster?

Antwoord 34

Dit dient per individueel geval te worden beoordeeld.

Vraag 35

Herinnert u zich het coronadebat van 1 december 2021? En herinnert u zich dat u daarin
stelde dat de bijwerkingen van de booster gelijk zijn aan de bijwerkingen van de tweede
vaccinatie?31

Antwoord 35

Ik ben ermee bekend dat mijn voorganger dit heeft aangegeven tijdens het debat.

Vraag 36

Kunt u aangeven wat het bewijs is voor uw stelling dat de bijwerkingen van de booster
gelijk zijn aan de bijwerkingen van een tweede vaccinatie en dat dit gelijk is voor
alle boostercombinaties?

Antwoord 36

Zoals vermeld in het Gezondheidsraadadvies van 25 november 2021, lijken de reactogeniciteit
en veiligheid van een boosterdosis van het BioNTech/Pfizer- of Moderna-vaccin niet
wezenlijk te verschillen van die na de tweede dosis in de primaire vaccinatieserie.
De raad geeft in het advies aan dat, in vergelijking met homologe boostervaccinatie,
ook na heterologe boostervaccinatie – voor de verschillende combinaties van Pfizer-,
Moderna- en Janssen-vaccins – geen belangrijke verschillen in bijwerkingen werden
gerapporteerd in de tot dan toe gepubliceerde studies. Ook na primaire vaccinatie
met het AstraZeneca-vaccin werden na een heterologe booster met een mRNA-vaccin geen
belangrijke verschillen in bijwerkingen gevonden.