Initiatiefnota : Initiatiefnota

Nr. 2
INITIATIEFNOTA

1. Voorwoord

Begin 2020 werd COVID-19 in Nederland geconstateerd. Een crisis die, sinds de Tweede
Wereldoorlog, haar gelijke niet kent. Het afgelopen jaar heeft veel van Nederland
gevraagd en dat zal nog lange tijd het geval zijn.

Een essentiële rol in de aanpak van COVID-19 wordt gespeeld door de gemeentelijke
gezondheidsdiensten (GGD’en), bijvoorbeeld als het gaat om het bron- en contactonderzoek.
Ook spelen zij een grote rol in het testbeleid en het laboratoriumonderzoek naar de
voor de test genomen monsters, terwijl dit volgens de Wet publieke gezondheid geen
taak van de GGD’en is. Normaliter zijn de GGD’en al duizendpoten. Maar nu rust er
een heel grote verantwoordelijkheid op de schouders van de GGD’en.1 Een snelle en enorme opschaling is van hen gevraagd, iets waar ze geen ervaring mee
hebben.2 Steeds duidelijker wordt dat de GGD’en onvoldoende zijn toegerust om te voldoen aan
de grote druk die op hen gelegd wordt en de taken die zij dienen uit te voeren. In
deze initiatiefnota worden de ontwikkelingen van de GGD’en over de afgelopen decennia
beschreven, bijvoorbeeld op het gebied van het aantal voltijds werkzame personen (fte)
en budgetten. Op basis van deze analyse formuleren de indieners een dertiental beslispunten
die bijdragen aan een toekomstbestendige GGD.

2. Inleiding

Duidelijk is dat de afbraak van de GGD’en al jarenlang speelt en al bijna even lang
wordt gesignaleerd en geagendeerd. Zeker als het gaat om infectieziektebestrijding,
maar het geldt ook voor andere taken die tijdens een pandemie cruciaal zijn, zoals
medische milieukunde (bijvoorbeeld ventilatieproblemen in het onderwijs3
,
4) en technische hygiënezorg. Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat de capaciteit
daalde tot onder de (veld)normen (bij bijvoorbeeld infectieziekteartsen, infectieziekteverpleegkundigen
en epidemiologen) en dat de bestrijding van infectieziekten kwetsbaar was. Helaas
is preventie geen sexy onderwerp in de politiek. De Tweede Kamer heeft de jarenlange
bezuinigingen op de GGD’en toegelaten.5 Nu het belang van een goede GGD voor iedereen duidelijk is, is het tijd om structureel
actie te ondernemen. Zo moeten de GGD’en voldoende capaciteit en mogelijkheden hebben
om al hun taken goed uit te voeren en er moet aandacht zijn voor het verkleinen van
sociaaleconomische gezondheidsverschillen (SEGV). Aandacht voor de sociaaleconomische
gezondheidsverschillen is extra van belang gezien het feit dat het Centraal Bureau
voor de Statistiek (het CBS) en het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
(het RIVM) in het trendscenario tot 2040 hierover niet optimistisch zijn.6 Bij ongewijzigd beleid nemen de verschillen eerder toe. Aandacht voor preventie en
een goed functionerende GGD blijven dus zeer belangrijk.

3. De GGD en haar taken

Er zijn thans 25 GGD’en in Nederland. Een GGD werkt meestal voor verschillende gemeenten.
Het inwonersaantal van de gemeente(n) waarvoor één GGD werkt varieert zeer, van circa
250.000 tot ruim 1.3 miljoen.7
,
8

3.1 Taken van de GGD

Op dit moment hebben de GGD’en een belangrijke taak in het bron- en contactonderzoek,
het testbeleid en het laboratoriumonderzoek naar deze monsters. De (medisch georiënteerde)
wettelijke taken van de GGD’en vallen binnen vier pijlers, zoals benoemd door het
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en zoals vastgelegd in de Wet
publieke gezondheid (de Wpg).9

De vier pijlers zijn:10

(1). monitoring, signalering, advisering

(2). uitvoerende taken gezondheidsbescherming: waaronder infectieziektebestrijding

(3). publieke gezondheid bij incidenten, rampen en crises

(4). toezicht houden

De aanpak van en de betrokken partijen bij de meer maatschappelijk georiënteerde taken
verschillen per gemeente.11 De invulling van de verschillende taken is mede-afhankelijk van de keuzes die gemeenten
maken. Het taakgebied is breed, taken zijn bijvoorbeeld jeugdgezondheidszorg (consultatiebureau
en «schoolarts»), openbare geestelijke gezondheidszorg, gezondheidsbevordering en
leefstijl, publieke gezondheidszorg asielzoekers, medische milieukunde en forensische
geneeskunde.12 De keuzes die de gemeente maakt, worden vastgelegd in de nota gemeentelijk gezondheidsbeleid
die de gemeente volgens artikel 13 van de Wpg binnen twee jaar na de openbaarmaking
van de landelijke nota gezondheidsbeleid opstelt.13 Overige taken die sommige GGD’en oppakken zijn ambulancezorg en reizigersvaccinatie
en -advisering.14 Het takenpakket dat de GGD voor de gemeenten uitvoert is gevarieerd en voortdurend
in ontwikkeling.

Met de overheveling van rijkstaken naar de gemeenten is het takenpakket van de GGD’en
flink uitgebreid. Over het algemeen hebben de GGD’en van de grote steden het grootste
takenpakket.15

Overigens heeft de coronacrisis laten zien dat het erg handig is dat GGD’en de jeugdgezondheidszorgtaak
uitvoeren. In het begin van de crisis konden GGD’en die deze taak uitvoeren meteen
jeugdartsen en jeugdverpleegkundigen inzetten. Uiteraard werden stap voor stap deze
taken overgenomen door andere mensen, zodat ze jeugdgezondheidszorgtaken weer konden
oppakken en ondersteund door infectieziekten-artsen/verpleegkundigen de scholen en
ouders konden adviseren. Voor GGD’en waar de jeugdgezondheidszorg geen onderdeel uitmaakten
van het standaard basispakket, was de omschakeling lastiger. Een argument om deze
taak standaard door GGD’en uit te laten voeren. Daarnaast maakt de coronacrisis duidelijk
dat de veelheid aan taken en het feit dat iedere gemeente de taken, werkwijze en budgetten
(voor een deel) individueel vaststelt het proces van op- en afschaling ingewikkeld
en tijdrovend maakt.

3.2 Hoe worden taken wettelijk belegd?

Taken kunnen officieel op drie manieren belegd worden bij de GGD:

(1). via het Rijk direct belegd bij de GGD

(2). taken die het Rijk via de gemeente bij de GGD belegt

(3). taken die gemeenten los van het Rijk bij de GGD beleggen16

Als het gaat om de zorg voor asielzoekers (een taak die niet wettelijk bij de GGD
is belegd) wordt de financiering hiervan door het Centraal Orgaan opvang Asielzoekers
(COA) geregeld via een contract met de zorgverzekeraars. De basis van de wijze van
functioneren en daaraan gerelateerd de aansturing van een GGD ligt in de Gemeenschappelijke
Regeling (GR). Het wettelijk kader voor de GR is de Wet gemeenschappelijke regelingen
(Wgr) en de Wet publieke gezondheid, die is samengesteld uit de voormalige Wet collectieve
preventie volksgezondheid (Wcpv), de Infectieziektenwet en de Quarantainewet.17 De Wet publieke gezondheid (Wpg) en het bijbehorende besluit beschrijven de organisatie
van de publieke gezondheidszorg. De Wpg schrijft voor dat er een gemeentelijke gezondheidsdienst
wordt ingesteld en welke taken de gemeenten verplicht aan de GGD moeten toewijzen.

4. De financieringsstromen

Gemeenten financieren het gezondheidsbeleid grotendeels vanuit het gemeentefonds,
de jaarlijkse bijdrage die zij van het Rijk ontvangen. De bijdragen uit het gemeentefonds
zijn niet geoormerkt en er worden dus geen bestedingsvoorwaarden aan gesteld. Bij
de verdeling van het gemeentefonds hanteert het Rijk een groot aantal parameters,
om ervoor te zorgen dat alle gemeenten een vergelijkbaar voorzieningenniveau kunnen
aanbieden (verevening). Gehanteerde indicatoren die de uitkering voor de gezondheidszorg
positief beïnvloeden zijn onder andere: het aantal jongeren, ouderen, lage inkomens,
bijstandsontvangers en minderheden in de gemeente. Ook houdt het verdelingsmodel rekening
met de belastingcapaciteit van gemeenten. Gemeenten die zelf veel belasting kunnen
heffen via met name de ozb, ontvangen een lagere uitkering.18 Naast de gemeentefondsgelden ontvangen veel gemeenten een doeluitkering in het kader
van het Stimuleringsprogramma «Gezond in de Stad» voor de aanpak van gezondheidsachterstanden.
Dit betreft gemeenten met relatief veel sociaaleconomische achterstandswijken. Met
deze rijksgelden bekostigen de gemeenten met name de GGD’en.19

Het budget van de GGD’en is voor ongeveer 2/3 afkomstig van gemeenten. Daarnaast ontvangen
GGD’en geld van het Rijk (11%) en derden (25%).20 Doordat GGD’en het grootste deel van hun budget van de gemeenten krijgen, zorgt dit
voor grote verschillen tussen de individuele GGD’en. Überhaupt is er, ook GGD-breed,
weinig inzichtelijk over de precieze budgetten.

Een GGD wordt voor de wettelijke taken betaald uit een bijdrage per inwoner. De bijdrage
is gemiddeld 25,28 euro. Gemiddeld bestaat iets meer dan de helft (54,15%) van de
begroting van de GGD uit vaste financiering.21 Daarnaast komt er bij het merendeel van de GGD’en geld, variërend van een derde tot
ruim de helft van de begroting, uit de «plustaken», diensten waarvoor gemeenten en
anderen opdracht kunnen geven.22

Er zijn verschillende financieringsstromen:

(1). Gemeentelijke bijdrage

(2). Gemeentelijke contracttaak

(3). Inspanningsgerichte taak

(4). Rijkssubsidie

(5). Overig: bijvoorbeeld baten uit detachering, verhuur van panden en rentebaten.

Vanzelfsprekend is het aantal inwoners sterk bepalend voor de omvang van de kosten,
maar de invloed van de demografische en sociaaleconomische samenstelling is beperkt.
Opmerkelijk is dat een groter aandeel risicogroepen (jeugdigen en ouderen) eerder
met lagere dan hogere kosten wordt geassocieerd. Mogelijk zijn voorkeuren van bestuurders
en inwoners, of de GGD, meer van invloed op de inzet van middelen dan demografie.
Ook kan het zijn dat de meerkosten van risicogroepen pas echt zichtbaar worden in
vervolgzorgtrajecten en dat de kosten daarom bij andere beleidsterreinen neerslaan.
Verder is de grote variatie in de door GGD’en gehanteerde tarieven opvallend. Individuele
gemeenten hebben maar beperkt invloed op de samenstelling van het takenpakket en het
bijbehorende tarief. Het is de vraag of hierdoor doelmatigheidsverschillen ontstaan
en of er voldoende beleidsvrijheid voor individuele gemeenten binnen een GGD is. Het
is voor gemeenten belangrijk om te weten of een GGD met een hoog tarief minder doelmatig
is, of dat de GGD hiervoor ook een evenredig groter takenpakket uitvoert. Aanvullend
onderzoek met meer zicht op de daadwerkelijk geleverde productie is noodzakelijk om
over deze verbanden betrouwbare uitspraken te kunnen doen. Verder blijken er geen
noemenswaardige doelmatigheidsverschillen te zijn tussen relatief grote en kleine
GGD’en.23

4.1 Wat is het totale GGD-budget?

Van het totale gemeentelijke budget voor publieke gezondheidszorg ging in 2015 ongeveer
820 miljoen euro naar de GGD’en. De directe lasten bedragen ongeveer 621 miljoen euro
en het grootste deel van dit budget (± 80%) wordt bepaald door personeelslasten. Een
kwart van het budget is beschikbaar voor de vier pijlers. Andere taken, bestaande
uit JGZ, OGGZ, gezondheidsbevordering en forensisch medische zorg vertegenwoordigen
bijna 2,5 keer zoveel budget, namelijk 62% van de directe lasten. De Jeugdgezondheidszorg
vertegenwoordigt 47% van het totale landelijke budget van alle GGD’en.24 De taken Reizigerszorg en Ambulancezorg worden respectievelijk door de markt en de
zorgverzekeraars betaald.

4.2 Kosten corona voor GGD’en

De coronacrisis zorgt het afgelopen jaar voor veel extra kosten voor de GGD’en, onder
andere doordat de GGD’en coronatests aan moesten schaffen en extra personeel aan moeten
nemen voor het testbeleid en het bron- en contactonderzoek. Daarnaast veranderen hun
reguliere taken: dienstverlening wordt stilgelegd en inkomsten blijven uit op een
deel van hun gebruikelijke taken. Daar staan soms ook minder uitgaven tegenover, maar
per saldo heeft dit toch een negatief financieel effect. Zo lopen de GGD’en veel inkomsten
mis voor reizigersvaccinaties.25 In de wijziging van de begrotingsstaat van het Ministerie van VWS voor het jaar 2020
wordt bijvoorbeeld voor 2020 477 miljoen euro extra voor de GGD en de Veiligheidsregio’s
uitgetrokken en voor 2021 467 miljoen euro extra.26

4.3 De financiële kwetsbaarheid van de GGD

De kaalslag op de GGD begon in de jaren tachtig toen de gemeenten verantwoordelijk
werden voor de GGD’en. Een verdere bezuiniging volgde in 2008, toen GGD’en door een
wetswijziging meer taken kregen voor het bestrijden van landelijke infectieziekten,
maar daar geen extra geld voor ontvingen. De Raad van State was erg kritisch en noemde
het een «sigaar uit eigen doos» en waarschuwde dat de regio «niet de meest aangewezen
plaats» is om landelijke uitbraken van infectieziekten op te lossen. Met die kritiek
werd helaas niets gedaan en de verantwoordelijkheid voor pandemiebestrijding kwam
in de regio te liggen.27 In combinatie met oplopende financiële tekorten van gemeenten leidde dat tot verdere
stapsgewijze bezuinigingen op de GGD. De huidige financiële situatie van de GGD is
kwetsbaar en kan niet meer adequaat inspelen op ontwikkelingen op het gebied van publieke
gezondheid. Bezuinigen op GGD’en door gemeenten gebeurt vaak in de vorm van een kerntakendiscussie.
Maar omdat in de Wet publieke gezondheid wel taken staan en geen normen en het Rijk
vanuit de Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV) de gemeenten niet beoordeelt op
preventiedoelen was de uitkomst van de kerntakendiscussie vaak dat op GGD-budget werd
gekort.

In 2016 beschreef toenmalig VWS-Minister Schippers in een brief dat «het rapport van
GGD GHOR Nederland een signaal is dat de uitvoering van de kerntaken van de GGD’en
in Nederland kwetsbaar, en mogelijk te kwetsbaar, is». Naar aanleiding van deze constatering
werden verschillende onderzoeken gestart.28 In juni 2016 is te lezen dat op pijler 1 de capaciteit van GGD’en wordt versterkt
om het lokale bestuur te adviseren. Voor de pijlers 2 en 3 zullen de resultaten van
het IGZ-onderzoek duidelijk maken waar versterking nodig is en voor pijler 4 worden
expertbijeenkomsten georganiseerd. Voor alle vier de pijlers worden veldnormen ontwikkeld,
wat tot op heden niet is gebeurd, en er zal aandacht zijn voor de instroom in de opleidingen
Artsen Maatschappij en Gezondheid.29 Deze acties hebben er echter niet toe geleid dat de GGD’en klaar waren voor de coronacrisis.

5. Slagkracht: Capaciteit en fte’s

Er is een groot verschil in slagkracht tussen GGD’en; tussen GGD’en met een groot
werkgebied en de hele kleine. Grote GGD’en hebben meer capaciteit, zijn minder kwetsbaar
en kunnen zich (daardoor) ook met innovatie en opleidingen bezighouden. Kleine GGD’en
moeten het doen met een paar mensen. Dat is op basis van het aantal inwoners misschien
te verklaren, maar in het geval van een crisis wordt zo’n GGD al snel omvergeblazen.
Daarom moet niet alleen gekeken worden naar het aantal inwoners, maar ook naar prestaties
die moeten worden geleverd. Deze zijn echter niet landelijk geformuleerd, waardoor
gemeenten niet in preventie hoeven te investeren en ongelimiteerd op GGD’en kunnen
bezuinigen.

Neem de GGD Gooi en Vechtstreek, waar volgens de laatste inventarisatie (benchmark
2017) van alle GGD’en per honderdduizend inwoners 0,3 fte epidemiologie en 0,74 fte
infectieziektebestrijding aanwezig is. Dat is op beide werkgebieden gemiddeld de laagste
bezetting van alle 25 GGD’en.30 De GGD’en hebben daarnaast geen ervaring met de opschaling die de coronacrisis van
hen vraagt en missen operationele slagkracht.31

5.1 Wat is het totale aantal fte?

Bij de GGD werken in totaal ongeveer 10.000 medewerkers en 7.500 fte aldus een rapport
uit 2013.32 In 2017 werden de vier pijlers door circa 1.000 formatieplaatsen (fte) in het land
uitgevoerd (dit is exclusief de ondersteunende en managementfuncties). Dit is een
schatting op basis van beschikbare informatie en kan mogelijk 100 fte meer of minder
zijn.33
,
34

Het medewerkersbestand van GGD’en bestaat uit een grote groep hoog opgeleide medewerkers
met een lang dienstverband en een gemiddelde leeftijd van 47,5 jaar.35 Gewaarschuwd wordt door de Inspectie voor uitstroom van personeel vanwege pensionering.
Naast de aanstaande uitstroom van deze ervaren medewerkers, is er krapte op de arbeidsmarkt
voor forensisch geneeskundigen, jeugdartsen, artsen infectieziektebestrijding, artsen
maatschappij en gezondheid, tuberculose-artsen, medische milieukundigen, maar ook
voor goed opgeleide verpleegkundigen maatschappelijke gezondheid. Door de krapte vindt
soms taakverschuiving plaats van artsen naar gespecialiseerde verpleegkundigen of
andere professionals.36

Er wordt geconcludeerd dat er een beperkt inzicht is in de omvang en samenstelling
van de beroepsgroepen die werkzaam zijn in de publieke gezondheidszorg. Of de huidige
capaciteit, in relatie tot de gewenste kwaliteit en doelmatigheid van de publieke
gezondheidszorg nu en

in de toekomst voldoende is, is daardoor niet te beoordelen.37

5.2 Wat is het aantal fte’s onderverdeeld per taak?

In een rapport uit 2017 wordt 6.600 directe fte (die invulling geeft aan de publieke
gezondheidstaken) genoemd, waarbij jeugdgezondheidszorg (46% van de formatie, meer
dan 3.000 fte) de omvangrijkste taak is. Ongeveer 25% van de formatie is verbonden
aan taken die vallen onder de vier pijlers, daarbinnen vormen de uitvoerende taken
gezondheidsbescherming de hoofdmoot. De ambulancezorg (RAV) wordt door een deel van
de GGD’en uitgevoerd maar is in die gevallen qua omvang wel de meest bepalende taak
voor de formatie. De totale formatie betreft meer dan 7.300 fte.

Het is moeilijk om het aantal fte volledig vast te leggen vanwege de verwevenheid
van overheadfuncties met gemeenten en samenwerkingsverbanden.

Afhankelijk van afspraken en het budget heeft een GGD mensen in dienst. Zo werken
in Rotterdam bijna twee keer zoveel infectieziektebestrijders in vergelijking met
Utrecht, onder andere omdat deze GGD-regio een haven én een Havenziekenhuis heeft,
maar qua inwoneraantallen verschillen beide GGD-regio’s amper. De verschillen zijn
soms zo groot dat GGD’en bij interne onderzoeken ook niet altijd duidelijk voor ogen
hebben hoe een GGD precies georganiseerd is. Rampenbestrijding is deels belegd bij
de GGD en deels bij de GHOR (Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio).
Volgens het meest recente rapport over de staat van de GGD is de gemiddelde formatie
per GGD op het gebied van rampenbestrijding vijf voltijdbanen. Niet iedere GGD heeft
rampenbestrijders. Zo hebben de gemeenten in Friesland dat werk uitbesteed. Bij iets
minder dan de helft van de GGD’en ligt rampenbestrijding op het bordje van medewerkers
van andere afdelingen, die slechts een deel van hun tijd eraan besteden.38

Om de extra taken in de coronacrisis aan te kunnen is er een landelijk pool ingericht
van personeel ten behoeve van bron- en contactonderzoek. In augustus 2020 waren er
zo’n 700 mensen (550 fte) beschikbaar in de landelijke pool. Dat werd uitgebreid naar
1.050 fte en vervolgens stapsgewijs naar 2.000 fte.39

5.3 Zijn er personeelstekorten?

Volgens een peiling uit 2015 lag het aantal artsen infectieziektebestrijding bij 11
van de 25 GGD’en meer dan een kwart onder de norm. In 2014 trok de GGD zelf aan de
bel omdat hun organisaties niet voorbereid waren op een grote infectieziekte-uitbraak:
organisaties waren «onder het waakvlamniveau» gezakt. Volgens GGD’en is er niks met
dit signaal gedaan, behalve een «budgetneutraal stimuleringsprogramma.40

De formatie voor de uitvoering van de vier pijlers bij de GGD’en is klein, en voor
een aantal taken zelfs onder de veldnorm (cijfers uit 2016). Dit geldt met name voor
artsen en verpleegkundigen op het gebied van infectieziektebestrijding en medische
milieukunde. Hoewel niet in elke regio sprake is van een tekort, is het landelijke
beeld van de uitvoering van de beschermingstaken uit pijler 2 kwetsbaar: proactieve
taken worden vaak niet of slechts in beperkte mate uitgevoerd en het is lastig om
de voorbereiding op nieuwe ontwikkelingen en risico’s optimaal te organiseren. Voorts
bestaat het risico dat het tekort doorwerkt op de reactieve taken. Een bijkomend risico
is dat de GGD’en onvoldoende toegerust zijn voor eventuele opschaling bij calamiteiten.
Dit alles wordt nog eens versterkt door de geringe instroom in de opleidingen; de
aanwas van opgeleide professionals is op dit moment te klein om de verwachte uitstroom
door pensionering op te kunnen vangen.41 Voor een deel van de GGD’en, met name in de meer perifeer gelegen gebieden en de
kleinere GGD’en, is het nu al moeilijk om artsen aan te trekken. Bovenstaande betekent
dat hier een opgave ligt voor professionele ontwikkeling, zowel kwantitatief als kwalitatief.
Een eerste stap kan gezet worden door de regie voor de instroom in de opleidingen
voor artsen Maatschappij en Gezondheid beter te beleggen. Daartoe is een plan opgesteld
door de KAMG (Koepel Artsen Maatschappij en Gezondheid), ActiZ (de branchevereniging
van zorgorganisaties) en GGD GHOR Nederland. Ook de verpleegkundigen moeten goed opgeleid
zijn voor hun taak. Het gewenste algemene opleidingsniveau is Verpleegkundige M&G.
Meer in algemene zin vraagt de uitvoering van de publieke gezondheid om voldoende
expertise in het licht van nieuwe ontwikkelingen. Die moet geborgd worden via opleidingen
en nascholing, maar ook door ruimte te maken voor wetenschappelijk onderzoek en innovatie.
De ontwikkeling en coördinatie van Academische Werkplaatsen is daarvoor een begin
en moet verder worden opgepakt. De GGD’en maken gebruik van elkaars deskundigheid
– bilateraal of via kennissystemen zoals GGD GHOR Kennisnet – en van de digitale loketten
van het RIVM. De informatie en tools uit de landelijke kennisinfrastructuur zijn beter
toepasbaar in de praktijk naarmate deze meer behoefte-gestuurd en in samenwerking
met GGD’en worden ontwikkeld. Versterking van de inbreng vanuit GGD’en en de Academische
Werkplaatsen in de landelijke kennisinfrastructuur is daarom gewenst.42

Door het groeiende personeelstekort, staat de uitvoering van nieuwe taken in het sociaal
domein onder druk. Een bijkomend risico is dat de GGD’en onvoldoende toegerust zijn
voor eventuele opschaling bij calamiteiten. Bijkomend probleem is dat individuele
gemeenten zich soms geen eigenaar voelen van het dossier publieke gezondheid.43 Vooral doordat steeds meer mensen zijn gaan reizen, is de bestrijding van infectieziekten
steeds ingewikkelder geworden volgens de GGD-GHOR.44

5.4 Wat zegt het capaciteitsorgaan?

In het capaciteitsplan van het Capaciteitsorgaan over 2021–202445 wordt een overzicht gegeven van de instroomadviezen voor de verschillende opleidingen
in de sociale geneeskunde van afgelopen jaren. Daarnaast wordt een overzicht gegeven
van de daadwerkelijke instroom in vergelijking met de geadviseerde instroom. Duidelijk
wordt uit de overzichten dat de geadviseerde en gerealiseerde instroom eigenlijk bij
alle specialismen flink uit elkaar loopt.

Tabel 1: Instroomadviezen Capaciteitsorgaan voor vervolgopleidingen in de sociale
geneeskunde (in 2005 is geen advies voor dit cluster uitgebracht)

Specialisme/profiel

2001

2003

2007

2008

2010

2013

2016

Bedrijfsarts

122

102

 
 

–

131

140

Verzekeringsarts

57

47

 
 

111

49

57

M&G1

 
 

7

7

70

21

14

M&G/arts beleid en advies KNMG1

 
 
 
 

70

17

7

M&G/arts indicatie & advies KNMG1

 
 
 
 

70

4

3

M&G/ arts infectieziektebestrijding KNMG

25

34

 

6

14

15

16

M&G/ arts tuberculosebestrijding KNMG

 
 
 
 

2

5

2

M&G/ forensisch geneeskundige KNMG1

 
 
 
 

70

12

13

M&G/ jeugdarts KNMG

44

60

25

 

24

21

40

M&G/ medisch milieukundige KNMG

 
 
 
 

4

3

2

Arts beleid en advies KNMG

 
 
 
 

4

17

7

Arts indicatie & advies KNMG

 
 
 
 

2

8

7

Arts infectieziektebestrijding KNMG

 
 
 

7

14

15

20

Arts tuberculosebestrijding KNMG

 
 
 
 

2

5

2

Forensisch arts KNMG

 
 
 
 

33

22

20

Jeugdarts KNMG

 
 

142

 

114

112

102

Medisch milieukundige KNMG

 
 
 
 

4

3

2

Totaal

248

243

174

20

398

460

454

Totaal subsidiabel

 
 

167

13

134

179

186

Bron: Capaciteitsorgaan

X Noot

1

in 2010: gecombineerd totaal voor de 3 resterende profielen en het specialisme M&G.

Tabel 2: instroom aios sociale geneeskunde sinds 2009 en instroomadvies Capaciteitsplan
20161

Specialisme/profiel

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

Advies 2016

Bedrijfsarts

19

13

11

11

20

7

22

32

69

55

121/140

Verzekeringsarts

28

3

17

21

27

32

56

39

35

50

48/57

Arts M&G*

8

11

9

21

27

4

0

2

10

2

10/14

Arts M&G 2e fase

0

0

0

0

0

16

24

33

29

34

61/83

Beleid en advies

0

1

0

19

11

14

6

6

2

2

6/7

Indicatie & advies

0

1

0

1

1

1

0

1

3

0

6/7

Infectieziektebestrijding

4

8

7

14

6

10

10

9

13

12

14/20

Tuberculosebestrijding

0

3

0

0

1

2

0

1

1

1

2/2

Donorarts

–

–

–

–

–

–

–

–

–

0

–

Forensische arts

0

2

0

0

0

0

0

1

0

0

13/20

Jeugdarts

95

73

71

69

58

54

64

67

76

85

80/102

Medisch milieukundige

1

2

0

2

1

2

5

0

0

2

2/2

Totaal

115

117

115

158

152

142

187

191

248

243

 

Totaal subsidiabel

100

86

78

85

66

84

103

110

119

134

145/186

X Noot

1

«Capaciteitsplan 2021–2024. Deelrapport 4». (Capacitietsplan-2021–2024-Deelrapport-4-SG-DEF-PRINT-vs2.pdf
(capaciteitsorgaan.nl))

Ook wordt het in het capaciteitsplan 2021–2024 een overzicht gegeven van het aantal
geregistreerde geneeskundig specialisten per specialisme. Opvallend hierbij is de
ontwikkeling van het aantal artsen Maatschappij en Gezondheid. In 2005 waren dit er
nog 115746 en in 2019 674, oftewel bijna een halvering. Gekeken naar het totaal aantal geregistreerde
sociaal geneeskundigen én het totaal aantal geregistreerde sociaal geneeskundigen
inclusief het aantal profielartsen is ook een afname te zien tussen 2010 en 2019.

Tabel 3: Aantal geregistreerde sociaal geneeskundigen en profielartsen per 1 januari1

Specialisme/profiel

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

Bedrijfsarts

2.154

2.094

2.038

1.992

1.936

1.885

1.780

1.765

1.726

1.683

Verzekeringsarts

1.065

1.028

1.010

1.005

978

989

962

969

965

963

Arts M&G1

838

798

764

746

727

721

702

676

669

674

Beleid en advies

171

179

175

164

161

169

177

178

190

185

Donorarts2

 
 
 
 
 
 
 

10

44

47

Indicatie & advies

63

64

63

63

61

54

54

43

42

42

Infectieziektebestrijding

73

81

90

96

100

108

120

125

132

141

Tuberculosebestrijding

19

20

20

24

25

25

28

27

26

26

Forensische arts

183

186

185

148

143

137

138

121

119

111

Jeugdarts

776

819

851

893

949

978

1.041

1.046

1.080

1.053

Medisch milieukundige

9

12

13

13

14

15

15

17

17

19

Totaal

5.351

5.218

5.209

5.144

5.094

5.081

5.017

4.966

5.010

4.944

Totaal excl. profielartsen

4.057

3.920

3.812

3.743

3.641

3.595

3.444

3.410

3.360

3.320

Bron: RGS

X Noot

1

feitelijk 31 december voorgaande jaar 24.00 uur

X Noot

2

De totale groep donorartsen telt ongeveer 125 personen en 63 fte.

Momenteel zijn er voor de meeste profielen en specialismen binnen de sociale geneeskunde
tekorten. Deze tekorten zullen gedurende de komende 3 jaren verder toenemen. Deze
tekorten zijn in de komende 3 jaar voor alle specialismen en profielen hoger dan de
gerealiseerde instroom tussen 2016 en 2019.47

5.5 Veldnormen

Het Rapport «Publieke gezondheid borgen»48 concludeert dat de formatie voor de uitvoering van de vier pijlers bij de GGD’en
klein is en voor een aantal taken zelfs onder de veldnorm. Dit geldt met name voor
artsen en verpleegkundigen op het gebied van infectieziektebestrijding en medische
milieukunde. Hoewel niet in elke regio sprake is van een tekort, is het landelijke
beeld van de uitvoering van de beschermingstaken uit pijler 2 kwetsbaar. Hieronder
een uitwerking per pijler.

De pijler monitoring, signalering en advisering

Voor deze pijler zijn geen veldnormen opgesteld.

De pijler uitvoerende taken gezondheidsbescherming

(1). Infectieziektebestrijding.

In 2004 is in het kader van het project Versterking Infrastructuur Infectieziektebestrijding
en Technische Hygiënezorg een normering vastgesteld voor de werkzaamheden op het terrein
van de algemene infectieziektebestrijding. Deze norm is in 2013 bijgesteld. Op grond
van deze norm zou circa 195 fte nodig zijn49. De norm houdt nog geen rekening met de bestrijding van antibioticaresistentie. De
laatste schattingen van het aantal fte op infectieziektebestrijding lag lager dan
deze norm. In augustus 2020 wordt geconcludeerd dat infectieziektebestrijding al 10
jaar op waakvlamniveau staat.50
51 Volgens de meest recente cijfers is het gemiddelde aantal fte infectieziektebestrijding
per 100.000 inwoners 1,18 fte.52

(2). Tuberculosebestrijding.

Beroepsgroepen en de Commissie Praktische Tuberculose hebben veldnormen en richtlijnen

opgesteld voor artsen, sociaal verpleegkundigen en medisch-technisch personeel in
de tbc-bestrijding, hierbij ondersteund door het KNCV. Tuberculosefonds.53 In deze norm staat niet iets beschreven over het benodigde aantal fte.

(3). Bestrijding van seksueel overdraagbare aandoeningen en bevordering seksuele gezondheid.

De uitvoering van soa-bestrijding en seksualiteitshulpverlening gebeurt volgens de
landelijke richtlijnen. Er is geen veldnorm voor de capaciteit voor soa-bestrijding
(seksueel overdraagbare aandoeningen).

(4). Technische hygiënezorg.

In 2014 is een normering opgesteld conform de methodiek die in de algemene infectieziektebestrijding
is uitgewerkt op basis van de negen basistaken. Volgens deze norm is de landelijke
formatie 10 tot 20 fte onder het benodigde aantal. Het Landelijk Centrum Hygiëne en
Veiligheid brengt richtlijnen voor technische hygiënezorg uit. Hierin staan de taken
en het wettelijk kader voor technische hygiënezorg uitvoerig beschreven. Volgens de
meest recente cijfers is de formatie (in fte) technische hygiënezorg per 100.000 inwoners
(exclusief formatie kinderopvang) gemiddeld 0,29 fte. Het aantal fte van de hygiënezorg
is onder andere afhankelijk van de aanwezigheid van scheepvaart of asielzoekerscentra.54

(5). Medische milieukunde.

Van 2003 tot eind 2006 liep het Versterkingsproject Medische Milieukunde, een project
van de VNG en GGD-Nederland, onderdeel van dit project was de formulering van een
ondergrens voor de hoeveelheid formatie (de waakvlamnorm) en de streefnorm (de wenselijke
capaciteit).55 In 2005 is er een veldnorm opgesteld voor de benodigde omvang en competentie. Ook
zijn er richtlijnen voor het handelen van medisch milieukundigen, opgesteld door het
RIVM. In 2013 is er een onderzoek uitgevoerd naar «De kwaliteit en kwantiteit van
beroepsbeoefenaren werkzaam in de Medisch Milieukundige zorg in Nederland». Het totaal
aantal fte’s dat door de GGD’en geleverd wordt, wordt geschat op 97 fte. De totale
capaciteit die voor MMK-zorg in Nederland beschikbaar is, wordt geschat op 110 fte.
Aangegeven wordt dat in 2010 het NIVEL in opdracht van het Ministerie van VWS en in
samenwerking met het Capaciteitsorgaan een advies heeft uitgebracht over het aantal
benodigde opleidingsplaatsen voor artsen MG met profiel MMK. Het advies was om de
komende jaren 3–4 artsen per jaar op te leiden. Dit aantal wordt niet gehaald. Volgens
de inventarisatie was er in 2011 voor de MMK-zorg 72,41 fte door de gemeente gefinancierd
beschikbaar (waarvan 14 artsen). Dit is 20 fte meer dan in 2005 werd gemeten, maar
landelijk een tekort van 26 fte (26%) ten opzichte van de waakvlamnorm 2011 van 99
fte.56 Het aantal fte’s werd op 80 fte (2013 en 2015), geschat en 110 Nederland breed. De
formatierichtlijn is 135 fte. Ook op medische milieukunde ligt het aantal fte volgens
de laatste schattingen onder de waakvlamnorm. De formatierichtlijn is 135 fte.57 Met name proactieve advisering komt te weinig tot stand.58 Ook staat de rol van de medische milieukunde tijdens rampen of dreiging van rampen
onder druk. Deze rol vergt opleiding tot GAGS (gezondheidskundige adviseurs gevaarlijke
stoffen) omdat gedegen toxicologische kennis noodzakelijk is. De GGD’en hebben niet
de capaciteit die nodig is om deze wettelijke verplichting in te vullen.

De pijler publieke gezondheid bij incidenten, rampen en crisis

De minimumnormen waaraan de zorgsector moet voldoen bij de voorbereiding op rampen-
en crisissituaties staan beschreven in het Kwaliteitskader Crisisbeheersing en OTO
(opleiden, trainen, oefenen): «De zorgsector aantoonbaar voorbereid op rampen en crises».59 In dit kader wordt niet ingegaan op benodigde fte’s.

De pijler toezicht houden

(1). Toezicht technische hygiënezorg/toezicht kinderopvang. Voor de toezichthouders
heeft GGD GHOR Nederland richtlijnen en andere kwaliteitsinstrumenten ontwikkeld,
zoals itemlijsten, modelrapporten, een observatie-instrument en een model voor risicogestuurd
toezicht.

(2). Toezicht Wet maatschappelijke ondersteuning. GGD GHOR Nederland stelt, in overleg
met VNG, IGZ en IJZ, met de toezichthouders afspraken op over de invulling van deze
functie, waaronder een leidraad voor de werkwijze van Wmo-toezicht in brede zin (structureel
en calamiteiten).

Jeugdgezondheidszorg

Er is een Landelijk Professioneel Kader ontwikkeld door het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid,
in samenwerking met JGZ-professionals, de betrokken beroeps- en brancheverenigingen,
IGZ, VNG en VWS. Dit kader heeft de status van een richtlijn en beschrijft waaraan
de contactmomenten moeten voldoen qua inhoud, aantal en vorm. Er zijn kwaliteitsnormen
voor de competenties van jeugdarts en jeugdverpleegkundige public health en voor BIG
(her-) registratie-eisen.

Openbare Geestelijke Gezondheidszorg

Er zijn geen veldnormen vastgesteld.

Gezondheidsbevordering en leefstijl

Er zijn geen veldnormen opgesteld. Ook zijn er weinig landelijke afspraken gemaakt
over omvang en intensiteit van de uitvoering.

Publieke Gezondheidszorg Asielzoekers

Naast de standaard richtlijnen van het RIVM/ landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding
worden specifieke, voor de PGA ontwikkelde richtlijnen en protocollen gebruikt.

Forensische geneeskunde

Er is een speciale opleiding tot forensisch arts. Voor de overige taken zijn geen
registratie-eisen geformuleerd. De Gezondheidsraad heeft in 2013 aanbevelingen voor
een kwaliteitsimpuls gedaan.60 In deze aanbevelingen wordt niet gesproken over benodigde fte/personeel.

6. Toezicht

De GGD’en hebben verschillende taken op het gebied van toezicht, bijvoorbeeld toezicht
op de kinderopvang of de Wmo.61 De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd houdt thematisch toezicht op taken waarbij
de GGD’en betrokken zijn. Zo onderzocht de Inspectie in 2019 infectiepreventie en
regionale zorgnetwerken antibioticaresistentie, waarvoor 38 zorgaanbieders uit 9 verschillende
sectoren in Limburg.62 De Inspectie heeft in de afgelopen jaren verschillende onderzoeken gedaan, relevant
voor dit rapport.

7. Landelijke evaluatie

Op verschillende momenten is de afgelopen jaren een stand van zaken van de GGD’en
beschreven. In 2015 concludeerde de directeur van GGD GHOR Nederland, de heer Backx,
dat er taken op het gebied van de bestrijding van infectieziekten in de nodige regio’s
de laatste jaren zijn blijven liggen. Dit had volgens hem drie oorzaken:

(1). het werk bestaat door krapte en keuzes vooral uit incidentenbestrijding in plaats
van preventie;

(2). er komen steeds meer infectieziekten bij die andere en nieuwe eisen stellen aan onderzoek;

(3). er zijn niet alleen taken bijgekomen maar taken zijn ook complexer en uitgebreider.

Hij concludeerde dat de rek eruit raakte.63 Een duidelijke persoonlijke evaluatie.

Een evaluatie op de (uitvoering van de) Wet publieke gezondheid en de taken hierbinnen
heeft tot op heden onvoldoende plaatsgevonden. Uit het onderzoek «GGD’en in beeld»
concludeerden Minister Schippers en Staatssecretaris Van Rijn desalniettemin dat alle
GGD’en de taken uit de Wet publieke gezondheid (Wpg) goed kunnen uitvoeren. En

dat zij goed ingericht zijn op veranderende omstandigheden en innovatie. In een kamerbrief64 wordt geconcludeerd dat het stimuleringsprogramma heeft laten zien dat het stelsel
van de publieke gezondheid, zowel op landelijk als op lokaal niveau op orde is. De
GGD’en voeren de taken uit de Wpg en de taken die onder de vier pijlers vallen goed
uit en de GGD’en zijn goed ingericht op veranderende omstandigheden en innovatie.
Overigens is er wel veel beleid gemaakt, bijvoorbeeld als het gaat om het terugdringen
van overgewicht of het verkleinen van sociaaleconomische gezondheidsverschillen. Deze
doelen worden echter vaak niet gehaald. Tevens had dit onvoldoende effect op hoe de
GGD’en worden aangestuurd of gefinancierd. Terwijl er eigenlijk al lang een sluipende
«epidemie» van overgewicht gaande is die ook nu bij de corona-uitbraak effecten heeft,
met name op de mate waarin mensen ziek worden.

De eerder beschreven resultaten van de IGJ-onderzoeken gaven volgens de Minister geen
aanleiding voor extra activiteiten naast de lopende trajecten zoals beschreven in
de laatste voortgangsbrief over het stimuleringsprogramma.65 Onder andere wordt geconcludeerd door de IGJ dat GGD’en voldoende omvang hebben om
slagvaardig te kunnen zijn en taken efficiënt te kunnen organiseren, de taakuitvoering
voor infectieziektebestrijding is verbeterd ten opzichte van 2015. Tegelijkertijd
wordt geconcludeerd dat er nog te weinig inzicht is op de indicatoren, dat er qua
personeel al jaren niet aan de (waakvlam)normen wordt voldaan en dat GGD’en al jaren
moeten bezuinigen op belangrijke taken. Het zou eerlijker zijn geweest als er wel
aanbevelingen waren gekomen hoe juist ook niet alleen de acute crisissen maar ook
langdurige problemen het beste kunnen worden opgepakt. Nu werden de oplossingen voor
de problemen vooruitgeschoven. Wat ook nodig lijkt, is meer inzicht op het functioneren
van de GGD’en en het functioneren van de wet. Om vast te kunnen stellen wat nodig
is voor een beter functionerende publieke gezondheid en GGD.

8. Infectieziektebestrijding

De taak van de GGD’en aangaande infectieziektebestrijding is natuurlijk erg actueel
door de corona-uitbraak. De coronacrisis maakt duidelijk dat de preventie van infectieziekten
de afgelopen jaren een ondergeschoven thema is geweest.66

Het bestrijden van epidemieën en pandemieën is een gedeelde verantwoordelijkheid van
het gezag voor publieke gezondheid (Minister van VWS en bestuur GGD) en het gezag
voor veiligheid (Minister van Justitie en Veiligheid en bestuur veiligheidsregio).
Bij A-infectieziekten ligt het gezag bij de veiligheidsregio, terwijl RIVM en GGD
zorgen voor uitvoering van maatregelen. Dit vraagt om nauwe afstemming van procedures
binnen de Publieke Gezondheid en de veiligheid.67 Volgens de inspectie was (in oktober 2016) de kwaliteit op dit gebied goed. Daarnaast
was het in 2016 in vergelijking met 2015 veel gemakkelijker geworden een beroep te
doen op een andere GGD wanneer er sprake is van een calamiteit. Er was fors geïnvesteerd
in het snel kunnen opschalen bij een of meerdere grootschalige incidenten. Desondanks
was de conclusie dat er nog steeds druk kan ontstaan op een GGD wanneer zich meerdere
calamiteiten tegelijk voordoen of wanneer er ontwikkelingen zijn (zoals activiteiten
op het terrein van zoönosen en antibioticaresistentie) waardoor er soms langdurig
extra inzet gevraagd wordt. Hierdoor kunnen opnieuw kwetsbaarheden ontstaan.68
,
69 Een conclusie die Minister Schippers geen vervolg heeft gegeven.

Er werkten begin 2008 99 artsen in de infectieziektebestrijding in de publieke gezondheid.
Hiervan waren er 90 binnen GGD werkzaam en 9 bij andere organisaties, met name bij
het Centrum voor Infectieziektebestrijding van het RIVM. Daarnaast waren er 147 verpleegkundigen
werkzaam in de infectieziektebestrijding. Van de artsen infectieziektebestrijding
is 72% arts Maatschappij & Gezondheid, dat wil zeggen specialist in het kader van
de wet BIG; 11% heeft de (nieuwe) profielopleiding infectieziektebestrijding gevolgd;
17% is basisarts en heeft al dan niet een cursus/module gevolgd gericht op infectieziektebestrijding.70

9. Coronacrisis

Het ingewikkelde is dat de Minister alleen gaat over de coördinatie van de infectieziektebestrijding,
maar bestuurlijk niet verantwoordelijk is voor de uitvoering. Die verantwoordelijkheid
is belegd bij de veiligheidsregio’s. Twee gremia zijn belangrijk bij infectieziektebestrijding
van een epidemie: de 25 GGD’en en de 25 geneeskundige hulpverleningsorganisaties in
de regio (GHOR’en). De GGD’en gaan over de uitvoering van de infectieziektebestrijding,
zoals het bron- en contactonderzoek. De bestuurlijke verantwoordelijkheid van de infectieziektebestrijding
ligt echter bij de GHOR. De GGD’en vallen bestuurlijk onder de burgemeesters en wethouders
en de GHOR valt bestuurlijk weer onder de veiligheidsregio’s, waarin bijvoorbeeld
ook de brandweer zit. Het bestuur van de veiligheidsregio’s bestaat uit de betrokken
burgemeester in de regio, meestal onder leiding van de burgemeester van de centrumgemeente.
De lappendeken van partijen en bestuurlijke verantwoordelijkheden wreekt zich in de
coronacrisis. Er zijn zoveel partijen bij betrokken met verschillende rollen en verantwoordelijkheden
dat uiteindelijk niemand echt verantwoordelijk is: iedereen gaat erover, dus gaat
niemand erover. Omdat Covid-19 een zogeheten A-ziekte is, valt de bestuurlijke verantwoordelijkheid
van de infectieziektebestrijding volgens de Wet publieke gezondheid onder de GHOR.
De Minister van VWS is verantwoordelijk voor de coördinatie, maar gaat dus niet over
de uitvoering. De Minister is bestuurlijk verantwoordelijk voor het RIVM. Maar het
RIVM gaat in de infectieziektebestrijding alleen over coördinatie en advisering. Ook
de financiering van de GGD’en via gemeenten leidt in de praktijk niet tot een slagvaardige
aanpak. De betrokken gemeenten in een regio beslissen samen over de begroting van
hun GGD. Dat betekent dat de uitgaven voor de GGD moeten concurreren met de subsidie
voor een populaire voetbalvereniging of de aanleg van een belangrijke weg. De Nederlandse
zuinigheid stelt de GGD’en voor een schier onmogelijke opgave. De waakvlam krijgt
in korte tijd te maken met een enorme virus-uitbraak. Dat betekent de Minister ook
bestuurlijk verantwoordelijk maken voor de infectieziektebestrijding, zodat hij de
GGD’en direct kan aansturen. Ook de financiering van de GGD’en zou niet meer via gemeenten
moeten gaan, maar rechtstreeks via het Ministerie van VWS.71
,
72

10. Beslispunten

1. Formeer een landelijke crisisinfrastructuur: een crisisteam bij het RIVM en een
flexibele schil

De afgelopen maanden is door de coronacrisis de druk op de GGD’en flink toegenomen.
Al snel werd duidelijk dat er eigenlijk niemand was die namens alle GGD’en kon spreken
in het geval van een dergelijke uitbraak, onder andere omdat de GGD’en onder de verantwoordelijkheid
van alle verschillende gemeenten vielen. Ook werd al snel duidelijk dat

opschaling nodig was en dat dit een zware klus was. Er was geen crisisteam, geen flexibele
schil om snel op te kunnen schalen of een duidelijke landelijke aanpak voor een dergelijke
grote crisis. Er dient dan ook een landelijke crisisinfrastructuur opgebouwd te worden,
waarin een crisisteam wordt geformeerd dat snel kan handelen met zeggenschap namens
alle GGD’en. Ook moet binnen deze infrastructuur een flexibele schil worden gerealiseerd
zodat opschaling in de toekomst wanneer nodig snel kan plaatsvinden. Bij infectieziektebestrijding
moet naast de reguliere capaciteit (gefinancierd door gemeenten) schakelcapaciteit
komen,

gefinancierd door het Rijk. Die schakelcapaciteit bestaat nu slechts uit zeven regionaal
arts consulenten.

2. Investeer in de GGD’en

Financierende partijen, zowel de landelijke overheid als de gemeenten, mogen niet
langer bezuinigen op gemeentelijke budgetten en het GGD-budget maar moeten investeren.
Nu wordt duidelijk dat de GGD’en al snel tegen hun grenzen aanlopen, terwijl zij onmisbaar
zijn. Daarnaast is preventie van groot belang en is de GGD daarbij een belangrijke
partij. Nu kunnen de GGD’en eigenlijk niet anders dan prioriteren. Stem de investeringen
af op wat in werkelijkheid van goed functionerende GGD’en mag worden verlangd.

3. Financier de GGD’en landelijk in plaats van via gemeenten, bijvoorbeeld via een
preventiefonds. Leg het budget langjarig vast en bepaald aan de hand van bevolkingssamenstelling
en te leveren prestaties.

Een extra investering in de GGD’en is essentieel, maar het kan niet van de gemeenten
gevraagd worden om deze extra kosten op te hoesten. De gemeenten zitten al te krap
in hun «financiële hemd», een extra investering zou zeer waarschijnlijk ten koste
gaan van andere (ook belangrijke) taken. Het instellen van een preventiefonds wordt
dan ook aangeraden. Een preventiefonds kan al op korte termijn worden gerealiseerd.
De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (nu de Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving)
spreekt bijvoorbeeld over 1% van de premiemiddelen.73

Ook kan het preventiefonds worden gevoed uit tabaks- en alcoholaccijnzen. Om te bepalen
welk budget, langdurig, nodig is dient een deltaplan opgesteld te worden, vergelijkbaar
met het deltaplan Waterveiligheid. Het budget voor gemeenten kan worden vastgesteld
op basis van bevolkingssamenstelling van die gemeente en geoormerkt.

4. Stel de capaciteit af op taken en preventie: zorg voor voldoende capaciteit, investeer
in opleiding van professionals74, stel normen vast én voldoe hieraan.

Dat de GGD’en op dit moment vastlopen door al de extra taken is duidelijk. Verrassend
is het echter nauwelijks. De afgelopen jaren is het aantal fte’s afgenomen en hebben
gemeenten jaarlijks aan de GGD gevraagd of ze niet met minder budget hun taken kunnen
vervullen. Vanaf nu dient dan ook te gelden: géén extra taken als dit niet gepaard
gaat met extra fte’s en budget. Ook is er al verschillende malen voor gewaarschuwd
dat de GGD’en op verschillende punten niet voldeden aan de gestelde (veld)normen.
Helaas is er niet geluisterd naar die signalen. Dit geldt bijvoorbeeld voor infectieziektebestrijding
en medische milieukunde. In het artikel «De ja-knikkers van Hugo» wordt aangegeven
dat de GGD zelf aan de bel trok omdat de organisaties niet voorbereid waren op een
grote infectieziekte-uitbraak: organisaties waren «onder het waakvlamniveau» gezakt.
Volgens GGD’en is er niks met dit signaal gedaan, behalve een «budget-neutraal stimuleringsprogramma».
De capaciteit die nodig is voor voorbereidingen op een calamiteit is ook beperkt.
Daarbij is de instroom op bepaalde taken te laag en gaan veel medewerkers met pensioen.
Het Capaciteitsorgaan adviseert ook een flink aantal nieuwe fte als instroom in de
opleidingen (zie voor een concretisering van de aantallen de paragraaf «Wat zegt het
Capaciteitsorgaan»). Aan het aantrekken van nieuw GGD-personeel op de verschillende
taken moet dan ook prioriteit gegeven worden. Vanaf nu worden dergelijke signalen
uiterst serieus genomen. Voor alle taken wordt een duidelijke waakvlamnorm benoemd,
dient er een duidelijk plan van aanpak te komen mét budget om aan deze doelen te voldoen
én dient regelmatig gemonitord te worden of nog aan deze waakvlamnormen wordt voldaan
of dat extra inzet nodig is.

5. Evalueer de Wet publieke gezondheid en kom op basis van de resultaten tot een vervolg
op het stimuleringsprogramma Betrouwbare Publieke Gezondheid

De Wet publieke gezondheid is in 2008 vastgesteld. Tot op heden is er geen grondige
evaluatie van deze wet geweest. Van 2014 tot en met 2017 heeft het Stimuleringsprogramma
Betrouwbare Publieke Gezondheid gelopen. Zoals onder aanbeveling 4 aangegeven, was
het programma budgetneutraal. Het programma had onder andere tot doel de effectiviteit
van de publieke gezondheid te vergroten, het verstevigen van het fundament van de
GGD’en en het versterken van de relatie tussen de publieke gezondheid en het sociaal
domein.75 Duidelijk is dat op al deze punten nog verdere verbeteringen mogelijk en nodig zijn.
Een vervolg op het stimuleringsprogramma wordt dan ook aanbevolen, dit vervolg dient
niet budgetneutraal te worden uitgevoerd. De exacte invulling van dit programma zal
mede bepaald worden door een evaluatie van de Wpg.

6. Maak de Minister bestuurlijk verantwoordelijk in de Wpg bij A-ziekten. Maak helder
wat wordt verstaan onder bestuurlijke verantwoordelijkheid en realiseer een sterke
rol voor de directeur Publieke Gezondheid in de regio.

Al snel werd covid-19 op de zogenaamde A-ziekten-lijst geplaatst (de Wpg). Desondanks
lag veel verantwoordelijkheid bij de Veiligheidsregio’s en niet bij de Minister van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Dit maakt besluitvorming erg ingewikkeld. De Minister
dient meer verantwoordelijkheid te krijgen in de aanpak van infectieziekten. Onderzocht
moet worden waar welke verantwoordelijkheden dienen te liggen. In crisissituaties
dient de bestuurlijke verantwoordelijkheid direct bij de Minister te worden gelegd.
In de Wet publieke gezondheid staat dat het Ministerie van VWS verantwoordelijk is
voor het stelsel, dus voor de doelmatigheid en kwaliteit van de publieke gezondheid
(art. 3.1). Maar wat houdt dat concreet in als het gaat om de diverse taken?76 Realiseer daarnaast een regionale regierol voor de directeur Publieke Gezondheid
in de regio. De DPG kan een sterke rol hebben als onafhankelijk adviseur over maatregelen.
De rol van DPG is in 2012 in de Wpg gekomen maar heeft tot op heden onvoldoende invulling
gekregen.

7. Maak een update van het onderzoek «GGD in beeld» en betrek dit onderzoek bij de
Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV)

Er zijn de afgelopen jaren verschillende rapporten verschenen over de (stand van zaken
bij de) GGD’en. Deze rapporten hebben een beeld geschetst van het aantal fte’s, de
budgetten bij de GGD in totaal en voor afzonderlijke GGD’en. Deze rapporten trokken
eigenlijk ieder voor zich de conclusie dat er geen precies beeld is te geven van de
stand van zaken. Daarnaast werd duidelijk dat deze onderzoeken weinig gestructureerd
plaatsvinden. Een regelmatige en volledige actualisering van het beeld van de GGD’en
zou van groot nut zijn. Het onderzoek moet bijvoorbeeld ook inzicht geven met betrekking
tot de vraag of de huidige capaciteit voldoende is in relatie tot de gewenste kwaliteit
en doelmatigheid, nu en in de toekomst. Daarbij wordt de mogelijkheid aanbevolen om
de resultaten te (kunnen) vergelijken met het vorige onderzoek uit 2017. Het is zinvol
om de VTV, die vierjaarlijks verschijnt, te combineren met een update van het beeld
van de GGD’en. In onderzoek naar de kosten van lokale publieke gezondheidszorg wordt
aanbevolen om de kosten van gemeenten voor de publieke gezondheidszorg verder en gedetailleerder
onder de loep te nemen. Dit zal ook onderdeel zijn van dit beeld.77

8. Maak de gezondheidsplannen van de GGD afrekenbaar

De GGD’en hebben zelf verschillende taken op het gebied van toezicht houden. Er is
echter, naast de infectieziektebestrijding en de jeugdgezondheidszorg, weinig toezicht
op het functioneren van de GGD’en zelf. De gemeenten maken iedere vier jaar een gezondheidsplan
voor de komende periode, welke gedeeltelijk betrekking heeft op de GGD. Echter, deze
plannen worden momenteel niet beoordeeld of geëvalueerd. Aanbevolen wordt om deze
gezondheidsplannen afrekenbaar te maken en de plannen achteraf te evalueren. Formuleer
in de VTV concrete preventiedoelen die moeten worden gerealiseerd, en koppel daar
de resultaten aan die de GGD’en moeten realiseren. De behaalde resultaten dienen beoordeeld
te worden en op basis hiervan dienen conclusies getrokken te worden. Hiervoor is het
nodig dat de parameters zoals geformuleerd in de indicatorenset worden herijkt en
operationeel gemaakt zodat er ook echt gestuurd kan worden op deze indicatoren. Dit
kan bijvoorbeeld door het RIVM.

9. Benchmark de GGD’en om te kijken welke GGD extra ondersteuning nodig heeft Qua
taken, omvang en budgetten verschillen de GGD’en onderling. De kans is groot dat er
(mede daardoor) ook grote verschillen bestaan in behaalde resultaten of effectiviteit.
Een dergelijke onderlinge vergelijking moet regelmatig worden gemaakt, zodat GGD’en
van elkaar kunnen leren en zelf kunnen beoordelen welke verbeteringen mogelijk zijn.
Het onderzoek GGD benchmarkresultaten78 dient dan ook regelmatig herhaald te worden. Een dergelijke benchmark is niet bedoeld
om GGD’en die laag scoren te bestraffen maar om deze GGD’en extra ondersteuning te
bieden.

10. Toets wetten en voorstellen op effecten sociaaleconomische gezondheidsverschillen

Wie werkelijk het gezondheidsgat wil verkleinen zal vanaf nu elke maatregel en elk
beleidsvoorstel van het kabinet moeten toetsen op de effecten op de sociaaleconomische
gezondheidsverschillen. Dat heeft verregaande consequenties. Denk bijvoorbeeld aan
maatregelen die de inkomensverschillen verkleinen dan wel vergroten, of maatregelen
die het gebruik van tabak en alcohol beïnvloeden. Of maatregelen die de woonsituatie
van mensen met lagere inkomens verbeteren dan wel verslechteren. Of maatregelen die
flexibilisering van de arbeid bevorderen dan wel tegengaan. Of maatregelen die de
bereikbaarheid van zorgvoorzieningen beïnvloeden zoals vergroting of verkleining van
het verzekerde pakket of verhoging van de eigen bijdragen dan wel het eigen risico.

11. Stel een landelijk basispakket preventie vast en leg wettelijk vast dat de jeugdgezondheidszorg
door de GGD’en wordt uitgevoerd

Er wordt een landelijk basispakket preventie vastgesteld. Dit pakket bestaat zowel
uit taken op het gebied van jeugd als gezondheidsbevordering en infectieziektebestrijding.
Versterking van het basispreventiepakket jeugd, aangeboden in elke gemeente, zal ook
de druk op jeugdzorg verminderen. De gemeenten zouden na de decentralisatie van jeugdzorg
gaan investeren in preventie. Dit is echter niet gebeurd. Integendeel. Er is bezuinigd
op onder andere jeugdgezondheidszorg. Als het gaat om het vaststellen van een landelijk
basispakket, dienen ook eisen gesteld te worden aan de invulling van de taken door
de gemeenten. In het pakket wordt duidelijk gemaakt dat de gemeente verplicht is te
kijken naar de (sociale) omstandigheden en bij de aanpak van bijvoorbeeld jeugdgezondheidszorg
intensief samen te werken met bijvoorbeeld school en jeugdzorg. Ook hierop worden
gemeenten afrekenbaar.

Daarnaast dient de jeugdgezondheidszorg specifiek hierin benoemd te worden als uit
te voeren door de GGD’en. Het is nu zo omschreven dat de gemeenten programma’s moeten
bevorderen, maar er staat niet dat de GGD er ook uitvoering aan moet geven. Zodoende
is er geen veldnorm en valt deze taak derhalve bijna helemaal buiten de gemeenschappelijke
Regeling. Daarmee is het niet structureel geregeld voor de regio maar meer projectmatig
per gemeente. En dit is onwenselijk.

12. Voeg aan het takenpakket van de jeugdgezondheidszorg een aantal taken toe

Voeg aan het takenpakket van de jeugdgezondheidszorg een aantal taken toe die de laatste
jaren zijn ontwikkeld maar in slechts een deel van de gemeenten worden aangeboden,
bijvoorbeeld VoorZorg en Stevig Ouderschap. De Gezondheidsraad adviseert om deze programma’s
in alle gemeenten aan te bieden.79

13. Geef de Openbare Geestelijke Gezondheidszorg weer een plek in de Wet publieke
gezondheid

Door de Openbare Geestelijke Gezondheidszorg weer een plek in de Wet publieke gezondheid
te geven kunnen de GGD’en projecten ten aanzien van burgers met verward gedrag structureel
ondersteunen.

11. Financiële consequenties

Als de voorstellen in deze initiatiefnota worden overgenomen dan betekent dit extra
investeringen in de GGD’en. De hoogte van de benodigde extra middelen kan pas worden
vastgesteld nadat onderzoek is gedaan naar wat de GGD’en aan extra formatie nodig
hebben om aan de landelijke normen te kunnen voldoen en hun taken op een zodanig niveau
kunnen vervullen als wenselijk wordt geacht.

De indieners stellen voor de GGD’en te financieren via een landelijk preventiefonds.
De middelen die de gemeenten krijgen voor de uitvoering van GGD-taken dienen te worden
geoormerkt om een adequaat functionerende GGD in het hele land te kunnen garanderen.

Het preventiefonds kan worden gevoed uit de algemene middelen en bijvoorbeeld de accijnzen
op tabak en alcohol.

Van Gerven Hijink