Antwoord schriftelijke vragen : Antwoord op vragen van het lid Bergkamp over het bericht 'De indicatiepraktijk: Wijkverpleging onder druk en in de kou'

Antwoord van Minister De Jonge (Volksgezondheid, Welzijn en Sport) (ontvangen 27 januari
2021). Zie ook Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2020–2021, nr. 1248.

Vraag 1 en 2

Kunt u aangeven en toelichten wat de taakverdeling is tussen de zorgverzekeraar en
degene die indiceert, en welke partij eindverantwoordelijk is voor de indicering van
de zorgbehoefte?

Bent u bekend met berichten dat zorgverzekeraars bij de vaststelling van de zorgvraag
geregeld op de stoel van de wijkverpleegkundigen gaan zitten?1 Wat vindt u hiervan?

Antwoord 1 en 2

De wijkverpleegkundige2 stelt een indicatie en bijbehorend zorgplan op. Het behoort tot de taken van de wijkverpleegkundige
dat deze indicatie is opgesteld volgens de geldende beroepsnormen en dat deze indicatie
voldoende en helder onderbouwd is. De wijkverpleegkundige is dus verantwoordelijk
voor het vaststellen van de totale zorgbehoefte in overleg met de cliënt (samen beslissen).
Niet alleen de zorgvragen en de samenhang hierin, maar ook de context van de cliënt
spelen hierin een belangrijke rol. Vervolgens dient de wijkverpleegkundige te komen
tot een indicatie voor de Zorgverzekeringswet. Indien nodig verwijst hij/zij door
als de zorgbehoefte vanuit een andere wettelijk kader gefinancierd dient te worden
(bijvoorbeeld Wmo of Wlz).

De zorgverzekeraar is verantwoordelijk voor de vergoeding van de verzekerde zorg.
De zorgverzekeraar heeft de wettelijke taak om de rechtmatigheid en doelmatigheid
van de geïndiceerde zorg vast te stellen. Bij aanbieders met een contract worden hierover
afspraken gemaakt in een contract. In het geval van een pgb of bij niet-gecontracteerde
wijkverpleging, kan de toets op rechtmatigheid en/of doelmatigheid vooraf plaatsvinden
via een machtiging. Controle achteraf op de rechtmatigheid en doelmatigheid van de
verleende zorg gebeurt via materiële controle.

De zorgverzekeraar kan de wettelijke taak alleen vervullen indien de zorgverzekeraar
een goed onderbouwde indicatie ontvangt. Dat is meestal het geval; de indicatie die
is opgesteld door de indicerend wijkverpleegkundige kan dan probleemloos door de zorgverzekeraar
overgenomen worden. Helaas zijn er in de praktijk ook signalen bekend over onduidelijke
of ontoereikende onderbouwing van de indicatie of worden er interventies opgenomen
die bij zorg in natura niet vergoed worden. De zorgverzekeraar kijkt op basis van
de verpleegkundige diagnose(s) en de gestelde doelen/resultaten, of navolgbaar is
welke zorg ingezet wordt. Wanneer een zorgverzekeraar de onderbouwing onduidelijk
of ontoereikend vindt, en/of twijfels heeft of de zorg wel onder de aanspraken van
de Zorgverzekeringswet valt, vraagt de zorgverzekeraar in eerste instantie om aanvulling
of verduidelijking aan de indicerend wijkverpleegkundige. Ik vind het belangrijk dat
de zorgverzekeraar zich inspant om deze verduidelijking te vragen. De wijkverpleegkundige
zal op zijn/haar beurt moeten meewerken aan het beantwoorden van de vragen over de
indicatie en/of het zorgplan, zodat onduidelijkheid of twijfel weggenomen kan worden.
Hoe helderder de onderbouwing van de wijkverpleegkundige, hoe beter de gesprekken
gevoerd kunnen worden. Er is dus geen sprake van dat zorgverzekeraars op de stoel
van de wijkverpleegkundige gaan zitten.

Deze werkwijze is ook afgesproken in de Toetsingscriteria herbeoordeling indicatie3 zoals in juli 2020 door V&VN, NWG en ZN in het kader van het Hoofdlijnenakkoord wijkverpleging
opgesteld. In een terugkerend overleg tussen ZN en V&VN over indicatiestelling worden
stappen gezet om dit proces verder te verbeteren.

Het kan zo zijn dat zorgverzekeraar en wijkverpleegkundige het niet eens worden. Als
het gaat om een pgb of niet-gecontracteerde zorg, kan de zorgverzekeraar een andere
wijkverpleegkundige vragen een nieuwe indicatie te stellen, op basis van het eerdergenoemde
Toetsingscriteria herbeoordeling indicatie. Uiteindelijk beslist de zorgverzekeraar
over de aanvraag die is ingediend. Bij geschillen over een beslissing van de zorgverzekeraar
kan de verzekerde de zaak voorleggen aan de onafhankelijke geschilleninstantie Stichting
Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ), die daarop een bindend advies geeft.

Vraag 3

Wat vindt u ervan dat zorgverzekeraars de indicatie wijzigen (het zorgplan aanpassen),
zonder (eerst) contact op te nemen met de betreffende indicerende verpleegkundige
om haar of zijn toelichting te horen, hoewel dat wel de afspraak is? Klopt het dat
deze afspraak staat in een document van het Zorginstituut Nederland over duiding begrippen
en in het document Toetsingscriteria herbeoordeling indicaties uit juli 2020?

Antwoord 3

Ja, deze werkwijze is vastgelegd in het document Toetsingscriteria herbeoordeling
indicatie4 dat in juli 2020 door V&VN, NWG en ZN in het kader van het Hoofdlijnenakkoord wijkverpleging
is opgesteld. Naar mijn weten handelen alle zorgverzekeraars ook volgens deze afspraak.
Als er toch voorbeelden zijn waarbij er zorgverzekeraars zijn die het door de wijkverpleegkundige
opgestelde zorgplan wijzigen zonder (eerst) contact op te nemen met de betreffende
indicerende verpleegkundige om haar of zijn toelichting te horen, vind ik dat onwenselijk.

Vraag 4

In hoeverre acht u het wenselijk dat zorgverzekeraars extra informatie van de cliënt
eisen voordat zij een door de verpleegkundige uitgevoerde indicatiestelling goed-
of afkeuren?

Antwoord 4

Ik acht het wenselijk dat zorgverzekeraars het gesprek aangaan met de wijkverpleegkundige
als een indicatiestelling onvoldoende navolgbaar is. Zorgverzekeraars doen dat ook.
Ik kan me voorstellen dat er soms aanvullende informatie nodig is van een cliënt om
te komen tot een goede beoordeling. Ik vind het wenselijk dat een zorgverzekeraar
hier goed onderzoek naar doet en enkel op basis van volledige informatie een beoordeling
uitvoert. Andersom vind ik het wenselijk dat wijkverpleegkundigen, en waar nodig ook
cliënten, in deze situaties meewerken om een zo goed mogelijke onderbouwing te geven,
zodat zorgverzekeraars en wijkverpleegkundigen elkaar nu en in de toekomst beter begrijpen.
Uiteraard is het opvragen van aanvullende informatie alleen nodig als deze informatie
bij de initiële aanvraag ontbreekt. In de ideale situatie is het opvragen van aanvullende
informatie helemaal niet nodig, wanneer een wijkverpleegkundige een volledige en heldere
indicatie heeft opgesteld.

Vraag 5

Bent u zich bewust van de gevolgen die het handelen van zorgverzekeraars kan hebben
op de zorgtaak van zorgprofessionals? Wilt u deze gevolgen aangeven door middel van
een toelichting?

Antwoord 5

Wanneer een verpleegkundige zijn of haar taak om een goede indicatie op te stellen
goed en volledig uitvoert en een zorgverzekeraar zicht houdt aan zijn taak om rechtmatigheid
en doelmatigheid te controleren, zouden er geen gevolgen moeten zijn. Als één van
beide partijen echter hun taak niet goed of niet volledig uitvoert, kan ik me voorstellen
daar een spanningsveld ontstaat.

Om die reden hebben we in het Hoofdlijnenakkoord wijkverpleging onder andere afspraken
gemaakt over de verbetering van indicatiestelling. Ook zijn er door alle betrokken
partijen goede stappen gezet met de ontwikkeling van o.a. het begrippenkader indicatiestelling
door V&VN5 en de nadere duiding van de verpleegkundige indicatiestelling door het Zorginstituut6. De handreikingen verpleegkundig proces en handreiking normenkader bieden eveneens
een goed handvat voor het indicatieproces voor de wijkverpleegkundige en de zorgverzekeraar.

Voor alle partijen ligt er een grote verantwoordelijkheid om het gesprek met elkaar
te voeren en ervoor te zorgen dat cliënten de zorg ontvangen (en vergoed krijgen)
die zij nodig hebben en waar ze aanspraak op maken.

Vraag 6

Deelt u de mening dat het uitgangspunt moet zijn dat verpleegkundigen als professionals
voldoende bekwaam zijn om een indicatiestelling te doen en dat zorgverzekeraars deze
indicatiestelling dienen te accepteren? In welke (uitzonderings-)situaties mogen zorgverzekeringen
wijzigingen aanbrengen in de indicatie en wanneer niet?

Antwoord 6

Ik deel de mening in zoverre dat wij mogen verwachten van verpleegkundigen dat zij
vanuit hun professie voldoende bekwaam zijn om een goede indicatie te stellen. Het
uitgangspunt is in die gevallen uiteraard dat de zorgverzekeraar deze indicatie accepteert.
Ik ben het er niet mee eens dat zorgverzekeraars alle indicaties ten alle tijden dienen
te accepteren, want dan zou ik mijn ogen sluiten voor de signalen over ongewenste
praktijkvariatie. Ondanks dat het namelijk in veel situaties goed gaat, blijft er
ook nog ruimte voor verbetering van de indicatiestellingen.

Momenteel loopt vanuit het Hoofdlijnenakkoord wijkverpleging een grootschalig wetenschappelijk
onderzoek naar de aard en omvang van ongewenste praktijkvariatie. Het eerste deel
van dit onderzoek (gericht op de definiëring van praktijkvariatie) wordt binnenkort
afgerond. Het onderzoek zal naar verwachting uiteindelijk leiden tot verbetermaatregelen
om ongewenste praktijkvariatie terug te dringen.

Vraag 7

Zou het mogelijk zijn de verschillen van inzicht over indicaties tussen de wijkverpleegkundige
die indiceert en zorgverzekeraars te voorkomen?

Antwoord 7

Zoals eerder beschreven kan de zorgverzekeraar in het overgrote deel van de gevallen
de indicatie van de indicerend wijkverpleegkundige probleemloos overnemen. Bij een
goede kwaliteit van indicatiestelling zouden er dus geen verschillen van inzicht hoeven
zijn. In de realiteit zien we echter nog ongewenste praktijkvariatie waardoor verbetering
van de indicatiestellingen nodig zijn. In het Hoofdlijnenakkoord wijkverpleging zijn
hierover afspraken gemaakt, maar het vergt vanzelfsprekend tijd en inzet van partijen
om tot die gewenste verbetering te komen. Ik zie hier een belangrijke rol voor de
beroepsgroep weggelegd. In mijn brief van 1 december 20207 heb ik u geïnformeerd over de diverse initiatieven die op dit vlak lopen.

Overigens wil ik benadrukken dat een verschil van inzicht niet per definitie slecht
is. Dergelijke praktijkdiscussies maken de richtlijnen voor indicaties ook duidelijker.
In geval er verschil van inzicht is, kan de verzekerde de casus voorleggen aan de
Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ). De SKGZ geeft een bindend
advies en dit biedt weer inzicht voor partijen voor verdere verbetering van hun processen.

Vraag 8

Bent u bereid te onderzoeken of er bij zorgverzekeraars onduidelijkheden bestaan met
betrekking tot de aan hen toegekende rechten betreffende de evaluatie van de indicatiestelling,
zoals overeengekomen in de bestuurlijke afspraken Zvw-pgb?8

Antwoord 8

Ik ben bereid dit te onderzoeken. Het lijkt mij goed mogelijk dat eventuele onduidelijkheden
inzichtelijk worden bij het traject dat loopt naar aanleiding van de motie van de
leden Kerstens en Agema over de inzet van een verkenner en/of bemiddelaar9. Het lijkt mij dus wenselijk om dit traject eerst vorm te geven.

Vraag 9

Op welke wijze kan meer duidelijkheid gecreëerd worden over de taakverdeling tussen
zorgverzekeraars en zorgprofessionals?

Antwoord 9

De documenten «Verpleegkundige indicatiestelling; een nadere duiding» en «Verduidelijking
Zorginstituut van begrippen bij verpleegkundige indicatiestelling kindzorg Zvw» van
het Zorginstituut Nederland geven een beeld van de taakverdeling tussen zorgverzekeraars
en zorgprofessionals, maar ik zie dat dit in de praktijk nog niet altijd eenvoudig
is. Ook omdat het type zorg waarvoor mensen pgb aanvragen niet altijd goed past in
het wijkverpleegkundige kader. In de bijlage van de «Verduidelijking Zorginstituut
van begrippen bij verpleegkundige indicatiestelling kindzorg Zvw» worden een aantal
signalen genoemd die dit onderschrijven. Het Zorginstituut noemt daarbij dat zij graag
in gesprek met partijen om beter begrip te krijgen van elkaars rol en zienswijze en
daarmee bij te dragen aan passende zorg. Deze oproep onderschrijf ik en ik roep partijen
graag op om met elkaar in gesprek te blijven gaan om zich zo gezamenlijk in te blijven
zetten voor de gewenste verbeteringen rondom de processen van indicatiestelling.

Zorgverzekeraars werken momenteel op basis van feedback van partijen in de wijkverpleging
aan een document om de beoordeling te verhelderen. Ik ben daar blij mee. Ik vind dat
een mooie stap om meer openheid en duidelijkheid te verkrijgen over de rol van en
beoordeling door zorgverzekeraars.