Antwoord schriftelijke vragen : Antwoord op vragen van het lid Van Gerven over het niet vergoeden van het middel Orkambi voor een patiënt met cystic fibrosis

Antwoord van Minister Van Ark (Medische Zorg) (ontvangen 14 januari 2021).Zie ook
Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2020–2021, nr. 969

Vraag 1 t/m 5

Wat vindt u ervan dat ondanks ondersteuning van artsen, onderzoekers, wetenschappelijke
publicaties en een arrest van het Hoge Raad de zorgverzekeraar weigert het middel
Orkambi te vergoeden?1

Wat vindt u ervan dat de geschillencommissie van de Stichting Klachten en Geschillen
Zorgverzekeringen (SKGZ), ondanks een arrest van de Hoge Raad, volhoudt dat de patiënt
geen recht heeft op het middel?

Hoe is het mogelijk dat de geschillencommissie van de SKGZ het ontbreken van wetenschappelijk
bewijs voor de werkzaamheid gebruikt als basis om vergoeding van het middel niet te
verplichten, terwijl in het arrest van de Hoge Raad dit bewijs ook ontbrak en toch
gesteld werd dat de patiënt recht op vergoeding had?

Hoe kan het dat hier geen precedentwerking gold en de SKGZ het arrest naast zich neer
kan leggen?

Wat vindt u ervan dat de zorgverzekeraar geen experts heeft aangedragen en zich beklaagt
over de objectiviteit van de longarts die stelt dat de patiënt wel degelijk baat heeft
bij Orkambi?

Antwoord 1 t/m 5

Ik kan me voorstellen dat de beslissing van de zorgverzekeraar om Orkambi niet te
vergoeden een vervelend bericht is voor de patiënt. Het is echter niet aan mij om
in deze casus een oordeel te vellen over de handelwijze en beslissing van de zorgverzekeraar
over de vergoeding van Orkambi of over de procedure en de uitspraak van de Stichting
Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ), met inbegrip van de standpunten die
daarbij zijn ingenomen door partijen.

Vraag 6 en 7

Wat vindt u ervan dat de zorgverzekeraar suggereert dat de patiënt en de arts onderdeel
zijn van de lobby voor het peperdure medicijn?

Wat vindt u ervan dat de zorgverzekeraar krantenartikelen aanvoert als bewijs en dus
niet aan haar eigen eis van wetenschappelijke literatuur voor onderbouwing voldoet?

Antwoord 6 en 7

Het geneesmiddel lumacaftor/ivacaftor (Orkambi) mag thans uit hoofde van de zorgverzekering
vergoed worden voor cystische fibrose (CF) patiënten van twee jaar of ouder die homozygoot zijn voor de F508del-mutatie in het CFTR-gen (Regeling zorgverzekering, bijlage 2,
onderdeel 114). De vergoeding is beperkt tot deze groep patiënten omdat de werking
van Orkambi alleen bij hen volgens de geldende regels is bewezen. De opname van Orkambi
in het basispakket en de voorwaarden voor vergoeding zijn gestoeld op onafhankelijke
advisering van het Zorginstituut Nederland. Ik vind deze onafhankelijke advisering
door het Zorginstituut belangrijk en ook de Tweede Kamer heeft dit bevestigd.2

De zorgverzekeraar is verantwoordelijk voor een rechtmatige uitvoering van de Zorgverzekeringswet
en de zorgverzekering. Indien een verzekerde het niet eens is met een beslissing over
vergoeding van zijn zorgverzekeraar, kan hij/zij zich wenden tot de onafhankelijke
SKGZ of de civiele rechter.

In dit geval heeft de verzekerde, die niet homozygoot is voor de F508del-mutatie, het geschil met zijn zorgverzekeraar over de vergoeding
van Orkambi aanhangig gemaakt bij de SKGZ. De zorgverzekeraar had vergoeding afgewezen.
De SKGZ heeft over dit geschil op 23 maart 2020 een advies uitgebracht dat voor beide
partijen bindend is. In dit advies geeft de SKGZ aan dat de zorgverzekeraar terecht
heeft gehandeld met de afwijzing van de vergoeding van Orkambi en dat de patiënt niet
voor vergoeding van het geneesmiddel in aanmerking komt.

Vraag 8

Welke conclusies trekt u in meer algemene zin uit deze casus indien u de analyse van
de patiënt deelt? Komen dan andere patiënten in vergelijkbare omstandigheden ook in
aanmerking als bij hen individueel de werking van Orkambi is aangetoond?

Antwoord 8

Het is niet aan mij om in individuele gevallen een oordeel te vellen over de beslissing
van een zorgverzekeraar en over de procedure en de uitspraak van de SKGZ, met inbegrip
van de standpunten die daarbij zijn ingenomen door partijen.

Ik hecht veel waarde aan het principe in de Zorgverzekeringswet dat alleen zorg die
op populatieniveau bewezen effectief is, wordt vergoed via het basispakket van de
zorgverzekering. Het oordeel van het Zorginstituut is daarbij leidend. Verder is het
van belang dat, indien blijkt dat er inderdaad nieuwe indicaties of omstandigheden
zijn waarvoor Orkambi voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk, een procedure
voor opname in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) kan worden gestart. Hiermee
kan immers vergoeding voor patiënten geregeld worden die tot dan toe niet in aanmerking
kwamen voor vergoeding. Ik vind het van belang om te melden dat sinds de initiële
opname in het basispakket in 2017 de indicatie waarvoor Orkambi uit hoofde van de
zorgverzekering wordt vergoed reeds tweemaal is uitgebreid (Stcrt. 2017, 65346, Stcrt. 2018, 25340 en Stcrt. 2019). Door deze uitbreiding is het geneesmiddel Orkambi voor een grotere groep patiënten
beschikbaar geworden.