Antwoord schriftelijke vragen : Antwoord op vragen van het lid Hijink over het bericht ‘Restitutieverzekering onder druk’

Antwoord van Minister Van Ark (Medische Zorg) (ontvangen 28 oktober 2020). Zie ook
Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2020–2021, nr. 393.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht «Restitutieverzekering onder druk»?1

Antwoord 1

Op basis van de Zorgverzekeringswet hebben zorgverzekeraars zorgplicht jegens hun
verzekerden. Deze zorgplicht kan op twee manieren worden vormgegeven: (1) de verzekerde
heeft recht op zorg (naturapolis) of (2) de verzekerde heeft recht op vergoeding van
de kosten van de zorg (restitutiepolis). Het is aan de verzekeraars een van beide
of beide soorten polissen aan te bieden dan wel een combinatie hiervan. Sinds 2016
is het aantal polissen geleidelijk afgenomen, van 61 in 2016 naar 55 in 2020. Het
aantal restitutiepolissen daalde van 24 in 2016 naar 17 in 2020. Ruim 18% van de verzekerden
heeft in 2020 een restitutiepolis2. Dit beeld is al sinds 2017 vrijwel gelijk.

In het artikel wordt gewezen op de sterk stijgende zorgkosten in de ggz en de thuiszorg,
als oorzaak voor het besluit om de vergoedingen voor deze zorgkosten bij niet-gecontracteerde
zorgaanbieders te beperken. Het is aan de zorgverzekeraar om dergelijke keuzes te
maken. In bepaalde gevallen is het ook begrijpelijk als zorgverzekeraars een dergelijke
keuze maken, bijvoorbeeld als de verhouding tussen de vergoeding voor gecontracteerde
en niet-gecontracteerde zorg onevenredig groot wordt. Zorgverzekeraars hebben immers
de taak om het evenwicht te bewaren tussen kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid
van de zorg.

Daarnaast wordt gewezen op de werking van de risicoverevening; voor een reactie daarop
verwijs ik naar mijn antwoord op vraag 5.

Vraag 2

Betekent het onder druk staan van de restitutiepolis dat zorgverzekeraars al aan het
voorsorteren zijn op het door u aangekondigde wetsvoorstel over het bevorderen van
zorgcontractering, waarmee de vrije zorgverlenerskeuze wordt ingeperkt?

Antwoord 2

Ik heb geen aanwijzingen waaruit zou blijken dat zorgverzekeraars aan het voorsorteren
zijn op het wetsvoorstel bevorderen van zorgcontractering.

Overigens bestrijd ik dat het wetsvoorstel de vrije zorgverlenerskeuze inperkt. In
Nederland is iedere verzekerde vrij om de hulpverlener te kiezen die hij of zij wenst.
Ik vind het belangrijk dat patiënten voldoende keuze hebben uit kwalitatief goede
hulpverleners. Zorgverzekeraars hebben een zorgplicht; dat betekent dat zij voor een
naturapolis voldoende zorgaanbieders moeten contracteren zodat iedere verzekerde tijdig
de zorg kan krijgen die hij nodig heeft. Verzekerden kunnen dan kiezen uit de gecontracteerde
zorgaanbieders. Verzekerden hebben ook het recht om te kiezen voor een niet-gecontracteerde
zorgaanbieder. De hoogte van de vergoeding hangt dan af van de polis waar de verzekerde
voor gekozen heeft. Zorgverzekeraars moeten hun verzekerden goed informeren over welke
zorgaanbieder wel en niet is gecontracteerd en wat daarvan de consequenties zijn.
Verzekerden kunnen dan een zorgverzekering kiezen die het beste aansluit bij hun wensen
voor wat betreft de keuze en het aanbod van zorgaanbieders en de premie.

Vraag 3

Wat is uw reactie op de stelling dat met het verdwijnen van restitutiepolissen steeds
meer grote zorgverleners gecontracteerd zullen worden en daarmee de ongewenste situatie
ontstaat dat overwegend grotere zorgaanbieders overblijven, hetgeen de keuzevrijheid
en pluriformiteit ernstig in het gedrang brengt voor zowel patiënt als zorgverlener?

Antwoord 3

Iedere verzekerde kan bij het maken van een keuze voor een zorgverzekeraar in overweging
nemen welke zorgaanbieders de zorgverzekeraar heeft gecontracteerd. Vanuit concurrentieoogpunt
is het daarom aantrekkelijk voor zorgverzekeraars ook kleine aanbieders te contracteren.

Daarnaast zijn over contractering tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders afspraken
gemaakt. Zo hebben de partijen, waaronder zorgverzekeraars, in het hoofdlijnenakkoord
wijkverpleging 2019–2022 en in het bestuurlijk akkoord ggz 2019–2022 beklemtoond dat
contractering hèt vehikel is om afspraken te maken over doelmatigheid, kwaliteit,
innovatie, organiserend vermogen en de juiste zorg op de juiste plek. Ook is benadrukt
dat ook kleine partijen aan het contracteerproces moeten kunnen deelnemen. In de afspraken
is door partijen ook aangegeven dat naast wederzijdse contracteervrijheid, zorgverzekeraars
aan hun zorgplicht moeten voldoen en cliënten voldoende en heldere keuzemogelijkheden
moeten hebben.

Tenslotte moet zorg op redelijke afstand en binnen redelijke termijn aan een zorgzoekende
geleverd kunnen worden. Ook dat zal betekenen dat niet uitsluitend op grotere aanbieders
zal kunnen worden teruggevallen.

Vraag 4

Wat vindt u van de onduidelijkheid die is ontstaan voor zowel patiënt als zorgverlener
over de hoogte van de bijbetaling als een patiënt met een restitutiepolis naar een
BIG (Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg)-geregistreerde contractvrije zorgverlener
gaat? Wanneer komt er helderheid over de hoogte van de eigen betaling?3

Antwoord 4

In geval van een restitutiepolis is de zorgverzekeraar gehouden de kosten van (niet-gecontracteerde)
zorg en overige diensten te vergoeden, tenzij deze kosten hoger zijn dan in de Nederlandse
marktomstandigheden redelijk is te achten (het marktconforme tarief). Als de aanbieder
een rekening bij de zorgverzekeraar indient die het marktconforme tarief te boven
gaat, mag de zorgverzekeraar de kosten die het marktconforme tarief te boven gaan,
niet vergoeden (zie artikel 2.2 van het Besluit Zorgverzekeringswet, gebaseerd op
artikel 11 Zorgverzekeringswet). Deze kosten vallen niet onder de prestatie waarop
de verzekerde recht heeft. Dat betekent dat de zorgverzekeraars niet de volledige
rekening van de zorgaanbieder mag vergoeden, ongeacht of deze zorgverlener BIG-geregistreerd
is. Daardoor kan het zo zijn dat een verzekerde die gebruik maakt van deze zorg een
deel van de rekening aan de zorgaanbieder zelf moet betalen, tenzij de zorgaanbieder
deze kosten zelf voor zijn rekening neemt.

Vraag 5

In welke mate kan het ontwikkelen van de risicoverevening verzekeraars compenseren
voor extra hoge kosten voor de geestelijke gezondheidszorg (ggz) en thuiszorg? In
welke mate zal het vooralsnog niet overstappen op een onderhoudsmodel dit ten goede
brengen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Antwoord 5

De risicoverevening wordt elk jaar onderzocht en aangepast om op onderbouwde wijze
verbeteringen te realiseren in het model waarmee zorgverzekeraars worden gecompenseerd.
De afgelopen jaren zijn verbeteringen gerealiseerd door uitbreidingen en verfijning
van kenmerken van verzekerden4, ook voor extra hoge kosten in de ggz en wijkverpleging. Zo is in 2020 de hogekostencompensatie
in de ggz geïntroduceerd voor een zeer kleine groep zeer dure ggz-cliënten, de 0,5%
ggz-gebruikers met de hoogste kosten. De ggz-kosten van deze verzekerden die boven
de drempel van circa 90.000 euro per jaar uitkomen, worden dit jaar voor 75% vergoed.
Per 2021 wordt dat vergoedingspercentage verhoogd naar 90%. Daarover is uw Kamer onlangs
geïnformeerd (Kamerstuk 29 689, nr. 1067).

Het verder doorontwikkelen van de risicoverevening zorgt ervoor dat zorgverzekeraars
nog beter gecompenseerd worden voor voorspelbare zorgkosten, maar alleen als de oorzaak
van die zorgkosten objectief herleidbaar is naar gezondheidsgerelateerde kenmerken
van verzekerden. Oorzaken kunnen ook elders liggen zoals bij het inkoopbeleid van
verzekeraars of bij praktijkvariatie tussen aanbieders. Naar resterende over- en ondercompensaties
en de oorzaken hiervan wordt komend jaar onderzoek gedaan in het zogenoemde restrisico-onderzoek.
Hierover heb ik uw Kamer ook onlangs geïnformeerd (Kamerstuk 29 689, nr. 1078).

Vraag 6

In hoeverre heeft volgens u de schaalgrootte van zorgverleners te maken met de vraag
of zij wel of niet een contract krijgen met zorgverzekeraars?

Antwoord 6

Voor de organiseerbaarheid van de zorg is het van belang dat zorgaanbieders goed samenwerken.
Hoe meer zorgaanbieders, hoe groter de uitdaging voor de organiseerbaarheid. In de
ggz zijn bijna 8.000 zorgaanbieders actief en in de wijkverpleging bijna 3.000. In
de wijkverpleging bestaat een verband tussen de grootte van de aanbieder en de contractstatus.
Er zijn veel kleine aanbieders (ca 500) en zzp’ers (ca 1.500) actief die met geen
enkele zorgverzekeraar een contract hebben. Grote instellingen hebben vrijwel altijd
contracten met zorgverzekeraars5. In de ggz ligt dit genuanceerder. Daar geldt dat de grote, geïntegreerde ggz-instellingen
en psychiatrische afdelingen van ziekenhuizen vrijwel altijd gecontracteerd zijn.
Er zijn daar echter ook enkele tientallen aanbieders actief met een behoorlijke omzet
(> € 500.000) die met geen enkele zorgverzekeraar een contract hebben6. Overigens zijn in de Hoofdlijnenakkoorden ggz en wijkverpleging afspraken gemaakt
dat ook kleine aanbieders moeten kunnen deelnemen aan het contracteerproces. In andere
sectoren binnen de Zorgverzekeringswet is geen informatie beschikbaar over de relatie
tussen de contractstatus en de grootte van de aanbieder.

Vraag 7

Bent u bereid om verder te onderzoeken waarom de door u gewenste contractering uitblijft
en sommige kleine zorgverleners liever contractvrij werken? Zo nee, waarom niet?

Antwoord 7

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) besteedt in de Monitors contractering ggz en wijkverpleging7 aandacht aan de beweegredenen van zorgaanbieders en zorgverzekeraars om geen contract
af te sluiten.

In de Monitor contractering wijkverpleging 2020 noemen zorgaanbieders de volgende
redenen om geen contract af te sluiten: de aangeboden tarieven zijn te laag (door
74% van de aanbieders genoemd die geen contract hebben afgesloten), er zijn geen onderhandelingsmogelijkheden
(door 19% genoemd), de aanbieder heeft geen cliënten van de betreffende verzekeraar
(door 17% genoemd) en administratieve lastendruk (door 5% van deze aanbieders genoemd).
Door de zorgverzekeraars worden de volgende redenen genoemd: de aanbieder kan de inzet
van een niveau 5 verpleegkundige niet garanderen; er zijn twijfels aan de kwaliteit
van de zorgverlening; er spelen overwegingen met betrekking tot integriteit of fraude.

In de Monitor contractering ggz noemen van de 48 instellingen die aan het onderzoek
van de NZa hebben deelgenomen er 32 (67%) een contractaanbod gekregen dat ze niet
geaccepteerd hebben. Van deze 32 instellingen wezen er 27 (85%) het contract af omdat
zij de tarieven te laag vonden, 20 (63%) waren het oneens met het omzetplafond en
10 (31%) oneens met andere contractvoorwaarden. Slechts 1 (3%) instelling vond de
administratieve lasten te hoog. Van de 71 vrijgevestigde zorgaanbieders die aan het
onderzoek deelnamen hebben er 28 (39%) een contractaanbod niet geaccepteerd. De reden
daarvoor was voor 24 van de 28 vrijgevestigden (86%) de te lage tarieven, 9 (32%)
waren het oneens met het omzetplafond, 10 (36%) met andere contractvoorwaarden en
7 vonden de administratieve lasten te hoog (25%). Van de acht zorgverzekeraars die
aan het onderzoek van de NZa deelnamen heeft de helft (4) in het beleid bewust gekozen
om met een (deel van de) zorgaanbieders geen contract aan te gaan. Redenen die men
daarvoor aandraagt zijn: het zorgaanbod van de zorgaanbieder (4), de zorgverzekeraar
vindt de kwaliteit van de zorgaanbieder onder de maat (2) en er is voldoende gecontracteerd
in de vestigingsplaats (2).

Deze bevindingen van de NZa komen overeen met eerder onderzoek van de NZa en van Arteria
consulting in de wijkverpleging en ggz. Voor andere sectoren binnen de Zorgverzekeringswet
is dergelijk onderzoek niet verricht.

Ik ben van mening dat er hiermee voldoende onderzoek gedaan is.

Vraag 8

Welke andere oplossingen ziet u voor het tegengaan van de versnippering van zorg,
ondoelmatigheid en fraude?

Antwoord 8

Het is van belang om een goede balans te vinden tussen het creëren van voldoende aanbod
aan zorgverleners (zodat een patiënt kan kiezen) dat dusdanig overzichtelijk is dat
zorgverleners zich rondom een patiënt kunnen organiseren om zo de juiste multidisciplinaire
zorg met voldoende continuïteit te kunnen verlenen. Een versnipperd aanbod kan een
probleem betekenen maar hoeft dit niet altijd te zijn; dit is het bijvoorbeeld niet
bij kortdurende zorg die monodisciplinair wordt gegeven. Versnippering kan op meerdere
manieren worden teruggedrongen. Bijvoorbeeld via het beter naleven van richtlijnen
en kwaliteitstandaarden, via het komen tot (lokale) samenwerkingsverbanden of door
het opwerpen van hogere drempels bij toetreding.

Om fraude te bestrijden wordt samengewerkt in de keten en is er een integraal pakket
aan ketenbrede maatregelen. De maatregelen zijn grofweg te verdelen in twee groepen.
Maatregelen die betrekking hebben op het voorkomen van fraude (de voorkant) en maatregelen
die toezien op het versterken van de opsporing en handhaving (de achterkant).

Maatregelen die onder andere worden ingezet om fraude zo veel mogelijk te voorkomen:

• Wet toetreding zorgaanbieders en (AWtza);

• Het wetsvoorstel integere bedrijfsvoering zorgaanbieders (Wibz);

• Toetsingskader voor het persoonsgebonden budget (PGB).

Maatregelen die onder andere worden getroffen om het toezicht en de opsporing te versterken:

• Het wetsvoorstel Bevorderen samenwerking rechtmatige zorg;

• Uitbreiding capaciteit Inspectie SZW met een twintigtal fte’s;

• Het versterken van het Wmo-toezicht;

• De pilot PGB-risicoscan.

Vraag 9

Wat gaat het bevorderen/indirect dwingen van zorgverleners tot contracteren bijdragen
aan het oplossen van het probleem van excessieve winsten, als deze vrijwel evenveel
bij gecontracteerde als bij contractvrije zorgaanbieders worden aangegeven?

Antwoord 9

Wanneer sprake is van een contractuele relatie, kan de jaarverantwoording een vast
onderwerp van gesprek zijn. Hierdoor zullen eventuele excessieve winsten ook besproken
worden en kunnen hier door middel van inkoopafspraken consequenties aan verbonden
worden.

Vraag 10

Hoe wilt u de mogelijkheid van verzekerden om een pure restitutiepolis te kiezen,
waarborgen in het huidige stelsel? Bent u bereid corrigerend op te treden wanneer
verzekeraars die polis schrappen?

Antwoord 10

Zoals ik bij de beantwoording van vraag 1 heb aangegeven is het aan zorgverzekeraars
om te bepalen welke polissen zij aanbieden. Ook heb ik aangegeven dat zorgverzekeraars
goede redenen kunnen hebben om geen restitutiepolis aan te bieden. Het is niet aan
mij om daarin op te treden.

Vraag 11

Hoe kan aan verzekerden meer transparantie geboden worden over de hoogte van de vergoeding
van NZa (Nederlandse Zorgautoriteit)-tariefconforme facturen van contractvrije zorgverleners,
nu verzekeraars de cryptische term «marktconforme vergoeding» gebruiken?

Antwoord 11

In artikel 2.2 van het Besluit Zorgverzekeringswet (gebaseerd op artikel 11 Zorgverzekeringswet)
staat dat in geval van een restitutiepolis de verzekeraar de kosten die hoger zijn
dat in de Nederlandse marktomstandigheden passend is te achten (marktconform tarief),
niet mag vergoeden. Deze kosten vallen niet onder de prestatie waarop de verzekerde
recht heeft. De NZa heeft in de Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars
aan consumenten (TH/NR-017) nadere regels gesteld over de wijze waarop verzekeraars
aan verzekerden informatie moeten verstrekken over de inhoud en toepassing van het
begrip «marktconform tarief» (met name de artikelen 13 en8. De NZa verplicht de verzekeraars tot een uniforme invulling van de term marktconform
tarief. De NZa houdt daarop toezicht. Indien een consument het niet eens is met de
berekening van de zorgverzekeraar van een marktconform tarief, kan de consument terecht
bij de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen.

Vraag 12

Hoe rijmt u de intentie om contractvrije ggz-zorg in te perken met de wens om zorgkosten
te beteugelen, werkdruk te verminderen en werkplezier te verhogen, wetende dat deze
juist de redenen zijn waarom veel zorgverleners in de ggz zonder contract werken,
en terwijl uit onderzoek blijkt dat contractvrije ggz-zorg grosso modo goedkoper is
dan gecontracteerde ggz-zorg?9 10

Antwoord 12

Contractering is hèt middel om afspraken te maken over doelmatigheid, kwaliteit, innovatie,
organiserend vermogen en de juiste zorg op de juiste plek. Daarover zijn de ggz-partijen
en ik het eens. In het hoofdlijnenakkoord ggz zijn dan ook afspraken gemaakt over
het verbeteren van het contracteerproces en het bevorderen van contractering. Ook
is afgesproken dat de NZa de ontwikkelingen volgt en daarover jaarlijks een rapportage
uitbrengt. In april 2020 is de Monitor contractering ggz 2020 van de NZa gepubliceerd
en aan uw Kamer verzonden (Kamerstuk 32 620, nr. 261). Hieruit blijkt dat het proces van contractering beter gaat dan in 2019. Er is evenwel
zeker nog winst te behalen op een aantal procesmatige punten. Maar volgens de NZa
is vooral ook verbetering nodig in de inhoud van contracten. Juist in contracten dienen
partijen inhoudelijke afspraken te maken over de grote uitdagingen waar de sector
voor staat. Gesprekken tussen verzekeraars en aanbieders zouden moeten gaan over onderwerpen
als wachttijden, zorg voor patiënten met een complexe zorgvraag, innovatie, de kwaliteit
van zorg, wat de juiste zorg is voor de patiënt en op welke plaats die het beste geleverd
kan worden. In plaats daarvan ligt de nadruk nu in veel gevallen te eenzijdig op het
financiële aspect (onder meer omzetplafonds). Hier zijn dus nog de nodige verbeteringen
te boeken. De NZa heeft hiertoe een aantal aanbevelingen gedaan. Met partijen heb
ik afgesproken dat ze met de aanbevelingen van de NZa aan de slag gaan. Van belang
is dat verzekeraars en zorgaanbieders dat in gezamenlijkheid doen en dat de contractering
verder verbetert.

Vraag 13

Wat is uw reactie op het artikel «Hulp van zorgfraude-arts ingeroepen»?11

Vraag 14

Was u ervan op de hoogte dat sinds het in het leven roepen van deze functie door het
openbaar ministerie slechts twee keer – in drie jaar – een beroep is gedaan op deze
artsen? Wat is uw reactie hierop, gelet op het feit dat zorgverzekeraars voortdurend
de noodklok luiden en vragen om hen meer handvatten te geven om zorgfraude aan te
pakken?

Antwoord 13 en 14

Met de eerste Voortgangsrapportage rechtmatige zorg 2018 – 202112heb ik uw Kamer van de knelpunten en verbeterpunten op de hoogte gesteld. Ook uit
een eind 2019 gehouden tweede evaluatie is gebleken, dat ondanks de verbeterpunten,
de eerder aangegeven knelpunten nog onverkort gelden.

De onafhankelijk deskundige arts kan alleen ingezet worden bij strafrechtelijke onderzoeken
onder leiding van het Openbaar Ministerie. Zorgverzekeraars beschikken al over een
onafhankelijke deskundige arts, namelijk de medisch adviseur. Het inzien van persoonsgegevens
(materiële controle) van verzekerden vindt altijd plaats onder verantwoordelijkheid
van een medisch adviseur.

Vraag 15

Deelt u de mening dat het voor de hand ligt – alvorens een grondrecht aan te tasten
van patiënten om te allen tijde de eigen zorgverlener te kunnen kiezen door middel
van een wijziging van artikel 13 van de Zorgverzekeringswet – eerst de bestaande middelen
die leiden tot opsporing van fraude beter te benutten?

Antwoord 15

Zoals ik in mijn antwoord op vraag 2 heb aangegeven is er geen sprake van het inperken
van de vrije zorgverlenerskeuze. In Nederland is iedere verzekerde vrij om de hulpverlener
te kiezen die hij of zij wenst.