Antwoord schriftelijke vragen : Antwoord op vragen van het lid Van Gerven over het bericht ‘Operatienormen: dat moet beter!’

Antwoord van Minister Bruins (Medische Zorg) (ontvangen 27 november 2019).

Vraag 1 en 2

Wat is uw reactie op het artikel «Operatienormen: dat moet beter!»?1

Bent u het met de voorzitter van de Stichting ONCOlogische Samenwerking (SONCOS) eens
dat met betrekking tot de kwaliteit van een ziekenhuis het ook belangrijk is dat voldoende
wordt overlegd tussen artsen van verschillende afdelingen en dat genoeg geschoold
personeel in huis is, en dat het dus niet alleen gaat om het al dan niet halen van
operatienormen? Bent u van mening dat het bij kwaliteit van zorg niet alleen gaat
om het halen van een norm? Kunt u dit toelichten?

Antwoord 1 en 2

Ja. Kwaliteit van zorg wordt bepaald door een groot aantal factoren, waaronder de
aanwezigheid van voldoende deskundig personeel en goede samenwerking tussen alle betrokkenen.
Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat voor hoogcomplexe ingrepen de uitkomsten
van de behandeling beter zijn, wanneer deze worden uitgevoerd in een ziekenhuis waar
men ervaring heeft opgedaan. Daarom is voor een aantal van deze behandelingen door
de betrokken beroepsgroepen een volumenorm afgesproken. Het doel van dergelijke volumenormen
is dat ziekenhuizen ervaring opbouwen met het uitvoeren van hoogcomplexe behandelingen.
Dit draagt bij aan betere kwaliteit van zorg.

Vraag 3

Aangegeven wordt dat verscheidene ziekenhuizen de operatienorm net niet hebben gehaald,
bent u van mening dat deze ziekenhuizen zich «niet houden aan de operatienormen»?
Zo ja, bent u van mening dat hier sprake is van een doelbewust handelen?

Antwoord 3

Nee. Er is geen sprake van dat ziekenhuizen zich niet houden aan de betreffende normen.
Veruit de meeste volumenormen worden uitgedrukt als een aantal behandelingen dat in
een jaar wordt uitgevoerd, over een gemiddelde periode van drie jaar. De reden daarvan
is, dat de kwaliteit en veiligheid van zorg niet direct onder druk komen te staan
wanneer er in een periode van een jaar minder ingrepen worden uitgevoerd. Daardoor
hoeven ziekenhuizen die onverwacht minder ingrepen uitvoeren, bijvoorbeeld door tijdelijke
uitval van professionals, niet meteen te stoppen met het uitvoeren van die behandelingen.
Daardoor zou er onnodig kennis en expertise verloren gaan, wat precies het omgekeerde
is van wat met de normen wordt beoogd. Er bestaat groot draagvlak voor de volumenormen
bij onder meer medisch specialisten, ziekenhuisbestuurders en zorgverzekeraars.

Vraag 4

Wat is uw reactie op het feit dat het niet halen van de operatienorm direct gelinkt
wordt aan de kwaliteit van zorg en zelfs het overlijden van patiënten? Is deze relatie
zo eendimensionaal? Ziet u de mogelijkheid dat eventueel slechtere resultaten van
ziekenhuizen ook te maken kunnen hebben met de ingewikkeldheid van de zorgvraag van
de patiënt die bij het desbetreffende ziekenhuis wordt geholpen, oftewel kan het hebben
van ingewikkeldere patiënten ervoor zorgen dat een ziekenhuis vaker te maken krijgt
met slechtere uitkomsten van operaties? Kunt u uw antwoord toelichten?

Antwoord 4

Zoals ik ook in mijn antwoord op vraag 3 heb aangegeven staan kwaliteit en veiligheid
van zorg niet meteen onder druk, wanneer een ziekenhuis in een periode minder ingrepen
dan de volumenorm uitvoert. Uiteraard is de zorgvraag van een patiënt en diens algehele
gezondheidssituatie van invloed op de uitkomsten van zorg. Uitkomstindicatoren worden
vaak «gecorrigeerd» voor dit soort factoren. Volumenormen en de kwaliteitsindicatoren
die daar betrekking op hebben zijn geen uitkomstindicatoren.

Vraag 5

Speelt volgens u de wijze van bekostiging van zorg via het verrichtingenstelsel een
rol in de kwaliteit van zorg? Zo nee, waarom niet? Zo ja, op welke wijze? Behoeft
de bekostigingssystematiek geen aanpassing om te voorkomen dat financiële prikkels
medisch gewenste doorverwijzingen hinderen?

Antwoord 5

De voortschrijdende inzichten bij wetenschappelijke verenigingen omtrent goede zorg
zijn de belangrijkste motivatie geweest voor het vaststellen van minimumaantallen
verrichtingen in hun richtlijnen. Binnen het veld bestaat er dus groot draagvlak voor
volumenormen voor hoogcomplexe zorg. Die ontwikkeling heeft zich ook binnen het huidige
stelstel en de bekostigingssystematiek voltrokken. Mijn conclusie is dan ook dat verrichtingenstelstel
en bekostigingssystematiek geen beletsel vormen om te komen tot goede zorg.

Vraag 6

Op welke wijze vergelijken ziekenhuizen onderling hun resultaten bij de operaties,
zoals geschetst in het artikel? Gebeurt dit op een adequate wijze? Welke rol spelen
dan wel welke waarde hebben respectievelijk het al dan niet halen van operatienormen
en de onderlinge samenwerking en afstemming tussen ziekenhuizen in deze vergelijking?

Antwoord 6

Ziekenhuizen vergelijken waar zij dat relevant vinden hun uitkomsten onderling en
leggen registraties aan om die vergelijkingen te verdiepen. Beroepsgroepen zijn hiervoor
zelf verantwoordelijk. Dit proces en de daarbij verzamelde gegevens worden steeds
vaker openbaar gemaakt, waarmee professionals en inhoudsdeskundigen het proces kunnen
volgen en waar nodig kunnen bijsturen.

Vraag 7

Hoe gaat u ervoor zorgen dat de kwaliteitsgegevens van ziekenhuizen op een degelijke
manier worden gemeten en vergeleken?

Antwoord 7

Kwaliteitsgegevens zijn vooral van belang voor zorgaanbieders zelf: om inzicht te
krijgen in hun handelen en om deze onderling te kunnen vergelijken om te leren en
verbeteren. Veel van deze kwaliteitsgegevens worden in de vorm van indicatoren openbaar
gemaakt via de Transparantiekalender. Op die manier kunnen zij door bijvoorbeeld patiënten
en zorgverzekeraars worden gebruikt.

Het vergelijken van kwaliteitsgegevens van ziekenhuizen is iets anders dan het rangschikken
van ziekenhuizen. Bij de jaarlijkse lijstjes die in de media verschijnen (bijvoorbeeld
voetnoot2 worden door de redacties selecties uit indicatorensets gemaakt, waarna de indicatoren
worden gewogen en bij elkaar opgeteld. Hier zijn de indicatoren niet voor opgesteld.
En gaat het voorbij aan het primaire doel van de indicatoren: verbeteren van de zorg.

De wijze waarop kwaliteit wordt gemeten en weergegeven in indicatoren is steeds in
ontwikkeling. In het verleden zijn veel indicatoren ontwikkeld die betrekking hebben
op de structuur en processen van de zorgverlening. Mijn streven is dat kwaliteit van
zorg meer gemeten gaat worden in termen van zorguitkomsten die er echt toe doen voor
de patiënt. Zodat deze informatie kan worden gebruikt voor het voortdurend leren en
verbeteren door professionals, voor het samen beslissen door patiënt en professional
over de best passende behandelaar/behandeling en voor het meer uitkomstgericht organiseren
en belonen van de zorg. Daarover heb ik met de partijen van het Hoofdlijnenakkoord
Medisch Specialistische Zorg afspraken gemaakt en zijn wij gezamenlijk het Programma
Uitkomstgerichte Zorg 2018–2022 gestart. Over de voortgang van dat programma heb ik
uw Kamer afgelopen zomer per brief geïnformeerd (Kamerstukken II, 2018–2019, 31 476, nr.28).

Vraag 8

Ziet u voor uzelf en/of de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd nog een rol weggelegd
om te bevorderen dat ziekenhuizen optimaal samenwerken en dat voldoende geschoold
personeel wordt opgeleid, zodat de kans op de beste behandeling voor elke patiënt
wordt verbeterd?

Antwoord 8

Ja, voor zowel mijzelf als voor de IGJ zijn dit belangrijke onderwerpen.

Op basis van de ramingen van het Capaciteitsorgaan stel ik al jaren voldoende opleidingsplaatsen
voor medisch specialisten beschikbaar. Deze plaatsen worden door de ziekenhuizen ook
benut. Voor het opleiden van voldoende en goed geschoold ziekenhuispersoneel stel
ik jaarlijks kostendekkende financiering beschikbaar, eveneens op basis van ramingen
van het Capaciteitsorgaan. De adviezen voor het opleiden van gespecialiseerde verpleegkundigen
en medisch ondersteuners worden niet altijd volledig opgevolgd, ondanks de kostendekkende
financiering. Daarom is in het hoofdlijnenakkoord medisch-specialistische zorg de
ambitie opgenomen dat ziekenhuizen in 2021 volgens de ramingen van het Capaciteitsorgaan
gaan opleiden.

De IGJ betrekt de samenwerking tussen ziekenhuizen bij haar toezicht. Zij gaat met
ziekenhuizen in dialoog over de onderlinge samenwerking en samenwerking met andere
zorgaanbieders in keten- en netwerkverband, bijvoorbeeld tijdens de jaargesprekken
die in ziekenhuizen worden gevoerd. De IGJ werkt hierbij vooral agenderend en stimulerend,
maar als goede en veilige zorg in het geding zijn neemt zij desnoods (bestuursrechtelijke)
handhavingsmaatregelen.