Antwoord schriftelijke vragen : Antwoord op vragen van het lid Kerstens over de inspectie van de IGJ bij Stichting OnderDak

Antwoord van Minister De Jonge (Volksgezondheid, Welzijn en Sport) (ontvangen 21 augustus
2019). Zie ook Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2018–2019, nr. 3483.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «Inspectie kritisch op Stichting Onderdak: beleid
alcohol en drugs onvoldoende»?1

Antwoord 1

Ja.

Vraag 2

Kunt u uitleggen waarom de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) een aangekondigd
in plaats van een onaangekondigd bezoek heeft gebracht aan Stichting OnderDak aangezien
de aanleiding voor onderzoek zo ernstig was?2

Antwoord 2

De IGJ en de Wmo-toezichthouder, GGD Gelderland-midden, hebben dit gezamenlijke inspectiebezoek
kort tevoren aangekondigd teneinde tijdens het bezoek de beschikbaarheid van de juiste
personen te garanderen. Tijdens dit bezoek hebben de toezichthouders bepaald in welke
documenten en cliëntdossiers zij inzage wilden hebben en welke locaties zij wilden
bezoeken.

De bezoeken van de IGJ worden zoveel mogelijk onaangekondigd uitgevoerd. Redenen om
een bezoek toch aan te kondigen, kunnen zorginhoudelijk zijn, vanwege toegankelijkheid
of doordat de IGJ met specifieke personen wil spreken. Een aangekondigd bezoek heeft
altijd onaangekondigde elementen. De IGJ bepaalt zelf de concrete invulling van het
bezoek.

Vraag 3, 4, 5

Bent u van mening dat met het spreken van vijf van de 250 cliënten een representatieve
steekproef is afgenomen?

Bent u ervan overtuigd dat nu met slechts vijf van de 250 cliënten is gesproken sprake
is van een representatief beeld? Op basis waarvan zijn de cliënten in kwestie benaderd?
Is duidelijk dat zij een onafhankelijk en niet door de leiding beïnvloed beeld hebben
geschetst? Hoe is dat vastgesteld?

Heeft de IGJ cliënten ondervraagd die eerder klachten hadden ingediend? Zo nee, waarom
niet? Zo ja, welk beeld schetsten zij met betrekking tot het ontbreken van een onafhankelijke
klachtenfunctionaris en aansluiting bij een geschillencommissie?

Antwoord 3, 4, 5

Tijdens dit inspectiebezoek zijn vijf cliënten door de toezichthouders geïnterviewd.
Deze cliënten waren aanwezig in de bezochte woningen. De keuze voor de te bezoeken
locaties is door de toezichthouders gemaakt. De cliënten hebben vanuit hun eigen perspectief
de toezichthouders te woord gestaan. Het doel hiervan is niet om een representatief
beeld te hebben van alle bewoners, maar om een impressie te hebben die wordt meegewogen
met andere inspectieresultaten. De toezichthouders hebben tijdens dit bezoek geen
cliënten gesproken die betrokken waren bij eerdere meldingen, deze eerdere meldingen
zijn reeds afgehandeld.

Vraag 6

Heeft de IGJ specifiek onderzoek gedaan naar de twee calamiteiten die zich in 2018
voordeden door cliënten die hierbij betrokken waren te bevragen? Welke informatie
is hieruit voortgekomen? Is de IGJ voornemens rapporten over deze calamiteiten te
delen zodat (toekomstige) cliënten een helder beeld krijgen van de instelling waar
zij (gaan) wonen?

Antwoord 6

Stichting Onderdak heeft conform art. 8 van de Wkkgz onderzoek gedaan naar de calamiteiten.
De IGJ heeft kennisgenomen van de onderzoeksrapportages en de voorgestelde verbetermaatregelen.
Naar aanleiding van deze calamiteiten heeft de inspectie samen met de Wmo-toezichthouder
een bezoek gebracht aan Stichting Onderdak. Een onderdeel van dit bezoek was te toetsen
of de geformuleerde verbetermaatregelen voldoende waren geïmplementeerd. Het rapport
van dit toezichtsbezoek is gepubliceerd op haar website, www.igj.nl. Calamiteitenrapporten worden conform het openbaarmakingsbeleid van de IGJ in beginsel
niet openbaar gemaakt.

Vraag 7

Kunt u uitleggen waarom het noodzakelijk was in 2016, 2017 en 2018 onderzoek te doen
naar Stichting OnderDak, maar hier geen bindende consequenties aan zijn verbonden?
Bent u van mening dat het normaal is om jaar na jaar onderzoeken uit te moeten voeren
en meldingen van calamiteiten te blijven ontvangen zonder in te grijpen bij een instelling
waar duidelijk een hoop misgaat?

Antwoord 7

De onderzoeken in 2016 en 2017 zijn uitgevoerd door de Wmo-toezichthouder. De IGJ
heeft in 2018 van de instelling twee meldingen ontvangen. Naar aanleiding van deze
meldingen heeft overleg plaatsgevonden met de Wmo-toezichthouder. Daarna is een gezamenlijk
bezoek gebracht waarin verschillende tekortkomingen zijn geconstateerd. De zorgaanbieder
heeft de opdracht gekregen verbetermaatregelen te treffen en deze binnen drie maanden
door te voeren. Uiterlijk 16 september levert de instelling een resultaatverslag aan
bij de inspectie waaruit blijkt dat de geconstateerde tekortkomingen zijn weggenomen.

Wanneer de inspectie tijdens bezoeken iets aantreft dat verbetering behoeft, is dit
niet vrijblijvend en heeft zij instrumenten om naleving af te dwingen.

Vraag 8

Deelt u de mening dat het erg zorgwekkend is dat er sprake is van het ontbreken van
Verklaringen Omtrent Gedrag, regels rondom alcohol- en drugsgebruik niet worden nageleefd
en sommige cliënten niet eens een begeleider hebben wanneer het forensische zorg betreft?

Antwoord 8

In het inspectierapport waar u naar verwijst kunt u teruglezen dat de toezichthouders,
naar aanleiding van hun bezoek op 13 en 28 maart 2019, kritische opmerkingen plaatsen
bij deze onderwerpen en tekortkomingen constateren. Verschillende normen zijn als
onvoldoende beoordeeld.

De zorgaanbieder heeft opdracht gekregen verbetermaatregelen te treffen en de huidige
situatie te verbeteren. De inspectie ziet hier op toe. Mochten de verbeteringen door
de zorgaanbieder niet tijdig worden gerealiseerd, zal de inspectie zich beraden op
een passend vervolgtraject.

Vraag 9

Acht u het aannemelijk dat de bestuurder in kwestie in staat is een compleet en effectief
plan van aanpak ter verbetering van de instelling te maken wanneer deze bestuurder
aangeeft «het overzicht te zijn kwijtgeraakt» en zich niet «op alle onderwerpen inhoudelijk
informeert»? Vind u dit ook zorgwekkende uitspraken van een bestuurder die verantwoordelijk
is voor de veiligheid van 250 cliënten?

Antwoord 9

De uitspraken van de bestuurder zijn uiteraard zorgwekkend. De inspectie heeft opdracht
gegeven een plan van aanpak op te stellen op basis van de geconstateerde tekortkomingen
en verbetermaatregelen te treffen. Uiterlijk 16 september 2019 moet de organisatie
een resultaatverslag aanleveren waaruit blijkt dat de geconstateerde tekortkomingen
zijn verholpen. Indien nodig zal de inspectie zich beraden op een passend vervolgtraject.

Vraag 10

Welke lessen trekt u uit deze verontrustende situatie met betrekking tot het optreden
van de IGJ? Welke vervolgstappen bent u voornemens te nemen?

Antwoord 10

De inspectie heeft als taak om toezicht te houden op kwaliteit en veiligheid van zorg
en te handhaven indien nodig. Dat is in deze casus gebeurd. Eventuele vervolgstappen
in deze casus hangen af van de resultaten van Stichting OnderDak om de kwaliteit en
veiligheid van zorg op orde te brengen.

Vraag 11

Kunt u zich voorstellen dat mensen (nu een organisatie bij ernstige bedenkingen toch
door mag zoals in dit geval) gaan denken dat dat (mede) uit noodzaak komt, omdat er
anders te weinig plekken kunnen worden aangeboden?

Antwoord 11

Iedereen moet er van op aan kunnen dat de geleverde zorg in Nederland van goed niveau
is. Toezichthouders zien hier op toe. Het kan voorkomen dat er bij toezichtbezoeken
aspecten niet op orde zijn. In zo’n geval moet de zorgaanbieder aan de slag. De toezichthouders
hebben geoordeeld dat verbeteringen noodzakelijk zijn en hebben Stichting Onderdak
drie maanden de tijd gegeven om de geconstateerde tekortkomingen weg te nemen.