Initiatiefnota : Initiatiefnota

Nr. 2 INITIATIEFNOTA

1. Samenvatting

Deze initiatiefnota richt zich op de groei van euthanasie bij jonge mensen met psychisch
lijden en heeft als doel om tot een kritische reflectie te komen op deze ontwikkeling.
Het aantal euthanasiegevallen in de geestelijke gezondheidszorg is de afgelopen jaren
sterk toegenomen, vooral onder vrouwen onder de 30 jaar. Deze toename vindt plaats
tegen de achtergrond van een verschraald zorgaanbod in de geestelijke gezondheidszorg
(GGZ), lange wachtlijsten en een verslechtering van het mentale welzijn. Daarnaast
is er veel media-aandacht geweest voor euthanasiegevallen met steeds een golf van
euthanasieverzoeken tot gevolg.

De huidige euthanasiewet biedt ruimte voor euthanasie bij psychisch lijden. Toch zijn
de termen van de wet bij psychisch lijden lastiger toe te passen dan bij somatische
aandoeningen. Er bestaat meer onzekerheid over de prognose van een patiënt en de effectiviteit
van behandelingen. Ook de lage bereidheid tot euthanasie binnen de beroepsgroep van
GGZ-behandelaren leidt tot een concentratie van euthanasieverzoeken bij een klein
aantal artsen en het Expertisecentrum Euthanasie. Deze onzekerheid, specialisatie
en media-aandacht brengen risico’s met zich mee voor het vertrouwen in de euthanasiepraktijk
bij psychisch lijden.

In deze nota staan een aantal voorstellen voor wetenschappelijk onderzoek naar uitzichtloosheid
bij psychiatrische aandoeningen en de invloed van het beperkte zorgaanbod op euthanasieverzoeken.
Ook stelt initiatiefnemer voor om een commissie van wijzen samen te stellen om te
adviseren over de invulling van de zorgvuldigheidscriteria en de inrichting van de
euthanasiepraktijk in het licht van de geringe bereidheid. Daarnaast pleit de nota
voor een vrijwillige mediarichtlijn voor veiliger berichtgeving over euthanasiegevallen,
gezien de mogelijke besmettingseffecten die ook bij zelfdoding zijn beschreven.

2. Aanleiding

De afgelopen jaren is het aantal euthanasiegevallen in de geestelijke gezondheidszorg
sterk toegenomen. Vóór 2010 was euthanasie bij een patiënt vanwege psychisch lijden
zeer zeldzaam. In 2020 ging het om 68 gevallen. Inmiddels is het aantal meldingen
bij de regionale toetsingscommissie euthanasie verdubbeld.1 Binnen die patiëntenpopulatie vindt bovendien een verschuiving plaats naar jongere
patiënten. Het aantal keren dat euthanasie is toegepast bij mensen met een psychische
stoornis jonger dan 30 jaar is gegroeid van 5 in 2020 naar 22 in 2023, in totaal 52
in 4 jaar. Die toename is vrijwel volledig toe te schrijven aan vrouwen onder de 30.2

Deze ontwikkeling vindt plaats in een context van een sterk verschraald aanbod in
de GGZ, waar de kwaliteit van de zorg onder druk staat en er bijna 100.000 patiënten
op de wachtlijst staan.3 Daarnaast is er sprake van een verslechtering van het algemene mentale welzijn met
name bij jonge vrouwen.4 Euthanasiegevallen bij jonge mensen werden breed uitgemeten in de media, met een
klein aantal uitvoerende psychiaters in de hoofdrol. Die media-aandacht heeft steeds
een stevige toename van euthanasieverzoeken bij het expertisecentrum tot gevolg gehad.5

Van oudsher is een kleine minderheid van artsen bereid tot euthanasie bij psychisch
lijden, en dat geringe draagvlak duurt voort ook nu de wet twintig jaar van kracht
is.6 De kleinere groep artsen die wél bereid is tot euthanasie is zeer vocaal in het oproepen
van collega’s om welwillender om te springen met euthanasieverzoeken. Zij zien euthanasie
als een manier om suïcides bij deze groep terug te dringen en zijn zeer actief in
de media om een klimaat te creëren waarin euthanasie vaker mogelijk is en de wachtlijsten
korter worden. Ook geven zij cursussen en workshops aan jeugdzorg- en GGZ-professionals
met als doel kennis te verspreiden over de mogelijkheden binnen de euthanasiewet,
ook voor jonge mensen die psychisch lijden.

De wet biedt klaarblijkelijk ook de ruimte voor euthanasie van jonge mensen die psychisch
lijden. De euthanasiemeldingen werden door de regionale toetsingscommissie euthanasie
(RTE) zonder uitzondering als zorgvuldig getoetst. In de Wet Toetsing Levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) zijn bewust geen beperkingen opgenomen in medische diagnose, fysiek
of psychisch lijden of levensverwachting van de patiënt. Ook bevat de wet geen nadere
omschrijvingen van de termen «ondraaglijk» of «uitzichtloos». De wet eist slechts
dat de arts en de SCEN-consulent «de overtuiging (moeten hebben) gekregen» dat het
lijden van de patiënt aan de criteria in de wet voldoet.7

Daarmee doet de wet recht aan de realiteit dat verschillende soorten medische aandoeningen
in verschillende levensstadia ondraaglijk en uitzichtloos lijden tot gevolg kunnen
hebben. Tegelijkertijd vereist deze brede formulering dat de samenleving groot vertrouwen
heeft in de beoordeling van de behandelend arts en de onafhankelijke SCEN-arts. Ook
de commissie die achteraf toetst is vrijwel volledig afhankelijk van de beoordeling
van de betrokken artsen. Als onafhankelijke psychiaters en/of een SCEN-consulent vaststellen
dat het lijden van een patiënt ondraaglijk en uitzichtloos is, dat er geen redelijk
alternatief is voor euthanasie of hulp bij zelfdoding, en de artsen onderbouwen deze
conclusie, dan neemt de toetsingscommissie in de praktijk ook aan dat dit het geval
is.

Bij het beëindigen van een mensenleven, zeker wanneer dat gaat om het leven van een
jong, kwetsbaar mens, is het van immens belang dat de betrokken artsen met gezag optreden.
De maatschappij moet ervan uit kunnen gaan dat de betrokken artsen op groot vertrouwen
en draagvlak kunnen rekenen bij hun collega’s.

Door de ontwikkelingen en de openlijke onenigheid in de GGZ is daar twijfel over ontstaan.
Verschillende psychiaters lieten een tegengeluid horen in brieven en opiniestukken
waarin zij hun zorgen uiten8. Zij zien hoe de nooduitgang die nu steeds wijder wordt opengezet effect heeft op
de zorg voor de patiëntengroep. Zowel de voorstanders als de kritische psychiaters
signaleren dat patiënten soms alleen nog op zoek zijn naar artsen die hun verzoek
willen inwilligen, in plaats van naar therapeuten of behandelingen die hen kunnen
helpen beter te worden. De uitgebreide aandacht en toename van de mogelijkheid tot
euthanasie heeft gevolgen voor de motivatie van patiënten met een doodswens om daadwerkelijk
beter te worden. Deze patiënten zouden steeds vaker bezig zijn met behandelingen «afvinken»,
«voor het cv» om in aanmerking te komen voor euthanasie.9

Artsen en onderzoekers maken zich ook zorgen over de eenzijdige weergave van de kleine
minderheid van jonge mensen wiens euthanasieverzoek wordt ingewilligd.10 Dat leidt tot het risico op een vervormde realiteit en draagt bij aan gevoelens van
hopeloosheid, fatalisme, een fixatie op de dood. Ondertussen worden andere verhalen
veel minder vaak verteld. De euthanasieverzoeken die werden ingetrokken omdat patiënten
ondanks hun ernstige lijden toch een verbetering in hun kwaliteit van leven ervaarden
of zelfs herstelden.11

De euthanasiepraktijk in de psychiatrie

Initiatiefnemer vindt dat de huidige wet volstaat maar is zeer kritisch op de verschuiving
in de euthanasiepraktijk bij psychiatrie. Euthanasie wordt in Nederland al tweeëntwintig
jaar zeer zorgvuldig uitgevoerd. In 2023 werden meer dan 9000 meldingen van euthanasie
gedaan waarvan slechts in vijf gevallen de toetsingscommissie tot de conclusie kwam
dat de arts niet in overeenstemming met de zorgvuldigheidscriteria heeft gehandeld.
Kortom, de euthanasiepraktijk is in algemene zin van hoge kwaliteit en artsen springen
consciëntieus en behoedzaam om met de ruimte die de wet biedt om het leven van een
patiënt te beëindigen.

Minder dan 2% van het totale aantal euthanasiemeldingen betreft mensen die alleen
psychisch lijden. Nog een veel kleiner aantal daarvan betreft jonge mensen. Toch zijn
deze snelle maatschappelijk zeer gevoelige verschuivingen riskant als ze niet kritisch
worden gemonitord. Artsen leunen zwaar op de geformuleerde criteria, maar de vraag
is of die toereikend zijn als het gaat om psychisch lijden, in het bijzonder bij jonge
mensen. De euthanasiecode uit 2022 stelt: «euthanasieverzoek (dat) in overwegende
mate voortkomt uit lijden dat het gevolg is van een psychische stoornis wordt van
de arts grote behoedzaamheid verwacht.»12 De maatschappij moet ervan uit kunnen gaan dat een arts die grote behoedzaamheid
inderdaad betracht. Het geringe draagvlak binnen de beroepsgroep, de omgang met de
media en de kritiek binnen de psychiatrie zetten dat vertrouwen onder druk.

Met deze nota beoogt de initiatiefnemer meer duidelijkheid te krijgen over hoe deze
verschuiving van de euthanasiepraktijk past binnen de Wtl. Een commissie van wijzen
zou meer duidelijkheid moeten geven of de inrichting van de Wtl volstaat voor psychisch
lijden, Daarnaast bevat deze nota een verzoek om met artsenorganisaties en media een
gedragscode vast te stellen voor berichtgeving over dit soort euthanasiegevallen.

3. Uitzichtloosheid

De Wtl stelt een aantal criteria aan euthanasie. Het verzoek moet vrijwillig en weloverwogen
zijn, het lijden moet ondraaglijk en uitzichtloos zijn. Alleen wanneer aan deze en
aanvullende zorgvuldigheidsvereisten wordt voldaan is euthanasie of hulp bij zelfdoding
uitgesloten van strafbaarstelling. In de eerste jaren na de invoering van de Wtl was
euthanasie voorbehouden aan ziektes die zonder uitzondering progressief zijn: ziektes
zoals ALS, MS, Parkinsonisme en sommige vormen en stadia van kanker. Wanneer alle
redelijke behandelingen zijn geprobeerd en er geen andere opties meer zijn is de situatie
voor deze patiënten uitzichtloos.

Twee aspecten van uitzichtloosheid

De uitzichtloosheid wordt hierin bepaald door twee aspecten. Allereerst het gebrek
aan behandelopties, oftewel het niets meer kunnen «doen». Zoals beschreven in de euthanasiecode:
de aandoening is «niet te genezen». En «curatieve of palliatieve behandelopties» ontbreken.
Dit aspect van de betekenis van uitzichtloosheid vinden we ook terug in de richtlijn
«Levensbeëindiging op verzoek bij patiënten met een psychische stoornis» van de Nederlandse
Vereniging voor Psychiatrie.13 Daarin wordt uitzichtloosheid ook alleen beschreven aan de hand van opties tot verlichten,
verzachten, verdragen of wegnemen. Nadrukkelijk wordt uitgesloten dat het gaat om
een «algemeen oordeel over uitzichtloosheid gegeven de psychische diagnose». Deze
invulling van uitzichtloosheid heeft tot gevolg dat dit zorgvuldigheidscriterium vrijwel
volledig samenvalt met een ander zorgvuldigheidscriterium, namelijk de afwezigheid
van een redelijk behandelalternatief.

Een tweede aspect van uitzichtloosheid is de verwachting van het ziektebeloop: dat
is de vraag wat het langjarige vooruitzicht is voor de patiënt en de kans dat er een
verbetering dan wel verslechtering in de ernst van de symptomen en de kwaliteit van
leven optreedt.

Aan deze twee aspecten wordt in de euthanasiecode niet hetzelfde gewicht gegeven.
In de code wordt de nadruk gelegd op het eerste aspect: het wel of niet kunnen behandelen
of de symptomen te kunnen verzachten. Uitzichtloosheid wordt in nauwe samenhang bekeken
met het zorgvuldigheidscriterium van het ontbreken van redelijke alternatieve oplossingen.
Maar aan het tweede aspect, de prognose van de ziekte zelf, wordt veel minder aandacht
besteed. Dat is met name opvallend wanneer het patiënten betreft met een psychische
aandoening, omdat er een belangrijk verschil bestaat met somatische aandoeningen.

Voor somatische aandoeningen zijn vaak prognoses beschikbaar voor de kwaliteit van
leven, voor de ernst van symptomen en voor langjarige overleving. Deze prognoses worden
onderbouwd door follow-up studies en cohortenstudies. Vaak zijn deze prognoses met
enige zekerheid vast te stellen. Psychiaters benadrukken dat er aanzienlijke variatie
bestaat binnen een diagnose, dat het gaat om veelal complexe ziektebeelden en dat
er grote verschillen zijn in beloop en de mate waarin behandelingen aanslaan.

Wanneer is psychisch lijden uitzichtloos?

Er bestaan wetenschappelijke studies over de prognose van, bijvoorbeeld, een ernstige
angststoornis of depressie op jonge leeftijd. Maar deze worden niet meegenomen in
de beoordeling van het euthanasieverzoek. Ook in de beschreven euthanasiemeldingen
bij de RTE’s speelt de prognose van een ziekte een minder centrale rol. De uitzichtloosheid
wordt veelal onderbouwd met de beschikbaarheid van alternatieven. De RTE’s varen hierin
volledig op de beroepsgroep en beoordelen zelf niet wat de verwachting is van het
ziektebeloop.

Dat de psychiatrische patiënten die een euthanasieverzoek doen ernstig lijden is vaak
duidelijk. Maar de vraag of dit lijden ook uitzichtloos is, is minder makkelijk te
beantwoorden. Bij angststoornissen en depressie kunnen patiënten alle behandelingen
hebben doorlopen, uitbehandeld zijn en alleen nog verpleegd worden met als doel comfort
te bieden toch is de situatie dan niet uitzichtloos. Op termijn kan een deel van de
patiënten dan toch een verbetering van hun kwaliteit van leven ervaren. Dat is een
belangrijk verschil met somatische aandoeningen en dit verschil wordt nu onvoldoende
erkend. Bij euthanasie bij psychisch lijden moet veel meer onzekerheid en houvast
geaccepteerd worden dan bij euthanasie vanwege een somatische aandoening.

Vaststellen van uitzichtloosheid en het zorgvuldigheidscriterium

De vraag is of uitzichtloosheid van een situatie wel met voldoende zekerheid kan worden
vastgesteld wanneer er zo weinig bekend is over het ziektebeloop en dit beloop ook
nog eens sterk individueel bepaald is. Juist de open normen van de wet vereisen dat
artsen moeten «handelen naar – min of meer – te objectiveren normen.», zo stelt Esther
Pans in haar boek De normatieve grondslagen van het Nederlandse euthanasierecht14. Ook destijds tijdens de wetsbehandeling werd benadrukt dat uitzichtloos volgens
geobjectiveerde medische maatstaven moest worden vastgesteld.15 Het is onduidelijk of met het kennisniveau over ziektemechanisme, ziektebeloop en
behandelingen in de psychiatrie kan worden voldaan aan deze vereiste.

Voorstel 1

Initiatiefnemer wil onderzoek laten uitvoeren naar hoe uitzichtloosheid bij psychiatrische
aandoeningen moet worden bezien als zorgvuldigheidscriterium, los van het criterium
van de afwezigheid van een redelijk behandelalternatief. De vraag is met welke zekerheid
iets kan worden gezegd over prognoses van veel voorkomende psychiatrische aandoeningen.
Wat de verwachting van het ziektebeloop is en hoe factoren als leeftijd, ernst van
de symptomen, risico op suïcide of zelfbeschadiging en de mate waarin een aandoening
therapieresistent de kans op verbetering van de kwaliteit van leven beïnvloeden. Ook
is de vraag hoe de prognose van psychiatrische aandoeningen zich verhoudt tot die
van somatische aandoeningen waarbij euthanasieverzoeken worden ingewilligd. Dit onderzoek
moet voortbouwen op eerder onderzoek naar uitzichtloosheid bij euthanasie binnen de
psychiatrie.16

Voorstel 2

Ten tweede wil initiatiefnemer een commissie van wijzen vragen advies uit te brengen
over welke aspecten moeten worden meegenomen bij het beoordelen van de uitzichtloosheid
van de situatie. Staat dit zorgvuldigheidscriterium voldoende op zichzelf, en op welke
wijze wordt deze ingevuld los van het criterium van redelijke behandelopties? Is er
sprake van de geobjectiveerde medische maatstaven? Welke mate van onzekerheid over
de prognose is acceptabel bij euthanasie?

Deze aanbevelingen zouden op termijn kunnen leiden tot een scherpere omschrijving
en methode om uitzichtloosheid te kunnen vaststellen, zodat de euthanasiewetgeving
en -code ook toereikend is voor psychisch lijden.

4. Redelijke behandelalternatieven

De jeugdzorg en de GGZ staan sterk onder druk. Er staan bijna 100.000 mensen op de
wachtlijst. Met name het aanbod voor complexe patiënten met meerdere psychische aandoeningen
is verschraald. Patiënten met een complex ziektebeeld moeten nog langer wachten op
passende zorg of kunnen die in zijn geheel niet vinden. De specialisatie die in de
gehele gezondheidszorg plaatsvindt is ook te zien in de geestelijke gezondheidszorg.
Dat betekent dat patiënten vaak meerdere behandelaren, soms in korte tijd na elkaar,
aan deelaspecten van hun gehele ziektebeeld werken. De behandelrelatie tussen psychiaters
en patiënt staat daarmee onder druk.

Euthanasie wordt niet uitgevoerd bij patiënten die op een wachtlijst staan, er moeten
immers geen redelijke oplossingen meer zijn voor het verzachten van het lijden. Toch
is het aannemelijk dat de lange wachtlijsten van een therapie meespelen bij de vraag
of het als een «redelijke oplossing» kan worden beschouwd. Ook op andere manieren
kan het versoberde zorgaanbod binnen de geestelijke gezondheidszorg indirect meespelen
in de beslissing tot euthanasie. Als artsen geen passende behandeling meer zien is
er binnen het aanbod in de GGZ weinig opties tot zorg. In sommige publicaties wordt
hier gesproken over «palliatieve» psychiatrische zorg», ook al is het gezien de vragen
rondom uitzichtloosheid twijfelachtig of deze patiënten inderdaad geen verbetering
in hun kwaliteit van leven meer zullen ervaren. In een recent artikel wordt aangestipt
dat in België wél zorg beschikbaar is, gericht op comfort in plaats van verbetering,
voor chronisch zieke patiënten.17

Voorstel 3

Initiatiefnemer wil onderzoek laten uitvoeren naar de staat van de GGZ, de beschikbaarheid
van redelijke alternatieve oplossingen, de wachtlijsten en de invloed hiervan op euthanasieverzoeken.
Welke rol speelt de situatie in de jeugdzorg en de GGZ bij de groei in het aantal
euthanasieverzoeken en euthanasiemeldingen? Zijn er behandelalternatieven die met
de hervorming van de jeugdzorg en de GGZ uit het aanbod zijn weggevallen en die nog
kansrijk zijn om het lijden te verlichten? Wanneer een patiënt «uitbehandeld» is,
welke redelijke oplossingen zijn er nog voor zijn/haar lijden? Op welke wijze kunnen
deze patiënten zo goed mogelijk verzorgd worden, welke internationale voorbeelden
zijn hier te vinden en is deze zorg beschikbaar in Nederland?

5. Euthanasie als specialisatie

Een relatief gering aantal psychiaters is verantwoordelijk voor veel van de euthanasie-uitvoeringen,
second opinions en SCEN-consulten bij jongen mensen. Van de 52 gevallen tussen 2020
en 2023 onder de 30 jaar werden er door één psychiater bijvoorbeeld twaalf uitgevoerd.
Van het aantal artsen dat betrokken was bij de SCEN-consulten zijn geen gegevens bekend.

Veel euthanasiemeldingen bij psychisch lijden komen van het expertisecentrum euthanasie,
de voortzetting van de Levenseindekliniek, dat gespecialiseerd is in euthanasie. Artsen
sturen patiënten door naar dit expertisecentrum wanneer zij niet tot euthanasie over
willen gaan, of de casus ingewikkeld vinden. Waar het expertisecentrum in 2023 meer
dan de helft van de euthanasie bij psychisch lijden voor zijn rekening neemt is dat
bij alle euthanasiegevallen in Nederland minder dan 15%.

Voor de vierde wetsevaluatie werd de euthanasie-bereidheid van artsen onderzocht.
Twee derde van de ondervraagde artsen gaf in 2022 aan bij psychisch lijden het ondenkbaar
te vinden ooit euthanasie te verlenen, terwijl dat bij kankerpatiënten maar 18% is.
Voor euthanasie bij minderjarigen, met welke oorzaak dan ook, geldt hetzelfde. Ook
daar was in 2022 een meerderheid niet bereid om mee te werken aan een verzoek (64%).
Dit is een relatief stabiel aandeel, in 2016 betrof dit 63% van de artsen, in 2011
66%. Opvallend is dat het percentage bereidwillige artsen is gedaald ten opzichte
van de jaren negentig terwijl bij euthanasie op basis van somatisch aandoeningen deze
is gestegen.

De retrospectieve dossierstudie «Psychiatrische patiënten bij Expertisecentrum Euthanasie»18 over de tijdsperiode 2012–2018 geeft inzicht in de oorzaken van die specialisatie.
Veruit de grote meerderheid van psychiaters is niet bereid een euthanasieverzoek in
te willigen omdat ze vinden dat er niet aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen is
voldaan. Van de GGZ-behandelaren die zelf een patiënt hadden doorverwezen (n=104)
was het aandeel dat zichzelf niet bekwaam achtte voor de beoordeling net zo groot
als de groep psychiaters die nog behandelmogelijkheden zag.

Wachtlijsten

Euthanasiegevallen bij psychisch lijden, ook bij jonge mensen, zijn bijna zonder uitzondering
achteraf als zorgvuldig beoordeeld door de toetsingscommissie. Er is dus beleidsmatig
en juridisch ruimte binnen de zorgvuldigheidscriteria voor euthanasie bij deze doelgroep.
Echter, in praktijk is die ruimte veel kleiner door de beperkte uitvoeringsbereidheid
bij de beroepsgroep. GGZ-behandelaars zijn veelal niet bereid tot euthanasie, omdat
zij vinden dat de verzoeken niet voldoen aan de zorgvuldigheidscriteria. Zij verwijzen
dan soms door naar de expertisecentra maar veruit het grootste aantal aanmeldingen
(85%) doen patiënten op eigen initiatief. Bij het expertisecentrum zijn lange wachtlijsten
ontstaan voor het in behandeling nemen van een verzoek.

Cijfers ontbreken maar het is waarschijnlijk dat de bereidheid om tot euthanasie over
te gaan nog lager ligt naarmate de patiënt jonger is. Die verantwoordelijkheid komt
dan bij een nog kleinere groep psychiaters te liggen. Dit patroon valt vervolgens
ook te verwachten bij de tweede onafhankelijke psychiater, die volgens de richtlijn
moet worden geconsulteerd en de SCEN-arts. Het gevolg is dat patiënten met zeer ernstige
complexe psychiatrische problematiek soms jarenlang op een wachtlijst staan met een
euthanasieverzoek waarna 90% alsnog wordt afgewezen. Dit heeft grote frustratie, teleurstelling
en hopeloosheid tot gevolg.

Onwenselijke gevolgen van specialisatie

In verschillende medische beroepsgroepen zijn er gewetensbezwaarde artsen die niet
bereid zijn tot euthanasie, ook niet bij somatische aandoeningen. Zij verwijzen hiervoor
door naar collega’s. Echter, wanneer de vraag groot is en zichzelf versterkt, en het
aantal behandelaars dat verzoeken wil inwilligen zo klein is ontstaan er onwenselijke
situaties. De vraag is hoe onafhankelijk deze specialisten zijn als er slechts een
beperkte groep psychiaters met overeenkomend medisch-ethische perspectief beschikbaar
is om euthanasie uit te voeren, die groep elkaar goed kent en steeds weet te vinden
bijvoorbeeld in app-groepen. Er zijn een aantal waarborgen binnen de richtlijnen over
de onafhankelijkheid van de arts die de second opinion en het SCEN-consult uitvoert,
maar onduidelijk is wat de uitwerking van onafhankelijkheid nog is naarmate het aandeel
bereidwillige artsen kleiner wordt.

Het is belangrijk dat de wachtlijsten niet (alleen) worden gezien als logistiek/praktisch
probleem maar er ook naar de ethische bezwaren wordt gekeken die achter de verdeelde
vakgroep schuil gaat. In de huidige situatie leiden de grote individuele verschillen
tussen GGZ-behandelaars in hoe zij omspringen met een euthanasieverzoek, zeker bij
een jongere patiënten groep, tot willekeur, ongelijkheid en onzekerheid. Die situatie
is schrijnend omdat het gaat over de ultieme keuze, namelijk die van levensbeëindiging
van de patiënt.

Tijdens de oorspronkelijk wetsbehandeling van de Wtl was deze euthanasie-specialisatie
binnen de psychiatrische beroepsgroep niet voorzien. Aanvankelijk werd voorgesorteerd
op een centralere rol van de behandelend arts bij euthanasie. Bij voorkeur zou de
arts die de patiënt in behandeling kent ook de uitvoering op zich nemen. De behandelrelatie
tussen patiënt en arts werd als waardevol gezien waardoor de uitvoerend arts, die
dus bij voorkeur ook de behandelend arts is. Bij de oprichting van de levenseindekliniek,
nu het expertisecentrum euthanasie, tekende KNMG dan ook bezwaar aan omdat zonder
een langdurige behandelrelatie en vertrouwensband de arts niet goed tot de overtuiging
zou kunnen komen dat een verzoek vrijwillig en weloverwogen is.19

De continuïteit en de kwaliteit van de behandelrelatie staat nu sterk onder druk.
In de organisatie van het GGZ-stelsel is sprake van een versnippering en een verschraling
van het aanbod. Vooral aanbod voor complexe problematiek, waar sprake is van meerdere
stoornissen, is nauwelijks beschikbaar. Patiënten zijn jaren bezig met het vinden
van de juiste zorg. Gespecialiseerde GGZ-instellingen behandelen vaak maar één aspect
van de problemen, maar kunnen niet uit de voeten met aanvullende problematiek. Daardoor
wordt de behandelrelatie tussen arts en patiënt uitgehold. Het betekent dat patiënten
vaker switchen, en bij een euthanasieverzoek gaan zij eerder op eigen initiatief op
zoek naar hulp. Deze zoektocht wordt gefaciliteerd als artsen in de media zeer publiekelijk
de indruk wekken dat zij wél op korte termijn welwillend euthanasieverzoeken in overweging
nemen. Ook signaleren GGZ-behandelaren dat in sommige gevallen patiënten soms plotseling
en buiten hun weten om worden «overgenomen» door collega’s en euthanasie krijgen,
ondanks het feit dat zij zelf wel behandelmogelijkheden zagen.

Het geheel van bovengenoemde factoren -geringe draagvlak bij de beroepsgroep, de eroderende
behandelrelatie en verschraalde versnipperde zorg- leidt tot de vraag of de inrichting
van actieve levensbeëindiging nog wel volstaat bij psychisch lijden.

Voorstel 4

Initiatiefnemer wil daarom advies laten uitbrengen door een commissie van wijzen over
de risico’s van deze specialisatie voor de euthanasiepraktijk en de achterliggende
ethische bezwaren binnen de beroepsgroep. Daarbij zouden de volgende aandachtspunten
moeten worden meegenomen:

– de rol van de behandelend arts in de beoordeling van een euthanasieverzoek.

– De rol van de uitvoerend arts, de onafhankelijk psychiater en/of de SCEN-arts, in
welke mate er sprake is van specialisatie en onafhankelijkheid.

– De wijze waarop de verschillende consulten en beoordelingen van euthanasieverzoeken
van één patiënt moeten meewegen in de uiteindelijke beslissing tot euthanasie en hoe
deze in het verslag moeten worden opgenomen.

6. Media

De afgelopen jaren is er steeds meer media-aandacht gekomen voor euthanasie bij psychisch
lijden, met name van jonge mensen. Een wetenschappelijk overzichtsartikel concludeert
dat er nauwelijks aandacht was voor euthanasie bij terminaal zieke mensen in de media
maar er des te meer aandacht is voor «sensationele» euthanasiegevallen van jonge mensen
die psychisch lijden.20

Eén groep psychiaters verenigd in Stichting Kea trad daarbij sterk op de voorgrond.
De stichting heeft als doelstelling om «kennis over, begrip voor, en toegankelijkheid
van een euthanasietraject bij psychische aandoeningen vergroten».21 Zij bereikt haar doelen onder meer door cursussen aan zorgmedewerkers en jeugdzorgprofessionals
om meer bekendheid te geven aan de mogelijkheden binnen de wet. Zij verspreiden positieve
verhalen van de verschillende casussen en zochten actief de media op om deze verhalen
aandacht te bieden. De aan de Stichting verbonden psychiaters deden meermaals de oproep
aan collega’s om zich over hun «ongemak en handelingsverlegenheid» te zetten. D66
politica Pia Dijkstra sloot zich als Minister van medische zorg aan bij deze oproep
tot het verminderen van terughoudendheid.22

Het is bekend dat publieke aandacht voor zelfmoord kan leiden tot meer zelfmoorden,
dit fenomeen heet het Werther-effect. Media springen daarom uiterst voorzichtig om
met berichtgeving hierover, en laten details zoals zelfdodingsmethode achterwege.23 Daarnaast gaan berichten over zelfdoding altijd gepaard met een verwijzing naar zelfmoordpreventie-hulplijn
113. Ook bij zelfbeschadiging is dit besmettingseffect goed gedocumenteerd.

Bij euthanasie speelt naar alle waarschijnlijkheid ook een besmettingseffect. Zowel
Stichting 113 zelfmoorpreventielijn, het expertisecentrum euthanasie als de verschillende
GGZ-instellingen signaleren dat media-aandacht steevast leidt tot een golf in het
aantal euthanasieverzoeken. Bij het expertisecentrum euthanasie bleef het aantal euthanasieverzoeken
van mensen jonger dan 30 beperkt tot 30 per jaar. In 2023 is het aantal verzoeken
gestegen tot 895 per jaar.24 Het is aannemelijk dat de toegenomen media-aandacht ook verband houdt met groei in
het aantal euthanasieverzoeken van jonge patiënten.

Daarnaast is de berichtgeving over deze euthanasiegevallen zeer eenzijdig. De media-aandacht
is met name gericht op euthanasieverzoeken van jonge mensen die ook daadwerkelijk
worden ingewilligd. Echter, in werkelijkheid wordt 10% van de euthanasieverzoeken
bij het expertisecentrum ingewilligd. Van de ingewilligde euthanasieverzoeken vanwege
psychisch lijden is de gemiddelde leeftijd 58 jaar.

Er is veel minder aandacht voor andere uitkomsten van een euthanasietraject dan euthanasie.
Een meerderheid van de mensen die een verzoek indienen trekt dit terug. Ook kan er
alsnog een oplossing worden gevonden zoals bijvoorbeeld bij een casus die werd beschreven
in het proefschrift van dr. Van Veen waar de onafhankelijke second opinion leidde
tot een andere diagnose, met een andere behandeling resulterende in remissie.25 Door de afwezigheid van de minder sensationele euthanasieverhalen is er geen kans
voor het tegenovergestelde van het besmettingseffect, het zogeheten Papageno-effect
waarbij een hoopvoller verhaal ook minder fatalisme en doodsfixatie tot gevolg kan
hebben.

Initiatiefnemer waardeert dat het expertisecentrum euthanasie in samenwerking met
experts het voortouw heeft genomen om tot een vrijwillige richtlijn voor mediaberichtgeving
te komen.

Voorstel 5

Initiatiefnemer verzoekt de regering om het initiatief van het expertisecentrum euthanasie
richting een vrijwillige mediarichtlijn over euthanasie te omarmen en waar mogelijk
te bevorderen.

7. Beslispunten

Deze initiatiefnota presenteert een aantal voorstellen die helderheid moeten bieden
over de invulling van en media-aandacht voor euthanasie bij psychisch lijden van jonge
mensen. Daartoe stelt initiatiefnemer de Kamer voor ermee in te stemmen de betrokken
bewindspersoon te verzoeken om de volgende voorstellen uit te voeren.

Beslispunt 1

Wetenschappelijk onderzoek laten uitvoeren naar wat er gesteld kan worden over de
prognose van veelvoorkomende psychiatrische aandoeningen die hebben geleid tot euthanasie-aanvragen
en welk aspect factoren zoals leeftijd hierin speelt.

Beslispunt 2

Een advisering door een commissie van wijzen over uitzichtloosheid als zorgvuldigheidscriterium
losstaand van het zorgvuldigheidscriterium van het ontbreken van een redelijk alternatief.

Beslispunt 3

Wetenschappelijk onderzoek naar de staat van de GGZ, de invloed op euthanasieverzoeken
en -meldingen en de beschikbaarheid van redelijke alternatieve oplossingen voor jonge
psychiatrische patiënten die een euthanasieverzoek indienen.

Beslispunt 4

Een advisering door een commissie van wijzen over de rol van de behandelend arts,
de uitvoerend arts, de psychiater die een second opinion geeft en een SCEN arts en
de gevolgen van het geringe draagvlak voor de euthanasiepraktijk bij de psychiatrie.

Beslispunt 5

Het initiatief uit het veld voor een vrijwillige mediarichtlijn voor berichtgeving
over euthanasie te omarmen en waar mogelijk de steunen en bevorderen.

De beslispunten 1 en 3 waar wetenschappelijk onderzoek wordt gevraagd zouden kunnen
worden neergelegd bij een onderzoeksorganisatie. De Gezondheidsraad gezien zijn taakopvatting
en de beschikbare wetenschappelijke kennis en literatuur zou hiervoor een optie zijn.
Voor voorstel 2 en 4 stelt initiatiefnemer voor om een commissie van wijzen te vragen
zich hierover te buigen en een advies te schrijven. Eerder bracht een commissie van
wijzen onder leiding van Prof. Dr. Paul Schnabel advies uit over de juridische mogelijkheden
en de maatschappelijke dilemma’s met betrekking tot hulp bij zelfdoding aan mensen
die hun leven voltooid achten.

8. Financiële paragraaf

Inschatting is dat het gevraagde onderzoek ongeveer een jaar zal duren en 170.000 euro
zal kosten. Dit kan uit het vaste kamerbudget voor gezondheidsraad-adviezen komen.
Daarnaast is budget voor commissie nodig voor 1 jaar van 100.000 euro. Dat kan binnen
het budget van ZonMw.

Hertzberger