Verslag van een commissiedebat : Verslag van een commissiedebat, gehouden op 22 maart 2023, over Geneesmiddelenbeleid

Nr. 828 VERSLAG VAN EEN COMMISSIEDEBAT

Vastgesteld 13 april 2023

De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft op 22 maart 2023 overleg
gevoerd met de heer Kuipers, Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, over:

– de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 20 juni 2022 inzake
mitigerende maatregelen onderkant geneesmiddelenmarkt Wgp en GVS (Kamerstuk 29 477, nr. 764);

– de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 20 juni 2022 inzake
dreigend tekort Actilyse en Metalyse (Kamerstuk 29 477, nr. 763);

– de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 22 juni 2022 inzake
financiering van geneesmiddelenontwikkeling (Kamerstuk 29 477, nr. 765);

– de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 30 juni 2022 inzake
aanpak oneigenlijk gebruik ADHD-medicatie (Kamerstuk 29 477, nr. 773);

– de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 4 juli 2022 inzake
evaluatierapport programma Goed Gebruik Geneesmiddelen 2012–2022 (Kamerstuk 29 477, nr. 775);

– de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 8 juli 2022 inzake
reactie op petitie Vereniging Afbouwmedicatie en Stichting Opiaten Afbouwen over afbouwen
van psychoactieve medicatie (Kamerstuk 29 477, nr. 782);

– de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 17 augustus 2022
inzake evaluatierapport van voorwaardelijke toelating weesgeneesmiddelen, conditionals
en exceptionals (Kamerstuk 29 477, nr. 783);

– de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 2 september 2022
inzake reactie op verzoek commissie over de petitie van het Aidsfonds en meerdere
organisaties over de toegankelijkheid van prep (Kamerstuk 29 477, nr. 785);

– de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 27 september 2022
inzake uitstel GVS-modernisering (Kamerstuk 29 477, nr. 786);

– de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 4 november 2022
inzake antwoorden op vragen commissie over de reactie op verzoek commissie over de
nieuwe documentaire Remco vs. Pharma (Kamerstuk 29 477, nr. 784) (Kamerstuk 29 477, nr. 787);

– de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 18 augustus 2022
inzake reactie op verzoek commissie over de nieuwe documentaire Remco vs. Pharma (Kamerstuk
29 477, nr. 784);

– de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 16 november 2022
inzake reactie op verzoek commissie op petitie «Behoud de keuzevrijheid voor insuline
bij diabetes type 1» door DON (Kamerstuk 29 477, nr. 788);

– de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 21 november 2022
inzake sluiskandidaten eerste helft 2023 (Kamerstuk 29 477, nr. 790);

– de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 14 november 2022
inzake antwoorden op vragen commissie over het kabinetsbesluit Pallas (Kamerstuk 33 626, nr. 16) (Kamerstuk 33 626, nr. 17);

– de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 20 september 2022
inzake kabinetsbesluit Pallas (Kamerstuk 33 626, nr. 16);

– de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 6 december 2022
inzake reactie op verzoek commissie over de petitie voor gebruiksvriendelijke medicijnverpakkingen
(Kamerstuk 29 477, nr. 792);

– de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 13 december 2022
inzake onderzoeken leveringszekerheid medische producten en beleid 2023 (Kamerstukken
29 477 en 32 805, nr. 794);

– de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 13 december 2022
inzake faillissement InnoGenerics (Kamerstuk 29 477, nr. 795);

– de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 16 januari 2023
inzake antwoorden op vragen over de actualiteitenbrief bloedvoorziening 2022 (Kamerstuk
29 447, nr. 81);

– de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 1 november 2022
inzake actualiteitenbrief bloedvoorziening 2022 (Kamerstuk 29 447, nr. 79);

– de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 16 januari 2023
inzake reactie op verzoek commissie op de petitie Geef ALS-patiënten toegang tot medicijnen,
ze hebben namelijk geen enkel alternatief (Kamerstuk 29 477, nr. 796);

– de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 18 januari 2023
inzake gebruik uitzondering artikel 2.25 lid 2 Comptabiliteitswet 2016 ten behoeve
van het Pallasproject (Kamerstukken 33 626 en 36 200 XVI, nr. 20);

– de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 20 januari 2023
inzake doorstart InnoGenerics door Ofichem Groep (Kamerstuk 29 477, nr. 797);

– de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 20 januari 2023
inzake toezeggingen, gedaan tijdens het plenaire debat op 18 januari 2023, over de
Verzamelwet VWS 2022 (Kamerstuk 36 002) (Kamerstuk 36 002, nr. 20);

– de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 24 januari 2023
inzake wijziging beleidsregels voor de toepassing van de sluis voor dure geneesmiddelen
op grond van artikel 2.4a van het Besluit zorgverzekering (Kamerstuk 29 477, nr. 798);

– de brief van de Minister voor Langdurige Zorg en Sport d.d. 3 februari 2023 inzake
bevindingen van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) over het middel esketamine-neusspray
(Kamerstukken 25 424 en 29 689, nr. 645);

– de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 14 februari 2023
inzake rapport Opbrengsten huidige R&D-ecosysteem: analyse aantal marktintroducties
geneesmiddelen vanaf 1995 (Kamerstuk 29 477, nr. 799);

– de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 21 februari 2023
inzake heruitgifte van dure geneesmiddelen (Kamerstuk 29 477, nr. 800);

– de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 23 februari 2023
inzake werkagenda gezamenlijk beleidsadvies van NZa, Zorginstituut en ACM (Kamerstuk
29 477, nr. 801);

– de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 6 maart 2023 inzake
voortgang medicinale cannabisbeleid (Kamerstuk 29 477, nr. 802);

– de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 7 maart 2023 inzake
voortgang expertisecentrum FAST en afronding LSH-actieprogramma;

– de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 7 maart 2023 inzake
verantwoord afbouwen van medicatie (Kamerstuk 29 477, nr. 805);

– de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 8 maart 2023 inzake
stand van zaken verzekerde toegang voor patiënten tot nieuwe geneesmiddelen (doorlooptijden)
(Kamerstuk 29 477, nr. 804).

Van dit overleg brengt de commissie bijgaand geredigeerd woordelijk verslag uit.

De voorzitter van de commissie, Smals

De griffier van de commissie, Esmeijer

Voorzitter: Smals

Griffier: Bakker

Aanwezig zijn tien leden der Kamer, te weten: Van den Berg, Bushoff, Ellemeet, Den
Haan, Hijink, Maeijer, Paulusma, Van der Plas, Smals en Tielen,

en de heer Kuipers, Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.

Aanvang 10.00 uur.

De voorzitter:

Goedemorgen. Welkom allemaal bij de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn
en Sport, voor het commissiedebat over het geneesmiddelenbeleid. Hartelijk welkom
aan de Minister en zijn ondersteuning. Hartelijk welkom aan de collega's, de mensen
op de publieke tribune en de mensen die thuis zitten te kijken.

Wij zitten strak in de tijd en hebben exact tot 14.00 uur, want daarna wordt de zaal
weer gebruikt en wij hebben zelf ook nog een procedurevergadering. Ik wil daarom voorstellen
om in totaal zes interrupties toe te staan. Als het heel goed gaat, dan worden het
er natuurlijk meer, maar als het niet goed gaat, kan ik dat aantal misschien ook nog
beperken. Weest u daar dus zuinig mee en weest u vooral kort, alstublieft. Ik vraag
ook de Minister om kort te zijn in zijn antwoorden, dan halen we het voor 14.00 uur.

We hanteren vier minuten spreektijd per fractie en we beginnen met mevrouw Van der
Plas namens BBB. Aan u het woord.

Mevrouw Van der Plas (BBB):

Voorzitter, dank u wel. En goedemorgen en welkom ook namens mij aan de volle tribune.

Voorzitter. Ik doe deze inbreng mede namens mevrouw Pouw-Verweij van JA21, die vandaag
helaas verhinderd is.

Voorzitter en inwoners van Nederland. Het zal je maar gebeuren: je hebt een aandoening
en gebruikt daarvoor medicatie die goed werkt, maar je medicijn is op, je krijgt een
herhaalrecept en je krijgt een ander doosje mee naar huis. De apotheker zegt dat je
je geen zorgen hoeft te maken, want dit medicijn heeft exact dezelfde werking en samenstelling
als het eerdere medicijn. Maar na twee weken wordt de patiënt alleen maar slechter.
Er volgt een huisartsbezoek, een labonderzoek, een nieuwe dosering, weer een labonderzoek,
weer een andere dosering en na een paar weken voelt de patiënt zich weer oké. Het
derde labonderzoek laat zien dat de bloedwaarden goed zijn; drie labonderzoeken, twee
apotheekbezoeken, een huisartsbezoek en twee belletjes met de huisarts later, en dat
allemaal vanwege het zogenaamde preferentiebeleid.

Voorzitter. Ik vind dit echt zo dom: omdat de zorgverzekeraar een kwartje kan verdienen
op het medicijn, geven we aan de andere kant honderden euro's meer uit. En zoals gewoonlijk
mag de huisarts het dan weer oplossen. Wie zich verdiept in de belabberde werking
van ons geneesmiddelenbeleid komt steeds weer uit op de kwalijke rol van zorgverzekeraars.
Zij voeren preferentiebeleid en ik citeer even wat de Bond van Groothandelaren in
het Pharmaceutische Bedrijf daarover zegt. «Wat op maandag is aangewezen, kan dinsdag
iets anders zijn en op vrijdag weer worden teruggedraaid.»

Voorzitter. Dit beleid moet echt stoppen en ik wil graag weten hoe de Minister hiertegen
aankijkt. De verzekeraars leggen boetes op als een generiek medicijn niet geleverd
kan worden en deze boetes zijn soms vele malen hoger dan de totale gebruikskosten
van het betreffende geneesmiddel voor de verzekeraar. Ik wil de Minister vragen welk
doel dit dient. Het leidt ertoe dat groothandels besluiten om deze generieke medicijnen
dan maar uit het assortiment te halen, om het risico op een torenhoge boete te ontlopen.
Dit lijkt mij zeer onwenselijk. Graag een reactie van de Minister daarop.

We hebben in Nederland beleid voor maximumprijzen op geneesmiddelen, maar hoe is de
Europese samenwerking op dit gebied? Zou dit niet juist binnen de Europese Unie moeten
worden opgepakt? Daarnaast krijg ik signalen dat de clustering in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem,
het GVS, niet goed is. Is de Minister bereid om met het zorgveld naar die clustering
te kijken?

Voorzitter. Dan wil ik het nog hebben over ALS, een afschuwelijke zenuwziekte die
iedereen hier waarschijnlijk wel kent. Onlangs was de ALS Sunrise Walk, een tocht
van 25 kilometer in de nacht waarmee 2.000 deelnemers een bedrag van € 726.000 hebben
opgehaald: een superprestatie. Een van de teams die meeliepen was het team Hello Kitty,
een team dat opgericht is vanuit de spoedeisende hulp in Uden voor hun collega Kitty.
Kitty is 51 jaar en weet nu bijna drie jaar dat ze ALS heeft. De gemiddelde levensverwachting
voor ALS na de diagnose is drie jaar. In het tweede kwartaal van 2023 wordt goedkeuring
door de EMA verwacht voor een geneesmiddel dat het leven van een ALS-patiënt met elf
maanden kan verlengen. Op een gemiddelde levensverwachting van drie jaar na de diagnose
is dat enorme winst. Tijd die familie en vrienden nog samen kunnen doorbrengen; kostbare
tijd. De ALS patiëntenvereniging heeft de Minister om hulp gevraagd omdat de tijd
die het kost om een geneesmiddel in Nederland vergoed te krijgen, veel langer is dan
in andere landen. In die tijd zullen 700 ALS-patiënten komen te overlijden.

Voorzitter. Ik heb de reactie van de Minister op dit verzoek gelezen, maar word daar
weinig wijzer van. Volgens de Minister zijn er wel mogelijkheden, maar vooralsnog
zie ik niets gebeuren. Ik wil de Minister daarom vragen: help deze mensen concreet!
Ze vragen uw hulp en ze hebben u nodig. Gun mensen als Kitty, maar ook nog vele anderen,
nog elf maanden extra met hun familie. Ze vragen niet om geld, ze vragen om snellere
procedures. En daar kan de Minister voor zorgen.

Dank u wel.

De voorzitter:

Dank u wel, mevrouw Van der Plas. Dan gaan we door naar mevrouw Den Haan namens de
Fractie Den Haan.

Mevrouw Den Haan (Fractie Den Haan):

Dank u wel, voorzitter. Vorig jaar is er een motie van mij aangenomen met het verzoek
om de doorlooptijd van medicijnen in de sluis te verkorten, maar tot nog toe zijn
we daar weinig mee opgeschoten. In de beantwoording van mijn Kamervragen zegt de Minister
dat hij niet meer in detail wil treden over de wijze waarop die doorlooptijden tot
stand komen, maar wat mij betreft is dat juist wél heel belangrijk. Volgens de Minister
kunnen partijen elkaar dan de bal gaan toespelen, en ik wil hem vragen om uit te leggen
op grond waarvan hij dat denkt. Wat mij betreft is het wél nodig om precies te weten
hoe die doorlooptijden tot stand komen. Maak het maar transparant!

En over transparantie gesproken: waarom duurt het zo lang voordat het dashboard dat
de Minister zou gaan ontwikkelen, er is? Daar wachten we nu ook al een jaar op. Zoals
het er nu naar uitziet, komt dat dashboard er pas in de tweede helft van het jaar.
Graag een reactie van de Minister.

Verder wil ik graag weten hoe de Minister het houdbaar acht dat farmaceuten middelen
die in de sluis zitten, gratis blijven aanbieden. Steeds meer middelen zijn bestemd
voor hele kleine patiëntgroepen. Hoe houdbaar is het dan om ervan uit te gaan dat
farmaceuten deze om niet kunnen blijven aanbieden? En als dat niet meer houdbaar is,
wat is dan het alternatief? In onder andere Frankrijk en Duitsland worden middelen
die in de sluis zitten, tegen een acceptabele prijs aangeboden. Een verrekening zou
eventueel achteraf kunnen plaatsvinden. Ik heb het al eerder gevraagd, maar zou de
Minister toch nog eens kunnen kijken of een dergelijke regeling ook voor Nederland
mogelijk is? En zou het ook een idee zijn om een loket te openen waarbij bijvoorbeeld
kleine farmaceuten te rade kunnen gaan over wat voor hun product, hun weesgeneesmiddel,
de beste en snelste weg naar de patiënt zou kunnen zijn? Dat zou namelijk heel veel
vertraging kunnen voorkomen.

Ten aanzien van medicatiebeoordelingen geeft de Minister in zijn brief aan dat jaarlijks
tienduizenden ouderen in het ziekenhuis terechtkomen als gevolg van verkeerd medicijngebruik,
bijvoorbeeld doordat een medicijn in combinatie met een ander medicijn contraproductief
werkt. Begin deze maand kwam uit een onderzoek van de Patiëntenfederatie naar voren
dat een op de zes mensen zonder overleg met hun arts medicijnen blijft doorslikken.
Ik heb hier ook al eerder naar gevraagd, en dan specifiek voor ouderen van 75 jaar
of ouder die meerdere medicijnen slikken. In hoeverre krijgen deze ouderen, die tien
of meer medicijnen slikken, conform de richtlijnen ook regelmatig een medicatiebeoordeling?
En hoe zit dat met mensen die jonger zijn dan 75 jaar? Ik wil toch echt vragen of
de Minister een gesprek wil aangaan met de apothekers om te kijken hoe mensen die
langdurig meerdere medicijnen slikken, vaker een vorm van een medicatiebeoordeling
of begeleiding kunnen krijgen. Apothekers zien echt in dat zij een steeds belangrijke
taak krijgen bij het begeleiden van mensen rondom medicijngebruik, maar dan moet er
wel met hen gesproken worden over de manier waarop zij hun extra zorgtaken kunnen
vormgeven. Is de Minister daartoe bereid?

Wil de Minister in dat kader ook eens kijken naar de herhaalreceptlijnen? Nu al ligt
het beheer van deze lijnen veelal bij de apothekers, die daar ook de expertise voor
hebben. Wellicht is het een idee om daarin één lijn te trekken: alle herhaalrecepten
via de apotheek. Dan voorkom je ook verkeerde combinaties van geneesmiddelen. Graag
ook hierop een reactie van de Minister.

De voorzitter:

Mevrouw Den Haan, er is een tweetal vragen. Er is een vraag van mevrouw Paulusma en
er is een vraag van mevrouw Ellemeet. Eerst mevrouw Paulusma.

Mevrouw Paulusma (D66):

Mevrouw Den Haan had het in het begin van haar verhaal over de sluis, over voorbeelden
uit het buitenland en over de mogelijkheid om medicijnen eerder op de markt te laten
komen. Ik lees die verhalen ook. Maar ik lees ook de verhalen van specialisten, die
zeggen: laten we nou vooral ook terughoudend zijn. Laten we vooral medicijnen gebruiken
waarvan het effect echt bewezen is, maar laten we ook terughoudend zijn in wat we
mensen in bepaalde fasen van hun leven nog aanbieden. Ik vind dat best een ingewikkelde
worsteling. Ik ben benieuwd hoe mevrouw Den Haan kijkt naar het snel en wellicht met
minder onderzoek op de markt brengen van medicijnen, maar ook naar het appel vanuit
de zorg om weloverwogen en ook terughoudend met medicijnen om te gaan, zeker bij mensen
in een bepaalde fase van het leven.

Mevrouw Den Haan (Fractie Den Haan):

Ik denk dat het altijd goed is om terughoudend met medicijnen om te gaan, maar deze
medicijnen worden al gratis aangeboden aan bepaalde patiëntgroepen door bepaalde fabrikanten.
Doordat de doorlooptijden zo ongelofelijk lang zijn, neemt de houdbaarheid af. Dat
betekent dat bepaalde medicijnen, zeker in het geval van kleine volumes, dus voor
kleine patiëntgroepen, wellicht niet meer gratis worden aangeboden. Dan denk ik dat
deze patiënten helemaal een probleem hebben. Ik ga ervan uit dat onze artsen en zorgprofessionals
niet iets voorschrijven wat geen effect en geen zin heeft en wat niet de kwaliteit
van leven verbetert. Mij gaat het erom dat die medicijnen beschikbaar blijven. Het
is ook nog eens zo dat als medicijnen in die sluis zitten, er geen reclame voor gemaakt
mag worden. Dat betekent dat sommige dokters wel van het bestaan weten en andere niet.
Dus als je geluk hebt, schrijft de dokter die jij hebt wel de medicijnen voor en als
je geen geluk hebt niet. Ik denk dat dat anders moet. Ik denk dat de doorlooptijden
echt naar beneden moeten om dit in ieder geval te behouden. Je kunt niet eindeloos
doorgaan met vragen aan farmaceuten om hun medicijnen gratis aan te bieden.

De voorzitter:

Een tweede vraag, mevrouw Paulusma? Gaat u uw gang.

Mevrouw Paulusma (D66):

Ik vroeg mevrouw Den Haan naar die worsteling. Je kunt als patiënt ook het geluk hebben
dat je arts niet iets voorschrijft omdat je arts met jou een ander gesprek is aangegaan
en niet de experimentele kant op wil of niet grijpt naar een medicijn waarvan we het
effect nog niet kennen met elkaar. Ik ben benieuwd wat mevrouw Den Haan vindt van
juist die worsteling, het geluk dat je kunt hebben als patiënt als je het niet krijgt
voorgeschreven maar een ander aanbod krijgt, even los van de belangen die hier spelen.
Dat laatste hoor ik u ook zeggen. Ik heb het vooral over de patiënt en of het de patiënt
ten goede zou kunnen komen.

Mevrouw Den Haan (Fractie Den Haan):

Nogmaals, ik denk dat wij onze artsen moeten vertrouwen. Onze dokters schrijven niet
iets voor waarvan zij denken dat het nog zo ongelofelijk experimenteel is en niet
zal werken. Ik voel die worsteling dus eerlijk gezegd wat minder dan mijn collega
van D66.

De voorzitter:

Dank u wel. Mevrouw Ellemeet?

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Ik wil even terugkomen op het punt dat met name oudere en soms ook jongere patiënten
risico's lopen door het tegelijkertijd gebruiken van verschillende medicatie. Mevrouw
Den Haan zegt terecht dat we zouden moeten kijken ... Is dit de lange bel?

De voorzitter:

Dit is de lange bel. U mag even wachten. Dan kunnen we even nadenken over van alles.
Misschien is het een idee om vaker een minuut na te denken. Mevrouw Ellemeet, aan
u weer het woord nu de bel is gestopt.

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Ik zal even opnieuw beginnen. Mevrouw Den Haan zei: wellicht lopen mensen risico's
omdat ze verschillende medicijnen door elkaar gebruiken en daarover moeten ze goed
worden geadviseerd. Daar ben ik het uiteraard helemaal mee eens. Het heeft denk ik
ook te maken met de relatie huisarts-apotheek, die daarin beiden een rol hebben. We
zien dat de huisartsen enorm onder druk staan en heel veel werk hebben. Ik zou het
interessant vinden om daar eens naar te kijken: kunnen we een deel van die druk – het
zal een klein deel zijn, maar toch – niet wegnemen door apothekers meer te laten doen
als het gaat om vragen rond medicijnen? Ik heb het antwoord nog niet, maar ik denk
dus ook aan de werkdruk bij huisartsen en de rolverdeling tussen apothekers en huisartsen.
Is mevrouw Den Haan het met mij eens dat het interessant is om dit te onderzoeken,
juist ook omdat het in het belang is van de patiënt en mogelijk ook een deel van de
werkdruk bij huisartsen wegneemt?

Mevrouw Den Haan (Fractie Den Haan):

Ja, zeker. Ik ben dat uiteraard met collega Ellemeet eens. Ik denk dat de druk bij
de huisartsen enorm is, maar voor de apothekers begint die werkdruk langzaam ook op
te lopen. De apothekers zien hun rol toenemen als het gaat om het begeleiden van mensen
met meerdere medicijnen. Dat vinden ze ook prima, dat doen ze ook graag, maar ook
bij hen moet er dan wel gekeken worden hoe zij die extra zorgtaken gaan behappen.
Het is dus en-en, denk ik.

De voorzitter:

Gaat u alstublieft verder met uw betoog, mevrouw Den Haan.

Mevrouw Den Haan (Fractie Den Haan):

Ik was aan het afronden.

Per 1 januari zou er een nieuwe financieringssystematiek voor de bekostiging van brede
moleculaire diagnostiek worden ingevoerd. Ik krijg signalen dat die systematiek nog
niet is geïmplementeerd en dat er dus patiënten zijn die niet de behandeling krijgen
die wel zinvol voor ze zou kunnen zijn. De Minister geeft aan dat er al jaren een
betaaltitel is, maar ik krijg toch signalen dat medisch specialisten niet weten waarvoor
ze die moeten en kunnen inzetten en dat ziekenhuizen de onderhandelingen over de vergoedingen
rondom moleculaire diagnostiek nog niet helemaal voeren. Hoe kan dat en wat kan de
Minister daaraan doen?

Dank u wel, voorzitter.

De voorzitter:

Dank u wel, mevrouw Den Haan. Dan is het woord aan mevrouw Van den Berg namens het
CDA.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Dank u wel, voorzitter. In 2022 waren ruim 1.500 geneesmiddelen een kortere of langere
tijd niet beschikbaar. Dit leidde tot veel stress en had grote gevolgen voor patiënten
maar ook voor artsen en apothekers. In de brief van vorige week schrijft de Minister
dat hij wat wil doen om die geneesmiddelentekorten aan te pakken. Ik ben daar blij
mee, want in 2019 had ik al een actieplan geneesmiddelentekorten, maar ik mis in de
brief van de Minister toch echt wat concrete maatregelen die onzes inziens snel genomen
kunnen worden. Vandaar dat ik een initiatiefnota ga presenteren, via de bode, aan
de Minister. Uiteraard heb ik ook een exemplaar voor de collega's bij me.

De voorzitter:

Dank u wel. Die zal verspreid worden. Gaat u verder.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Voorzitter. Wat het CDA betreft is de verhouding tussen de uitgaven en de vergoeding
voor de generieke geneesmiddelen, dus die uit het patent zijn, en de gespecialiseerde
geneesmiddelen, de spécialités, helemaal scheefgegroeid. In de nota doe ik diverse
voorstellen om de beschikbaarheid te verbeteren en om daarmee ook magistrale bereiding
aantrekkelijker te maken, zoals ik bij de behandeling van de Verzamelwet VWS al heb
aangekondigd. Ik vind het goed om te lezen dat de Minister kijkt naar die doorgeleverde
bereiding, of in ieder geval naar de kaders daarvan. Maar in de brief spreekt de Minister
ook over de «voorraadverplichting». Ik hoor uit het veld dat die gewoon niet gaat
werken. Dus graag een reactie daarop.

Voorzitter. Bij het begrotingsdebat heb ik ook aandacht gevraagd voor farmacogenetica.
Met een enzymtest kan worden bepaald of een geneesmiddel effect heeft en of er bijwerkingen
zijn. Recentelijk verschenen er positieve resultaten van een internationale studie
door het Leids Universitair Centrum. Bij patiënten bij wie de dosering wordt afgestemd,
ondervindt 30% minder bijwerkingen. Op basis van mijn motie kijkt de Minister bij
de quickscan DNA-visie naar de voor- en nadelen van zo'n farmacogenetisch paspoort,
maar mijn vraag is of hij ook wil kijken naar een pilot met farmacogenetica voor hoogrisicogroepen.

Voorzitter. Dan Sanquin bloed en plasma. Plasma is de grondstof voor medicijnen bij
ruim 100 ziektes en aandoeningen, zoals auto-immuunziektes. Soms kunnen mensen het
plasma zelf toedienen in een spier, maar inspuiten in de ader moet gebeuren door de
wijkverpleging. Uit het veld hoor ik dat er zorgverzekeraars zijn die die wijkverplegingszorg
nu niet meer vergoeden, waardoor mensen in het ziekenhuis terechtkomen met veel duurdere
zorg. Dat staat haaks op de afspraken van het Integraal Zorgakkoord. Is de Minister
bereid tot een gesprek met zorgverzekeraars?

Voorzitter. Van mensen die afhankelijk zijn van bloedproducten, horen wij dat er veel
bijna-besmettingen zijn bij Sanquin. Als er echt iemand besmet is, wordt dat gerapporteerd
– dat gebeurt gelukkig maar zelden – maar die bijna-besmettingen zijn niet transparant.
Om dat te voorkomen moet het bloed nog veel beter gezuiverd worden. Ze zien namelijk
regelmatig dat mensen blijkbaar de vragenlijst om veilig bloed te kunnen leveren,
niet helemaal in hebben gevuld met alle details.

Voorzitter. Tot slot het Geneesmiddelenvergoedingssysteem. Wat gaat er nu echt gebeuren?
Mevrouw Van der Plas vroeg daar ook al naar. Het huidige systeem is 25 jaar oud, dus
alle steun voor vernieuwing en modernisering daarvan. Maar ik krijg steeds meer signalen
dat er geen nieuwe clusters worden gemaakt en dat het dus niet echt wordt gemoderniseerd,
maar dat men alle medicijnen in bestaande clusters gaat stoppen. Dat gaat als gevolg
hebben dat bijvoorbeeld lagere sterkten niet meer beschikbaar zijn en dat mensen gaan
kiezen voor veel duurdere opties en dus ook voor medicijnen die helemaal niet goed
voor ze zijn. Zou de Minister dat in een brief kunnen toelichten en wat uitgebreider
in kunnen gaan op de vraag wat hij nu echt van plan is?

De voorzitter:

Dank u wel, mevrouw Van den Berg. Er is een vraag van mevrouw Ellemeet. U kwam wat
later binnen, mevrouw Ellemeet, maar we hebben afgesproken om zes interrupties in
totaal te doen, zowel bij elkaar als bij de Minister. Gaat uw gang, mevrouw Ellemeet.

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Ik wil even terugkomen op die voorraad. Mevrouw Van den Berg zegt terecht: er kan
wel een voorraadverplichting zijn, maar die komt niet van de grond. Dat heeft natuurlijk
alles te maken met de kosten en baten. Hoeveel kost zo'n opslag? Wat krijg je voor
die medicijnen? Dat is natuurlijk best wel een wezenlijk probleem. Ik vraag me af
of mevrouw Van den Berg het met me eens is dat het interessant is om te bekijken of
er een gezamenlijke investering gedaan moet worden om de voorraad voor elkaar te krijgen.
Ook de zorgverzekeraars hebben natuurlijk een zorgplicht, dus zij moeten ook zorgen
dat die medicijnen beschikbaar zijn, dat er een voorraad is. Hoe kijkt mevrouw Van
den Berg daarnaar? Om de voorraad te financieren moeten we misschien de handen ineenslaan.
Zouden de verzekeraars daar ook een rol in kunnen vervullen?

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Misschien is die voorraadverplichting toch wel voor een deel, zoals ik dat noem, symptoombestrijding,
want de echte oorzaak ligt wat ons betreft bij het volgende. Meer dan 70% van het
complete volume dat wij met elkaar gebruiken, wordt gevormd door generieke medicijnen,
maar hun deel in de kosten is maar iets van ruim 20%. Er zijn generieke medicijnen
waarvan maar heel kleine hoeveelheden zijn. Als de fabrikant maar iets te laat is
met melden, krijgt die een grote boete. Vanmorgen stond daar ook weer een artikel
over in Het Financieele Dagblad. Dan denkt de fabrikant: ik haal dat product maar
van de Nederlandse markt, want mijn risico's zijn gewoon te groot en ik kan er helemaal
geen fatsoenlijke prijs voor krijgen. Een land als Duitsland, dat heel veel meer inwoners
heeft dan Nederland, biedt gewoon een betere prijs voor die basismiddelen, voor die
generieke middelen. Volgens ons – dat heb ik ook in mijn initiatiefnota beschreven –
is de vraag: kan de Minister bekijken hoe de prijssetting in Nederland is van die
generieke geneesmiddelen ten opzichte van landen om ons heen, zoals Duitsland en België?
We zien natuurlijk dat de vraag groter is dan het aanbod en steeds groter wordt, ook
door de vergrijzing. We hebben met elkaar meer medicatie nodig. Dan zijn er soms aanbodproblemen
vanwege de logistiek, vanwege een issue in de productie zelf, maar soms ligt het aan
de keuze van de fabrikant om het niet te leveren aan een land dat een lagere prijs
biedt dan Duitsland. Vandaar onze vraag daarover.

De voorzitter:

Dank u wel. Was er nog een vraag? Nee. Dan geef ik graag het woord aan mevrouw Paulusma,
namens D66.

Mevrouw Paulusma (D66):

Dank u wel, voorzitter. Gezond zijn is niet voor iedereen vanzelfsprekend. Veel Nederlanders
zijn ook afhankelijk van geneesmiddelen. Als een medicijn niet beschikbaar is, omdat
er een tekort aan is, of omdat er nog moet worden onderzocht of we die behandeling
in Nederland wel willen vergoeden, kan dat heel veel zorgen opleveren, in de eerste
plaats voor patiënten. Die zorgen zijn ook terecht, want het gaat hier om een product
of een middel waardoor je gezond door het leven kan, of in ieder geval wat beter dan
de dag daarvoor. Het is mij er dan ook alles aan gelegen om die zorgen weg te nemen
en ook bespreekbaar te maken.

Voorzitter. Bij een spreektijd van maar vier minuten voor zo'n groot onderwerp moet
ik mij helaas beperken tot drie punten, namelijk generieke geneesmiddelen, nieuwe
geneesmiddelen en dure geneesmiddelen.

Voorzitter. Afgelopen november heb ik in het Amsterdam UMC gesproken met mensen die
al jaren kampen met een heftige verslaving aan opioïden. Er was een meneer die na
een simpele knieoperatie niet goed op de hoogte was van de risico's van het langdurig
slikken van pijnstilling. Dat leidde tot een heftige verslaving. Daardoor kon deze
meneer niet meer werken, met alle gevolgen van dien, zowel fysiek als mentaal en financieel,
voor hem maar ook voor zijn gezin. Ook andere medicatie, zoals slaapmedicatie, verliest
effect na langdurig gebruik. Zo zijn er veel Nederlanders die niet alleen onnodig
medicijnen slikken, maar dus ook met heel veel risico's. Hoe kunnen we ervoor zorgen
dat patiënten beter geïnformeerd worden over deze gevaren? Hoe kunnen we hen helpen
om veilig af te bouwen wanneer dat nodig is? Ik heb hier met collega Den Haan meerdere
keren aandacht voor gevraagd. Ik zie de brieven van de verschillende partijen die
zich hiermee bezighouden. Ik zie nog niet dat we er heel veel vooruitgang in boeken,
dus ik hoor graag een reactie van de Minister.

Terugkomend op dat opioïdengebruik: is de Minister het er ook mee eens dat er hierover
meer maatschappelijke en wetenschappelijke kennis nodig is en dat er meer bewustzijn
moet zijn over het veilige gebruik van opioïden? Hoe gaat de Minister zich hiervoor
inzetten?

Voorzitter. Als we het hebben over generieke medicijnen, wil ik uiteraard ook stilstaan
bij de tekorten. Wij moeten aan veel knoppen draaien om deze tekorten aan geneesmiddelen
tegen te gaan. Hierin wil ik met name de afhankelijkheid van grondstoffen uit landen
buiten Europa, zoals China, benadrukken. Vraagt dit niet om een nieuwe houding ten
opzichte van onze systeemrivaal China? We sturen in Europa al jaren actief op leveringszekerheid
van voedsel binnen de EU. Zou dit ook voor de geneesmiddelenproductie een optie zijn?
Ik ben heel blij dat BBB heel positief is over de samenwerking binnen Europa en ik
ben ook benieuwd naar de reactie van de Minister.

Europa speelt op het gebied van het geneesmiddelentekort een belangrijke rol en dat
is ook het geval bij het onderzoek naar nieuwe geneesmiddelen. De vraag sluit helaas
niet overal aan op het aanbod. Zo zijn er ziektes waarvoor er geen geschikte behandelingen
zijn. Dat is bijvoorbeeld het geval bij zeldzame ziektes met misschien een kleine
patiëntenpopulatie in Nederland maar een iets grotere patiëntenpopulatie in Europa.
Hoe zet de Minister erop in om onderzoek naar dergelijke behandelingen te stimuleren
in Europees verband zonder dat we als Nederlandse samenleving drie keer betalen voor
hetzelfde medicijn?

De oplopende prijzen van dure behandelingen hebben een fors aandeel in de toename
van de zorgkosten. Zo stijgt de uitgave aan dure geneesmiddelen tussen 2021 en 2026
met circa 1 miljard. Wat D66 betreft moeten we in Europees verband echt aan de slag
met het afdwingen van eerlijke prijzen, maar ook met de transparantie van die prijzen.
Tegelijkertijd wil ik ook bespreekbaar maken wat we ervoor overhebben. Eerder heb
ik het initiatief tot burgerberaden aangekaart. Wat mij betreft zijn juist dure geneesmiddelen
bij uitstek een onderwerp waar we de maatschappij bij moeten betrekken. Hoe ziet de
Minister dit?

Voorzitter. Tot slot wil ik aandacht vragen voor patiënten met ernstige psychische
aandoeningen zoals PTSS of chronische pijn. Voor hen kan behandeling met psychedelica
verbetering opleveren. Daarom zou ik graag een lans willen breken voor het weghalen
van het taboe op onderzoek naar behandeling met psychedelica of medicinale cannabis.
Het is onze taak als politici om een gezond onderzoeksklimaat te creëren, waarbij
de veiligheid, de effectiviteit en de therapeutische meerwaarde vooropstaan, en niet
ons normatieve kader. Deelt de Minister deze mening en hoe wil hij zich hiervoor inzetten?

Dank u wel.

De voorzitter:

Dank u wel, mevrouw Paulusma. Dan gaan we door naar de heer Bushoff namens de PvdA.

De heer Bushoff (PvdA):

Dank u wel, voorzitter. Zoals mijn collega zei: met vier minuten spreektijd moet je
inderdaad kiezen welke punten je maakt. Ik wil er drie maken. Die hebben vooral te
maken met de betaalbaarheid of misschien wel met name de onbetaalbaarheid van geneesmiddelen
voor heel veel mensen. Ik noem allereerst het Geneesmiddelenvergoedingssysteem. De
Partij van de Arbeid is op zich blij dat de modernisering van het GVS met een jaar
is uitgesteld, omdat die wijziging zo'n 150.000 financieel kwetsbare mensen kan raken.
Mensen worden al op allerlei manier geconfronteerd met steeds hogere prijzen voor
geneesmiddelen en steeds hogere zorgkosten. Denk aan de onduidelijkheid over gecontracteerde
zorg, hogere zorgpremies en het vergoeden van minder middelen, zoals vitamine D, via
het basispakket. Dat maakt dat de PvdA zich eigenlijk nog steeds heel veel zorgen
maakt over die geplande invoering van de modernisering van het GVS.

Vorig jaar was de hoge inflatie voor de Minister aanleiding om dat gemoderniseerde
systeem nog even niet in te voeren. Dan heb ik de volgende vraag aan de Minister.
Ik wijs erop dat de boodschappen in de supermarkten vandaag de dag nog steeds peperduur
zijn voor heel veel mensen en dat het CBS heeft becijferd dat in 2024 de armoede enorm
toeneemt. Is dat niet wederom een reden om heel erg voorzichtig om te gaan met eventueel
het moderniseren van het GVS? Is die taakstellende bezuiniging van 140 miljoen die
daarmee gepaard gaat, noodzakelijkerwijs onderdeel van die modernisering voor de Minister?
Is het niet vragen om betalingsproblemen bij bijvoorbeeld patiënten als de farmaceuten
die 140 miljoen niet gaan ophoesten? Wil de Minister dan in ieder geval misschien
ook verzachtende maatregelen heroverwegen, bijvoorbeeld een vrijstelling van de eigen
bijdrage voor minderjarigen en voor mensen die vanwege medicijntekorten voor een bepaald
middel moeten kiezen? Wil de Minister ook daaraan tegemoetkomen? Ik hoor graag een
reflectie van de Minister op deze vragen en op die toch nog steeds voorgenomen invoering
van de modernisering van het GVS, met alle mogelijke betalingsproblemen van dien voor
gewone mensen.

Ik kom te spreken over het Geneesmiddelenvergoedingssysteem en het punt dat de Minister
graag mitigerende maatregelen wil nemen om de beschikbaarheidsproblemen aan te pakken.
De Minister wil graag mitigerende maatregelen nemen in de vorm van een opslag om de
onderkant van de geneesmiddelenmarkt te beschermen. Wij delen op zich wel de zorgen
over de beschikbaarheidsproblemen, maar wij zien ook wel een risico van een opwaartse
prijsspiraal door juist deze mitigerende maatregelen. Hoe beoordeelt de Minister dit
risico?

Ik heb gelezen dat de Minister ook naar een alternatief heeft gekeken, maar dat schijnt
heel lastig te zijn, omdat er bijvoorbeeld geen inzicht is in de winstmarges die farmaceuten
maken. Je kunt dus niet aan de hand van winstmarges eventueel een subsidie verlenen
als er een tekort dreigt te ontstaan door de modernisering van het GVS.

Voorzitter. Dat raakt eigenlijk aan een wat breder punt, namelijk dat deze farmaceutische
industrie ondoorzichtig en totaal niet transparant is. Wat de Partij van de Arbeid
betreft zouden we heel erg gebaat zijn bij meer transparantie in de farmaceutische
industrie. Ik ben ook benieuwd hoe de Minister daarnaar kijkt en hoe hij de transparantie
in de farmaceutische industrie wil verbeteren.

Voorzitter. Dat raakt aan mijn tweede punt. Volgens mij is het een hartstikke goede
ontwikkeling dat de Minister onderzoek heeft laten doen naar de ontwikkeltijden en
-kosten van geneesmiddelen. Daarmee hebben we al wat meer transparantie verkregen
in de farmaceutische industrie. Volgens mij is dat een hartstikke goede ontwikkeling.
Alleen komt er in dat onderzoek ook wel een beetje een zorgelijke conclusie naar voren.
Daar staat namelijk heel duidelijk in dat niet het maatschappelijke maar het financiële
rendement de belangrijkste factor is bij het bepalen of een geneesmiddel tot aan de
lancering wordt ontwikkeld. Wat de Partij van de Arbeid betreft is het natuurlijk
volstrekt onwenselijk dat niet het welzijn van de maatschappij vooropstaat, maar dat
de financiële belangen en de winst van de farmaceutische industrie bepalen of een
medicijn wordt ontwikkeld en of het op de markt komt of niet.

De voorzitter:

Rondt u af, meneer Bushoff?

De heer Bushoff (PvdA):

Ja, voorzitter. Ik zou de Minister eigenlijk heel graag willen vragen welke acties
hij naast het doen van dit onderzoek nog gaat ondernemen om deze problemen aan te
pakken. Is het bijvoorbeeld een idee om als overheid keiharde randvoorwaarden te stellen
aan de subsidiëring van onderzoek naar nieuwe geneesmiddelen?

De voorzitter:

Meneer Bushoff, als ik vraag of u afrondt, dan moet u ook afronden.

De heer Bushoff (PvdA):

De rest zal ik dan wel even bewaren voor mijn interrupties op de bijdrage van de Minister
van zo meteen.

De voorzitter:

Kijk eens aan! U bent een volleerd politicus. Mevrouw Den Haan heeft een vraag. U
kunt dus al direct een poging wagen.

De heer Bushoff (PvdA):

Ik hoop op een open vraag!

Mevrouw Den Haan (Fractie Den Haan):

Ik ga het proberen. Ik hoor meneer Bushoff zeggen dat hij sterk pleit voor transparantie
vanuit de farmaceutische industrie. Ik denk dat dat heel goed is. Ik wil het dan toch
ook even hebben over de doorlooptijden in de sluis. Ik neem aan dat de heer Bushoff
daarmee bekend is. Ik denk ook dat hij vindt – dat hoop ik althans – dat die doorlooptijden
verkort moeten worden. Maar vind ik de PvdA aan mijn zijde als ik aan de Minister
vraag om meer transparantie rondom die doorlooptijden?

De heer Bushoff (PvdA):

Twee dingen daarover. Eén. Het antwoord is: ja, u vindt de Partij van de Arbeid aan
uw zijde. We willen graag meer transparantie over die doorlooptijden. Ten tweede is
het misschien ook wel zinvol om eens te bekijken in hoeverre die sluis effectief is
in vergelijking met andere landen. Dat zou dan nog een tweede vraag aan de Minister
zijn. Die heb ik bij dezen dan ook gesteld.

De voorzitter:

Kijk eens aan. Heel goed. Dank u wel, meneer Bushoff. Dan is het woord aan mevrouw
Tielen namens de VVD.

Mevrouw Tielen (VVD):

Dank u wel, voorzitter. Miljoenen Nederlanders gebruiken dagelijks medicijnen. Het
gaat vaak om slimme innovaties, verpakt in een klein tabletje of een kleurige capsule.
De middelen genezen mensen, verminderen hun klachten of zorgen ervoor dat ze niet
echt ziek worden. Het is soms bijna magisch wat medicijnen voor elkaar krijgen. Maar
er zijn op dit moment best wat zorgen, bijvoorbeeld over de geneesmiddelentekorten,
over nieuwe, heel dure medicijnen en over meervoudig gebruik van geneesmiddelen. Een
aantal van mijn collega's heeft die onderwerpen ook al besproken. Dit debat gaat over
het brede geneesmiddelenbeleid. Ik kan zo wel zeven dingen bedenken die ik zou willen
aanpassen, maar ik heb maar vier minuten, dus net als mijn collega's ga ik me ook
proberen te richten op een aantal daarvan.

Voorzitter. Apothekers zijn elke week vele uren bezig om een paar patiënten aan de
balie aan hun medicijn te helpen. Ze moeten bellen met groothandels voor aanvullende
voorraden of met andere apotheken omdat die misschien nog iets in de kast hebben staan.
Soms bellen ze met groothandels in andere landen om medicijnen te importeren. Ze moeten
patiënten soms uitleggen dat hun medicijn er nu anders uitziet en dat ze morgen terug
moeten komen. Ook huisartsen ervaren die extra druk door het medicijnentekort. Daar
is ook al aan gerefereerd.

Voorzitter. Soms zijn die tekorten eigenlijk al te voorspellen, maar is er te weinig
geregeld om ze te voorkomen of tegen te gaan. Sterker nog, als ik het goed begrijp,
is er behoorlijk wat geregeld, maar zitten die regels nu vooral in de weg bij het
oplossen van tekorten. Apothekers mogen niet zomaar onderling medicijnen uitwisselen
en ook andere oplossingen zijn soms op het randje van het toegestane. Herkent de Minister
dit? Wat vindt hij ervan dat de tekorten veel tijd en dus ook geld kosten? Wat vindt
hij ervan dat regelgeving oplossingen in de weg staat?

Een van de oorzaken is volgens diverse deskundigen het wat «doorgeschoten preferentiebeleid».
Dat «doorgeschoten» zit ’m erin dat enkele producenten een monopoliepositie verwerven
door afspraken met verzekeraars. Herkent de Minister dat en is hij het met ons eens
dat de overheid moet voorkomen dat er monopolies ontstaan, zeker als die leiden tot
tekorten en daarmee ook tot een dalende kwaliteit van zorg? De Minister zegt met de
verzekeraars in gesprek te gaan over het preferentiebeleid, maar we willen daarnaast
graag weten wat de gevolgen zijn van bijvoorbeeld het verkorten van de periode waarin
aanbieders preferent zijn, bijvoorbeeld op de beschikbaarheid van medicijnen. Of kan
een tweede aanbieder naast een eerste preferent misschien ruimte bieden aan producenten
om hun aanbod beschikbaar te hebben voor Nederlandse patiënten? Overweegt de Minister
om bij bepaalde medicijnen en medicijngroepen het preferentiebeleid los te laten of
tijdelijk los te laten of op een andere manier in te richten? Graag een reactie.

Voorzitter. Ook een paar vragen over dure medicijnen. Eerder heb ik met collega Van
den Hil gevraagd om versnelling in het onderzoek naar het betalen van geneesmiddelen
als die daadwerkelijke gezondheidswinst opleveren of, om het in mooi Nederlands te
zeggen: pay for performance. Mijn indruk is dat het bij het ministerie niet bovenaan
het prioriteitenlijstje staat, terwijl de uitdagingen rondom dure geneesmiddelen alleen
maar groter worden. Medicijnontwikkelaars willen zelf heel graag met deze methode
van pay for performance aan de slag, dus waarom gaat het zo traag? In hoeverre heeft
de Minister afgesproken om ook op Europees niveau samen dure geneesmiddelen in te
kopen? Vormt de Minister daarin een alliantie met gelijkgestemden of is de inzet EU-breed?

De voorzitter:

Ik zag een hand. U mag twee vragen stellen. Mevrouw Paulusma, liever aan het eind,
of nu?

Mevrouw Paulusma (D66):

Ik heb een vraag over het begin, maar wellicht wil mevrouw Tielen haar inbreng afmaken
en stel ik mijn vraag aan het eind.

De voorzitter:

Dan doen we die aan het eind. Mevrouw Van den Berg ook? Oké. Maakt u uw verhaal af,
mevrouw Tielen. Daarna krijgt u wat vragen.

Mevrouw Tielen (VVD):

Hoelang heb ik daar nog voor?

De voorzitter:

Een minuut.

Mevrouw Tielen (VVD):

Mooi.

Daarnaast wil ik vandaag nog twee initiatieven tegen woekerprijzen noemen: Fair Medicine
en de crisisclausule. Fair Medicine dateert uit 2016 en wordt door de Raad voor Volksgezondheid
& Samenleving gebruikt als voorbeeld voor het transparant maken van de medicijnketen.
Hartstikke mooi, maar hoeveel farmaceuten, kennisinstituten en distribiteurs zijn
daar nu bij aangesloten? Wat heeft het opgeleverd? En als het succesvol is, hoe kan
de Minister Fair Medicine en dus ook transparantie meer stimuleren?

Bij het debat over de mondkapjesdeal heb ik gevraagd naar de mogelijkheden van een
crisisclausule in wet- en regelgeving om te voorkomen dat er woekerprijzen ontstaan,
zeker op momenten dat het crisis is. Hoe staat het daarmee? Ook wil ik graag weten
wat er in contracten met geneesmiddelenfabrikanten kan worden opgenomen om als overheid
sterker te staan als blijkt dat prijzen uit de hand lopen.

Tot slot wil ik graag weten hoe het nu zit met die sluis voor dure geneesmiddelen.
De Minister stelt in een recente brief dat de doorlooptijden verkort zijn. In de media
wordt gezegd dat ze langer zijn, dat er een nieuwe rekenmethode is die een vertekend
beeld geeft. Wie moet ik nou geloven, hoe zit het nou? Graag een toelichting van de
Minister.

Ik sluit me aan bij de vragen van mevrouw Van der Plas over de ALS-medicijnen.

De voorzitter:

Rondt u af.

Mevrouw Tielen (VVD):

Ik heb nog heel veel te zeggen, maar ik hoor dat ik niet verder mag gaan.

Dank u wel, voorzitter.

De voorzitter:

Dank u wel, mevrouw Tielen. U krijgt nog een kans, want mevrouw Paulusma heeft een
vraag, net als mevrouw Van den Berg. Eerst mevrouw Paulusma.

Mevrouw Paulusma (D66):

Helemaal aan het begin van haar betoog had mevrouw Tielen het over een preferentiebeleid.
Zij benadrukt heel erg de monopoliepositie van een aantal leveranciers. Dat zou een
kwalijk onderdeel zijn. Nou hebben we ons allemaal verdiept in dat preferentiebeleid,
denk ik. Het percentage van daar waar het echt niet goed gaat, is minder dan 1%. Maar
je zult die patiënt maar zijn. Ik vind dus dat we alles op alles moeten zetten om
dat te voorkomen. Maar lossen we het op door wat aan de monopoliepositie te doen of
door te kijken of er rondom beschikbaarheid en spreiding niet een aantal stappen gezet
moeten worden, ook in Europees verband? Ik ben eigenlijk wel benieuwd naar de reflectie
van mevrouw Tielen.

Mevrouw Tielen (VVD):

Ik denk dat het allebei moet. Ik zei het al, je kunt niet alles samenpakken. Mevrouw
Van den Berg heeft een initiatiefnota geschreven en misschien moet ik dat ook gaan
doen. Dan kun je alles wat je wil zeggen bundelen. Die monopoliepositie, en ook de
dreiging ervan, heeft zeker invloed op de markt. In een gezonde markt zijn er verschillende
aanbieders die hun best doen om het beste voor de laagste prijs te leveren. Als blijkt
dat er is gekozen voor een aanbieder en je als andere aanbieder de komende tijd überhaupt
geen markt hebt, dan heeft dat invloed, ook wat de toekomstverwachtingen betreft.
Mevrouw Paulusma vraagt naar andere vlakken. Zeker, ik denk dat alleen preferentiebeleid
aanpakken niet dé oplossing is, al is het maar – dat wordt weleens vergeten – omdat
er ook heel veel goede kanten aan dat preferentiebeleid zitten.

De voorzitter:

Mevrouw Paulusma, vierde vraag.

Mevrouw Paulusma (D66):

Ja, een korte vervolgvraag. Ik heb een aantal keren het belang van Europa aangestipt,
ook rondom de beschikbaarheid van medicatie. We lezen namelijk ook terug dat als er
een tekort elders is, de schaarse middelen die wij hier hebben soms voor betere prijzen
naar een ander Europees land gaan. Zouden we niet veel meer moeten inzetten op Europese
samenwerking, Europese inkoop en Europese voorraden om ervoor te zorgen dat we die
beschikbaarheid ook stabiel houden?

Mevrouw Tielen (VVD):

Het makkelijke antwoord is: ja, laten we de voordelen van Europa gebruiken en de nadelen
tegengaan. Dat kan je makkelijk in een oneliner zeggen, maar vervolgens heeft dat
nogal wat consequenties. Volgens mij heb ik ook een paar keer gevraagd aan de Minister,
zeker ten aanzien van dure geneesmiddelen, wat we daar op Europees niveau kunnen doen.
Wat Europa betreft is ook de strategische autonomie belangrijk: zorgen dat er veel
meer productie en distributie in Europa is. Die opdracht heb ik twee weken geleden
aan de Minister meegegeven voor de Gezondheidsraad. Ik hoor graag terug hoe dat zit.
Dus ja, mevrouw Paulusma, op sommige gebieden meer met Europa, maar ook wel oppassen
dat we niet een nieuw monster creëren waardoor we helemaal geen grip meer hebben op
wat er in Nederland wel en niet beschikbaar is.

De voorzitter:

Dank u wel, mevrouw Tielen. Mevrouw Van den Berg.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Ik wil graag even een vraag stellen over pay for performance. Het CDA is hartstikke
blij dat de Minister daar niet mee aan de gang gaat. Dan zeg je namelijk «ik heb het
aan tien patiënten gegeven en bij vijf was het effectief en bij die andere vijf niet»
en wordt het voor die vijf betaald en voor die andere vijf niet. Maar de kosten die
zijn gemaakt voor die vijf patiënten waarbij het niet is gelukt moeten toch ergens
omgeslagen worden. Dat wordt dan omgeslagen over de vijf succesvolle patiënten. Wat
ons betreft is daar dus nul euro maatschappelijk voordeel. Ik noem ook nog even een
artikel dat vorig jaar najaar is verschenen van oncoloog Gabe Sonke, een hoogleraar,
die over veel nieuwe kankermedicijnen zegt: hoge kosten zonder resultaat. Wat denkt
mevrouw Tielen in vredesnaam dat het maatschappelijk voordeel kan zijn van pay for
performance? Wij zien nul euro.

Mevrouw Tielen (VVD):

Mevrouw Van den Berg haalt een voorbeeld aan dat natuurlijk voor de hele ontwikkeling
van medicijnen geldt. Er moet altijd betaald worden, ook als een medicijn niet werkt.
Mevrouw Van den Berg weet net zo goed als ik dat het uitwerken van een idee over een
bepaald ingrediënt voor een medicijn tegen een ziekte een langdurige weg is. Mevrouw
Van den Berg heeft dus niet per se ongelijk, maar dat geldt voor elke stap in de geneesmiddelenontwikkeling,
ook voor de betaling. Ik zie vooral – volgens mij is mevrouw Van den Berg dat wel
met ons eens – dat een medicijn uiteindelijk wel iets moet opleveren. Het moet daadwerkelijk
tot gezondheidswinst leiden. Die druk erop leggen, en daar ook financiële consequenties
aan verbinden, zal echt leiden tot een betere en gerichtere inzet van medicijnen en
een hogere effectiviteit.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Ik heb nog een vervolgvraag. Volgens mij is dat pas mijn tweede vraag.

De voorzitter:

Dat klopt.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Mevrouw Tielen zegt terecht dat je altijd moet kijken hoe het zich ontwikkelt, maar
het verschil is dat dat geen toegelaten medicijnen zijn. Dat R&D-kosten in the end
een keer terugverdiend moeten worden, begrijpen we. Maar we praten hier over medicijnen
die toegelaten zijn, die dus in het basispakket zitten. Dan zou een medicijn eigenlijk
al effectief moeten zijn. Is mevrouw Tielen het met het CDA eens dat je veel strenger
moet zijn bij het toelaten van medicijnen tot het basispakket? Moeten we niet strengere
eisen stellen aan het number needed to treat, het aantal patiënten dat je moet behandelen
om één geval te voorkomen waarin het niet goed gaat?

Mevrouw Tielen (VVD):

Mevrouw Van den Berg vraagt of ik het met haar eens ben. Volgens mij zitten er in
wat mevrouw Van den Berg zegt heel veel elementen waarover we het eens zijn. De effectiviteit
moet gewoon heel goed zijn. Zeker als medicijnen van alles kosten, niet alleen geld
maar ook alle rompslomp eromheen en eventuele bijwerkingen, moeten ze wel tot gezondheidswinst
leiden. Bij elke stap van het proces moet dat wat mij betreft bovenaan staan. Als
mevrouw Van den Berg vraagt «is mevrouw Tielen het met mij eens dat we echt goed moeten
kijken voordat we überhaupt een middel toelaten tot de markt» – daar hebben we het
EMA voor – «en vervolgens ook opnemen in het basispakket?» – daar hebben we ook instituties
voor die daarnaar kijken – dan is het antwoord: jazeker, maar dan wil ik wel zien
waar we meer winst uit kunnen halen. Dan bedoel ik gezondheidswinst, om het even helder
te zeggen.

De voorzitter:

Dank u wel. Meneer Hijink, nog een vraag?

De heer Hijink (SP):

Ja, en wel over het feit dat mevrouw Tielen begon over goedwerkende markten en een
geneesmiddelenmarkt. Het lijkt mij ingewikkeld om daar een markt van te maken, want
vaak botst het publieke belang, de publieke behoefte, met de private belangen om zo
veel mogelijk winsten te maken. Stel dat je zou willen dat dat een markt is en blijft,
dan moet je, als je kijkt naar de voorwaarden voor een goede markt, voldoende toetreders
hebben en ook transparantie hebben. Welke voorstellen doet de VVD om beter zicht te
krijgen op de winsten en de kosten van bijvoorbeeld R&D in deze sector? Uiteindelijk
is het totaal ondoorzichtig hoe die prijzen tot stand komen en hoe de winsten zo hoog
kunnen zijn.

Mevrouw Tielen (VVD):

De voorwaarde voor een goed werkende markt die de heer Hijink er niet bij noemt, is
een goede marktmeester. Volgens mij kunnen we het daar heel snel over eens zijn. Alles
wat de overheid doet om ervoor te zorgen dat die markt gereguleerd wordt, moet goed
werken. Ik ben zelf diverse malen opgestaan om tegen woekerprijzen te ageren en te
vragen om transparantie. Bij het debat ter voorbereiding op de formele Gezondheidsraad,
waar Minister Kuipers vorige week of twee weken geleden was, heb ik ook gevraagd wat
hij op Europees niveau kan creëren om veel meer transparantie in de prijsopbouw van
geneesmiddelen te genereren. Als dat de specifieke vraag van de heer Hijink aan mij
is, dan zeg ik: ik trek graag samen met hem op om te kijken wat mogelijk is om die
transparantie voor elkaar te krijgen.

De heer Hijink (SP):

Ik zal mijn vraag dan nog iets specifieker maken. We hebben een brief gehad van Wemos.
Die organisatie geeft aan dat de Minister heel veel meer mogelijkheden heeft om in
te grijpen in deze markt en meer transparantie af te dwingen, ook bij wet. Als de
Minister meer mogelijkheden heeft – ik ga deze vraag straks ook aan hem stellen –
om dat bij wet te doen, als die wettelijke mogelijkheden er zijn, gaat de VVD dat
dan ook steunen?

Mevrouw Tielen (VVD):

Dit klinkt een beetje als een blanco cheque, maar nogmaals, ik wil ook echt veel meer
transparantie. Als de Minister voor ons op een rijtje zet wat er is, trek ik graag
met meneer Hijink op om dat een stap verder te brengen, als dat de vraag is.

De voorzitter:

Meneer Hijink, u kunt er direct op doorgaan in uw termijn, namens de SP.

De heer Hijink (SP):

Ja, want dat was inderdaad de vraag, dus dat gaan we straks zien.

Voorzitter. Anderen hebben al gewezen op het grote aantal tekorten aan geneesmiddelen.
De SP vindt het schokkend dat die in de afgelopen jaren zo enorm zijn toegenomen.
De tekorten zorgen ervoor dat patiënten vaker van middel moeten wisselen. Dat leidt
voor deze patiënten tot problemen, tot bijwerkingen, wat je eigenlijk niet wil. Wij
vinden dat de Minister veel meer moet doen om de tekorten weg te werken. Nou zegt
de Minister dat de tekorten ook ontstaan doordat de productie mondiaal verweven en
complex is. Dat zal natuurlijk wel zo zijn, maar dat is deels natuurlijk ook een gevolg
van de manier waarop we het op dit moment hebben geregeld. We zijn heel erg afhankelijk
geworden van enkele landen en in sommige gevallen zelfs van enkele leveranciers. Ik
las ergens dat miljoenen Nederlanders afhankelijk zijn van één fabrikant, één leverancier,
van een bepaald geneesmiddel. Dan is de vraag natuurlijk in hoeverre het beleid van
de Minister bijdraagt aan dit soort risico's. Zorgt bijvoorbeeld het preferentiebeleid
er niet ook voor dat wij extreem kwetsbaar worden voor de problemen die er in de keten
mondiaal kunnen ontstaan? Wat gaat de Minister doen om de risico's te spreiden, zodat
we minder afhankelijk zijn van een of twee landen en minder afhankelijk worden van
een heel beperkt aantal leveranciers? Wat kunnen we in Nederland en in Europa meer
doen om onze afhankelijkheid van deze landen te verkleinen? Daar hebben we het ook
al eerder over gehad. Op dat vlak zie ik eigenlijk nog te weinig gebeuren en ik roep
de Minister ertoe op om meer te doen.

Ook de discussie over de afbouwmedicatie hebben we al heel vaak gevoerd. Het verbaast
mij echt dat we er nu al jaren over praten. Neem bijvoorbeeld antidepressiva. Eigenlijk
zegt iedereen dat het goed is dat mensen het gebruik daarvan afbouwen en dat het goed
is dat je die niet je leven lang blijft slikken, maar de discussie hierover tussen
de zorgverzekeraars en de producenten hiervan wordt maar niet opgelost. Het gaat om
maatwerk, dus je moet op het individuele niveau van een patiënt kunnen bepalen wat
voor die patiënt goed is om te doen. Dan moet dat toch gewoon gefinancierd worden?
Ik snap dus helemaal niet waar het probleem zit en ik wil dat de Minister heel snel
met een oplossing komt. Hoe gaat hij dat doen?

Dan nog de geneesmiddelenkaping op dit punt. In 2001 hebben we met D66 een voorstel
gedaan om de geneesmiddelenkaping aan te pakken. Als een apotheker of ziekenhuis zelf
geneesmiddelen ontwikkelt, worden die nu nog heel vaak gekaapt door een fabrikant,
die daar vervolgens mooie prijzen voor gaat vragen en er veel geld mee gaat verdienen.
De Minister heeft in een reactie daarop gezegd: we hebben een subsidie verleend en
daarmee is die motie afgedaan. Ik vind dat echt wel heel beperkt. Ik vind eigenlijk
dat de overheid veel meer zou moeten doen als wij een sterkere positie willen hebben
tegenover de machtige farmaceutische industrie. We moeten de ziekenhuizen en de apothekers
die deze middelen ontwikkelen, veel meer helpen om deze middelen daadwerkelijk op
de markt te kunnen brengen, zodat het publieke onderzoek dat erin is gestopt ook leidt
tot een publiek goed en tot publieke voordelen. Wat de verkoop vervolgens oplevert,
moet terug kunnen vloeien naar de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen. Ik wil de
Minister dus vragen wat hij op dit punt nog meer gaat doen.

Dan nog de financiering van apotheken. De hele financiering hangt eigenlijk op het
afhalen van de medicatie. Zijn er nou geen manieren om apotheken anders te gaan financieren,
zodat het publieke belang beter gewaarborgd wordt? We willen het gebruik van medicatie
minderen, terwijl de manier waarop de financiering nu in elkaar zit, eigenlijk overconsumptie
aanmoedigt. Ik zeg niet dat apothekers dat doen, want apothekers willen uiteindelijk
juist ook het beste voor de patiënt. Dat geloof ik ook. Maar dat zou eigenlijk ook
terug moeten komen in de financiering. Daarin zou terug moeten komen dat je beloond
wordt voor het ondersteunen van de patiënt met een goed gesprek, desnoods ook in combinatie
met de huisarts, om bepaalde middelen juist niet meer te gebruiken als het niet meer
nodig is. Maar dan moeten we dus af van de manier waarop het nu wordt gefinancierd.
Welke mogelijkheden zijn er op dat gebied? De huisartsen worden betaald in de vorm
van populatiebekostiging. Zou dat ook voor de apothekers niet een goed alternatief
kunnen zijn, omdat je daarmee ook de prikkels eruit haalt om te veel te doen?

Voorzitter. Daarmee sluit ik af.

De voorzitter:

Dank u wel, meneer Hijink. Dan geef ik graag het woord aan mevrouw Maeijer namens
de PVV.

Mevrouw Maeijer (PVV):

Dank u wel, voorzitter. «Ouderen slikken te veel pillen. Zeker 800.000 mensen boven
de 70 jaar gebruiken dagelijks vijf of meer geneesmiddelen. Een deel van dat gebruik
is gebaseerd op herhaalrecepten die meestal niet worden herzien. Het Instituut Verantwoord
Medicijngebruik pleit voor een verplichte jaarlijkse apk van het medicijngebruik.»

Voorzitter. Wat ik hier net citeer, is afkomstig uit een artikel uit 2012. Recent
lazen we in de media het pleidooi van de Patiëntenfederatie. Veel mensen slikken pillen
te lang door. Het is tijd voor een medicijnen-apk. Zou het toch niet een idee zijn
om dit een keer op te pakken, om hier toch eens een keer naar te kijken, want het
is toch iets wat zowel gezondheidswinst als een besparing kan opleveren? Graag een
reactie.

Voorzitter. Van te veel pillen slikken kom ik bij te weinig slikken of het helemaal
niet meer kunnen gebruiken. Veel patiënten zitten met smart te wachten op hun medicijnen.
Er waren in 2022 weer meer medicijntekorten dan in het jaar daarvoor. Het moet toch
mogelijk zijn om deugdelijke voorraden aan te leggen om deze tekorten in ieder geval
deels te bestrijden? Hoe staat het met de uitvoering van de verplichting, die sinds
dit jaar bestaat, van het aanhouden van een voorraad? Kan de Minister al een overzicht
geven en aangeven in hoeverre hier al aan wordt voldaan en waar nu exact de knelpunten
zitten?

Voorzitter. De stijging van het aantal tekorten is volgens de Minister geen uniek
Nederlands probleem, maar er bereiken ons wel berichten over bepaalde Nederlandse
oorzaken. Collega's hebben het al eerder genoemd. Ik noem de te lage prijs voor geneesmiddelen
die fabrikanten krijgen van de zorgverzekeraars in Nederland oftewel het preferentiebeleid.
Ik realiseer me dat ik snel praat, maar ik probeer veel dingen aan te stippen in vier
minuten. Herkent de Minister deze berichten en is hij van plan om hierop actie te
ondernemen? Ik sluit me aan bij de vragen van de voorgangers. Wat is de Minister nu
van plan om te doen om ervoor te zorgen dat Nederland minder afhankelijk wordt van
het buitenland?

Voorzitter. Dat brengt mij op het punt van de heruitgifte. Uit een pilot is gebleken
dat driekwart van de medicijnen die door patiënten teruggebracht werden naar de apotheek,
nog bruikbaar waren voor andere patiënten. Dat lijkt me toch een enorme winst, mits
het natuurlijk veilig en verantwoord is. Welke Europese bepalingen staan dit hergebruik
nu precies in de weg? Zijn er andere Europese landen die hier misschien een weg omheen
hebben gevonden? Hoe gaat de Minister dit nu verder oppakken?

Voorzitter. We hebben allemaal het pleidooi van ALS-patiënten kunnen lezen. Zij vragen
de Minister om hulp. Zij slaken eigenlijk een noodkreet om hulp. Is hier niet sprake
van een unmet medical need, van een onvervulde medische behandelbehoefte, waarvoor
eigenlijk gewoon iets geregeld zou moeten worden? Graag een reactie.

Voorzitter. Als een nieuw medicijn goedgekeurd wordt door het EMA, kan het nog lang
duren voordat de patiënt toegang tot dat medicijn heeft. De doorlooptijden in de sluis
zijn lang. Hoe staat het in dat kader met de capaciteit van bijvoorbeeld het Zorginstituut?
Ik zou ook graag willen weten in hoeveel gevallen patiënten nu eigenlijk toegang hebben
tot sluisgeneesmiddelen door middel van Patient Access, die gratis verstrekkingsprogramma's.
Deelt de Minister in dat kader de stelling van de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen
dat deze gratis verstrekking onhoudbaar wordt vanwege de lange doorlooptijd? Ontvangt
hij ook de signalen die zij krijgen dat de eerste bedrijven al hebben aangekondigd
om te stoppen? Wat gaat de Minister hieraan doen? Valt er in dat kader ook nog wat
te verbeteren op het gebied van transparantie, zodat deze programma's beter vindbaar
worden voor voorschrijvers, en meer patiënten hier uiteindelijk gebruik van kunnen
maken?

Voorzitter. Ik zou in dit kader toch nog eens willen zeggen dat het de moeite waard
is om eens goed te kijken naar wat we in Nederland kunnen leren van andere landen.
Dat hebben wij al vaker gezegd. Ik noem bijvoorbeeld Frankrijk, Zwitserland en Duitsland.
Volgens mij heeft mevrouw Den Haan het hier ook over gehad.

Voorzitter. Gelet op de tijd sluit ik af met een aantal losse vragen. We ontvingen
een brief van de Stichting Melanoom. Die maakt zich zorgen over vertragingen na de
sluis. Herkent de Minister dit beeld? Hoe komt het dat er mogelijk intramurale niet-gesluisde
geneesmiddelen zijn, die voldoen aan de criteria voor voorlopige toelating maar die
niet worden aangemeld?

En helemaal tot slot zou ik toch nog aandacht willen vragen voor de toegankelijkheid
van verpakkingen. Wij ontvingen daarover een brief van mensen met reuma. Het kan toch
niet zo zijn dat, als je medicijnen nodig hebt, je vervolgens de verpakking niet open
kunt krijgen om deze te kunnen gebruiken om je pijn te verlichten.

Dank u wel.

De voorzitter:

Dank u wel, mevrouw Maeijer. Precies binnen de tijd. Dan is het woord aan mevrouw
Ellemeet namens GroenLinks.

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Dank u wel, voorzitter. De farmaceutische industrie behoort tot de meest winstgevende
industrieën ter wereld. Het overgrote deel van de winsten wordt betaald met belastinggeld.
Dat laat de rechtszaak van de Stichting Farma ter Verantwoording tegen AbbVie ook
weer eens haarfijn zien. Die gaat over de 80% winst – 80% winst! – die wordt gemaakt
op een reumamedicijn. Maar dankzij een lijvig onderzoeksrapport weten wij nu ook dat
het verwachte financiële rendement bepalend is of een geneesmiddel wel of niet wordt
ontwikkeld door big pharma. Of, in de woorden van deze Minister: het financiële rendement
is leidend, en niet het maatschappelijke rendement. Mijn collega Bushoff zei dit ook
al. Ik vind het ook niet uit te leggen dat bij slechts 25% van de aandoeningen met
de grootste ziektelast voortdurend onderzoek wordt verricht naar nieuwe geneesmiddelen.
Dus bij 75% wordt dat gewoon niet voortdurend onderzocht. Ook dit is bewezen in een
recent onderzoek.

De vraag is nu wat de Minister gaat doen met deze rapporten. Voor GroenLinks is in
ieder geval duidelijk dat wij meer grip moeten krijgen op big pharma. Daarom heb ik
de volgende vragen aan de Minister. Is hij het met mij eens dat torenhoge winsten
in de farmaceutische industrie ten koste gaan van de betaalbaarheid van de zorg? Vindt
de Minister dat de overheid grenzen zou moeten kunnen stellen aan het winstpercentage
van grote farmaceuten? Vindt de Minister dat farmaceuten verplicht zouden moeten worden
om een redelijke prijsberekening op te nemen in het vergoedingsdossier dat zij aanbieden
aan het Zorginstituut? Hoe gaat de Minister op nationaal niveau uitvoering geven aan
de WHO-resolutie 72.8, waarin lidstaten nadrukkelijk wordt verzocht om de nettoprijzen
van farmaceutische producten publiek te maken? Is de Minister bereid om nu dan ook
echt stappen te zetten in Nederland en ook in Europa het voortouw te nemen?

Voorzitter. In het afgelopen najaar ging bij mijn partij de vlag uit, omdat de zogenoemde
modernisering maar tevens bezuiniging van het Geneesmiddelenvergoedingssysteem met
een jaar werd uitgesteld. Daar zaten gewoon te veel nadelen aan. Dat is goed nieuws
voor al die patiënten die nu al nauwelijks kunnen rondkomen, maar mogelijk wel worden
geteisterd door extra bijbetalingen. Maar sindsdien is het akelig stil. Ik hoor graag
van de Minister wat er achter de schermen gebeurt. Wat kunnen we verwachten? Is de
Minister het ook met GroenLinks eens dat je een onderscheid moet maken tussen de gewenste
modernisering en de bezuinigingen, dus dat die twee gescheiden moeten worden? Wat
GroenLinks betreft is het duidelijk: de modernisering zou niet gepaard moeten gaan
met een bezuiniging. Graag een reactie daarop.

Voorzitter. Het aantal geneesmiddelentekorten is vorig jaar naar een recordhoogte
gestegen. Hoewel veel Europese landen hier in zekere mate last van hadden, bleek Nederland
koploper. Het preferentiebeleid en de hoge kosten van de voorraden die nodig zijn,
leidden tot problemen. Nu willen wij niet af van het preferentiebeleid, maar de tekorten
vragen ons wel om een herbezinning. Vandaar de volgende vragen. Moet er geen gezamenlijke
investering gedaan worden voor de ijzeren voorraad? Hoe ziet de Minister de rol van
de zorgverzekeraars hierin? Hoe staat het met het voornemen om de productie van geneesmiddelen
dichter bij huis te organiseren? Een aantal collega's had het daar ook al over. Zou
een CO2-taks daar mogelijk ook niet bij kunnen helpen?

Voorzitter. We hadden het in een vorig debat ook al kort over antibioticaresistentie.
Kan de Minister toelichten hoe het staat met het verbeteren van de productie van antibiotica
in Europa? Hoe gaat de Minister voorkomen dat het niet loont om antibiotica te produceren?
Want het rare van het medicijn is dat je het produceert en dat je vervolgens eigenlijk
wilt dat het zo lang mogelijk op de plank blijft liggen. Maar ja, je moet het wel
produceren en dat moet betaalbaar zijn. Is de Minister ook bereid om advanced purchase
agreements te sluiten? Dat betekent dat je met een aantal lidstaten bijvoorbeeld zegt:
we financieren de productie, en als je het allemaal niet hoeft te gebruiken, dan zorgen
wij ervoor dat je daar wel de financiële vergoeding voor krijgt.

Voorzitter. Dan heb ik ook nog een vraag over het ontlasten van de huisartsen. Deze
sluit aan op mijn interruptie in de richting van mevrouw Den Haan. Je hebt apothekers
die een rol kunnen vervullen ten aanzien van patiënten, en je hebt huisartsen. Kunnen
we dat niet slimmer organiseren met elkaar? Hoe kijkt de Minister ernaar als apothekers
dergelijke zorgtaken op zich zouden nemen?

Voorzitter. Ik rond af met het afbouwen van medicatie. Ik ben het geheel eens met
wat de heer Hijink daarover zegt. Zijn voorganger, de heer Henk van Gerven, heeft
zich daar echt jarenlang voor ingezet. Het is toch bizar dat als mensen willen afbouwen,
we dat niet gefinancierd krijgen. Ik ben het ook eens met wat mevrouw Paulusma zei
over de burgerberaden. Het punt van die dure geneesmiddelen is een supercomplex onderwerp.
Het is gewoon goed om mensen daarbij te betrekken. Ik ben dus ook heel benieuwd naar
de antwoorden op haar vragen.

Dank u wel, voorzitter.

De voorzitter:

Dank u wel, mevrouw Ellemeet. Dan ga ik schorsen tot de beantwoording van de vragen.
Ik denk tot half twaalf, een halfuur. Ik hoor dat de Minister twintig minuten genoeg
vindt. Kijk eens aan. Dat gaan we doen.

Ik ga niet schorsen voor de lunch, geef ik u alvast mee, dus ik zou wel in de tussentijd
alvast wat eten.

De vergadering wordt van 11.00 uur tot 11.20 uur geschorst.

De voorzitter:

Goedemorgen. Welkom terug bij het commissiedebat over het geneesmiddelenbeleid. We
zijn aangeland bij de eerste termijn van de regering. Ik geef graag het woord aan
Minister Kuipers voor de beantwoording van de vragen. Gaat uw gang.

Minister Kuipers:

Dank u wel, voorzitter. Ik begin alvast even met de blokjes waarin ik de beantwoording
zo meteen zal doen nadat ik mijn algemene spreektekst heb gedaan. Het allereerste
blokje gaat in op vragen over dure medicijnen en de sluis, gevolgd door blokjes over
de voorraad, leveringszekerheid en het Geneesmiddelenvergoedingssysteem. Tot slot
volgt er een vrij uitgebreid blok overig omdat er bij een debat over zo'n belangrijk
en breed onderwerp logischerwijs heel veel vragen over allerlei verschillende onderwerpen
gingen.

Voorzitter. Veel Nederlanders gebruiken medicijnen, de een sporadisch, de ander met
regelmaat. Zo'n 11 miljoen Nederlanders gebruiken geneesmiddelen die worden afgeleverd
door een apotheek en die worden vergoed vanuit de basisverzekering. In Nederland zijn
meer dan 13.000 geneesmiddelen geregistreerd, die beschikbaar zijn in verschillende
verpakkingsgrootten. Als je erbij stilstaat dat tal van geneesmiddelen ook nog in
verschillende toedieningsvormen kunnen komen, bijvoorbeeld als tablet of als zetpil,
dan verklaart dat dat voor specifieke groothandels die het hele palet in huis hebben
de totale catalogus die zij hebben, kan oplopen tot meer dan 24.000 individuele producten.
Dat zijn grote aantallen.

Bij het onderwerp beschikbaarheid zijn er twee invalshoeken. Er zijn namelijk twee
groepen geneesmiddelen, te weten de bestaande goedkope geneesmiddelen – dat zijn veelal
generieke geneesmiddelen – en de dure spécialités. Deze invalshoeken moeten we los
van elkaar zien; dat kwam zojuist in het debat ook al voorbij. Bij de beschikbaarheid
van goedkope middelen hebben we het over tekorten en leveringsproblemen. Bij de beschikbaarheid
van dure geneesmiddelen hebben we het over de betaalbaarheid en de toegankelijkheid.

De dure geneesmiddelen, maar overigens ook de generieke, zijn noodzakelijk voor een
goede gezondheidszorg. Daarbij horen ook een aantal gezonde economische principes,
zoals het principe dat de prijs per stuk daalt bij een stijging van het verkoopvolume.
Als er dus een nieuwe indicatie wordt goedgekeurd voor een geneesmiddel en meer patiënten
dit gaan gebruiken, zou je mogen verwachten dat de prijs per behandelde patiënt daalt.
De totale omzet stijgt dan weliswaar, maar niet evenredig met de stijging van het
aantal patiënten.

Een ander gezond economisch principe is dat de prijs van het geneesmiddel altijd daalt
na afloop van een beschermingsperiode, die in dit geval langdurig is, omdat de kosten
voor de ontwikkeling allang zijn terugverdiend. Dat kan door middel van verlaging
van de prijs bij de oorspronkelijke fabrikant, maar dat kan ook doordat er andere
fabrikanten op de markt komen die het middel ook produceren, dan wel allebei. Helaas
is het zo dat deze twee algemene principes – «gezonde principes», zou ik bijna willen
zeggen – voor geneesmiddelen in de praktijk vaak niet gebeuren. Mevrouw Ellemeet gaf
al aan dat er een rechtszaak is tegen een specifieke firma waarbij het patent er al
heel lang af is, maar de prijs eigenlijk niet verandert. We zien soms ook slimme bewegingen
– zo noem ik die maar even – waarbij tegen het eind van een patentperiode voor een
bepaald medicament hetzelfde medicament op de markt komt maar dan in een andere toedieningsvorm
met opnieuw eenzelfde patentperiode. Daardoor zitten we nu in een situatie dat we
voor sommige individuele middelen per jaar soms grote bedragen betalen voor kleine
groepen patiënten. Soms is dat eenmalig, maar soms ook als onderhoud ieder jaar weer.
Dat is moeilijk verder houdbaar. Ik spreek farmaceutische bedrijven aan op hun maatschappelijke
verantwoordelijkheid. Daarnaast ben ik uiteraard in overleg met voorschrijvers om
na te denken over de maximaal haalbare doelmatigheid met de focus niet direct vanuit
de financiën maar wel vanuit wat echt zinvol is voor de individuele patiënt. Zojuist
in het debat refereerde mevrouw Paulusma daar ook al aan.

Ten aanzien van goedkope geneesmiddelen is er onder andere sprake van frequente, tijdelijke
tekorten aan geneesmiddelen; het is al genoemd. Soms zijn die kortdurend en soms duren
die langer. Dat is een ontwikkeling die al zo'n tien jaar aan de gang is. De afgelopen
jaren heeft die ontwikkeling vanaf 2019, ondanks een kleine dip in 2021, een zeer
hoog niveau bereikt. De impact daarvan voor individuele patiënten maar ook voor de
zorgverleners die daarmee bezig zijn, zoals apothekers en apotheekmedewerkers, is
in veel gevallen erg groot.

Maar we zien ook dat delen van de markt verschralen. Dat wil zeggen dat er voor een
bepaald product minder leveranciers zijn. Ik deel de breed gevoelde zorg hierover.
Ik zie een reëel risico op verdere beschikbaarheidsproblemen die patiënten en zorgverleners
kunnen raken. Ik voel de urgentie om tekorten waar mogelijk op te lossen, of liever
nog te voorkomen. Ik zoek daarbij actief samenwerking in binnen- en buitenland, want
ik kan het niet alleen oplossen. Er zijn ook geen individuele partijen in Nederland
die het alleen kunnen oplossen. De tekorten aan geneesmiddelen hebben zulke uiteenlopende
en deels ook internationale oorzaken dat dat onmogelijk is. Die situatie werd zojuist
ook al geschetst met de vraag in hoeverre dit een specifiek probleem is. Ik zat zeer
recent voor de vergadering met de Europese collega's in Brussel. Toen werd er, retrospectief
kijkend naar het afgelopen jaar, geconstateerd dat we momenten hebben gehad waarin
een specifiek geneesmiddel in 28 Europese landen tegelijk niet leverbaar was. Dit
zijn dus problemen die iedereen voelt, elk met zijn eigen insteek. Vanuit solidariteit
met andere Europese landen is het soms ook onwenselijk dat ik een oplossing voor alleen
Nederland regel. Welke maatregel ik ook ga uitvoeren, een 100%-garantie op beschikbaarheid
van alle medische producten op elk gewenst moment kan ik helaas niet geven. Wij zouden
die garantie zeer graag willen geven aan patiënten, maar gezien de breedte van het
aantal middelen en ook de breedte van de problematiek, inclusief het internationale
speelveld hierbij, is die niet te geven. In mijn brief over de beschikbaarheid van
medische producten ben ik uitgebreid ingegaan op de acties die ik op dit moment al
in gang heb gezet.

Dat brengt mij ...

De voorzitter:

Naar aanleiding van de inleiding wil mevrouw Van der Plas een vraag stellen. Of wilt
u wachten tot de blokjes? Daarin komt namelijk natuurlijk alles langs, maar het is
aan u. Ik begrijp dat u nog iets wilt zeggen over dit punt, mevrouw Van der Plas.

Mevrouw Van der Plas (BBB):

Dank aan de Minister voor dit antwoord. Kan de Minister hier mondeling ingaan op de
acties of eventuele oplossingen die op korte termijn al voorhanden zijn? Heel veel
mensen, niet wij overigens, maar mensen in het land, hebben namelijk niet de tijd
om schriftelijke brieven te lezen. Wat gebeurt er nu al hiervoor? Kan de Minister
aangeven wat het contact is met andere Europese landen op dit gebied?

Minister Kuipers:

Voorzitter, ik zal de vragen graag onthouden, maar vindt u het goed als ik die vragen
straks adresseer bij het kopje tekorten? Hier zijn een aantal vragen over gesteld
en dan voegen we deze daaraan toe.

De voorzitter:

Ja, dank u wel. Mevrouw Tielen, heeft u ook nog een interruptie naar aanleiding van
de inleiding?

Mevrouw Tielen (VVD):

Ja, want de Minister zei dat hij geen 100%-garantie kan geven op beschikbaarheid,
maar volgens mij is dat ook niet wat we vragen. De vraag is wel wat de Minister wel
en niet een aanvaardbaar beschikbaarheidspercentage vindt. Zit dat op 97% of op 99,5%?
Dit vraag ik niet om het plat te slaan, maar volgens mij is het wel belangrijk om
te kijken waar we naar toewerken. De Minister zegt dan dat hij het heel ingewikkeld
vindt. We hebben dus dingen nodig, maar dan moeten we wel weten wat succesvol kan
zijn.

Minister Kuipers:

Ik kan geen specifiek percentage noemen. We hebben al iets gehoord over de aantallen
tekorten en de meldingen van tekorten in een lopend jaar. Dat zijn grote aantallen.
Ik heb ook gezegd dat het aantal medicijnen in combinatie met het aantal toedieningsvormen
iets zegt over het aantal producten dat een groothandel normaal op voorraad heeft.
Dat gaat om zeer grote aantallen. Bij de tekorten gaat het soms om medicijnen waarbij
er een aankondiging is dat er een tekort wordt verwacht. Soms is dat een heel kortdurend
tekort dat ergens anders wel opgevuld kan worden. Of het gaat bijvoorbeeld om een
tekort in een leveringsvorm, waarbij bij wijze van spreken een voorraad van strips
met 30 tabletten niet leverbaar is maar een voorraad van strips met 90 tabletten wel.
Dat is dan op te lossen, maar in sommige situaties zijn gewoon alle beschikbare vormen
er niet voor een langdurige periode. Het gaat soms dus om de vorm van het middel en
hoe lang het tekort duurt. Je kunt ook nog meewegen hoeveel patiënten ermee gemoeid
zijn. Je kan ook nog meewegen hoe afhankelijk mensen van een middel zijn, hoe moeilijk
dat ook te kwalificeren is, en of er nog bepaalde alternatieven zijn. Om een exact
percentage te geven met al deze kanttekeningen daarbij is dus buitengewoon lastig,
maar het is duidelijk dat we graag willen dat die beweging van tien jaar lang stijging
wordt teruggedrongen. Ondertussen zien we dat de tekorten in de afgelopen vier jaar,
ondanks de dip in 2021, eigenlijk een vorm van een plateau op hoog niveau hebben gekregen;
die curve willen we terugduwen.

Dan kom ik bij de beantwoording van de vragen over dure medicijnen en de sluis. Ik
begin bij een vraag van mevrouw Den Haan. Zij vroeg: kunt u de Franse en Duitse methode,
waarbij geneesmiddelen beschikbaar komen tijdens de sluis voor een lagere prijs, toepassen
in Nederland? Het antwoord is helaas dat ik dat niet van plan ben. Het is de prijsstelling
van de firma die ertoe leidt dat een geneesmiddel in de sluis wordt geplaatst. Daarom
acht ik het ook de verantwoordelijkheid van de firma om het geneesmiddel beschikbaar
te stellen gedurende de sluisperiode. Ik ben onder voorwaarden wel bereid om de eventuele
kosten van de beschikbaarheidsstelling mee te nemen in de onderhandelingen. Er werd
al een aantal keren gezegd dat het aan de voorkant niet houdbaar is dat een middel
dat in de sluis zit toch beschikbaar wordt gesteld. Laat ik daar tegenoverstellen
wat er op dit moment vaak gebeurt aan de achterkant, na afloop van een patentperiode,
namelijk dat dezelfde enige firma het blijft leveren, tegen dezelfde hoge prijs, ook
als het aantal patiënten dat het gebruikt, toeneemt. Dat gaf ik al aan. Die combinatie
moeten we denk ik wel even met z'n allen in ogenschouw nemen. Natuurlijk wil je aan
de voorkant bepaalde dingen misschien anders doen, maar dan gelden er ook gezonde
principes aan de achterkant, voor ons allemaal.

Mevrouw Van der Plas vroeg hoe de EU-samenwerking is op het gebied van maximumprijzen.
Is het niet logischer om dit binnen de EU op te pakken? Het prijsbeleid is een nationale
competentie van de lidstaten. De Europese Commissie heeft hier geen rol in. Voor de
prijzen van geneesmiddelen zoek ik wel actieve samenwerking binnen EU-lidstaten, bijvoorbeeld
met de zogeheten Beneluxa-samenwerking, waarbij je met een aantal landen tezamen onderhandelt
over specifieke medicijnen. Het is complex. Het is lastig, alleen al om te komen tot
een gezamenlijk mandaat, maar het is belangrijk om te kijken of je daarmee betere
resultaten krijgt.

In de covidcrisis is gebleken dat de gezamenlijke aankoop van geneesmiddelen in Europeesbreed
verband in sommige gevallen ook een effectief instrument kan zijn. Ik kijk even naar
mevrouw Den Haan, die daar tijdens debatten over covid een aantal keren vragen over
heeft gesteld, bijvoorbeeld over Paxlovid en andere medicamenten.

De voorzitter:

Er is een vraag van mevrouw Den Haan.

Mevrouw Den Haan (Fractie Den Haan):

Ik ben blij dat de Minister dat Beneluxa-initiatief noemt, maar hoe gaat dat? Hoe
staat het ermee?

Minister Kuipers:

Ik kan niet op één specifieke, individuele onderhandeling ingaan, maar er lopen dergelijke
gemeenschappelijke trajecten. Zoals ik al aangaf, is dat verstandig, omdat je daarmee
een belangrijkere partij bent voor een firma. Tegelijkertijd zijn het ook complexe
trajecten, al was het alleen al omdat de verschillende landen verschillende procedures
en instituten hebben om de effectiviteit, en de prijzen en kosten te bepalen. Daarom
moeten we van tevoren al bespreken welk mandaat we willen afgeven.

De heer Bushoff vroeg in hoeverre de sluis voor dure geneesmiddelen effectief is in
vergelijking met andere landen. Los van de vraag hoe effectief de sluis is in internationaal
perspectief, vind ik het bij sluisgeneesmiddelen belangrijk om te weten hoe effectief
het middel is, om eventueel over de prijs te onderhandelen. Dat is belangrijk voor
de solidariteit en de toegankelijkheid op de lange termijn. Nogmaals, we hebben een
bepaalde periode nodig voor het onderhandelen. Als je die periode afzet tegen hoelang
het duurt voordat het middel voor die prijs wordt toegelaten, zie je dat het om vele
jaren gaat. In veel gevallen is het veel langer dan de tien jaar die er allereerst
voor die periode staat. Het is dus belangrijk om te kijken naar de effectiviteit.
Ik streef er natuurlijk naar om dat proces zo kort mogelijk te houden, maar fabrikanten
hebben daarin ook een grote verantwoordelijkheid. Dan klopt het dat er verschillen
bestaan tussen de wijze waarop Europese landen omgaan met de vergoeding van dure geneesmiddelen.
Ik heb geen exact inzicht in de opbrengsten van de sluis in financiële zin in vergelijking
met andere landen.

In aansluiting daarop zei de heer Bushoff ook dat de farmaceutische industrie ondoorzichtig
is en dat we gebaat zijn bij transparantie. Hij vroeg: hoe ziet de Minister dat? Meer
inzicht in de werkwijze en het verdienmodel van farmaceutische bedrijven is belangrijk.
Ik vind het nog belangrijker om de markt meer vraaggericht te maken. We moeten meer
duidelijk maken wat we bereid zijn te betalen voor geneesmiddelen die we echt nodig
hebben. Dat begint bij het inzicht in de daadwerkelijke kosten voor ontwikkeling en
productie. Ik verwijs naar de rapportage en het onderzoek dat we daar eerder over
hebben laten zien. Het is ook al genoemd. Overigens, als je inzicht wilt hebben en
erin geïnteresseerd bent: jaarverslagen van farmaceutische bedrijven zijn, net als
bij ieder ander bedrijf, jaarlijks in te zien. Dan is uitstekend te zien, niet voor
een individueel middel maar overall, wat een bedrijf uitgeeft aan marketing en R&D
en wat de winstmarges zijn.

Ik verwijs naar de terechte opmerking van mevrouw Ellemeet dat de farmaceutische industrie,
als je het even als een hele tak ziet, sinds jaar en dag behoort tot een onderdeel
met hoge winstmarges, ook in vergelijking met allerlei andere. Laat ik heel duidelijk
zijn: in mijn perspectief is er helemaal niks mis met investeren, ontwikkelkosten,
risico dragen en daarmee ook winst maken. Maar als dat zeer stabiel is over vele,
vele jaren, met heel hoge winstmarges, dan moet je ook de positie innemen dat je straks
wilt onderhandelen over nieuwe ontwikkelingen.

De voorzitter:

Dit leidt tot een vraag bij meneer Hijink en meneer Bushoff. Eerst meneer Hijink.

De heer Hijink (SP):

Ja, omdat dat natuurlijk precies het probleem is. Je kunt in een jaarverslag misschien
wel opzoeken wat er uitgegeven wordt aan onderzoek en ontwikkeling, maar het gaat
er natuurlijk om hoe de prijs van een specifiek, individueel geneesmiddel tot stand
is gekomen en in hoeverre een veel te hoge prijs voor het middel zich verhoudt tot
het onderzoek dat erin is gestopt en de daadwerkelijke investeringen die erin zijn
gedaan. Dat moet natuurlijk transparant zijn. Een totaalbedrag van één farmaceut,
waarbij wordt gezegd «er is zoveel procent naar onderzoek gegaan en toch houden we
20% winst over» zegt mij niet zo veel. Volgens mij is er juist behoefte aan transparantie
en inzicht in de opbouw van de prijs per individueel geneesmiddel dat wordt ontwikkeld.
Ik vraag de Minister dus of hij bereid is om wetgeving te maken om dat af te dwingen.

Minister Kuipers:

Ik zal zo meteen nog iets zeggen over de vragen die wij specifiek in die sluis aan
bedrijven stellen, waarbij we ze niet kunnen verplichten om die antwoorden te geven.
Ik kan wel verwijzen naar het volgende. Er is individuele casuïstiek, waarbij het
soms heel goed mogelijk is om exact inzicht te krijgen in de daadwerkelijke ontwikkelkosten.
Dat zijn uitzonderingen, maar ze zijn er wel. Als dat proxy's en voorbeelden zijn
voor hoe het breder zit, dan verklaart dat waarom winstmarges voor farmaceutische
bedrijven over een vrij grote breedte en over vele jaren consequent hoog zijn. Het
andere punt waar ik naar verwijs, is de rapportage die wij vorig jaar hebben uitgebracht
en die ook al wel genoemd is. Die kijkt ook naar het hele ecosysteem en probeert hier
nader inzicht in te krijgen. We zijn wel bezig met vervolgonderzoeken, maar het is
buitengewoon lastig om per middel helder te krijgen wat er exact in geïnvesteerd is
en wat uiteindelijk winst is, ook over een langere periode. Ik ben niet voornemens
om daar een wetstraject voor in te zetten.

De voorzitter:

Meneer Hijink, heeft u nog een vraag? Ja.

De heer Hijink (SP):

Het gaat natuurlijk om dat laatste. De politieke discussie begint bij de behoefte
en de wens van deze Minister om ook daadwerkelijk wat te gaan doen. Als hij nu al
aangeeft dat hij niet van plan is om daar wetgeving voor te maken, dan houdt het natuurlijk
al snel op. Als wij willen dat er een einde komt aan die megawinsten van tot 20%,
als wij vinden dat de exorbitante prijzen die worden gevraagd voor bepaalde geneesmiddelen
moeten stoppen, dan begint dat wel met een overheid die haar tanden durft te laten
zien, met een Minister die zijn tanden durft te laten zien en niet nu al opgeeft.
Dus ik vraag het nog maar een keer. Als hij ook vindt dat het transparanter moet,
is hij dan bereid om daar wetgeving voor te gaan maken? En zo nee, waarom niet? Met
welke motivatie zou hij dat dan niet doen?

Minister Kuipers:

Ik kan natuurlijk ook inzetten op wetgeving; dat zal ik dan in Europees verband moeten
doen. Maar laten we eerst even kijken naar de andere mogelijkheden in plaats van een
heel lang traject met ongetwijfeld heel veel discussie, ook op Europees vlak. Het
begint allereerst gewoon bij onderhandelen over individuele middelen: wat levert het,
wat is de meerwaarde voor de individuele patiënt, en zit het ook in een gebied waar
we al medicijnen hebben of zit het in een gebied waar we nog helemaal niets hebben?
In het voorkomende geval dat bij een bepaald middel wordt gezegd «helaas, we komen
er niet uit» moeten we ook de consequenties daarvan durven aanvaarden voor de individuele
mensen die het betreft. Dat is buitengewoon lastig. We hebben de voorbeelden bij eerdere
debatten weleens gehoord. Natuurlijk moeten we met die rapportages over zo'n ecosysteem
blijven kijken hoe deze markt precies in elkaar zit en daar ook met de Europese collega's
het debat over voeren. Dat moeten we overigens ook doen met bijvoorbeeld de Vereniging
Innovatieve Geneesmiddelen, waar ik het gesprek mee gevoerd heb, en ook met individuele
bedrijven.

De heer Hijink (SP):

Dit zijn zulke niksige antwoorden. Sorry dat ik het zo zeg, maar het is echt zo. Het
gaat over «rapportages» en «onderzoeken». Er zijn stapels rapporten geschreven over
de manier waarop de markt voor geneesmiddelen op dit moment werkt. Er zijn stapels
rapporten en onderzoeken die aantonen dat het één grote black box is hoe de prijzen
van geneesmiddelen tot stand komen. We hebben helemaal geen nieuwe onderzoeken nodig.
We hebben geen nieuwe rapportages nodig. We hebben een Minister nodig die, als hij
zegt dat de winsten te hoog zijn en dat daar wat aan moet gebeuren, dan ook zijn tanden
durft te laten zien en hier met voorstellen gaat komen voor hoe die markt transparanter
gaat worden. Ik vraag hem echt geen extreme dingen. Ik vraag alleen om transparantie
over de opbouw van de prijzen van geneesmiddelen. Dat is toch wel het minste wat je
zou moeten willen organiseren als Minister?

Minister Kuipers:

De kwalificatie «niksige antwoorden» laat ik graag aan de heer Hijink. Ik denk dat
het tegendeel het geval is. Ik kan heel erg inzetten op een exact overzicht van bepaalde
prijzen en de ontwikkelkosten van een specifiek medicament, maar ik zeg de heer Hijink
dat we dat eigenlijk niet nodig hebben. We weten in de volle breedte eigenlijk al
van heel erg veel firma's en heel erg veel producten dat de ontwikkelkosten en productiekosten
versus wat er uiteindelijk aan verkoopprijs en dus ook aan financiering terugkomt,
netto tot zeer aanzienlijke winsten leidt. Dan kan ik wel gaan uitzoeken wat precies
de ontwikkelkosten per middel precies zijn, maar dat gaat mij verder niet helpen.
Er zijn voorbeelden uit het verleden die dit overallbeeld bevestigen. Ik kan er lang
mee bezig zijn, maar het gaat niet helpen.

De voorzitter:

Meneer Bushoff en dan mevrouw Ellemeet en dan mevrouw Van den Berg.

De heer Bushoff (PvdA):

De Minister geeft in antwoord op de terechte vraag van de SP aan dat het niet zou
helpen om meer inzicht te hebben, ook op individueel niveau, in de ontwikkelkosten
van een geneesmiddel en in de winstmarges. Maar ik denk dat het wel degelijk kan helpen.
Je zou bijvoorbeeld afspraken kunnen maken over maximumwinstpercentages bij een geneesmiddel
waarvoor wij als overheid best fors bijdragen in de ontwikkeling en in het onderzoek.
Is de Minister ertoe bereid om dat soort afspraken te maken als wij als overheid bijdragen
aan de ontwikkeling van medicijnen?

Minister Kuipers:

Ik zal even hypothetisch twee dingen schetsen. Ten eerste het onderzoeken en wettelijk
vastleggen van de ontwikkelkosten van een medicament. Daar kunnen dan afspraken over
worden gemaakt: een maximum of een acceptabel winstpercentage leidend tot een prijs.
Dat kunnen we doen, prachtig.

Er is ook een andere benadering. Je zegt dan dat je weet dat de prijzen over de volle
breedte dusdanig zijn dat er aanzienlijke winst op wordt gemaakt. Dat weten we gewoon.
Ik verwijs naar eerdere rapporten. Ik verwijs naar jaarverslagen. Er is uitgebreide
informatie over beschikbaar. Ik verwijs ook naar individuele casuïstiek. Dat kunnen
we allemaal als een gegeven accepteren. Is het een medicament dat komt op een plek
waarvoor we nog helemaal niets hebben? Past het bij die medische behoefte waaraan
gerefereerd is? Of is het een middel in een rij waar we al tien andere middelen beschikbaar
hebben? Wat is de meerwaarde voor de patiënt in de verlichting van klachten, de verlenging
van het leven, en wat vinden wij dan een acceptabele prijs? Daarbij accepteren we
dat het rekensommetje van een x-bedrag per kwaliteitslevensjaar op de lange termijn
niet vol te houden is.

Ik kies voor die tweede benadering. Ik kan heel erg inzetten op die eerste benadering
en dan kan het ertoe leiden dat we medicamenten krijgen waarvan we zeggen: o, dat
waren hele hoge ontwikkelkosten; we doen er ook nog een winstpercentage op, maar eigenlijk
levert het product helemaal niks. Ik heb die informatie niet nodig om die onderhandeling
al te voeren en te kijken of we die prijzen kunnen verlagen. Dat is waar we op inzetten.

De heer Bushoff (PvdA):

De Minister zegt eigenlijk: ik ga achteraf proberen de prijzen te verlagen en de winstmarges
van die farmaceutische industrie omlaag te krijgen. Nou, tot nog toe is dat nog niet
heel succesvol geweest. Ik ben dan wel benieuwd waarom de Minister denkt dat dat de
komende paar jaar wél succesvol gaan zijn en wanneer wij dan de eerste resultaten
daarvan zien. Een andere optie zou zijn om aan de voorkant bij de ontwikkeling van
medicijnen, waar de overheid fors aan bijdraagt – de overheid neemt een kwart van
de kosten voor haar rekening – te zeggen: omdat wij eraan bijdragen, eisen wij dat
een maximumwinstpercentage op dat geneesmiddel gemaakt mag worden. Dat is toch een
hele logische zet als ook de Minister vindt dat die winstmarges veel te hoog zijn?

Minister Kuipers:

Dan komen we in een cirkelredenatie terecht en geef ik precies hetzelfde antwoord
als zonet. Er zijn twee benaderingen. In de ene benadering hebben we de ontwikkelkosten
en bepalen we een winstpercentage. In de andere benadering gaan we ervan uit dat er
forse winst gemaakt wordt op het bedrag waarmee een farmaceutisch bedrijf inzet, en
kijken we naar de meerwaarde voor een patiënt en naar de middelen die we op dit terrein
al hebben. Met andere woorden, past het bij een medische behoefte op dit terrein?
Vervolgens zeggen wij welke prijs wij acceptabel vinden. Dat staat los van de vraag
wat voor de farmaceutische industrie de marge is. Overall zijn de prijzen over de
lange termijn hoog. Ook als het patent afgelopen is, blijven ze hoog. Die hele inzet
kent dus een sluis. Het is niet, zoals de heer Bushoff zegt, aan de achterkant. Het
is aan de voorkant. En ja, dat kost soms tijd, maar die tijd zit er vooral in dat
de firma mogelijkheden heeft om snellere stappen te maken en de prijs te verlagen.

De heer Bushoff (PvdA):

Wat geeft de Minister aanleiding of het vertrouwen om te denken dat dit beter gaat
werken dan het aan de voorkant regelen? Tot nog toe zien we het gewenste resultaat
niet.

Minister Kuipers:

Ik kan gewoon echt nog een keer hetzelfde antwoord geven. Ik kan uitgebreid inzetten
op proberen te achterhalen en wettelijk vast te leggen dat een firma moet laten zien
wat de ontwikkelkosten voor een medicament zijn. Het is zojuist ook al genoemd dat
we bij herhaling zien dat er bepaalde start-ups zijn waarvan je weet hoeveel geld
er al in geïnvesteerd is, en die vervolgens voor een veelvoud van dat bedrag door
een farmaceutisch bedrijf worden overgenomen. Vervolgens wordt het op de markt gebracht.
De ontwikkelkosten van de start-up zijn laag. De kosten die de grote broer of zus
gemaakt heeft, zijn hoog. Een fantastisch voorbeeld uit het recente verleden is het
middel Lutathera, dat in eerste instantie werd ingezet voor mensen met een zeldzame
vorm van kanker. In de literatuur kunt u zo nazoeken wat de registratie- en ontwikkelkosten
ervan waren en voor hoeveel een grote farmaceutische firma het vervolgens overgenomen
heeft. Op het moment dat dat gebeurde, verveelvoudigde de prijs van dat middel, dat
tot dan toe door een individueel ziekenhuis gemaakt werd.

De heer Bushoff (PvdA):

Voorzitter ...

De voorzitter:

Meneer Bushoff, u krijgt weer hetzelfde antwoord.

De heer Bushoff (PvdA):

Wat de Minister nu doet, is een ander probleem aanhalen, namelijk de kaping van medicijnen.
Als hij dit voorbeeld aanhaalt, wil ik ook van de Minister horen wat hij concreet
gaat doen om deze kaping en deze ongewenste praktijken tegen te gaan. Dat is één.
Twee. Als de Minister het bij achteraf handelen houdt, dan moeten wij misschien zelf
met een voorstel komen om er aan de voorkant voor te zorgen dat de winstmarges van
farmaceutische bedrijven waar de overheid aan de ontwikkeling van medicijnen bijdraagt,
in ieder geval beperkt worden.

Minister Kuipers:

Excuus, maar ik maak echt bezwaar tegen de opmerking van de heer Bushoff over vooraf
en achteraf. Ik geef duidelijk aan wat wij vooraf doen. Daar krijg ik heel begrijpelijk
veel vragen en opmerkingen over. Dat betekent dat middelen die al wel goedgekeurd
zijn, lange tijd niet beschikbaar zijn voor individuele patiënten. Mevrouw Van der
Plas heeft daar een voorbeeld van genoemd. Dat heet: vooraf. Het moet niet telkens
als achteraf betiteld worden, want dat is het niet. Ik blijf dan hetzelfde rondje
antwoorden geven. Misschien is het verstandig om het kopje sluis eerst af te ronden.
Dan wordt een deel van de opmerkingen die de heer Bushoff maakt, gewoon geadresseerd.

De heer Bushoff (PvdA):

Maar het tweede deel van mijn vraag betreft die kaping van medicijnen.

De voorzitter:

Ik begrijp dat dat onderwerp zo langskomt. Eerst mevrouw Ellemeet en mevrouw Van den
Berg.

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Het wordt een beetje een semantische discussie. Laat ik doorgaan op wat ik denk dat
de heer Bushoff bedoelt. Kijk, je staat met 10–0 achter als het begin van de onderhandelingen
een inzet van de farmaceut is. Die inzet is sowieso heel hoog. Daar moet de Minister
dan over gaan onderhandelen. Natuurlijk moeten we sowieso op alle momenten in het
hele proces zo veel mogelijk transparantie betrachten. Daar zijn we allemaal bij gebaat.
Maar we zijn natuurlijk ook gebaat bij het sleutelmoment, namelijk het moment waarop
de overheid nog mee-investeert in de eerste fase en de overdracht plaatsvindt naar
de fase waarin farmaceuten het overnemen. Daar kunnen wij wel degelijk eisen stellen.
Dat is wat ik versta onder de voorkant: het moment dat je het als overheid, als mede-investeerder,
overdraagt aan de farmaceut. Daar kunnen we veel strenger op zijn, want dan krijg
je een heel andere onderhandelingssituatie. Dan zal het nooit zo zijn zoals het nu
gebeurt, namelijk een farmaceut die zo hoog mogelijk inzet, wetende dat hij ietsje
lager uitkomt, maar alsnog de hoofdprijs krijgt. Daarin kan de Minister meer betekenen
dan hij nu doet.

De voorzitter:

De vraag is helder, denk ik.

Minister Kuipers:

Laten we allereerst vooropstellen dat in dit soort gevallen de vraag en de behoefte
van de patiënt leidend zijn. Ik denk dat we daar allemaal gelijk in zitten. Dat is
de discussie waar het hier om gaat. Het is prachtig dat allerlei specifiek ingezet
Europees en internationaal beleid ertoe geleid heeft dat het aantal middelen dat op
de markt gekomen is voor specifieke aandoeningen die op zichzelf minder frequent voorkomen,
een enorme vlucht heeft genomen. Veel van die ontwikkelingen hebben een enorm verschil
gemaakt voor patiënten, voor kinderen met aangeboren aandoeningen, bijvoorbeeld bepaalde
stapelingsziekten, voor mensen met kanker, voor mensen met chronische ontstekingsziekten.
Dat heeft een zeer groot verschil gemaakt in de ontwikkeling van een kleine 20 jaar,
eerst geleidelijk en nu steeds sneller. Het einde is gelukkig niet in zicht. Veel
van die ontwikkelingen en die kennis, zoals mevrouw Ellemeet terecht aanhaalt, komen
vanuit universiteiten en academische ziekenhuizen, ook in Nederland en Europa. Helaas
hebben we in het verleden keer op keer het volgende gezien. Je zou het ook een vorm
van naïviteit kunnen noemen. Die voorbeelden zijn er ook uit Nederland. De kennis
gaat in een heel vroeg stadium bij ons weg en komt in een start-up terecht, die natuurlijk
nog een risico heeft. Op het moment dat die start-up effectief is, wordt die overgenomen
en vervolgens betalen wij de hoofdprijs. Dat geldt voor medicijnen en dat geldt soms
ook voor sommige andere producten. Daar moeten we wat mee. Die kennis moeten we veranderen.

Ik ben het geheel met mevrouw Ellemeet eens dat dat een van de inzetten is, namelijk
om te kijken hoe we dit nu anders gaan doen. Dat betekent dat we afspraken hebben
gemaakt met onder andere de umc's en de universiteiten over maatschappelijk verantwoord
licenseren en dat we bezig zijn met een FAST-centrum, een expertisecentrum. De inzet
moet zijn om te kijken of wij middelen veel langer in het publieke domein kunnen houden,
dan wel dat als er een combinatie is, ook vanwege de benodigde investeringen daarvoor,
dat is met andere afspraken in plaats van het alleen plat en volledig verkopen, zeg
ik maar even.

Mag ik een van de prachtige voorbeelden noemen? Op dit moment zijn de umc's in gezamenlijkheid
in Nederland, voor een deel samen met Europese collega's, bezig met de ontwikkeling
en het produceren van hele specifieke vormen van behandeling voor patiënten met bepaalde
vormen van kanker, bijvoorbeeld bepaalde vormen van lymfeklierkanker. Dat is zo'n
voorbeeld waarbij je eigenlijk publiek het risico langer draagt, maar je uiteindelijk
ook veel beter kunt komen tot een acceptabele prijs die wél rekening houdt met het
volledige traject en die ontwikkelingskosten. Maar dan moeten we ons ook realiseren
dat als we dat breder doen, we af en toe ook situaties zullen hebben waarbij we zeggen:
dit is een heel traject geweest, daar is een x-bedrag aan publieke investering in
gegaan, en helaas heeft het niet tot een product geleid. Sorry voor het lange antwoord,
voorzitter, maar het is een belangrijk punt.

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Kijk, aan zo'n antwoord heb ik wat, want ik denk dat we nu raken aan de kern. Het
zit heel erg op dat maatschappelijk verantwoord licenseren. Daar zullen we nog scherper
op moeten zijn. Dus ik ben het ermee eens dat er mooie ontwikkelingen zijn, maar we
kunnen echt op geen enkele manier naïef zijn over de grote belangen die achter de
industrie zitten. We moeten dus scherper zijn en verplichtender zijn op dat maatschappelijk
verantwoord licenseren, dus ik denk dat de Minister daarnaar moet kijken. Welke stappen
kunnen we daar nog op zetten, los van de onderhandelingstrajecten die nu lopen? Dit
kan cruciaal worden voor de toekomst.

Minister Kuipers:

Daarmee ben ik het geheel eens. Ik denk dat we die route echt in moeten. Dat kan overigens
ook in samenspraak. Dit is een discussie die ik ook met de Vereniging Innovatieve
Geneesmiddelen, dus de branchevereniging voor deze farmabedrijven, heb gehad. Let
op: het is fantastisch dat al deze ontwikkelingen er zijn. Maar de manier waarop dit
nu gaat en het niet volgen van gezonde economische principes – dat noemde ik in mijn
inleiding al – betekent op een bepaald moment dat ook de solidariteit van het systeem
onder druk komt te staan. Zojuist werd er al iets genoemd over de verwachte stijging
alleen aan uitgaven voor dure geneesmiddelen. Die stijging is nog groter dan genoemd.
Het gaat echt heel erg hard. Het is dus fantastisch dat de middelen er zijn, maar
op deze manier is dit systeem niet houdbaar. Dus dat betekent inderdaad: verantwoord
licenseren, kijken of we middelen langer bij ons kunnen houden, de industrie aanspreken
en toch, hoe vervelend ook, keihard blijven onderhandelen, alleen of met andere landen,
over individuele middelen. Maar als we dat doen, dan moeten we ook bereid zijn om
te accepteren dat als een firma geen stappen maakt, een middel langer in de sluis
zit of het op een gegeven moment een keer leidt tot een nee.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Ik begrijp aan alle kanten dat de Minister zegt: ik kijk eerst wat we in Nederland
kunnen doen. Dus uiteraard is dat maatschappelijk verantwoord licenseren uitermate
belangrijk. We hebben in onze nota ook nog andere voorstellen gedaan. Die kan je als
Nederland in ieder geval oppakken. Ik hoop namelijk dat de Minister dan ook aandacht
wil geven aan de effectiviteit van medicijnen. Ik noemde net al het artikel Hoge kosten
zonder resultaat, van oncoloog Gabe Sonke. Dat geldt toch heel vaak. Farmabedrijven
zeggen weleens tegen mij: ja, maar in de sluis is de prijs wel met 50% verminderd.
Dan zeg ik: ja, en dan kan die nog steeds 80% te hoog zijn, want het zegt ons gewoon
helemaal niks; in feite vraag je ons wat de gek ervoor wil betalen, want je bent compleet
intransparant. Dank in ieder geval dat de Minister daarop probeert in te zetten, maar
ik kom toch even terug op het allereerste stukje.

We zijn namelijk inderdaad bij sommige zaken afhankelijk van Europese wetgeving. Dat
is niet morgen gerealiseerd, maar ik noem even drie concrete voorbeelden. Ik hoop
dat de Minister zich daarvoor dan toch op Europees niveau wil inzetten. Het eerste
is het voorbeeld van het kapen van medicijnen, dat de heer Bushoff ook noemde. Hoe
kunnen we dat verhinderen? Het tweede is dat de Minister zelf noemde dat er na afloop
van het patent nog steeds een hoge prijs is. Wat zou hij wat dat betreft aan wetgeving
kunnen doen? Het derde – dat heb ik eerder genoemd – is dat als in één keer ontdekt
wordt dat een generiek medicijn, dat al jaren voor een paar euro op de markt is, ook
interessant is voor een zeldzame ziekte, er een beschermingsperiode wordt gegeven,
en zelfs een patentperiode voor geneesmiddelen voor zeldzame ziekten. Zou de Minister
zich in willen zetten om dat aan te pakken?

De voorzitter:

Ik wil u vragen om de volgende keer iets kortere vragen te stellen, want dit was wel
een hele lange vraag.

Minister Kuipers:

Allereerst dank voor de nota, die ik met veel belangstelling zal lezen, mevrouw Van
den Berg. Ja, wij kijken absoluut naar de effectiviteit van middelen. Een van de commentaren
die wij al gehad hebben, ging over de langere doorlooptijd. Recentelijk – dat heb
ik bij een eerder debat al weleens genoemd – kregen we vijf middelen tegelijk voor
dezelfde vorm van zeldzame kanker waar al een scala aan middelen voor eerste-, tweede-,
derde- en vierdelijnscombinatietherapie voor was. In dat geval heeft het Zorginstituut
die niet individueel opnieuw beoordeeld, maar heeft het dat in gezamenlijkheid gedaan
en heeft het gezegd: wat voegen deze middelen nu toe aan wat we al hebben? Dat adresseert
ook precies het probleem. Het is natuurlijk fantastisch als er voor deze patiënten
nog een middel bij komt of er nog vijf middelen bij komen, maar er zijn andere vragen
waar helemaal niets voor is. Dat betekent dat we ook met Europese collega's kijken
of we hier bepaalde stimulansen in kunnen bieden in termen van een bereidheid om extra
te betalen voor juist zo'n unmet medical need, een vraag waar eigenlijk nog geen middelen
voor zijn.

Ten aanzien van andere methoden is er op dit moment een voorstel in ontwikkeling voor
herziening van de farmaceutische wetgeving in Europees verband. Een van de voorstellen
die daar liggen, waar wij zeker een voorstander van zijn, is om te kijken of we deze
beschermingsperiode, die patentperiode, kunnen verkorten, al dan niet met bepaalde
dingen. Juist als het een nieuw middel is op een totaalveld waar nog niks is, willen
we het wel wat kunnen verlengen, maar zo willen we ook differentiëren. Tot slot kunnen
we gezamenlijk stimuleren dat we als een patentperiode eraf is, toch kijken wat de
mogelijkheden zijn om parallel te gaan produceren.

De voorzitter:

Is dat voldoende zo? Ja. Gaat u verder.

Minister Kuipers:

Mevrouw Tielen vroeg: wat is de status van een mogelijke crisisclausule in wet- en
regelgeving met betrekking tot het voorkomen dat er woekerprijzen ontstaan op het
moment van een crisis? Op grond van de huidige wet- en regelgeving kunnen overeenkomsten
al worden ontbonden als deze niet worden nagekomen of als blijkt dat het product niet
voldoet. Ik ben nu niet voornemens om een aparte crisisclausule in te voeren. Als
aan een leveringsvoorwaarde is voldaan, kan een overeenkomst in principe niet worden
teruggedraaid. Daarom neem ik de tijdens de coronacrisis geleerde lessen mee bij het
opstellen van leveringsvoorwaarden tijdens een eventuele volgende crisis.

Mevrouw Tielen vroeg ook: wat kan in de contracten met geneesmiddelenfabrikanten worden
opgenomen om als overheid sterker te staan? Onze onderhandelingen met farmaceutische
bedrijven zijn erop gericht financiële risico's af te dekken, waaronder de totale
uitgaven aan een geneesmiddel. Daarmee borgen wij ook de pakketwaardigheid, de kosteneffectieve
inzet van geneesmiddelen en de betaalbaarheid. De ACM, de NZa en het Zorginstituut
werken samen aan een beleidsadvies voor maatschappelijk aanvaardbare prijzen.

Mevrouw Maeijer vroeg in het kader van de uitbreiding van de sluis: hoe staat het
met de capaciteit van het Zorginstituut? Zoals ik in mijn Kamerbrief over uitbreiding
van de sluis heb aangegeven, gaat het om een beperkt aantal extra sluisgeneesmiddelen
per jaar. Door capaciteitsuitbreiding bij het Zorginstituut en bij het Bureau Financiële
Arrangementen nemen de wachttijden naar mijn verwachting nauwelijks tot niet toe.
Uitbreiding van de sluis vindt plaats per 1 juli 2023. Het Zorginstituut is inmiddels
ook bezig met het verwerven van de benodigde extra capaciteit.

De voorzitter:

Vindt u het goed als ik de vragen even opspaar tot het einde van het blokje sluis?
Ja. Dan gaat u verder en dan doen we dat aan het einde van het blokje.

Minister Kuipers:

Mevrouw Ellemeet vroeg naar de winsten van de farmaceutische industrie. Zij zei dat
het financiële rendement leidend is en dat dit niet uit te leggen is. We reageerden
daar zojuist ook al even op. Als aanvulling daarop: ik heb twee acties in gang gezet.
In Nederland spreek ik nu met artsen en patiënten om te kijken of zij de resultaten
herkennen en om inzicht te krijgen in aan welke geneesmiddelen de grootste behoefte
is. Op basis van deze gesprekken wil ik het actieve onderzoek stimuleren. Tegelijkertijd
spreek ik hierover met collega's in Europa.

Mevrouw Maeijer vroeg: hoe komt het dat er intramurale niet-sluisgeneesmiddelen zijn
die voldoen aan de criteria voor voorwaardelijke toelating, maar die niet worden aangemeld?
Het is mij niet bekend dat dit gebeurt. Ik zou het zonde vinden als dat wel zo is.
Als er casuïstiek is over aanmelding staan wij daar zeer voor open. Voorwaardelijke
toelating is juist bedoeld om middelen beschikbaar te maken voor patiënten wanneer
deze veelbelovend, maar nog niet pakketwaardig zijn. Fabrikanten van dergelijke geneesmiddelen
kunnen zich melden bij het Zorginstituut en daar een dossier indienen voor voorwaardelijke
toelating.

Dan was er een aantal vragen over de doorlooptijden in de sluis. Lange doorlooptijden
worden primair veroorzaakt door de hoge prijs van de geneesmiddelen, laat ik daar
heel helder over zijn. Voor deze dure middelen wordt beoordeeld wat de toegevoegde
waarde is en hoe de baten zich verhouden tot de kosten van het middel. Ik wijs daarbij
ook op de verantwoordelijkheid van firma's voor een tijdige indiening van het vergoedingsdossier
en op de onderhandelingen over de prijs. Als ik het nu met alleen een momentopname
illustreer – maar het is wel een situatie die eigenlijk een goede reflectie van de
standaard is – is het op dit moment zo dat we in 26 van de nu 40 lopende sluisprocedures
nog wachten op de aanvraag van de fabrikant. Er lopen nu dus 40 sluisprocedures en
in 26 daarvan wachten we op de aanvraag van de fabrikant. Daar kan ik niks aan doen.
Gebruik van de parallelle procedure van het CBG en het Zorginstituut kan de doorlooptijd
verkorten. Helaas hebben firma's laten weten dat het gebruik hiervan voor hen vooralsnog
onvoldoende interessant is. Tot nu toe zijn er zeven procedures op deze wijze afgerond
sinds de start van de parallelle procedure in 2019.

Mevrouw Den Haan vroeg naar een verdere uitsplitsing van de doorlooptijden. Ik gaf
zojuist al wel iets aan informatie over waar de verschillende dossiers zitten. Ik
ben inderdaad bezig met het ontwikkelen van een dashboard voor de doorlooptijden.
Ik wil dat dit bijdraagt aan het zo snel mogelijk laten doorlopen van het proces.
Ik verwacht eerlijk gezegd dat een verdere uitsplitsing op detailniveau tot vertraging
kan leiden. Dat betekent dat ik graag eerst wil doorzetten op het dashboard zoals
dat nu in ontwikkeling is. Ik sta altijd open voor de discussie daarna.

Mevrouw Den Haan vroeg over het dashboard ook waarom het zo lang duurt. Dit proces
kost inderdaad meer tijd dan verwacht. Ik verwacht dat het dashboard in de tweede
helft van dit jaar beschikbaar is. Ik zal de relevante stakeholders, zoals patiëntenorganisaties,
de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen en HollandBIO tijdens de bouwfase om feedback
vragen.

Mevrouw Tielen vroeg hoe het met de doorlooptijden van de sluis zit en welke getallen
we moeten geloven. Ik ben in mijn recente Kamerbrief transparant geweest over de doorlooptijden.
Ook de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen heeft cijfers gepubliceerd. Ieder hanteert
daarbij een andere methode. Het is dus niet zo dat het ene waar is en het andere niet.
Wij hanteren de methode die wij standaard gebruiken. Je kunt kijken naar doorlooptijden
geregistreerd per jaar van aanmelding en je kunt ook kijken naar doorlooptijden per
jaar van goedkeuring. Omdat de meeste doorlooptijden langer dan een jaar zijn, zit
daartussen verschil.

Dan was een vraag van mevrouw Maeijer: in hoeveel gevallen hebben patiënten toegang
tot sluisgeneesmiddelen via een patientaccessprogramma, want deze gratis verstrekking
wordt onhoudbaar? Ik vind het van groot belang dat patiënten zo snel mogelijk de behandeling
kunnen krijgen die ze nodig hebben, maar ook dat de middelen voor een verantwoorde
prijs worden opgenomen in de vergoeding. Ik houd fabrikanten, gezien hun keuzes met
betrekking tot de prijsstelling, primair verantwoordelijk voor het beschikbaar stellen
van hun geneesmiddelen. Ook heb ik hierbij aandacht voor de vindbaarheid van de patientaccessprogramma's.
Farmaceuten zijn niet verplicht deze programma's centraal aan te melden. Er is alleen
inzage in eventuele named-patientprogramma's en in compassionate-useprogramma's die
zijn aangemeld en goedgekeurd door het CBG. Een volledig overzicht is daarom nu nog
niet te geven.

Mevrouw Maeijer vroeg: herkent de Minister de signalen uit een brief van de Stichting
Melanoom over de vertraging van geneesmiddelen in de sluis? Ik heb hierover een signaal
van een fabrikant ontvangen. Ik heb voor een aantal van deze zogeheten «PDL1-remmers»
een centraal financieel arrangement voor alle toekomstige indicaties afgesproken.
De stand van de wetenschap en de praktijk wordt voor sommige middelen beoordeeld door
zorgverzekeraars. Ook zij hebben een verantwoordelijkheid bij het ervoor zorgen dat
patiënten toegang hebben tot effectieve geneesmiddelen.

Mevrouw Ellemeet vroeg: hoe gaat de Minister nationaal de WHO-resolutie 72.8 uitvoeren,
waarin lidstaten worden opgeroepen om nettoprijzen van geneesmiddelen openbaar te
maken. Omdat Nederland waarde hecht aan meer inzicht in de prijsopbouw van geneesmiddelen
en grotere transparantie tussen lidstaten, heeft het de WHO-resolutie ondersteund.
Inzicht in de prijs is nodig, maar de WHO-resolutie heeft vooral tot doel om meer
transparantie in de sector te krijgen, om landen te ondersteunen in het maken van
keuzes voor de geneesmiddelen die ze nodig hebben en in de prijzen die ze bereid zijn
daarvoor te betalen.

Tot zover over de sluis, voorzitter.

De voorzitter:

Dit blokje ging over de dure middelen en de sluis. Ik heb vragen gezien van mevrouw
Tielen, mevrouw Maeijer en mevrouw Den Haan. Als eerste mevrouw Tielen.

Mevrouw Tielen (VVD):

Het ging heel snel, maar ik hoorde de Minister zeggen dat er een beleidsadvies komt
van de ACM, de NZa en het Zorginstituut Nederland over maatschappelijk aanvaardbare
prijzen. Dat zou best weleens een interessant ding kunnen zijn. Mijn vraag is dus:
wanneer komt dat en zou dat advies van invloed kunnen zijn – ik heb een hekel aan
het woord «voorkant» – op het begin van de sluis, zodat de fabrikant al een verwachting
kan hebben over waar die in ieder geval maximaal rekening mee moet houden bij de prijzen
die die onderhandeld krijgt?

Minister Kuipers:

Ten eerste kan ik op dit moment nog niet aangeven wanneer dat is. Ik wil dat van harte
doen op het moment dat ik daar wel duidelijkheid over heb. Het zit nu in een initiatie.
Dus wanneer we precies klaar zijn met de doorloop kan ik nu niet zeggen.

Ten aanzien van de discussie over wat we bereid zijn te doen en wat dan de inzet in
een sluis is, zeg ik: ja, zeker. Dan komen we terug op het volgende. Dit aspect is
een van de redenen om het doen en om ook het publieke debat hierover te kunnen voeren.
Dat zal dus zeker meegenomen worden en vermoedelijk ook wel impact hebben op hoe wij
in de sluis inzetten op de onderhandelingen.

Mevrouw Tielen (VVD):

Ja, daar spendeer ik dan toch een extra interruptie aan, want ik had er net ook twee.
Heel fijn om te horen wanneer dat komt, want ik denk daadwerkelijk dat het omkeren
van het initiatief in de sluis – om het maar zo te zeggen – inderdaad kan helpen om
deze discussie maatschappelijk aanvaardbaarder te krijgen. Ik kijk dus uit naar dat
advies.

Minister Kuipers:

Allereerst als respons: dank en ik steun dat. Laat ik daarbij zeggen dat ik het als
positief ervaar dat ik ook in de discussie met Europese collega's merk dat hierin
de gezamenlijke opstelling steeds belangrijker wordt. Dat is ontzettend belangrijk.
In het verleden verschilde dat nog weleens en zag je ook echt verschillen tussen landen
met een grotere farmaceutische industrie gevestigd in hun eigen land en landen die
dat niet hadden, zoals Nederland. Geleidelijk zien we nu veel breder dat alle landen
denken dat dit traject gewoon niet langer houdbaar is en dat hierin een omgekeerde
beweging moet komen. Laten we graag hopen dat de farmaceutische industrie dat ook
doet. Dat is uiteraard niet alleen de industrie, maar dat zijn ook de investeerders.
Sorry, het was geen vraag, maar ik geef toch een lang antwoord. Ik noemde al dat er
nu alleen al 40 middelen in de sluis zitten, en dat zullen er in de loop van het jaar
nog weer veel meer worden. Dat is ongelooflijk mooi voor patiënten. Dat is ook prachtig
voor al die mensen die zich daarvoor inzetten. Het is ook mooi voor de farmaceutische
bedrijven. Maar we moeten wel een ombuiging maken.

Mevrouw Maeijer (PVV):

Het debat ging tot nu toe eigenlijk vooral over de kosten. Dat is op zich natuurlijk
terecht, want het gaat om een hoop publiek geld. Maar het gaat natuurlijk om gezondheidswinst
en kwaliteit van leven. Want je zal toch maar die ene patiënt zijn die op dat middel
zit te wachten. Ik vind het in dat kader – maar goed, dat zeg ik in elk debat, geloof
ik – jammer dat de Minister niet bereid is om te kijken naar wat wij bijvoorbeeld
kunnen leren van systemen in Frankrijk en Duitsland. De Minister zei net dat door
de nieuwe criteria van de sluis de wachttijden nauwelijks zullen toenemen. Dat is
in ieder geval de verwachting die hij uitsprak. Maar de inzet was toch om de doorlooptijd
te verkorten? Ik snap dat de Minister daar niet alleen over gaat, maar heeft hij alles
in zicht, heeft hij alles gedaan om die randvoorwaarden te scheppen voor een efficiënt
en snel proces? Dan gaat het niet alleen over capaciteit, maar ook over efficiënte
procedures. Zijn die randvoorwaarden voor snelheid er? De Minister zei daarnet dat
in veel gevallen de dossiers nog niet zijn ingediend. Wat betekent dat? Men zit daarop
te wachten.

Minister Kuipers:

Ik moet even afgaan op de gesprekken die ik heb met Europese collega's. Ik zie dat
men naar elkaar kijkt en dat iedereen zo langzamerhand worstelt met dit dossier van
prijsstelling en toelating op de markt van nieuwe middelen. Het gaat om de impact
die dat ook op het totaal heeft versus het grote belang dat dit kan hebben voor individuele
patiënten. Ik gaf het al een aantal keren aan, maar mevrouw Maeijer onderschrijft
het nog een keer. Het geldt niet voor ieder nieuw middel. Ik gaf zonet een voorbeeld
waarbij er veel middelen op de markt komen terwijl er al heel veel middelen zijn.
De meerwaarde van een volgend middel is voor een patiënt dan vaak maar zeer betrekkelijk.
Maar dat is niet op alle vlakken zo. Ik heb het zojuist ook al een keer benoemd in
respons op een vraag van mevrouw Ellemeet. Het gaat allereerst om de patiënt en om
het effect. Dat moeten we voor ogen houden.

Als er gevraagd wordt naar de methode van Duitsland of van Frankrijk, zeg ik dat iedereen
naar elkaar kijkt. Ik kan niet uitsluiten dat bepaalde landen juist weer het Nederlandse
systeem overnemen en ook overgaan tot een sluis. Ik ga er niet over, maar ik kan het
ook niet uitsluiten. De verschillende systematieken leiden nog steeds tot dezelfde
problematiek.

Dan de doorstroom en de dossiers. Heel belangrijk is het parallel indienen, terwijl
de formele goedkeuring er nog niet is. Die mogelijkheid is er en wordt maar beperkt
gebruikt. Als firma's snel hun dossiers op orde hebben en parallel indienen in afwachting
van, als firma's bereid zijn om zeer actief te onderhandelen en dus ook op een bepaald
moment de prijs te verlagen als de Nederlandse overheid aangeeft dat ze dat echt nodig
vindt, dan kan de looptijd enorm naar beneden. Wat ik kan doen, is het aangeven van
deze zaken, en dat doe ik.

De voorzitter:

Mevrouw Maeijer nog een vraag?

Mevrouw Maeijer (PVV):

Op een ander onderwerp, want ik heb ook maar een beperkt aantal interrupties. Ik heb
een vraag gesteld over de mogelijkheid om intramurale, niet-sluisgeneesmiddelen die
voldoen aan de criteria, voorlopig toe te laten ...

De voorzitter:

Daar komt de Minister zo op.

Mevrouw Maeijer (PVV):

O, dat heb ik namelijk letterlijk uit de evaluatie. Ik heb het niet zelf verzonnen,
maar het komt in de evaluatie naar voren dat dit mogelijk zo is. Ik zou graag horen
waarom.

De voorzitter:

De Minister komt er zo op. U moet nog even wachten op uw antwoord, en ik tel dit niet
als interruptie.

Mevrouw Maeijer (PVV):

Dat is helemaal fantastisch, want dan ga ik nu natuurlijk de volgende vraag stellen.

De voorzitter:

Als u de vragen kort houdt, mag dat.

Mevrouw Maeijer (PVV):

Ik heb iets gevraagd over die patientaccessprogramma's. In hoeveel gevallen hebben
patiënten daadwerkelijk toegang tot programma's van middelen die nu in de sluis zitten?
Is er aandacht voor de vindbaarheid hiervan? Zou er niet zoiets moeten zijn als een
systeem waarin dit voor iedereen vindbaar is?

De voorzitter:

De vindbaarheid van de patientaccessprogramma's.

Minister Kuipers:

Geef me even een moment. Ik kom daar zo op terug.

De voorzitter:

U moet nóg een keer wachten, mevrouw Maeijer. Ik ga door naar mevrouw Den Haan, die
ook een vraag heeft.

Mevrouw Den Haan (Fractie Den Haan):

De Minister geeft aan dat het primair de verantwoordelijkheid van de fabrikant is
om een compleet dossier aan te leveren als het gaat om de doorlooptijden. Daar ben
ik het mee eens. Maar ik kan me niet voorstellen dat fabrikanten incomplete dossiers
aanleveren. Ze hebben er belang bij om dat zo goed en zo snel mogelijk te doen. Ik
heb de Minister al eerder gevraagd wat de rol van het Zorginstituut in dezen is. Hij
heeft ook toegezegd om daarnaar te kijken. Hoeveel tijd neemt het Zorginstituut om
informatieverzoeken aan fabrikanten te doen, waardoor het dossier in kwestie als incompleet
wordt beschouwd?

Minister Kuipers:

De rol van het Zorginstituut is om te beoordelen en aan de voorkant ook duidelijk
aan te geven wat er aangeleverd moet worden, waarover overigens bij farmaceuten, maar
ook bij de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen veel bekend is. Dat is de rol van
het Zorginstituut en dat doen ze ook. Helaas levert de fabrikant toch in veel gevallen
een incompleet dossier aan. Dan duurt het langer tot het wel compleet is.

Mevrouw Den Haan (Fractie Den Haan):

Ik begrijp dat er ook vaak nog extra informatieverzoeken worden gedaan en dat dit
ook behoorlijk wat effect heeft op de doorlooptijden.

Minister Kuipers:

Dat kan. Dat is dan echt conform de methodiek van het Zorginstituut, in heel algemene
zin. Even nadenkend over issues die kunnen spelen, gaf ik al voorbeelden van medicamenten
die op de markt toegelaten worden, terwijl er al vergelijkbare middelen zijn. Dan
kan een vraag van het Zorginstituut bijvoorbeeld zijn: wat zijn de vergelijkingen?
Wat is in studies de meerwaarde van uw medicament ten opzichte van al bestaande middelen?
Dat kan zo'n vraag zijn. Ik ga niet in op individuele casuïstiek, maar de situatie
kan ik u zo schetsen.

De voorzitter:

Volgens mij gaan wij door naar het volgende blokje. Alleen mevrouw Maeijer heeft nog
een paar antwoorden tegoed, maar die komen vanzelf. Dat houdt mevrouw Maeijer ook
zelf in de gaten, denk ik. Jazeker. Gaat u verder, Minister.

Minister Kuipers:

Aanvullend nog één vraag. Mevrouw Tielen vroeg zojuist naar de rapportage en het onderzoek
van de NZa, het Zorginstituut en de ACM. Ik zei niet te kunnen aangeven wanneer die
rapportage er komt. Na overleg dat er op de achtergrond is geweest met de NZa, het
Zorginstituut en de ACM krijg ik nu aangereikt dat zij denken daar een jaar voor nodig
te hebben.

Dan kom ik bij het blokje voorraad. Allereerst een vraag van mevrouw Van den Berg.
Het veld zegt dat een voorraadverplichting niet gaat werken. Of ik daarop kan reageren.
Ik deel helemaal met mevrouw Van den Berg dat er gemengde signalen zijn vanuit het
veld over de veiligheidsvoorraad.

Ik heb met verschillende veldpartners hierover gesproken. Sommige partijen geven aan
dat voorraden al standaard zijn en dat tekorten hiermee inderdaad beter opgevangen
kunnen worden. Andere partijen hebben zorgen over de praktische uitvoerbaarheid ervan.
Ik ga dit jaar de implementatie van de voorraadverplichting evalueren op uitvoerbaarheid
en daarbij worden de zorgen van deze veldpartijen serieus meegenomen. Het aanhouden
van voorraden in een keten is belangrijk om problemen in productie of distributie
beter te kunnen opvangen. Maar daarbij moeten we de geluiden uit het veld ten aanzien
van praktische problemen of financiële barrières gewoon zeer serieus nemen.

Mevrouw Van der Plas zei: verzekeraars leggen boetes op als een medicijn niet geleverd
kan worden. Welk doel dient dat? Verzekeraars willen hiermee voorkomen dat de rekening
van de tekorten bij de burger terechtkomt. Verzekeraars leggen de hogere kosten van
het vervangende medicijn bij de leverancier als deze niet kan leveren. Ik ben zeer
bekend met het signaal dat dit beleid soms ongewenste bijeffecten heeft of juist averechts
werkt in die zin dat een leverancier die bijvoorbeeld niet onder het preferentiebeleid
valt, er dan maar voor kiest om zich terug te trekken uit de markt.

Ik neem de invulling van deze boetes en de wijze waarop die worden opgelegd daarom
mee in de gesprekken over een gezonde markt die ik op dit moment voer met én de groothandels,
én de verzekeraars, én de apothekers. Ik kan nog niet zeggen waar dat toe leidt, maar
ik herken wel het signaal dat het een bijzonder effect kan hebben als je bereid bent
om een handelsvergunning aan te houden, maar niet onder het preferentiebeleid inkoopt
en vervolgens wel een boete krijgt.

De vraag van mevrouw Maeijer ging ook over de veiligheidsvoorraad. Hoe staat het daarmee?
Dat is per 1 januari 2023 ingegaan. De signalen die ik daarover heb gekregen ... Excuus
dat ik dat niet heb meegenomen bij de beantwoording van de vorige vraag. Ik zei dat
die van mevrouw Van den Berg was, maar mevrouw Maeijer had eigenlijk precies dezelfde
aanvullende vraag. Het was dus een vraag van u beiden. Per 1 januari 2023 ingegaan
en ik zei al iets over de gemengde signalen die ik hierover krijg. Die zijn ook een
reden om daar verder naar te kijken.

Tot zover het beperkte blokje voorraad.

De voorzitter:

Gaat u verder met het volgende kopje. Leveringszekerheid, als ik het goed heb opgeschreven.

Minister Kuipers:

Allereerst een vraag van mevrouw Van der Plas: kan de Minister ingaan op acties die
op korte termijn voorhanden zijn met betrekking tot het terugdringen van de tekorten.
Een aantal acties heb ik al genoemd, onder andere het opzetten van werkgroepen met
veldpartijen, gesprekken met verzekeraars, met groothandels, met de apothekersvereniging
en met artsen; het optimaliseren van het Meldpunt geneesmiddelentekorten en de implementatie
van de voorraadverplichting. Voor middelen met in totaal een zeer lage omzet heb ik
ook het verhogen van prijzen genoemd met een percentage, in nauw overleg en in gesprek
met de betreffende partijen. Ook dat kan helpen om de beschikbaarheid te vergroten.
Voor dit alles geldt: er is niet één gouden oplossing, ook omdat de problematiek zo
divers is. Dat vraagt dus om heel veel verschillende aanknopingspunten.

Mevrouw Paulusma vroeg ten aanzien van de tekorten aan generieke medicijnen naar het
terugdringen van de afhankelijkheid van grondstoffen uit landen buiten de EU, zoals
China. Ik vind het zeer belangrijk om dit soort strategische afhankelijkheden te reduceren,
bijvoorbeeld door meer productie in Europa. Dat is dus ook een onderwerp dat ingebracht
is en dat ik ook inbreng in het debat over medicijnen en leveringszekerheid binnen
Europa. Dan kijken we zowel naar grondstoffen als naar de werkzame stoffen en de productiecapaciteiten
voor generieke middelen. Het is hier al een aantal keren voorbijgekomen en ik heb
ook al wat verzoeken vanuit de Kamer gekregen om een overzicht op Europees niveau.
Mevrouw Van den Berg heeft mij daar onder anderen weleens naar gevraagd. Dat is nu
de inzet, ook met de Europese collega's. Ik werk ook samen met mijn collega van EZK
aan een nationale grondstoffenstrategie voor de meest essentiële grondstoffen. Ook
komt er Europese grondstoffenwetgeving, met instrumenten om leveringszekerheid van
ook deze grondstoffen voor Europa te borgen.

Mevrouw Tielen merkte op dat regels in de weg zitten om de tekorten op te lossen.
Het uitwisselen tussen apotheken is bijvoorbeeld niet mogelijk. Die regels zijn er
allereerst om de veiligheid van patiënten te borgen. Bij een geneesmiddelentekort
zijn er verschillende manieren om die regels tijdelijk te versoepelen. Zo kan de inspectie
toestemming geven om onderling geneesmiddelen uit te wisselen of een tekortenbesluit
geven, waarmee vergelijkbare geneesmiddelen uit het buitenland geïmporteerd kunnen
worden. Die tools worden ook door de inspectie ingezet.

De heer Hijink vroeg: wat kan de Minister meer doen in Europa om de afhankelijkheid
van andere landen te beperken en op die manier tekorten terug te dringen? Ik gaf al
aan dat ik Europees een aanjagende rol pak in het agenderen en aanpakken van de risico's
van strategische afhankelijkheden. Ik sprak vorige week met een aantal collega's uit
onder andere Duitsland, Frankrijk en België. Die landen delen mijn gevoel van urgentie.
We spraken af om samen op te trekken om aan oplossingen te werken en dit bij de Europese
Commissie aan te kaarten. Dat doen we ook met Spanje, dat een open strategische economie
als speerpunt kiest voor zijn Europese voorzitterschap, dat deze zomer begint. Dat
vraagt ook om nauwe samenwerking met collega's van Economische Zaken, Buitenlandse
Zaken en Klimaat en Energie, zoals ik al aangaf.

Mevrouw Maeijer vroeg eveneens: wat doet de Minister zodat Nederland minder afhankelijk
is van andere landen? Ik investeer in het innovatieklimaat voor geneesmiddelenontwikkeling
en -productie, bijvoorbeeld via het project PharmaNL en deelname aan IPSE Health.
Daarnaast draagt een goed vestigingsklimaat bij aan het behouden van productie in
Nederland en het aantrekken van nieuwe bedrijven. Mijn collega, de Minister van EZK,
is daarvoor verantwoordelijk. Ik gaf al aan dat ik ook met andere EU-lidstaten spreek.

Mevrouw Maeijer gaf ook aan dat er berichten zijn over een stijging van de tekorten.
Dat is geen Nederlands probleem, maar er zijn ook wel Nederlandse oorzaken, zoals
te lage prijzen die door de verzekeraars betaald worden en het preferentiebeleid.
Zij vraagt of ik deze signalen herken. Ja, ik herken die signalen zeker. Ik vind het
daarom belangrijk dat fabrikanten en inkopers onderling waken voor een gezonde markt
met reële prijzen en voldoende producten voor patiënten. Dat is ook een inzet voor
het gesprek met fabrikanten, de groothandel en zorgverzekeraars over dat preferentiebeleid,
bijvoorbeeld in termen van de duur van preferentie voor specifieke middelen, en ook
over mitigerende maatregelen wanneer verschillende verzekeraars allemaal bij dezelfde
leverancier uitkomen voor een specifiek middel. Als we kijken naar vier grote verzekeraars
in Nederland, zien we dat voor enkele tientallen medicamenten geldt dat ze allemaal
bij dezelfde primaire leverancier uitkomen. Op het totaal is het maar heel weinig,
maar het zijn wel enkele tientallen medicamenten. Dat kan potentiële risico's meebrengen.
Ook dat is dus een onderwerp van gesprek, waarbij gedacht kan worden aan oplossingen
zoals zorgen dat er toch ook een tweede leverancier aangewezen wordt. Over die route
is nog geen besluit genomen, maar ik licht even toe aan welke oplossingsrichtingen
je dan moet denken.

De vraag van mevrouw Ellemeet hoe het staat met het voornemen om de productie van
geneesmiddelen dichter bij huis te brengen, heb ik hiermee ook geadresseerd.

Dank.

De voorzitter:

Dat was het einde van het blokje leveringszekerheid. Er zijn in ieder geval twee vragen,
van mevrouw Van den Berg en van mevrouw Tielen. Eerst mevrouw Van den Berg. Mevrouw
Paulusma heeft ook een vraag, zie ik.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Het is in ieder geval goed om te horen dat de Minister meer kijkt naar de zelfvoorzienendheid
van Europa en dat hij in gesprek gaat met zorgverzekeraars. Zoals ik in mijn nota
beschrijf, hebben namelijk verschillende verzekeraars allemaal hetzelfde preferente
middel, waardoor er dus ook geen tweede mogelijkheid meer is. Maar we zien dat Duitsland
veel minder problemen heeft met generieke geneesmiddelen dan Nederland. Is de Minister
bereid om te onderzoeken waarom het in Duitsland wel kan en waar de verschillen liggen
met Nederland?

Minister Kuipers:

Eerst even de algemene vraag of ik bereid ben om niet alleen met Duitsland maar ook
met België, Frankrijk en andere landen, en overigens ook met de Zuid-Europese landen,
het gesprek te hebben over de frequentie van voorkomen en de aard van de middelen
waar een tekort aan is. Ja, dat ben ik zeer, om te weten te komen wat de onderliggende
oorzaken hiervan zijn en hoe je dit kunt adresseren. Zonder alle oorzaken langs te
lopen, kan ik zeggen dat sommige oorzaken te maken hebben met plotse tekorten in grondstoffen,
en dat een andere oorzaak een zeer plotselinge stijging in gebruik is. Dat hebben
we in de afgelopen periode bij individuele middelen gezien. Er is in de afgelopen
periode onder andere een middel geweest waarvan wereldwijd in korte tijd het gebruik
meer dan verdubbelde. Daar konden leveranciers op dat moment gewoon niet op inspelen,
wat leidde tot zeer brede tekorten. Wil ik dus in gesprek gaan? Jazeker. Naar alles
wat we van elkaar kunnen leren, moeten we gewoon goed kijken: kan dat hier ook?

Ik breng wel enige nuancering aan bij de indicatie dat er in Duitsland veel minder
tekorten zijn. Ik lees ook individuele berichten van apothekers die zeggen: hier is
er een tekort, maar ik kan het in Duitsland wel krijgen. Als ik spreek met mijn Duitse
collega, of met welke andere Europese collega dan ook, hoor ik dat het omgekeerde
geluid precies hetzelfde is. Ook in Duitsland zijn er dus tekorten. Of die in frequentie
en aard precies hetzelfde zijn, weet ik niet, want ik ken er geen cijfers van, maar
we leveren op allerlei momenten aan elkaar. Als een apotheker dus zegt «ik kan het
hier niet krijgen maar ik heb het in Duitsland wel gekregen», dan kunnen we daar mogelijkerwijs
een apotheker uit Duitsland tegenover zetten die het omgekeerde zegt.

Mevrouw Tielen (VVD):

Het is fijn dat de Minister in gesprek gaat met heel veel betrokken partijen, en het
is ook fijn dat de Minister een aantal dingen meeneemt in die gesprekken over dat
preferentiebeleid. Volgens mij herken ik veel van de zaken waarnaar ik gevraagd heb.
De Minister zei ook dat er nog geen besluit op is genomen, dus de vraag is nog even
hoe hij die gesprekken afrondt en ons informeert over wat hij daadwerkelijk heeft
afgesproken om dit effectief aan te pakken.

Minister Kuipers:

Dat is een terechte en logische vraag. Wanneer komt er een vervolg? Ik ben voornemens
om in juni met een brief te komen over de stand van zaken en hopelijk ook over de
acties die op dat moment ingezet worden, dan wel al ingezet zijn.

Mevrouw Paulusma (D66):

Ik had exact dezelfde vraag als mevrouw Tielen.

De voorzitter:

Kijk eens. Mooi. Dan gaan we verder met het volgende ... Nee, mevrouw Maeijer nog.

Mevrouw Maeijer (PVV):

Ik heb nog een vraagje over leveringszekerheid, maar dan van medische producten in
wat bredere zin. We hebben in december vorig jaar een hele brief van de Minister gehad
over hoe daarmee om te gaan. Daarin schrijft hij: «Ik ga begin 2023 verkennen of we
kunnen identificeren welke medische producten specifiek voor Nederland kwetsbaar zijn.»
We gaan nu richting april; ik ben eigenlijk heel benieuwd wat hieruit is gekomen en
welke conclusies de Minister hieraan verbindt.

Minister Kuipers:

Daar zijn we mee bezig. De logische vervolgvraag van mevrouw Maeijer is dan: kunt
u dan zeggen wannéér? Dat zal ik zo even laten weten.

De voorzitter:

U heeft nog drie antwoorden tegoed. Minister, ik denk dat we door kunnen met het volgende
blokje. U kunt dus doorgaan met het GVS.

Minister Kuipers:

Voorzitter. Het GVS en de beoogde modernisering daarvan is een onderwerp dat al lang
onderwerp van gesprek is, zowel in deze kabinetsperiode als in de vorige. Dat is niet
zo vreemd, want het GVS bestaat al heel lang – dat is terecht aangegeven – en er wordt
al heel lang over gesproken om dat systeem te moderniseren. Tegelijkertijd kan de
modernisering van het GVS ook van invloed zijn op de beschikbaarheid van geneesmiddelen.
In september heb ik uw Kamer bericht dat ik de GVS-modernisering heb uitgesteld, juist
vanwege dat risico op beschikbaarheidsproblemen. Mevrouw Ellemeet refereerde daar
al aan. Zij heeft daar destijds, in het najaar, ook een nadrukkelijke oproep voor
gedaan. Sindsdien heb ik verzachtende maatregelen verkend. Op basis van deze verkenning
twijfel ik eraan of een herberekening van de vergoedingslimieten verstandig is. Zou
ik besluiten tot een koerswijziging, dan kan dat budgettaire consequenties hebben
voor het Budgettaire kader apotheekzorg. Uiteraard moet ook dit meegenomen worden
in de verdere overwegingen. Daarom zal ik in het overleg over de begroting voor 2024
met het Ministerie van Financiën de komende periode gebruiken om tot een definitief
besluit te komen. Daarna zal ik uw Kamer informeren. Mocht ik uiteindelijk besluiten
tot een koerswijziging, dan zal ik bekijken wat er dan met het GVS moet gebeuren.
Ik dank het veld voor de suggesties daarvoor en neem deze mee in de overweging.

Dat brengt mij bij een aantal vragen, allereerst van mevrouw Van der Plas. Zij sprak
over signalen dat de GVS-clustering niet goed is en vroeg of ik bereid ben om met
het zorgveld te kijken naar deze clustering. Ik gaf al aan dat ik daar inderdaad toe
bereid ben, dat ik die gesprekken al actief voer en voor een belangrijk deel ook al
gehad heb. De signalen neem ik ook zeer ter harte. Vandaar ook mijn zojuist genoemde
punten.

Dat adresseert ook de vraag van de heer Bushoff, die daarbij de belangen van en mogelijke
effecten op patiënten extra benadrukte. Die zijn buitengewoon belangrijk en die moet
je vooropstellen. De heer Bushoff noemde de betaalbaarheid en de beschikbaarheid.
Die zijn allebei relevant, te beginnen bij de beschikbaarheid, maar uiteraard zijn
ook de eventuele kosten, of het nou meer of minder kosten zijn, relevant. Ook de belangen
van patiënten, zoals betaalbaarheid, neem ik dus mee in de overwegingen.

De heer Bushoff vroeg ook naar eventuele verzachtende maatregelen bij de revisie van
het GVS. Als ik kijk naar de verkenning, lijkt een effectieve verzachtende maatregel
specifiek voor kwetsbare geneesmiddelen niet met zekerheid genomen te kunnen worden.
Ook een algemene maatregel lijkt niet mogelijk, omdat een dergelijke maatregel weliswaar
voor kwetsbare middelen de prijsdruk kan doen afnemen, maar niet-kwetsbare middelen
zou «belonen». Ten slotte het misschien wel belangrijkste argument: de effecten lijken
in grote mate onvoorspelbaar te blijven. Daardoor zou, als ik de GVS-modernisering
doorvoer, een risico blijven bestaan op verdere beschikbaarheidsproblemen.

Mevrouw Van den Berg vroeg wat er nu precies gaat gebeuren. Zoals ik in mijn inleiding
al heb gezegd, twijfel ik momenteel over het vervolg van de GVS-modernisering. Ik
kan nu niet inhoudelijk vooruitlopen op de besluitvorming. Zou ik besluiten tot een
andere invulling, dan betekent dat mogelijk, zoals ik al aangaf, een besparingsverlies,
waarvoor ik dekking moet vinden.

De heer Bushoff vroeg of de taakstellende bezuiniging van 140 miljoen wel nodig is.
Zijn er verzachtende omstandigheden te overwegen, zoals vrijstelling voor minderjarigen?
Ik kan nu niet vooruitlopen op de besluitvorming. Overigens wijs ik erop dat vorig
jaar een motie van de heer Hijink met de strekking om minderjarigen vrij te stellen
van bijbetaling, is verworpen. Het lijkt lastig om een eigen bijdrage bij een landelijk
tekort door te voeren. Dan moet bijvoorbeeld juridisch en praktisch tijdig vast te
stellen zijn dat er sprake is van een landelijk tekort en wanneer dat weer is opgelost.
Het brengt ook veel administratieve lasten met zich mee.

Dan nog de vraag van mevrouw Ellemeet: wat kunnen we verwachten van de GVS-modernisering?
Dat heb ik al genoemd.

Mevrouw Tielen kwam terug op het preferentiebeleid en de monopoliepositie. Ook die
vraag heb ik al geadresseerd.

Tot zover over het GVS, voorzitter.

De voorzitter:

Ik zag dat er ten aanzien van het GVS twee vragen zijn, van mevrouw Den Haan en mevrouw
Van den Berg. Eerst mevrouw Den Haan.

Mevrouw Den Haan (Fractie Den Haan):

Dank aan de Minister voor zijn antwoord over het GVS. Ik heb daar vorig jaar al verschillende
moties over ingediend. Ik snap natuurlijk dat hij naar de financiën moet gaan kijken
en dat dat belangrijk is voor de begroting en de besluitvorming, maar kan hij aangeven
wanneer hij de Kamer en het veld hierover dan duidelijkheid kan geven?

Minister Kuipers:

Na de voorjaarsbesluitvorming.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Even nog wat fundamenteler over het GVS. We kunnen niet doorgaan met een systeem dat
25 jaar oud is en met een indeling waarin de mandjes, zoals we ze noemen, niet meer
actueel zijn. Gaat de Minister hiernaar kijken in een – hoe noem je dat? – brownpapersessie,
of welk woord je er ook voor wilt gebruiken? Wordt er op die manier naar gekeken?
Krijgen we vóór het debat over het pakket, waarin we ook over de Zorgverzekeringswet
spreken – dat is een gezamenlijk debat, in juni – een brief van de Minister waarin
staat hoe hij van plan is om hier fundamenteel naar te kijken?

Minister Kuipers:

Even los van waar we in de voorjaarsbesluitvorming op uitkomen, is dat uiteraard,
hoe dan ook, het begin van een verder traject. Om de redenen die mevrouw Van den Berg
aangeeft, moet er zeker verder naar gekeken worden. Dat zullen we ook doen, met veel
partijen. Ik zeg dus toe dat we dit doen. Op de uitkomst en de timing kan ik nu onmogelijk
vooruitlopen. Ik kan nu dus niet de toezegging doen dat ik me kan houden aan of dat
ik kan voldoen aan de timing die mevrouw Van den Berg nu van me vraagt.

De voorzitter:

Oké. Volgens mij kunnen we dan door naar het blokje overig. O, eerst nog de vraag
van mevrouw Maeijer.

Minister Kuipers:

Mevrouw Maeijer heeft gevraagd: wanneer komt er een update over een lijst van kritische
middelen? We verkennen nu welke middelen voor Nederland kritisch of essentieel zijn.
Na de zomer, in oktober, deel ik de bevindingen met de Kamer.

Dan komen we bij een uitgebreid blok overig. Ik begin met een vraag van mevrouw Van
der Plas: hoe kijkt de Minister aan tegen het stoppen van het preferentiebeleid, dat
het wisselen van medicijnen tot gevolg heeft? Laat ik vooropstellen dat alle betrokken
partijen samen verantwoordelijk zijn voor een gezonde marktsituatie. Ik ben daarover
in gesprek met de betrokken partijen, zoals ik al aangaf. Uiteraard kan verandering
van welk middel preferent is, tot gevolg hebben dat een patiënt moet wisselen. Het
gaat daarbij om inwisselbare middelen. Tegelijkertijd dragen meerjarige contracten
die zorgverzekeraars sluiten bij aan de voorspelbaarheid voor de fabrikant. Dat moet
dus frequent onverwacht wisselen voorkomen, los van de eventuele tekorten. Het is
de intentie dat het preferentiebeleid op die manier niet alleen bijdraagt aan de betaalbaarheid,
maar ook aan de beschikbaarheid.

Dat gezegd hebbende, benoem ik ook even de commentaren vanuit het veld, van de kant
van de groothandel en fabrikanten. Als het preferentiebeleid voor twee keer twee jaar
wordt vastgelegd, doet dat namelijk ook weer wat met fabrikanten die niet-preferent
zijn, om hun vergunning door te zetten, te blijven wachten en volgende keer weer mee
te doen. Aan de ene kant is een lange termijn dus aantrekkelijk voor een patiënt,
tot het moment waarop er, al dan niet als gevolg van het preferentiebeleid, een tekort
ontstaat. Aan de andere kant heeft het mogelijke neveneffecten.

Mevrouw Van der Plas vroeg naar aanleiding van een petitie van ALS-patiënten en een
voorbeeld van een specifieke patiënte voor wie geld is opgehaald, of ik kan aangeven
of de procedure voor de goedkeuring van kansrijke ALS-geneesmiddelen versneld kan
worden. Laat ik vooropstellen dat ik ontzettend veel begrip heb voor de hartenkreet
van patiënten en hun naasten om snel toegang te krijgen tot behandelingen, hoe onzeker
zo'n behandeling eventueel ook is en in welk vroeg stadium van ontwikkeling die ook
is. Ik krijg deze verzoeken af en toe ook rechtstreeks. Ik vind het belangrijk om
te blijven zoeken naar manieren om binnen wet- en regelgeving de toegang tot dergelijke
middelen te versnellen. Daar streef ik ook in internationaal verband naar.

In mijn reactie op de petitie heb ik de mogelijkheden om toegang tot nieuwe middelen
te krijgen, voorafgaand aan markttoelating en na markttoelating, opnieuw onder de
aandacht gebracht. Er is al veel mogelijk. Wat de markttoelating van geneesmiddelen
betreft ben ik afhankelijk van procedures van de EMA. Ik sta er even uitgebreid bij
stil, juist vanwege dit soort heel specifieke vragen. Het illustreert niet alleen
hoe het werkt voor deze individuele patiënten en ook voor andere patiënten met dezelfde
aandoening, maar het illustreert ook de bredere discussie. Zoals gezegd, ik krijg
regelmatig rechtstreeks dit soort verzoeken voor patiënten met verschillende aandoeningen.

Voor ALS wordt op dit moment een product, een medicijn, door de EMA beoordeeld, in
een, zoals dat heet, conditional approval procedure. Dat is een sterk versnelde route
die ondanks nog grote onzekerheid over de effectiviteit van het middel toch als doel
heeft patiënten zo snel mogelijk toegang te geven. Bij de vergoedingsbeslissing die
dan volgt, moet er wel enige duidelijkheid zijn over de effectiviteit. Je kunt dit
niet alleen doen vanuit het perspectief van een patiënt, want het is volstrekt helder:
middelen hebben ook bijwerkingen. Dus je moet het idee hebben dat er een werking in
zit. Je moet een patiënt ook kunnen informeren over wat de kans is op een effect.
Dus effectiviteit én veiligheid. In goed overleg met fabrikanten kan een vergoedingsprocedure
in zo'n setting dan snel verlopen.

Mevrouw Maeijer vroeg hierop aansluitend, ook ten aanzien van ALS: is hier sprake
van een unmet medical need? Het antwoord is: ja, dit is bij uitstek zo'n voorbeeld
van een unmet medical need. Daarom zoekt de EMA ook naar een conditional approval,
dus een versnelde toegankelijkheid, bijvoorbeeld voor de situatie die ik zojuist schetste.

Mevrouw Van den Berg vroeg naar plasma, de grondstof voor medicijnen bij ruim 100
ziektes en aandoeningen. Dan gaat het over toediening via de bloedbaan. Dat moet door
de wijkverpleegkundige gebeuren. Uit het veld horen we dat zorgverzekeraars die wijkverplegingszorg
niet meer vergoeden, waardoor mensen naar het duurdere ziekenhuis gaan. Dat staat
haaks op het IZA. Is de Minister bereid om in gesprek te gaan met de verzekeraars?
Ja, daar ben ik zeer toe bereid. Even als algemene toelichting, mevrouw Van den Berg
is daar zeer van op de hoogte: het kan soms doelmatiger zijn om geneesmiddelen vanuit
het ziekenhuis in te kopen. Dan wordt een dergelijke route gezocht. Maar dat wil nog
niet zeggen dat het per se een logische stap is om de toediening ook in het ziekenhuis
te doen. Daar zijn ook andere routes voor. Dat is een van de onderdelen die we in
het IZA zoeken, namelijk: hoe kun je beter zorgen dat de zorg op de juiste plaats
gegeven wordt? Welke financiële pakketten en regelingen heb je daar dan eventueel
voor nodig? Als ik één voorbeeld mag noemen: ik was deze week op werkbezoek in Amsterdam
bij de WijkKliniek, een initiatief vanuit de eerstelijnszorg, de langdurige zorg,
de wijkzorg, de verpleeghuiszorg en het ziekenhuis, het Amsterdam UMC. Het gaat in
dit geval om oudere patiënten die medisch-specialistische zorg nodig hebben, maar
dat kunnen krijgen op een plek buiten het ziekenhuis, dichterbij en laagdrempeliger.
Dit is gedaan in een pilot. We zetten vanuit VWS de financiering, de subsidie hiervoor
door. We kijken ook hoe dit breder uitgerold kan worden in Nederland. Uiteindelijk
zoek je dan ook naar andere financiële arrangementen.

Mevrouw Van den Berg vroeg ook naar bijna-besmettingen bij Sanquin en of bloed veel
beter gezuiverd mag worden. Ik heb geen signalen van de inspectie of van Sanquin over
vele besmettingen of over bijna-besmettingen. Nederland is een land met zeer veilige
bloedproducten. Nog beter zuiveren zonder dat de werking van het bloedproduct verloren
gaat, lijkt op dit moment niet mogelijk. Ik ben graag bereid om navraag te doen bij
Sanquin. Als de Kamer het nodig heeft, kan zij ook een briefing van Sanquin vragen
over de kwaliteit en veiligheid van bloedproducten en hoe zij die in stand houden.

Mevrouw Van den Berg vroeg of ik bereid ben om bij de quickscan naar het farmacogenetische
profiel ook te kijken naar een pilot farmacogenetica. Ik wil allereerst benadrukken
dat farmacogenetica al wordt ingezet in de praktijk, bijvoorbeeld voordat patiënten
starten met bepaalde medicijnen voor de behandeling van kanker of met medicijnen voor
een chronische ontstekingsziekte. De studie waar mevrouw Van den Berg aan refereerde,
laat inderdaad zien dat het aantal ernstige bijwerkingen bij een farmacogenetisch
profiel of paspoort afneemt. Het is een zeer belangrijke studie, een prachtige Nederlandse
studie. Het is niet voor niks in een vooraanstaand medisch blad gepubliceerd. Tegelijkertijd
denk ik dat we onszelf en ook de onderzoekers niet helpen met de herhaalde mededeling
dat dit leidt tot 30% vermindering van de bijwerkingen. Voor veel burgers zal dat
zich zo vertalen dat het aantal bijwerkingen bij wijze van spreken niet 50 op de 100
is, maar 20 op de 100. Als je echt kijkt – daarmee doe ik niks af aan de resultaten,
maar alleen aan de manier waarop het geframed wordt; ik denk dat dat belangrijk is –
dan zie je een studie waarbij allereerst het aantal geïncludeerde mensen maar een
beperkter deel is van het totale aantal mensen die gescreend zijn voor eventuele inclusie.
Ten tweede zie je dat in de groep met het profiel het aantal potentieel verwijtbare
bijwerkingen 21% was versus 28% in de niet-gescreende groep. Dat is inderdaad een
daling van 7% oftewel een kwart, maar in de manier waarop het geframed wordt, is het
anders. Nogmaals, het doet niets af aan de studie, maar ik denk voor ons allen dat
het herhalen ... Ik wil de onderzoekers ook graag oproepen om gewoon te komen met
hun resultaat en te zeggen dat het naar beneden ging van 28% naar 21%, oftewel van
28 op de 100 naar 21 op de 100. Dan heeft een algemeen publiek er een veel beter beeld
bij.

Ik vind het met deze resultaten dus nog te vroeg om nu een pilot uit te voeren. Ik
breng eerst de voor- en nadelen van het farmacogenetisch profiel in kaart. Afhankelijk
van de resultaten overweeg ik verdere stappen. Dat kan bijvoorbeeld een pilot zijn.
Ik zal u in het najaar informeren over de uitkomsten van deze verdere quickscan. Ik
benoemde al dat het een belangrijk resultaat is en een prachtige studie die echt laat
zien wat dit kan bijdragen, maar dat we het wel op z'n merites moeten beoordelen.

Mevrouw Den Haan vroeg om een loket voor kleine farmabedrijven om te vragen hoe de
toegang geregeld kan worden. Ik ben het geheel met mevrouw Den Haan eens dat dit belangrijk
is. Ik vind ook dat er al veel informatie beschikbaar is over de vergoedingsprocedure.
Wat de vergoedingsprocedure van het Zorginstituut betreft: de informatie staat op
de website van het Zorginstituut en het is altijd bereid om toelichting te geven of
om daar een bijeenkomst voor te organiseren. Ik kan ook verwijzen naar de brancheverenigingen,
die ook een belangrijke rol hebben in het toegankelijk maken van informatie voor hun
achterban.

Mevrouw Den Haan vroeg ook hoe vaak patiënten van 50 jaar of ouder een medicatiebeoordeling
krijgen. Kan met apothekers in gesprek worden gegaan over goede begeleiding voor mensen?
Ja, dat is een belangrijk onderwerp. Verschillende Kamerleden vroegen hier iets over;
ik kom er zo wel op. Het is een belangrijk onderwerp. Kan de eerste lijn ook echt
versterkt worden met de inzet van de apothekers en het verder oppakken van deze rol,
die ze op allerlei punten al vervullen maar nog verder kunnen oppakken? Allereerst
kan verbetering van de kwaliteit van zorg, inclusief vermindering van neveneffecten,
van bijwerkingen, uiteindelijk ook leiden tot vermindering van kosten – hoewel dat
niet de primaire insteek is – en in ieder geval tot vermindering van ongewenste effecten,
waaronder ziekenhuisopnames. De KNMP en ook de andere zorgverleners zijn wat dat betreft
in gesprek. Het is ook een van de inzetten voor de strategische visie op de eerste
lijn waar we nu mee bezig zijn. Ter illustratie: ik ben onlangs in Utrecht op bezoek
geweest bij een eerstelijnspraktijk waar deze functie ingevuld wordt door wat we een
«farmacotherapeut» noemen, een apotheker met een aanvullende klinische opleiding,
die hier in de eerste lijn voor meerdere huisartsenpraktijken een hele belangrijke
rol in vervult en die dat ook staaft met prachtige onderzoeksresultaten. We kijken
dus of dit breder ingezet kan worden.

Mevrouw Den Haan vroeg ook: «Wil de Minister kijken naar herhaalreceptenlijnen? Die
liggen nu veelal bij de apotheker, maar niet altijd. Kunnen we hier één lijn in trekken?»
Dat klopt. Dat willen we graag, maar de vraag hoe we dat op de juiste manier kunnen
doen, allereerst zo optimaal mogelijk vanuit het perspectief van de patiënt en dan
ook voor een optimale inzet van alle eerstelijnsprofessionals, is onderdeel van het
gesprek omtrent het Integraal Zorgakkoord.

Mevrouw Den Haan zei: u geeft aan dat u signalen krijgt dat patiënten niet de behandeling
krijgen die zinvol zou kunnen zijn, dat medisch specialisten niet weten wanneer ze
moleculaire diagnostiek moeten inzetten en dat ziekenhuizen onderhandelingen nog niet
voeren. Mevrouw Den Haan gaf ook al wel aan dat moleculaire diagnostiek al vergoed
en toegepast wordt. Het Zorginstituut werkt samen met het veld aan alle randvoorwaarden
die nodig zijn om die diagnostiek nog beter in te regelen, zoals een kwaliteitsstandaard.
Zoals eerder toegezegd zal ik uw Kamer nog voor de zomer informeren over de verdere
voortgang van de moleculaire diagnostiek.

Mevrouw Paulusma vroeg hoe patiënten beter geïnformeerd kunnen worden over de risico's
van langdurig gebruik van geneesmiddelen en hoe ze beter ondersteund kunnen worden
in het veilig afbouwen daarvan. Het is ontzettend belangrijk dat die bewustwording
en kennis over wie wanneer en op welke wijze medicatie kan reduceren of afbouwen,
bij patiënten en behandelaren toenemen. Daarom ben ik erg blij met initiatieven die
het veld neemt om hierover meer kennis te genereren. Dat steun ik en dat zal ik blijven
doen. Zo heeft een taakgroep van experts de afgelopen jaren in opdracht van VWS gewerkt
aan het terugdringen van onverantwoord gebruik van opiaten. Ik vind het ook belangrijk
dat zorgverleners de tijd krijgen om patiënten bij het afbouwen van medicatie goed
te kunnen begeleiden.

Mevrouw Paulusma vroeg: is de Minister het ermee eens dat er meer maatschappelijke
en wetenschappelijke kennis nodig is voor het veilig gebruik van opioïden? Ik gaf
al aan dat een taakgroep van experts in opdracht van VWS hieraan gewerkt heeft. Die
blijft daarmee bezig. Daarmee is het aantal opioïden gebruikende patiënten in Nederland
in de afgelopen jaren gestabiliseerd. We kunnen erover discussiëren of dat voldoende
of te weinig succesvol is en of we het verder kunnen reduceren. De taakgroep heeft
veel maatschappelijke en wetenschappelijke kennis ontwikkeld. Het is belangrijk dat
die toegankelijk is voor zorgverleners en dat zij die inzetten. Dan gaat het onder
andere over richtlijnen, patiëntinformatie, e-learnings, audiovisuele themajournaals
en zo nog verder.

Mevrouw Paulusma vroeg ook hoe onderzoek naar zeldzame aandoeningen gestimuleerd kan
worden. Daar heb ik al een aantal keren iets over gezegd. Dat is zeer belangrijk,
eens te meer, om juist te kijken naar aandoeningen – we hadden zojuist al een voorbeeld –
waarvoor tot nu toe weinig opties zijn of waarbij onvoldoende duidelijkheid is over
specifieke subgroepen en de impact van medicatie. Ik steun het voornemen van de Europese
Commissie om de hoogte van data en marktexclusiviteit voor nieuwe geneesmiddelen,
waaronder weesgeneesmiddelen, te laten afhangen van de mate waarin zij voorzien in
een onvervulde medische behoefte. Ik gaf al aan dat ik ook hier in Nederland in gesprek
ben met patiënten en artsen om duidelijk te krijgen waar medicijnen het hardst nodig
zijn, om vervolgens daarop innovatie te stimuleren.

Mevrouw Paulusma vroeg ook: kan de Minister de maatschappij niet meer meenemen in
wat wel en niet wordt vergoed, met eventueel inzet van burgerberaden? Ik deel geheel
met uw Kamer dat de burger betrokken moet zijn bij de organisatie van de zorg en ook
bij ontwikkeling van bijvoorbeeld kosten en onderhandelingen over doorgang van medicamenten.
Dit is ook een maatschappelijk debat. Het raakt ons op een of andere manier allemaal.
Er zijn verschillende manieren om die betrokkenheid vorm te geven. Het amendement
van mevrouw Paulusma van 18 oktober vorig jaar over een burgerberaad is hier ook op
gericht. In dat kader bezie ik hoe ik burgerbetrokkenheid vorm kan geven en daar zal
ik de Kamer spoedig over informeren.

Mevrouw Paulusma vroeg: «Heeft de Minister aandacht voor patiënten met psychische
aandoeningen? Behandeling met psychedelica en behandeling met medicinale cannabis
moet geen taboe zijn. Wil de Minister zich hiervoor inzetten?» Het antwoord daarop
is: ja, dat wil ik zeer. Ik ben blij om te zien dat er veelbelovend onderzoek wordt
gedaan voor deze patiënten. De barrières voor de inzet van psychedelica, bijvoorbeeld
bij mensen met een ernstige therapieresistente depressie, een posttraumatisch stresssyndroom
of sommige pijnsyndromen, zijn in opdracht van ZonMw in kaart gebracht. Ik heb eerder
deze maand het rapport, het signalement, van ZonMw hierover ontvangen en zal dat binnenkort
aan de Kamer doorsturen. Ik vind het ontzettend belangrijk – mevrouw Paulusma gaf
dat ook al aan – dat we dat dat bezien – dat geldt voor deze middelen en dat geldt
ook voor medicinale cannabis – los van bepaalde normatieve kaders die hier vaak op
zitten, dat we het echt bekijken vanuit het perspectief van dat het potentieel medicamenteuze
ontwikkelingen zijn voor specifieke groepen patiënten, maar dan veelal wel, zoals
dat altijd is met medicamenten, onder nadrukkelijke medische begeleiding.

De heer Bushoff vroeg: wat voor acties onderneemt de Minister om ervoor te zorgen
dat we de geneesmiddelen krijgen waar behoefte aan is? Een aantal onderwerpen is al
genoemd. Gesprekken met artsen en patiënten heb ik al genoemd, en overleg op Europees
niveau. Een optie is ook om gericht subsidies daarop in te zetten en ook de steun
aan de Europese Commissie op dit terrein.

Mevrouw Tielen vroeg wat de status is Fair Medicine. Fair Medicine heeft in het verleden
subsidie ontvangen van mijn ministerie. Die liep tot eind 2020. De Kamer is eerder
geïnformeerd over de kennis en informatie die hiermee is opgedaan. De laatste kennis
van mij is dat Fair Medicine voornemens was om ook na het verlopen van de subsidie
hun activiteiten voort te zetten. Ik verwijs u dan ook graag naar de organisatie zelf.

De heer Hijink en mevrouw Maeijer vroegen of er nog manieren zijn om apotheken anders
te financieren zodat het gebruik beter gewaarborgd wordt, en of het niet mogelijk
zou zijn om een medicijn-APK op te gaan pakken, voor zowel besparing als verbetering
voor de patiënt. Ik ben het geheel met de heer Hijink eens dat prikkels in de bekostiging
zich niet alleen dienen te richten op de verstrekking van de geneesmiddelen, maar
bijvoorbeeld juist ook op doelmatige inzet, allereerst vanuit het perspectief van
een patiënt. Dat kan ook gaan over de wijze van reductie of afbouw, of juist over
therapietrouw; alles om resultaten te verbeteren. Ik ben in het kader van het Integraal
Zorgakkoord met het veld in gesprek over de optimalisatie van de farmaceutische zorg.
Een van de thema's hierin is het geven van meer impuls, waaronder dus ook potentieel
financiële vergoedingen, bijvoorbeeld voor inzet van zo'n farmacotherapeutische evaluatie.

De heer Hijink vroeg hoe de Minister ervoor gaat zorgen dat afbouwmedicatie wordt
vergoed. Afbouwmedicatie kan al vergoed worden voor individuele patiënten. De zorgverzekeraar
is verantwoordelijk voor de beoordeling van de vergoeding volgens criteria van rationele
farmacotherapie en voor de wijze waarop dat gebeurt. In de praktijk blijkt dat zorgverzekeraars
het afbouwen van antidepressiva vergoeden wanneer dit gebeurt volgens de voorbeeldschema's
zoals die door de partijen zijn vastgesteld in een multidisciplinair document.

De heer Hijink zei ook: de overheid moet ondersteuning geven aan onderzoekers en ziekenhuizen
die de geneesmiddelen maken. Het is een onderwerp dat zojuist al ter sprake is gekomen.
Ik noemde onder andere het expertisecentrum FAST, dat een wegwijsfunctie heeft, alsook
het maatschappelijk verantwoord licentiëren en de toolkit met juridische bepalingen
die is gemaakt zodat universiteiten het maatschappelijk belang kunnen borgen in de
overeenkomsten die zij mogelijk aangaan met de private partij.

Mevrouw Ellemeet vroeg wat apothekers kunnen overnemen van huisartsen. Ik gaf daarover
al aan dat dat met name kan gaan over de inzet op het begeleiden van patiënten bij
verantwoord medicatiegebruik en alle aspecten die dat heeft.

Mevrouw Ellemeet vroeg ook of er geen gezamenlijke investering moet worden gedaan
voor de voorraad en wat daarin de rol is van de verzekeraar. De voorraad wordt indirect
al betaald door de verzekeraar. De leverancier moet in de prijsonderhandelingen rekening
houden met de kosten van de voorraden. Om deze kosten op te vangen, is het uitgavenplafond
zorg verhoogd.

Mevrouw Ellemeet vroeg: Buvidal heeft voordelen voor een patiënt, waarom wordt het
in Nederland niet ingezet? Dat komt omdat het nog geen onderdeel is van de basisverzekering.
Studies die de fabrikant aanleverde laten namelijk zien dat het middel geen therapeutische
meerwaarde heeft en ook nog duurder is dan de andere vormen van hetzelfde product
dat wel vergoed wordt. Eventuele andere voordelen van Buvidal in vergelijking met
andere voorbeelden van buprenorfine zijn nog niet bewezen en de fabrikant is op dit
moment niet bereid om de prijs te verlagen. Zolang de meerwaarde niet bewezen is,
kan ik het middel niet opnemen in de basisverzekering.

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Ik heb dit niet gevraagd, maar misschien heeft een collega dit gedaan.

Minister Kuipers:

Oké, excuus.

De voorzitter:

Precies. Dit is een blokje niet-gestelde vragen.

Minister Kuipers:

Dan is het toch beantwoord. Nu zou het wel mooi zijn als mevrouw Ellemeet daar toch
nog een vervolgvraag over heeft: «Nu de Minister dit gezegd heeft, triggert het mij
toch tot ...»

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Dan is het echt een testcase.

Minister Kuipers:

Mevrouw Tielen zegt dat het gevoel bestaat dat VWS weinig prioriteit legt bij het
onderzoek van pay for performance. Waarom gaat het toch zo langzaam en is er een alliantie
mogelijk met gelijkgestemden op EU-niveau over de inkoop van geneesmiddelen? De potentiele
waarde van het betalingsmodel van pay for performance is om patiënten op financieel
verantwoorde wijze toegang te geven tot veelbelovende geneesmiddelen die een doorbraak
zouden kunnen betekenen in hun behandeling, maar waarbij onzekerheid bestaat over
de effectiviteit in de praktijk. Het gaat dan eigenlijk zonder uitzondering om kostbare
en veelal zeer kostbare middelen. Fabrikanten van geneesmiddelen kunnen positief zijn
over het model, zoals mevrouw Tielen aangeeft, maar het moet ook in het voordeel zijn
van patiënten en de premiebetaler. Daarom moeten we heel goed kijken naar de mogelijkheden
en de beperkingen van het model. Registratie moet goed kunnen gebeuren en de administratieve
last moet aanvaardbaar zijn. Dat vraagt dus ook om overleg met alle betrokken partijen,
iets wat helaas tijd kost.

Mevrouw Tielen vroeg ook of er een alliantie mogelijk is over de inkoop van geneesmiddelen.
Ik heb dat zojuist al wel geadresseerd en ook even het Benelux-verband genoemd.

Mevrouw Maeijer vroeg welke EU-bepalingen hergebruik in de weg staan en of er landen
zijn die een weg hieromheen hebben gevonden. Heruitgifte van medicijnen is nu wettelijk
niet mogelijk vanwege de Falsified Medicines Directive. Voor zover mij bekend, zijn
er geen landen die hier oplossing omheen hebben gevonden. Wij zetten op dit moment
uitgebreid in op het tegengaan van verspilling en op heruitgifte. Ik heb de pilot
heruitgifte dure oncolytica verlengd en ik ben van plan om deze uit te breiden naar
alle umc's, zodat we meer inzicht krijgen in de opbrengsten en ook een onderbouwing
dat dit goed en veilig zou kunnen gebeuren. Hiermee kan ik des te beter het gesprek
voeren in Europa, om medestanders te vinden voor een wettelijke aanpassing.

Mevrouw Maeijer vroeg ook naar toegankelijkheid van verpakkingen voor reumapatiënten.
Regulering, ook van deze geneesmiddelenverpakkingen, vindt plaats binnen de Europese
richtlijnen. Er staat een brede herziening van de Europese geneesmiddelenwetgeving
op de agenda. Ik breng dit onderwerp, de verpakkingen, onder de aandacht. Ook zet
ik het onderwerp op de agenda voor het overleg met de brancheverenigingen van geneesmiddelenfabrikanten.
Verder heeft het CBG aangegeven doorlopend aandacht te hebben voor gebruiksvriendelijkheid
van verpakkingen. Dan heb ik deze geadresseerd.

Mevrouw Ellemeet vroeg of een CO2-taks zou kunnen helpen bij de verduurzaming. Besluitvorming in het algemeen, over
een algemene CO2-heffing, ligt niet bij mij. Dat vraagt om een weloverwogen keuze. Ik kan hier slechts
aangeven dat het verstandig is om dat breed te bekijken. Collega Jetten is, zoals
mevrouw Ellemeet weet, daarmee bezig. Dan gaat het ook om de Klimaat- en Energieverkenning.
Het alleen voor geneesmiddelen geïsoleerd bekijken, is naar mijn mening niet verstandig.

Mevrouw Ellemeet vroeg ook: hoe gaat de Minister voorkomen dat het niet loont dat
antibiotica worden gepromoot? De vraag was anders dan hij hier staat. Wat mevrouw
Ellemeet eigenlijk vraagt – corrigeer mij maar als ik de vraag verkeerd parafraseer –
is hoe we nou eigenlijk kunnen zorgen dat middelen die je eigenlijk niet wilt gebruiken
toch ontwikkeld worden en dat die dus ook op de plank komen. Dat is een belangrijke
vraag, eens te meer tegen het licht van de wereldwijd zeer sterk stijgende antimicrobiële
resistentie. Dus niet alleen bacteriën en antibiotica, maar ook gisten en schimmels.
Veel breder. Wij nemen daar op tal van manieren, ook internationaal – niet alleen
binnen Europa, maar wereldwijd – het voortouw in, maar we zien dat dit ondertussen
een enorm probleem is. Er zijn calculaties gemaakt van de vermoedelijke aantallen
patiënten die potentieel behandelbare infectieziekten hebben, maar nu met resistentie
kampen en daardoor komen te overlijden. We zien dat het wereldwijd al om zeer grote
aantallen jaarlijks gaat en de komende jaren zal dat aantal zich naar verwachting
vermenigvuldigen. Het is dus een belangrijk onderwerp.

Ik ben dus bezig, ook in Europees verband en internationaal, om te kijken naar nieuwe
prikkels om de ontwikkeling van antibiotica te stimuleren. Dan gaat het bijvoorbeeld
– mevrouw Ellemeet gaf dat ook als optie aan – om beloningen voor markttoegang, dus
gewoon betaald worden voor het feit dat het middel op de plank ligt, omdat je eigenlijk
vervolgens overal in richtlijnen wilt zetten: zet het zo beperkt mogelijk in. Het
kan ook, al of niet in combinatie hiermee, een omzetgarantie zijn. Het kan ook een
soort abonnementsconstructie zijn, dus een vast bedrag. In Europees verband wordt
er ook aan een soort stimuleringspremie gedacht voor juist deze ontwikkeling. Dus
samenwerken in Europees verband, want alleen dan kunnen we een markt creëren die groot
genoeg is om private investeringen in antibiotica te laten renderen. Maar als we het
hebben over de gebieden waar – opnieuw excuus voor het slechte Nederlands – een unmet
medical need is, een medische behoefte waar nu niet in voorzien wordt, is dit bij
uitstek in de volle breedte zo'n veld.

De voorzitter:

Dank u wel. Dan zijn we aan het einde van het blokje. Er is in ieder geval een vraag
van mevrouw Ellemeet, maar ik kijk ook nog even naar mevrouw Maeijer om te zien of
haar vragen beantwoord zijn. Dat had ik beloofd. Dan doen we dat eerst. Daarna doen
we dan een vragenrondje en dan de tweede termijn. Is dat goed? Dan eerst mevrouw Ellemeet.

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Ja, want het gaat over dit laatste punt. De Minister zegt dat hij het voortouw neemt
in Europa om te kijken hoe we die productie en de ontwikkeling van die antibiotica
en breder, die AMR, kunnen garanderen en dat daar verschillende opties voor zijn.
Dat is goed om te horen. Ik denk dat dat belangrijk is. Ik weet dat Nederland geen
voorstander was van die vouchers. Je kan dat op verschillende manieren doen. Het maakt
mij in dit geval niet uit of het rechtsom of linksom is. Ik vind het belangrijk dat
de Minister dat doet, maar het is nog weinig concreet. Kan hij nog iets specifieker
zeggen op welke manier hij het voortouw neemt en wanneer hij resultaten verwacht te
zien?

Minister Kuipers:

Er zijn twee aspecten. Allereerst de vouchers. De Kamer is ervan op de hoogte. Ik
loop het risico dat het gelijk heel technisch wordt. Het risico van de inzet van dit
soort vouchers, die vervolgens ingezet kunnen worden voor een langere vergoeding en
bescherming voor andere middelen, is dat we de problematiek die we aan het begin benoemden
ten aanzien van dure medicamenten, eigenlijk versterken. Dat is nou net de stimulans
die we niet willen. Dat is onze scepsis hierbij. Er zijn ook tal van andere mogelijkheden.
We moeten zien waar het uitkomt. Het kan zijn dat wij ten aanzien van deze scepsis
in de minderheid zijn in Europa, maar dit is een apart punt.

Wat betreft de discussie over de revisie van de Europese farmawetgeving: we willen
juist hierop inzetten om te stimuleren dat dit soort middelen ontwikkeld worden. Er
zijn betalingsvormen, ook op Europees niveau, waarbij ze vergoed worden terwijl ze
niet gebruikt worden. Dat kunnen we voor een deel ook zelf doen. Dat is een heel concreet
punt. Die discussie op Europees niveau loopt nu. Enige tijd geleden heb ik, mede op
verzoek van de WHO, in internationaal verband deelgenomen aan een wereldwijde groep
over dit onderwerp. Daar werd geparticipeerd, ook met de inbreng vanuit onder andere
de farmaceutische industrie. We hebben gekeken waar de barrières zitten en hoe je
gezamenlijk tot oplossingen komt, zodat dit er daadwerkelijk komt.

Ik durf de woorden «voorkant» en «achterkant» niet meer in de mond te nemen, voorzitter.
We moeten ervoor zorgen dat we de problematiek proberen te reduceren door de bestaande
middelen zo zinvol mogelijk in te zetten. Wat dat betreft is het ontzettend belangrijk
dat we de resultaten die we in Nederland behaald hebben met een verminderde inzet
van antimicrobiële middelen in de veeteelt en de landbouw, overbrengen naar het buitenland,
zodat dit ook elders kan worden ingezet.

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Mijn vraag was: kan de Minister iets specifieker zijn over de planning? Wanneer wil
hij resultaten geboekt hebben? Heeft hij voor zichzelf een ambitie geformuleerd, in
de zin van: dan wil ik stappen gezet hebben in Europa? Kan hij daar iets over zeggen?

Minister Kuipers:

De ambitie zet allereerst in op wetgeving en dus ook op de discussie in de Raadswerkgroepen.
Dat betekent dat we moeten optrekken met lidstaten om hier een gezamenlijke positie
in te vinden. Dat loopt nu. Hoe snel is dat hele traject vervolgens afgerond? Daarvoor
ben je afhankelijk van heel veel partijen, maar de inzet is om dit vroegtijdig in
te zetten. Ik wilde weer «aan de voorkant» zeggen; mijn excuses aan de heer Bushoff.
Op die manier willen we zorgen dat er draagvlak komt en dat andere partijen dit ook
herkennen. Die brede herkenning merk ik ondertussen en dat is belangrijk. Dit is echt
een langetermijnprobleem. Het lijkt altijd heel abstract: antibiotische of antimicrobiële
resistentie. Voor degenen die echt geïnteresseerd zijn: er is een wereldwijde publicatie
verschenen in 2019, zeg ik uit mijn hoofd, in The Lancet, met een overzicht van de
impact die dit nu al wereldwijd heeft. Daar schrik je echt van. Daarin staat ook de
verwachting voor de komende jaren. Maar dat zeg ik even voor de geïnteresseerden.

De voorzitter:

Ik denk niet dat The Lancet op heel veel koffietafels ligt, maar het is wel een aanrader.
Ik heb gezien dat mevrouw Maeijer, mevrouw Tielen en mevrouw Paulusma nog een vraag
hebben. Eerst mevrouw Maeijer.

Mevrouw Maeijer (PVV):

Ik wacht nog op de beantwoording van mijn vraag.

De voorzitter:

Dan komt die eerst.

Minister Kuipers:

Ik moet even zoeken. Ik zag wat heen en weer gaan. Ik krijg een antwoord aangereikt
dat ik al gegeven heb en dat misschien geen antwoord op uw vraag is. De vraag was:
hoe komt het dat er intramurale niet-sluisgeneesmiddelen zijn die voldoen aan de criteria
voor voorwaardelijke toelating, maar die niet worden aangemeld? Was dat inderdaad
de vraag? Dat heb ik al genoemd, maar dat wil ik graag nog een keer doen. Ik zal het
antwoord nog een keer geven, zodat u het zeker weet. Het is mij niet goed bekend dat
dit gebeurt. Ik wil absoluut dat dat voorkomen wordt. Voorwaardelijke toelating is
juist bedoeld om middelen beschikbaar te maken voor patiënten wanneer deze wel veelbelovend
zijn maar nog niet pakketwaardig. Fabrikanten van dergelijke geneesmiddelen kunnen
zich melden bij het Zorginstituut en daar een dossier indienen voor voorwaardelijke
toelating. Via deze weg roep ik de fabrikanten ook op om dat te doen. Om nog meer
bekendheid te geven aan dit voorwaardelijketoelatingsprogramma organiseert het Zorginstituut
op 10 mei een informatiebijeenkomst hierover. Dat laatste zei ik eerder niet, maar
het overige wel. Ik krijg de indruk dat daarmee toch uw vraag niet beantwoord is,
maar dan moet ik de vraag nog even opnieuw krijgen.

Mevrouw Maeijer (PVV):

U heeft de vraag in principe wel beantwoord. Ik haalde mijn stelling uit het evaluatierapport
dat de Minister zelf naar de Kamer heeft gestuurd. Daarin staat: uit de evaluatie
komt naar voren dat er mogelijk intramurale niet-sluisgeneesmiddelen zijn die voldoen
aan de criteria maar die niet zijn aangemeld. Het was dus geen stelling die ik ergens
vandaan haalde, maar die staat gewoon in het evaluatierapport. Ik vroeg me af waar
dat door komt en of daar wat aan te doen is.

Minister Kuipers:

Ik denk dat het dan specifiek over dat laatste gaat. Ik verwijs even naar het antwoord.
Die voorwaardelijke toelating is er juist op gericht om patiënten sneller toegang
te geven. Ik kan daar het volgende aan doen. Ik kan fabrikanten stimuleren en hen
hierop wijzen. Ik kan het Zorginstituut stimuleren om die informatiebijeenkomst van
10 mei zo nodig te herhalen en om ook te kijken welke informatie er verder nog naar
fabrikanten, brancheverenigingen en eventueel ook patiëntenorganisaties moet, en om
vervolgens te kijken of dat voldoende effect sorteert.

De voorzitter:

Voldoende zo, mevrouw Maeijer? Ongetwijfeld niet, maar kan ik door naar mevrouw Tielen
voor een vraag? Ja. Mevrouw Tielen.

Mevrouw Tielen (VVD):

Die gaat over pay for performance. Volgens mij zijn de Minister en ik het wel eens
over de intenties, enzovoort. Maar ik heb toch een beetje het gevoel dat het ergens
onder op een stapeltje ligt, want de Minister zegt: het kost tijd, en we moeten dit ...
Dat snap ik allemaal wel, maar wil de Minister er wel of niet iets mee doen? Als het
antwoord is dat hij dat wel wil, zou ik graag ook wat volgende stappen zien.

Minister Kuipers:

Laat ik het wat breder trekken. Dank voor alle vragen en ook voor de discussie hierover.
Wat ik aangeef in dit debat, is dat het onderwerp geneesmiddelen, zowel de dure als
de generieke, de beschikbaarheid ervan en de tekorten, en het op de markt komen ervan,
ongelofelijk veel verschillende aspecten heeft. Daar zet ik zeer breed op in. We noemen
tal van verschillende effecten die in Nederland, in Europa en soms wereldwijd van
belang zijn. Dat vraagt om veel stappen tegelijk, van mij en ook van mijn mensen.
Daarbij zit dit niet onder op het stapeltje, maar het kost wel tijd. Ik kan het moeilijk
sneller doen dan ik nu al aangeef.

Mevrouw Tielen (VVD):

Maar ik weet niet hoe snel de Minister het doet. Dat geeft hij niet aan. Het is meer:
het kost tijd en heb geduld. En dat is niet mijn allerbeste eigenschap.

Minister Kuipers:

Ik moet echt per onderhandeling kijken wat mogelijk is. Voor de rest verwijs ik naar
het antwoord dat ik zojuist al gegeven heb.

De voorzitter:

U krijgt geen specifiek antwoord, vrees ik, mevrouw Tielen. Dan mevrouw Paulusma en
daarna meneer Bushoff. Mevrouw Paulusma.

Mevrouw Paulusma (D66):

Dank voor de beantwoording. Ik had veel vragen in het blokje overig. Ik heb een vraag
over de reactie van de Minister op de vraag over afbouwmedicatie. Volgens mij sta
ik daar in deze commissie niet alleen in en hebben meerdere mensen daar een vraag
over gesteld. Ik krijg nog steeds reacties uit het veld, ook van mensen die op een
afbouwpoli werken, van mensen die echt heel graag patiënten willen helpen om af te
bouwen. Ergens loopt dit continu vast. Dat vind ik dan toch ingewikkeld, omdat we
van 10.00 uur tot 14.00 uur ook debatteren over de kosten, zinnig gebruik en passende
zorg. Daar spelen medicijnen ook een heel grote rol in. Ik hoor te veel signalen van
mensen die willen stoppen of van mensen die willen helpen bij het stoppen, dus in
mijn beleving komen we niet veel verder. Ik ben wel benieuwd of de Minister dat met
mij deelt en of er ergens een mogelijkheid zit om te versnellen, om ervoor te zorgen
dat mensen ook daadwerkelijk kunnen stoppen.

Minister Kuipers:

Ik ben even zoekende, want er zijn heel veel voorbeelden van acties die mensen kunnen
ondernemen, of dat nu in de eerste lijn, de tweede lijn of de derde lijn is. Die zijn
zeer veelvuldig aanwezig, inclusief de vergoedingssystematiek die daarbij hoort. Dus
ik zoek even naar het specifieke antwoord. Mensen kunnen dit aangeven, hetzij individueel,
hetzij via een patiëntenvereniging, hetzij via u of mij. Dan gaat het om een patiëntengroep
of een indicatie. Ik kan het bespreken met een zorgverzekeraar. Ik kan het bespreken
met de Nederlandse Zorgautoriteit en ernaar laten kijken, maar ik heb iets specifiekers
nodig, los van alle mogelijkheden die er al zijn. Ik noemde al een voorbeeld van wat
ik onlangs zelf gezien heb in de eerste lijn. Daar wordt effectief op ingezet. Ondertussen
wordt deze pilot ook voor langere tijd ondersteund vanuit VWS en wordt deze landelijk
veel verder uitgerold.

De voorzitter:

Heel kort, mevrouw Paulusma.

Mevrouw Paulusma (D66):

De bal wordt een beetje teruggerold, want ik zei tegen de Minister dat ik toch wel
iets specifiekers nodig heb dan de mails die we tot nu toe krijgen van de verschillende
instanties die wel of niet met elkaar om de tafel zitten en wel of geen afspraken
hebben. Ik krijg uit deze hoek net iets te veel en te vaak mails dat het niet lukt,
ook van wanhopige patiënten en professionals. Ik vind eigenlijk dat we daar grotere
stappen in moeten zetten dan mij vragen om met iets specifiekers te komen.

Minister Kuipers:

Ik wil zeer graag helpen en ik wil ook een specifieker antwoord geven, maar ik heb
daar gewoon meldingen voor nodig. Nog idealer zijn meldingen die rechtstreeks naar
de Nederlandse Zorgautoriteit gaan. Er zijn mogelijkheden voor. We moeten gewoon weten
waar het dan vastloopt. Geldt het voor specifieke patiëntengroepen? Gebeurt het in
de eerste lijn, in de tweede lijn of in de derde lijn? Wat gebeurt er dan precies?

De heer Bushoff (PvdA):

In een eerder interruptiedebatje met de Minister over de winstmarges van farmaceuten
haalde de Minister een voorbeeld aan van een start-up die werd overgekocht door een
grotere farmaceut, waarna het middel dat de start-up produceerde echt veel duurder
werd. Dat fenomeen, dat bestaande medicijnen door een nieuwe farmaceut op de markt
worden gebracht en vervolgens voor een veel hogere prijs over de toonbank gaan, zien
we veel vaker. Lutetium Dotataat werd bijvoorbeeld eerst voor € 2.000 tot € 3.000
geproduceerd. Vervolgens werd het overgekocht door een grotere farmaceut. Nu kost
het € 20.000. Nog zo'n voorbeeld is Cystadrops. Dit kostte eerst € 20. Nu kost een
flesje € 1.000. Zo zijn er nog veel meer van dit soort voorbeelden. Volgens mij is
dit volstrekt onwenselijk. Het is mij nog niet helder genoeg wat de Minister daar
concreet, aanvullend, tegen wil doen.

Minister Kuipers:

De voorbeelden die de heer Bushoff noemt, zijn geheel terecht. Het voorbeeld dat ik
noemde, ging over het middel Lutathera. De productnaam is lutetium octreotide. Toen
dit nog gewoon door een enkel Nederlands ziekenhuis werd geproduceerd, waren de productiekosten
per individueel infuus ongeveer € 2.000. Patiënten hebben in een behandeling vier
infusen nodig. Toen het werd overgenomen door een firma, ging de prijs naar meer dan
het tienvoudige. Meer dan het tienvoudige. Je kon in de ontwikkeling gewoon zien dat
de grootste sprong in dat geheel in de overnamekosten zat van de kleine farmaceut
door de grote farmaceut. In deze casus waren de ontwikkelkosten volstrekt transparant.
Dat was volstrekt transparant. Het was een kleine firma, met maar één product. Je
kon het gewoon zo uit de jaarverslagen halen. Daar is in het verleden veel over gepubliceerd.
Dit is al een aantal jaren geleden. Dit soort casuïstiek is niet altijd even transparant,
maar we moeten ervan uitgaan dat dit vaker gebeurt. Ik heb zojuist al aangegeven wat
we daarmee moeten doen. Ik zal niet alle antwoorden weer langsgaan, maar ten eerste
moet er een veel breder bewustzijn zijn. Ook in het publieke debat moet dit soort
zaken genoemd worden, en moet gezegd worden dat dit helaas onacceptabel is. Het is
niet alleen in Nederland onacceptabel, maar ook internationaal. Ik zie de discussie
nu overal terugkomen, in Europa en in Noord-Amerika. Er zijn nog ontzettend veel vragen.
Er kan heel veel. We moeten respect hebben voor de investering, de markt en het risico,
maar dit moet echt anders. Dan een ander aspect is, zoals ik al aangaf, wat we daar
zelf aan kunnen doen. Ik ga niet alles opnieuw noemen, maar dat is onder andere maatschappelijk
verantwoord licenseren en zoeken naar mogelijkheden om het veel langer bij onszelf
te houden. Laat ik nog één keer dat voorbeeld benoemen van specifieke umc's in Nederland,
die nu voor bepaalde middelen voor individuele patiënten met, in dit geval, zeldzame
vormen van lymfeklierkanker of bloedkankers gewoon onderling gezamenlijk voor elkaars
patiënten medicamenten produceren. Dat zijn dan heel geïndividualiseerde medicijnen,
dus je ontwikkelt een medicijn per patiënt. Zo specifiek wordt het dan.

De voorzitter:

Dank u wel, dan komen we aan het eind van de beantwoording ... O, meneer Bushoff toch
nog. Heel kort, een allerlaatste vraag.

De heer Bushoff (PvdA):

Dank u wel, voorzitter. Het klopt inderdaad dat de Minister een heel aantal voorbeelden
gaf van wat we moeten doen om die winstmarges van die farmaceuten tegen te gaan, maar
dit probleem is wel wat specifieker. Ik vroeg me af of het nog zinvol is wat de Minister
betreft om te onderzoeken of er nadere wet- en regelgeving te maken is om juist specifiek
deze overnames tegen te gaan.

Minister Kuipers:

Bij de herziening van de Europese farmawetgeving is een van de punten specifiek hiervoor,
namelijk kijken naar de periode van marktexclusiviteit, of we die voor dit soort middelen
kunnen verkorten, maar ook of we na het verlopen van die marktexclusiviteit – ik kom
zelf bijna niet uit dat woord – kunnen inzetten op parallelle productie door andere
partijen. Als de firma zegt «oké, voor dit middel is onze terugkeer op de eerdere
investering voldoende en wij accepteren dat de prijs nu naar beneden gaat», dan hoef
je dat niet te doen, maar dat zien we veelal niet gebeuren en we zien ook geen alternatieven
komen. Wat we wel af en toe zien gebeuren, is dat aan het eind van zo'n periode een
firma plotseling komt met een andere toedieningswijze, bijvoorbeeld van infuus naar
subcutane prik, onderhuidse prik, en je dan weer opnieuw begint met een beschermingsperiode.
Even voor de duidelijkheid, als u het me toestaat, voorzitter. Dit zou gezien kunnen
worden als een zeker cynisme. Dat wil absoluut niet uitstralen. Het is allereerst
gewoon prachtig dat we zo veel nieuwe middelen hebben, maar het stelt ons ook gewoon
voor uitdagingen. Dat betekent dat we dergelijke ontwikkelingen, prijsstellingen et
cetera echt heel kritisch tegemoet moeten treden en dat we ook moeten kijken naar
andere mogelijkheden.

De voorzitter:

Dank u wel. Dan zijn we aan het einde van de eerste termijn. Dan ga ik naar de tweede
termijn van de zijde van Kamer en geef ik als eerste het woord aan mevrouw Van der
Plas.

Mevrouw Van der Plas (BBB):

Dank u wel, voorzitter. Ik heb verder geen inbreng meer, behalve dan dat ik een tweeminutendebat
wil aanvragen. Ik dank de Minister voor zijn antwoorden en uiteraard de staf die,
zoals wij weten, hier heel hard aan werkt achter de schermen. Dank u wel.

De voorzitter:

Dank u wel. Mevrouw Den Haan.

Mevrouw Den Haan (Fractie Den Haan):

Voorzitter. Ik wil de Minister en zijn ambtenaren danken voor de antwoorden op de
vragen. Ik zat even te checken. Ik mis er volgens mij nog een, namelijk in hoeverre
er zicht is op hoeveel mensen van 75 jaar en ouder die meer dan tien medicijnen tegelijkertijd
gebruiken, gebruikmaken van zo'n medicatiebeoordeling. Dat is een. Het tweede is toch
nog even die doorlooptijden met betrekking tot na de sluis, dus zeg maar de postsluisvertragingen.
Die zijn er ook. Kan de Minister daar iets over zeggen? Weet hij toevallig welke belemmeringen
er zijn en kan hij daar wat aan doen?

Dank u wel.

De voorzitter:

Dank u wel. Mevrouw Van den Berg.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Dank u wel, voorzitter. Dank aan de Minister en ook aan zijn ondersteuning voor de
antwoorden. Ook dank voor de toezegging dat de Minister in ieder geval de voorraadverplichting
gaat evalueren, dat hij in gesprek gaat met zorgverzekeraars over de plasmatoediening
aan mensen en dat hij bij Sanquin nog wat nader zal navragen hoe het met het bloed
staat.

Voorzitter, nog twee korte vragen. De Minister zegt dat hij met een brief komt over
farmacogenetica. Toen wij daar bij de begrotingsbehandeling aandacht voor hadden gevraagd,
begreep ik dat dat voor de zomer zou zijn. Ik begrijp nu dat het na de zomer is. Kunnen
we wel de toezegging krijgen dat het in ieder geval voor de behandeling van de begroting
voor 2024 is?

Dan het tweede. Ik eindig even met waar ik mee ben begonnen, namelijk onze zorg over
de generieke geneesmiddelen. Wat ons betreft is er een heel scheve verhouding ontstaan
tussen de uitgaven aan generieke geneesmiddelen en patent geneesmiddelen. Nou ja,
de Minister heeft zelf op zijn factsheet staan dat er 1,5 miljard wordt uitgegeven,
dat is 20%, aan oncologica en dan hoor je gelijktijdig dat dat vaak maar in 30% van
de gevallen effectief is. Wat ons betreft is die verhouding helemaal scheef. De Minister
gaat in gesprek, niet alleen met Duitsland maar ook met andere landen. Wanneer kunnen
wij een rapportage daarover verwachten? Kunnen wij die dan wel krijgen voor het debat
over de Zorgverzekeringswet?

De voorzitter:

Dank u wel. Mevrouw Paulusma.

Mevrouw Paulusma (D66):

Dank, voorzitter. Ook dank aan de Minister en zijn team voor de beantwoording. Het
zal de Minister niet verbazen dat ik zeker ga terugkomen op afbouwmedicatie. Ik ben
blij te horen dat de Minister het signalement in ontvangst heeft genomen van ZonMw
rondom het gebruik van psychedelica. Ik kijk daar enorm naar uit, want ik denk dat
het echt belangrijk is, gezien de patiënten die ik ook zelf gesproken heb, dat we
hier grote stappen gaan zetten, ook voor mensen bijvoorbeeld bij de politie en in
het leger die kampen met PTSS.

Ik heb vragen gesteld rondom het gebruik van zware pijnmedicatie. De Minister gaf
daarop een aantal antwoorden, waaronder dat er meer kennis naar de praktijk zou moeten
worden gebracht. Er vindt heel veel onderzoek plaats; hoe ziet dat er in de praktijk
uit? De Minister gaf aan dat zorgverleners eigenlijk meer tijd zouden moeten hebben
in de spreekkamer om het gesprek te voeren over überhaupt het beginnen met gebruik
en ook het stoppen. Dat is toch een beetje de kern van mijn verhaal. Ik ben benieuwd
hoe dat er concreet uitziet en zeker hoe tijd voor zorgverleners in de praktijk uitgewerkt
wordt of al is. Ik ben benieuwd naar een reactie.

Dank u wel.

De voorzitter:

Dank u wel. Meneer Bushoff.

De heer Bushoff (PvdA):

Dank u wel, voorzitter. Twee dingen, of drie. Ook dank aan de Minister en zijn team.
Ten tweede over het GVS. De modernisering daarvan en de bezuiniging die daarmee gepaard
zou gaan, zouden misschien 150.000 mensen die financieel kwetsbaar zijn, kunnen raken.
De modernisering is uitgesteld en nu hoor ik de Minister zeggen: misschien komt van
uitstel uiteindelijk wel afstel. Dat is op zich goed nieuws, maar de zorg is dan wel
dat de dekking die gevonden moet worden voor het niet realiseren van die besparing
– dat is dan een vraag, oproep, hoe u wilt aan de Minister – ten laste komt van patiënten,
waardoor zij straks alsnog met hogere kosten worden geconfronteerd. Dat mag niet gebeuren.
Dat is één.

Twee: het aanpakken van de exorbitante winsten van de farmaceutische industrie. De
Minister vindt de Partij van de Arbeid aan zijn zijde als het gaat om de inzet die
hij daarop doet. Tegelijkertijd denk ik nog wel dat er meer dingen mogelijk zijn om
die winsten aan banden te leggen. Het is mij niet duidelijk waarom je niet alles uit
de kast zou trekken om die exorbitante winsten aan banden te leggen. Daarover verschillen
we van mening. Ik zal er nog op broeden wat ik daarmee doe richting het tweeminutendebat.

De voorzitter:

Dank u wel, meneer Bushoff. Mevrouw Tielen.

Mevrouw Tielen (VVD):

Dank u wel, voorzitter. Ik benijd de Minister niet. Heel veel dingen die we vandaag
bespraken, zijn helemaal niet nieuw. Die lopen ook niet twee jaar, maar al acht of
tien jaar. Het is heel breed en heel complex. Ik denk, luisterend naar iedereen die
hier in de Kamer gesproken heeft, dat er ook nog wel heel veel tegenstrijdige wensen
in zitten. We willen niet achteraf moeten onderhandelen, maar we willen wel dat ze
het doen. Ik benijd de Minister dus niet. Toch vraag ik hier en daar wat meer concrete
handvatten. Dat heeft u mij net ook in interrupties horen doen. Ik kijk uit naar de
brief in juni over het preferentiebeleid en naar wat de Minister daarover voorstelt.
Ik denk dat het goed is dat we daar besluiten over gaan nemen.

Nieuw was het advies over maatschappelijk aanvaardbare prijzen. Ik hoop dat mijn optimistische
verwachting dat dat echt een rol kan gaan spelen in onder andere de onderhandelingen
ook waar kan worden. Maar goed, dat zien we pas over een jaar.

Ik hoop dat de ACM, de NZa en het Zorginstituut Nederland daarbij gebruikmaken van
de leerpunten van Fair Medicine. De Minister zei net: dan moet u even bij Fair Medicine
zelf zijn. Ik denk dat het niet meer bestaat, want een van de hoofdpersonen die op
de website van de stichting Fair Medicine staan vermeld is de heer Ernst Kuipers.
Ik vermoed dat die website nog niet is geüpdatet. Ik vraag de Minister in ieder geval
of hij de evaluatiepunten uit Fair Medicine – daar is uiteindelijk best veel subsidie
in gestoken – wil meegeven aan de ACM, de NZa en Zorginstituut Nederland als het gaat
over de maatschappelijk aanvaardbare prijzen van medicatie.

Dank u wel, voorzitter.

De voorzitter:

Dank u wel, mevrouw Tielen. Meneer Hijink.

De heer Hijink (SP):

Het was een foto mét haar, waarmee de Minister angstaanjagend veel op Herman van Veen
begon te lijken, stelden wij vast.

Voorzitter. Ik wil de Minister nog aanspreken op zijn inkoopbeleid als het gaat om
geneesmiddelen. De SP is niet gerustgesteld, omdat ik toch vooral zie dat de Minister
blijft vasthouden aan de manier waarop hij het al jaren doet. Dat geeft niet heel
veel vertrouwen, omdat juist de werkwijze die hij al jaren heeft, leidt tot de megawinsten
die we bij farmaceuten zien. De Minister heeft er blijkbaar heel veel vertrouwen in
dat dat straks beter gaat. Wij hebben dat vertrouwen een stuk minder en willen daarom
heel veel andere maatregelen om de duimschroeven toch te kunnen aandraaien richting
de big pharma.

Dan nog over de terhandstellingskosten bij de apotheken. Ik heb de Minister gevraagd
of er niet een andere financieringsvorm kan komen, omdat de terhandstellingskosten
ook voor de patiënten zelf iedere keer opnieuw een hoge kostenpost zijn, zeker voor
chronisch zieken. Die betalen ik weet niet hoe vaak deze kosten, terwijl ze vaak al
een extreem hoge rekening hebben als het gaat om de kosten van de zorg. Kan dat nou
niet anders? Moet ook dat niet meegenomen worden als de Minister gaat kijken naar
een andere manier van financieren van apotheken? Mij lijkt het heel slim dat die financiële
prikkel eruit wordt gehaald en dat de apothekers een belangrijke rol krijgen om het
gebruik van geneesmiddelen verder te kunnen beperken, natuurlijk wanneer dat medisch
verstandig is. Ik denk dat dat vaak zou kunnen in goed overleg met de huisarts, maar
dan moet de apotheker daar wel een grotere rol in krijgen en ook daarvoor gefinancierd
worden. Ik hoop dat de Minister daar nog iets verder op wil ingaan dan alleen te zeggen:
we gaan binnen het IZA kijken naar beperkte potjes om te kijken of we apothekers daaruit
kunnen betalen. Ik vond dat wel een heel beperkt antwoord op een best wel fundamentele
vraag voor deze sector.

Dank.

De voorzitter:

Dank u wel, meneer Hijink. Mevrouw Maeijer.

Mevrouw Maeijer (PVV):

Dank u, voorzitter, en dank ook voor de antwoorden. Ik wil het toch nog even hebben
over de doorlooptijden. De Minister legt natuurlijk de bal voor een groot deel bij
de fabrikanten neer: de mogelijkheden zijn er, maar dan moet je er wel gebruik van
maken. Ik zou hem toch willen vragen: is het niet goed om ook nog even naar onszelf
te kijken hoe het systeem is ingericht? Zijn die procedures werkbaar? Zijn ze helder?
Zijn ze duidelijk? Zijn ze efficiënt? Valt er nog winst te behalen? Uiteindelijk gaat
het natuurlijk om gezondheidswinst voor de patiënt voor kwaliteit van leven of misschien
wel verlenging van het leven. Dat is iets heel kostbaars. Daar moeten we niet zomaar
overheen stappen en zeggen: het kan, zoek uw weg; zoek door de bomen het bos, zeg
maar.

Dan had ik nog een tweede vraag. Die stond volgens mij nog open en ging over de patientaccessprogramma's.
Ik vroeg mij af hoeveel sluisgeneesmiddelen er beschikbaar zijn in die programma's.

Daarnaast had ik een vraag waar de Minister enigszins op had geantwoord. Wat kan er
nou nog gebeuren om de inzichtelijkheid en vindbaarheid van die programma's te vergroten,
zodat voor alle verwijzers duidelijk is wat de mogelijkheden zijn?

Tot slot sluit ik aan bij de vraag van mevrouw Den Haan. Die had ik ook in eerste
termijn gesteld naar aanleiding van een brief van Stichting Melanoom. Zij wijzen op
vertraging bij de beoordeling door de beroepsgroep. Herkent de Minister dat beeld
en zijn er misschien nog procedures die veranderd kunnen worden, waardoor dat wordt
versoepeld?

De voorzitter:

Dank u wel, mevrouw Maeijer. Mevrouw Ellemeet.

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Dank, en dank aan de Minister voor de antwoorden. Ik vind het heel verstandig dat
hij zegt dat hij niet werkt vanuit een bezuinigingsopdracht aan een herziening van
het Geneesmiddelenvergoedingssysteem. Dat is terecht. Ik heb die oproep eerder gedaan.
Daar refereerde hij ook nog even aan, dus ik ben blij dat er toen goed geluisterd
is.

Ik sluit me ook aan bij wat de heer Bushoff zegt: we moeten wel uitkijken als er een
alternatieve dekking moet komen. Het doel van het Geneesmiddelenvergoedingssysteem
is dat we kijken hoe we de prijzen kunnen drukken, waar dat verantwoord is, bij fabrikanten.
Ik zou zeggen: houd ook bij het vinden van een nieuwe dekking dat doel in het achterhoofd
en zorg dat de rekening niet in één keer bij de patiënten komt.

Voorzitter. Als het gaat om de megawinsten die gemaakt worden door veel grote farmaceuten,
dan moet de Minister – ik formuleer het maar zo – niet te netjes zijn. Als we alleen
maar heel erg voorzichtig kleine stapjes willen zetten, dan kunnen we nooit op tegen
de enorm grote lobby en macht van de farmaceutische industrie. Hij zal dus echt moeten
kijken hoe we strenger kunnen reguleren bij het overdragen van ontwikkelingen voor
nieuwe farmaceutische producten aan de farmaceutische industrie, dus het maatschappelijk
verantwoord licentiëren. Ik heb daar eerder met D66 voorstellen voor gedaan. Ik zal
ook nu weer kijken wat we kunnen doen om dat nog verder aan te scherpen.

Dan meer transparantie van de nettoprijzen van farmaceutische producten. Dat staat
in de resolutie van de WHO. De Minister draaide er een beetje omheen in zijn antwoord.
Inderdaad, de resolutie gaat over meer, maar ook over het transparant maken van de
nettoprijzen. Daar ligt wel degelijk een opdracht voor de Minister, dus ik wil graag
dat hij daar nog wat specifieker op ingaat.

Ten slotte deel ik volledig het gevoel van urgentie dat de Minister uitdraagt als
het gaat om antibiotica. Volgens mij is dit een ramp waiting to happen, als we hier
niet heel strak bovenop zitten. Ik ben blij dat de Minister actief werkt aan Europese
wetgeving. Ik hoop dat hij de Kamer goed op de hoogte houdt over de voortgang.

Bedankt.

De voorzitter:

Dank u wel, mevrouw Ellemeet. Dan kijk ik naar rechts. De Minister wil een paar minuten
schorsen. Mevrouw Van der Plas verexcuseert zich, want zij heeft een andere verplichting.
Ik schors voor een paar minuten.

De vergadering wordt enkele ogenblikken geschorst.

De voorzitter:

Goedemiddag. Mag ik uw aandacht, ook vanaf de tribune? Anders moet ik u streng toespreken.
Kijk eens, ik heb uw aandacht. Dank u wel.

We zijn toe aan de tweede termijn van de zijde van de regering en ik geef graag het
woord aan de Minister.

Minister Kuipers:

Voorzitter, dank u wel. Allereerst een vraag van mevrouw Den Haan over medicatiebeoordelingen
voor 75-plussers. Exacte gegevens heb ik nu niet beschikbaar, dus ik wil daar van
harte schriftelijk op terugkomen.

Mevrouw Den Haan vroeg ook over postsluisvertragingen. Ik ben in gesprek met zowel
het Zorginstituut als met Zorgverzekeraars Nederland om dit proces te verbeteren.

Mevrouw Van den Berg vroeg of de brief over de farmacogenetica voor de begrotingsbehandeling
2024 kon. Het antwoord daarop is ja.

Mevrouw Van den Berg vroeg ook of ik het ermee eens ben dat er ondertussen een scheve
verhouding is tussen de kosten en de prijsstelling van generieke middelen en dus ook
dat wat we daarvoor uitgeven, versus voor de specifieke en zeker de weesgeneesmiddelen.
Het antwoord daarop is: ja, daar ben ik het mee eens. Of je nu kijkt naar de veelheid
aan middelen, het aantal gebruikers en het aantal voorschriften versus de uitgaven,
of in de individuele prijsstelling: er is ondertussen wat dat betreft echt een scheefgroei.

Mevrouw Van den Berg vroeg ook wanneer ik kom met een rapportage over de gesprekken
op dit terrein met Europa. Daar kom ik mee voor het einde van het jaar.

Mevrouw Paulusma vroeg om tijd voor zorgverleners bij de afbouw van medicatie. Hoe
gaat dat? Los van de discussie die we zojuist al hadden, is de aandacht hiervoor ook
onderdeel van het traject extramurale farmaceutische zorgverlening waar wij op dit
moment mee bezig zijn.

De heer Bushoff en mevrouw Ellemeet vroegen ten aanzien van het Geneesmiddelenvergoedingssysteem
aandacht voor het belang van de patiënt. Dat neem ik zeker mee.

De heer Bushoff zei ook: stel dat de revisie van het GVS niet doorgaat en de beoogde
opbrengsten of besparingen daarmee ook niet gerealiseerd worden, gaat dat dan niet
op een of andere manier ten koste van de patiënten? Los van wat ik al gezegd heb,
kan ik nu totaal niet vooruitlopen op de vraag of het GVS al dan niet revisie ondergaat
en hoe daar verder mee om te gaan.

Mevrouw Tielen vroeg naar de brief van juni met daarin de stand van zaken van het
preferentiebeleid. Die brief komt dus in juni en gaat over de stand van zaken van
de beschikbaarheid. De brief zal ook aandacht geven aan het preferentiebeleid en is
dus wat breder.

Het gedachtengoed van Fair Medicine nemen we daarin zeker mee. De evaluatie van Fair
Medicine is eerder al schriftelijk naar de Kamer gestuurd. We stellen die evaluatie
ook ter hand aan de betreffende werkgroep. Dat ik nog steeds genoemd sta op hun website
is prachtig, maar hoort inderdaad bij een zeer ver verleden. De opmerking die de heer
Hijink daarbij maakte, dat de foto uit een tijd stamt dat ik nog haar had: nee, want
daarvoor zouden we nog veel verder terug moeten.

De heer Hijink vroeg naar de terhandstellingskosten. Die nemen we ook mee in dat traject
over de extramurale zorg dat ik in gang gezet heb met de veldpartijen.

Mevrouw Maeijer vroeg hoeveel sluisgeneesmiddelen er in dat patientaccessprogramma
zitten. Daar wil ik graag schriftelijk op terugkomen. Mevrouw Maeijer vroeg of we
niet naar ons eigen proces moeten kijken bij de dure geneesmiddelen en de sluis. «Zijn
de procedures wel helder en wat kunt u hier nog aan doen?» Ik heb in mijn brief al
aangegeven dat ik er ook naar kijk waar het proces aan overheidszijde sneller kan.
Ik kom nog voor de zomer met een brief over de situatie en over de verdere doorontwikkeling
van de sluis.

Mevrouw Maeijer vroeg ook naar specifieke aanwijzingen ten aanzien van het toelatingsproces
rondom bepaalde middelen voor de behandeling van patiënten met een melanoom. Dat signaal
is gegeven door de fabrikant, maar het is van belang dat zorgverzekeraars en behandelaren
kijken naar de meerwaarde van deze producten voor patiënten. Daar is echt tijd voor
nodig.

Mevrouw Ellemeet vroeg of ik specifieker kan ingaan op de WHO-resolutie over de transparantie
van prijzen van geneesmiddelen. Ja, dat kan, maar ook daarop kom ik graag schriftelijk
terug.

In antwoord op de opmerking die mevrouw Ellemeet nog had over antimicrobiële resistentie
gaf ik al aan dat ik dat geheel onderschrijf. Ik ben van plan om daarover in de herfst
van dit jaar met een nationaal plan te komen.

Tot zover, voorzitter.

De voorzitter:

Dank u wel. Dan komen we richting het einde. Als eerste concludeer ik dat er een tweeminutendebat
komt, met als eerste spreker mevrouw Van den Berg. Dan hebben we ... Excuus, de eerste
spreker is mevrouw Van der Plas. Dat staat er ook. Ik lees het gewoon verkeerd voor.

Als tweede hebben wij enkele toezeggingen genoteerd.

– De Minister informeert de Kamer zodra het beleidsadvies van ACM, NZa en het Zorginstituut
over maatschappelijk aanvaardbare prijzen van geneesmiddelen gereed is. Dat is naar
verwachting over ongeveer een jaar. Dat was een vraag van mevrouw Tielen.

– Na de voorjaarsbesluitvorming zal de Minister de Kamer informeren over een besluit
omtrent de modernisering van het GVS, het Geneesmiddelenvergoedingssysteem.

– In oktober ontvangt de Kamer informatie over de update van de lijst van kritische
middelen; een vraag van mevrouw Maeijer.

– De Minister stuurt de Kamer dit najaar, voor de begrotingsbehandeling 2024, een brief
over de quickscan farmacogenetica; een vraag van mevrouw Van den Berg.

– Voor de zomer van 2023 ontvangt de Kamer een brief over de voortgang van moleculaire
diagnostiek; een vraag van mevrouw Den Haan.

– Binnenkort stuurt de Minister het signalement over de inzet van psychedelica aan de
Kamer; een vraag van mevrouw Paulusma.

– In juni 2023 ontvangt de Kamer een stand-van-zakenbrief over de gevoerde gesprekken
met de verschillende betrokken partijen over het preferentiebeleid; een vraag van
mevrouw Tielen en mevrouw Paulusma.

– Voor het eind van het jaar ontvangt de Kamer een schriftelijke terugkoppeling over
de met verschillende partijen gevoerde gesprekken over generieke middelen in brede
zin, inclusief de beschikbaarheid ervan.

– Voor de zomer ontvangt de Kamer een brief over de verdere doorontwikkeling van de
sluisprocedure.

– De Minister komt naar aanleiding van een vraag van mevrouw Maeijer schriftelijk terug
op een patientaccessprogramma.

– In de herfst van dit jaar komt er een brief over het plan met betrekking tot de antibioticaresistentie;
dat was een vraag van mevrouw Ellemeet.

Mevrouw Maeijer heeft nog een vraag of opmerking?

Mevrouw Maeijer (PVV):

Als ik daar één ding aan zou mogen toevoegen: zou de Minister daarin ook kunnen meenemen
op welke wijze de vindbaarheid, de beschikbaarheid van die programma's kan worden
vergroot?

De voorzitter:

Instemmend geknik. Dat gaat gebeuren.

Mevrouw Paulusma nog een opmerking dan wel vraag.

Mevrouw Paulusma (D66):

Ik ging ervan uit dat u klaar was met de toezeggingen.

De voorzitter:

Dat klopt.

Mevrouw Paulusma (D66):

Ik heb net een reactie gekregen op een vraag die ik niet gesteld had. Ik was benieuwd
of er nog een mogelijkheid was voor de Minister om antwoord te geven op de vraag die
ik wel gesteld had. Ik wil hem wel even toelichten.

De voorzitter:

Ik denk dat u die vraag moet herhalen, maar het blokje niet-gestelde vragen hebben
we al afgesloten.

Mevrouw Paulusma (D66):

Volgens mij was dat het blokje overig, maar ik kreeg net een reactie op mijn vraag
in de tweede termijn, en die werd heel specifiek gekoppeld aan afbouwmedicatie, terwijl
ik refereerde aan de reactie van de Minister op het gebruik van opioïden. Daarin zei
de Minister in zijn antwoord: zorgverleners krijgen meer tijd, we moeten meer aandacht
hebben voor de bewustwording van het belang van reduceren en afbouwen; we moeten meer
kennis naar de praktijk brengen. Ik was benieuwd hoe dat er concreet uit zal zien,
echt gerelateerd aan opioïden en niet zozeer aan de opmerkingen rondom afbouwmedicatie.

Minister Kuipers:

Dan kunnen we het breder maken.

De voorzitter:

De Minister wil het breder maken. Dan komt dat erbij.

Mevrouw Van den Berg heeft nog een opmerking of vraag.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Een vraag, voorzitter. De Minister heeft gezegd dat hij over de plasma in gesprek
gaat met de zorgverzekeraars en met Sanquin over bloed en over de voorraadverplichting.
Krijgen wij dat dan mee in die algemene brief over generieke geneesmiddelen? Ik zou
het namelijk wel fijn vinden om daarover ook een schriftelijke terugkoppeling te krijgen.

Minister Kuipers:

De brief waar mevrouw Van den Berg aan refereert, is de eerder genoemde brief over
beschikbaarheid en preferentiebeleid, over medische producten breed. Die heeft niets
te maken met de veiligheid van de producten van Sanquin. Als daar een schriftelijke
terugkoppeling over moet komen, moeten we dat separaat doen. Ik zeg daar wel bij dat
ik probeer het aantal brieven enigszins in te perken en het op een andere manier terug
te koppelen. Ik kan mij voorstellen dat dit ook in een volgend debat of op een andere
manier voorbijkomt.

De voorzitter:

Ja, is het voldoende zo? Dat is het geval. Dan komen we aan het einde van dit debat.
Ik wil van harte de Minister bedanken voor zijn tijd en inzet, evenals zijn ondersteuning
natuurlijk. Ik bedank ook de mensen die boven zitten en meekijken, de mensen op de
publieke tribune. Fijn dat u met zoveel mensen hier was. Dank ook aan de collega's
en de ondersteuning door de griffie.

Sluiting 13.56 uur.