Brief regering : Private equity in de zorg

Nr. 159 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 7 juni 2024

Op 16 april jl. heb ik uw Kamer de rapportage toegestuurd van het onderzoek dat onderzoeksbureau
EY in mijn opdracht heeft gedaan naar de rol van private equity in de zorg1. Op 18 april jl. is er over dit onderwerp ook een debat met uw Kamer geweest. Bij
deze gelegenheden heb ik toegezegd met een kabinetsreactie op dit onderzoek te komen.
Met deze brief voldoe ik aan die toezegging.

Afgelopen jaar was er veel aandacht voor de rol van private equity-investeerders in
de zorg. Belangrijke aanleiding hiervoor was een aantal incidenten bij twee (bedrijfs)ketens
in de huisartsenzorg. In zowel de media als in debatten over de zorg met uw Kamer
is daar aandacht aan besteed en zijn verschillende moties aangenomen gericht op het
verbieden van private equity financiering in (delen van) de zorg2.

Zoals mijn voorganger en ik in meerdere debatten met uw Kamer hebben aangegeven is
het onderzoek uitgezet om een feitelijk beeld van de rol van private equity in de
zorg boven tafel te krijgen. Daartoe is onderscheid gemaakt in twee onderzoeksvragen:

1. onderzoek naar de huidige omvang van private equity in de verschillende sectoren van de zorg van de Zorgverzekeringswets
(Zvw) en Wet langdurige zorg (Wlz)), en

2. de effecten van private equity op de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg.

Voor een goede beoordeling van de rol van private equity in de zorg is het van belang
om een dergelijke vorm van private financiering te bezien in de context van de publiek-private
vormgeving van de zorgsector, ook in historisch perspectief. Denk hierbij aan de mate
waarin privaat ondernemerschap aan de basis van het zorgsysteem heeft gestaan, waarbij
uit onderzoeken is gebleken dat dit kan bijdragen aan innovatie en de toegankelijkheid
van zorg. Tegelijk zie ook ik mogelijke risico’s als financiële belangen gaan overheersen
en ten koste gaan van publieke belangen in de zorg. Financiële belangen kunnen haaks
staan op de principes van passende zorg: zorg die effectief is en waarbij patiënt
en zorgverlener samen beslissen. Minder focus op ziekte en behandeling, en meer inzet
op gezondheid en wat iemand wel kan. Die risico’s bestaan echter ook breder en bij
andere type investeerders in de zorg. Vooralsnog heb ik geen aanwijzingen dat investeringen
door private equity partijen significant andere of hogere risico’s opleveren dan investeringen
door andere commerciële partijen.

Op basis van bovenstaande overwegingen, gecombineerd met de resultaten uit het onderzoek
van EY, is er geen gegronde reden om zorgaanbieders specifiek te verbieden om hun
kapitaalbehoefte te dekken met investeringsmiddelen van private equity partijen. Een
dergelijke maatregel, die ook het recht op eigendom en het verbod van discriminatie
raakt, maakt inbreuk op het vrij verkeer van kapitaal (EU). De noodzaak en proportionaliteit
van een dergelijke maatregel vraagt een stevige onderbouwing om juridisch houdbaar
te zijn. Daarvoor zie ik nu onvoldoende aanknopingspunten.

Wel kom ik tot de conclusie dat een aantal maatregelen gewenst is om mogelijke risico’s
op nadelige effecten van investeringen door commerciële partijen (waaronder private
equity) voor de kwaliteit, toegankelijkheid of betaalbaarheid van de zorg te mitigeren.
Maatregelen die overigens betrekking hebben op alle zorgaanbieders, ongeacht de wijze
waarop zij zijn gefinancierd. Er bestaan daarmee voldoende mogelijkheden om dergelijke
risico’s te mitigeren, zoals ik in het vervolg van deze brief uiteen zal zetten.

Leeswijzer:

Om de context van het vraagstuk met betrekking tot private equity investeerders in
de zorg beter te kunnen plaatsen zal ik eerst ingaan op de historische context en
de rol van de overheid binnen de zorg. Vervolgens beschrijf ik de verschillende rechtsvormen
en financiering van private georganiseerde zorg, waarna ik specifiek in zal gaan op
commerciële partijen in de zorg, de resultaten van het EY onderzoek met daarna de
maatregelen die ik voornemens ben te treffen.

1. Historische context

Privaat ondernemerschap is traditioneel de ruggengraat van de zorg in Nederland. Zorgaanbieders
zijn in beginsel altijd private partijen geweest die zelfstandig werken. Daarbij is
in de loop van de tijd de collectieve verantwoordelijkheid in de zorg wel toegenomen.
Zo werd de zorg historisch gezien vooral gefinancierd vanuit kerken, kloosters en
particuliere weldoeners. Mede gezien de oplopende kosten van zorg en de wens om de
solidariteit rond zorgverlening in de maatschappij te versterken, zijn vanaf de 18de eeuw steeds meer regionale ziekenfondsen opgericht3. Pas vanaf het ziekenfondsenbesluit van 1941 is er sprake van een publiek-privaat
zorgstelsel met een verplichte zorgverzekering voor een aanzienlijk deel van de bevolking
(burgers met een inkomen tot modaal). Burgers met een hoger inkomen konden kiezen
voor een particuliere zorgverzekering, deze was echter niet verplicht.

De primaire verantwoordelijkheid voor het zorgaanbod is een zaak van het particuliere
initiatief gebleven. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars zijn verantwoordelijk (ook
financieel) voor het alledaagse reilen en zeilen en de organisatie van zorg, maar
wel binnen een omgeving waarbinnen de overheid steeds meer in financiering voorzag
en steeds meer ter regulering van deze private partijen rondom kwaliteit, toegankelijkheid/beschikbaarheid
en betaalbaarheid van zorg optrad. Begin van deze eeuw is geconcludeerd dat de mate
van overheidsbemoeienis te ver was doorgeschoten: de prikkel voor zorgaanbieders en
zorgverzekeraars om te innoveren of te veranderen ontbrak. Er ontstonden steeds langere
wachtlijsten, en de kosten van zorg liepen – ondanks budgetteringsmechanismen – uit
de hand. Dit was aanleiding voor de introductie van de Zorgverzekeringswet in 2006
en de vereenvoudiging van de regulering van het zorgaanbod, waarmee een belangrijke
stap is gezet om (private) zorgaanbieders en zorgverzekeraars weer ruimte te geven
om meer maatwerk van zorg te kunnen leveren. Daarbij stelt de overheid dus wel randvoorwaarden
en eisen aan de waarborging van de publieke belangen van kwaliteit, toegankelijkheid
en betaalbaarheid in de zorg, maar blijft op gepaste afstand van het daadwerkelijke
proces van zorgverlening.

Om binnen dit systeem, een privaat stelsel met veel eigen verantwoordelijkheden voor
zorgaanbieders en zorgverzekeraars, de eerdergenoemde publieke belangen te waarborgen
is sprake van verschillende aangrijpingspunten voor regulering door de overheid. Die
aangrijpingspunten betreffen in het huidige zorgstelsel onder andere regulering van
de toetreding als zorgaanbieder, de tarieven, en de kwaliteit van de geleverde zorg.
Toezichthouders als de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), Nederlandse Zorgautoriteit
(NZa) en Autoriteit Consument en Markt (ACM) zien toe op naleving van deze regulering
en kunnen handhaven als partijen zich niet aan de regels houden.

In deze context betekent particulier ondernemerschap dus niet dat er sprake is van
volledig vrije markten. Toetredingsregulering, tariefregulering, regulering van winstuitkering
(waarbij er sectoren zijn waar geen sprake is van beperkende maatregelen voor winstuitkeringen),
kwaliteitsregulering e.d. zijn allemaal gericht op het mitigeren van mogelijke risico’s
voor de publieke belangen kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg.

2. Rechtsvormen van zorgaanbieders en de mogelijkheid om winstuitkeringen te doen

Zorgaanbieders zijn vrij in de keuze voor een bepaalde rechtsvorm. Door de jaren heen
is er een diversiteit aan rechtsvormen in de zorg opgekomen. Zorgaanbieders hebben
zowel de keuze gemaakt voor een besloten vennootschap (bv), naamloze vennootschap
(nv), coöperatie en onderlinge waarborgmaatschappij, vereniging of een stichting als
de keuze voor een maatschap, vennootschap onder firma (vof), commanditaire vennootschap
(cv) of een eenmanszaak. De meest gekozen organisatievormen in de zorg zijn een maatschap,
een bv, een stichting en een vof. Tussen de verschillende subsectoren van de zorg
bestaat daarbij wel een verschil in voorkeur. Zo kiezen veel ziekenhuizen voor de
stichtingsvorm en zijn in de eerste lijn vooral maatschappen en bv’s te vinden. Over
het geheel gezien is er slechts een klein percentage zorgaanbieders dat kiest voor
een andere rechtsvorm dan de vier meest gekozen vormen.

Bij de keuze voor een bepaalde rechtsvorm van de organisatie kan een rol spelen of
(ook) bedoelingen bestaan om gemaakte winsten uit te kunnen keren aan de eigenaren.
Uitkering van winst moet worden onderscheiden van het maken van winst: ongeacht de
rechtsvorm is het behalen van een zekere winst altijd belangrijk voor het voortbestaan
van de zorgonderneming. Iedere onderneming dient immers een marge te hebben om onvoorziene
tegenvallers te kunnen opvangen zonder meteen in continuïteitsproblemen te komen en om reserveringen te maken voor de noodzakelijke investeringen.
In zoverre is er geen onderscheid tussen rechtsvormen. Er is echter tussen rechtsvormen
wel een verschil in mogelijkheid om behaalde winsten ook uit de onderneming over te
hevelen naar eigenaren («de winst uit te keren»).

Een bv of een nv is primair gestructureerd voor het kunnen doen van een winstuitkering
aan aandeelhouders. Daarbij kan bij een bv winstuitkering opzij worden gezet om later
uit te keren ter aanvulling van het pensioen van deelnemers. Winstuitkering is ook
goed mogelijk bij een onderlinge waarborgmaatschappij of coöperatie. Ook bij een maatschap
of vof wordt de winst veelal uitgekeerd, zij het dat een winstuitkering bij deze vennootschappen
vaak (maar niet altijd of niet altijd volledig) als vergoeding voor de ingebrachte
arbeid van de maten/vennoten gezien moet worden. Bij eenmanszaken is er geen onderscheid
tussen de gemaakte winst en het inkomen van de eigenaar. Winstuitkeringen zijn niet
mogelijk bij een stichting of een vereniging.

Daarnaast kan het kunnen uitkeren van winst het in specifieke gevallen aantrekkelijk
maken om in de zorg te (blijven) werken. Rechtsvormen waar rendement mag worden uitgekeerd
kunnen daarbij dan ook belangrijk zijn om de continuïteit van het zorgaanbod op peil
te houden. Dit wordt bevestigd door eerder onderzoek van de onderzoeksbureaus SiRM
en Financial Ideas naar dividenduitkering in de zorg4. Uit dit onderzoek bleek dat dividend uitkeren zowel positieve als negatieve effecten
heeft op de kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid van zorg. In dit rapport
worden verder verschillende risico’s vermeld zoals dat de mogelijkheid winst uit te
keren kan leiden tot onwenselijke prikkels om onnodige zorg te leveren, en het risico
van het ontstaan van grote ketens van zorgaanbieders die mogelijk te dominant worden.
Daarnaast wordt als risico benoemd dat korte termijn rendementsdoelen de zorgsector
kwetsbaar maakt.

Hoewel in dit onderzoek wordt aangegeven dat ketens van zorgaanbieders mogelijk te
dominant kunnen worden, kunnen ketens ook een positief effect hebben op de continuïteit
van zorg. Zo zien we bijvoorbeeld in de huisartsenzorg dat huisartsen steeds minder
vaak praktijkeigenaar willen zijn. Ketens kunnen door het efficiënt inzetten van personeel
en het centraliseren van verschillende ondersteunende taken dit tekort mogelijk opvangen
en zo ervoor zorgen dat het vak van huisarts aantrekkelijk blijft.

3. Financiering van zorg

Iedere zorgaanbieder heeft, net als ieder andere onderneming, kapitaal nodig om zijn
werkzaamheden te kunnen (blijven) uitvoeren. Daarvoor zijn verschillende mogelijkheden.
Traditioneel hebben banken in de zorg een belangrijke taak bij het verschaffen van
dat (start)kapitaal. Ook dat is overigens niet gratis, banken behalen immers ook rendement
door rente bij de zorgaanbieder in rekening te brengen. Daarbij wordt gewerkt met
risico-opslagen: hoe meer risico, hoe hoger de risico-opslag. Het overgrote deel van
de financiering van zorginstellingen komt nog steeds van banken, waarbij een aanzienlijk
deel daarvan is geborgd door het Waarborgfonds voor de Zorgsector (WfZ). In dit kader
is relevant om te benoemen dat kapitaalverschaffing door derden ook de risico's voor
continuïteit van de zorg beperkt omdat financiers de beschikbaarheidsstelling van
middelen laten afhangen van de financiële gezondheid van zorgaanbieders. Indien de
financiële gezondheid van een zorgaanbieder (tijdelijk) onvoldoende is volgens de
kapitaalverschaffer, dan kunnen leningen worden geweigerd of zelfs worden teruggevorderd.
Dit stimuleert zorgaanbieders tot financiële gezondheid.

Steeds vaker zien we dat zorginstellingen ook op zoek gaan naar alternatieve vormen
van financiering. Mede omdat door de transities in de zorg, waarbij kapitaalverschaffing
minder is gericht op investeringen met onderpand (gebouwen) en meer op andere soorten
investeringen (digitalisering, automatisering), banken terughoudender zijn bij het
financieren van zorginstellingen. Daarbij is ook relevant dat banken zorginstellingen
in de loop van de tijd zijn gaan zien als partijen met een hoger risico dan in het
verleden, onder andere door de afschaffing van het bouwregime vanaf 2008. Hierdoor
kregen zorginstellingen de kapitaallasten (rente en afschrijvingen) niet langer op
basis van nacalculatie vergoed, dit werd onderdeel van het integrale tarief waarover
met zorgverzekeraars onderhandeld moest worden. Dit betekende een extra risico voor
banken, omdat rente en afschrijvingen niet langer gegarandeerd waren. Zorginstellingen
die niet in aanmerking kwamen voor borging van leningen door het Waarborgfonds voor
de Zorgsector konden niet langer gebruik maken van gemeentegaranties door strijdigheid
van gemeentelijke garanties met de staatssteunregels. Mede in dat licht zijn zorginstellingen
meer gaan zoeken naar andere kapitaalverschaffers zoals bijvoorbeeld de European Investment
Bank, obligaties of private investeringen door commerciële kapitaalverschaffers of
private equity partijen.

Private equity

Private equity betreft de verzamelnaam voor partijen die vermogen aanbieden aan niet-beursgenoteerde
ondernemingen5. Investeringen vinden doorgaans plaats in de vorm van het verkrijgen van een meerderheidsaandeel.
De fondsen voor dergelijke investeringen zijn hoofdzakelijk afkomstig van institutionele
investeerders, zoals pensioenfondsen en verzekeringsmaatschappijen of particulieren
en worden beheerd door private equity partijen. De voornaamste bron van rendement
voor de investeerders is de verkoop van hun investeringen. Deze alternatieve vormen
van financiering voorzien dus in behoefte aan kapitaal bij zorgaanbieders -zeker als
banken kapitaal voor noodzakelijke investeringen niet (langer) willen verschaffen-
en dragen op deze wijze bij aan de continuïteit van zorg.

Vanuit verschillende kanten worden zorgen geuit over de private equity-deelnames in
de zorg. De vrees bestaat dat geld uit de zorg wegstroomt naar commerciële investeerders.
Waarbij het risico bestaat dat dit ten koste gaat van de continuïteit, kwaliteit,
toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg omdat financiële belangen de boventoon
zouden voeren.

Ik begrijp deze zorgen. Als commerciële belangen voor het maatschappelijk belang gaan,
levert dat risico’s op voor het maatschappelijk belang. Dit risico is echter breder
dan alleen bij investeringen door private equity partijen. Om die reden is de bestaande
regulering, die is gericht op waarborging van de genoemde publieke belangen van kracht
voor alle zorgaanbieders, ongeacht hun financieringsvorm. En dus ook voor zorgaanbieders die
hun investeringskapitaal (deels) betrekken van investeerders die zelf geen zorgverlener
zijn, maar via investeringen in zorgondernemingen waarde aan deze ondernemingen willen
toevoegen. Eén van de opties daarbij is financiering door private equity partijen.

4. Omvang en effecten van private equity

Omvang private equity in de zorg

Vanaf ca. 2008 is er een sterke toename zichtbaar in het aantal overnames/transacties
binnen de gezondheidszorg. Uit een rapport van Deloitte uit 20196 blijkt dat het aantal transacties van zorgondernemingen met een minimale omzet van
5 miljoen in 2008 op ca. zeven lag, en in een recenter rapport7 blijkt dat het aantal gerapporteerde transacties/overnames van zorgaanbieders in
2022 op 177 lag. Uit het genoemde rapport van Deloitte blijkt ook dat in 2008 bij
ca. 21% van de transacties private equity investeerders waren betrokken. En in het
recentere rapport van JBR lijkt dit percentage te zijn toegenomen tot 58% in 2022.
Ook uit het onderzoek van EY blijkt dat bij ruim 50% van de transacties private equity
partijen betrokken zijn. Daarbij blijkt uit de JBR monitor dat daarbovenop ook nog
27% van de zorgaanbieders is overgenomen door een commerciële partij (geen investeringsmaatschappij).
Deze percentages zeggen echter niets over de omvang van private equity in de gezondheidszorg.

Om deze reden heb ik EY gevraagd onderzoek te doen naar de omvang van private equity
in de gehele zorg die valt onder de Zvw en Wlz.

Het recente EY onderzoek naar private equity in de zorg laat zien dat de huidige omvang
van private equity in termen van het aandeel in de wettelijke geldstromen uit hoofde
van de Zvw en de Wlz verschilt per sector.

Tabel 1. Aandeel private equity in wettelijke geldstromen Zvw en Wlz per sector

Private Equity

Participatie

Zorgverzekeringswet

Private Equity

participatie Wet

langdurige zorg

Medisch specialistische zorg

~3,75%

~1,16%

VVT1

~0,73%

~0,55%

Geestelijke gezondheidszorg

~2,20%

~0%

Gehandicaptenzorg

~0%

~0%

Huisartsenzorg

~<1%

–

Kraamzorg

~20–25%

–

Paramedische zorg

~4–10%

–

Mondzorg

~19–26%

–

Bron: EY, Onderzoek naar private equity in de zorg, 8 april 2024

X Noot

1

Verpleeg- en Verzorgingshuizen en Thuiszorg

In de meeste sectoren blijkt het aandeel van private equity in de totale wettelijke
geldstromen beperkt. Uitschieters zijn de kraamzorg en de mondzorg. In de andere onderzochte
zorgsectoren is het aandeel van private equity gering.

In het dertig-leden debat over private equity van 18 april jongstleden heeft het lid
Claassen gevraagd waarom de ambulancezorg niet in dit onderzoek is meegenomen met
een verwijzing naar één van de huidige ambulancezorgaanbieders, Witte Kruis (dochteronderneming
van het Franse Transdev). Ambulancezorg is qua regulering een zeer bijzondere zorgsector.
Nederland bestaat uit 25 veiligheidsregio’s. In ieder van die veiligheidsregio’s is
één aanbieder door de Minister van VWS aangewezen om de ambulancezorg uit te voeren
(de Regionale Ambulancevoorziening, RAV). Deels zijn dit van oudsher private aanbieders
(waaronder Witte Kruis, tegenwoordig onderdeel van Transdev), deels publieke aanbieders
(bijvoorbeeld een GGD of een veiligheidsregio). Er is dus geen sprake van concurrentie
tussen RAV-en en er is ook geen sprake van vrije toetreding op deze markt. De overheid
wijst partijen aan. Daarbij worden aan de uitvoering van de ambulancezorg strikte
eisen en voorwaarden gesteld (kwaliteit, bereikbaarheid en toegankelijkheid). De IGJ
en NZa zien daarop toe. De bekostiging vindt primair plaats op basis van beschikbaarheid,
voor een groot deel gebaseerd op een door de overheid (RIVM) vastgesteld referentiekader
Spreiding en Beschikbaarheid van ambulancezorg in de verschillende regio’s. De sector
publiceert jaarlijks een Sectorkompas8 waarin de prestaties van de verschillende RAV-en op een rijtje worden gezet. In de
context van door de overheid aangewezen monopolisten (die op verschillende geografische
deelmarkten actief zijn) met strenge, door de overheid vastgestelde, prestatie-eisen
en bekostigingsaspecten is er voor gekozen om deze sector niet te betrekken in het
EY onderzoek.

Eerder heeft EY in de jeugdzorg onderzoek gedaan naar niet-integere bedrijfsvoering
binnen de jeugdzorg9, daarbij is ook gekeken naar de omvang van private equity in deze sector. Uit dit
onderzoek is gebleken dat de omvang van private equity in de jeugdzorg zeer beperkt
lijkt te zijn. Ten slotte heeft Nivel onderzoek gedaan naar ketenvorming in de huisartsenzorg10. Dit onderzoek laat zien dat ten tijde van het onderzoek ten minste 34 mogelijk (bedrijfs)ketens
van huisartsenpraktijken in Nederland zijn die samen eigenaar zijn van in totaal 116
huisartsenpraktijken (van de 4847 huisartsenpraktijken). Uit het EY onderzoek is gebleken
dat achter één (bedrijfs)keten in de huisartsenzorg een private equity partij zit
(Centric Health).

Effecten van winstuitkering in de zorg

Zoals hiervoor al benoemd hebben de onderzoeksbureaus SiRM en Financial Ideas in 2019
in opdracht van VWS een onderzoek gedaan naar winstuitkering door zorgaanbieders11. In dat onderzoek hebben de bureaus geconcludeerd dat het toestaan van winstuitkering
in de zorg kan leiden tot zowel positieve en negatieve prikkels op de kwaliteit, toegankelijkheid
en betaalbaarheid van zorg. Dit onderzoek geeft aan dat bij voldoende concurrentiedruk
zorgaanbieders mogelijk meer investeren in innovatie en patiëntervaring, onder meer
door aanpassen van de bedrijfsvoering. Commerciële zorgaanbieders geven zelf aan dat
eigenaarschap daarbij motiverend werkt. Er bestaat echter ook een risico op verslechtering
van zorginhoudelijke kwaliteit, vooral als deze niet inzichtelijk is. Een zorgaanbieder
zou kunnen besparen op kwaliteit en daardoor een hoger resultaat halen. Het toestaan
van winstuitkering kan ook leiden tot zowel positieve als negatieve prikkels op de
toegankelijkheid van zorg. Zo kan het toestaan van winstuitkering toetreding van nieuwe
partijen stimuleren/bevorderen hetgeen de dynamiek en innovatie kan bevorderen hetgeen
de kwaliteit en de toegankelijkheid van zorg bevordert. Tegelijk bestaat het risico
van ongewenste risicoselectie door zorgaanbieders. Ten slotte kan het toestaan van
winstuitkering in de zorg ook leiden tot zowel positieve als negatieve prikkels op
de betaalbaarheid van zorg. Mogelijk verbetert de doelmatigheid doordat for-profit
aanbieders een sterkere stimulans hebben om kosten te besparen en juiste investeringsbeslissingen
te nemen. Tegelijkertijd bestaat bij de tariefstelling/prijscontractering het risico
dat prijzen te hoog worden vastgesteld.

Bovenstaande kansen en risico’s van winstuitkering zijn vooral gebaseerd op de economische
theorie en betreffen een breder beeld dan alleen het gedrag van zorgaanbieders die
(deels) door private equity worden gefinancierd. Vandaar dat ik, mede op verzoek van
uw Kamer, EY heb gevraagd te onderzoeken of er in de praktijk verschil is waar te
nemen in de kwaliteit, de toegankelijkheid en/of de betaalbaarheid van zorg tussen
private equity gefinancierde zorgaanbieders en niet-private equity gefinancierde zorgaanbieders.

In het genoemde rapport heeft EY daar een uitgebreide analyse van gemaakt gebaseerd
op verschillende databronnen die beschikbaar waren. Uit die analyse blijkt dat er
(op basis van die beschikbare data) geen aantoonbare verschillen bestaan tussen zorginstellingen
met private equity participatie en die zonder private equity participatie wat betreft
de publieke belangen kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid.

Conclusie

In combinatie met het eerder aangegeven risico dat een eventueel verbod op private
equity-financiering in de zorg de continuïteit en toegankelijkheid van zorg in gevaar
kan brengen, zie ik derhalve geen (gegronde) reden om zorgaanbieders te verbieden
om met private equity financierders in zee te gaan. Daarbij komt dat een dergelijke
maatregel, die ook het recht op eigendom en het verbod van discriminatie raakt, inbreuk
maakt op het vrij verkeer van kapitaal (EU). De noodzaak en proportionaliteit van
een dergelijke maatregel vraagt een stevige onderbouwing om juridisch houdbaar te
zijn (zie ook rapport van Van der Gronden, 201912). Daarvoor zie ik nu onvoldoende aanknopingspunten. Er bestaan bovendien voldoende
mogelijkheden om mogelijke risico’s met minder ingrijpende maatregelen te mitigeren.

Zoals eerder aangegeven heeft uw Kamer een aantal moties aangenomen over het verbieden
van private equity in (delen van) de zorg13. Ik constateer risico’s van een dergelijk verbod voor de continuïteit en toegankelijkheid
van zorg. Daarbij zijn er onvoldoende aangrijpingspunten om de noodzaak en proportionaliteit
van een dergelijke zware maatregel te kunnen onderbouwen. Hierdoor kan ik de genoemde
moties niet uitvoeren, met name waar die gericht zijn op een verbod.

Tegelijk voel ik zeker mee met de risico’s in de balans tussen een te groot financieel
belang voor de zorgaanbieder en de publieke belangen van de zorg.

Deels voorziet bestaande regelgeving met bijbehorend toezicht al in waarborging van
die publieke belangen. Ik ben voornemens hier een aanscherping in te maken. Daar ga
ik in de volgende paragraaf op in.

5. Instrumentarium om risico’s voor publieke belangen te mitigeren

Huidige situatie

Zoals ik eerder aangaf is in de zorg geen sprake van volledig vrije markten. Ik zie
wel in dat winstuitkering risico’s met zich meebrengt zoals ook het rapport van SiRM/Financial
Ideas heeft beschreven. Om deze reden worden er via verschillende wetten voorwaarden
gesteld waaraan partijen in het zorgveld zich dienen te houden. Zonder uitputtend
te zijn kan in het licht van deze brief over private equity worden gedacht aan de
Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), de Wet marktordening gezondheidszorg
(Wmg) en de Wet toelating zorgaanbieders (Wtza). Zo stelt de Wkkgz voorwaarden aan
de kwaliteit van zorg die zorgaanbieders leveren en regelt deze wet ook het toezicht
van de IGJ daarop. De Wtza heeft tot doel beter toezicht op en bewustwording van eisen
omtrent kwaliteit van zorg te stimuleren en het bevorderen van een transparantie en
ordelijke bedrijfsstructuur en bedrijfsvoering.

In de Wmg zijn bevoegdheden voor de NZa geregeld op het gebied van tarief- en prestatieregulering,
toezicht op ziektekostenverzekeraars en zorgaanbieders en bevoegdheden met betrekking
tot aanmerkelijke marktmacht en de zorgspecifieke concentratietoets (of zoals vaak
genoemd zorgspecifieke fusietoets, Zft). Bij tariefregulering door de NZa speelt het
waarborgen van de publieke belangen, waaronder betaalbaarheid, een belangrijke rol.
Voor de meeste door de NZa gereguleerde prestaties geldt dat het maximumtarieven zijn,
die gebaseerd zijn op gemiddelde kosten van zorgaanbieders. De gemiddelde kosten die
landelijk gemaakt worden voor een prestatie vormen daarmee de nieuwe bovengrens (norm)
waartegen zorgaanbieders de zorg moeten leveren. De NZa herijkt

periodiek de tarieven per prestatie op basis van kostprijsonderzoek. Hiermee worden
de opbrengsten per zorgprestatie voor zorgaanbieders gemaximeerd en worden ze gestimuleerd
kosten waar mogelijk te beperken.

Naast regulering door de overheid hebben in ons stelsel ook zorginkopers een belangrijke
rol bij het waarborgen van de publieke belangen voor patiënten/verzekerden: zij kopen
zorg in voor de verzekerden en kunnen onder meer via (prijs)afspraken in de contractering
excessieve winsten bij zorgaanbieders voorkomen, door het gesprek met de zorgaanbieder
aan te gaan over de winstmarges, te kijken naar resultaten van zorgaanbieders, en
daarbij een passende afspraak te maken over de prijs. Dit uiteraard met oog voor risico’s
voor de continuïteit van de zorg voor patiënten/verzekerden. En mede in het belang
van degenen die die kosten uiteindelijk moeten opbrengen, te weten de verzekerde,
diens eventuele werkgever en de belastingbetaler.

Daarnaast is er via het integraal zorgakkoord (IZA) een beweging op gang gezet naar
passende zorg. Hiervoor moeten partijen meer samenwerken om de geformuleerde doelen
te bereiken. Hoewel iedere partij zijn eigen rol heeft binnen deze samenwerkingen,
is iedereen verantwoordelijk om deze maatschappelijke doelen te bereiken.

Voorgenomen aanscherping regelgeving

De hiervoor genoemde wet- en regelgeving, alsook de afspraken in het IZA, geven al
een stevige basis voor de borging van de publieke belangen in de zorg. Tegelijk ben
ik het zoals gezegd met uw Kamer eens dat aanscherping van regelgeving noodzakelijk
is voor de balans tussen enerzijds een te groot financieel belang

vanuit de zorgaanbieder en de publieke belangen van de zorg anderzijds. Ik ben daarom
voornemens een aantal maatregelen te nemen. In onderstaande noem ik deze aanscherpingen.

Wet integere bedrijfsvoering zorg- en jeugdhulpaanbieders (Wibz)

Dit wetsvoorstel ligt op dit moment voor advies bij de Afdeling advisering van de
Raad van State. Ik schets kort de hoofdlijnen van dit voorstel zoals dat thans bij
de Afdeling advisering ligt. Met dit wetsvoorstel beoog ik een open norm voor integere
bedrijfsvoering vast te leggen. Op grond van dit wetsvoorstel zal het mogelijk zijn
voor de NZa om toezicht te houden op de integriteit van financiële bedrijfsprocessen,
waaronder het risicomanagement. Verder worden in het wetsvoorstel basisvoorwaarden
aan winstuitkering in de zorg en jeugdhulp voorgesteld. Deze basisvoorwaarden zullen
samenhangen met de kwaliteit van de geleverde zorg, de rechtmatigheid van declaraties,
de continuïteit van zorgaanbieder en het voeren van een zorgvuldige en integere bedrijfsvoering.
Ook worden extra weigerings- en intrekkingsgronden ten aanzien van de Wtza-vergunning
opgenomen, zoals de omstandigheid dat een goed en rechtmatig functioneren van de zorgaanbieder
redelijkerwijs onvoldoende is geborgd. En wordt de mogelijkheid tot het toetsen van
toetredende zorgaanbieders verstevigd. De Wibz bevordert hiermee «goed bestuur».

Aanscherping Zorgspecifieke fusietoets

Naast de aanscherping van regelgeving via de Wibz zet ik ook in op een aanpassing
van de Wmg rond de vormgeving van de Zorgspecifieke fusietoets (Zft). De Zft is een
toets om te beoordelen of zorgaanbieders het proces om te komen tot een concentratie
(zoals een fusie of overname)14 zorgvuldig hebben doorlopen, bijvoorbeeld ten aanzien van de verwachte financiële
gevolgen en betrokkenheid van cliënten, medewerkers en andere stakeholders bij de
concentratieplannen. Daarnaast toetst de NZa een voorgenomen concentratie ook op de
gevolgen voor de continuïteit van zorg (waaronder bereikbaarheid en toegankelijkheid
valt) voor vormen van cruciale zorg15. De huidige opzet van de Zft biedt momenteel zeer beperkt de mogelijkheid om evident
onwenselijke concentraties tegen te houden. Daarbij denk ik bijvoorbeeld aan concentraties
waar bij één van de betrokken partijen de kwaliteit ondermaats is en de concentratie
de kwaliteit niet verbetert. De afgelopen periode heb ik verkend welke mogelijkheden
er zijn om de bevoegdheid van NZa uit te breiden gericht op het tegengaan van onwenselijke
concentraties. De Kamerbrief over de aanpassingen van het zorgspecifiek markttoezicht
wordt zeer binnenkort naar uw Kamer verstuurd.

Elementen zoals genoemd in de beleidsreactie op het IGJ/NZa onderzoek naar bedrijfsketens
in de huisartsenzorg

Samen met de Minister voor Medische Zorg (MZ) heb ik onlangs mijn inhoudelijke reactie
op het rapport «de opkomst van bedrijfsketens in de huisartsenzorg» naar uw Kamer
gestuurd16. Daarin geef ik onder andere aan welke acties de Minister voor MZ en ik gaan ondernemen:

• Verkennen van de mogelijkheden om deskundigheid van bestuur te bevorderen voor organisaties
van grote omvang (gezamenlijk met NZa en IGJ).

• Het uitbreiden van de bevoegdheden van de NZa met betrekking tot de Zft.

• Het organiseren van gesprekken met de beroepsgroep huisartsenzorg en IGJ om de kernwaarden
continuïteit en persoonsgericht te concretiseren.

• In gesprek gaan met diverse partijen om te verkennen welke kennislacunes er zijn als
het gaat om het leveren van digitale huisartsenzorg door een andere partij dan de
eigen huisarts.

• Het verduidelijken in de Wet kwaliteit klachten en geschillen zorg (Wkkgz) dat samenwerken
onderdeel kan zijn van goede zorg.

• In gesprek gaan met zorgverzekeraars om te verkennen welke mogelijkheden zij hebben
om te sturen op de continuïteit van zorg.

Vergroting transparantie van kwaliteit

Alle zorginstellingen moeten zorg leveren die voldoet aan bepaalde kwaliteitseisen.
Dit staat in de Zvw en de Wlz. Wat de verschillende beroepsgroepen onder goede zorg
verstaan dient (verder) uitgewerkt te worden door de partijen (professionals, patiënten
en zorgverzekeraars) in kwaliteitsproducten zoals een richtlijn (inclusief meetinstrumenten),
indicatoren of een kwaliteitskader.

Verder is er het wetsvoorstel kwaliteitsregistraties zorg. Deze wet regelt een wettelijke
grondslag voor de verwerking van (bijzondere) persoonsgegevens door kwaliteitsregistraties
in de medisch-specialistische zorg, voor het meten en verbeteren van de kwaliteit
van de zorg. Daarnaast regelt het voorstel dat kwaliteitsregistraties die aan de wettelijke
voorwaarden voldoen, worden opgenomen in een openbaar register voor kwaliteitsregistraties,
dat door het Zorginstituut Nederland (ZiN) zal worden bijgehouden. Voor kwaliteitsregistraties
in dit register geldt dat zorgaanbieders worden verplicht cliëntgegevens aan te leveren.

Transparantie van financiële gegevens

In het onderzoek van EY wordt een aantal keer geconstateerd dat onderzoek naar private
equity in de zorg bemoeilijkt wordt, doordat niet alle categorieën van zorgaanbieders
verplicht waren om over de boekjaren 2022 en 2023 een (uitgebreide) jaarverantwoording
openbaar te maken. Dat gaat veranderen. Vanaf boekjaar 2024 eindigt, gelet op het
maatschappelijk belang van transparantie van financiële gegevens, de pauze voor de
jaarverantwoording voor de categorieën van bestaande zorgaanbieders waarvoor de plicht
tot het openbaar maken van de jaarverantwoording nieuw is. Het uitgangspunt blijft
dan ook dat in principe alle categorieën van zorgaanbieders verplicht blijven om zich
jaarlijks vóór 1 juni maatschappelijk te verantwoorden door het openbaar maken van
een jaarverantwoording. De verplichting om de jaarverantwoording in zijn geheel openbaar
te maken, zorgt ervoor dat een ieder daarvan kennis kan nemen. Hierdoor kan een zorgaanbieder
voor zijn hele bedrijf worden aangesproken op de continuïteit van de zorgverlening,
integriteit en professionaliteit van de bedrijfsvoering. De openbare jaarverantwoording
betreft zowel een maatschappelijke verantwoording over de besteding van collectieve
middelen als een versterking van informatiepositie van diverse externe toezichthouders
in het kader van het risicogestuurde (data)toezicht.

In lijn met de toelichting op het amendement van het lid Bushoff17en onder andere de visie op de eerstelijnszorg 2030 wordt voor alle categorieën van
zorgaanbieders gewerkt aan een zo beperkt en simpel mogelijke jaarverantwoording,
zodat er een proportionele en toekomstbestendige openbare jaarverantwoording ontstaat.
Daarbij vind ik het van belang om rekening te houden met de diversiteit aan categorieën
van zorgaanbieders binnen de Nederlandse zorgsector. Vanwege deze diversiteit kunnen
niet aan alle zorgaanbieders dezelfde inhoudelijke eisen aan de jaarverantwoording
worden gesteld. Om de openbare jaarverantwoording proportioneel te houden wordt in
de Regeling openbare jaarverantwoording WMG onderscheid gemaakt tussen verschillende
categorieën van zorgaanbieders naar rechtsvorm en omvang van het gehele bedrijf. In
lijn met het amendement van het lid Bushoff werk ik ook aan een beperkt regime voor
de jaarverantwoording door micro zorgaanbieders.

Vergroting transparantie van constructies

De IGJ en de NZa signaleerden in 2019 al dat de juridische structuur en/of de aansturing
van zorgaanbieders in de afgelopen jaren complexer is geworden.18 Steeds vaker werken zorgaanbieders met een in een rechtspersoon vormgegeven bestuurlijke
laag boven en een bedrijfsstructuur onder de betreffende aanbieder. Deze complexere
bedrijfsstructuren zijn terug te vinden in alle deelsectoren van de zorg en tevens
bij kleinere zorgaanbieders. De IGJ en NZa signaleren dat deze

bedrijfsstructuren bewust kunnen worden gebruikt om geld te onttrekken aan het zorgbedrijf.
Het is dan ook belangrijk dat bestuurders en interne toezichthouders, van zowel hoofd-
als onderaannemers in de zorg transparant zijn over hun financiële bedrijfsvoering.

Door de jaarverantwoording is ook meer zicht op waaraan de winst wordt uitgekeerd
en welke van betekenis zijnde transacties niet onder normale marktvoorwaarden zijn
aangegaan, de omvang van die transacties, de aard van de betrekking met de verbonden
partij, etcetera. Een transparante financiële bedrijfsvoering past bij de maatschappelijke
verantwoordelijkheid van een zorgaanbieder19. Bovendien vergroot transparantie het vertrouwen in de zorgsector als geheel.

6. Tot slot

Net zoals uw Kamer vind ik dat de publieke belangen van kwaliteit, toegankelijkheid
en betaalbaarheid in de zorg moeten worden gewaarborgd. Daarbij mogen financiële belangen
voor zorgaanbieders niet boven maatschappelijke belangen gaan en dient passende zorg
te worden gestimuleerd. Om zorgaanbieders te verbieden om met private equity financierders
in zee te gaan is juridisch niet haalbaar en naar mijn idee ook niet nodig en niet
wenselijk. Naast de bestaande regulering van het zorgaanbod dat voor alle zorgaanbieders
geldt, zie ik wel aanleiding om bestaande regelgeving verder aan te scherpen.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, C. Helder