Brief regering : Rapport Inspectie Veiligheid Defensie ‘Veiligheidsparadoxen’

Nr. 17
BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN DEFENSIE

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 19 december 2023

Hierbij bied ik u het rapport «Veiligheidsparadoxen» van de Inspectie Veiligheid Defensie
(IVD) aan. De IVD heeft onderzoek gedaan naar een ongeval met een vorkheftruck op
vliegbasis Leeuwarden op 25 april 2022. Tijdens een borrel na werktijd reed een vlieger
rondjes over het terrein, wisselend met passagiers aan boord. Uiteindelijk kantelde
de vorkheftruck, waarbij twee jachtvliegers van de Koninklijke Luchtmacht (hierna:
luchtmacht) ernstig gewond raakten.

Dat het ongeval heeft kunnen plaatsvinden betreur ik. Ondanks dat het ongeval zich
heeft voorgedaan tijdens een ongeplande en informele bijeenkomst in de avonduren,
vond het plaats op een defensielocatie met betrokkenheid van defensiemedewerkers.
Dit ongeval had nooit mogen gebeuren en heeft mij en de luchtmacht geraakt. Op zowel
slachtoffers als omstanders was de impact groot. De slachtoffers hebben na een lang
revalidatietraject hun werkzaamheden weer kunnen oppakken. Dat het ongeval niet een
nog tragischer afloop heeft gekend, is te danken aan het doortastend optreden van
het ter plaatse aanwezige bewakingspersoneel en de levensreddende handelingen van
omstanders.

Operationele en individuele maatregelen

Na het ongeval legde de luchtmacht op vrijdag het vliegprogramma – behoudens operationele
taakuitvoering – stil, om op alle onderdelen meteen te praten over hoe gewenst gedrag,
professionaliteit en veiligheid voorop moeten blijven staan. De Koninklijke Marechaussee
heeft strafrechtelijk onderzoek gedaan naar de toedracht van het ongeval. Het Openbaar
Ministerie heeft naar aanleiding van dit onderzoek besloten niet tot vervolging over
te gaan. De aan het ongeval voorafgaande gedragingen heeft de luchtmacht aanleiding
gegeven rechtspositionele maatregelen te treffen tegen de bij het ongeval betrokken
personen. Daarmee is het onderzoek naar de individuele verwijtbaarheid afgerond.

Doel, conclusies en aanbevelingen IVD

De IVD deed onderzoek naar het ongeval met als doel het lerend vermogen van Defensie
te versterken. Op basis van een reconstructie van het ongeval concludeert de IVD dat
het gedrag van de directbetrokkenen en omstanders dat aan het ongeval vooraf ging,
kan worden verklaard door wisselwerkingen tussen individuele, groeps- en organisatiecultuurfactoren.

Bij de individuele factoren gaat het om de bovengemiddelde spanningsbehoefte van veelal
jonge mannen en het gebruik van alcohol. Bij de groepsfactoren gaat het om een sterke
mate van conformisme. Bij de organisatiecultuurfactoren gaat het om de sterke mate
van geslotenheid die de subcultuur van de jachtvliegers kenmerkt. Afhankelijk van
de mate waarin – en de omstandigheden waaronder – deze factoren zich manifesteren,
kunnen deze factoren schijnbaar tegengestelde effecten hebben op de veiligheid. De
IVD heeft deze constatering vertaald in zogenaamde veiligheidsparadoxen.

Het onderzoek van de IVD heeft geresulteerd in vier aanbevelingen. Dit zijn:

1. Neem het voortouw. De top van de luchtmacht is het aangewezen niveau om sturing te
geven aan de eigen cultuur en daarmee het gedrag in de organisatie. Specifieke eigenschappen
en competenties van vliegers, groepsdynamiek en onderliggende overtuigingen gevat
in de organisatiecultuur kennen een keerzijde die ook aandacht verdient.

2. Het leiderschap moet bewust kiezen welke aspecten het koestert en welke het graag
anders zou zien. Vertaal dit in een gedragen luchtmachtbrede opgave. Maak de verwachtingen
helder, binnen én buiten de organisatie, toon betrokkenheid en laat voorbeeldgedrag
zien.

3. Formuleer een transparante aanpak en organiseer ruimte voor (in)formele tegenspraak,
mede om diepgewortelde overtuigingen en ongeschreven regels bespreekbaar te maken.

4. Nodig de commandanten van de operationele commando’s uit te reflecteren op veiligheidsparadoxen
in hun eigen organisatie en te onderzoeken in hoeverre zij voldoende zicht en grip
hebben op de bijbehorende risico’s. Wellicht biedt dit rapport handvatten om met de
paradoxen om te gaan.

De eerste drie aanbevelingen zijn specifiek aan de Commandant Luchtstrijdkrachten
gericht. De vierde aanbeveling is gericht aan de Commandant der Strijdkrachten, omdat
deze aanbeveling ziet op alle operationele commando’s. De aanbevelingen neem ik over.

Hieronder zet ik uiteen op welke wijze de luchtmacht en Defensie als geheel opvolging
geeft aan de aanbevelingen.

Aanbeveling 1, 2 en 3

De luchtmacht en Defensie als geheel streven naar een cultuur en organisatie waarin
ruimte is voor inspraak en tegenspraak. Op dat vlak heeft de luchtmacht, ruim voor
het ongeval, reeds initiatieven ontplooid om een dergelijke cultuur te bewerkstelligen.
In de trainingscycli van vliegers, luchtverkeersleiders en onderhoudspersoneel is
(in)formele tegenspraak een belangrijk onderdeel. Daarnaast participeert de luchtmacht
in een defensiebreed onderzoek naar just culture, dat zich richt op het realiseren van een open, transparante cultuur, waarin elkaar
aanspreken op gedrag, informele regels, overtuigingen en onderlinge omgang niet alleen
mogelijk is, maar ook actief wordt aangemoedigd.

In aanvulling op bovenstaande maatregelen, heeft de luchtmacht naar aanleiding van
het ongeval een reeks aanvullende maatregelen getroffen, die er vooral toe dienen
om de organisatie te laten leren van dit voorval. Direct na het ongeval heeft de luchtmacht
sociale evenementen en festiviteiten en het schenken van alcohol een aantal maanden
opgeschort. De top van de luchtmacht heeft deze periode aangegrepen om binnen de organisatie
stil te staan bij de thema’s aanspreken, machtsverhoudingen en grenzen. Daartoe zijn
op verschillende organisatieniveaus bijeenkomsten georganiseerd. Om blijvend te leren
van het ongeval, is deze met medewerking van de betrokkenen als casus verwerkt in
verschillende bestaande, op vliegers gerichte opleidingen. De primaire focus ligt
daarbij op bewustwording van de effecten van groepsdruk en machtsverhoudingen binnen
de vliegende eenheden van de luchtmacht.

Met het oog op de toekomst houdt de luchtmacht bestaande tradities tegen het licht,
om vervolgens samen met het personeel te bezien of deze tradities naar de huidige
maatstaven en tijdsgeest nog passend worden geacht Een defensiebrede projectgroep
houdt zich sinds een aantal jaar bezig met tradities en inwijdingsrituelen. Deze projectgroep
heeft inmiddels lesmateriaal ontwikkeld, waarmee eenheden en teams aan de slag kunnen
om de dialoog over dit onderwerp te voeren en op termijn te komen tot een nieuw handelingsperspectief.
Het initiatief van de luchtmacht om de binnen de luchtmacht geldende tradities en
inwijdingsrituelen tegen het licht te houden, sluit hier naadloos op aan en wordt
in samenwerking met de projectgroep aangelopen.

Aanbeveling 4

Jonge militairen, kameraadschap en sterke groepsbinding zien we ook terug bij andere
defensieonderdelen. Er bestaan desondanks aanzienlijke cultuurverschillen tussen de
verschillende operationele commando’s. Bij het werken richting de gewenste cultuur
laat ik daarom ruimte voor decentrale initiatieven. Het communiceren over en het delen
van ervaringen tussen eenheden en organisatiedelen vind ik daarbij van groot belang.
Daarom bied ik de luchtmacht op commandantenniveau een platform om de andere defensieonderdelen
te laten leren van de ervaringen van de luchtmacht, en te bezien of de door haar genomen
maatregelen ook bij andere defensieonderdelen navolging behoeven.

Ingeslagen weg

Defensie werkt voortdurend aan het verbeteren van de cultuur, de rol van leidinggevenden
en commandanten hierin en de verdere professionalisering en vereenvoudiging van het
meldproces. De aanbevelingen van de IVD sluiten dan ook aan bij de door Defensie ingeslagen
weg. Ik beschouw de aanbevelingen daarom vooral als een aansporing om hierop verder
te gaan.

Defensie heeft vanwege haar bijzondere taakstelling een traditiegetrouw sterke en
specifieke cultuur. Deze cultuur wordt gekenmerkt door hechte eenheid. Verbintenis
en vertrouwen zijn onmisbare elementen binnen eenheden die onder verschillende, soms
moeilijke omstandigheden, snelle en ingrijpende keuzes moeten maken. Deze sterke verbintenis
doet zich ook buiten werktijden gelden. In deze kracht schuilt ook een risico. Een
sterke groepscultuur met hechte banden, waarin medewerkers zich sterk identificeren
met hun werk en de organisatie, kan grensoverschrijdend gedrag in de hand werken en
het vermogen van individuen om zich hiertegen uit te spreken beperken.

Veel gaat inmiddels goed. Zo staat veiligheid op de agenda van werkoverleggen, worden
incidenten gebruikt om te leren als organisatie en is er aandacht voor voorbeeldgedrag
en thema’s als het creëren van een open aanspreekcultuur. Zoals ik uw Kamer berichtte
in de beantwoording van de schriftelijke vragen van Futselaar over een hardnekkige
misstanden cultuur, kost het verder verbeteren van de cultuur echter tijd (Aanhangsel
Handelingen II, vergaderjaar 2022–2023, nr. 2644). De effecten van de maatregelen worden op verschillende manieren gemonitord. Onder
andere door evaluatieonderzoek en peilingen onder medewerkers. Daaruit volgt dat een
aantal maatregelen nog meer effect moeten gaan hebben. Dit geldt in het bijzonder
voor maatregelen die zien op de ingezette cultuurverandering en de rol en het voorbeeldgedrag
van leidinggevenden. Daarom blijft Defensie hier de komende jaren op investeren, met
als doel een veilige werkomgeving te garanderen.

Tot slot

Voor mij staat voorop dat Defensie van dit ongeval leert. Ik vind het belangrijk dat
defensiemedewerkers bewust zijn van de spanning die er op het gebied van veiligheid
kan ontstaan als gevolg van de cultuur en individuele en groepskenmerken binnen onze
organisatie. De luchtmacht is zich hier, gelet op de genomen aanvullende maatregelen,
zeer van bewust. Met haar rapport levert de IVD een bijdrage aan verdere bewustwording
en het lerend vermogen van de organisatie. Daarvoor ben ik de IVD erkentelijk.

De Staatssecretaris van Defensie,
C.A. van der Maat