Brief regering : Rapport incident PI Krimpen aan den IJssel

Nr. 924
BRIEF VAN DE MINISTER VOOR RECHTSBESCHERMING

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 26 oktober 2023

Op 15 maart 2023 heeft zich een aangrijpende gebeurtenis voorgedaan in de Penitentiaire
Inrichting (PI) Krimpen aan den IJssel, waarbij een overlijden onder verdachte omstandigheden
heeft plaatsgevonden op een meerpersoonscel (MPC). De medegedetineerde is als verdachte
aangewezen in het strafrechtelijk onderzoek naar het overlijden van het slachtoffer.
Allereerst wil ik aangeven dat het verschrikkelijk is dat dit heeft kunnen gebeuren.
Ik leef mee met de nabestaanden en andere betrokkenen. Het is moeilijk het verdriet
en gemis te bevatten dat zij voelen sinds de gebeurtenis op 15 maart 2023. Gedetineerden
zijn tijdens hun straf aan onze zorg toevertrouwd. Detentie moet veilig zijn, geweld
binnen onze muren is onacceptabel.

De Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) heeft naar aanleiding van dit zeer ernstige
incident de onafhankelijke calamiteiten onderzoekscommissie (CALOC) verzocht een onderzoek
te starten. In het onderzoek van de CALOC ligt de focus op het blootleggen van de
interne processen binnen DJI die van toepassing zijn geweest in de periode voor en
tijdens een incident met de intentie daar lering uit te trekken voor de toekomst.
Dit CALOC-onderzoek staat daarmee los van het strafrechtelijk onderzoek dat op dit
moment door het Openbaar Ministerie (OM) wordt gedaan naar de gebeurtenis.

Zoals aan uw Kamer toegezegd1 informeer ik uw Kamer met deze brief over de resultaten van het onderzoek en geef
ik mijn reactie hierop. In de bijlage treft u de samenvatting aan van het CALOC-onderzoek.
Gezien het gedetailleerde karakter hiervan wordt het rapport niet integraal openbaar
gemaakt.2

Het onderzoek laat zien dat niet alle beschikbare informatie is meegewogen in de diverse
beslissingen tot adequate plaatsing en het verdere verblijf in detentie. Ik vind dit
een pijnlijke constatering. Voor de nabestaanden zal dit een aangrijpende conclusie
zijn. Voor het verzenden van deze brief heb ik persoonlijk met de moeder van het slachtoffer
gesproken om mijn medeleven te tonen en haar te informeren over de conclusies en aanbevelingen
van het rapport. Het incident heeft ook de medewerkers en de medegedetineerden van
de betrokken DJI-inrichtingen diep geraakt.

Opzet en uitkomsten onderzoek

De CALOC heeft onderzoek gedaan naar de periode voor en de dag van het incident. Daarbij
lag de nadruk op de overplaatsing van slachtoffer en verdachte naar de PI Krimpen
en op de tijd dat het slachtoffer en de verdachte in de PI Krimpen verbleven. Naast
een documentanalyse is gesproken met alle betrokkenen die voor, tijdens en/of na de
gebeurtenis een rol hebben gespeeld in het proces of de afhandeling van het incident.
Dat heeft geresulteerd in een reconstructie van hoe de processen zijn doorlopen in
aanloop naar de gebeurtenis op 15 maart 2023. Daarnaast is een analyse gemaakt van
de organisatorische oorzaken die mogelijk een rol hebben gespeeld bij het kunnen plaatsvinden
van het incident. Voor het precieze detentieverloop verwijs ik naar de bijgevoegde
samenvatting van het rapport.

Conclusie CALOC

De conclusie uit het onderzoeksrapport luidt als volgt: het onderzoek wijst uit dat
er, naast het handelen waarvan verdachte verdacht wordt, niet één interne oorzaak
ten grondslag ligt aan de gebeurtenis op 15 maart 2023. De onderzoekers concluderen
dat een opeenstapeling van de basisoorzaken ervoor heeft gezorgd dat er onvoldoende
barrières zijn opgeworpen. Deze barrières hadden kunnen leiden tot het nemen van andere
besluiten ten aanzien van het detentieproces van zowel de verdachte als het slachtoffer.

In het onderzoek is vastgesteld dat de continuïteit van informatie in het geding kwam,
wat zijn weerslag had op de voortgang van het verdere detentieproces. Daarbij bleken
de (wettelijke) kaders ten aanzien van de plaatsing op een Extra Zorg Voorziening
(hierna EZV-afdeling) en plaatsing op een meerpersoonscel onvoldoende vertaald naar
een richtlijn die ondersteunend is aan de praktijk en die zorgt voor een duidelijk
en voldoende afgestemd proces.

In deze casus lijkt het detentieproces in de basis georganiseerd maar ontbrak het
aan duidelijke afspraken over regievoering en coördinatie van het detentieproces in
een context van personele bezettingsproblematiek door vacatures en verzuim waardoor
de opvolging van het detentieproces in het geding kwam. Hierdoor werd relevante informatie
niet opgemerkt en niet overgedragen aan de relevante betrokkenen.

Samengevat concluderen de onderzoekers dat er sprake is van twee overkoepelende thema’s.
Ten eerste de continuïteit en overdracht van informatie en het effect daarvan op o.a.
het detentie- en re-integratieproces. Ten tweede de vertaling en implementatie van
(wettelijke) kaders en DJI-beleid naar de dagelijkse praktijk van toeleiding naar
EZV en MPC.

Aanbevelingen

De CALOC doet de volgende aanbevelingen.

A. Continuïteit van informatieoverdracht

• Het borgen van de continuïteit van werkzaamheden zodat informatieoverdracht compleet,
tijdig en correct plaatsvindt.

• Het zorgdragen voor een procesbeschrijving hoe voorinformatie meegenomen en overgedragen
dient te worden i.v.m. het verdere detentietraject. Daarbij dient naast het actuele
gedrag ook de retrospectieve informatie die van invloed kan zijn op potentiële risico’s
en aandachtspunten meegenomen te worden.

• Het creëren van bewustzijn bij medewerkers voor wat betreft hun eigen verantwoordelijkheid
ten aanzien van het overdragen van informatie in een detentieproces. Elke (volgende)
schakel in de (interne) keten dient op de hoogte te zijn van bijzonderheden, zodat
deze context meegenomen kan worden in de contactmomenten met de gedetineerde.

De eerste aanbeveling is specifiek voor PI Krimpen, de overige twee aanbevelingen
zijn zowel voor PI Krimpen als PI Haaglanden.

B. De vertaling en implementatie van (wettelijke) kader en DJI-beleid naar de dagelijkse
praktijk

• PI Krimpen heeft inmiddels het beleid en de werkwijze t.a.v. eerste screening bij
inkomsten (waaronder EZV-adviezen) en MPC-plaatsingen herzien. Het verdient de aanbeveling
om de effecten van deze nieuwe werkwijze te evalueren en de uitkomsten te delen met
DJI, zodat deze ter lering meegenomen kunnen worden in (herziening van) landelijk
beleid.

• Directie Individuele Zaken (DIZ) van DJI kan een gedetineerde met een EZV-advies niet
direct op een EZV-afdeling plaatsen. Het besluit tot plaatsing op een EZV-afdeling
van een gedetineerde met een EZV-advies ligt immers, conform de Pbw3, bij de directeur van de ontvangende inrichting. De praktijk leert dat dit advies
niet altijd wordt opgevolgd. Het advies, dat in veel gevallen wordt gegeven door een
gedragsdeskundige, wordt door de ontvangende inrichting opnieuw beoordeeld alvorens
een gedetineerde op de EZV te plaatsen. Het verdient de aanbeveling om de werkwijze
EZV-plaatsing landelijk te evalueren en zo nodig te herzien.

De eerste aanbeveling is specifiek voor PI Krimpen. De tweede aanbeveling is gericht
aan alle inrichtingen in het gevangeniswezen.

De onderzoekers concluderen dat het merendeel van de bevindingen ook voor de andere
inrichtingen van belang is. Een overkoepelende aanbeveling voor het gevangeniswezen
is dan ook de leerpunten te gebruiken om de continuïteit van informatie in de keten
en processen rondom de eerste screening inkomstenbeleid, waaronder EZV- en MPC-plaatsing,
te herzien.

Beleidsreactie

Uit het onderzoek blijkt dat niet alle informatie die relevant was voor adequate plaatsing
binnen de PI Krimpen, bekend was bij de personen die deze besluiten moesten nemen.
Daardoor, en door de op dat moment toepasselijke werkwijze binnen de betreffende PI
ten aanzien van plaatsing/handhaving op een MPC, is deze informatie op cruciale momenten
niet in de besluitvorming betrokken. Het is cruciaal dat er lering wordt getrokken
uit de conclusies en aanbevelingen van de CALOC, zodat de kans op een incident als
deze wordt geminimaliseerd. De aanbevelingen uit het rapport worden daarom onverkort
overgenomen door het gevangeniswezen en van concrete maatregelen voorzien.

De te nemen maatregelen maken het aangerichte leed niet ongedaan. Ook biedt opvolging
van de aanbevelingen geen garantie dat een dergelijk incident zich nooit meer zal
voordoen. Wel voorzien de maatregelen in een manier om, ook binnen de context van
personele bezettingsproblematiek in het gevangeniswezen, beter zicht en grip te houden
op gedetineerden die een risico kunnen vormen richting medegedetineerden en/of personeel.
Ik reageer hieronder per thema:

Continuïteit van informatieoverdracht

Continuïteit van informatieoverdracht is essentieel. Hoewel het onderhavige rapport
specifiek ingaat op de informatieoverdracht bij overplaatsing naar de PI Krimpen vanuit
de PI Haaglanden, en binnen de PI Krimpen, laat het rapport kwetsbaarheden zien die
gelden voor alle Penitentiaire Inrichtingen. Voor de doelgroep die vanuit een Penitentiair
Psychiatrisch centrum (PPC) wordt overgeplaatst naar een reguliere afdeling was reeds
bepaald dat een warme overdracht tussen de casemanagers dient plaats te vinden. Deze
warme overdracht heeft in dit geval niet plaatsgevonden. De procedure voor deze doelgroep
zal daarop worden aangescherpt. Dat zal in ieder geval inhouden dat de verplichting
tot warme overdracht wordt uitgebreid naar de relevante verantwoordelijken voor de
te verlenen zorg. Ook het (over)plaatsingsproces voor overige doelgroepen zal kritisch
worden bezien op het tijdig ontvangen, wegen en verwerken van alle relevante beschikbare
informatie door de ontvangende inrichting. Voor het einde van 2023 zullen de aangescherpte
procesbeschrijvingen formeel gemaakt en geïmplementeerd zijn.

Medewerkers van DJI hebben de verantwoordelijkheid om informatie binnen het detentieproces
tijdig en correct over te dragen en bij de juiste disciplines neer te leggen. Zoals
aanbevolen door de CALOC wordt door DJI ingezet op het creëren van meer bewustzijn
bij medewerkers voor wat betreft die verantwoordelijkheid. De aangepaste werkinstructies
worden zo snel mogelijk doorgevoerd en proactief bij de medewerkers onder de aandacht
gebracht.

Vooruitlopend op de resultaten van de CALOC is een aantal potentieel kritische dossiers
van gedetineerden door alle inrichtingen opnieuw bezien. Deze zijn beoordeeld op informatie
die voor plaatsing op een MPC, een eenpersoonscel of op een EZV relevant kon zijn.

PI Haaglanden heeft, vooruitlopend op de landelijke aanscherping, haar proces aangepast
op de volgende punten.

1. Bij elke gedetineerde die het PPC verlaat wordt een eventuele contra-indicatie voor
plaatsing op een MPC specifiek benoemd in selectieadvies;

2. Bij iedere overplaatsing vindt een warme overdracht van de behandelcoördinatoren in
het (PPC naar de inrichtingspsycholoog van de ontvangende PI plaats;

3. Gedetineerden worden bij een eventueel EZV-advies niet eerder overgeplaatst vanuit
het PPC dan nadat bevestiging is gekregen van de ontvangende inrichting dat de plek
op een EZV georganiseerd kan worden.

Bij de aanscherping van de landelijke procesbeschrijvingen en werkinstructies worden
bovenstaande punten meegenomen.

De vertaling en implementatie van (wettelijke) kader en DJI-beleid naar de dagelijkse
praktijk

Mogelijke contra-indicaties voor plaatsing op een MPC staan beschreven in de Regeling
selectie, plaatsing en overplaatsing van gedetineerden (Regeling Spog) artikel 11a.

Daarin staat;

1. De directeur kan een gedetineerde die in een gemeenschapsregime is geplaatst, een
voor de gemeenschappelijke onderbrenging van gedetineerden bestemde verblijfsruimte
toewijzen, tenzij de gedetineerde daarvoor ongeschikt wordt geacht.

2. Ongeschiktheid van een gedetineerde als bedoeld in het eerste lid kan samenhangen
met:

a. diens psychische gestoordheid;

b. diens verslavingsproblematiek;

c. diens gezondheidstoestand;

d. diens gedragsproblematiek;

e. de achtergrond van het door hem gepleegde delict;

f. de aan hem opgelegde beperkingen.

Deze contra-indicaties zijn wegingsfactoren en geen absolute uitsluitingsgronden.
De mate van relevantie van de contra-indicaties verschillen per gedetineerde.

De CALOC constateert dat er binnen het gevangeniswezen geen nadere richtlijnen of
instructies zijn gegeven hoe deze beoordelingscriteria dienen te worden gewogen. Binnen
de PI Krimpen was de bestaande praktijk dat deze criteria werden beoordeeld aan de
hand van het recente gedrag binnen de PI.

Door DJI wordt de algemene werkwijze voor MPC-plaatsing aangepast en geüniformeerd.
Hierin zal de weging van de beoordelingscriteria conform de Regeling Selectie, plaatsing
en overplaatsing van gedetineerden (Spog) nader geduid worden en worden extra checks
en balances toegevoegd. Bij overplaatsingen naar een MPC zal, naast het huidige gedrag
in detentie, ook de geschiedenis van gedetineerde tijdens eerdere detentie of een
andere inrichting worden meegewogen evenals de resultaten van de risicoscreener.

Naar aanleiding van het incident in de PI Krimpen heeft DJI bekeken of een gedetineerde
aan wie een Tbs-maatregel opgelegd is, automatisch uitgesloten zou moeten zijn van
plaatsing op een MPC. Een dergelijke generieke uitsluiting van Tbs-gestelden acht
DJI niet op zijn plaats. Binnen deze doelgroep bestaan grote verschillen, zowel met
betrekking tot de (psychische) problematiek als delictdynamiek. Het vereist een individuele
afweging of de problematiek waarvoor de Tbs-maatregel is opgelegd ook daadwerkelijk
een contra indicatie vormt voor plaatsing op een MPC. In de richtlijn zal wel geëxpliciteerd
worden dat bij een opgelegde Tbs-maatregel expliciet gemotiveerd moet worden waarom
de contra-indicatie psychische stoornis niet aan de orde is.

De PI Krimpen is al tijdens het CALOC-onderzoek actief aan de slag gegaan met het
invoeren van verschillende maatregelen om de interne processen te verbeteren. Zo zijn,
zoals hiervoor bij de aanbevelingen reeds gemeld, de interne werkprocessen ten aanzien
van de eerste screening bij inkomsten (waaronder EZV-adviezen) aangepast. Daarmee
zijn er meer waarborgen ingebracht om informatieverlies bij binnenkomst in de inrichting
te voorkomen en wordt een eventuele aanleiding tot het direct ondernemen van actie
sneller herkend. Ook is de werkwijze ten aanzien van het beoordelen van MPC-geschiktheid
herzien. De nieuwe werkwijze voorziet in een multidisciplinaire beoordeling met inachtneming
van de beoordelingscriteria, waarmee niet alleen actueel gedrag maar ook eventueel
bekende voorinformatie wordt meegenomen. Elke gedetineerde wordt hiermee enkele weken
na binnenkomst beoordeeld op MPC-geschiktheid alvorens MPC-plaatsing plaatsvindt.
Deze beoordeling wordt periodiek herhaald, zodat ook actueel gedrag of incidenten
worden meegewogen bij een eventuele aanpassing van de MPC-geschiktheid.

DJI en ik hechten er veel belang aan dat ook de andere penitentiaire inrichtingen
snel kunnen handelen conform dit duidelijk vastgesteld kader. Om die reden gaat DJI
direct aan de slag met het expliciteren van het landelijke beleid ten aanzien van
MPC-plaatsingen. Ik wacht daarmee niet tot de evaluatie van de aangepaste werkwijze
van de PI Krimpen zoals aanbevolen door de onderzoekers. Bij het herschrijven van
het beleid wordt uiteraard gebruik gemaakt van hun inzichten en ervaringen.

Ten slotte

Op 15 maart jl. heeft zich een afschuwelijk incident voltrokken. Het onderzoek van
de CALOC laat zien dat bij een weging van alle beschikbare informatie op de cruciale
momenten naar alle waarschijnlijkheid andere besluiten ten aan zien van de samenplaatsing
van het slachtoffer en de verdachte zouden zijn genomen. Ik betreur dit zeer en leef
mee met de nabestaanden.

Ik sta voor een humaan en veilig detentiebeleid. Het is van groot belang van deze
gebeurtenis te leren en de kans op herhaling zo klein mogelijk te maken. Ik ben de
onderzoekers van de CALOC erkentelijk voor hun rapport. De uitkomsten bevatten duidelijke
handvaten om het landelijke beleid aan te scherpen en ervoor te zorgen dat informatieoverdracht
en het betrekken van alle beschikbare informatie tijdens het gehele detentietraject
beter geborgd wordt. Hoewel de maatregelen het leed niet ongedaan maken, hoop ik wel
dat ze leiden tot beter inzicht in mogelijke risico’s voor de veiligheid van gedetineerden
en personeel.

Ik heb DJI opgedragen de ingezette maatregelen spoedig te implementeren. Ik informeer
uw Kamer over de voortgang in de jaarlijkse voortgangsbrief over het gevangeniswezen.

De Minister voor Rechtsbescherming,
F.M. Weerwind