Brief regering : Beleidsreactie op het adviesrapport van het Zorginstituut over passende eerstelijns fysio- en oefentherapeutische zorg

Nr. 1197
BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 1 juni 2023

Op 25 januari jl. heb ik u het adviesrapport van het Zorginstituut Nederland (hierna:
het Zorginstituut) om te komen tot een eindadvies over een passende aanspraak voor
eerstelijns fysiotherapie en oefentherapie toegezonden. Zoals toen toegezegd doe ik
u hierbij mijn beleidsreactie toekomen1. Hiermee geef ik ook gehoor aan het verzoek van de vaste commissie voor VWS om mijn
beleidsreactie voorafgaand aan het commissiedebat Zorgverzekeringswet van 21 juni
2023 naar uw Kamer te sturen.

De kernpunten van deze brief zijn:

• Ik ondersteun de programmalijn van het Zorginstituut omdat het helder omschrijft dat
aan drie randvoorwaarden op het gebied van pakketbeheer, kwaliteit en bekostiging
voldaan moet worden voordat het Zorginstituut het eindadvies kan geven. Ook heb ik
vertrouwen in het slagen van deze programmalijn omdat alle relevante veld- en overheidspartijen
hun commitment eraan hebben gegeven.

• Alle vergoede zorg moet waarde toevoegen aan de gezondheid of kwaliteit van leven
van patiënten. Dit geldt ook voor eerstelijns fysio- en oefentherapeutische zorg wanneer
deze vanuit het basispakket wordt vergoed. Bij vergoeding vanuit het basispakket moet
deze zorg voldoen aan het wettelijk criterium «stand van de wetenschap en praktijk».
Dit criterium wordt momenteel doorontwikkeld in het kader van het «Verbeteren en verbreden
toets op het basispakket» (hierna: VVTB)2.

• Er ligt een ambitieus tijdspad om, zo nodig, per 1 januari 2025 de aanspraak aan te
passen. Momenteel richt de programmalijn zich op álle eerstelijns fysio- en oefentherapeutische
zorg. Daarom bespreek ik met alle betrokken partijen rond de zomer van dit jaar of
het haalbaar is om met alle zorg door te gaan of dat we van de ingezette lijn moeten
afwijken.

• Het is nodig inzichtelijk te maken wat de budgetimpact wordt als vergoeding van meer
eerstelijns fysio- en oefentherapeutische zorg door het Zorginstituut geadviseerd
wordt. Dit in het kader van de financiële houdbaarheidsopgave van de zorg. Ik heb
het Zorginstituut verzocht om in het eindadvies meerdere scenario’s te schetsen waarvan
de budgetimpact is berekend.

Leeswijzer

Eerst schets ik kort de achtergrond en aanleiding van het traject «Naar een passende
aanspraak fysio- en oefentherapie». Vervolgens informeer ik u in hoofdlijnen over
de programmalijn van het Zorginstituut en het eindadviesrapport dat het Zorginstituut
zal opstellen. Daarna licht ik mijn beleidsreactie aan de hand van drie hoofdpunten
verder toe. Tot slot deel ik wanneer ik voornemens ben u verder over dit traject te
informeren.

Achtergrond en aanleiding traject

Fysiotherapie en oefentherapie kunnen bijdragen aan de beweging naar meer passende
zorg. Zo kan fysio- en oefentherapie bijdragen aan verbetering van de kwaliteit van
leven en het dagelijks functioneren van patiënten. Ook kan eerstelijns fysio- en oefentherapeutische
zorg soms tweedelijnszorg voorkomen, die vaak duurder is en een hoger complicatierisico
heeft. Daarnaast hebben fysio- en oefentherapeuten een belangrijke rol bij het versterken
van de eerstelijnszorg. Met de Kamerbrief «Versterking eerstelijnszorg»van 17 mei jl. heb ik u hierover geïnformeerd3.

Dit is de aanleiding om samen met relevante veld- en overheidspartijen via het traject
«Naar een passende aanspraak fysio- en oefentherapie»4 te werken aan de realisatie van toegankelijke, waardegedreven, kwalitatief goede
en betaalbare eerstelijns fysio- en oefentherapeutische zorg voor iedereen die deze
zorg nodig heeft. Dit betreft ook de fysio- en oefentherapeutische zorg voor de aandoeningen
opgenomen in Bijlage 1. van het Besluit zorgverzekering5. De voortzetting van het traject is in het Integraal Zorgakkoord6 (hierna: IZA) afgesproken. Het doel van dit traject is dat het Zorginstituut mij
aan het eind van dit jaar een eindadvies oplevert zodat er politieke besluitvorming
kan plaatsvinden over een passende aanspraak voor eerstelijns fysio- en oefentherapeutische
zorg per 1 januari 2025. Vanzelfsprekend werk ik dit traject (ook) uit in het licht
van de doorontwikkeling van het pakketbeheer in VVTB7.

Programmalijn en eindadviesrapport van het Zorginstituut

In mijn aanbiedingsbrief8 bij het adviesrapport Samen in beweging naar besluitvorming over een aanspraak op passende eerstelijns fysio-
en oefentherapeutische zorg uit het basispakketvan het Zorginstituut heb ik al kort de hoofdpunten van de programmalijn uiteengezet.
De programmalijn is geaccordeerd door het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
(hierna: KNGF), de Stichting Keurmerk Fysiotherapie (hierna: SKF), de Vereniging van
Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (hierna: VvOCM), de Patiëntenfederatie Nederland
(hierna: Patiëntenfederatie), Zorgverzekeraars Nederland (hierna: ZN) en de Nederlandse
Zorgautoriteit (hierna: NZa). Zij committeren zich hier dus ook aan.

In de programmalijn geeft het Zorginstituut aan dat aan drie randvoorwaarden voldaan
moet zijn voordat het Zorginstituut een eindadvies kan opstellen. De drie randvoorwaarden
zijn een samenhang van kwaliteit, pakket en bekostiging:

1. De ontwikkeling van een Kwaliteitskader Fysiotherapie en Oefentherapie (hierna: het kwaliteitskader). In het kwaliteitskader beschrijven de beroepsgroepen
(KNGF, SKF en VvOCM), de Patiëntenfederatie en ZN gezamenlijk wat patiënten mogen
verwachten van kwalitatief goede eerstelijns fysio- en oefentherapeutische zorg, afspraken
over het evalueren en borgen van de kwaliteit van zorg, en afspraken over hoe kwaliteit
en inhoud van zorg op populatieniveau transparant gemaakt wordt. Het kwaliteitskader
dient aan te sluiten op het Kader Passende zorg9.

2. Eerstelijns fysio- en oefentherapeutische zorg moet waarde toevoegen aan de gezondheid
en kwaliteit van leven van mensen. Hiervoor is inzicht nodig in de effectiviteit van
behandelingen en de gezondheidswinst voor patiënten (wettelijk criterium «stand van
de wetenschap en praktijk»). Het is aan de tripartite partijen en het Zorginstituut
om dit inzichtelijk te maken.

3. De NZa geeft een advies over passende bekostiging van eerstelijns fysio- en oefentherapeutische
zorg.

Wanneer aan alle drie de randvoorwaarden is voldaan, zal het Zorginstituut een budgetimpactanalyse
(hierna: BIA) uitvoeren. Deze analyse verwerkt het Zorginstituut in het eindadviesrapport
dat naar verwachting eind dit jaar wordt uitgebracht. Het eindadvies stelt het Zorginstituut
op basis van de uitwerking van de randvoorwaarden, met als belangrijke basis het kwaliteitskader,
de huidige pakketcriteria (effectiviteit, kosteneffectiviteit, noodzakelijkheid en
uitvoerbaarheid) en de BIA op. Bij de totstandkoming van het eindadvies betrekt het
Zorginstituut de Kwaliteitsraad, de Wetenschappelijke Adviesraad en de Adviescommissie
Pakket.

Beleidsreactie

In de volgende paragrafen geef ik mijn beleidsreactie in drie hoofdpunten, dit zijn:

1. Ik ondersteun de programmalijn van het Zorginstituut en de samenwerking tussen de
partijen.

2. Mijn aandachtspunten bij passende aanspraak van eerstelijns fysio- en oefentherapeutische
zorg in het licht van het pakketbeheer.

3. De risico’s die ik zie wat betreft het ambitieuze tijdspad van het traject en de budgetimpact.

Ondersteuning programmalijn Zorginstituut en samenwerking partijen

Ik ondersteun de door het Zorginstituut uitgezette programmalijn om tot een eindadvies
te komen. Ik verwacht dat door het commitment, de proactieve inzet en wederzijds vertrouwen
van partijen er op een constructieve wijze samen doorgewerkt kan worden aan de invulling
van de drie randvoorwaarden. Daarbij vormt het te ontwikkelen kwaliteitskader de basis
voor de invulling van de andere twee randvoorwaarden.

Ik zie dat de ambitie van het kwaliteitskader groot is, maar niet onhaalbaar. Om per
1 januari 2025 een passende aanspraak voor fysio- en oefentherapeutische zorg te realiseren,
moet het kwaliteitskader dit jaar nog aangeboden worden aan het Register van het Zorginstituut.
Omdat ik de totstandkoming van het kwaliteitskader voor de programmalijn belangrijk
vind, ondersteun ik de uitwerking van het kwaliteitskader door een onafhankelijk penvoerder
te faciliteren. Onder begeleiding van het Zorginstituut werken de tripartite partijen
en de onafhankelijk penvoerder momenteel samen aan het opstellen van het kwaliteitskader.
In het kwaliteitskader maken zij afspraken over het waarborgen, verbeteren en inzichtelijk
maken van de kwaliteit van fysio- en oefentherapeutische zorg en het versterken van
het lerend vermogen. Ook spreken partijen af hoe middels kwaliteitsindicatoren relevante
keuze-informatie voor patiënten gegenereerd zal worden. Het kwaliteitskader dient
ook als handvat voor extern toezicht en voor passende inkoop en contractering door
zorgverzekeraars. Het kwaliteitskader is het eerste kwaliteitskader dat opgesteld
wordt op basis van het Kader Passende zorg.

Omdat de bekostiging ook een belangrijk onderdeel vormt voor het uiteindelijke advies
van het Zorginstituut, zal ik de NZa om een advies vragen over passende bekostiging
van eerstelijns fysio- en oefentherapeutische zorg. De NZa is reeds nauw betrokken
bij het traject en is al begonnen met het opstellen van een visiestuk als voorbereiding
op het advies.

Aandachtspunten bij passende aanspraak fysio- en oefentherapie in het licht van het
pakketbeheer

Alle vergoede zorg moet waarde toevoegen aan de gezondheid of kwaliteit van leven
van mensen, zoals het eerste principe van passende zorg aangeeft. Dit geldt ook voor
eerstelijns fysio- en oefentherapeutische zorg wanneer deze vanuit het basispakket
wordt vergoed. Voor deze zorg moet het aannemelijk zijn dat het (op groepsniveau)
effectief is en voldoet aan de wettelijke eisen, zoals het wettelijke criterium «stand
van de wetenschap en praktijk».

Eerdere pogingen om de aanspraak van eerstelijns fysio- en oefentherapeutische zorg
aan te passen hebben tot onvoldoende gewenst resultaat geleid. Zo kon het Zorginstituut
tijdens het overgangstraject van het Systeemadvies fysio- en oefentherapie op basis van de pakketadviezen niet tot sluitende conclusies komen voor het geheel
van de indicatiegebieden van fysio- en oefentherapeutische zorg, en bleven potentieel
effectieve componenten van een fysio- of oefentherapeutisch behandeltraject onderbelicht10. Daarom onderzoek ik middels het Zorginstituut nu of die potentie via een andere
aanpak beter benut kan worden

In deze andere aanpak ligt er verantwoordelijkheid bij de tripartite partijen (beroepsgroepen,
ZN en de Patiëntenfederatie) om samen te bepalen wat goede en passende eerstelijns
fysio- en oefentherapeutische zorg is en volgens hen voldoet aan de wettelijke criteria.
Dit is ook in lijn met de rollen en verantwoordelijkheden van de verschillende partijen
in de zorg11. Vervolgens is het aan het Zorginstituut om daar op basis van de pakketcriteria (effectiviteit,
kosteneffectiviteit, noodzakelijkheid en uitvoerbaarheid) over te adviseren. Op basis
van het eindadvies vindt politieke besluitvorming over een passende aanspraak plaats.

Onder begeleiding van het Zorginstituut zijn de tripartite partijen reeds gestart
met de dialoog om te bepalen welke fysio- en oefentherapeutische zorg volgens hen
voldoet aan de wettelijke criteria. Ik adviseer de partijen prioriteit te gegeven
aan zorg die zij al met wetenschappelijk bewijs kunnen onderbouwen, een substitutiepotentieel
heeft zoals aangegeven in de rapporten van Andersson Elffers Felix12, Ecorys13, Equalis14 en SiRM15, en het beste aansluit bij de ambities van het IZA en de beweging van het programma
Wonen, Ondersteuning en Zorg voor Ouderen16 (hierna: WOZO). Ik verwacht dat de zorg die tripartite partijen identificeren het
beste de beweging naar passende zorg ondersteunt en het meeste zal bijdragen aan de
financiële, personele en maatschappelijke houdbaarheid van onze zorg.

Het is mogelijk dat de tripartite partijen over bepaalde onderwerpen geen consensus
bereiken. Dit kunnen ze aandragen voor de pakketagenda van het Zorginstituut. Het
Zorginstituut bepaalt vervolgens of het deze zorg gaat beoordelen. Omwille van de
doorontwikkeling van het pakketbeheer in VVTB vind ik het belangrijk dat zowel de
tripartite partijen als het Zorginstituut duidelijk kenbaar maken over welke zorg
geen consensus bereikt is en waarom, welke zorg niet beoordeeld zal worden door het
Zorginstituut en de redenen waarom het Zorginstituut dit niet beoordeelt. Dit kan
relevante informatie zijn bij de politieke besluitvorming over een passende aanspraak.

Naast de eventuele onderwerpen die door de partijen worden aangedragen, beoordeelt
het Zorginstituut al veelbelovende indicatie-interventiecombinaties van de fysio-
en oefentherapeutische zorg. Deze zorg is geïdentificeerd uit bijvoorbeeld voorwaardelijk
toegelaten zorg, ontwikkelingen in de maatschappij of de publicatie van nieuw wetenschappelijke
literatuur. Deze zorg wordt nu als onderdeel van de programmalijn van het Zorginstituut
beoordeeld. Hierbij gaat het onder andere om fysio- of oefentherapie als onderdeel
van paramedische herstelzorg bij mensen die een COVID-19-infectie hebben gehad, prehabilitatie
bij mensen met (darm)kanker, en fysio- en oefentherapie bij mensen met reumatoïde
artritis met ernstige functionele beperkingen17. Het Zorginstituut is voornemens al deze zorg beoordeeld te hebben per 1 januari
2025. Ik vraag het Zorginstituut om bij de beoordeling van fysio- en oefentherapeutische
zorg het gedachtegoed van het traject VVTB te betrekken18. Oftewel, patiënten moeten nu én in de toekomst kunnen (blijven) rekenen op passende
zorg. Voor de patiënt moet het basispakket toegankelijk en betaalbaar zijn en dient
het alleen effectieve en noodzakelijke zorg te bevatten. Dit betekent dat zorg die
niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk, zorg waarvan de effectiviteit
niet is aangetoond of die niet effectief genoeg is, en zorg die niet noodzakelijk
te verzekeren is geen onderdeel (meer) uitmaken van het verzekerde pakket. Bij de
bepaling of zorg effectief is gaat het ook over patiëntrelevante uitkomstmaten als
gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven en zelfredzaamheid.

Risico’s ambitieuze tijdspad en budgetimpact

Ten slotte wil ik twee risico’s benoemen om per 1 januari 2025 een passende aanspraak
voor eerstelijns fysio- en oefentherapeutische zorg te realiseren. Deze liggen op
het gebied van het ambitieuze tijdspad en de budgetimpact.

Voor de invulling van alle randvoorwaarden en het eindadviesrapport moet nog veel
werk verricht worden. Om per 1 januari 2025 een passende aanspraak te kunnen realiseren,
moet al het werk dit jaar afgerond worden19. De beroepsgroepen, ZN, de Patiëntenfederatie, de NZa en het Zorginstituut erkennen
dat dit ambitieus is. Ik heb tijdens het Bestuurlijk Overleg Passende Aanspraak Fysio-
en Oefentherapeutische Zorg van 4 april jl. met alle partijen afgesproken dat zij
doorwerken aan alle randvoorwaarden. Tijdens een volgend Bestuurlijk Overleg in juni
bespreken we de stand van zaken van de uitwerking van alle randvoorwaarden. Dit betekent
dat alle betrokken partijen op dat moment op basis van de stand van zaken van de uitwerking
van het kwaliteitskader, het inzicht in de effectiviteit van fysio- en oefentherapeutische
zorg en het advies over de passende bekostiging gezamenlijk bepalen of het haalbaar
is om met het totale pakket aan eerstelijns fysio- en oefentherapeutische zorg verder
te gaan of dat we van de ingezette lijn moeten afwijken. Als van de lijn afgeweken
moet worden, dan kan gedacht worden aan doorgaan met de onderdelen van eerstelijns
fysio- en oefentherapeutische zorg die een (hoog) substitutiepotentieel hebben en
het beste aansluiten bij de ambities van het IZA en de beweging van het WOZO-programma.

In het kader van de financiële houdbaarheidsopgave van de zorg is in het Coalitieakkoord «Omzien naar elkaar, vooruitkijken naar de toekomst» (bijlage bij
Kamerstuk

35 788, nr. 77
) afgesproken om in de curatieve zorg voor de lange termijn een financiële ombuiging
te realiseren. Het Zorginstituut zal in het eindadviesrapport een inschatting van
de budgetimpact geven als vergoeding van meer eerstelijns fysio- en oefentherapeutische
zorg geadviseerd wordt. Ik heb het Zorginstituut verzocht om in het eindadvies meerdere
scenario’s op te nemen voor een passende aanspraak, waarbij voor elk scenario ook
de budgetimpact is berekend. Hierbij wordt naast de intensiveringen voor fysio- en
oefentherapeuten ook gekeken naar eventuele gekwantificeerde besparingen in andere
sectoren door substitutie van zorg, zoals de medisch-specialistische zorg en wijkverpleging.

Vervolg

Nadat het Zorginstituut het eindadviesrapport aan mij heeft aangeboden, zal ik uw
Kamer nader informeren over het vervolg van dit traject. Tot die tijd heb ik er vertrouwen
in dat alle partijen met energie en vertrouwen de samenwerking binnen dit traject
voortzetten. Want alleen door gezamenlijke inzet realiseren we passende eerstelijns
fysio- en oefentherapeutische zorg in Nederland voor iedereen.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
E.J. Kuipers