Brief regering : Kabinetsreactie op de evaluatie Regeling beoordelingscommissie late zwangerschapsafbreking en levensbeëindiging bij pasgeborenen (LZA/LP) en het vervolg van de voorgenomen Regeling L1-12

Nr. 100
BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 14 april 2023

Op 22 maart 2022 heb ik u mede namens de Minister van Justitie en Veiligheid (JenV)
het rapport van de evaluatie van de Regeling beoordelingscommissie late zwangerschapsafbreking
en levensbeëindiging bij pasgeborenen (Regeling LZA/LP) van ZonMw1 toegezonden en daarbij aangegeven uiterlijk in oktober 2022 met een kabinetsreactie
te zullen komen. De reden dat u later een reactie ontvangt is dat meer tijd nodig
was voor zorgvuldige besluitvorming en afstemming met relevante partijen dan vooraf
was ingeschat.

De Minister van JenV en ik hebben met waardering kennisgenomen van het rapport. De
evaluatie is uitgevoerd door een multidisciplinair samenwerkingsverband van onderzoekers
van het Amsterdam UMC/Universiteit van Amsterdam en Pro Facto uit Groningen. De evaluatie
geeft een goed beeld van het functioneren van de Regeling LZA/LP en de huidige praktijk
van late zwangerschapsafbreking (LZA) en levensbeëindiging bij pasgeborenen (LP).
Op grond van de onderzoeksbevindingen is antwoord gegeven op de vier hoofdvragen van
de evaluatie:

1. Hoe heeft de Regeling LZA/LP de afgelopen vier jaar gefunctioneerd? In hoeverre worden
de doelen van de regeling bereikt? Hebben de wijzigingen ten opzichte van de oude
regeling tot een verbetering van de doelbereiking geleid?

2. Heeft de Regeling LZA/LP naast de beoogde effecten ook neveneffecten, en zo ja, hoe
verhouden die zich tot de doelstellingen van de regeling?

3. Is er, gelet op de beantwoording van deelvraag 1 en deelvraag 2, aanleiding het functioneren
van de Regeling LZA/LP te verbeteren, en zo ja hoe?

4. Is er, onder andere vanwege de voornemens van het kabinet om levensbeëindiging bij
kinderen van 1–12 jaar nader te regelen, aanleiding de werkingssfeer van de Regeling
LZA/LP te wijzigen?

Uit de evaluatie is een aantal knelpunten ten aanzien van het functioneren van de
Regeling LZA/LP en de praktijk naar voren gekomen. De onderzoekers hebben 22 aanbevelingen
geformuleerd om die knelpunten op te lossen. De aanbevelingen zijn gericht aan de
beoordelingscommissie LZA/LP, de beroepsgroepen, patiëntenorganisaties en de Ministers
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en JenV.

In deze brief schets ik, mede namens de Minister van JenV, het kabinetsstandpunt ten
aanzien van de conclusies en aanbevelingen uit het evaluatierapport waarbij wordt
aangegeven welke acties hierop ondernomen zullen worden. De voorgenomen Regeling levensbeëindiging
bij kinderen van 1–12 jaar (Regeling L1–12) zal daarbij ook aan de orde komen, omdat
een aantal aanbevelingen relevant is voor de totstandkoming van deze regeling. Een
eerder concept van een Regeling L1–12 is op verzoek van de vaste Kamercommissie voor
VWS op 27 juni 2022 naar uw Kamer verzonden.2

Leeswijzer

Allereerst wordt in deze brief kort ingegaan op de achtergrond, de doelen en de algemene
systematiek van de Regeling LZA/LP (paragraaf 1). Vervolgens worden de belangrijkste
conclusies uit de evaluatie samengevat en de bijbehorende aanbevelingen benoemd en
vindt u het standpunt van het kabinet hierop. Er is onderscheid gemaakt tussen conclusies
en aanbevelingen ten aanzien van het functioneren van de Regeling LZA/LP in het algemeen
(paragraaf 2), conclusies en aanbevelingen specifiek gericht op het verbeteren van
de praktijk van LZA en LP (paragraaf 3) en conclusies en aanbevelingen gericht op
de neveneffecten van de uitvoering van de regeling (paragraaf 4). Het vervolg van
de voorgenomen Regeling L1–12 zal in paragraaf 2 aan de orde komen. Indien van toepassing
zullen ook de afspraken met veldpartijen worden besproken. Tot slot wordt in paragraaf
5 een korte samenvatting van het besluit van het kabinet gegeven en de daarbij behorende
acties.

1. Achtergrond, doelen en systematiek van de Regeling LZA/LP

Achtergrond en doelen

Op 1 februari 2016 is de huidige Regeling LZA/LP tot stand gekomen. Deze ministeriële
regeling vormt, net zoals haar voorganger uit 2007, een uitwerking van de algemene
strafuitsluitingsgrond overmacht in de zin van noodtoestand uit artikel 40 van het
Wetboek van Strafrecht (Sr). De regeling geeft de arts handvatten om te kunnen beoordelen
of hij in geval van het uitvoeren van een LZA of een LP met succes een beroep op die
strafuitsluitingsgrond kan doen en of de strafbaarheid van zijn handelen wordt weggenomen
doordat hij aan de zorgvuldigheidseisen uit de Regeling LZA/LP heeft voldaan. Een
arts die overgaat tot een LZA of een LP is in beginsel strafbaar.

In de Regeling LZA/LP is geregeld dat een onafhankelijke beoordelingscommissie de
taak heeft om het handelen van een arts in geval van een LZA of een LP op zorgvuldigheid
te beoordelen. Die commissie bestaat uit zes leden, waarvan één rechtsgeleerde, één
deskundige inzake ethische of zingevingvraagstukken en vier artsen, afkomstig uit
ter zake doende disciplines. De doelen van de Regeling LZA/LP zijn het waarborgen
van een zorgvuldige en verantwoorde praktijk van LZA en LP, het bieden van duidelijkheid
en rechtszekerheid aan artsen en het zorgdragen voor transparantie en maatschappelijke
controle.

Systematiek van de huidige Regeling LZA/LP

Het recht op leven is een zwaarwegend belang dat onder meer wordt beschermd in artikel
2 van het Europees Verdrag tot bescherming van de Rechten van de Mens en de fundamentele
vrijheden (EVRM). Inbreuken op dit recht zijn strafbaar gesteld in onder meer artikel
289 Sr, alsmede in artikel 82a Sr, voor zover het gaat om een ongeboren maar levensvatbaar
kind.3 Concreet geldt dat strafrechtelijke vervolging is aangewezen wanneer het leven wordt
beëindigd zonder dat een strafuitsluitingsgrond van toepassing is. Van een strafuitsluitingsgrond
is sprake indien een arts een beroep toekomt op overmacht in de zin van noodtoestand
(artikel 40 Sr). Het vervolgingsbeleid van het Openbaar Ministerie (OM) in de zaken
die het via de beoordelingscommissie gemeld krijgt, is neergelegd in de Aanwijzing
vervolgingsbeslissing inzake late zwangerschapsafbreking en levensbeëindiging bij
pasgeborenen.4 In die aanwijzing staat dat het oordeel van de beoordelingscommissie zwaar weegt
als het gaat om de vraag of de arts een strafrechtelijk verwijt kan worden gemaakt.
Het uitgangspunt is dat wanneer een arts een substantiële zorgvuldigheidseis heeft
geschonden, dit in beginsel leidt tot vervolging. Van een substantiële zorgvuldigheidseis
is sprake als de arts niet tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van uitzichtloos
en ondraaglijk lijden bij het (ongeboren) kind.

Artsen dienen LZA (zowel categorie 15 als categorie 26) en LP te melden bij de beoordelingscommissie LZA/LP. De beoordelingscommissie beoordeelt
aan de hand van de in de Regeling LZA/LP opgenomen zorgvuldigheidseisen of de LZA
of LP zorgvuldig is verlopen. Alle gevallen van LZA categorie 2 en LP waarin de beoordelingscommissie
tot een oordeel komt, worden doorgestuurd naar het College van procureurs-generaal
(het College). Dit betreffen zowel de zaken die als zorgvuldig als de zaken die als
onzorgvuldig zijn beoordeeld. Als het oordeel luidt dat onzorgvuldig is gehandeld
zal de beoordelingscommissie haar oordeel tevens ter kennis brengen aan de Inspectie
Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Dit laatste is ook het geval wanneer de beoordelingscommissie
een LZA categorie 1-melding als onzorgvuldig beoordeelt.

Op basis van de verkregen informatie van de beoordelingscommissie beoordeelt het OM
of de arts een strafrechtelijk verwijt kan worden gemaakt en, wanneer dat het geval
is, of het opportuun is de arts te vervolgen. Deze beoordeling is sterk afhankelijk
van de weging van de concrete omstandigheden van het geval. Indien de beoordelingscommissie
tot het oordeel komt dat de arts zorgvuldig heeft gehandeld zal er voor het OM in
beginsel geen aanleiding zijn een strafrechtelijk onderzoek of vervolging in te stellen.
De zaak zal dan via een onvoorwaardelijk sepot afgesloten kunnen worden.

Uit bovenstaande volgt dat de strafrechtelijke beoordeling van LZA/LP-zaken door het
OM goeddeels een andere is dan de zorgvuldigheidstoets die wordt verricht door de
beoordelingscommissie. De beoordelingscommissie beoordeelt of de arts een LZA of LP
overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen uit de Regeling LZA/LP heeft uitgevoerd terwijl
het OM beoordeelt of de strafbaarheid van die handeling kan worden weggenomen door
een beroep op overmacht in de zin van noodtoestand (artikel 40 Sr). Het standpunt
van de beoordelingscommissie over het zorgvuldig handelen van de arts weegt hierin
zwaar.

2. Conclusies en aanbevelingen ten aanzien van het functioneren van de Regeling LZA/LP
in het algemeen

De onderzoekers zijn redelijk positief over de werking van de Regeling LZA/LP ten
aanzien van het onderdeel LZA. De regeling heeft daadwerkelijk geleid tot transparantie
over LZA waardoor maatschappelijke controle via toetsing van LZA aan de zorgvuldigheidseisen
door de beoordelingscommissie en door het OM mogelijk is. Ook is geconstateerd dat
de beoordelingscommissie de haar opgedragen toetsingstaak op adequate wijze vervult.
Het evaluatieonderzoek heeft voorts geen aanwijzingen opgeleverd dat LZA wel wordt
uitgevoerd, maar niet wordt gemeld. Wel concluderen de onderzoekers dat de regeling
nog steeds te weinig ruimte lijkt te laten voor ouders en artsen om het gesprek over
LZA aan te gaan. Hoewel het OM al dertig jaar geen vervolging ter zake heeft ingesteld,
wordt vermoed dat dit gesprek niet wordt aangegaan vanwege de door artsen gevoelde
onzekerheid over eventuele strafrechtelijke consequenties. Ten aanzien van het onderdeel
LP concluderen de onderzoekers dat de regeling op dit punt nog nauwelijks functioneert:
sinds 2016 is slechts één geval van LP gemeld, evenals in de periode 2007–2015. De
onderzoekers geven aan dat het bij kinderartsen en neonatologen ontbreekt aan het
nodige vertrouwen in de beoordelingscommissie en het OM waarbij de angst voor een
negatieve beoordeling door het OM voor hen het zwaarst weegt. Wat betreft het vertrouwen
van kinderartsen en neonatologen in het functioneren van de beoordelingscommissie
merken de onderzoekers op dat als de voorzitter een vakgenoot van de melder is (wat
bij LP nu niet het geval is) dit volgens de onderzoekers een positief effect lijkt
te hebben op het vertrouwen in de beoordelingscommissie. Door het gebrek aan toetsing
komt het nauwelijks tot nadere interpretatie van de zorgvuldigheidseisen en verdere
normontwikkeling op dit gebied. Voorts leidt de regeling op beide onderdelen tot neveneffecten
in de zin dat er artsen zijn die (blijven) zoeken naar alternatieven voor LZA respectievelijk
LP om op die manier niet verplicht te zijn om een melding aan de beoordelingscommissie
te doen en daarmee aan een toetsing door de beoordelingscommissie en mogelijk door
het OM onderworpen hoeven te worden.

Om tot een toekomstbestendige regeling te komen achten de onderzoekers het van belang
dat, wanneer de Regeling LZA/LP wordt uitgebreid met levensbeëindiging bij kinderen
van 1–12 jaar (L1–12), de regeling wordt opgedeeld in twee domeinen: LZA enerzijds
en LP alsmede L1–12 anderzijds. Beide domeinen moeten volgens de onderzoekers worden
voorzien van een steviger juridische basis voor onder andere de melding van LZA en
LP/L1–12 en de uitwisseling van gegevens, en het OM moet op grotere afstand worden
geplaatst ten opzichte van de oordeelsvorming door de beoordelingscommissie. De laatste
aanbeveling komt voort uit de vaststelling van de onderzoekers dat artsen er moeite
mee (blijven) hebben dat het OM een melding van LZA of LP altijd toetst op strafbaarheid,
ook al heeft de beoordelingscommissie geoordeeld dat de LZA of LP zorgvuldig is uitgevoerd.
In geval LZA en LP, zoals nu, in een ministeriële regeling is geregeld, is dit echter
onontkoombaar omdat de strafbaarheid van het feit niet bij ministeriële regeling kan
worden weggenomen. Daardoor kan uit het feit dat een arts aan de zorgvuldigheidseisen
uit de Regeling LZA/LP heeft voldaan, niet zonder meer worden geconcludeerd dat de
arts niet strafbaar is, en dient na de toets door de beoordelingscommissie nog altijd
een tweede toets door het OM plaats te vinden. Bij formele wet kan wel geregeld worden
dat een arts niet strafbaar is indien hij conform de zorgvuldigheidseisen heeft gehandeld.
In dat geval kan een oordeel van de beoordelingscommissie dat een arts zorgvuldig
heeft gehandeld als een eindoordeel worden beschouwd, dat niet meer door het OM hoeft
te worden getoetst.

Een formeel wettelijke regeling heeft volgens de onderzoekers daarnaast als voordeel
dat een grondslag gecreëerd kan worden voor het uitwisselen van gegevens in het kader
van de beoordelingsprocedure en dat de plicht LZA of LP bij de beoordelingscommissie
te melden wettelijk is verankerd.

De onderzoekers bevelen tevens aan om de reikwijdte van de Regeling LZA/LP zodanig
aan te passen dat toetsing van LZA in de categorie 1-gevallen niet langer hieronder
valt en dat de eindverantwoordelijkheid daarvoor aan de beroepsgroep wordt overgelaten.

Naar aanleiding van bovenstaande bevindingen en conclusies zijn de volgende aanbevelingen
gedaan:

Aanbeveling 2

De Ministers van VWS en JenV dienen de reikwijdte van de Regeling zodanig aan te passen
dat toetsing van LZA categorie 1-gevallen niet langer hieronder valt en weer aan de
beroepsgroep wordt overgelaten. De Regeling is daardoor alleen van toepassing op LZA
voor zover die (net als LP) onder het strafrecht valt.

Aanbeveling 12

De Ministers van VWS en JenV dienen in de Regeling tot uitdrukking te brengen dat
een arts binnen een bepaalde termijn gehouden is LZA of LP aan de Beoordelingscommissie
te melden.

Aanbeveling 18

De huidige grondslag voor het uitwisselen van persoonsgegevens in het kader van de
Regeling – toestemming van de zwangere resp. de ouders – dient te worden gewijzigd
in «zwaarwegend algemeen belang»; daarvoor lijkt een wettelijke regeling noodzakelijk.

Aanbeveling 20

De Ministers van VWS en JenV dienen te regelen dat het oordeel van de Beoordelingscommissie
over LZA categorie 2/LP, als dat in casu «zorgvuldig» luidt, een eindoordeel is, waarop
geen (tweede) toetsing door het OM hoeft te volgen.

Aanbeveling 21

Tref voor LZA categorie 2 respectievelijk levensbeëindiging bij kinderen in de leeftijdscategorie
0–12 jaar afzonderlijke regelingen en stel voor beide gebieden een aparte beoordelingscommissie
in.

Aanbeveling 22

De wetgever dient de huidige ministeriële regeling voor het onderdeel LZA op termijn
te vervangen door een wettelijke regeling; zo mogelijk dient ook het onderdeel LP
in een wettelijke regeling voor levensbeëindiging bij kinderen van 0–12 jaar te worden
ondergebracht.

Standpunt van het kabinet

Het kabinet hecht nog steeds aan de redenen die destijds ten grondslag hebben gelegen
aan het instellen van de Regeling LZA/LP, namelijk het waarborgen van een zorgvuldige
en verantwoorde praktijk van LZA en LP, het bieden van duidelijkheid en rechtszekerheid
aan artsen en het zorgdragen voor transparantie en maatschappelijke controle. Het
kabinet ziet dat de inspanningen, zoals een herziening van de voorgaande regeling,
tot op heden nog niet tot een goed functionerende regeling hebben geleid, althans
niet als het gaat om LP. Hoewel volgens de onderzoekers de knelpunten voor een goed
functionerende regeling weg te nemen zijn op het niveau van een formele wet, heeft
het kabinet besloten – gezien de complexiteit en gevoeligheid van het onderwerp en
het gebrek aan voldoende casuïstiek – niet te kiezen voor een formele wet, maar voor
het dusdanig wijzigen van de huidige Regeling LZA/LP dat deze naar verwachting in
de praktijk beter zal functioneren. Daarbij zal de reikwijdte van de regeling enerzijds
worden verkleind door de toetsing van LZA categorie 1-gevallen weer aan de beroepsgroep
over te laten (zie verder hierna) en anderzijds worden uitgebreid door de beoordelingscommissie
ook te laten oordelen over de zorgvuldigheid van een levensbeëindiging bij kinderen
van 1–12 jaar (L1–12). Wat betreft de kinderen van 1–12 jaar zal de regeling betrekking
hebben op een kleine groep ongeneeslijk zieke kinderen die uitzichtloos en ondraaglijk
lijden en bij wie de mogelijkheden van palliatieve zorg niet toereikend zijn om hun
lijden te verlichten. Het gaat om kinderen waarvan verwacht wordt dat zij binnen afzienbare
tijd zullen overlijden. Dit is de groep kinderen voor wie het vorige kabinet naar
aanleiding van het onderzoeksrapport Medische beslissingen rond het levenseinde van
kinderen7 had toegezegd een ministeriële Regeling L1–12 jaar tot stand te brengen.8 Het kabinet hecht eraan te benadrukken dat het gaat om levensbeëindiging wanneer
dit voor een arts het enige redelijke alternatief is om het uitzichtloos en ondraaglijk
lijden van het kind te beëindigen. Het zal gaan om kinderen bij wie sprake is van
een dermate ernstige ziekte of aandoening dat de dood onafwendbaar is en het overlijden
van deze kinderen binnen afzienbare tijd wordt verwacht.

De bestaande zorgvuldigheidseisen voor LZA (categorie 2) en LP blijven ongewijzigd.
Ten aanzien van de groep kinderen van 1–12 jaar is er – bij gebrek aan casuïstiek
– verdere normontwikkeling nodig alvorens tot zorgvuldigheideisen te kunnen komen.
In de regeling zijn voor deze groep dan ook nog geen zorgvuldigheidseisen opgenomen.
Dit betekent niet dat artsen geen enkel houvast hebben. Voor deze categorie kinderen
geldt dat de arts op grond van heersend medisch inzicht tot de overtuiging moet komen
dat levensbeëindiging het enige redelijke alternatief is om het uitzichtloos en ondraaglijk
lijden van het kind weg te nemen. De beoordelingscommissie besteedt in haar beoordeling
in ieder geval aandacht aan de zorgvuldigheidseisen die zijn opgenomen in de Regeling
LZA/LP ten aanzien van LP. Ook levert de richtlijn Kinderpalliatieve Zorg van de Nederlandse
Vereniging van Kindergeneeskunde (NVK), die in november 2022 is gepubliceerd, een
belangrijke bijdrage aan de (verdere) ontwikkeling van de door de beroepsgroepen op
te stellen zorgvuldigheidseisen ten aanzien van L1–12, evenals de oordelen van de
beoordelingscommissie en de besluitvorming van het College hierover. Hierbij is consensus
binnen de medische beroepsgroep essentieel alsmede het gesprek tussen het OM en de
medische beroepsgroep.

Om tegemoet te komen aan de bij artsen gevoelde terughoudendheid om een LZA, LP of
L1–12 uit te voeren, worden enkele wijzigingen in de procedure doorgevoerd. Zo zal
het College bij een L1–12 (die op grond van de Wet op de lijkbezorging bij het OM
wordt gemeld) de beoordelingscommissie verzoeken om de zorgvuldigheid van het handelen
van de arts te beoordelen en zal het College het oordeel van de beoordelingscommissie
hierover afwachten, net zoals bij LZA en LP. Een belangrijke wijziging ten opzichte
van de bestaande situatie houdt in dat de beoordelingscommissie de medische gegevens
niet langer aan het College meestuurt als zij haar oordeel over het handelen van de
arts geeft. Dit geldt niet alleen voor L1–12 maar ook voor het oordeel over de LZA
en LP. Dit laat onverlet dat de taken van de beoordelingscommissie en het College
ongewijzigd blijven: de beoordelingscommissie beoordeelt de zorgvuldigheid van het
handelen van de arts en het College toetst de strafbaarheid van dat handelen. Het
College acht zich afdoende in staat om zijn besluit in beginsel uitsluitend op het
oordeel van de beoordelingscommissie te baseren. Het oordeel van de beoordelingscommissie
weegt, net als in de huidige situatie bij LZA en LP het geval is, ook dan zwaar bij
de besluitvorming van het College.

Vanwege het geringe aantal gevallen ziet het kabinet geen aanleiding voor twee aparte
beoordelingscommissies. Om deels tegemoet te komen aan aanbeveling 21 zal wel aandacht
worden geschonken aan de samenstelling van de beoordelingscommissie, zodat de expertise
van de commissieleden goed aansluit bij zowel de problematiek van LZA als bij de problematiek
van LP en L1–12 alsmede de rol die de beoordelingscommissie heeft in relatie tot de
strafrechtelijke beoordeling door het OM. Nu de beoordelingscommissie in beginsel
geen medische gegevens meer meestuurt aan het College en het oordeel van de commissie
zwaar weegt, zal deze commissie worden voorgezeten door een strafrechtjurist met affiniteit
met de problematiek. Dit zal worden vastgelegd in de regeling. De voorzitter en de
andere leden van de beoordelingscommissie zullen worden benoemd door de Ministers
van JenV en VWS.

In lijn met aanbeveling 12 zal in de regeling een meldplicht voor de arts worden opgenomen
ten aanzien van de beoordelingscommissie. Het is juridisch niet mogelijk, gezien de
status van een ministeriële regeling, te voorzien in een wettelijke grondslag voor
gegevensuitwisseling. De gegevensuitwisseling zal derhalve blijven geschieden op de
grondslag zoals die in de huidige praktijk geldt, namelijk op basis van toestemming
van de ouder(s).

Het kabinet en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) delen
het standpunt van de onderzoekers dat de toetsing van LZA categorie 1-gevallen weer
aan de beroepsgroep moet worden overgelaten. LZA categorie 1-gevallen vallen sowieso
niet onder het strafrecht, omdat geen sprake is van een levensvatbare vrucht. Voordat
de Regeling LZA/LP op 1 februari 2016 in werking trad, was de beoordeling van LZA
in categorie 1-gevallen ondergebracht bij een commissie van de NVOG. Er is destijds
voor gekozen ook de categorie 1-gevallen in de regeling op te nemen omdat op die manier
meer ervaring door de beoordelingscommissie zou kunnen worden opgedaan en normontwikkeling
op gang gebracht zou kunnen worden. Uit de evaluatie komt naar voren dat er geen reden
meer is om categorie 1-gevallen onder de regeling te houden. De onderzoekers van de
evaluatie geven aan dat een toetsing van categorie 1-gevallen van belang blijft, maar
dat dat (weer) kan worden overgelaten aan de beroepsgroep (aanbeveling 2). In lijn
met deze aanbeveling zal de toetsing van LZA categorie 1-gevallen geen onderdeel vormen
van de voorgenomen gewijzigde regeling met betrekking tot LZA, LP en L1–12.

Het OM zal de huidige Aanwijzing vervolgingsbeslissing inzake late zwangerschapsafbreking
en levensbeëindiging bij pasgeborenen aanpassen naar aanleiding van de hiervoor genoemde
wijzigingen.

Voor het goed functioneren van de gewijzigde regeling is het verder van belang dat
aandacht besteed wordt aan de implementatie ervan. Hierbij gaat het bijvoorbeeld om
informatieverstrekking aan artsen en ouders over de mogelijkheden die de regeling
biedt en om scholing en ondersteuning van artsen. Het Artsensteunpunt Levenseinde
Kinderen, dat is ondergebracht bij het Kenniscentrum Kinderpalliatieve Zorg, kan bij
de ondersteuning van artsen een belangrijke rol vervullen. Het Ministerie van VWS
zal de implementatie samen met de beroepsgroepen en andere relevante organisaties,
zoals patiënten(belangen)organisaties, oppakken. Ook zal een evaluatiebepaling in
de regeling worden opgenomen.

3. Conclusies en aanbevelingen ten aanzien van de praktijk van LZA en LP

Het aantal meldingen van LZA op grond van de Regeling LZA/LP is in vergelijking met
haar voorganger uit 2007 gestegen (van gemiddeld 1,6 LZA categorie 2-meldingen per
jaar naar 2,4 per jaar). Er zijn in het evaluatieonderzoek geen aanwijzingen naar
voren gekomen dat LZA in meer gevallen wordt uitgevoerd dan wordt gemeld. Artsen geven
aan dat ze het belang van melding onderschrijven en dat ze daartoe bereid zijn, mede
vanwege een groter vertrouwen in de toetsing van LZA door de huidige beoordelingscommissie
dan ten tijde van de toetsing onder de oude regeling.

Ook concluderen de onderzoekers dat de Regeling LZA/LP voor artsen die LZA uitvoeren
voldoende duidelijkheid biedt over de procedure die gevolgd moet worden en over de
zorgvuldigheidseisen. En tevens dat de regeling de toetsende instanties (de beoordelingscommissie,
het OM en de IGJ) voldoende in staat stelt hun rol te vervullen.

De onderzoekers constateren echter wel dat het meldingsformulier van de beoordelingscommissie
voor het doen van een melding van LZA inhoudelijk verschillen vertoont met de Regeling
LZA/LP, wat de duidelijkheid en rechtszekerheid over de toepasselijke eisen niet bevordert.
Hoewel de voorlichting vanuit de beoordelingscommissie artsen een goed inzicht en
houvast geeft over de voorwaarden voor de uitvoering van een LZA waarmee de zekerheid
van artsen lijkt te worden vergroot, bevelen de onderzoekers aan om ervoor zorg te
dragen dat er geen verschillen in formulering en striktheid zijn tussen het meldingsformulier
en de regeling.

Sinds 2016 is slechts eenmaal een melding van LP gedaan. Er zijn hier volgens de onderzoekers
vermoedelijk verschillende oorzaken voor aan te geven, waaronder een gering vertrouwen
in de beoordelingscommissie en de angst voor vervolging door het OM. Uit het onderzoek
komt naar voren dat artsen in voorkomende gevallen eerder (en liever) kiezen voor
bijvoorbeeld het staken van de behandeling dan voor levensbeëindiging, die toetsing
door de beoordelingscommissie en het OM impliceert. Net als bij LZA geldt ook voor
LP dat uit het uitgevoerde onderzoek geen aanwijzingen naar voren zijn gekomen dat
LP wel wordt uitgevoerd, maar niet gemeld. Er is ook geen aanleiding om te denken
dat voor LP naar het buitenland wordt uitgeweken. Het doel van transparantie en maatschappelijke
controle lijkt hiermee bereikt.

Omdat er slechts één melding is gedaan van LP kan de vraag of de regeling ten aanzien
van LP een zorgvuldige uitvoering waarborgt niet goed worden beantwoord. Er zijn alleen
maar in dat ene geval bevindingen over hoe de beoordelingscommissie en het OM met
casuïstiek omgaan. Omdat de praktijk zich niet of nauwelijks heeft kunnen ontwikkelen
is er soms sprake van onbekendheid met de regeling of onzekerheid over de toepassing
ervan. Ook in geval van LP geldt dat voor de duidelijkheid en de rechtszekerheid het
van belang is dat het meldingsformulier van de beoordelingscommissie en de regeling
met elkaar in overeenstemming worden gebracht.

De invulling van het begrip «uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de pasgeborene»
is in het evaluatierapport omschreven als het moeilijkste onderdeel van de Regeling
LZA/LP voor artsen en roept bij artsen de vraag op hoe de mate van lijden te definiëren.
Hoewel in de toelichting bij de huidige regeling is aangegeven dat een LP ook als
zorgvuldig kan worden beoordeeld in gevallen waarin zeer waarschijnlijk uitzichtloos
en ondraaglijk lijden te verwachten is, heeft dit niet geleid tot meer duidelijkheid
voor artsen.

Naar aanleiding van bovenstaande bevindingen en conclusies zijn de volgende aanbevelingen
gedaan:

Aanbeveling 3

De Beoordelingscommissie dient zich, in samenspraak met de betrokken beroepsgroepen,
in te spannen om, via onder andere het gebruik van casuïstiek, het onderscheid tussen
LP en adequate palliatieve zorg te verduidelijken.

Aanbeveling 4

De Beoordelingscommissie dient ervoor zorg te dragen dat er geen verschillen in formulering
en striktheid zijn tussen het meldingsformulier en de Regeling.

Aanbeveling 5

De betrokken beroeps- en patiëntenorganisaties, de Beoordelingscommissie en de overheid
dienen (gezamenlijk) de voorlichting en scholing aan artsen en ouders over de (on)mogelijkheden
van LZA en LP op grond van de Regeling te verbeteren.

Aanbeveling 7

De betrokken beroepsorganisaties en de Beoordelingscommissie dienen bij artsen die
met de Regeling te maken hebben of krijgen onder de aandacht te brengen dat een second
opinion betekent dat het voorgelegde handelen aan alle relevante zorgvuldigheidseisen
wordt getoetst. Zo nodig kan dit in de toelichting op de Regeling worden verduidelijkt.

Aanbeveling 8

De betrokken beroepsorganisaties en de Beoordelingscommissie dienen erop toe te zien
dat artsen die voornemens zijn LZA of LP uit te voeren ervan op de hoogte zijn dat
de regeling niet als voorwaarde stelt dat de te raadplegen «onafhankelijk arts» in
een ander centrum werkzaam is; op dit punt moet ook het Reglement van de Beoordelingscommissie
worden aangepast.

Aanbeveling 9

De Ministers van VWS en JenV dienen wat nu in de toelichting op de Regeling en het
jaarverslag van de Beoordelingscommissie over de rol van toekomstig lijden van het
kind is opgenomen in de Regeling zelf op te nemen.

Aanbeveling 10

De Beoordelingscommissie dient, in samenspraak met de beroepsgroep, via casuïstiek
meer duidelijk te bieden over de aard van lijden dat mogelijk als ondraaglijk en uitzichtloos
lijden in de zin van de Regeling kan worden gekwalificeerd.

Aanbeveling 11

De Ministers van VWS en JenV dienen in de Regeling of de toelichting hierop tot uitdrukking
te brengen dat LP ook gerechtvaardigd kan zijn in de situatie waarin het levenseinde
van het kind onafwendbaar aanstaande is, artsen en ouders het actuele stervensproces
als mensonwaardig ervaren en het kind geen belang meer heeft bij verlenging van het
stervensproces.

Aanbeveling 13

De Beoordelingscommissie dient haar reglement zo spoedig mogelijk in overeenstemming
te brengen met de thans geldende wet- en regelgeving.

Aanbeveling 14

De Ministers van VWS en JenV dienen de – op de praktijk beter aansluitende – uitleg
van arts door de Beoordelingscommissie ook in de Regeling zelf tot uitdrukking te- brengen
door deze in die zin aan te passen.

Aanbeveling 15

Mocht geen uitvoering worden gegeven aan aanbeveling 21, dan dient door de Ministers
van VWS en JenV zorg te worden gedragen voor een duaal voorzitterschap.

Aanbeveling 16

De Beoordelingscommissie dient artsen ruimte te bieden om desgewenst gebruik te maken
van de mogelijkheid te worden gehoord.

Aanbeveling 17

Door de bij de gegevensuitwisseling in het kader van de Regeling betrokken actoren
(artsen, commissie, OM) moet worden nagegaan in hoeverre de gegevensuitwisselingen
voor een goede uitvoering van de Regeling noodzakelijk zijn. Waar dat niet het geval
is, dient van de betreffende uitwisseling te worden afgezien.

Aanbeveling 19

De bij de Regeling betrokken beroepsorganisaties dienen in samenspraak met de Ministers
van VWS en JenV te zorgen voor een betere ondersteuning van artsen voorafgaande aan
LZA/LP, bijvoorbeeld via gebruikmaking van het bestaande Artsensteunpunt Levenseinde
Kinderen.

Standpunt van het kabinet

Over bovenstaande aanbevelingen heeft overleg plaatsgevonden met de beoordelingscommissie
LZA/LP, de NVOG, de NVK, de KNMG en het Kenniscentrum Kinderpalliatieve Zorg. Er zijn
afspraken gemaakt over hoe de aanbevelingen gezamenlijk vorm gegeven kunnen worden.

Ten aanzien van aanbeveling 3 geldt dat op dat punt al de nodige stappen in gang zijn
gezet. De NVK heeft, zoals hiervoor reeds benoemd, de richtlijn Kinderpalliatieve
Zorg herzien en deze in november 2022 gepubliceerd. In deze richtlijn is onder meer
aandacht voor palliatief handelen (waaronder palliatieve sedatie) in verhouding tot
actieve levensbeëindiging. Het onderscheid tussen beide is verduidelijkt. De NVK heeft
aandacht voor de implementatie van de richtlijn. De focus zal in dit verband liggen
op de zogenaamde Kinder Comfort Teams (KCT). Deze teams zijn in de afgelopen vijf
jaren binnen de Academische Kinderziekenhuizen opgericht om een brug te slaan tussen
de zorg in het ziekenhuis en de zorg thuis. Een KCT is een multidisciplinair team
met medische, verpleegkundige, pedagogische en psychologische expertise en expertise
op het terrein van geestelijke verzorging. Het team begeleidt gezinnen en waar nodig
organiseert en coördineert het team de zorg. Implementatie van de richtlijn Kinderpalliatieve
Zorg wordt verder geborgd door de koppeling van deze richtlijn aan individuele zorgplannen.
Dit houdt in dat wanneer een richtlijn wijzigt, ook het zorgplan aangepast wordt aan
de nieuwste ontwikkelingen die in de richtlijn zijn verwoord. Hiermee wordt tegemoetgekomen
aan aanbeveling 3.

Casuïstiek is belangrijk omdat het onder meer duidelijkheid kan bieden over de aard
van het lijden dat mogelijk als ondraaglijk en uitzichtloos lijden in de zin van de
Regeling LZA/LP kan worden gekwalificeerd; het kan de praktijk richting geven. Casuïstiek
is echter beperkt beschikbaar, omdat er weinig meldingen zijn. Begin juni 2022 is
de onderzoeksrapportage Casuïstiekbeschrijving levenseinde kinderen 1–12 jaar verschenen.
Deze rapportage is op 27 juni 2022 naar de Tweede Kamer verzonden.9 De casuïstiek geeft een beeld van de groep kinderen van 1–12 jaar op wie de gewijzigde
regeling van toepassing zou kunnen zijn. Casuïstiek wordt momenteel niet systematisch
verzameld. De NVK en het Kenniscentrum Kinderpalliatieve Zorg pakken dit gezamenlijk
op en zullen de mogelijkheden hiervoor bespreken. De beoordelingscommissie plaatst
alle oordelen met betrekking tot de gedane meldingen op haar website.10 Hiermee wordt navolging gegeven aan aanbevelingen 3 en 10.

De beoordelingscommissie LZA/LP heeft aangegeven het reglement in overeenstemming
te brengen met de thans geldende wet- en regelgeving. Het aangepaste reglement zal
ter goedkeuring worden voorgelegd aan de Ministers van VWS en JenV. Ook zal de beoordelingscommissie
ervoor zorgen dat er geen verschillen in formulering en striktheid zijn tussen het
meldingsformulier en de Regeling LZA/LP. In de huidige praktijk geeft de beoordelingscommissie
artsen ruimte om desgewenst gebruik te maken van de mogelijkheid te worden gehoord.
De commissie zal dit ook toevoegen aan haar reglement. Aan aanbeveling 4, 13 en 16
zal dus navolging worden gegeven.

Wat betreft aanbeveling 17 heeft de beoordelingscommissie aangegeven dat de huidige
gegevensuitwisseling relevant is voor een goede uitvoering van de Regeling LZA/LP.
De gegevens uit het medisch dossier zijn onder meer noodzakelijk om de diagnose en
prognose te checken.

Ten aanzien van de aanbevelingen 5, 7, 8, 9, 11, 14, 15 en 19 geldt het volgende.

Artsen zijn onzeker over en terughoudend met het toepassen van LP en geven de voorkeur
aan andere oplossingen waarbij de Regeling LZA/LP niet van toepassing is, zoals het
afzien van een medische behandeling of het stoppen van sondevoeding. De NVK benadrukt
dat het een multifactorieel probleem is. De oplossing van dit probleem vergt volgens
de NVK een goede regeling, een goede aanwijzingsbeslissing van het OM en een goed
geïnformeerde beroepsgroep. Het kabinet gaat er vanuit dat met de gewijzigde regeling
en aanwijzingsbeslissing de gevoelde onzekerheid en terughoudendheid bij artsen kan
worden verkleind. Niettemin is het goed om op operationeel niveau met elkaar in gesprek
te blijven en dat gesprek op bestuurlijk niveau ook aan te gaan. Het Ministerie van
VWS zal dergelijke gesprekken waar nodig initiëren en faciliteren. De uitkomsten van
deze gesprekken kunnen input opleveren voor de voorlichting en scholing van artsen.

Op het punt van scholing en voorlichting kunnen de beroepsgroepen en het Kenniscentrum
Kinderpalliatieve Zorg een betekenisvolle rol vervullen. Ook zal in dit kader een
nieuwe impuls gegeven worden aan het Artsensteunpunt Levenseinde Kinderen, dat is
ondergebracht bij het Kenniscentrum Kinderpalliatieve Zorg.

4. Conclusies en aanbevelingen ten aanzien van neveneffecten

Op beide onderdelen van de Regeling LZA/LP is sprake van neveneffecten in de zin dat
er artsen zijn die ook onder de huidige regeling (blijven) zoeken naar alternatieven
voor LZA respectievelijk LP om op die manier niet aan melding en met name toetsing
onderworpen te hoeven zijn. In geval van LZA is gebleken dat in sommige gevallen de
moeder en haar partner uitwijken naar het buitenland voor een LZA, met name naar België,
wanneer blijkt dat de Nederlandse arts niet wil of kan meewerken aan het verzoek tot
LZA. Een tweede gevolg van het vermijden van LZA is dat sprake kan zijn van hoge druk
op de moeder en haar partner om voor de 24ste zwangerschapsweek te beslissen over een LZA of het uitdragen van een zwangerschap,
terwijl zij in sommige gevallen liever meer tijd hadden gehad om grotere zekerheid
over de diagnose en prognose te verkrijgen.

Naar aanleiding van bovenstaande bevindingen en conclusies zijn de volgende aanbevelingen
gedaan:

Aanbeveling 1

De wetgever dient te waarborgen dat de in de Regeling opgenomen 24-wekengrens (als
startmoment voor LZA) behouden blijft; dat kan bijvoorbeeld door deze, zoals aanbevolen
in de evaluatie van de Wafz, in het Sr en/of de Wafz te verankeren.

Aanbeveling 6

De betrokken beroeps- en patiëntenorganisaties en de overheid dienen (gezamenlijk)
te zorgen voor betere voorlichting en scholing aan artsen en ouders over de uitvoering
van LZA of LP in het buitenland. Daarbij is in elk geval te denken aan de praktische
en juridische implicaties hiervan en het verlenen van nazorg.

Standpunt van het kabinet

De aanbeveling met betrekking tot het besluit om te waarborgen dat de 24-wekengrens
als startmoment voor LZA behouden blijft zal worden meegenomen in de reactie op de
evaluatie van de Wet afbreking zwangerschap.

Het is onwenselijk dat vrouwen onvoldoende geïnformeerd worden over de mogelijkheid
van een LZA in Nederland en zich daardoor genoodzaakt zien om uit te wijken naar het
buitenland. Uiteraard kan een arts principiële bezwaren hebben om een LZA uit te voeren.
In dat geval kan de arts in het licht van de behandelrelatie de optie tot afbreking
benoemen en de betreffende vrouw doorverwijzen naar een andere zorgverlener of ziekenhuis.
Goede voorlichting aan ouders en artsen en scholing van artsen is hierbij van groot
belang.

Het Kenniscentrum Kinderpalliatieve Zorg, de beroepsgroepen (NVOG en NVK), Stille
Levens/Kenniscentrum Babysterfte en de VSOP11 hebben hierover contact gehad en een werkgroep ingesteld. De werkgroep ziet de volgende
oplossingsrichtingen:

1. Ontwikkelen van een handreiking (zowel een versie voor de beroepsgroepen als een versie
voor ouders). Het verbeteren van de begeleiding aan ouders zal onderdeel van de handreiking
zijn.

2. Onderwijs versterken (aanbieden van kennis over de regeling en kennis over perinatale
palliatieve zorg).

3. Analyse van bekostigingsvraagstukken. Geconstateerd is dat de benodigde zorg en begeleiding
niet sluitend is.

In het kader van aanbeveling 6 is het Ministerie van VWS over bovenstaande in gesprek
met de relevante partijen.

5. Samenvatting van het kabinetsbesluit en de bijbehorende acties

Het kabinet heeft naar aanleiding van de uitkomsten van de evaluatie besloten om de
huidige Regeling LZA/LP te wijzigen zodat de gevoelde terughoudendheid van artsen
om LZA, LP of L1–12 uit te voeren zo veel mogelijk wordt weggenomen en de regeling
in de praktijk beter functioneert. De regeling zal worden uitgebreid met de beoordeling
van levensbeëindiging bij kinderen van 1–12 jaar. De uitgebrachte adviezen uit de
schriftelijke consultatieronde over het concept van de Regeling L1–12 jaar zullen
waar relevant hierin worden meegenomen en tevens wordt de beroepsgroep gevraagd op
basis van casuïstiek en verdere normontwikkeling nadere zorgvuldigheidseisen te formuleren.
De toetsing van LZA categorie 1-gevallen zal geen onderdeel meer vormen van de regeling.
De toetsing van deze gevallen zal weer aan de beroepsgroep worden overgelaten.

De ambtelijke voorbereiding van de herziening van de Regeling LZA/LP zal zo spoedig
mogelijk ter hand worden genomen. De verwachting is dat de regeling nog dit jaar kan
worden gepubliceerd.

In de komende periode zal tevens worden gestart met de acties naar aanleiding van
de aanbevelingen gericht op het aanpassen van het reglement en het meldingsformulier
van de beoordelingscommissie, het verbeteren van de voorlichting en scholing over
palliatieve zorg, LZA en LP en het verzamelen van casuïstiek.

Ik hoop u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
E.J. Kuipers