Brief regering : NZa-advies Bekostiging afstemming en coördinatie kwetsbare ouderen thuis

29 389 Vergrijzing en het integrale ouderenbeleid

Nr. 758 BRIEF VAN DE MINISTER VOOR LANGDURIGE ZORG EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 27 maart 2023

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft op verzoek van mijn ambtsvoorganger een
advies opgesteld over de bekostiging van afstemming en coördinatie van Zvw-zorg voor
kwetsbare ouderen thuis.

De NZa heeft het advies op 30 januari 2023 aan mij aangeboden. Ik deel het advies
via deze brief met uw Kamer, inclusief mijn beleidsreactie. Deze beleidsreactie deel
ik met u mede namens de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en de Staatssecretaris
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De doorontwikkeling van goede zorg voor kwetsbare
ouderen thuis is één van onze gezamenlijke, domeinoverstijgende ambities.

Kort samengevat is het NZa-advies en mijn beleidsreactie als volgt:

• De NZa adviseert 1) om landelijk sterker te sturen op de totstandkoming van organisatiestructuren
voor de eerstelijnszorg, zodat de verantwoordelijkheid voor samenhangede zorg duidelijk
bij een partij belegd kan worden en 2) om het werken aan integrale zorg voor ouderen
minder vrijblijvend te maken, maar via regelgeving als een verplichtende opdracht
bij regio’s neer te leggen.

• Ik onderschrijf de lijn van het advies van de NZa, waarbij het belangrijk is om het
werken aan integrale zorg voor ouderen – en voor de breedte van doelgroepen waarvoor
samenwerking noodzakelijk is – in de regio minder vrijblijvend te maken.

• Graag geef ik gehoor aan de oproep van de NZa om als overheidspartijen (VWS, NZa,
Zorginstituut Nederland en IGJ) samen op te trekken en te beoordelen waar regelgeving
aangepast kan of moet worden om samenwerking en organisatiekracht binnen de eerstelijn
te bevorderen. Ik volg hierin het advies van de NZa voor de stapsgewijze aanpak, waarin
het eerst mogelijk moet worden gemaakt om afstemming en coördinatie aanvullend bekostigd
te krijgen via de verbinding aan een (regionaal) zorgprogramma, om vervolgens te komen
tot integrale Zvw-bekostiging voor kwetsbare ouderen.

• Het NZa advies is een tussenstap. Ik zal op korte termijn een besluit nemen over de
vervolgopdracht aan de NZa voor de uitwerking van het advies.

In deze brief neem ik u mee in de stappen die eerder zijn gezet, de betekenis van
het actuele advies van de NZa en het vervolg.

Voorgeschiedenis

In de vorige kabinetsperiode hebben veldpartijen met steun van het Ministerie van
VWS een Handreiking voor zorg aan kwetsbare ouderen thuis gerealiseerd. Deze handreiking beschrijft de gewenste samenwerking tussen eerstelijn
en sociaal domein in het signaleren van (het ontstaan van) kwetsbaarheid bij ouderen
thuis en het inzetten van de juiste, samenhangende, persoonsgerichte zorg voor deze
ouderen. Signaleren is een belangrijke pijler onder de beleidsdoelstellingen voor
ouderen in meerdere akkoorden, waaronder het programma Wonen, Ondersteuning en Zorg
voor Ouderen (WOZO) alsook in het Integraal Zorgakkoord (IZA). De handreiking beschrijft
daarvoor een zes-stappen-plan1. Implementatie en naleving van de handreiking is van groot belang. Een sterke en
effectieve eerstelijnszorg, in samenwerking met het sociaal domein, zorgt ervoor dat
ouderen zorg krijgen die bijdragen aan gezondheid en kwaliteit van leven.

Omdat het van belang is dat de regelgeving en bekostiging de implementatie en naleving
van de handreiking stimuleren en ondersteunen, zijn er opeenvolgende adviesvragen
uitgezet bij het Zorginstituut en bij de NZa.

Het Zorginstituut heeft de adviesvraag over de Zvw-verzekerde aanspraken en indicatiegebied
bij de handreiking beantwoord via de Notitie kwetsbare ouderen thuis met een complexe zorgsituatie2. Het Zorginstituut heeft indicatoren gedefinieerd voor de doelgroep en concludeert
dat:

– kwetsbare ouderen zijn aangewezen op zorg conform de handreiking;

– er binnen het indicatiegebied aanspraak is op deze zorg;

– deze zorg ketenzorg is en ook de benodigde afstemming en coördinatie behoren tot de
verzekerde prestaties;

– zorgactiviteiten binnen het sociale domein en de activiteiten van de professionals
in het sociale domein niet behoren tot de verzekerde prestaties.

De notitie gaat inhoudelijk met name in op coördinatie en afstemming. De inhoudelijk
te leveren zorg wordt beschouwd als «reguliere zorg».

Ondersteunend onderzoek van het Amsterdam UMC laat zien dat 5–11% van de thuiswonenden
75+’ers binnen het indicatiegebied past. Dit zijn (in 2021) circa 11–22 patiënten
per (norm) huisartsenpraktijk.

Advies van de NZa

In vervolg op de duiding van de verzekerde aanspraken door het Zorginstituut is in
november 2021 door mijn ambtsvoorganger aan de NZa gevraagd om zowel de bekostiging
als de zorgmarkt voor integrale zorg aan kwetsbare ouderen thuis te analyseren en
op basis daarvan te komen tot adviezen en opties die eraan bijdragen dat de zorg die
in de handreiking is beschreven voor meer kwetsbare ouderen thuis beschikbaar komt.

De NZa heeft de ontwikkeling van multidisciplinaire zorg voor kwetsbare ouderen thuis
beoordeeld en concludeert dat er nog veel diversiteit is in zorgprogramma’s voor ouderen,
waardoor het niet mogelijk is om op korte termijn te komen tot integrale bekostiging.
De NZa adviseert daarom een tussenoplossing waarbij zorgaanbieders die zich verbinden
aan een (regionaal) zorgprogramma, via de Zvw aanvullend bekostigd kunnen worden voor
afstemming en coördinatie, bij voorkeur op basis van lumpsum-financiering en niet
gebonden aan individuele patiëntcontacten. De NZa signaleert dat de totstandkoming
van zorgprogramma’s voor ouderen sterk gerelateerd is aan de algemene kwaliteit van
organisatie en samenwerking in de regio en lokaal. Om deze reden adviseert de NZa:

1. om landelijk sterker te sturen op de totstandkoming van organisatiestructuren voor
de eerstelijnszorg, zodat de verantwoordelijkheid voor samenhangende zorg duidelijk
bij een partij belegd kan worden; en

2. om het werken aan integrale zorg voor ouderen minder vrijblijvend te maken, maar via
regelgeving meer als een verplichtende opdracht bij regio’s neer te leggen.

De zorg voor kwetsbare ouderen fungeert hiermee in het advies als voorbeeld voor samenhang
tussen inhoud, organisatie en bekostiging die voor veel meer doelgroepen van belang
is. De NZa vraagt daarnaast aandacht voor de samenhang van mogelijkheden voor bekostiging
van afstemming en coördinatie binnen de Zvw met de mogelijkheden in de Wlz en Wmo
20153.

Dit advies van de NZa is gebaseerd op de volgende onderliggende constateringen en
conclusies:

• Veel diversiteit in zorgprogramma’s

Zorg rond kwetsbare ouderen wordt steeds vaker regionaal vormgegeven via multidisciplinaire
afspraken, beschreven in zorgprogramma’s. De NZa rapporteert veel diversiteit te zien
in het vormgeven van deze programma’s voor de inhoud van de programma’s, de patiëntendoelgroep
en de manier waarop de programma’s worden bekostigd. Afspraken kunnen vooral geconcentreerd
zijn rond de huisartsenpraktijk, maar de NZa ziet ook steeds meer voorbeelden waarbij
het zorgprogramma een meer multidisciplinaire insteek heeft. Hierbij zijn ook de wijkverpleging,
specialist ouderengeneeskunde, apotheker en/of gemeente aangehaakt. De samenhang in
zorg rond «kwetsbare ouderen thuis» is daarmee niet overal in Nederland op gelijke
wijze geborgd. Dat de NZa deze verschillen ziet, acht zij niet verwonderlijk. De handreiking
heeft geen bindend karakter en biedt veel vrijheidsgraden. Veldpartijen geven aan
dat de vrijheid voor regionaal maatwerk behouden moet blijven. Tegelijkertijd geven
veel aanbieders aan dat er behoefte bestaat aan structurele financiering. Dit staat
op gespannen voet met elkaar.

• Geen integrale bekostiging op de korte termijn

Integrale bekostiging van het hele multidisciplinaire zorgtraject rond kwetsbare patiënten
is mogelijk een aantrekkelijk toekomstperspectief. De NZa ziet dit echter nog niet
als oplossing voor bekostiging van integraal samenhangende zorg op de korte/middellange
termijn. Het zorgtraject is hiervoor niet uniform genoeg. Integrale bekostiging moet
volgens de NZa ook geen doel op zichzelf zijn, maar zij acht het wel duidelijk dat
de verzuilde aanpak van bekostiging van afzonderlijke aanbieders en sectoren de noodzakelijke
samenwerking rond kwetsbare groepen niet voldoende bevordert. Ook oordeelt de NZa
dat de verantwoordelijkheid voor samenhang van zorg in de regio en in de wijk duidelijker
belegd moet worden dan nu het geval is. De NZa adviseert om zowel op individueel aanbiedersniveau
als op het niveau van samenwerkingsverbanden aanpassingen door te voeren. In bekostiging,
maar ook in het steviger omschrijven van taken en verantwoordelijkheden die hierbij
horen.

• Aanvullende bekostiging voor individuele aanbieders

De NZa pleit in het advies voor ruimte voor aanvullende bekostigingsafspraken voor
alle aanbieders die bij kunnen dragen aan samenhangende zorg rond deze kwetsbare patiënten
en adviseert een uniforme, samenhangende oplossing in de bekostiging van de verschillende
sectoren in de eerstelijn, via een brede betaaltitel met een sectoroverstijgende werking.
Hier moet iedere aanbieder toegang toe hebben, als regionale afspraken hier aanleiding
toe geven. Een contract tussen zorgaanbieders en inkopers is hierbij een belangrijke
randvoorwaarde om regionale maatwerkafspraken tot stand te brengen. Het uitvoeren
van het regioplan moet de basis zijn voor vergoeding. Financiering voor het geheel
aan aanvullende afstemming en coördinatie wordt als meer passend gezien. Deze afstemming
en coördinatie hoeft niet altijd gekoppeld te zijn aan de zorgvraag van een individuele
patiënt. De NZa pleit voor meer mogelijkheden in wet- en regelgeving om afspraken
tussen inkopers en (individuele) aanbieders over afstemming en coördinatie op populatieniveau
vorm te geven.

De NZa signaleert dat voor een brede, regionale aanpak van multidisciplinaire zorg
rond kwetsbare patiënten expertise nodig kan zijn van zorgprofessionals die voornamelijk
binnen Wlz-instellingen werken. Denk aan specialisten ouderengeneeskunde. Dat betekent
volgens de NZa dat ook Wlz-aanbieders de mogelijkheid moeten krijgen om financiële
afspraken te maken over «de stap extra» die volgt uit de regionale afspraken rond
kwetsbare patiënten, wat vraagt dat zorgverzekeraars en zorgkantoren in samenhang
afspraken maken met individuele aanbieders, gekoppeld aan het regionale plan.

• Aanvullende bekostiging voor organisatie op regionaal en wijkniveau

Multidisciplinaire samenwerking rond kwetsbare patiënten vraagt om een vorm van coördinatie
en infrastructuur die de organisatiekracht van een individuele zorgaanbieder ver overstijgt.
De mate van ontwikkeling van deze coördinatie en infrastructuur varieert nu sterk,
zowel op wijk- als op regioniveau. Geen van de individuele aanbieders is verantwoordelijk
voor het borgen van een samenhangend zorgaanbod. De NZa adviseert om de verantwoordelijkheid
regionaal of lokaal bij één partij te beleggen. De vergoeding van deze infrastructuren
bestaat al via segment 2 van de bekostiging voor huisartsenzorg en multidisciplinaire
zorg. Daar is nu echter nog geen expliciete verantwoordelijkheid aan gekoppeld. Het
opzetten, uitrollen en beheren van multidisciplinaire zorgprogramma’s rond kwetsbare
ouderen kan één van de taken zijn die niet-vrijblijvend belegd wordt bij de organisaties
die aanspraak maken op de vergoeding voor «organisatie en infrastructuur» (O&I). Dit
vraagt om regionale organisatie die ook daadwerkelijk deze multidisciplinaire ondersteuning
kan bieden. Deze beweging naar een sterke regionale multidisciplinaire ondersteuningslaag
vraagt ook om een expliciete multidisciplinaire positionering in het zorglandschap.
Dit heeft consequenties voor de bestaande indeling van macrobudgettaire kaders, macrobeheersinstrumenten,
aanspraken, eigen risico van de patiënt, mededinging, bekostiging en inkoop. Investeren
in een sterke multidisciplinaire regionale ondersteuningsstructuur biedt in de ogen
van de NZa kansen om de verscheidenheid aan al bestaande regionale ondersteuningsfuncties
verder te stroomlijnen.

De NZa heeft de beroeps- en brancheorganisaties die betrokken zijn bij de Handreiking
voor zorg aan kwetsbare ouderen thuis geconsulteerd aan de hand van een concept van
het advies. In het advies is een samenvatting van de reacties opgenomen. De richting
van het advies wordt door de partijen gesteund. Er is geen volledige overeenstemming
tussen de partijen over de mate waarin de Handreiking een handvat moet blijven of
doorontwikkeld moet worden tot een normstellend kader.

Beleidsreactie

Ik ben de NZa erkentelijk voor het advies dat is opgeleverd. De totstandkoming van
het advies liep parallel met de uitwerking van het WOZO en IZA. De inhoud van het
advies sluit aan op de vraagstukken en analyses die ook op deze tafels tussen overheidspartijen
en het zorgveld zijn besproken.

Het advies dat de NZa geeft over het versterken van de organisatie van de eerste lijn
op regionaal en lokaal niveau ondersteunt de ambities voor de eerstelijnszorg in het
IZA en past bij de koers die zich aftekent in de visie op de eerstelijnszorg van 2030
waar ik met de veldpartijen uit de eerstelijn aan werk.

Ik geef graag gehoor aan de oproep van de NZa om daarin als overheidspartijen samen
op te trekken en te beoordelen waar regelgeving aangepast kan of moet worden om samenwerking
en organisatiekracht binnen de eerstelijn te bevorderen, niet alleen voor kwetsbare
ouderen maar voor de breedte van doelgroepen waarvoor samenwerking noodzakelijk is.
Hierover is reeds overleg tussen VWS, de NZa, het Zorginstituut en de IGJ.

Ik steun de aanbeveling van de NZa om het werken aan integrale zorg voor ouderen in
de regio minder vrijblijvend te maken. Het moet voor (kwetsbare) ouderen in Nederland
duidelijker worden op welke integrale, afgestemde zorg en ondersteuning zij kunnen
rekenen. Het belang van signaleren en opvolgen van kwetsbaarheid is van het grootste
belang voor kwaliteit van leven van ouderen en voor de ambities rond Passende Zorg.
De samenhang tussen de Zvw, Wmo en Wlz is daarbij een belangrijk aandachtspunt, want
veel kwetsbare ouderen thuis ontvangen niet alleen eerstelijnszorg en medisch-specialistische
zorg vanuit de Zvw, maar ook ondersteuning vanuit het sociaal domein en een deel van
de ouderen met een verder gevorderde zorgafhankelijkheid ontvangt ook zorg op basis
van de Wlz.

Ik aanvaard de conclusie van de NZa dat het op dit moment niet mogelijk is om te komen
tot integrale Zvw-bekostiging voor zorgprogramma’s voor kwetsbare ouderen thuis. De
tussenstap die de NZa voorstelt lijkt verstandig, gezien de gesignaleerde uitdagingen.
Het is van belang dat alle zorgprofessionals die zorg leveren aan kwetsbare ouderen
en die zich verbinden aan regionale afspraken ook in staat gesteld worden om tijd
te besteden aan de daarvoor benodigde coördinatie en afstemming. Tegelijkertijd signaleer
ik dat het ook een uitdaging is om deze bekostiging tot stand te brengen, gegeven
de grote variëteit in regulering van aanspraken en bekostiging van verschillende beroepsgroepen
in de eerste lijn. Het voorstel van de NZa om de bekostiging van afstemming en coördinatie
los te koppelen van de individuele patiëntenzorg enerzijds, maar wel te koppelen aan
een contractvoorwaarde anderzijds, vraagt gezien de vele betrokken sectoren met eigen
bekostigingssystematieken om nadere uitwerking. Het advies van de NZa raakt hier ook
aan meerdere andere ambities en trajecten in het IZA rond contractering en systeemfuncties.

De bevoegdheid van de NZa laat het niet toe om uitspraken te doen over de bekostiging
van de zorg in de Wmo. Toch vind ik het, samen met de Staatssecretaris, van belang
om te benadrukken dat wij het belangrijk vinden dat verzekeraars en gemeenten zich
samen verantwoordelijk voelen voor het geven van ruimte aan aanbieders van zorg en
ondersteuning om de Handreiking in de praktijk te brengen.

Vervolgstappen

De adviezen over het versterken van sturing op regionale en lokale organisatie van
de eerstelijn als onderlegger voor het bieden van samenhangende zorg aan doelgroepen
voor wie dat noodzakelijk is, volg ik op via de totstandkoming van de visie eerstelijn
2030. Dit traject is sinds het najaar van 2022 van start. De door de NZa noodzakelijk
geachte samenwerking tussen overheidspartijen VWS, Zorginstituut, NZa en IGJ, om samen
de versterking van organisatie aan te moedigen, is al opgestart.

Ten aanzien van het ontwerp van de voorgestelde bekostiging in de Zvw zal ik op korte
termijn tot besluitvorming overgaan over de vervolgopdracht aan de NZa in samenhang
met de uitwerking van gerelateerde onderwerpen in het IZA en andere gerelateerde adviesaanvragen
over de sectoroverstijgende betaaltitel.

Ten aanzien van het advies van de NZa om de relatie tussen de Zvw- en Wlz-bekostiging
van afstemming en coördinatie te verbeteren, verkennen de Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport en ik graag nader met de NZa op welke aspecten dit betrekking zou
kunnen hebben.

Tot slot benoem ik graag de verbinding tussen de stappen die ik zet rond organisatie
en bekostiging van Zvw-zorg met de inhoudelijke implementatie van de handreiking.
Via het programma WOZO is er ruimte voor financiële ondersteuning van beroeps- en
brancheorganisaties om de handreiking inhoudelijk door te ontwikkelen en te bevorderen
dat deze bij alle professionals in het veld bekend is en door hen kan worden nageleefd.
Een plan van aanpak daarvoor is in de maak.

Ik houd uw Kamer via brieven over het WOZO en/of IZA op de hoogte over de vorderingen
in deze vervolgstappen.

De Minister voor Langdurige Zorg en Sport, C. Helder