Brief regering : Invoering werkwijze gedifferentieerde aanpak ongevalsonderzoek Nederlandse Arbeidsinspectie

Nr. 452
BRIEF VAN DE MINISTER VAN SOCIALE ZAKEN EN WERKGELEGENHEID

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 22 december 2022

Het aantal arbeidsongevallen is al jaren hoog. Vanaf 2018 is door de Nederlandse Arbeidsinspectie
(hierna: Arbeidsinspectie) onderzocht of een andere wijze van onderzoek naar arbeidsongevallen
meer leereffect bij werkgevers zou kunnen opleveren. Dit met als doel de preventie
van arbeidsongevallen te verbeteren.

Daarnaast riep de motie van de leden Pieter Heerma en Van Haga1 op te kijken naar de mogelijkheden voor het opleggen van veiligheidsverbeterplannen
aan bedrijven. Ook heeft toenmalig Staatssecretaris Van ’t Wout uw Kamer destijds
toegezegd om te kijken of de inzet van veiligheidsverbeterplannen uitgerold kan worden
naar ongevallen met zwaarder letsel.2 Dit alles heeft geleid tot de Gedifferentieerde Aanpak Ongevalsonderzoek (hierna:
GAO).

In jaarplannen en jaarverslagen is hieraan de afgelopen jaren aandacht besteed. In
het Jaarplan 2023 is aangegeven dat de inspectie verder gaat met de implementatie
van GAO. Concreet leidt dit tot het hanteren van de GAO als standaard werkwijze per
1 januari 2023, waarover ik uw Kamer met deze brief uitgebreider informeer dan bij
het Jaarplan 2023 mogelijk was.

De Arbeidsinspectie streeft naar maatschappelijk effect door middel van risicogericht
toezicht. Dit doet de Arbeidsinspectie door effectieve interventies in te zetten daar
waar de risico’s het grootst zijn. Daarvoor heeft de Arbeidsinspectie een scala aan
interventies tot haar beschikking waarmee het maatschappelijk effect kan worden gerealiseerd.

Werkgevers hebben verschillende motieven voor het niet naleven van wet- en regelgeving,
waardoor het inzetten van een passende interventie de effectiviteit vergroot. Ook
bij de GAO gaat de Arbeidsinspectie per 1 januari 2023 verschillende interventies
inzetten om het leereffect na een arbeidsongeval te vergroten, waarbij mogelijke interventies
zijn:

• Ongevalsonderzoek door de Arbeidsinspectie;

• Ongevalsonderzoek door de werkgever. De werkgever stelt een werkgeversrapportage op
die bestaat uit een rapportage naar de toedracht van het ongeval én een verbeterplan;

• Strafrechtelijk onderzoek bij dodelijke ongevallen of bij ernstige nalatigheid van
de werkgever.

De Arbeidsomstandighedenwet (hierna: Arbowet) verplicht werkgevers om meldingsplichtige
arbeidsongevallen direct te melden aan de Arbeidsinspectie. Dit zijn arbeidsongevallen
met blijvend letsel, ziekenhuisopname of dodelijke afloop.

Jaarlijks ontvangt de Arbeidsinspectie tussen de 3.500 en 4.500 ongevalsmeldingen.3 Voorheen deed de Arbeidsinspectie na een dergelijke melding altijd zelf onderzoek
naar een mogelijke overtreding van de Arbowet met een directe oorzaak van het ongeval.
Indien daar sprake van is, stelt de Arbeidsinspectie een boeterapport op. Daarbij
kan een punitieve sanctie, een boete, worden opgelegd. Om het leereffect na een arbeidsongeval
te vergroten is de Arbeidsinspectie gekomen tot voornoemde GAO.

De GAO biedt nu, naast het ongevalsonderzoek door de NLA, de mogelijkheid voor (welwillende)
werkgevers om zelf onderzoek te doen naar bepaalde4 meldingsplichtige arbeidsongevallen. Ze stellen daarvoor een rapportage en verbeterplan
op die door de Arbeidsinspectie wordt beoordeeld. De inzet van verbeterplannen bij
arbeidsongevallen is gericht op het lerend vermogen van werkgevers, met als doel de
bewustwording van risico’s in een bedrijf te vergroten en passende maatregelen te
nemen om de veiligheids- en gezondheidsrisico’s te mitigeren.

Als de rapportage en het verbeterplan goedgekeurd zijn, gaat de Arbeidsinspectie niet
over tot handhaving, tenzij uit een vervolginspectie blijkt dat sprake is van een
overtreding. Met een beter veiligheidsbewustzijn en actievere rol van de werkgever,
doordat deze zelf onderzoek doet naar het ongeval en naar aanleiding daarvan passende
maatregelen neemt, kunnen naar verwachting meer toekomstige arbeidsongevallen worden
voorkomen.

Route naar GAO

In 2018/2019 is onderzoek gedaan of meer preventief effect bereikt kan worden met
een aanpassing van de werkwijze bij ongevalsonderzoek. Een van de alternatieve interventies
die werd onderzocht, was het opstellen van een rapportage door de werkgever. Dit is
in lijn met de motie Heerma/Van Haga.5 Deze alternatieve interventies blijken in het merendeel van de gevallen effectiever.

In oktober 2020 is er een pilot met een gedifferentieerde aanpak gestart. In deze
pilot werd de ingezette interventie bepaald op basis van de aard van het letsel van
het slachtoffer, de mate waarin de werkgever de naleving van de Arbowet op orde heeft
en het type ongeval. Met behulp van een wegingskader werd de interventie bepaald.
In de monitor arbeidsongevallen 2021 is gerapporteerd over de kwantitatieve resultaten
uit deze GAO pilot.6 Uit de kwalitatieve evaluatie kwam naar voren dat er mogelijk evenveel of meer effect
kon worden behaald bij een vereenvoudiging van de werkwijze. Daarnaast zou dit ook
leiden tot meer consistentie in het gebruik van de werkwijze. Het wegingskader leidde
daarnaast niet tot veelvuldige inzet van de werkgeversrapportage.

Mede daarom is de GAO in 2022 doorontwikkeld. Het uitgangspunt is versimpeld naar
«werkgeversrapportage, tenzij». Dit betekent dat er standaard een werkgeversrapportage wordt opgevraagd, tenzij
er redenen zijn om dat niet te doen. In dat geval volgt er in principe een ongevalsonderzoek
door de Arbeidsinspectie.

Stakeholders en sociale partners zijn op de hoogte gesteld over de totstandkoming
van de GAO. Er heeft een aantal gesprekken plaatsgevonden waarin de werkwijze en ervaringen
vanuit de Arbeidsinspectie zijn gedeeld. Er is positief gereageerd op de ontwikkeling
van de GAO door de stakeholders en sociale partners.

Werkwijze

Deze GAO-werkwijze is in 2022 in verschillende regioteams van de Arbeidsinspectie
uitgerold als pilot. De ervaringen van inspecteurs zijn tot op heden grotendeels positief.
Zij ervaren dat er meer ruimte wordt gegeven aan het leereffect van de werkgever bij
een meldingsplichtig arbeidsongeval. De werkgevers staan voor het overgrote deel ook
positief tegenover het opstellen van een werkgeversrapportage.

In het kort is de werkwijze van de GAO als volgt:

1. Zodra een melding van een arbeidsongeval binnenkomt, gaat de Arbeidsinspectie ter
plaatse kijken en legt kort vast wat er is gebeurd en stelt bewijzen en documenten
veilig.

2. Vervolgens wordt, als er geen sprake is van een uitzonderingsgeval (zie onder), de
werkgever gevraagd om het arbeidsongeval zelf te onderzoeken en een rapportage en
verbeterplan (tezamen werkgeversrapportage) op te stellen.

3. De Arbeidsinspectie beoordeelt of het onderzoek en de rapportage voldoende zijn, het
verbeterplan effectief is en of het bedrijf daarmee daadwerkelijk inzet op het verbeteren
van de veiligheid.

4. Is de rapportage en/of het verbeterplan niet akkoord bevonden, dan krijgt de werkgever
tijd om het bij te stellen of aan te vullen.

5. Wordt de rapportage en/of het verbeterplan ook na de tweede beoordeling afgekeurd,
dan volgt er alsnog een volledig ongevalsonderzoek door de Arbeidsinspectie.

6. Als de rapportage en het verbeterplan akkoord zijn bevonden door de Arbeidsinspectie,
kan er na verloop van tijd een vervolginspectie volgen. Het doel van de vervolginspectie
is om te beoordelen of de werkgever het verbeterplan voldoende heeft geïmplementeerd.

7. Er kan handhaving plaatsvinden als uit het ongevalsonderzoek van de Arbeidsinspectie blijkt dat de werkgever een overtreding heeft begaan die
de directe aanleiding is van het ongeval of als uit de vervolginspectie blijkt dat de werkgever een overtreding heeft begaan.

Er zijn situaties waarbij het uitvragen van een werkgeversrapportage niet passend
is. Dit zijn de uitzonderingen daarop:

• Een werkgever mag het opstellen van de werkgeversrapportage weigeren. De Arbeidsinspectie
voert dan een ongevalsonderzoek uit. De Arbeidsinspectie is van mening dat een werkgever
welwillend moet zijn om aan de slag te gaan met de werkgeversrapportage. Dit komt
ten goede aan de kwaliteit van de rapportage en het verbeterplan.

• Daarnaast voert de Arbeidsinspectie altijd zelf een ongevalsonderzoek uit als sprake
is van een dodelijk ongeval (betreft strafrechtelijk onderzoek onder leiding van het
Functioneel Parket), een ongeval met een slachtoffer jonger dan 18 jaar en wanneer
het slachtoffer een familielid betreft van de werkgever. In deze gevallen acht de
Arbeidsinspectie het passender om zelf onderzoek te doen. Daarnaast zijn er nog enkele
andere uitzonderingen waarbij de Arbeidsinspectie ongevalsonderzoek doet omdat een
werkgeversrapportage niet het meest passende middel is. Hierbij kan gedacht worden
aan uitzonderlijk ernstig blijvend letsel of als uit de handhavingshistorie blijkt
dat een werkgeversrapportage niet passend is.

Evaluatie en monitoring

De aankomende jaren blijft de Arbeidsinspectie de invoering van de GAO monitoren en
evalueren. De zaken waarin mogelijk sprake is van een uitzondering worden apart beoordeeld
om te bepalen of een ongevalsonderzoek door de Arbeidsinspectie toch passender is.
Gaandeweg gaat de Arbeidsinspectie meer ervaring opdoen, zodat een duidelijk beeld
ontstaat van de gevallen waar de werkgeversrapportage niet passend is. Er zijn daarnaast
diverse maatregelen genomen om de kwaliteit en uniformiteit van de beoordeling van
werkgeversrapportages te borgen.

Positie slachtoffers

Zowel de werkgeversrapportage als een ongevalsonderzoek door de Arbeidsinspectie kan
het slachtoffer ondersteunen indien zij een civiele procedure willen opstarten jegens
de werkgever. Slachtoffers ontvangen allereerst altijd kort na het ongeval een brief
dat er een arbeidsongeval heeft plaatsgevonden. Met de inzet van de werkgeversrapportage
krijgen de slachtoffers sneller meer duidelijkheid over de toedracht van het ongeval.
Zij ontvangen namelijk ook de rapportage en het verbeterplan als deze akkoord zijn
bevonden door de Arbeidsinspectie.

Verkenning aanpassing wet- en regelgeving

Op dit moment wordt de werkgeversrapportage op basis van vrijwillige deelname door
werkgevers aangeboden. Aankomende tijd gaat de Arbeidsinspectie samen met het beleidsdepartement
verkennen welke aanpassing van wet- en regelgeving nodig is om dit instrument verder
te borgen. In eerste instantie wordt er nu een beleidsregel werkgeversrapportage onderzoek
meldingsplichtige arbeidsongevallen opgesteld.

Andere toezichthouders dan de Arbeidsinspectie

In de Aanwijzingsregeling toezichthoudende ambtenaren en ambtenaren met specifieke
uitvoeringstaken op grond van SZW wetgeving zijn er meerdere toezichthouders aangewezen
om op de Arbowet toezicht te houden, naast de Arbeidsinspectie. De nieuwe wet- en
regelgeving wordt vooraf ook afgestemd met die toezichthouders.

Communicatie

De werkgever is aan zet bij het opstellen van de werkgeversrapportage. De Arbeidsinspectie
onderneemt verschillende communicatieactiviteiten om werkgevers te informeren over
en te ondersteunen bij deze vernieuwde werkwijze.

Allereest actualiseert en verbetert de Arbeidsinspectie de informatievoorziening over
ongevalsonderzoek op de website, onder andere door een rubriek met veel gestelde vragen
over ongevalsonderzoek op te stellen. Daarnaast maakt de Arbeidsinspectie gebruik
van andere kanalen om werkgevers te informeren, zoals sociale media. Ook lanceert
de Arbeidsinspectie een zelfinspectietool «ongevalsonderzoek» op www.zelfinspectie.nl/ongevalsonderzoek voor werkgevers die aan de slag gaan met de werkgeversrapportage. De zelfinspectietool
ondersteunt de werkgevers bij het opstellen van een goede werkgeversrapportage. Ten
slotte ontvangen de werkgevers waar een ongeval heeft plaatsgevonden een handreiking
voor het zelfonderzoek en het opstellen van een rapportage en verbeterplan. In deze
handreiking wordt de werkgever voorgelicht over hoe het zelfonderzoek moet worden
uitgevoerd. Deze handreiking is ook te vinden op de website www.nlarbeidsinspectie.nl/handreiking-onderzoek-arbeidsongeval.

Tot slot

Op basis van alle inzichten en ervaringen van de afgelopen jaren gaat de Arbeidsinspectie
de GAO per 1 januari 2023 hanteren als standaard werkwijze. In 2023 doet de Arbeidsinspectie
verder ervaring op met deze werkwijze. Daarnaast monitort zij ook of en welke verbetermaatregelen
bij de werkgevers worden doorgevoerd. In 2024 volgt een uitgebreider effectonderzoek
naar onder meer de leereffecten bij werkgevers. Deze inzichten en evaluaties kunnen,
mede in overleg met sociale partners en stakeholders, leiden tot verdere doorontwikkeling
van de werkwijze. Hierover zal de Arbeidsinspectie onder meer in haar jaarverslag
en arbeidsongevallenmonitor rapporteren. De Arbeidsinspectie is uiteraard graag bereid
om vragen over de GAO desgewenst te beantwoorden in een technische briefing.

De Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid,
C.E.G. van Gennip