Brief regering : Rapport van de Inspectie Veiligheid Defensie (IVD) 'Sterker reageren op zwakke signalen. Onderzoek naar de signaalfunctie van lichte voorvallen'

Nr. 11
BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN DEFENSIE

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 8 december 2022

Hierbij bied ik u het rapport van de Inspectie Veiligheid Defensie (IVD) «Sterker
reageren op zwakke signalen. Onderzoek naar de signaalfunctie van lichte voorvallen»
aan. De IVD heeft onderzoek gedaan naar de omgang met «lichte voorvallen» bij de operationele
commando’s (OPCO’s) en de in Den Haag gevestigde Defensiestaf. Voor haar onderzoek
heeft de inspectie zeven casussen onderzocht. Zij komt tot drie conclusies, en doet
vervolgens een drietal aanbevelingen.

In deze brief benoem ik de conclusies en aanbevelingen van de IVD. Vervolgens ga ik
in op de stappen die Defensie reeds zet. Tot slot licht ik toe welke aanvullende maatregelen
ik tref naar aanleiding van het rapport.

Conclusies

Het is volgens de IVD van belang dat Defensie de signaalfunctie vanuit onveilige situaties,
incidenten en lichte ongevallen – oftewel lichte voorvallen – serieus neemt. De IVD
concludeert dat Defensie de potentiële signaalfunctie van lichte voorvallen niet ten
volle benut en dat er ruimte is voor verbetering. Lichte voorvallen kunnen, volgens
de IVD, op grotere risico’s wijzen en zijn in die zin «zwakke signalen».

De IVD beschrijft vijf fasen die samen het proces van signaleren en adresseren van
lichte voorvallen vormen: opmerken, melden, wegen, aanpakken en analyseren. Het valt
de IVD op dat het signaal dat uitgaat van een voorval verzwakt naarmate het voorval
door de organisatie «reist». Daarop neemt ook het belang van de organisatie af om
iets te doen met het signaal. In haar analyse concludeert de IVD dat drie aspecten
het proces van signaleren en adresseren van lichte voorvallen kwetsbaar maken.

Ten eerste worden taken en verantwoordelijkheden uit interne beleidsdocumenten – die
formele kaders bieden voor het melden en onderzoeken van voorvallen en voor de inrichting
van de veiligheidsorganisatie – volgens de IVD beperkt ingevuld. Stafafdelingen van
OPCO’s geven prioriteit aan ernstigere voorvallen, terwijl het veiligheidsmanagementsysteem
hen ook het beschouwen en analyseren van lichtere voorvallen toewijst. Verder concludeert
de inspectie dat de afdeling veiligheid van de Defensiestaf geen defensiebrede (trend)analyses
van voorvalmeldingen maakt.

Ten tweede stelt de IVD dat het analyseren van lichte voorvallen wordt bemoeilijkt
doordat OPCO’s naast het meldingssysteem PeopleSoft Melden Voorvallen (PSMV) ook alternatieve
systemen gebruiken. Informatie uit deze verschillende systemen is lastig uitwisselbaar
tussen OPCO’s en de Defensiestaf. Verder hebben veiligheidsdeskundigen niet altijd
de juiste autorisatie om de eigen systemen te benaderen. Informatie-uitwisseling is
juist van belang binnen en tussen verschillende eenheden en OPCO’s. Het maken van
gedegen (trend)analyses is door het bovengenoemde vrijwel onmogelijk. Daarmee doet
Defensie, volgens de IVD, afbreuk aan haar ambitie te leren van ongevallen.

Ten slotte valt het de IVD op dat de signaalfunctie van lichte voorvallen afhankelijk
is van individuele overwegingen. Het veiligheidsbewustzijn van medewerkers – en daarmee
de verantwoordelijkheid die men voelt voor veiligheid op de werkvloer – heeft invloed
op het reageren op afwijkingen. Dit begint bij het opmerken van een licht voorval,
waar de medewerker betekenis moet geven aan de gebeurtenis. Het veiligheidsbewustzijn
is een factor dat van invloed is op de meldingsbereidheid en daarmee de signaalfunctie
van lichte voorvallen. De IVD ziet een wisselende meldingsbereidheid binnen de organisatie.

Aanbevelingen

De IVD geeft Defensie in haar rapport drie aanbevelingen mee zodat Defensie het proces
van signaleren en adresseren van lichte voorvallen kan verbeteren:

• Voer uit wat is vastgelegd. Geef concreet inhoud aan de taken en verantwoordelijkheden
zoals toegekend in de SG-aanwijzingen 005 en 007 voor het melden en onderzoeken van
lichte voorvallen en het inrichten van de veiligheidsorganisatie op de diverse werkniveaus.

• Benut de beschikbare informatie. Organiseer dat informatie wordt gecombineerd zodat
defensiebrede analyses van lichte voorvallen mogelijk worden. Deel de inzichten met
de defensieorganisatie zodat er doelgerichte maatregelen kunnen worden getroffen.

• Iedere melding doet ertoe. Creëer de omstandigheden en organiseer activiteiten om
de meldingsbereidheid te vergroten en monitor de ontwikkeling daarvan.

Ik onderschrijf het belang van de signaalfunctie van lichte voorvallen, ik neem de
aanbevelingen dan ook over. Ik heb uw Kamer op 7 oktober 2022 geïnformeerd over de
stappen die Defensie zet om veiligheid binnen de organisatie te versterken (Kamerstuk
36 124, nr. 8). Meerdere van deze stappen zijn direct te relateren aan de constateringen en aanbevelingen
die de IVD doet. Ik licht deze verbeteringen kort toe waarna ik toespits op de aanvullende
maatregelen die ik tref om de omgang met lichte voorvallen verder te verbeteren.

De drie aanbevelingen die de IVD doet, staan in verband met elkaar. Immers, een wisselende
meldingsbereidheid heeft een negatieve invloed op het identificeren van trends in
voorvallen. Er kunnen in de praktijk namelijk meer voorvallen voordoen dan het aantal
dat zichtbaar is in het meldingssysteem. Dit komt bijvoorbeeld omdat militairen vaak
complexe werkzaamheden onder hoge druk uitvoeren. Risico’s zijn daarbij inherent en
dienen in sommige gevallen geaccepteerd te worden. De kans bestaat dat lichte voorvallen
in deze omstandigheden worden beschouwd als onderdeel van de werkzaamheden en daardoor
niet worden gemeld. Daarnaast is het ook mogelijk dat lichte voorvallen direct worden
opgemerkt en opgepakt op de werkvloer, waardoor de noodzaak om een melding te maken
niet meer wordt gevoeld. Tot slot kan de meldingsbereidheid negatief worden beïnvloed
door ons gebruiksonvriendelijke meldingssysteem. We gaan ons dus enerzijds nog meer
inzetten de meldingsbereidheid te bevorderen en anderzijds het systeem te verbeteren.

Reeds genomen maatregelen

De IVD begon met haar onderzoek in 2019. Defensie stelde toen het huidige veiligheidsmanagementsysteem
vast. Zoals ik uw Kamer reeds heb aangegeven, voert Defensie momenteel de evaluatie
en herziening van het veiligheidsmanagementsysteem uit zodat deze beter aansluit op
de processen binnen de organisatie (Kamerstuk 36 124, nr. 8). Het melden en onderzoeken van voorvallen is onderdeel van dit veiligheidsmanagementsysteem.
De interne regelgeving omtrent melden en onderzoeken van voorvallen is momenteel,
parallel aan het veiligheidsmanagementsysteem, in herziening. Voor genoemde regelgeving
geldt dat de uitvoerbaarheid getoetst wordt.

Het is mij bekend dat het meldingssysteem PSMV zijn beperkingen kent. Om die reden
vernieuwen wij het systeem. Gelet op de doorlooptijd van dit traject zet de organisatie
zich op dit moment in om het huidige systeem zo goed mogelijk te benutten. Zo beschikt
de Defensiestaf sinds begin 2022 over software waarmee data vanuit de database van
PSMV beter en sneller wordt gepresenteerd. Hiermee kan de Defensiestaf beter zicht
houden op de meldingen in PSMV. Tevens draagt de software bij aan het signaleren van
trends op basis van de data in het systeem. Defensieonderdelen analyseren, zoals beschreven
door de IVD, de data uit PSMV op decentraal niveau met alternatieve werkwijzen.

Om de commandanten van de defensieonderdelen beter te ondersteunen is er vanaf 2022
structureel € 16,9 miljoen euro geïnvesteerd in de veiligheidsorganisaties. Deze investering
moet commandanten in staat stellen om taken en verantwoordelijkheden vanuit regelgeving
waar te maken. Als onderdeel van deze versterking heeft de organisatie analysecapaciteit
toegekend gekregen. Dit geldt ook voor de Defensiestaf, waardoor zij vanaf 2023 defensiebrede
(trend)analyses gaan uitvoeren zoals staat beschreven in interne regelgeving.

De IVD constateert dat het veiligheidsbewustzijn van het individu een belangrijke
factor is in de meldingsbereidheid. Om het veiligheidsbewustzijn binnen onze organisatie
te verbeteren zet Defensie stappen. Zoals ik uw Kamer heb gemeld, is veiligheid een
vast onderdeel van initiële opleidingen en loopbaanopleidingen binnen Defensie. Daarnaast
streef ik ernaar om in 2025 veiligheid te hebben verwerkt in alle relevante opleidingen.

Aanvullende maatregelen

Zoals benoemd heeft een wisselende meldingsbereidheid een negatieve invloed op het
identificeren van trends. Om als organisatie een beter beeld te krijgen van de meldingsbereidheid
heeft de afdeling TOS (Trends, Onderzoeken en Statistiek) van het Defensie Ondersteuningscommando
in 2018 en 2021 steekproeven uitgevoerd naar de meldingsbereidheid. Het TOS zal, naar
aanleiding van het IVD rapport, in 2023 opnieuw een steekproef uitvoeren naar de meldingsbereidheid.
Daarnaast laat ik onderzoeken of de meldingsbereidheid onderdeel kan worden van de
structurele Medewerkers Tevredenheidsonderzoeken (MTO).

Met de onderzoeken van het TOS krijgen we een beter beeld van de meldingsbereidheid,
waardoor de organisatie gerichte maatregelen kan treffen ter bevordering van de meldingsbereidheid.

Daarnaast hebben verschillende defensieonderdelen in de afgelopen jaren initiatieven
genomen met als doel het veiligheidsbewustzijn en de meldingsbereidheid te stimuleren.
Een voorbeeld hiervan is het initiatief de «safety award», waar meerdere defensieonderdelen
de afgelopen jaren mee zijn begonnen. Het belang van het leveren van een bijdrage
aan veiligheid wordt met dergelijke initiatieven op een positieve manier benadrukt
door de commandant. Ik zal de defensieonderdelen, met oog op het IVD-rapport, vragen
zich te buigen over de aanvullende mogelijkheden om de meldingsbereidheid en het veiligheidsbewustzijn
te bevorderen.

Tot slot

Defensie blijft zich inspannen om het systeem en de meldingsbereidheid verder te kunnen
verbeteren en daarmee veiligheid te versterken. Het veiligheidsbewustzijn van medewerkers
is een belangrijke factor van de meldingsbereidheid. Een hogere meldingsbereidheid
geeft ons belangrijke informatie over waar we als organisatie kunnen verbeteren. Een
gebruiksvriendelijk meldingssysteem om meldingen te maken draagt daar aan bij. Dit
onderzoek helpt ons en houdt ons als organisatie scherp. Ik dank de IVD dan ook voor
haar onderzoek.

De Staatssecretaris van Defensie,
C.A. van der Maat