Brief regering : Wijziging van de Subsidieregeling medisch noodzakelijke zorg aan onverzekerden in verband met de evaluatie

Nr. 1128
BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Ter griffie van de Tweede Kamer der Staten-Generaal ontvangen op 4 oktober 2021.

De wens om over de voorgenomen voordracht voor de vast te stellen ministeriële regeling
nadere inlichtingen te ontvangen kan door of namens de Kamer of door ten minste dertig
leden van de Kamer te kennen worden gegeven uiterlijk op 14 november 2021.

De voordracht voor de vast te stellen ministeriële regeling kan niet eerder worden
gedaan dan op 15 november 2021 dan wel binnen veertien dagen na het verstrekken van
de in de vorige volzin bedoelde inlichtingen.

Bij de termijnen is rekening gehouden met de recesperiode van de Tweede Kamer.

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 4 oktober 2021

Hierbij zend ik u de evaluatie van de «Subsidieregeling medisch noodzakelijke zorg
aan onverzekerden» (hierna: Subsidieregeling), alsmede een conceptregeling, houdende
de wijziging van de Subsidieregeling in verband met de beoogde verlenging van de werkingsduur
en actualisering1.

Deze voorlegging geschiedt in het kader van artikel 4.10 van de Comptabiliteitswet
2016 en biedt uw Kamer de mogelijkheid zich uit te spreken over de voorgenomen wijziging
van de Subsidieregeling voordat deze door mij zal worden vastgesteld.

In deze brief ga ik eerst in op de Subsidieregeling en de voorgenomen wijzigingen
en daarna op de evaluatie en mijn reactie op de aanbevelingen die in de rapportage
zijn opgenomen.

Aanleiding

De «Subsidieregeling medisch noodzakelijke zorg aan onverzekerden» (hierna: Subsidieregeling)
is in werking getreden op 1 maart 2017 en vervalt met ingang van 1 maart 2022. Afgelopen
maanden is de Subsidieregeling geëvalueerd met als doel de effectiviteit van de regeling
in de periode 2017–2020 en de houdbaarheid voor de toekomst te beoordelen.

Met deze brief informeer ik uw Kamer over de beoogde verlenging van de werkingsduur
en de voorgenomen aanpassingen van de Subsidieregeling naar aanleiding van de evaluatie
en ga ik in op de aanbevelingen.

Achtergrond

De Subsidieregeling is in 2017 ingesteld in het kader van de ondersteuning van de
aanpak van personen met verward gedrag, met als doel het wegnemen van de financiële
drempel bij zorgaanbieders voor het verlenen van medisch noodzakelijke zorg aan onverzekerden.
Wanneer zorgaanbieders zorg verlenen aan onverzekerden en de kosten niet kunnen verhalen
dan kunnen ze een declaratie indienen bij het CAK voor zorg die is verleend overeenkomstig
het Zvw-basispakket. Wanneer aan de voorwaarden van de Subsidieregeling wordt voldaan
vergoedt het CAK de kosten.

Deze regeling is er om de zorg te financieren van dak- en thuisloze mensen, personen
met verward gedrag, buitenlanders en arbeidsmigranten die onverzekerd zijn en de zorg
zelf niet kunnen betalen. In 2020 zijn 12.460 mensen geholpen en ging het om 34,5
miljoen euro aan zorgkosten. Voor 2021 heeft het CAK een bedrag van ruim 44 miljoen
euro geprognotiseerd.

Wijziging van de subsidieregeling

Mede naar aanleiding van de evaluatie heb ik de volgende wijzigingen in de Subsidieregeling
opgenomen:

1. het recht op subsidie wordt losgekoppeld van het doen van een tijdige melding aan
de GGD (artikel 3). De meldingstermijn wordt niet aangepast (binnen zeven dagen) maar
in voorkomende gevallen kan het CAK verzuim van een tijdige melding bestuursrechtelijk
herstellen. Daarmee heeft het CAK een discretionaire bevoegdheid om een termijnoverschrijding
al dan niet te pardonneren (artikel 3);

2. er is expliciet bepaald dat het doorgeven van een burgerservicenummer indien dat aanwezig
is, verplicht is (artikel 6);

3. een verlenging van de regeling tot 1 maart 2027 (artikel 9).

4. een aantal kleinere tekstuele wijzigingen om onduidelijkheden weg te nemen.

Conclusies van de evaluatie

De belangrijkste conclusies van de evaluatie zijn:

• Het voornaamste doel van de Subsidieregeling, te weten het wegnemen van de financiële
drempel bij zorgaanbieders voor het verlenen van medisch noodzakelijke zorg aan onverzekerden,
is gerealiseerd. De drempel om zorg te verlenen is verlaagd doordat er zekerheid is
over de financiering van de geleverde zorg.

• De Subsidieregeling voorziet in een behoefte: de toename van het gebruik, maar ook
de regionale spreiding van dit gebruik, laten zien dat via de Subsidieregeling bepaalde
doelgroepen (waaronder dak- en thuisloze mensen, personen met verward gedrag, buitenlanders
(arbeidsmigranten en toeristen) en Nederlandse verzekeringsplichtigen) worden bereikt.

• De Subsidieregeling levert de gewenste resultaten op, geeft zorgaanbieders zekerheid
van financiering van geleverde zorg en werkt drempelverlagend om zorg te verlenen.

• Er is geen goed zicht op de doelgroepen die zorg ontvangen die wordt gefinancierd
vanuit de Subsidieregeling
2
. De Subsidieregeling staat open voor alle onverzekerden, zowel Nederlandse als buitenlandse
dak- en thuisloze mensen en andere in Nederland rechtmatig verblijvende vreemdelingen.

• De forse groei van de Subsidieregeling is een gevolg van het open karakter ervan.

Aanbevelingen naar aanleiding van de evaluatie

De onderzoekers hebben naar aanleiding van de genoemde conclusies tien aanbevelingen
gedaan. Hieronder ga ik in op de aanbevelingen en geef ik aan welke aanbevelingen
ik niet zal overnemen en waarom, en op welke wijze de aanbevelingen die ik zal overnemen
zullen worden ingevuld.

Voor implementatie van de aanbevelingen genoemd onder B tot en met D en F tot en met
I behoeft de Subsidieregeling niet te worden aangepast.

De aanbevelingen luiden:

A. Licht de doelgroepen waarvoor de SOV wordt gebruikt als financiering voor verleende
zorg nog eens goed door.

Onderscheid naar personen met verward gedrag en dak- en thuisloze mensen

Bij de totstandkoming van de Subsidieregeling is zorgvuldig bezien voor welke doelgroepen
de zorg gewenst was. Het ging om doorgaans kwetsbare groepen mensen, waaronder personen
met verward gedrag en dak- en thuisloze mensen.

Een sluitende juridische afbakening van een persoon met verward gedrag bleek niet
mogelijk; ook de evaluatie wijst er op dat er alleen kenmerken beschreven zijn.

Beperking van de doelgroep tot dak- en thuisloze mensen is evenzeer juridisch kwetsbaar.
Een deel van de dak- en thuisloze mensen vertoont verward gedrag, maar niet alle personen
met verward gedrag zijn dakloos of thuisloos3
.

Vooral in de uitvoering zal een nadere juridische duiding van deze groepen tot problemen
leiden. Beoordeling en controle of aan de omschrijving van een persoon met verward
gedrag of een dak- en thuisloze persoon wordt voldaan, is niet goed mogelijk en of
er sprake is van een dergelijke situatie is voor zorgaanbieders ook niet feitelijk
controleerbaar. Ook het CAK kan dit niet controleren, zodat een dergelijke afbakening
weinig nut heeft, juridisch kwetsbaar is en bovendien onjuist declaratiegedrag in
de hand werkt.

Onderscheid naar nationaliteit

Bij de aanvang van de Subsidieregeling is bezien of het wenselijk of haalbaar is zorg
aan niet-Nederlanders uit te sluiten van de Subsidieregeling. Discriminatie naar nationaliteit
is in beginsel niet toegestaan. Het is geen absoluut verbod, maar volgens vaste rechtspraak
is sprake van discriminatie als verschillende regels worden toegepast op vergelijkbare
situaties of dezelfde regel wordt toegepast op verschillende situaties zonder dat
daarvoor een rechtvaardiging kan worden gegeven. Nog afgezien van de vraag of deze
rechtvaardiging voor de toepassing van de Subsidieregeling aanwezig is, blijkt uit
de gegevens van het CAK dat zorg aan de vele niet-Nederlanders voor bijna de helft
bestaat uit ggz-zorg, en aldus een indicatie is dat een deel van deze groep bestaat
uit personen met verward gedrag. Daarnaast blijkt uit diverse signalen van onder andere
Valente, Leger des Heils, Straatdokters Nederland en de CBS Migrantenmonitor dat een
deel van de buitenlanders bestaat uit dakloze arbeidsmigranten
4
.

Voor zover onderscheid naar nationaliteit juridisch haalbaar zou zijn, wordt met onderscheid
naar nationaliteit de mogelijkheid van financiering van zorg voor een deel van de
groep waarvoor de Subsidieregeling is bedoeld, teniet gedaan. Immers, uit de gegevens
van het CAK blijkt dat ook een groot deel van de niet-Nederlanders gebruik maakt van
GGZ-zorg en ook het aantal dak- en thuislozen bestaat voor een groot deel uit niet-Nederlanders,
zodat om die reden ook onderscheid naar nationaliteit niet wenselijk is.

Ten slotte merk ik op dat ten aanzien van onverzekerde buitenlanders afkomstig uit
een van de Lidstaten van de EU geprobeerd zal worden de kosten van de zorg te verhalen
op het woonland.

Ik verwijs naar mijn reactie op de aanbeveling in onderdeel J.

Verzekeringsplicht

Vanwege de juridische belemmeringen om naar kenmerken of nationaliteit van de onverzekerde
groepen personen te onderscheiden, is van 2017 tot 2018 de Subsidieregeling beperkt
tot zorg aan verzekeringsplichtige personen; aanvankelijk voor alle vormen van zorg,
en van 2018 tot 2019 alleen voor niet-spoedeisende zorg. Verzekeringsplichtig zijn
alleen ingezetenen van Nederland of personen die in het buitenland wonen en in Nederland
werken. Dit betekent dat de meeste personen met een buitenlandse nationaliteit – uitzonderingen
daargelaten – in de regel niet verzekeringsplichtig zijn.

In 2017–2018 bleek het vaststellen van de verzekeringsplicht op aanzienlijke problemen
te stuiten: persoonsgegevens ontbraken, het burgerservicenummer ontbrak of er kon,
als de identiteit kon worden vastgesteld, op basis van de beschikbare gegevens niet
worden vastgesteld dat betrokkene verzekeringsplichtig was. Om die reden kwam deze
voorwaarde voor spoedeisende zorg in 2018 te vervallen. Vervolgens bleek dat in de
periode 2018–2019 60% van de reguliere niet-spoedeisende ziekenhuiszorg en 44% van
de reguliere niet spoedeisende GGZ-zorg werd afgewezen omdat de verzekeringsplicht
niet kon worden vastgesteld. Daarom is deze voorwaarde met ingang van 2019 ook voor
de niet-spoedeisende zorg komen te vervallen.

Hoewel de beperking van zorg aan alleen verzekeringsplichtigen een op zichzelf juridisch
goed af te bakenen criterium is, bleek dit in de praktijk van de uitvoering de doelstelling
van de Subsidieregeling ernstig aan te tasten.

Gelet op de bovenstaande overwegingen heeft het kritisch doornemen van de doelgroepen
niet geleid tot aanpassing van de Subsidieregeling.

B. Regel dat het weigeren van zorgverlening aan onverzekerden kan worden gemeld.

In de rapportage is de aanbeveling opgenomen te bezien of een melding dat zorg is
geweigerd, kan worden gedaan via het Landelijk Meldpunt Zorg (LMZ) van de Inspectie
Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).

Hierover is contact opgenomen met de IGJ. De IGJ heeft gemeld dat het mogelijk is
contact op te nemen met het LMZ als een zorgaanbieder een behandeling weigert. Dit
biedt dus nu al gelegenheid om een melding te doen wanneer zorg wordt geweigerd aan
een onverzekerde. In de communicatie naar aanleiding van de evaluatie zal dit expliciet
vermeld worden.

C. Stimuleer lokale en regionale samenwerking omtrent de zorg aan onverzekerde kwetsbare
groepen.

Zoals in de rapportage is verwoord gaat achter het onverzekerd zijn vaak bredere sociale
problematiek schuil die maakt dat er vaak een brede aanpak nodig is.

Het gebruik van de Subsidieregeling is een signaal van onderliggende sociale problematiek
en vraagt bredere inzet vanuit de gemeenten voor wat betreft zorg en ondersteuning.
Het toeleiden naar een zorgverzekering is daarbij een middel om een oplossing te bieden
voor het zorgprobleem, maar daarnaast is het van belang dat ook de andere problemen
van deze mensen worden verholpen.

In de rapportage is al gewezen op initiatieven voor een lokale aanpak waarbij zorgaanbieders,
gemeenten en maatschappelijke organisaties effectief samenwerken bij het helpen van
onverzekerde personen, met name in grootstedelijke regio’s.

Als gevolg van de toenemende bekendheid van de regeling zie ik in het land samenwerkingen
ontstaan tussen gemeenten, maatschappelijke organisaties en zorgorganisaties die kijken
hoe ze in dit kader effectieve zorg kunnen leveren.

Ik zal samen met de VNG bezien hoe we dit meer kunnen stimuleren.

D. Ga door met het zoveel wegnemen van administratieve drempels.

Om in aanmerking te komen voor subsidie zijn er twee belangrijke administratieve verplichtingen:

• een zorgverlener dient binnen zeven dagen nadat zorg aan een onverzekerde persoon
is verleend dit te melden bij het Meldpunt Onverzekerden Zorg en daarbij persoonsgegevens
te verstrekken.

• een zorgverlener dient bij het indienen van een declaratie bij het CAK het meldingsnummer
te vermelden en persoons- en declaratiegegevens te verstrekken.

De gebruikte formulieren (online bij het Meldpunt) zijn vastgesteld door de Minister
van VWS en gedurende de looptijd van de regeling verschillende keren aangepast om
zo eenvoudig en laagdrempelig als mogelijk de noodzakelijke gegevens te verstrekken.
Zo is het aantal formulieren teruggebracht naar één formulier, wordt zoveel mogelijk
gebruik gemaakt van «aankruisvakjes» en mogen zorgaanbieders de regulier door hun
systemen aangemaakte nota’s meesturen met het declaratieformulier. Het aantal administratieve
verplichtingen is daarmee teruggebracht tot het minimum om de subsidie rechtmatig
te kunnen uitkeren.

E. Koppel het recht op subsidie formeel los van de tijdigheid van de melding.

In het evaluatierapport zijn kritische opmerkingen gemaakt over problemen die samenhangen
met het vereiste van een tijdige melding (binnen zeven dagen na het verlenen van zorg)
als gevolg van de dbc-systematiek en het met terugwerkende kracht beëindigen van een
zorgverzekering. Een niet-tijdige melding leidt op dit moment altijd tot afwijzing
van een subsidieaanvraag. Het CAK heeft geconstateerd dat het huidige juridische kader
van de Subsidieregeling niet aansluit op de praktijk en de administratieve (zorg)wereld
waaraan de zorgaanbieders gebonden zijn.

In de genoemde situaties vergt dit veel extra werkzaamheden van zowel zorgaanbieders
als het CAK.

De Subsidieregeling is op dit onderdeel aangepast, zodat een niet-tijdige melding
die het gevolg is van de dbc-systematiek of het met terugwerkende kracht beëindigen
van de verzekering niet automatisch leidt tot een afwijzing. Er dient nog steeds binnen
7 dagen gemeld te worden, maar het CAK kan in de genoemde gevallen de zorgaanbieder
conform de Algemene wet bestuursrecht verzuimherstel bieden en alsnog de kosten vergoeden.

F. Creëer bij het CAK een laagdrempelige digitale vorm van communicatie over declaraties.

Het CAK onderkent de voordelen van een digitale indieningswijze, maar stelt voorop
dat dit zorgvuldig ontwikkeld en uitgerold dient te worden. Zorgverleners kennen reeds
een digitale indieningswijze richting zorgverzekeraars via Vecozo, het communicatiesysteem
van de zorgverzekeraars. Een digitale indieningswijze richting het CAK moet niet onbedoeld
tot onevenredige extra uitvoeringslasten leiden bij de zorgverlener of het CAK.

In de afgelopen twee jaren is door het CAK voor de interne verwerking geïnvesteerd
in een digitaliseringsslag om lange doorlooptijden en foutgevoeligheid in de verwerking
van declaraties te verminderen. Dit in ogenschouw nemende zijn er op dit moment twee
sporen in beeld bij het CAK.

Het eerste spoor is een korte termijn oplossing (vanaf 1 maart 2022) en behelst een
eenvoudige vorm van digitalisering waarbij de zorgverlener de huidige formulieren
als pdf-bestand op digitale wijze naar het CAK zendt. De haalbaarheid hiervan en onder
welke voorwaarden is in onderzoek bij het CAK.

Het tweede spoor – te realiseren op de langere termijn (over ten minste 2 jaren) –
is een volwaardige berichtenuitwisseling via Vecozo. Hiermee zou de zorgverlener bij
het CAK declareren overeenkomstig de wijze waarop bij de zorgverzekeraar wordt gedeclareerd.

De subsidieregeling kent echter enkele afwijkende (gegevens)elementen die nu niet
door Vecozo ondersteund worden. Zo werkt Vecozo altijd met een gevalideerd burgerservicenummer
(bsn) in de uitwisseling, terwijl binnen de subsidieregeling declareren zonder bsn
mogelijk is. Ook het meldingsnummer binnen de subsidieregeling is een voor Vecozo
onbekend element. Dit tweede spoor is in lijn met de standaardisatie via Vecozo op
een andere taak van het CAK, namelijk het financieren van Wlz-instellingen. Uit dat
traject blijkt echter duidelijk dat het CAK sterk afhankelijk is van Vecozo en diens
prioriteitstelling.

G. Bezie of wettelijke verankering van de regeling wenselijk is.

Bij de totstandkoming van de subsidieregeling in 2017 is geadviseerd om in de toekomst
de financiering van onverzekerde zorg wettelijk te borgen. Ruim voor de evaluatie
is daarom bezien of een wettelijke grondslag wenselijk zou zijn, maar omdat op dat
moment het gebruik van de regeling nog volop in ontwikkeling was, is geconcludeerd
dat een wettelijke regeling te rigide zou zijn en inhoudelijke aanpassingen dan via
een ruime bevoegdheid om bij ministeriële regeling onderdelen nader te regelen, noodzakelijk
zou zijn.

Op het moment dat de regeling helemaal naar tevredenheid functioneert, ligt het in
de rede om dit wettelijk te verankeren. Daarbij zal tevens de samenhang met de regeling
voor financiering van medisch noodzakelijke zorg aan onverzekerbare vreemdelingen
betrokken worden.

H. Communiceer helder over de voorwaarden van de SOV.

De introductie van de subsidieregeling en elke wijziging nadien is uitgebreid en actief
gecommuniceerd met zorgaanbieders en koepels van zorgaanbieders. Daarnaast geeft het
CAK op zijn website uitgebreide informatie over het gebruik van de regeling en voor
wie de regeling bestemd is. Ook wijzigingen in de formulieren wordt aan gebruikers
van de regeling en aan koepels van zorgaanbieders actief gecommuniceerd, laatstelijk
nog per begin juli. Daarnaast is bij tussentijdse signalen, onduidelijkheid over de
regeling en bij vragen van zorgaanbieders over het gebruik van de regeling tot op
heden altijd adequaat en tijdig gereageerd. Daarin komt geen verandering.

De wijzigingen naar aanleiding van de evaluatie zullen actief worden gecommuniceerd.
Gelet op de aanbeveling zal daarbij expliciet aandacht worden besteed aan de doelgroepen
voor wie de subsidieregeling is bedoeld, de voorwaarden die gelden en de noodzaak
om bepaalde gegevens te verstrekken.

I. Stel een robuuste raming op voor de SOV

De afgelopen jaren werd de raming van de uitgaven gekenmerkt door een grillig – zij
het trendmatig stijgend – verloop. Dit heeft drie oorzaken: 1. de regeling is gedurende
de looptijd twee keer aangepast teneinde beter aan het beleidsdoel te kunnen voldoen,
2. een autonome toename van het aantal personen aan wie medisch noodzakelijke zorg
wordt verleend en 3. de mate waarin gedane meldingen leiden tot declaraties is slecht
voorspelbaar.

De raming van VWS voor uitgaven op grond van de SOV is gebaseerd op prognoses van
het CAK omtrent het – verwachte – gebruik van de regeling. Daarbij maakt het CAK gebruik
van diverse indicatoren, zoals het aantal meldingen, het aantal declaraties en de
hoogte van de declaraties, waarbij het CAK op basis van een langere tijdsperiode in
het verleden maandelijks prognosticeert tot het einde van het jaar. Daarbij is de
laatste jaren gebleken van sterk fluctuerende prognoses, met zowel bijstellingen naar
boven als naar beneden. Zoals ook bij de regeling met betrekking tot de financiering
van medisch noodzakelijke zorg aan illegalen en andere onverzekerbare vreemdelingen
is gebleken, heeft het goed kunnen prognosticeren een aantal jaren nodig, totdat blijkt
dat het gebruik enigszins stabiliseert.

Dit probleem doet zich ook voor bij de SOV, waarbij uit de evaluatie blijkt dat er
aanwijzingen zijn dat gebruik van de regeling door grotere bekendheid nog zal toenemen
(in welke mate is onbekend) en er bovendien sprake is van een niet voorspelbare autonome
toename van het aantal onverzekerde personen aan wie medisch noodzakelijke zorg wordt
verleend. Het spreekt voor zich dat ook de mate waarin mensen zorg behoeven niet is
te voorspellen.

De huidige raming is zo goed als mogelijk is. De bovengenoemde factoren maken het
voor zowel het CAK als voor VWS lastig een meer robuuste raming op te stellen.

J. Onderzoek de mogelijkheden om de uitgaven te beheersen.

Zoals aan het slot van de evaluatie is vermeld bergen beheersmaatregelen om het gebruik
van de subsidieregeling te temperen het risico in zich dat het primaire beleidsdoel
van de subsidieregeling wordt aangetast. Dit primaire doel is het verstrekken van
een financiële vergoeding voor verleende zorg aan onverzekerde personen, zodat wordt
voorkomen dat medisch noodzakelijke zorg aan een onverzekerde wordt onthouden. De
mogelijkheden om het financiële open-einde karakter van de regeling te beheersen,
zonder de essentie van de regeling aan te tasten, zijn dus beperkt.

Daarbij is al eerder vastgesteld dat bepaalde maatregelen juridisch kwetsbaar of niet
toegestaan zijn. Deze omstandigheden leiden tot een beperkte mogelijkheid om beheersmaatregelen
door te voeren. Belangrijk is dat iedereen die verzekeringsplichtig is en dus verzekerd
kan en mag zijn, ook zoveel mogelijk daadwerkelijk verzekerd is.

In dit kader is het van belang te memoreren dat de regering in het verleden tijdens
de parlementaire behandeling van de invoering van de financieringsregeling voor medisch
noodzakelijke zorg aan illegalen en andere onverzekerbare vreemdelingen in de Zorgverzekeringswet
(Zvw) het standpunt heeft ingenomen dat compensatie voor inkomstenderving van enige
omvang bij zorgaanbieders als gevolg van het onbetaald verlenen van medisch noodzakelijke
zorg een rijksoverheidstaak is5
.

De doelgroep van deze financieringsregeling (opgenomen in artikel 122a van de Zvw)
ziet op personen die niet rechtmatig in Nederland verblijven, terwijl de Subsidieregeling
ziet op personen die wel rechtmatig in Nederland verblijven.

Beide regelingen zien dus op financiering van medisch noodzakelijke zorg aan onverzekerde
personen; alleen de groep van onverzekerde personen is een andere.

De financieringsregeling van artikel 122a Zvw verschilt op nog twee belangrijke onderdelen
van de Subsidieregeling: op grond van de regeling van artikel 122a is ook vergoeding
van kosten voor Wlz-zorg mogelijk en er behoeven geen tot de persoon herleidbare gegevens
te worden verstrekt6.

Uit het gebruik van de Subsidieregeling blijkt dat een groeiend aandeel van de kosten
voor medisch noodzakelijke zorg op grond van de SOV wordt uitgegeven aan niet-Nederlanders,
waarbij ruim 40% van deze niet-Nederlanders onderdanen van EU-lidstaten betreft. Omdat
alleen de nationaliteit wordt geregistreerd is niet bekend wat de achtergrond is van
deze personen.

Uit casuïstiek blijkt het onder meer te gaan om (gewezen) arbeidsmigranten, studenten
en mogelijk ook toeristen.

De oorzaken van het relatief grote aandeel niet-Nederlanders is divers:

• Bij visumplichtigen wordt door de Immigratie- en Naturalisatie Dienst niet gecontroleerd
of iemand beschikt over een afdoende verzekering tegen ziektekosten. Voor zover mensen
wel een verzekering tegen ziektekosten hebben, biedt die verzekering soms onvoldoende
dekking of dekt bestaande medische aandoeningen niet, wanneer blijkt dat zij tijdens
hun verblijf in Nederland medisch noodzakelijke zorg behoeven.

• Niet-visumplichtigen – zoals de onderdanen van de Europese lidstaten en van veel andere
westerse landen – die hier langer dan drie maanden verblijven zijn daarna niet-rechtmatig
verblijvend. Deze groep is normaal gesproken echter niet in beeld van de overheid
en zolang dat zo is kunnen de kosten onder deze regeling vallen. Uitgangspunt van
het Nederlandse beleid is dat vreemdelingen die niet in Nederland mogen blijven, zelf
verantwoordelijk zijn voor hun vertrek.

• Onderdanen van EU-landen mogen op grond van de Richtlijn vrij verkeer van personen
7
de eerste drie maanden zonder voorwaarden in een andere lidstaat verblijven indien
betrokkene beschikt over een verzekering die de ziektekosten in het gastland volledig
dekt en hij over voldoende middelen van bestaan beschikt. Daarna is het, indien een
persoon niet (meer) aan deze voorwaarden voldoet, mogelijk het verblijf te ontzeggen,
maar totdat iemand een beroep op bijstand doet is hij meestal niet in beeld.

Met de open Nederlandse grenzen en de geschetste omstandigheden is het verklaarbaar
dat het aandeel buitenlanders bij het gebruik van de Subsidieregeling toeneemt.

Hieronder geef ik aan welke beheersmaatregelen ik haalbaar acht met geen of een beperkt
effect op het in de eerste alinea genoemde risico en welke beheersmaatregelen ik mede
daarom niet haalbaar of zinvol acht.

De inspanningsplicht van gemeenten om verzekeringsplichtige personen toe te leiden
naar een zorgverzekering omzetten naar een resultaatsverplichting.

Zoals in de evaluatie is beschreven is tot op heden het toeleiden naar een zorgverzekering
door gemeenten een moeizaam proces gebleken. Uit de cijfers die gemeenten en GGD’en
ter beschikking hebben gesteld komt naar voren dat het bij circa 12% van de onverzekerde
personen die gemeenten hebben benaderd alsnog is gelukt een zorgverzekering te sluiten.
Dit zou naar mijn mening beter kunnen.

Ik zal daarom de gemeenten en GGD’en vragen om op basis van de gegevens over de omvang
van de toegekende declaraties deze inspanningen te blijven verrichten. Daartoe heb
ik het CAK verzocht een opgave te doen van de zorgkosten van onverzekerde (verzekeringsplichtige)
Nederlanders – voor hen is het immers mogelijk een zorgverzekering te sluiten – per
GGD-regio (aan de hand van de vestigingsplaats van de zorgaanbieder), zodat het ook
mogelijk is deze inspanningen te concentreren in de regio’s waarin deze inspanningen
ook het meeste effect kunnen hebben.

Ik zal deze gegevens delen met de 43 centrumgemeenten en de 25 GGD-regio’s en in diverse
gremia aandacht blijven vragen voor het belang van deze inspanningen.

De inspanningen van gemeenten om onverzekerde Nederlanders te helpen een zorgverzekering
te sluiten is immers een van de weinige beheersmogelijkheden die het doel van de regeling
niet aantasten.

Ik neem deze aanbeveling over, met dien verstande dat ik geen mogelijkheden heb gemeenten
tot deze inspanningen te verplichten.

Declaraties van zorg aan EU-onderdanen verhalen op de wettelijke verzekering van het
woonland.

De regering vindt – aldus de kabinetsreactie op het tweede advies van het Aanjaagteam
bescherming arbeidsmigranten8
– «dat het, gelet op de coördinatieregels binnen de Europese Unie, zo min mogelijk
moet kunnen gebeuren dat iemand niet (direct) verzekerd raakt in het herkomstland
nadat de Nederlandse verzekering is geëindigd, met als gevolg dat iemand onverzekerd
raakt. Immers, indien een ander land op grond van de EU-coördinatieregels het bevoegde
land is waar het gaat om de sociale zekerheid en zorg, is het in beginsel niet gewenst
om een Nederlands vangnet te maken om onverzekerdheid van onderdanen van andere lidstaten
te ondervangen. Het kabinet wil daarom beter zicht krijgen op de feitelijke (administratieve)
drempels die leiden tot het onverzekerd zijn van arbeidsmigranten tegen noodzakelijke
ziektekosten. Deze problemen zullen worden geadresseerd op zowel Europees niveau als
in de relatie tot de lidstaten waar arbeidsmigranten woonachtig zijn. De noodzaak
van een Nederlandse vangnetregeling als de Subsidieregeling moet daarmee in de toekomst
worden beperkt».

Ik neem deze maatregel over en zal de desbetreffende beleidsdirectie van VWS verzoeken
deze (bilaterale) gesprekken aan te gaan.

Voorwaarde voor het verhalen van kosten is dat voldoende persoonsgegevens bekend zijn
en dat is niet altijd het geval. Voor het verstrekken van persoons- en declaratiegegevens
voor dit doel is bovendien een wettelijke grondslag nodig die er nu niet is. Tegelijkertijd
merk ik op, zo blijkt uit de pilot die het CAK begin 2020 heeft gedaan, dat het verhalen
op de wettelijke verzekering van het woonland een moeizaam proces is, waarbij succes
in een groot deel van de gevallen niet bij voorbaat vast staat.

De vergoeding van 100% aanpassen naar een lager percentage.

Het beheersen van de uitgaven door aan zorgaanbieders een lager vergoedingspercentage
te verstrekken heeft een aantal nadelen:

• Een reductie in de vergoedingsmogelijkheid kan leiden tot een beperking in het verstrekken
van medische noodzakelijke zorg. Het niet verstrekken van zorg in een vroegtijdig
stadium kan later leiden tot extra zorg en hogere kosten.

• Zorgaanbieders die de zorg wel blijven verlenen kunnen de resterende kosten van het
verstrekken van medische zorg niet declareren. Dit druist in tegen de gedachte dat
compensatie voor inkomstenderving van enige omvang bij zorgaanbieders als gevolg van
het onbetaald verlenen van medisch noodzakelijke zorg een rijksoverheidstaak is.

Daarnaast zal een dergelijke aanpassing in de kostenvergoeding tot veel onbegrip leiden
bij zorgaanbieders: het beeld van een overheid die ten koste van kwetsbare groepen
alleen maar naar de kosten kijkt en niet naar de maatschappelijke effecten. Gelet
hierop handhaaf ik het huidige vergoedingspercentage.

Bepaalde zorg uitsluiten van vergoeding

In de Subsidieregeling is al bepaald dat bepaalde vormen van zorg of diensten zijn
uitgesloten van subsidie, zoals in-vitro fertilisatie, buikliposuctie, niet-medische
circumcisie of hulp bij werk- en relatieproblemen. Verdere uitsluiting van andere
vorm van zorg, zoals revalidatie of wijkverpleging, draagt nauwelijks bij aan beheersing
van de kosten, zodat ik een dergelijke uitsluiting niet zinvol acht.

Een plafond aan de uitgaven stellen.

Een uitgavenplafond betekent dat, wanneer het totaal van de te subsidiëren kosten
een vooraf overeengekomen maximum bereikt, de kosten niet meer vergoed zullen worden
onder de Subsidieregeling en dat, indien het totaal van de declaraties het uitgavenplafond
overschrijdt, wordt vastgesteld welk algemeen toekenningspercentage zal worden gehanteerd
om overschrijdingen te voorkomen.

Dit betekent uiteraard niet dat dan geen kosten meer worden gemaakt, net zomin als
dat betekent dat er geen medisch noodzakelijke zorg meer wordt verstrekt, maar dat
deze kosten neerdalen bij de zorgaanbieders, of, in het ergste geval, dat zorgaanbieders
bij de afweging of er sprake is van medisch noodzakelijke zorg, tevens een financiële
afweging maken.

Het spreekt voor zich dat dit niet wenselijk is omdat daarmee het primaire doel van
de Subsidieregeling wordt aangetast. Een belangrijk bijkomend uitvoeringseffect is
dat pas achteraf kan worden vastgesteld of er sprake zal zijn van overschrijding en
dat uitbetaling van de kosten pas ruim na afloop van een kalenderjaar kan plaatsvinden.

Ik vertrouw er op uw Kamer met het toezenden van de rapportage van de evaluatie inzicht
te hebben verschaft over de werking van de Subsidieregeling en u voldoende te hebben
geïnformeerd over de beoogde wijzigingen en verlenging van de «Subsidieregeling medisch
noodzakelijke zorg aan onverzekerden».

De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
P. Blokhuis