Brief regering : Voortgang veiligheid Schiphol

Nr. 402
BRIEF VAN DE MINISTER VAN INFRASTRUCTUUR EN WATERSTAAT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 9 maart 2021

In het Algemeen Overleg Vliegveiligheid van 25 november 2020 (Kamerstuk 29 665, nr. 398) heb ik toegezegd uw Kamer te informeren over de reeds gerealiseerde veiligheidsverbeteringen
op Schiphol en de stappen die in de komende tijd op dit vlak genomen zullen worden.
Daarnaast heb ik aangeboden om in diezelfde brief meer inzicht te bieden in het begrip
«autonome veiligheidsverbetering» dat tijdens zowel het AO van 25 november als tijdens
de technische briefing op 2 november 2020 aan bod kwam. Met deze brief geef ik invulling
aan die toezegging door achtereenvolgens terug te komen op bovenstaande punten.

Gerealiseerde veiligheidsverbeteringen

De Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) heeft in 2017 in het rapport Veiligheid Vliegverkeer
Schiphol een reeks aanbevelingen gedaan om de veiligheid op Schiphol verder te verbeteren.
Sinds het verschijnen van het rapport is door zowel de sectorpartijen als het ministerie
met uiteenlopende initiatieven en maatregelen gewerkt aan de opvolging van de aanbevelingen.

Op Schiphol zijn de introductie van het integraal veiligheidsmanagementsysteem (ISMS)
en het vastleggen van de concrete veiligheidsmaatregelen in de Roadmap het meest in
het oog springend. Verder is de verkeerstoren van LVNL opnieuw ingericht en wordt
door de luchtverkeersleiders gewerkt met een digitaal systeem voor het gebruik van
de banen op de luchthaven (digitale strippen). Op de grond is de parkeercapaciteit
op het Uniform platform uitgebreid en werkt het nieuwe Runway Safety team aan maatregelen
om de veiligheid rond de banen te verbeteren.

Vanuit het ministerie is een convenant met de sectorpartijen gesloten om een overlegstructuur
op te zetten en vast te leggen. Ook zijn hierin concrete resultaatafspraken gemaakt
ten aanzien van de ontwikkeling van het ISMS. Daarnaast is in opdracht van het ministerie
een Integrale veiligheidsanalyse uitgevoerd, die een jaar geleden nog is geactualiseerd.
Met het uitbrengen van het Nederlands luchtvaartveiligheidsprogramma 2020–2024 zijn
de ambities op het gebied van veiligheid vastgelegd. Aan de kant van de Inspectie
Leefomgeving en Transport (ILT) is de Staat van Schiphol opgezet en doorontwikkeld
en is geïnvesteerd in de opzet en uitbreiding van de capaciteit en expertise bij het
toezicht en bij het Analysebureau luchtvaartvoorvallen (ABL). Daarnaast is de ILT
onder meer gestart met thema-inspecties. Hierbij beoordeelt de ILT het functioneren
alle betrokken partijen, in relatie tot de veiligheid, binnen een keten van activiteiten,
zoals de roadmap van het ISMS.

Voor een compleet overzicht van de reeds getroffen maatregelen verwijs ik graag naar
de roadmap veiligheidsverbetering (te vinden op integralsafetyschiphol.nl) en de voortgangsrapportages
die ik uw Kamer sinds eind 2018 ieder half jaar (13 december 20181, 10 juli 20192, 7 februari 20203 en 5 november 20204) heb toegestuurd. Ook dit voorjaar ontvangt u nog een voortgangsrapportage van mij.

Om een onafhankelijk beeld te krijgen van in hoeverre de getroffen maatregelen bijdragen
aan opvolging van de maatregelen heb ik de onderzoekers van KWINK groep en To70 in
2019 gevraagd de opvolging van de aanbevelingen te evalueren. Op 30 maart 2020 heb
ik u die evaluatie toegestuurd.5 De evaluatie wees uit dat bij een groot deel van de aanbevelingen tegemoet was gekomen
aan de achterliggende zorg en daarmee sprake was van adequate opvolging. Bij zes van
de vierentwintig (deel)aanbevelingen waren volgens de onderzoekers wel maatregelen
getroffen of gepland die effectief zijn, maar was het op het moment van de evaluatie
nog onzeker in hoeverre die maatregelen de achterliggende zorg konden wegnemen.

De afgelopen periode zijn extra inspanningen geleverd om specifiek op die zes aanbevelingen
resultaten te boeken. De resultaten van de reeds geleverde inspanningen kunt u lezen
in de laatste voortgangsrapportage van 2020. In de voortgangsrapportage die ik u dit
voorjaar nog zal toesturen ga ik nader in op de verdere voortgang. Later dit jaar
zal ik nogmaals laten evalueren hoe de opvolging van de aanbevelingen van de OVV ervoor
staat.

Aankomende veiligheidsverbeteringen

Veiligheid is nooit af. Er zijn dan ook altijd maatregelen te treffen om de veiligheid
nog verder te verbeteren. In de eerder genoemde roadmap veiligheidsverbetering houden
sectorpartijen alle voorgenomen en in ontwikkeling zijnde maatregelen op Schiphol
bij. Sommige maatregelen op de roadmap worden pas over enkele jaren opgeleverd, andere
op kortere termijn. Hieronder vindt u enkele belangrijke maatregelen die dit jaar
nog worden afgerond en naar verwachting een bijdrage leveren aan de opvolging van
de aanbevelingen van de OVV. Voor een volledig overzicht verwijs ik u naar de roadmap.

Vanaf juni 2021 worden naderingen op basis van satelliettechnologie (RNAV) geïmplementeerd
op alle landingsbanen op Schiphol. Deze navigatietechnologie maakt vliegroutes van
naderende vliegtuigen meer voorspelbaar en zal daarmee de kans op veiligheidsincidenten
in de lucht moeten verminderen.

Eind september 2021 worden aanvullende maatregelen geïmplementeerd om het aantal last-minute
baanwijzigingen en de bijbehorende risico’s verder te verminderen. Ook worden verbeterde
planningssystemen geïmplementeerd die voor meer voorspelbaar baangebruik zorgen.

Eind december 2021 is naar verwachting fase 1A van de voltooiing van het dubbele rijbaanstelsel
gereed. Afronding van fase 1A betekent dat er twee taxibanen over de A4 liggen, waarmee
vliegtuigen daar in beide richtingen kunnen oversteken. In de volgende fases wordt
gezorgd voor een zo goed mogelijke aansluiting op het gehele taxibanenstelsel.

Dit jaar wordt verder gewerkt aan de verbetering van de benaming van de taxibanen
en worden maatregelen geïmplementeerd om de veiligheid van het grondpersoneel op het
platform te verbeteren.

Ook bij het ministerie en de ILT wordt gewerkt aan maatregelen en verbeteringen om
tegemoet te komen aan de aanbevelingen van de OVV. Daarbij gaat het vooral om maatregelen
waarmee ik mijn rol als eindverantwoordelijke beter kan invullen en maatregelen waarmee
de ILT de effectiviteit van het toezicht kan vergroten. De belangrijkste ontwikkelingen
op dit vlak heb ik u afgelopen november gemeld in de vierde voortgangsrapportage.

Een belangrijk instrument om zicht te krijgen en te houden op het functioneren van
het veiligheidssysteem is de systeemmonitor luchtvaartveiligheid. De monitor geeft
een integraal beeld van het functioneren van de verschillende elementen van het veiligheidssysteem
op basis van 18 indicatoren. Zoals eerder gemeld, wordt deze monitor op dit moment
gevuld en naar verwachting in het tweede kwartaal gepubliceerd. Vorig jaar is ook
de werking van het convenant veiligheidsverbetering geëvalueerd. De uitkomsten uit
die evaluatie zullen zoals in de voortgangsrapportage aangegeven leiden tot aanpassingen
in de tekst van het convenant. Ik zal u informeren als de aanpassing van het convenant
is afgerond.

De ILT is op basis van de Europese wet- en regelgeving de bevoegde autoriteit die
er op toeziet dat de luchtvaartorganisaties op Schiphol de vliegveiligheid op een
zo hoog mogelijk niveau waarborgen. De koers van de ILT gaat uit van maatschappelijk
belang, risico- en informatiegestuurd toezicht en een signaalfunctie voor de ILT.
De ILT controleert niet alleen op de naleving van wetten en regels, maar juist ook
op risico’s van maatschappelijke schade.

Naar aanleiding van het OVV rapport uit 2017 heb ik aangegeven dat voor een goed toezicht
op veilig vliegverkeer ook extra vakinhoudelijke kennis nodig is. De ILT heeft middelen
gekregen om 4 FTE extra aan te trekken, waarvan 2 zijn ingezet ter versterking van
het toezicht en 2 ten behoeve van de versterking van het Analysebureau Luchtvaartvoorvallen
(ABL). De extra aangetrokken capaciteit was in eerste instantie voor twee jaar. De
evaluatie van de capaciteit heeft u afgelopen november ontvangen bij de vierde voortgangsrapportage.

Ik vind het belangrijk dat het toezicht op Schiphol zich blijvend kan ontwikkelen
en de noodzakelijke expertise geborgd blijft binnen de ILT. Dit uitgangspunt wordt
betrokken bij de gesprekken rondom de financiële mogelijkheden voor de komende jaren.
Het betreft een verdere ontwikkeling van toezicht die zich niet alleen richt op de
compliance van vigerende wet en regelgeving voor alleen door de ILT gecertificeerde
organisaties, maar om een steeds beter oordeel te kunnen vormen over de integrale
veiligheid en duurzaamheid op en rond Schiphol.

Veiligheid omwonenden

Binnen de grenzen van de beperkingengebieden in het Luchthavenindelingbesluit (LIB)
moeten gemeenten sinds 1 januari 2018 bij bouwplannen motiveren hoe zij omgaan met
de gevolgen van een potentieel vliegtuigongeval met meerdere slachtoffers op de grond.
Voor de effectieve invulling daarvan is begin 2020 een praktisch stappenplan vastgesteld.6 Dit stappenplan biedt handvatten voor het bevoegd gezag, zoals het aanleggen van
vluchtroutes en het ontwikkelen van een plan voor crisiscommunicatie. De wijze waarop
de motiveringplicht daadwerkelijk door gemeenten wordt geconcretiseerd wordt eind
2021 gemonitord en geëvalueerd. Afhankelijk van de uitkomsten wordt bezien of aanpassing
van het beleid nodig is.

Autonome veiligheidsverbetering

Tijdens het AO vliegveiligheid van 25 november 2020 werden meerdere vragen gesteld
rondom het begrip «autonome veiligheidsverbetering». Het begrip is door het Koninklijk
Nederlands Lucht- en Ruimtevaartcentrum (NLR) geïntroduceerd in de eerste Integrale
veiligheidsanalyse (IVA) uit 2018.7 In deze brief zal ik het begrip eerst toelichten om vervolgens in te gaan op de toepasbaarheid
van autonome veiligheidsverbetering op Schiphol.

Toelichting autonome veiligheidsverbetering

In de eerste IVA uit 2018 is door NLR de veiligheid op Schiphol onderzocht. Hierbij
is gekeken naar maatregelen die de sectorpartijen op Schiphol nemen om de veiligheid
te verbeteren. Bovenop deze lokale maatregelen verbetert ook de veiligheid van het
wereldwijde vliegverkeer en op luchthavens in het algemeen, dit wordt autonome veiligheidsverbetering
genoemd. NLR stelt: «De veiligheid van het vliegverkeer op Schiphol wordt namelijk niet alleen bepaald
door de maatregelen die door de Schiphol-actoren specifiek voor Schiphol worden genomen.
Wereldwijd wordt door tal van organisaties – ook Nederlandse – voortdurend gewerkt
aan verdere verbeteringen van de veiligheid.»

Die autonome veiligheidsverbeteringen komen niet vanzelf tot stand, maar worden verwezenlijkt
dankzij de voortdurende inspanningen van de gehele industrie, inclusief de Schiphol-actoren.
Een goede werking van de afzonderlijke veiligheidsmanagementsystemen van die actoren
speelt daarbij een cruciale rol.

NLR onderbouwt in de IVA dat deze inspanningen de afgelopen decennia effectief zijn
gebleken en ervoor hebben gezorgd dat de luchtvaart steeds veiliger is geworden. Zo
is de luchtvaart in de periode 1995–2016 wereldwijd met gemiddeld 2 procent per jaar
gegroeid. In dezelfde periode nam de kans op een ongeval per vlucht af met gemiddeld
meer dan 4 procent per jaar. De autonome veiligheidsverbetering is dus geen aanname
dat de veiligheid zonder meer verbetert, maar het is de veiligheidsverbetering die
wereldwijd daadwerkelijk plaatsvindt op basis van concrete maatregelen naast de specifieke
inspanningen op Schiphol.

Daarbij moet volgens het NLR aan de volgende internationale inspanningen worden gedacht:
«Naast vlootvernieuwing zal de veiligheid verbeterd worden door onder meer verbeterde
regelgeving, nieuwe technologie, verdere ontwikkelingen op het gebied van veiligheidsmanagement,
verbeteringen als gevolg van ongevallenonderzoek, en veiligheidsverbeteringen als
gevolg van luchtvaartbrede (Europese of wereldwijde) initiatieven.»

Deze ontwikkelingen bestempelt NLR als autonoom aangezien zij niet uniek zijn voor
Schiphol, maar wel mede tot stand komen door actieve participatie van de Nederlandse
luchtvaartsector en overheid. NLR concludeert dat de genoemde autonome ontwikkelingen
zorgen voor een reductie van de ongevalskans per vliegtuigbeweging van gemiddeld ongeveer
3 procent per jaar. Een uitgebreide toelichting van de verschillende initiatieven
die NLR daarbij op het oog heeft, is terug te vinden in de eerste IVA.

Toelichting toepasbaarheid Schiphol

NLR komt in de eerste IVA dus tot een autonome veiligheidsverbetering van gemiddeld
ongeveer 3 procent per jaar. Op basis van de beperkte aantallen ongevallen op Schiphol
is volgens NLR niet exact vast te stellen hoe groot het effect van de autonome veiligheidsverbetering
op Schiphol is, maar is dit wel goed te onderbouwen. Een groot gedeelte van de veiligheidsverbetering
wordt veroorzaakt door vlootvernieuwing: de vervanging van derdegeneratievliegtuigen
door vierdegeneratievliegtuigen die ook de komende jaren blijft toenemen.

Naast vlootvernieuwing profiteert Schiphol ook van de andere ontwikkelingen op veiligheidsgebied
die naar verwachting van NLR ook de komende jaren hun impact hebben op het veiligheidsniveau
van de luchtvaart in Europa en op Schiphol. Daarbij is wel een voorwaarde dat het
ministerie, ILT en de partijen op Schiphol voortdurend inspanningen leveren om bij
te blijven op het terrein van regelgeving, nieuwe technologie, veiligheidsmanagement,
ongevallenonderzoek, en internationale initiatieven. Op basis daarvan verwacht NLR:
«...dat autonome ontwikkelingen op Schiphol zorgen voor een reductie van de ongevalskans
per vliegbeweging van gemiddeld ongeveer 3 procent per jaar.»

Bij de totstandkoming van de tweede IVA had NLR de opdracht om te berekenen in hoeverre
groei op Schiphol veilig zou kunnen plaatsvinden. Daarbij is door NLR gekeken naar
alle voorgenomen maatregelen op de roadmap. Per maatregel is door NLR becijferd welk
effect die maatregel heeft op het risico op ongevallen. Alle maatregelen die vallen
onder de autonome veiligheidsverbetering zijn hierbij uitgezonderd. Deze maatregelen
dragen gezamenlijk al bij aan een veiligheidsverbetering en kunnen daarom dus niet
separaat nog worden meegenomen, ook al hebben ze specifiek effect op de luchthaven
Schiphol. Voorbeelden hiervan zijn de aanschaf van Embraer toestellen door KLM Cityhopper
ter vervanging van de Fokkers 70’s en de overstap van papieren naar digitale strippen
in de verkeerstoren op Schiphol.

Nederlandse inbedding internationale autonome veiligheidsverbetering

Wereldwijd wordt door overheden in samenwerking met sectorpartijen gewerkt aan het
continu verbeteren van de veiligheid. Dit gebeurt door het kennen van de grootste
nationale risico’s en door deze risico’s te beheersen tot een acceptabel niveau. Hoe
dat in Nederland werkt, is uitgewerkt in het Nederlands Luchtvaartveiligheidsprogramma
2020–2024 dat februari vorig jaar aan uw Kamer is aangeboden. Dit programma is gebaseerd
op de internationale regelgeving. Elk land is verplicht om een inspanning te leveren
voor het verbeteren van haar luchtvaartveiligheid. Ook EASA en ICAO werken aan de
continue verbetering van de Luchtvaartveiligheid en hebben uitgebreide (actie)plannen
opgesteld. Te allen tijde wordt internationaal gestimuleerd om te leren uit ongevallen
en ernstige incidenten. Daarnaast worden de aanbevelingen uit de onderzoeken naar
ongevallen en incidenten als input gebruikt in de veiligheidsanalyses op basis waarvan
de beheersmaatregelen worden vastgesteld. IenW laat in 2021 een nationale veiligheidsanalyse
uitvoeren. De handleiding voor die analyse zal voor de zomer aan de Kamer worden aangeboden.

Het onderwerp autonome veiligheidsverbetering komt tevens terug in een overleg tussen
de veiligheidsexperts van de ILT, NLR en de OVV dat binnenkort gevoerd zal worden.
De ILT initieert dit gesprek naar aanleiding van de Staat van Schiphol.

De Minister van Infrastructuur en Waterstaat,
C. van Nieuwenhuizen Wijbenga