Brief regering : Prenatale screening in relatie tot geboortezorg

32 279
Zorg rond zwangerschap en geboorte

Nr. 140
BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 7 juli 2020

Tijdens het Algemeen Overleg over zwangerschap en geboorte op 18 december 2019 heeft
uw Kamer een aantal vragen gesteld over de samenhang tussen de prenatale screening
op aangeboren aandoeningen en afwijkingen en de reguliere geboortezorg(Kamerstuk 32 279, nr. 192). Met deze brief ga ik, mede namens de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
en de Minister voor Medische Zorg en Sport, in op hoe het Kabinet deze samenhang ziet.

Inzet Kabinet

Voor het Kabinet staat voorop dat een zwangere toegang moet hebben tot geboortezorg
en screening van een hoge kwaliteit. Het integrale geboortezorgmodel is daarin niet
weg te denken. Dit is een model waarin de zwangere centraal staat en de zorgverleners
gezamenlijke verantwoordelijkheid dragen.

De afgelopen jaren heeft de geboortezorg hard gewerkt om te komen tot dit integrale
model door bijvoorbeeld de implementatie van integrale geboortezorg in verloskundig
samenwerkingsverbanden, waardoor er een intensivering van de samenwerking tussen de
geboortezorgprofessionals heeft plaatsgevonden. Daarnaast wordt nu ook inzet gepleegd
om de samenwerking tussen geboortezorg en het sociaal domein te intensiveren via onder
andere het programma Kansrijke Start. Voor de zwangere levert dit op dat zij eenduidige
adviezen ontvangt en met haar hulpvragen direct wordt doorverwezen naar de juiste
professional(s).

Bij de prenatale screening op aangeboren aandoeningen en afwijkingen (hierna prenatale
screening1) is de inzet dat zwangeren en hun partners een kwalitatief hoogwaardig aanbod krijgen
en daarbij goede en waardevrije begeleiding voor het maken van de keuze over deelname
aan prenatale screening. Tijdens het debat op 19 december 2019 over het VN Verdrag
inzake de rechten van personen met een handicap vroeg Kamerlid van der Staaij of de
aanbevelingen van de Alliantie VN-Verdrag Handicap bij prenatale screening ook worden
overgenomen. Dit is het geval en krijgt in de praktijk handen en voeten onder andere
door de betrokkenheid van patiëntenorganisaties bij de ontwikkeling van voorlichtingsmaterialen
voor zwangeren. Zoals ik in mijn beleidsreactie op het Gezondheidsraadadvies over
prenatale screening (kamerstuk 29 323, nr. 121) aangaf hecht dit kabinet eraan dat in onze samenleving mensen met een aandoening
hun leven kunnen leiden zoals zij dat zelf willen met zoveel mogelijk eigen regie.
Dit doet recht aan de waarde van elk leven.

De verloskundig zorgverlener verzorgt de counseling of brengt de zwangere in contact
met een counselor, als de verloskundig zorgverlener zelf geen counselor is. Afhankelijk
van de keuzes die de zwangere maakt zorgt de verloskundig zorgverlener verder voor
tijdige doorverwijzingen voor de screeningsonderzoeken zelf. Bij een afwijkend resultaat
is het eveneens de verloskundig zorgverlener die de zwangere doorverwijst naar een
centrum voor prenatale diagnostiek. Op dit moment zijn er geen signalen dat zwangeren
ontevreden zijn over de wijze waarop ze worden doorverwezen of opgevangen. In zowel
het TRIDENT onderzoek naar de implementatie van de NIPT als het nog op te starten
onderzoek naar de 13-wekenecho, is er specifiek aandacht voor de ervaringen van zwangeren
met de screening.

Huidig aanbod

De geboortezorg volgens de Zorgverzekeringswet is de zorg aan de (aanstaande) moeder
en haar kind. Het gaat zowel om de zorg die wordt gegeven vóór, tijdens en na de bevalling.
Deze zorg wordt integraal geleverd door onder andere een verloskundige, gynaecoloog,
kraamzorg, verloskundig huisarts en/of kinderarts. De geboortezorg wordt vergoed vanuit
het basispakket en alle zwangeren in Nederland maken hier gebruik van. Binnen de geboortezorg
werkt men volgens de Zorgstandaard Integrale geboortezorg en specifieke beroepsrichtlijnen.
Deze richtlijnen worden opgesteld voor en door de beroepsgroepen die zoveel mogelijk
proberen de effectiviteit van de in de richtlijnen opgenomen zorg te onderbouwen.
Zorg die is opgenomen in de richtlijnen en waarvan de effectiviteit is onderbouwd
maakt deel uit van het verzekerde basispakket. VWS stelt de kaders van de aanspraak
vast. Zorgverzekeraars kopen deze zorg in.

Prenatale screening is gericht op het bieden van handelingsopties aan ouders in het
geval het ongeboren kind een aangeboren aandoening of afwijking blijkt te hebben.
In het geval van een ernstige aandoening of afwijking bij het ongeboren kind kunnen
ouders ervoor kiezen zich voor te bereiden op de zorg voor dit kind of om de zwangerschap
te beëindigen. Hierbij staat centraal dat ouders zelf een goed geïnformeerde keuze
maken of ze gebruik willen maken van prenatale screening. De counseling om tot deze
keuze te komen is onderdeel van het aanbod. Behalve de counseling bestaat het aanbod
op dit moment uit screening op down-, edwards- en patausyndroom (door de NIPT of combinatietest)
en een echo in het tweede trimester (20-wekenecho). Deelnemers aan de NIPT kunnen
tevens kiezen voor de rapportage van nevenbevindingen. In tegenstelling tot de geboortezorg
maken niet alle zwangeren gebruik van de prenatale screening. In 2018 maakte 46,3%
van de zwangeren gebruik van de screening op down-, edwards- en patausyndroom en 82,8%
liet een 20-wekenecho doen. Er worden voorbereidingen getroffen om vanaf de tweede
helft van 2021 in onderzoeksverband ook rond 13 weken zwangerschap een echo aan te
bieden (13-wekenecho).

Besluitvorming

Een belangrijk verschil tussen prenatale screening en de reguliere geboortezorg is
dat er in het geval van de prenatale screening geen sprake is van een individuele
zorgvraag of een medische indicatie2. Een tweede verschil is dat de geboortezorg geheel gericht is op gezondheidswinst,
terwijl bij prenatale screening wordt beoogd ouders de mogelijkheid te bieden informatie
te vergaren over eventuele aangeboren aandoeningen of afwijkingen bij het ongeboren
kind. Anders dan bij de geboortezorg is het geen vanzelfsprekendheid dat ouders deelnemen
aan prenatale screening. Deze twee verschillen zijn ook van belang bij de wijze waarop
de prenatale screening is ingericht en het aanbod tot stand komt.

De Gezondheidsraad adviseert de regering gevraagd en eventueel ongevraagd over het
screeningsaanbod. Vervolgens heeft de regering de politieke ruimte om adviezen wel
of niet over te nemen. Dit is belangrijk, omdat de Gezondheidsraad in zijn advies
vooral uitgaat van de stand der wetenschap. Bij veranderingen in het screeningsaanbod
kunnen ook andere afwegingen een rol spelen, zoals de capaciteit onder zorgprofessionals,
samenhang met andere zorgterreinen en maatschappelijk draagvlak. Al deze punten moeten
goed afgewogen worden voordat een advies overgenomen kan worden. Vervolgens moet worden
bezien of het advies ook praktisch haalbaar en uitvoerbaar is. Hiervoor wordt na het
overnemen van het advies van de Gezondheidsraad aan het RIVM gevraagd de uitvoeringsconsequenties
in beeld te brengen.

Dit is anders in de reguliere geboortezorg, waar de afwegingen door (zorg)professionals
worden gemaakt op basis van de stand van wetenschap en praktijk. Hierbij wordt ook
gekeken naar medische noodzaak, doelmatigheid en betaalbaarheid. Bij medisch noodzakelijke
zorg kunnen verschillende opties tegen elkaar gewogen worden aan de hand van de te
verwachten gezondheidswinst, omdat dat het centrale doel is van de zorg. Bij prenatale
screening geldt dat er op voorhand geen medische noodzaak is en dat gezondheidswinst
niet het primaire doel is. Daardoor kan de weging van de doelmatigheid en betaalbaarheid
niet op eenzelfde wijze worden gemaakt.

Inrichting van de prenatale screening

Prenatale screening valt onder de vergunningplicht van de Wet op het bevolkingsonderzoek
(Wbo), omdat er ernstige onbehandelbare aandoeningen worden opgespoord. De Gezondheidsraad
heeft op grond van de Wbo een adviserende rol bij de vergunningverlening. Bij de vergunningaanvraag
komt ook de inrichting van de screening aan de orde, bijvoorbeeld de wijze waarop
zwangeren worden voorgelicht en gecounseld en hoe de aansluiting op de vervolgdiagnostiek
en zorg is georganiseerd. De Gezondheidsraad buigt zich daarmee bij het advies over
de vergunningaanvraag ook over de manier waarop de overheid van plan is om de screening
in te richten.

De zorgverleners die de prenatale screening uitvoeren doen dit onder verantwoordelijkheid
van de regionale centra prenatale screening, die hiervoor een Wbo-vergunning hebben.
Via de contracten die regionale centra afsluiten met de zorgverleners wordt geborgd
dat de screening wordt uitgevoerd conform de voorwaarden van de vergunning en conform
de kwaliteitseisen die het RIVM in overleg met de betrokken ketenpartners vaststelt
(zie p. 5). De 13-wekenecho wordt binnenkort in onderzoeksverband beschikbaar gesteld.
De counseling prenatale screening en de 20-wekenecho worden nu vanuit het basispakket
vergoed, maar het Zorginstituut heeft in 2017 geadviseerd3 om prenatale screening zonder aanwezigheid van een medische indicatie op een andere
wijze te bekostigen. Voor de bekostiging van de 13-wekenecho in onderzoeksverband
is daarom gezocht naar een andere manier van bekostiging die goed aansluit bij de
wijze waarop de prenatale screening is georganiseerd. De regionale centra prenatale
screening zullen de betalingen aan de uitvoerders uitkeren. Indien de ervaringen hiermee
positief zijn biedt dit ook een weg om de bekostiging van de counseling en de 20-wekenecho
uit het basispakket te halen, conform het advies van het Zorginstituut.

Doorlooptijd van de besluitvorming

Het Rijksaanbod van prenatale screening komt tot stand in een nauwe samenwerking tussen
veldpartijen, ZonMw, het RIVM en de Gezondheidsraad. Hierbij zijn veel waarborgen
ingebouwd om te zorgen dat de kwaliteit van het aanbod hoog is. Dat geldt ook voor
de ondersteuning die zwangeren en hun partners krijgen om goed geïnformeerd te kunnen
beslissen of ze gebruik willen maken van de prenatale screening. De keuzes die de
regering maakt over het aanbod van prenatale screening komen op een gedegen en transparante
wijze tot stand. De adviezen van de Gezondheidsraad en het RIVM worden aan uw Kamer
aangeboden en ik informeer u over de beleidsconclusies die ik hieruit trek en de vervolgstappen
die ik in gang zet.

Daarbij geldt wel dat de adviezen van de Gezondheidsraad en het RIVM in veel gevallen
volgtijdelijk tot stand komen. Dit is gelet op de verschillende rollen en verantwoordelijkheden
legitiem, maar kan ook zorgen voor een relatief lange doorlooptijd. Ik ben daarom
met ZonMw, de Gezondheidsraad en het RIVM in gesprek om te bezien hoe de voorbereidende
processen zowel zorgvuldig als voortvarend kunnen worden vormgegeven. Bij zijn advisering
over de uitvoeringsconsequenties van screening betrekt het RIVM al alle ketenpartners
om zo te zorgen voor een goede aansluiting van screening op de reguliere geboortezorg.

Uitvoering en aansturing

Naast de verloskundig zorgverlener zijn meerdere veldpartijen betrokken bij de verloskundige
zorg en de prenatale screening. Bij de verloskundige zorg kunnen ook (onder andere)
de gynaecoloog, kraamverzorger, (verloskundig) huisarts of kinderarts betrokken zijn,
afhankelijk van de keuzes die de zwangere maakt en het verloop van de zwangerschap.
Zij werken volgens de Zorgstandaard Integrale geboortezorg en de specifieke richtlijnen
die de verschillende beroepsgroepen vaststellen. Voor de prenatale screening geldt
dat het RIVM opdracht van VWS heeft om regie te voeren over de keten. Dit houdt in
dat het RIVM de coördinatie voert over het vaststellen van (kwaliteits)standaarden
en het invoeren van innovaties. Daarvoor staat het RIVM in nauw contact met relevante
beroepsgroepen, patiëntenorganisaties, regionale centra en laboratoria. Naast veel
informele contacten is er ook een formele overlegstructuur waarmee de ketenpartijen
het RIVM adviseren. Het RIVM streeft naar consensus, maar wanneer partijen er niet
uitkomen heeft het RIVM wel de verantwoordelijkheid om te zorgen dat er toch een besluit
wordt genomen.

De regionale centra prenatale screening coördineren de uitvoering van de prenatale
screening. Zij sluiten bijvoorbeeld (kwaliteits)contracten af met de zorgverleners
en organiseren bijscholing voor counselors en echoscopisten. De regionale centra,
die ooit voortkwamen uit de umc’s, zijn inmiddels 8 zelfstandige stichtingen.

Samen met alle betrokken partijen zijn we continu op zoek naar een goede balans tussen
de wetenschappelijk mogelijkheden voor het uitbreiden van het screeningsaanbod, de
praktische haalbaarheid van deze nieuwe mogelijkheden en hoe dit zo goed als mogelijk
kan aansluiten bij de geboortezorg. Op deze wijze trachten we zwangeren een kwalitatief
hoogwaardige prenatale screening aan te bieden die tezamen met de reguliere geboortezorg
als één samenhangend geheel wordt ervaren. Ik hoop uw Kamer hiermee voldoende te hebben
geïnformeerd.

De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
P. Blokhuis