Brief regering : Reactie op het verzoek van het lid Van Brenk, gedaan tijdens de Regeling van werkzaamheden van 5 maart 2019, over de marktwerking in de zorg

Nr. 428 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 10 juli 2019

Naar aanleiding van het verzoek tijdens de regeling van werkzaamheden van 5 maart
2019 (Handelingen II 2018/19, nr. 58, item 27) ga ik in deze brief in op marktwerking binnen de wijkverpleging, de langdurige zorg
en op de ondersteuning in het sociaal domein.

Zorg en markt

Marktwerking is een diffuus begrip. Dat geldt zeker in de zorg. Er wordt onder «marktwerking
in de zorg» verschillende zaken verstaan, waarbij de kritiek op de zorg en ons zorgstelsel
al snel samenvalt met een pleidooi tegen «de marktwerking in de zorg». Ook wordt het
ter discussie stellen van onderdelen van marktwerking meteen vertaald in het overhoop
gooien van het stelsel. Dat doet geen recht aan de essentie van de discussie. Die
essentie is naar mijn mening dat we in ons zorgstelsel streven naar zoveel mogelijk
waarde voor de patiënt. Daarbij zoeken we continu naar de optimale balans tussen enerzijds
de publieke randvoorwaarden die aan de zorg worden gesteld en anderzijds de prikkels
die op verschillende onderdelen in ons zorgstelsel zitten.

De zorg is geen vrije markt. Niettemin heeft het denken in markttermen invloed gehad
op de inrichting van ons stelsel. Keuzemogelijkheden voor patiënten en gezonde competitie
tussen aanbieders kunnen van grote waarde zijn voor de patiënt. Maar als concurrentie
de samenwerking in de weg gaat staan en als keuzevrijheid zo wordt verabsoluteerd
dat die vooral de aanbieder ten goede komt in plaats van de patiënt, dan vind ik dat
die balans tussen prikkels en publieke randvoorwaarden is verstoord. De toegevoegde
waarde voor de patiënt is dan te ver uit zicht geraakt. Ik heb dat benoemd als doorgeslagen
marktwerking en dat zie ik in het bijzonder in de wijkverpleging, de langdurige zorg
en ondersteuning. De consequentie die ik daar uit trek, is niet dat we naar een nieuw
zorgstelsel moeten. Immers, de tijd en de kosten die met zo’n wijziging gemoeid zouden
zijn wegen niet op tegen de eventuele voordelen. Want ondanks dat er praktische knelpunten
en problemen zijn, moeten we niet vergeten dat we in Nederland een gezondheidszorg
hebben om trots op te zijn. De kwaliteit van de zorg in ons land is hoog en de zorg
is toegankelijk voor iedereen, ongeacht je leeftijd, inkomen of sociale status.

Keuzemogelijkheden en mededinging, binnen door de overheid gestelde voorwaarden, dragen
bij aan betere uitkomsten voor patiënt en cliënt en moeten dan ook worden behouden.
Het gaat mij er wel om dat ik op onderdelen de publieke randvoorwaarden wil versterken
om zo het bestaande stelsel aan te passen en de uitkomsten voor de cliënten en patiënten
te verbeteren. Het zorgstelsel moet goed zijn voor de patiënt van nu maar ook voor
de patiënt van de toekomst.

Maatschappelijke en publieke belangen

De Nederlandse gezondheidszorg heeft specifieke onderscheidende kenmerken ten opzichte
van andere sectoren. Het doel van ons zorgstelsel is niet om productie, consumptie
of winsten te maximaliseren. In Nederland hebben wij de gezamenlijke opvatting dat
iedereen recht heeft op een breed pakket aan goede zorg, daarbij kan kiezen tussen
een aantal zorgverleners en dat dit ook betaalbaar is voor zowel patiënt als samenleving.
Om die doelstelling te kunnen realiseren, moet de organisatie van de gezondheidszorg
zijn gericht op het behartigen van de maatschappelijke belangen ten aanzien van kwaliteit,
toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg, nu en in de toekomst. Deze maatschappelijke
belangen zijn echter niet vanzelf gewaarborgd en kunnen dus ook niet onverkort aan
de markt worden overgelaten. Er is sprake van publieke belangen, die geborgd moeten
worden door de overheid.

Publieke randvoorwaarden

Om deze reden is ons zorgstelsel zo georganiseerd dat private zorgaanbieders en (deels
private) inkopers van zorg moeten handelen binnen door de overheid gestelde publieke
randvoorwaarden. Deze publieke randvoorwaarden zijn essentieel om de publieke belangen
in de zorg te borgen. Zo bevatten diverse wetten verplichtingen op het gebied van
bijvoorbeeld de kwaliteit en tarieven van zorg. Op de naleving daarvan wordt toegezien
door toezichthouders, zoals de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en de
Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Voor de organiseerbaarheid en toekomstbestendigheid
van onze zorg is het essentieel dat de juiste publieke randvoorwaarden worden gesteld
en dat wordt geanticipeerd op relevante ontwikkelingen. Omdat maatschappij en zorg
veranderen en daarmee steeds nieuwe uitdagingen creëren, betreft dit een complex en
dynamisch vraagstuk. De zorg en ook het zorgstelsel is nooit af.

Disbalans in wijkverpleging, langdurige zorg en ondersteuning

We staan in Nederland voor een enorme opgave. Als ik naar de wijkverpleging, de langdurige
zorg en ondersteuning in het sociaal domein kijk, zie ik dat de kwaliteit, toegankelijkheid
en betaalbaarheid in het gedrang dreigen te komen door diverse ontwikkelingen. Ik
noem daarbij de toenemende krapte op de arbeidsmarkt, demografische ontwikkelingen
zoals vergrijzing en een toename van mensen met een complexe zorgbehoefte. Om op deze
ontwikkelingen te kunnen anticiperen moet de organisatie van deze zorg veranderen.
Het benaderen van deze zorg en ondersteuning als een markt staat op een aantal punten
aan die noodzakelijke verandering in de weg. Op enkele terreinen heeft dat marktdenken
naar mijn oordeel geleid tot wat ik noem «doorgeslagen marktwerking». Ik noem van
dergelijke excessen drie verschijningsvormen.

Ten eerste leidt te veel marktdenken in sommige gevallen in de wijkverpleging, de
langdurige zorg en ondersteuning ertoe dat individuele belangen voorop staan, waardoor samenwerking niet tot stand komt die noodzakelijk is om de
zorgverlening goed te kunnen organiseren. Meer samenwerking – tussen zorgverleners,
zorgverzekeraars, zorgkantoren en gemeenten – is echter essentieel om de uitdagingen
in de zorg het hoofd te bieden. Niet het eigen belang moet voorop staan maar het gezamenlijk
belang gericht op waarde voor de patiënt. Hierbij denk ik aan:

• het waarborgen van continuïteit van zorg door gezamenlijk risicofactoren zoals personeelsschaarste
in de zorg aan te pakken;

• het tot stand brengen van nieuwe initiatieven om een transformatie van de zorg te
realiseren, dichtbij bij mensen of thuis waar het kan en verder weg waar het moet;

• het afstemmen van de zorgverlening aan patiënten die zorg of ondersteuning nodig hebben
die in verschillende zorgdomeinen wordt geregeld.

Ten tweede zie ik in de wijkverpleging, de langdurige zorg en ondersteuning een risico
in het te veel benaderen van de zorg als verdienmodel. Uiteraard is de zorg niet kosteloos en ook in de zorg moeten aanbieders, net als
in elke andere sector, een positief resultaat behalen om aan verplichtingen te kunnen
voldoen en continuïteit van de instelling te kunnen waarborgen. Het maximaliseren
van productie en omzet is echter niet de beste drijfveer om voor patiënten de best
mogelijke uitkomsten te realiseren. Geld dat voor de zorg is bedoeld moet zoveel mogelijk
ook daadwerkelijk aan de zorgverlening aan patiënten worden besteed.

Mijn laatste voorbeeld gaat over keuzevrijheid. Keuzevrijheid in de zorg is een groot
goed. Je moet kunnen kiezen voor je eigen zorgverlener en ook voor hoe en waar je
je oude dag wilt doorbrengen. De mogelijkheid om te kiezen voor een zorgaanbieder
kan op zijn beurt ook weer prikkels aan de aanbieder geven om die zorg te verlenen
die het best aansluit bij de individuele behoeften en voorkeuren van patiënten. Ik
noem dat gezonde competitie. Dat vindt echter zijn grens als die competitie er niet
langer toe leidt dat de toegevoegde waarde voor de patiënt in termen van kwaliteit
en/of betaalbaarheid stijgt, maar vooral het belang van de aanbieder wordt gediend.
Ik zie dat bijvoorbeeld in de wijkverpleging. Dit is daar het geval als zorg zonder
al te veel belemmering kan worden gedeclareerd en de verzekeraar gehouden is te betalen,
zoals bij ongecontracteerde zorg. Ik noem dit dan een verabsolutering van keuzevrijheid met ongewenste effecten. Dergelijke ongelimiteerde keuzevrijheid gepaard aan declaratievrijheid kan in zorgsectoren
leiden tot onwenselijke versnippering. Dit brengt met het oog op bovengenoemde ontwikkelingen
de organiseerbaarheid van zorg in gevaar. De organisatie van zorg uit verschillende
domeinen en het in stand houden van noodzakelijke systeemfuncties binnen de zorg vergt
immers meer coördinatie en samenhang. Ik noem in dit verband met name de wijkverpleging
en onderdelen van de geestelijke gezondheidszorg (ggz). Daar is sprake van een substantiële
toename van het aandeel niet-gecontracteerde zorg. Dit leidt tot veel meer inzet van
zorg dan bij gecontracteerde zorg, zonder dat daar een objectieve reden voor bestaat.
Dat vind ik zorgelijk. Doordat te gemakkelijk kan worden voorbijgegaan aan het sluiten
van een contract (waarin kwaliteit, betaalbaarheid en samenhang kan worden gerealiseerd),
maar er wel kan worden gedeclareerd, komen noodzakelijke afspraken mogelijk niet tot
stand om de zorg goed en toekomstbestendig te kunnen organiseren.

Versterking publieke randvoorwaarden in wijkverpleging, langdurige zorg en ondersteuning

In ons zorgstelsel zijn door keuzemogelijkheden prikkels geïntroduceerd maar worden
tegelijkertijd door de overheid randvoorwaarden gesteld om publieke belangen te borgen.
Het doel daarvan is om de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van onze gezondheidszorg
te waarborgen, zodat voor patiënt en cliënt nu en in de toekomst de best mogelijke
uitkomsten kunnen worden gerealiseerd. Uit het bovenstaande blijkt dat op onderdelen
binnen de wijkverpleging, de langdurige zorg en ondersteuning sprake is van een disbalans
tussen deze prikkels voor partijen en de publieke randvoorwaarden. Met het oog op
de organiseerbaarheid en toekomstbestendigheid van zorg en ondersteuning is daarom
op onderdelen een aanscherping van publieke randvoorwaarden noodzakelijk, zodat excessen
worden voorkomen oftewel doorgeslagen marktwerking wordt tegengegaan. Zorg en ondersteuning
zijn immers geen vrije markt.

Deze maatregelen ter versterking van de publieke randvoorwaarden verbeteren het bestaande
zorgstelsel en zorgen voor betere uitkomsten voor patiënten. Het gaat daarbij onder
meer om het in de praktijk ondersteunen van samenwerkingsinitiatieven door de VNG
en Zorgverzekeraars Nederland, zodat samenwerking in de regio tussen verzekeraars,
zorgkantoren en gemeenten over domeinen heen wordt bevorderd.

Ook wordt ingezet op het wegnemen van knelpunten bij de inkoop in het sociaal domein.
Zo trek ik samen met de Staatssecretaris van Economische Zaken en Klimaat richting
Brussel om ruimte te creëren binnen de Europese aanbestedingsregels.

Daarnaast wordt gewerkt aan verandering in de contractering en de bekostiging in de
wijkverpleging zodat niet productie maar kwaliteit (uitkomsten) beter wordt beloond
(zie de brief «Bekostiging en toekomst wijkverpleging»)1.

Tevens worden maatregelen genomen die zijn gericht op een strengere screening van
zorgaanbieders die willen toetreden en op het bevorderen van goed bestuur en integere
bedrijfsvoering.

Verder wijs ik op ontwikkelingen in het mededingingstoezicht. Er is ruimte voor samenwerking
die de kwaliteit van zorg bevorderen.2 Ook werkt de ACM aan een leidraad over haar toezicht op samenwerking bij regionale
herschikking in de zorg.

Daarnaast hebben mijn collega-bewindslieden en ik op 9 juli 2019 uw Kamer een brief
gestuurd over hoe om te gaan met investeringsmogelijkheden en winstuitkering door
zorgaanbieders en hoe excessen daarbij tegen te gaan.

Tot slot worden maatregelen genomen om contractering te bevorderen en niet-contracteren
te ontmoedigen. In de bijlage ga ik nader in op al deze maatregelen.

Tot slot

Om de goede Nederlandse gezondheidszorg toekomstbestendig en nog beter te kunnen maken,
is het essentieel dat de zorg organiseerbaar blijft. In deze brief ben ik ingegaan
op maatregelen die worden genomen om de publieke randvoorwaarden in de wijkverpleging,
de langdurige zorg en ondersteuning in het sociaal domein aan te scherpen, zodat de
kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid beter worden geborgd.

Zoals ik uw Kamer tijdens het Algemeen Overleg Verpleeghuiszorg van 20 februari 2019
heb geïnformeerd (Kamerstuk 31 765, nr. 398), zal de beleidsagenda van de komende begroting van VWS nader ingaan op het thema
van de organiseerbaarheid van de zorg.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, H.M. de Jonge

Bijlage met overzicht van maatregelen

Ondersteuning van samenwerkingsinitiatieven

Gezien de uitdagingen die er in de zorg bestaan, is het goed om te zien dat in de
praktijk steeds meer samenwerking plaatsvindt. Verschillende samenwerkingsinitiatieven
worden daarom door het Ministerie van VWS gefaciliteerd en ondersteund. Ik noem drie
van deze trajecten.

Samenwerkingsagenda ZN en VNG

De Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) hebben
een samenwerkingsstructuur ontwikkeld die is bedoeld om gemeenten en zorgverzekeraars/zorgkantoren
in het hele land te ondersteunen bij het maken van regionale afspraken. Naast houvast
en inzicht voor alle betrokken partijen (patiënten, inwoners, zorgaanbieders, financiers)
geeft deze werkstructuur ook duidelijke regionale aanspreekpunten waardoor snel geschakeld
kan worden onderling en – indien nodig – tussen regionale en landelijke partijen.
Landelijk is afgesproken dat die afspraken worden gemaakt en in de regio wordt bepaald wat die afspraken inhouden. Daarbij gaat het in het bijzonder om ouderenzorg, preventie
en de ggz, waar het sociale en medische domein elkaar raken en mensen niet altijd
goed geholpen worden. Uitgangspunt is dat de werkstructuur in oktober overal operationeel
is. In een periodiek «venster» op het samenwerkingsproces wordt de kwaliteit van de
samenwerking gevolgd, te beginnen in januari 2020. Daarnaast worden goede voorbeelden
over en weer gedeeld en vindt er in het voorjaar 2020 een eerste gezamenlijk congres
plaats om onderling leren tussen en in regio’s te bevorderen.

Juiste zorg op de juiste plek

In alle vier de hoofdlijnenakkoorden (in de medisch-specialistische zorg, de huisartsenzorg,
de geestelijke gezondheidszorg en de wijkverpleging) neemt het gedachtengoed van «de
juiste zorg op de juiste plek» een centrale plek in. De beweging houdt in dat partijen
de zorg meer organiseren rondom de patiënt, die daardoor in staat wordt gesteld beter
te kunnen blijven functioneren in de eigen omgeving. Daarbij gaat het om het voorkomen
van zorg, de zorg dichter naar mensen verplaatsen waar mogelijk en vervangen door
innovatie waar dit kan. Daarbij wordt beoogd een (gezamenlijk) gedeeld beeld te ontwikkelen
van de opgave in de regio, en in de volle breedte: het sociale domein, de curatieve
zorg en de langdurige zorg. Dit leidt onder meer tot een lagere volumegroei voor de
medisch-specialistische zorg en een hogere volumegroei voor de (georganiseerde) huisartsenzorg,
wijkverpleging en eerstelijnsverblijf. De budgettaire kaders in de verschillende hoofdlijnenakkoorden
zijn zo vastgesteld dat ze de transformatie ondersteunen. Op basis van input uit het
veld is een ondersteuningsaanbod opgezet, waarbij de transformatie op verschillende
manieren wordt gestimuleerd. Allereerst door een reeks van bijeenkomsten te organiseren,
waar partijen geïnformeerd worden om in hun eigen regio een vervolg te geven aan de
beweging. De afgelopen periode heeft een aantal regionale bijeenkomsten plaatsgevonden
met vele honderden deelnemers. Daarnaast is een vindplaats van goede voorbeelden gecreëerd
(www.dejuistezorgopdejuisteplek.nl). Hier worden praktijkverhalen van het veld gedeeld, zodat partijen elkaar kunnen
inspireren en van elkaar kunnen leren. Ook worden partijen gestimuleerd om gezamenlijk
de regionale opgave in kaart te brengen. Op dit moment ontwikkelt het RIVM een regionale
dataset met de toekomstige bevolkingssamenstelling naar gezondheids- en sociale kenmerken,
de daaruit voortvloeiende toekomstige zorg- en ondersteuningsvraag en (indien mogelijk)
zorgaanbod. Deze basisdataset is sinds mei voor alle partijen beschikbaar. Daarnaast
kan een voucher worden aangevraagd voor de inhuur van expertise bij het opstellen
van het gedeelde beeld in de regio. Deze aanvraag is in mei opengesteld. De subsidie
voor procesbegeleiding bij de totstandbrenging van een succesvolle samenwerking in
de regio is in april opengesteld. Partijen kunnen hiervoor een aanvraag bij ZonMw
indienen.

Langer Thuis

Samenwerking in de regio en over zorgdomeinen een randvoorwaarde voor de uitvoering
van actielijn 1.3 De kern van actielijn 1 is namelijk het creëren van een samenhangend ondersteunings-
en zorgaanbod, dat goed is afgestemd op de individuele (sociale en medische) behoeften
en wensen van ouderen. Zo worden ouderen in staat gesteld thuis te wonen zo lang het
kan en mensen dit willen. De basis zou moeten bestaan uit de huisarts en de wijkverpleegkundige
in nauwe samenwerking met zorgverleners in het sociale domein. Onderdeel van dit netwerk
zijn samenwerkingsafspraken met apotheker, sociaal team, specialist ouderengeneeskunde,
medisch-specialisten en andere disciplines (bijvoorbeeld de fysiotherapeut). Concreet
ondersteun ik dit bijvoorbeeld op wijkniveau met het programma Langdurige Zorg en
Ondersteuning van ZonMw waarin ik 3 miljoen euro per jaar beschikbaar stel om netwerken
integrale ondersteuning en zorg voor ouderen te realiseren. In de brief benoem ik
ook het belang van onderling leren tussen regio’s. Door het programma wil ik dit onderling
leren versnellen. Hiermee geef ik ook uitvoering aan de motie van de leden Renkema
en Ellemeet.4 In de voortgangsrapportage Langer Thuis die u 2 juli jl.5 heeft ontvangen bent u hierover geïnformeerd.

Aanbesteden in het sociaal domein

Zoals ik uw Kamer in mijn brief van 17 maart 2019 heb geïnformeerd, werk ik eraan
om de praktijk van de inkoop beter te laten aansluiten bij de aard van de jeugdhulp
en maatschappelijke ondersteuning.6 Op grond van de Europese aanbestedingsrichtlijn moeten overheidsopdrachten boven
een bepaalde drempelwaarde transparant in de markt worden gezet. Dit is gedaan vanuit
de gedachte dat ook aanbieders uit andere lidstaten voor deze opdrachten in aanmerking
kunnen komen. In de praktijk van de jeugdhulp en maatschappelijke ondersteuning blijkt
die grensoverschrijdende interesse niet te bestaan, waardoor de Europese verplichtingen
vooral administratieve en financiële lasten met zich brengen. Ook kan de verplichting
belemmerend werken bij het vormgeven van werkafspraken om de zorg in de regio goed
te organiseren. Ik trek samen met de Staatssecretaris van Economische Zaken en Klimaat
op om dit knelpunt in Europees verband onder de aandacht te brengen en om te kijken
naar de mogelijkheden de aanbestedingsregels te evalueren en aan te passen. Vooruitlopend
daarop wordt gezocht naar de mogelijkheden om binnen de aanbestedingsrichtlijn ruimte
te creëren om de ervaren knelpunten in het sociaal domein weg te nemen.

Aanpak binnen de wijkverpleging

Op 14 mei 2019 heb ik uw Kamer een brief gestuurd over de doorontwikkeling van de
bekostiging in relatie tot het toekomstperspectief van de wijkverpleging.7 In deze brief heb ik toegelicht dat noodzakelijke samenwerking in de wijkverpleging
momenteel wordt bemoeilijkt door verschillende factoren, zoals een toename van chronisch
zieken en ouderen, een sterk groeiende groep zorgaanbieders, nauwelijks inzicht in
de geleverde kwaliteit terwijl er toch kan worden gedeclareerd, en een bekostigingssysteem
dat prikkelt tot meer productie. Om de wijkverpleegkundige zorg toekomstbestendig
te maken, meer samenhang te realiseren en verder te verbeteren stimuleer ik meer samenwerking
in de regio en over domeinen heen. Dat leidt tot meer nadruk op de waarde die wijkverpleging
toevoegt voor de cliënt. Samen met partijen van het hoofdlijnenakkoord wijkverpleging
wordt gewerkt aan verschillende maatregelen, onder andere op het gebied van de contractering
en de bekostiging zodat kwaliteit (uitkomsten voor cliënten) beter wordt beloond en
samenwerking door wijkverpleegkundigen met andere lokale partners wordt gefaciliteerd.

Investeringsmogelijkheden in de zorg

In onze brief van 13 juli 2018 hebben de Minister voor MZS, de Staatssecretaris van
VWS en ik uw Kamer geïnformeerd dat diverse relevante ontwikkelingen en concrete wijzigingsvoorstellen
om politieke besluitvorming vragen over de huidige regels rond investeringsmogelijkheden
door zorg en dividenduitkering door zorgaanbieders.8 Voordat met nieuwe regelgeving kan worden gekomen is echter meer informatie nodig
gebleken. Daartoe zijn in de zomer van 2018 drie trajecten gestart:9

• Een juridische analyse door de Radboud Universiteit naar de relevante juridische kaders
voor het beperken of verbieden van winstuitkering door zorgaanbieders.

• Een praktijk- en effectanalyse door onderzoeksbureaus SiRM en Finance Ideas naar de
huidige praktijk en de effecten van winstuitkering op betaalbaarheid, kwaliteit en
toegankelijkheid van zorg.

• Een consultatie van diverse (branche)organisaties inzake hun zienswijze over winstuitkering
door zorgaanbieders.

Mijn collega’s van VWS en ik hebben uw Kamer op 9 juli 2019 geïnformerd over de uitkomsten
van deze trajecten en over maatregelen die worden genomen om excessen tegen te gaan.

Wet toetreding zorgaanbieders

Op dit moment wordt nog gewerkt met een vrijwillige melding van nieuwe zorgaanbieders
bij www.meldennieuwezorgaanbieders.nl. Met het wetsvoorstel Wet toetreding zorgaanbieders (Wtza) wordt deze vrijwillige
melding een meldplicht voor alle nieuwe zorgaanbieders. Deze meldplicht is niet alleen
bedoeld voor de IGJ om alle nieuwe zorgaanbieders meer volledig en eerder in beeld
te hebben, maar zorgt er ook voor dat nieuwe zorgaanbieders weten aan welke voorwaarden
zij moeten voldoen voordat zij zorg mogen aanbieden en waar hun verantwoordelijkheden
liggen. Hierdoor kan de IGJ vroegtijdig actie ondernemen als het gaat om kwaliteit
en veiligheid en kunnen zorgverzekeraars en zorgkantoren fouten en fraude voorkomen.
Zoals aangekondigd in de brief aan uw Kamer van 5 maart 2019 ontvangt u rond de zomer
een nota van wijziging bij de Wtza waarmee ook nieuwe onderaannemers aan deze meldplicht
moeten voldoen, en hun melding wordt doorgegeven aan de zorgverzekeraars en zorgkantoren.10 Ook is in bovengenoemde brief over investeringsmogelijkheden voor zorgaanbieders
ingegaan op het perspectief voor de regelgeving rond toelating en het functioneren
van zorgaanbieders.

Goed bestuur en integere bedrijfsvoering

Zoals ik uw Kamer op 5 maart 2019 heb geïnformeerd, hebben de NZa en de IGJ een gezamenlijke
signalering uitgebracht over integere en professionele bedrijfsvoering in de zorg.11 De achtergrond daarvan is dat het bestuur van zorgaanbieders en de bedrijfsstructuren
die worden gehanteerd de afgelopen jaren steeds complexer zijn geworden. Dit kan risico’s
met zich brengen voor bijvoorbeeld de integriteit en professionaliteit van de bedrijfsvoering
en voor de doelmatige besteding van zorggelden. Voorkomen moet worden dat via het
hanteren van bepaalde bedrijfsstructuren risico’s op belangenverstrengeling ontstaan.
Daartoe is ten eerste van belang dat er meer transparantie van geldstromen in de zorg
ontstaat. Daarom is er het voornemen om via een nota van wijziging bij de Aanpassingswet
Wtza de doelgroep voor de jaarverantwoordingsplicht in beginsel uit te breiden naar
alle zorgaanbieders die onder de Wet marktordening gezondheidszorg vallen, zodat ook
partijen aan wie zorg wordt uitbesteed zich moeten verantwoorden. Ten tweede is uiteraard
essentieel dat toezichthouders kunnen optreden indien daartoe aanleiding is. Op grond
van de huidige wettelijke bevoegdheden kunnen de NZa en de IGJ vaak pas bij het ontstaan
van risico’s voor de kwaliteit en veiligheid van de patiëntenzorg of onrechtmatige
declaraties ingrijpen in de bedrijfsvoering van zorgaanbieders. Samen met de toezichthouders
wil ik het externe toezicht op de integere en professionele bedrijfsvoering binnen
zorgaanbieders verder versterken door te bezien welke aanvullende wettelijke bepalingen
wenselijk zijn. In bovengenoemde brief over investeringsmogelijkheden voor zorgaanbieders
is hier nader op ingegaan.

Mededinging en ruimte voor samenwerking

Op grond van de Mededingingswet beschermt de Autoriteit Consument en Markt (ACM) keuzemogelijkheden
voor patiënten en verzekerden, daar waar de wetgever die ruimte heeft gelaten. Voorkomen
moet worden dat partijen onderling hogere prijzen afspreken, de toetreding belemmeren
of onderling afspreken om patiënten te verdelen zonder dat daarvoor zorginhoudelijke
argumenten zijn, misbruik maken van een machtspositie of dat door fusies niets meer
te kiezen valt. Tegelijkertijd moet er ruimte zijn voor samenwerking die in het belang
is van patiënten en verzekerden, bijvoorbeeld over de kwaliteit van zorg, en die ruimte
is er ook. Zo zijn onderlinge afspraken over het verminderen van administratieve lasten,
het in kaart brengen van regionale ontwikkelingen en behoeften en de ontwikkeling
van kwaliteitsindicatoren in principe zonder meer toegestaan. Ook is er ruimte voor
afspraken die keuzemogelijkheden verminderen maar die uiteindelijk leiden tot betere
zorg, bijvoorbeeld doordat kwaliteit van zorg wordt vergroot via het concentreren
van complexe zorg op specifieke locaties. In de praktijk kunnen vragen rijzen of samenwerkingsvoornemens
verenigbaar zijn met de Mededingingswet. Het is daarom goed dat de ACM investeert
in voorlichting over haar toezichtpraktijk. Naast haar richtsnoeren voor de zorgsector
heeft de ACM specifieke publicaties uitgebracht zoals over haar toezicht op zorgaanbieders
in de eerstelijnszorg en over de ruimte voor partijen om geneesmiddelen gezamenlijk
in te kopen. Mede om ontwikkelingen rond «de juiste zorg op de juiste plek» te bevorderen,
werkt de ACM momenteel aan een leidraad over haar toezicht op samenwerking bij regionale
herschikking in de zorg.

Terugdringen van niet-gecontracteerde zorg

Keuzevrijheid van patiënten is te veel verworden tot een vrij declaratierecht, ook
in het geval er geen sprake is van een contract. Een contract is hét vehikel om afspraken
te maken over kwaliteit, kosten en organiseerbaarheid. Op 9 november 2018 hebben de
Staatssecretaris van VWS en ik uw Kamer geïnformeerd over maatregelen om contracteren
tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars binnen de Zorgverzekeringswet te bevorderen.12 In deze brief is toegelicht dat goede, betaalbare en toegankelijke zorg vraagt om
goede afspraken tussen verzekeraars en aanbieders, die in de regel worden vastgelegd
in contracten. De laatste jaren neemt het aandeel niet-gecontracteerde zorg echter
toe, met name in de wijkverpleging en in de ggz. Deze ontwikkeling zet de kwaliteit,
toegankelijkheid en betaalbaarheid van onze gezondheidszorg onder druk, juist ook
in het licht van de krapte op de arbeidsmarkt. Dat zie ik als een ongewenst effect
van het marktdenken. Daarom hebben zorgaanbieders, zorgverzekeraars, patiëntenorganisaties
en het kabinet afspraken gemaakt over maatregelen om het contracteerproces te verbeteren,
de informatievoorziening voor verzekerden te verbeteren en niet-contracteren te ontmoedigen.
Als de maatregelen tot onvoldoende resultaten leiden en het aandeel niet-gecontracteerde
zorg niet daalt, zijn verdergaande aanpassingen in wet- en regelgeving noodzakelijk
om het onderscheid in de vergoeding tussen gecontacteerde en niet-gecontracteerde
zorg te verhelderen dan wel te versterken.