Brief regering : Stand van zaken ambulancezorg

Nr. 270
BRIEF VAN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 29 maart 2019

De Monitor acute zorg van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) die ik op 10 januari
2019 aan uw Kamer heb toegezonden1 constateert dat de acute zorg voldoende toegankelijk is, maar dat de druk op de acute
zorg keten ook de komende jaren blijft toenemen. De ambulancezorg is een belangrijke
speler in de acute zorgketen: vaak is de ambulance als eerste ter plaatse bij een
patiënt bij een ongeval, of bij de patiënt thuis. De ambulance is de verbindende factor
tussen «thuis» en de spoedeisende hulp, van huisarts(enpost) naar ziekenhuis. En ook
verzorgt de ambulance het vervoer van patiënten vanuit het ziekenhuis naar vervolgzorg
of terug naar huis.

Goede en tijdige ambulancezorg is van groot belang. In Nederland kunnen we trots zijn
op de ambulancezorg. De ambulanceverpleegkundige en -chauffeur staan vrijwel dagelijks
voor cruciale keuzes. Soms rijden ze met loeiende sirenes, maar lang niet altijd.
Want de ambulance wordt ook ingezet voor gepland vervoer van patiënten en om stand-by
te staan op de ambulancepost.

In 2017 is ruim 1.313.000 keer een ambulance ingezet. Ruim 975.000 van deze ambulance
inzetten was een spoedeisende (A1 en A2) inzet, in ruim 335.000 gevallen ging het
om planbaar ambulancevervoer. De totale groei tussen 2012–2017 in het aantal patiënten
met een spoedeisende inzet is gemiddeld 5,1% per jaar, dat wil zeggen van ruim 774.000
in 2012 naar ruim 975.00 ritten in 2017. De gemiddelde groei op basis van demografische
ontwikkelingen is 1,4%. De autonome groei van het landelijk totaal aantal spoedeisende
inzetten is daarmee 3,7%2. Een kleine 6.000 ambulancemedewerkers in Nederland zetten zich in de meldkamer en
op de ambulance met hart en ziel in om hulp te verlenen aan wie dat nodig heeft. Aan
de telefoon en bij de patiënt worden ze geconfronteerd met bezorgdheid en paniek,
nare ongevallen en aandoeningen en soms ook met levensbedreigende situaties. Ze stellen
gerust en verlenen zorg van hoogstaande kwaliteit.

Naast de hoge kwaliteitseisen aan apparatuur in de ambulance, hebben we ook toegewijd
en hoog opgeleid personeel op de ambulance en in de meldkamer. Want daar begint het
proces van ambulancezorgverlening; aan de telefoon in de meldkamer, waar de verpleegkundig
opgeleide centralist uitvoering geeft aan intake, indicatiestelling, zorgtoewijzing
en -coördinatie, zorginstructie en eventueel nazorg als daar behoefte aan is. Patiënten
waarderen de Nederlandse ambulancezorg heel goed: met een negen3. De waardering van patiënten voor de meldkamer bij spoedeisende ambulancezorg is
in 2017 een 8.64.

Beeld van de sector volgens de IGJ

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) geeft aan dat, op basis van het incidenten-
en risicogestuurde toezicht, kan worden geconcludeerd dat binnen de ambulancezorg
de kwaliteit van de geleverde zorg goed is. Het beeld dat IGJ van de ambulance-aanbieders
heeft is er een van goed besef van de door hen te leveren kwaliteit van zorg en sturing
op de levering van die kwaliteit. Tijdigheid is daarvan een onderdeel, maar niet het
enige aspect dat IGJ in haar toezicht betrekt.

De sector zelf is actief op het aspect van kwaliteit van de zorg en heeft kwaliteitsindicatoren
ontwikkeld voor sturing op die kwaliteit. In haar toezicht op de Regionale Ambulance
Voorzieningen (RAV’s) beoordeelt de IGJ – zoals ze dat doet bij alle aanbieders van
zorg- een complex aan factoren die gezamenlijk een beeld vormen van de kwaliteit van
zorg. Deze indicatoren maken daar onderdeel van uit. Naast de wijze waarop wordt gestuurd
op de kwaliteit van zorg, gaat het dan onder meer om naleving van diverse richtlijnen
en protocollen, hygiëne, professionalisering van het personeel en om goed bestuur.

Mede gezien het feit dat de 15-minutennorm jarenlang slechts door een kleine minderheid
van de RAV’s werd behaald, heeft de IGJ hier aandacht voor gehad. De IGJ heeft het
algemene beeld vastgesteld dat er constante focus is en blijft bij de ambulancevervoerders
op het verbeteren van de responstijden. Met de IGJ heb ik grote waardering voor deze
inzet van de sector. De bestuurders van de RAV’s leggen vooral veel nadruk op het
aantrekken en behouden van personeel en zo goed mogelijke afstemming in de keten.
Dat de norm voor responstijden door het gros van de RAV’s desondanks niet wordt behaald,
is gelegen in externe factoren als een veranderende en toenemende zorgvraag en veranderingen
in het zorglandschap. Deze liggen als zodanig buiten de invloedsfeer van bestuurders
van de RAV’s. Slechts indien niet afdoende wordt gestuurd op de factoren waar men
wel invloed op heeft om in te spelen op deze externe ontwikkelingen, is ingrijpen
door de IGJ aan de orde. Dat is slechts een enkele keer het geval geweest. Het nog
meer focus leggen op het behalen van deze norm zou tot effect kunnen hebben dat de
bestuurders (optische) maatregelen nemen om ogenschijnlijk aan de norm te voldoen
zonder dat dit een relatie heeft met de kwaliteit van zorg. Hoewel de 15-minutennorm
hierdoor zou worden behaald, is het de vraag of de patiëntveiligheid en de kwaliteit
van zorg hiermee zijn gediend. De IGJ ziet tijdigheid als een onderdeel van die kwaliteit.

De IGJ heeft geen aanwijzingen dat andere aspecten van kwaliteit structureel in gevaar
zijn. Jaarlijks worden er ongeveer 75 calamiteiten bij de IGJ gemeld waarbij de ambulancezorg
betrokken was. Tijdigheid van zorg speelt bij deze calamiteitenmeldingen geen rol
van betekenis.

Dit alles wil niet zeggen dat er geen ruimte is voor verbetering binnen de ambulancezorg.
Belangrijke ontwikkelingen binnen de ambulancezorg kunnen zeker tot verbetering leiden.
De IGJ doelt daarbij op zorgcoördinatie (gezamenlijke beoordeling van een acute zorgvraag),
functiedifferentiatie (de juiste ambulancezorgverlener voor de juiste acute zorgvraag)
en het inrichten en sturen op (inhoudelijke) zorgindicatoren (met het ontwikkelen
van een inzichtelijk kwaliteitskader). De IGJ ziet goede initiatieven op deze onderwerpen
opgestart in de sector. Bijvoorbeeld de start van een medium-care ambulance waarbij
een verdergaande zorg op maat wordt geleverd. Dit geeft een positief effect op het
ontlasten van de ALS-ambulance5 op A1- en A2-ritten. En het vergroot de instroom van nieuw personeel, immers dit
trekt basisverpleegkundigen in de sector. Er is zo meer mogelijkheid tot functiedifferentiatie.
Ook zijn er evidence-based 7 indicatoren ontwikkeld, waarbij in de sector zicht op
de kwaliteit van zorg geobjectiveerd wordt weergegeven6. Dit kan worden benut voor structurele doorontwikkeling van de sector. De IGJ volgt
dit nauwgezet.

Beeld van de sector volgens de NZa

De NZa geeft in het zorgplichtonderzoek uit 20167 en in de marktscan acute zorg 20178 aan dat de oorzaken van het niet halen van de 15-minutennorm veelzijdig zijn en per
regio kunnen verschillen. De oorzaken zijn niet allemaal even eenvoudig of op korte
termijn op te lossen. Genoemd worden onder andere een tekort aan gespecialiseerde
verpleegkundigen, belemmeringen door geografie, infrastructuur en landelijke ligging,
en grote productiestijgingen, onder andere door:

– een toenemend aantal (kwetsbare) ouderen dat langer thuis blijft wonen en patiënten
die sneller worden ontslagen uit het ziekenhuis;

– een toenemende vraag van verwijzers. Zowel zorginstellingen als de huisarts verwijzen
vaker naar de ambulancezorg. Zo rijdt in sommige regio’s de ambulance bijvoorbeeld
in de avond, nacht en weekend-uren voor de huisarts;

– een mondige burger. Burgers bellen makkelijker (met hun mobiele telefoon en door voorlichtingscampagnes)
112 en weten vaker welke antwoorden zij moeten geven om de inzet van ambulancezorg
kansrijker te maken.

Dit heeft, naast een stijgende vraag naar ambulancezorg, ook tot gevolg dat er sprake
is van een veranderende aard van de ambulancezorgvraag, verschuivend van A1-inzetten
naar ambulancezorg ter plaatse zonder vervoer én gepland vervoer.

De NZa ziet nu dat zorgverzekeraars zich duidelijk inspannen om de RAV’s beter te
laten presteren, nu zij zich sinds 2016 realiseren dat het behalen van de responstijden
deel uitmaakt van hun zorgplicht. De representerende verzekeraars zijn in intensief
overleg met de RAV’s, maken financiële en prestatieafspraken over responstijden, monitoren
deze en sturen bij.

De landelijke cijfers over de responstijden 2018 zijn in het begin van de zomer beschikbaar.
De NZa bespreekt (half) jaarlijks of per kwartaal met zorgverzekeraars de individuele
regio’s waarbij de aanrijdtijden achterblijven. Op basis van deze gesprekken constateert
de NZa tienden van procenten vooruitgang tussen 2016 en 2018 in de responspercentages
van RAV’s. Tijdens de gesprekken over de individuele regio’s blijkt dat dit onder
andere komt door aanpassing van capaciteit, verbetering van de samenwerking in de
keten, afspraken over burenhulp, scheiding van het planbare vervoer en spoedzorg (door
middel van zorgdifferentiatie), het opleiden van extra personeel en het verlagen van
het ziekteverzuim. Helaas is dit, door de bovengenoemde oorzaken, geen garantie dat
de 15-minutennorm in 2018 en 2019 door meer regio’s wordt gehaald.

Om ervoor te zorgen dat de RAV’s en zorgverzekeraars geen (financiële) belemmeringen
ervaren bij die verbetering van de responstijden, houdt de NZa in gesprekken met Ambulancezorg
Nederland (ZN) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) de vinger aan de pols. Zo wordt
periodiek besproken of er voldoende (financiële) mogelijkheden zijn voor het opleiden
van extra personeel. Ook heeft de NZa voor 2019 flex-budget mogelijk gemaakt, waardoor
verzekeraars en RAV’s nog beter kunnen contracteren wat er nodig is, passend bij regionale
wensen. Zo is onder andere de vrije marge uitgebreid, waardoor er betere maatwerkafspraken
mogelijk zijn om de responstijden van de ambulances verder te verbeteren (bijvoorbeeld
voor de aanschaf van extra ambulances). Ook is er een nieuwe mogelijkheid gecreëerd
voor het declareren van loonkosten van personeel (dat nodig is voor de inzet van die
extra ambulances). Als laatste is financiële ruimte gemaakt voor vergoeding van zorgcoördinatie
in 3 pilotregio’s. Bij zorgcoördinatie wordt een (acute) zorgvraag van een patiënt
door de acute zorgverleners (triagist van de huisarts, de wijkverpleging en de verpleegkundige
centralist ambulancezorg) gezamenlijk beoordeeld. Hierdoor wordt samenwerking tussen
zorgaanbieders verder verbeterd, zodat patiënten zo snel mogelijk zorg op de juiste
plek ontvangen. Dit initiatief wil de NZa graag mogelijk maken en de NZa denkt dan
ook graag verder mee met AZN en ZN in de uitwerking hiervan.

Het beschikbare budget voor ambulancezorg is tussen 2012 en 2019 met gemiddeld 5,3%
per jaar gegroeid van ruim € 460.000 in 2012 tot ruim € 670.000 in 2019. Het creëren
van financiële ruimte biedt echter slechts een gedeeltelijke oplossing. Het kan bijvoorbeeld
zo zijn dat als gevolg van personeelstekorten, het beschikbare budget voor ambulancezorg
niet volledig kan worden besteed.

Kwaliteit en de 15-minutennorm

De afgelopen jaren is zowel door de sector zelf, als ook door de toezichthouders NZa
en IGJ de nodige focus gelegd en inzet gepleegd op het verbeteren van de responstijden.
Dat heeft ook effect gehad. De RAV’s, ambulancezorgprofessionals en zorgverzekeraars
houden, ondanks de forse groei van spoedeisende inzetten van ruim 774.000 in 2012
naar ruim 975.00 in 2017 én de tekorten aan gespecialiseerde verpleegkundigen, de
responstijden al jarenlang op niveau. Dit verdient een compliment. Ook de kwaliteit
van de geleverde ambulancezorg over de gehele linie is op orde. Toch blijkt door (onder
andere externe) factoren het zeer lastig om overal de 95% te halen. Daarbij is het
van belang dat als het gaat om ambulancezorg de 15-minutennorm niet de enige norm
is. Goede zorg is immers óók een wettelijke norm en tijdigheid is daarvan slechts
één onderdeel. Het gaat er niet alleen om dat een hulpverlener snel ter plekke is,
maar ook dat die hulpverlener beschikt over voldoende kennis en vaardigheden, de goede
zorg kan leveren, en hierbij goed samenwerkt met andere zorgverleners binnen de keten.

De 15-minutennorm heeft geen medische onderbouwing. Hij wordt als eerste aangetroffen
in de «Wet Ambulancevervoer» (Wav) die vanaf 1971 in werking treedt. Het is een norm
die primair op grond van maatschappelijke overwegingen is vastgesteld in een tijd
dat een ambulance nog puur om vervoer ging en niet om hoogwaardige professionele zorgverlening.
Dit neemt niet weg dat de 15 minutennorm binnen het wettelijke kader de norm is voor
tijdigheid van spoedeisende ambulancezorg.

De responstijd is opgebouwd uit een aanname en uitgifte tijd, uitruktijd en aanrijtijd.
In de aanname en uitgifte tijd, beantwoordt de verpleegkundig centralist op de meldkamer
de telefoon en start met de zorgverlening door beoordeling van de zorgvraag en zorginstructie
aan de melder (in afwachting van de zorgverlening ter plaatse). Ook stelt de verpleegkundig
centralist vast of de inzet van een ambulance noodzakelijk of gewenst is en met welke
urgentie. De tijdsduur tussen het alarmeren van de ambulance-eenheid en het daadwerkelijk
vertrek van de ambulance is de uitruktijd. De aanrijtijd omvat de tijdsduur vanaf
het moment waarop de ambulance is vertrokken tot het moment dat de ambulance arriveert
bij de plaats zo dicht mogelijk bij de patiënt waar de ambulance nog kan komen.

De 15-minutennorm wordt in artikel 7 lid 1 van de Regeling Tijdelijke wet ambulancezorg
(Twaz) benoemd en luidt: «De Regionale Ambulancevoorziening zorgt ervoor dat onder
normale omstandigheden in ten minste 95% van de A1-meldingen een ambulance binnen
15 minuten na aanname van de melding ter plaatse is. De Regionale Ambulancevoorziening
kan hier in overleg met de zorgverzekeraars in de regio gemotiveerd van afwijken.»

In 2017 werd de 15-minutennorm in 3 van de 24 regio’s gehaald9. Alle 25 regio’s waren in 95% van de gevallen binnen 18 minuten bij de patiënt. De
landelijke gemiddelde responstijd bij een A1-inzet lag in 2017 op 9 minuut 41 seconde,
dit is al zes jaar vrij stabiel (9:26, 9:25, 9:29, 9:39, 9:40 minuten).

Tussen 2012 t/m 2017 zijn de landelijke gemiddelde responspercentages blijven schommelen
tussen de 92,4 en 93,4%. Wel zien we dat in die periode de hoeveelheid ambulances
met 9% is gestegen van 725 naar 790 en het totaal aantal ritten met 17% is gestegen
van 1.1 miljoen naar ruim 1.3 miljoen. Oftewel, er is de afgelopen jaren flink geïnvesteerd
in het aantal ambulances en die is de sector veel efficiënter gaan gebruiken. Het
is heel bijzonder dat een sector zo’n grote efficiencyslag kan maken en gelijkblijvende
prestaties laat zien. Dit is mede te danken aan een toename van het aantal standplaatsen
met 13 procent van 207 naar 234, waardoor er betere spreiding is van ambulances10.

In artikel 2 lid 3 van de Regeling Twaz is hierover opgenomen dat de spreiding van
de standplaatsen in een regio zodanig is dat in de desbetreffende regio minstens 97%
van de bevolking binnen 15 minuten responstijd kan worden bereikt door een ambulance11. De spreidingsnorm wordt in 2017 in alle regio’s gehaald, heeft het Rijksinstituut
voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) berekend. In 9 van de 24

regio’s is het percentage 100%. De twee regio’s met de laagste dekkingsgraad zijn
Gelderland Midden (97,4%) en Zuid-Holland Zuid (98%). In totaal kan in theorie 99,6%
van de Nederlanders binnen de 15 minuten bereikt worden12.

De 15-minutennorm nader beschouwd

De norm spreekt over «onder normale omstandigheden», terwijl de responstijden in de
praktijk onder alle omstandigheden worden gemeten. Het is voor RAV’s ondoenlijk om de «niet-normale omstandigheden»
van tevoren uitputtend te definiëren om vervolgens de ritstatistieken van de RAV’s
op basis daarvan op te schonen. Het is daarom goed om een beeld te hebben van hoe
niet-normale omstandigheden van invloed zijn op de responstijden, teneinde de 15-minutennorm
in perspectief te plaatsen. Als een RAV een aantal keer per jaar te maken heeft met
niet-normale omstandigheden, heeft dit een dermate negatief effect op de responstijden,
dat dit in de rest van het jaar bijna niet meer te herstellen is.

Door plotselinge gebeurtenissen, zoals een verkeerscongestie, gelijktijdigheid van
spoedmeldingen, weersomstandigheden, een tijdelijke stop op een SEH of een groot incident,
ontstaan er meteen langere responstijden en langere rijtijden (waardoor ambulances
voor lange tijd niet beschikbaar zijn voor een volgende melding). Ondanks voorzorgsmaatregelen
is hier moeilijk op in te spelen. Door goede afspraken met buur-RAV’s en flexibiliteit
in de organisatie en van betrokken personeel, wordt er zo goed als kan geplooid naar
de nieuwe omstandigheden. Te denken is aan RAV Limburg Zuid die in 2018 bij een groot
incident in de nacht alle ambulances heeft ingezet. Door samenwerking met RAV Limburg-Noord
en de Duitse collega’s, en door de vroege diensten eerder te laten opkomen, is het
deze RAV gelukt om ook capaciteit te realiseren voor reguliere meldingen.

Door langdurige en grootschalige infrastructurele projecten wordt het voor RAV’s door
afsluitingen en omleidingen soms moeilijk hun responstijden te halen. Zo heeft bijvoorbeeld
RAV Gooi- en Vechtstreek door de verbreding van de A1 bij Muiderberg langdurig hinder
ondervonden, doordat de afrit bij de Hackelaar twee jaar afgesloten is geweest. Doordat
ambulances moesten omrijden via Weesp werden de aanrijtijden aanzienlijk verlengd.
Eenzelfde ervaring heeft RAV-Limburg Zuid gehad, waar de aanleg van de buitenring
Parkstad voor langdurige wegwerkzaamheden heeft gezorgd. Deze RAV heeft daarop ingespeeld
door in Kerkrade (hoog volume, veel werkzaamheden) een jaar lang een voorwaardenscheppende-post13 in te richten.

Naast bovengenoemde kanttekeningen, is het goed om nogmaals te benadrukken dat tijdigheid
een belangrijk onderdeel is van de kwaliteit van ambulancezorg en daarmee een belangrijk
onderdeel moet blijven in ketenbrede kwaliteitsnormen van de keten van de acute zorg.
Ik ben er, samen met de sector, van overtuigd dat dit zal bijdragen aan verdere verbetering
van de kwaliteit van zorg aan de patiënt. Als praktisch invulling hiervan noem ik
als voorbeeld RAV Hollands Midden, die vanuit de ambulance videobeelden en echo’s
doorstuurt naar artsen in het ziekenhuis. Ook kunnen meetwaarden zoals hartritme,
bloeddruk en ademhaling worden verzonden. Voordelen voor de ambulance zijn dat doordat
de gegevens direct kunnen worden verzonden, een arts vanuit het ziekenhuis kan meekijken
met de ambulancemedewerkers en samen met hen beslissen wat op dat moment de beste
behandeling is voor een patiënt. Daarnaast zijn artsen al voordat de patiënt het ziekenhuis
heeft bereikt precies op de hoogte van wat er met hem of haar aan de hand is en welke
behandeling al is gestart. Ook kan een arts ingrijpen als iemand onnodig een ambulance
heeft gebeld, om te voorkomen dat mensen naar de spoedeisende hulp worden vervoerd
terwijl ze daar eigenlijk niet thuishoren.

Of het Call to Needle project bij RAV Noord-Holland Noord. Met een «Call to Needle»
dashboard wordt het tijdsverloop van de hele keten van spoedeisende zorg bij een beroerte
inzichtelijk gemaakt. Het dashboard toont alle data van het proces van een 112-melding
(call) tot en met de trombolysebehandeling (needle). Door alle stappen in het behandelproces
in kaart te brengen met data, is inzichtelijk geworden waar tijd verloren gaat en
welke handelingen sneller kunnen of eventueel gelijktijdig kunnen worden uitgevoerd.
Door handelingen eerder of juist later in het proces uit te voeren, worden kostbare
minuten gewonnen. In nauwe samenwerking met een aantal ziekenhuizen is de tijd van
Call to Needle vele minuten verkort, bij sommige gevallen zelfs met 20 minuten. Eén
van de verbeteringen die is doorgevoerd om tijdwinst te boeken is dat het ambulancepersoneel
nu al ter plekke de stollingswaarde bij de patiënt meet. Deze efficiëntieslag zorgt
ervoor dat de patiënt sneller het stolsel oplossend middel krijgt van de trombolysebehandeling.

Ik noem beide voorbeelden hierboven omdat ik de inventiviteit en de organisatiekracht
van de ambulancesector bewonderingswaardig vind. Natuurlijk hoop ik dat dergelijke
voorbeelden navolging krijgen en stimuleer ik dat waar nodig.

Standpunt en aanpak

Uiteraard blijven alle betrokken partijen de komende periode streven naar het behalen
van de wettelijke norm en daarbij altijd het oog houden voor het bredere kwaliteitskader
van de ambulancezorg. In gesprek met ZN, AZN en de toezichthouders (NZa en IGJ) op
5 en 27 maart jongstleden heb ik deze ambitie uitgesproken: blijven werken aan verdere
verbetermogelijkheden en – maatregelen. Ik wil stap voor stap verbetering blijven
zien van de responstijden. De NZa constateert tienden van procenten vooruitgang en
ik wil dat dat zich voortzet. Zeker ook gezien de voorspelling van de NZa (met RIVM)
dat op basis van de autonome groei over 2014–2017 en de demografische ontwikkelingen,
het aantal patiënten met een spoedeisende inzet tussen 2016–2025 met gemiddeld 5,1%
per jaar zal stijgen naar een kleine 1,5 miljoen inzetten in 202514.

Een makkelijke oplossing is er niet, verwachtingenmanagement is van belang. Extra
ambulances in alle gemeenten toevoegen is geen toekomstvaste oplossing. Niet alleen
vanuit doelmatigheidsoverwegingen, maar ook vanwege kwaliteitsoverwegingen is dat
geen goed idee. Als voorbeeld een regio waar een standplaats is toegevoegd, van waaruit
gemiddeld drie inzetten per 24 uur worden verzorgd. Dat vertaalt zich naar gemiddeld
één inzet gedurende een dienst van acht uur. Voor medewerkers betekent dit dat zij
tijdens een dergelijke dienst weinig te doen hebben. Dit is niet alleen slecht voor
het werkplezier, maar het is ook slecht voor de bekwaamheid van medewerkers. Om optimaal
bekwaam te blijven, moeten medewerkers immers in de praktijk geregeld bepaalde handelingen
verrichten.

Wat gaan we wel doen:

1. De sector ontwikkelt een kwaliteitskader ambulancezorg, waarin wordt toegewerkt naar
zorgnormen. Hiermee wordt de 15-minutennorm een onderdeel van een breder palet aan
kwaliteitsnormen. De sector denkt onder meer aan de volgende normen: de doorlooptijd
beroerte (CVA), tijdigheid van A1, A2 en B-inzetten, patiëntervaringen spoedeisende
en planbare ambulancezorg, veiligheid gemeten door bijvoorbeeld infectiepreventie,
het ziekteverzuim en pijnbehandeling bij traumapatiënten. Zo geeft de sector uiting
aan de roep van ambulancezorgprofessionals dat zij meer zijn dan tijdrijders en dat
zij af willen van de eenzijdige fixatie op de 15-minutennorm.

Het kwaliteitskader ambulancezorg wordt een landelijk kader dat de kwaliteit meetbaar
en inzichtelijk maakt. Het bevat een samenhangende set inhoudelijke en procesmatige
kwaliteitssignalen. Voor de zomer 2019 wordt een eerste versie van het kwaliteitskader
vastgesteld door AZN. Ook wordt er een implementatie- en doorontwikkelagenda opgeleverd.

2. Uitvoering geven aan het actieplan ambulancezorg dat ik samen met AZN en ZN heb opgesteld
en eind 2018 heb ondertekend. Het actieplan ambulancezorg bevat maatregelen die moeten
leiden tot het verbeteren van de responstijden voor spoedeisende ambulancezorg, betere
samenwerking in de hele keten van de acute zorg en effectievere inzet van ambulancezorg.

Op 27 maart hebben AZN, ZN en ik nogmaals benadrukt dat het actieplan geen papieren
werkelijkheid is. We blijven volop inzetten op de uitvoering van het actieplan. Drie
acties wil ik hier benoemen.

Zo gaat de ambulancesector zich versneld inzetten op de evaluatie en herinrichting
van de urgentieclassificatie in de ambulancezorg. Streven is de juiste zorg door de
juiste zorgverlener op het juiste tijdstip op de juiste plaats te bieden. Dit vraagt
om samenwerking binnen de acute zorg keten en om zorgcoördinatie. Een meer gemeenschappelijke
taal helpt daarbij. Hieruit voortvloeiend is in het actieplan tevens een verfijning
van triagecategorieën voorzien. AZN geeft aan dat niet alle A1-inzetten echt A1-inzetten
zijn. De sector werkt toe naar een kader waardoor de echte levensbedreigende spoedmeldingen
worden geïsoleerd van de meldingen die iets minder spoed hebben, vergelijkbaar met
het urgentieclassificatiesysteem van de huisartsenposten15. Snel wat echt snel moet en soms iets meer tijd nemen waar het kan. Nivel voert een
internationale verkenning uit die voor de zomer 2019 klaar is. Daarna gaat AZN samen
met zorgpartners en beroepsbeoefenaren een nieuwe urgentie-indeling ontwikkelen.

Los van dit structurele traject, gaat de ambulancesector onderzoeken wat de mogelijkheden
zijn om op korte termijn op verantwoorde wijze scherper af te bakenen welke urgentie
de zorgvraag van patiënten heeft. Anders gezegd: vooruitlopend op de nieuwe urgentie
classificatie wordt nu al gekeken naar welke A1-inzetten acuut en minder acuut zijn.
Het doel hiervan is de ALS-verpleegkundigen zoveel mogelijk vrij te spelen voor de
inzetten met de grootste spoed. Deze «strakkere triage» kan vanaf 2020 binnen de pilots
zorgcoördinatie beproefd gaan worden.

Omdat niet elke melding aan te rijden is met ambulances en omdat voor sommige aandoeningen,
bijvoorbeeld een reanimatie, zelfs de 15 minuten responstijd te lang is, is adequate
burgerhulpverlening door middel van borstcompressie, beademing en defibrillatie met
een AED van absoluut belang. Alle RAV’s in Nederland hebben in gezamenlijkheid via
de Stichting HartslagNu één landelijk systeem ingericht om burgerhulpverleners te
alarmeren die met gebruik van een AED hulp kunnen bieden in geval van een hartstilstand.
Daarnaast treden individuele RAV’s in gesprek met gemeenten om te bevorderen dat er
adequate netwerken van burgerhulpverlening ontstaan. Zo heeft de RAV Utrecht recent
een samenwerkingsovereenkomst gesloten met alle 26 gemeenten in haar regio. Diverse
gemeenten dragen op dit moment al financieel bij aan de AED-hulpverlening. De Hartstichting
schrijft gemeenten aan die nog niet bijdragen om ook een financiële bijdrage te gaan
leveren om ervoor te zorgen dat deze hulpverlening ook in de toekomst in stand blijft.
Ik vind dit een heel goed initiatief dat mijn volle steun heeft. Dit heb ik onlangs
in een brief bij het schrijven van de Hartstichting aan deze gemeenten laten weten.

3. Vanuit AZN en VWS wordt ingezet op (het mogelijk maken van) het opleiden en behouden
van personeel dat breed inzetbaar is in de ambulancezorg, wat een belangrijke voorwaarde
is voor goede zorg.

Voorheen konden enkel BIG-geregistreerde verpleegkundigen met een diploma tot IC-verpleegkundige,
SEH-verpleegkundige of anesthesiemedewerker instromen in de opleiding tot ambulanceverpleegkundige.
De sector is er in geslaagd om vanaf 2016 een groeiend aantal ambulanceverpleegkundigen
op te leiden; van 118 in 2015, naar 140 in 2016, 177 in 2017 en 179 in 2018. Om dit
mogelijk te maken heeft de Academie voor Ambulancezorg de opleidingscapaciteit vergroot
en het aantal instroommomenten verhoogd van vier naar elf per jaar. De raming van
het Capaciteitsorgaan laat zien dat de instroom in de opleiding verder omhoog moet.
Daarom zijn er diverse initiatieven gestart om de instroommogelijkheden tot de opleiding
te verbreden. Zo kunnen nu ook CCU-verpleegkundigen in de opleiding tot ambulanceverpleegkundige
instromen. En is bij de RAV Groningen dit voorjaar een opleiding voor verpleegkundigen
zonder voorafgaande specialisatie gestart en starten in september 2019 zeven RAV’s
met deze opleiding bij de Academie voor Ambulancezorg. Deze professionals doorlopen
een langer opleidingstraject dan verpleegkundigen die reeds een specialistische vervolgopleiding
hebben afgerond. De kwaliteit wordt geborgd via het College Zorgopleidingen (CZO).

In de sector is ook de functie van Bachelor Medische Hulpverlener (BMH) geïntroduceerd.
Tot en met 2018 zijn er 28 afgestudeerde BMH’ers ingestroomd in de ambulancezorg.
Sinds september 2018 kent de opleiding tot BMH ook een duale variant voor ambulancechauffeurs.
Inmiddels zijn 17 ambulancechauffeurs uit de sector gestart met deze opleiding. In
september start naar verwachting een nieuwe groep ambulancechauffeurs.

Naast verbreding van de instroom wordt de komende jaren gewerkt aan duurzame verbetering
van het opleidingsaanbod voor gespecialiseerde verpleegkundigen.

Met het project CZO Flex Level (van NFU en NVZ) wordt er toegewerkt naar een modulair
stelsel van functiegerichte vervolgopleidingen die met de veranderingen in de zorg
kan meebewegen. De opleidingen binnen de ambulancezorg vallen binnen het themacluster
acute zorg. In dit themacluster wordt samen met de professionals vanuit de praktijk
de overlap en verschillen tussen de acute zorgopleidingen zichtbaar gemaakt. Vervolgens
wordt met de zorgprofessionals, zorginstellingen en opleidingsinstellingen een nieuw,
flexibel en modulair opleidingsaanbod ontwikkelt, zodat er functiegericht opgeleid
kan worden en verpleegkundigen flexibeler inzetbaar zijn. VWS volgt deze ontwikkelingen
met belangstelling en steunt de prioritaire themaclusters Acute zorg en Moeder & kind.

In het actieplan ambulancezorg is afgesproken dat de ambulancesector, in samenhang
met ketenpartners, zorgdifferentatie verder vorm en inhoud geeft. Samen met VWS en
de IGJ, verkent de sector de mogelijkheden om pilots te faciliteren, wanneer die de
kwaliteit van zorg vergroten – of gelijk laat waarbij het werk wel meer aansluit bij
wensen van medewerkers.

Zo loopt bij RAV Ambulance Amsterdam, RAV Haaglanden en RAV Rotterdam Rijnmond momenteel
een pilot met de inzet van de medium care ambulance. De pilot onderzoekt een vorm
van zorgdifferentatie en een extra niveau in het planbare ambulancevervoer, dat tussen
de ALS-ambulance (high care) en de zorgambulance (low care) ligt. Hierbij staat high
care ambulancezorg (naast het acute spoedvervoer) voor overplaatsingen waarbij inzet
plaatsvindt van een ambulanceverpleegkundige (ALS, waarbij er sprake is van bedreigde
of gestoorde vitale functies), medium care ambulancezorg voor vervoer van patiënten
na eerste diagnostiek en/of eerste behandeling (waarbij tijdens het vervoer verpleegkundige
zorg en begeleiding, en continue monitorbewaking nodig is) en low care ambulancezorg
voor zorgambulancevervoer, zoals omschreven in het kwaliteitskader zorgambulance.
Deze pilot biedt mogelijk een deeloplossing voor het duurzaam inzetbaar houden van
ambulancezorgprofessionals, de personeelsschaarste, de toegenomen vraag naar acute
ambulancezorg, de toenemende druk op de acute zorgketen en een betere aansluiting
op de behoefte van de ketenpartners, teneinde niet altijd een ALS ambulance in te
hoeven zetten.

Ook heb ik onlangs toestemming gegeven aan de pilot «Verpleegkundig specialist op
straat» van de RAV Brabant Midden West Noord, in het kader van functiedifferentie
van de verpleegkundig specialist acute zorg binnen de ambulancezorg. Praktisch wordt
de pilot vormgegeven door de verpleegkundig specialist in Tilburg 7 dagen per week,
10 uur per dag in te zetten als Rapid-Responder binnen de ambulancezorg. Op meldkamerniveau
wordt onderzocht welke patiënten in aanmerking komen voor een consult van de verpleegkundig
specialist acute zorg en deze van tevoren zo goed mogelijk te segmenteren. Streven
is dat deze pilot gaat resulteren in een aangepast en passend zorgaanbod van de RAV
op de toenemende en complexere hulpvraag van de patiënt en een vermindering van (onnodige)
presentaties in de tweede lijn. Dit initiatief past binnen de voornemens van AZN,
zoals geformuleerd in het actieplan ambulancezorg, om beleid te ontwikkelen om verpleegkundig
specialisten en physician assistants op meer passende wijze binnen de RAV in te zetten
en in onze gezamenlijke ambitie om in te zetten op «alleen een ambulance waar het
echt moet, andere zorg waar het kan».

Functiedifferentiatie draagt bij aan loopbaanperspectief, duurzame inzetbaarheid van
medewerkers en aan beschikbaarheid van hoogopgeleide medewerkers voor de spoedritten.
Anders opgeleiden inzetten voor spoedritten (bijvoorbeeld BMH-ers) of juist voor andere
ritten (bijvoorbeeld medium care verpleegkundigen), komt de realisatie van de 15 minuten
norm voor spoedritten ten goede.

In de Tijdelijke wet ambulancezorg is geregeld dat in een algemene maatregel van bestuur
(amvb) nadere regels worden gesteld met als doel te verduidelijken wat onder een ambulancezorgprofessional
wordt verstaan. Na aanvaarding van het amendement Gerbrands16 dat stelt dat spoedeisende ambulancezorg alleen geleverd mag worden door ambulanceverpleegkundigen,
mogen ambulancezorgprofessionals (niet zijnde ambulanceverpleegkundigen) alleen niet-spoedeisende
ambulancezorg leveren.

In de bovengenoemde pilots worden verschillende vormen van ambulancezorg onderscheiden
en wordt bezien of bepaalde zorgverleners bepaalde vormen van ambulancezorg goed kunnen
leveren. Juist in deze tijd van arbeidsmarktkrapte, is het goed om verschillende vormen
van functiedifferentiatie te onderzoeken. Uiteraard worden daarbij de grenzen van
goede en veilige zorg in acht genomen. Nu in een amvb vastleggen wie ambulancezorgprofessionals
zijn en wie welke ambulancezorg mag leveren, zou geen juiste prikkel geven voor dergelijke
perspectiefvolle pilots. Dit is ook de mening van AZN en IGJ.

In een nieuwe wet voor de ambulancezorg, waarover ik u separaat rond de zomer zal
berichten, wil ik innovaties en verbeteringen in kwaliteit en doelmatigheid niet belemmeren
door in de wet vast te leggen wie als zorgverlener welke ambulancezorg mag leveren.
Ik wil wel zorgen dat helder is welk niveau van bevoegdheid en bekwaamheid nodig is
voor het verlenen van bepaalde vormen van ambulancezorg. Vanzelfsprekend staat daarbij
goede en veilige zorg voorop. Hoger opgeleiden kunnen worden ingezet voor bijvoorbeeld
planbare ambulancezorg, als dat nodig is vanwege de complexiteit van de zorg of wenselijk
is voor hun duurzame inzetbaarheid en behoud voor de sector. Daarmee kom ik tegemoet
aan de motie Ellemeet en Keijzer17.

4. Verzekeraars en ambulancediensten zorgen voor een optimale spreiding en beschikbaarheid
van beschikbare ambulance capaciteit, onder andere door extra aandacht voor dynamisch
ambulance management (DAM). Ook wordt er werk gemaakt van de juiste ambulancezorgverlener
op de juiste zorgvraag op de juiste plek, door te experimenteren met extra inzet van
rapid responders18 en bike-teams.

Als onderdeel van de gezamenlijke verbeterplannen die RAV’s en zorgverzekeraars opstellen
is een aantal maatregelen extra uitgelicht. Door middel van DAM, waarbij de meldkamer
de vrije ambulanceteams continu zo goed mogelijk verdeelt over de regio door ze waar
nodig te verplaatsen, wordt ten alle tijden geborgd dat er een optimale spreiding
en beschikbaarheid is van beschikbare ambulance capaciteit. Er wordt samengewerkt,
binnen de mogelijkheden en grenzen die het huidige personeelstekort geeft, aan de
continue uitbreiding van de ambulancecapaciteit, het invoeren van extra dag-, avond-
en/of nachtdiensten, extra 24-uursdiensten, het realiseren van nieuwe standplaatsen
(inclusief dag- en avonddiensten op die nieuwe posten) en het verplaatsen van standplaatsen.

Simpele maatregelen als de opkomstplaatsen verplaatsen van de derde etage naar de
begane grond worden landelijk doorgevoerd, ten einde te zorgen voor een constante
verbetering van de responstijden. Ook wordt er geëxperimenteerd met extra inzet van
rapid responders19 en bike-teams in specifieke gebieden en stadsdelen, in de avonduren en op uitgaansavonden.
Dit moet leiden tot een efficiëntere inzet van spoedeisende ambulancezorg met ALS
ambulances en tot de juiste ambulancezorgverlener op de juiste zorgvraag op de juiste
plek.

5. Ook maak ik werk van het stellen van de juiste randvoorwaarden voor RAV-bestuurders,
zodat zij een pro-actieve rol kunnen oppakken bij wijzigingen in het zorglandschap
(bijv. sluitingen van SEH’s). Dit is belangrijk voor het verhogen van de kwaliteit
van de ambulancezorg.

In mijn gesprek op 27 maart heeft AZN aangegeven dat de RAV’s goed betrokken moeten
worden bij wijzigingen in het zorgaanbod van andere acute zorg ketenpartners. Ik ben
het daarmee eens. De RAV is een volwaardige partner in het regionaal overleg acute
zorgketen (ROAZ) en moet bij genoemde ontwikkelingen vroegtijdig worden betrokken.
In het ROAZ worden knelpunten in de acute zorg besproken.

In de concept amvb acute zorg die u op 28 november 2018 heeft ontvangen20 staat dat een ziekenhuis of huisartsenpost die overweegt het aanbod van acute zorg
te sluiten, tijdig moet overleggen met onder andere de RAV(s) en zorgverzekeraars,
om te zorgen dat er voldoende en adequate acute zorg, waaronder ambulancezorg, beschikbaar
blijft. Ook heb ik in het actieplan ambulancezorg vastgelegd dat zorgverzekeraars
met zorgaanbieders in de regio afspreken om voorgenomen wijzigingen in de eigen capaciteit
die van invloed kunnen zijn op de prestaties van de ambulancezorg zo spoedig mogelijk
te delen binnen het ROAZ en daardoor ook met de RAV.

Vooruitlopend op de inwerkingtreding van deze amvb, wordt in Drenthe en Zuidoost-Groningen
in lijn met deze amvb te werk gegaan; de twee meest betrokken RAV’s zitten in het
«regieteam» waar de belangrijkste stakeholders uit de acute zorg gesprekken met elkaar
voeren en in beeld brengen wat de effecten op de diensten die zij moeten leveren aan
de patiënten zijn, als het zorglandschap gaat veranderen. Afgesproken is dat die eerste
stappen in de uitvoering van het plan ook pas gezet worden als de ambulancediensten
de kans hebben gehad om de zorg en de diensten die zij leveren daarop aan te passen.

6. Het landelijk referentiekader spreiding en beschikbaarheid moet rekening houden met
toekomstige groei en daarmee beter aansluiten bij de bedrijfsvoering van RAV’s.

De spreiding en beschikbaarheid van ambulances in Nederland wordt berekend door het
RIVM. Het referentiekader berekent de minimale spreiding van standplaatsen en het
aantal ambulances dat per regio nodig is, om onder normale omstandigheden in ten minste
95% van de A1-meldingen een ambulance beschikbaar te hebben. Daarnaast wordt een zodanige
spreiding van standplaatsen bepaald zodat in elke regio minstens 97% van de bevolking
binnen 12 minuten rijtijd kan worden bereikt (met 3 minuten voor meld- en uitruktijd
is dat totaal 15 minuten). Met bovenstaande twee uitgangspunten zouden de RAV’s moeten
kunnen voldoen aan de eis om onder normale omstandigheden in 95% van de A1-meldingen
binnen 15 minuten een ambulance bij de patiënt te kunnen hebben.

Het huidige model berekent de minimaal benodigde capaciteit op basis van de vraag
naar ambulancezorg zoals die zich twee jaar eerder voordeed. Praktisch gezien betekent dit dat de sector altijd achter loopt:
concreet zijn RAV’s en zorgverzekeraars immers nu nog bezig is met het aanvullen van
ambulancecapaciteit als gevolg van de toename van de vraag naar ambulancezorg in 2017.
Als de toename van de vraag naar ambulancezorg blijvend zal zijn (wat door het RIVM
de komende tijd nog wordt voorspeld) dan moet de huidige manier van capaciteit berekenen
veranderen. Ik wil daarom het model door middel van indexatie toekomstgericht gaan
maken, zodat de minimaal benodigde capaciteit op basis van de verwachte vraag naar
ambulancezorg in het betreffende jaar wordt berekend. Dat nieuwe model kan vanaf 2021
in werking treden.

Daarnaast laat ik het RIVM onderzoeken of het rekenmodel zelf moet worden vernieuwd
om elke RAV eenzelfde betere basis te geven voor het verlenen van goede en tijdige
ambulancezorg. In dit traject wordt ook bezien of onder andere burenhulp beter geborgd
kan worden in het model.

Verslag gesprek ambulancezorg Gelderland

Naar aanleiding van de motie van het lid Van der Staaij (SGP)21 hebben mijn medewerkers op 27 maart jongstleden gesproken met de (vertegenwoordiging
namens) drie RAV’s in de provincie Gelderland, de vier representerende zorgverzekeraars
en een afvaardiging vanuit de gemeenten Ede, Zaltbommel en Nunspeet over de responstijden
in de provincie Gelderland. Er is een constructief gesprek gevoerd, waarin de burgemeesters
en wethouders, namens hun inwoners, uitgebreid hebben gesproken waar de zorgen liggen
met betrekking tot de tijdigheid van ambulancezorg. De RAV’s en de zorgverzekeraars
hebben toegelicht welke acties er vanuit de verbeterplannen worden doorgevoerd en
dat ze de kwaliteit van ambulancezorg (waar tijdigheid een onderdeel van is) echt
heel serieus nemen. Er is gedeeld dat in de gehele regio geen sprake is van «verslechtering
van ambulancezorg». Ondanks een toename van de vraag naar ambulancezorg en een tekort
aan personeel, verbeteren de responstijden op regionaal niveau. Daar waar tijdigheid
echt van belang is, spelen naast de genoemde RAV’s, gemeenten een belangrijke rol.
Onder andere door te investeren in het netwerk van burgerhulpverleners en door het
gebruik en de beschikbaarheid van AED’s te faciliteren. Ook in betreffende gemeenten
wordt hier serieus werk van gemaakt. Afgesproken is dat op korte termijn een vervolggesprek
zal zijn met een aantal Veluwe gemeenten, de zorgverzekeraars, de RAV’s en de huisartsen(posten),
met als doel te bezien waar extra op ingezet kan worden om nog betere zorg te leveren
in die specifieke regio.

Tot slot

Met AZN en ZN en de toezichthouders heb ik afgesproken de ontwikkelingen goed te volgen.
De voortgang van het actieplan bespreek ik over een aantal maanden weer met AZN en
ZN. Ik zal uw Kamer hiervan op de hoogte stellen.

De Minister voor Medische Zorg,
B.J. Bruins