Brief regering : Actie-agenda verantwoord gebruik opioïden

Nr. 537
BRIEF VAN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 1 februari 2019

Het gebruik van opioïden, in het bijzonder Oxycodon, is in de afgelopen tien jaar
flink gestegen. Hieronder geef ik een actueel overzicht, gebaseerd op cijfers van
de Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK). Het overzicht laat zien dat het aantal
gebruikers over 2018 zich lijkt te stabiliseren. Het is van belang dit vast te houden
en onverantwoord gebruik van opioïden terug te dringen.

Ontwikkeling van het aantal gebruikers van sterkwerkende opioïden in Nederland (2008–2018)

 

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

oxycodon

96.000

109.000

123.000

148.000

175.000

206.000

255.000

345.000

430.000

488.000

485.000

fentanyl

63.000

68.000

75.000

83.000

89.000

93.000

101.000

108.000

112.000

116.000

111.000

morfine

65.000

68.000

70.000

74.000

77.000

79.000

84.000

91.000

91.000

95.000

95.000

buprenorfine

6.000

8.000

26.000

37.000

43.000

47.000

49.000

48.000

46.000

43.000

39.000

Bron: Stichting Farmaceutische Kengetallen

(NB. De SFK heeft in de loop van 2018 een verbeterde techniek ontwikkeld om anoniem
patiënten te kunnen tellen, waarbij dubbeltellingen drastisch zijn afgenomen. Daardoor
vallen – in vergelijking met eerdere publicaties – aantallen gebruikers iets lager
uit)

Op dit moment is er volgens deskundigen geen sprake van een maatschappelijk probleem,
maar er zijn wel zorgen voor de toekomst als we niet alert zijn en een verdere stijging
van het problematisch gebruik van zware pijnstillers niet wordt afgeremd. Er is sprake
van problematisch gebruik bij langdurig en onbegeleid gebruik waardoor er gezondheidsrisico’s
voor de patiënt ontstaan.

Ik neem de zorgen serieus en ga hiermee aan de slag. Om een beter beeld te krijgen
van de feitelijke situatie heb ik om die reden het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik
(IVM) vorig jaar gevraagd een panel van deskundigen vanuit verschillende zorgdisciplines
samen te brengen en een antwoord te geven op de vraag hoe het komt dat het gebruik
van zware pijnstillers zo is toegenomen, wat eraan te doen is en wat de risico’s zijn
van deze ontwikkeling. Dit heeft waardevolle inzichten opgeleverd. De aard van de
problematiek en de betrokkenheid van veel partijen hierbij vereisen een zorgvuldige
afweging van de te nemen stappen. Deze tijd heb ik dan ook genomen en informeer u
met deze brief over de acties die ik in gang ga zetten.

Feitelijke situatie

Opioïde pijnstillers zijn erg effectief en onmisbaar in het bestrijden van pijn, maar
het gebruik ervan is niet zonder risico. Opioïden, in het bijzonder Oxycodon, hebben
bij langdurig gebruik een hoog verslavingsrisico. De grens tussen gebruik en misbruik
ligt op de loer. Afbouw van het gebruik zonder passende begeleiding is niet eenvoudig.
Langdurig gebruik kan in het ergste geval leiden tot vergiftiging. Het aantal (vermijdbare)
ziekenhuisopnames neemt als gevolg hiervan toe.

De belangrijkste maatschappelijke oorzaken die de deskundigen noemen voor de toename
van het gebruik zijn vergrijzing, meer maatschappelijke en medische aandacht voor
pijnbestrijding en meer media-aandacht voor pijnbestrijding met sterkwerkende opioïden.
Verder zijn gedragsaspecten als het laagdrempelig voorschrijven, het terughoudend
voorschrijven van alternatieven, onvoldoende kennis en bewustzijn van de potentiële
risico’s en het te gemakkelijk gebruik maken van herhaalreceptuur factoren die eveneens
de snelle groei verklaren.

Vervolgstappen

De opiaten-epidemie in de Verenigde Staten heeft laten zien hoe het kwistig gebruik
van zware pijnstillers en het uitblijven van maatregelen, kan uitgroeien tot een maatschappelijk
probleem. Het land kent 2,5 miljoen verslaafden aan deze middelen (cijfers 2017).
Dit grote aantal verslaafden betekent niet alleen een grote (financiële) belasting
voor de gezondheidszorg, maar ook het dagelijks functioneren van gebruikers raakt
als gevolg van het verslavingsgedrag ontwricht. Hoewel er in Nederland zeker geen
sprake is van een vergelijkbare situatie, zijn partijen gedreven om nu preventief
stappen te zetten om verdere stijging van het problematisch gebruik een halt toe te
roepen. Ik vind dit positief. Partijen hebben hier ook een verantwoordelijkheid in.
Met name de voorschrijvers hebben een cruciale rol bij het aanpakken van het probleem.
Het gesprek over de inzet van pijnstillers bij een behandeling begint immers in de
spreekkamer van de dokter.

Vergelijkbare voorbeelden uit het verleden hebben laten zien dat tijdig ingrijpen
effectief is. Benzodiazepines (slaap- en kalmeringsmiddelen met een risico op verslavingsgedrag)
zijn hiervan een voorbeeld. Er was een sterke stijging in problematisch gebruik van
deze middelen waarneembaar. Om dit te stoppen, is destijds door partijen sterk ingezet op het strikt volgen
van richtlijnen, zoals het kortdurend voorschrijven, alertheid bij zowel arts als
apotheker op herhaalreceptuur, het introduceren van een stopbrief, goed voorlichtingsmateriaal
voor voorschrijver en patiënt en het implementeren van afbouwprogramma's. Deze maatregelen
hadden het gewenste effect.

Ik ben het met de deskundigen eens dat verergering van de situatie voorkomen moet
worden. De veiligheid van de patiënt staat voor mij voorop. Situaties waarin patiënten
jarenlang verslaafd zijn aan Oxycodon of onnodig op de spoedeisende hulp belanden
vanwege auto-intoxicatie door onverantwoord gebruik van Oxycodon, vind ik onacceptabel.

Zonder de verantwoordelijkheid van partijen over te willen nemen, heb ik daarom het
voortouw genomen en een samenhangende actie-agenda opgesteld die gericht is op het
afremmen van het problematisch gebruik van sterkwerkende opioïden.

Actie-agenda

De agenda behelst diverse acties die samen als geheel moeten bijdragen aan het terugdringen
van onverantwoord gebruik van opioïden. Hierbij wordt gewerkt langs vier thema’s:
1) het vergroten van kennis en bewustzijn over de risico’s van opioïden; 2) het harmoniseren
van standaarden en richtlijnen; 3) het vergroten van wetenschappelijke kennis en 4)
het signaleren van medisch, niet-medisch of oneigenlijk gebruik van opioïden. Samen
met de beroepsgroepen wil ik deze acties op korte termijn in gang zetten. Ik zal hiertoe
het initiatief nemen en met ingang van 1 maart 2019 een speciale taakgroep samenstellen
met vertegenwoordigers van in ieder geval de relevante beroepsorganisaties. Ik zie
voor de taakgroep een bijzondere rol in het coördineren en volgen van de acties, het
bewaken van de samenhang in de acties en het detecteren van lacunes. Ik zal de taakgroep
verzoeken mij periodiek over de voortgang van deze acties te rapporteren.

Vergroten van kennis en bewustzijn over de risico’s van opioïden

Een belangrijk actiepunt waarmee ik de taakgroep vraag aan de slag te gaan, is het
vergroten van kennis en bewustzijn over de (bij)werking en risico’s van opioïden bij
patiënt en voorschrijver. Eén van de oorzaken voor het laagdrempelig voorschrijven
en problematisch gebruik van opioïden is immers het gebrek aan kennis en besef als
het gaat om de risico’s die kleven aan het gebruik van deze middelen. Onvoldoende
kennis maakt het moeilijk om een goede afweging te maken van gewenste en ongewenste
effecten van deze middelen. Als de nodige kennis wel aanwezig is, is de verwachting
dat opioïden minder laagdrempelig worden voorgeschreven en vaker zal worden gekozen
voor minder verslavende alternatieven. Ook is de verwachting dat patiënten zelf vaker
terughoudend zullen zijn in het gebruik van deze middelen als ze beter bekend zouden
zijn met de ernstige bijwerkingen. Voor het verantwoord voorschrijven en gebruik van
opioïden is het verhogen van dit kennisniveau een vereiste. Er zijn verschillende
instrumenten die kunnen worden ingezet om dit te bereiken.

Allereerst vind ik het relevant te wijzen op het Farmacotherapeutisch Kompas (FK)
van het Zorginstituut Nederland. Het FK is een belangrijke informatiebron die actuele
onafhankelijke informatie verschaft over onder andere interacties, bijwerkingen en
waarschuwingen van geneesmiddelen. Het frequent raadplegen van deze informatiebron
door voorschrijvers vergroot niet alleen het kennisniveau, maar bevordert eveneens de rationele farmacotherapie
onder voorschrijvers. Ik vraag de taakgroep hiervoor extra aandacht te hebben. Ik
kan me daarnaast voorstellen dat de inzet van meer gerichte en proactieve communicatie
nu, zoals campagnes, gericht voorlichtingsmateriaal voor patiënt en voorschrijver
of speciale bij- en nascholingsprogramma’s helpt om bij voorschrijver en (potentiële)
gebruiker extra alertheid te creëren over de risico’s van het gebruik. Ik ben in principe
bereid geld beschikbaar te stellen als dergelijke gerichte communicatie nodig is.
Tijdens het jaarlijkse ZonMw-congres op 4 april aanstaande is al een speciale sessie
belegd over het verantwoord gebruik van opioïden, in het bijzonder Oxycodon. Dit congres
is onderdeel van het programma Goed Gebruik Geneesmiddelen (GGG) dat wordt uitgevoerd
door ZonMw en financieel mogelijk wordt gemaakt door het Ministerie van VWS.

Ik verwacht dat partijen bestaande overlegstructuren benutten om aandacht te vragen
voor de kwestie. Het Farmacotherapeutisch Overleg (FTO) waarin apothekers en huisartsen
in lokaal verband spreken over het voorschrijven en verstrekken van medicijnen is
zeer geschikt om dit onderwerp te agenderen en afspraken te maken over het gebruik.
Ik vind dan ook dat het gesprek over verantwoord voorschrijven van opioïden/Oxycodon
ook in het FTO een plaats moet krijgen. Ik verwacht dat de betrokken partijen hiervan
het belang inzien en de nodige stappen zetten om dit te realiseren. Als een speciaal
op dit onderwerp gerichte FTO-module partijen hierbij ondersteunt, zal ik de beschikbaarheid
hiervan mogelijk maken. Voorts biedt inzicht in de regionale trends in het voorschrijven
van opioïden/Oxycodon door huisartsen partijen belangrijke informatie over de regio’s
waar interventies het meest gewenst zijn en het meeste rendement kunnen opleveren.
Ik ga onderzoeken of de Monitor Voorschrijfgedrag Huisartsen hiertoe mogelijkheden
biedt.

De Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) is één
van de partijen waarvan ik belang hecht dat zij in de taakgroep vertegenwoordigd zijn.
De gebruiker komt namelijk aan de balie van de apotheek de voorgeschreven middelen
ophalen. Eén van de taken die het apotheekteam heeft bij de terhandstelling van (herhaal)medicatie
is het beoordelingen van risico’s en risicogedrag. Hier hoort ook de verdenking van
misbruik of verslavingsgedrag bij. Ik vraag de KNMP om nog meer alertheid als het
gaat om het gebruik van zware pijnstillers bij het eerste en tweede uitgiftegesprek.

Harmoniseren van standaarden en richtlijnen

Verantwoord voorschrijven vraagt om afspraken over het uitschrijven van herhaalrecepten,
het hanteren van een afbouwschema, maar ook alternatieve pijnbestrijding en pijnbestrijding
op maat. De huidige richtlijn van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) is afgelopen
jaar aangepast en daarin wordt de gebruikstermijn bij voorkeur kort gehouden en stemt
de arts bij het 1e voorschrift af met de patiënt. Telefonische herhalingen worden niet geadviseerd.
De richtlijn adviseert pijnstilling volgens een stappenplan en opioïden zijn daarbij
geen eerste keus. Tegelijkertijd laat onderzoek zien dat huisartsen steeds vaker (herhaal)recepten
voor sterkwerkende opioïden voorschrijven. Dit is opvallend. Ik doe een beroep op
de NHG om samen met andere betrokken beroepsgroepen te onderzoeken wat hiervan de
oorzaken zijn en de noodzakelijke stappen te nemen om het onnodig opioïdengebruik
terug te dringen. De huisartsen en de tweedelijnsspecialisten zie ik immers als belangrijke
gesprekspartners als het gaat om het maken van afspraken over hoe in de praktijk om
te gaan met het voorschrijven van recepten en het monitoren van de patiënt.

Er is grote variëteit in de hoeveelheid Oxycodon-medicatie die bij ontslag uit het
ziekenhuis als (herhaal)recept wordt meegegeven aan de patiënt. Het voortbestaan van
deze situatie vind ik niet wenselijk. Onnodig veel middelen meegeven leidt tot langer
gebruik dan nodig en tot voorkoombare verspilling. Betrokken specialisten, ziekenhuizen en ziekenhuisapothekers moeten
daarom dringend tot een afspraak of richtlijn komen waarin wordt vastgelegd wat de
hoeveelheid tabletten is die, afhankelijk van de klacht van de patiënt, voor thuisgebruik
aan de patiënt wordt meegegeven.

Binnen de zorg bestaan er verschillende richtlijnen pijnbestrijding. Hiermee heeft
iedereen een eigen aanpak als het gaat om de bestrijding van pijn, terwijl de huidige
situatie juist vraagt om een meer eenduidige aanpak. Ik zie het belang van een transmurale
richtlijn en ben geïnteresseerd in de mogelijkheden die de verschillende beroepsgroepen
zien om een dergelijke richtlijn te ontwikkelen.

Om te voorkomen dat er een verergering van de situatie ontstaat, is het onvermijdelijk
dat partijen hun verantwoordelijkheid nemen, het gesprek met elkaar voeren en afspraken
maken over de vraagstukken die ik hierboven heb aangesneden. Ik roep alle partijen
hiertoe op en verzoek de taakgroep hiervoor de nodige eerste stappen te zetten. Ik
ben uiteraard zeer bereid dit proces waar nodig te faciliteren.

Vergroten van wetenschappelijke kennis

Op langere termijn levert fundamenteel onderzoek naar pijnbestrijding en maatschappelijk
onderzoek naar de effecten van pijnmedicatie betere achtergrondinformatie voor effectievere
interventies. Ik zal binnen het programma Goed Gebruik Geneesmiddelen van ZonMw specifiek
aandacht vragen voor het mogelijk maken van onderzoek naar opioïden.

Signaleren medisch, niet-medisch of oneigenlijk gebruik van opioïden

Mede gelet op de opiaten-epidemie in de Verenigde Staten hou ik de vinger aan de pols
voor wat betreft het oneigenlijk gebruik van Oxycodon en andere opiaten zoals Fentanyl-achtigen.
Daarvoor zal ik de aanbieders van verslavingszorg vragen aan te geven wanneer patiënten
met een hulpvraag op het gebied van medicijn- of opiaatafhankelijkheid een beroep
doen op zorg of wanneer zij in het kader van bemoeizorg soortgelijke signalen opvangen.

Daarnaast zal ik het Drugs Informatie en Monitoring Systeem (DIMS) vragen te signaleren
wanneer opiaten als Oxycodon en Fentanyl worden ingenomen om te testen en waarvan
het kennelijk de bedoeling is deze middelen als drugs te (gaan) gebruiken.

Een soortgelijke signaleringsvraag zal ik neerleggen bij organisaties die in hun veldwerk
te maken kunnen krijgen met oneigenlijk gebruik van opiaten.

Tot slot

De voorgenomen acties worden op korte termijn onder regie van een speciaal hiertoe
samengestelde taakgroep gestart. Ik zal ervoor zorgen dat de ingezette acties worden
gemonitord. Daarnaast blijf ik in gesprek met veldpartijen om de ontwikkeling in het
gebruik van opioïden nauwlettend te volgen.

De Minister voor Medische Zorg,
B.J. Bruins