Brief Algemene Rekenkamer : Aandachtspunten bij de ontwerpbegroting 2023 (begrotingshoofdstuk XVI) van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Nr. 10
BRIEF VAN DE ALGEMENE REKENKAMER

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 6 oktober 2022

De ontwerpbegroting geeft budgettaire kaders voor de ontvangsten, uitgaven en verplichtingen
voor het komende jaar weer. Een goede begroting legt de basis voor een goede verantwoording.
En die verantwoording is vervolgens weer de basis voor de begroting van het volgende
jaar.

Met deze brief ontvangt u enkele aandachtspunten bij de ontwerpbegroting 2023 (begrotingshoofdstuk
XVI) van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) die de Tweede
Kamer kan gebruiken bij de begrotingsbehandeling. De begroting omvat € 35,5 miljard
aan uitgaven, € 36,0 miljard aan verplichtingen en € 168 miljoen aan ontvangsten.

In het Financieel Beeld Zorg (FBZ) van de ontwerpbegroting staat de ontwikkeling van
de totale collectieve zorguitgaven onder het Uitgavenplafond Zorg centraal. De collectieve
zorguitgaven omvatten niet alleen de uit algemene belastingmiddelen gefinancierde
zorguitgaven maar vooral ook de premiegefinancierde uitgaven voor de Zorgverzekeringswet
en Wet langdurige zorg. Het kabinet stelde aan het begin van de kabinetsperiode het
Uitgavenplafond Zorg vast. De Minister van VWS is ervoor verantwoordelijk dat de totale
(netto)zorguitgaven onder dit geraamde plafond blijven. Voor 2023 raamt het kabinet
€ 94,9 miljard aan (bruto)zorguitgaven, waarvan € 92,5 miljard uit premiegelden en
€ 2,5 miljard uit algemene belastingmiddelen wordt gefinancierd. Aan ontvangsten voor
2023 heeft het kabinet € 5,5 miljard geraamd. De premiegefinancierde uitgaven zijn
collectieve uitgaven die wel meetellen in het EMU-saldo, maar niet onder het budgetrecht
van het parlement en buiten de rijksbegroting vallen.

Met onze webpublicatie Coronarekening brengen we in kaart welke maatregelen door het kabinet zijn getroffen, voor wie ze
zijn bedoeld, door wie ze worden uitgevoerd en wat bekend is over de resultaten ervan.
Via het bijbehorende dashboard vindt u gedetailleerde informatie over de getroffen
maatregelen.

De Minister van VWS is beleidsmatig verantwoordelijk voor drie fiscale regelingen
die volgens de Miljoenennota 2023 tot een geraamde belastingderving leiden van in
totaal € 2.004 miljoen.1 Fiscale regelingen zijn niet expliciet zichtbaar in de begroting.

Wij gaan in op enkele aandachtspunten voortkomend uit onze onderzoeken, die relevant
kunnen zijn voor de begrotingsbehandeling dit najaar, te weten:

1. Passende zorg en het Integraal Zorgakkoord

2. Financieel beheer

3. Zorgfraude

4. Wachttijden in de ggz

5. Onderhandelingen over geneesmiddelen

6. Aanpak zoönosen

We sluiten deze brief af met een vermelding van nog te publiceren onderzoek van de
Algemene Rekenkamer op het terrein van de Minister van VWS.

1 Passende zorg en het Integraal Zorgakkoord

Passende zorg moet de norm worden, schrijft de Minister van VWS in de ontwerpbegroting
2023. Hiermee bedoelt hij onder meer dat er alleen zorg wordt gegeven waarvan de effectiviteit
is bewezen, en dat overbehandeling van patiënten wordt voorkomen. Volgens het regeerakkoord
2022 investeert het kabinet in de periode 2022–2026 in totaal (netto) € 240 miljoen
voor het implementeren van passende zorg. Op de langere termijn moet deze investering
veel geld opleveren: volgens het regeerakkoord moet passende zorg een jaarlijkse besparing
op de zorguitgaven opleveren die oploopt tot € 1,14 miljard per jaar vanaf 2037. Het
is daarmee een van de grootste beoogde besparingen uit het coalitieakkoord (bijlage
bij Kamerstuk 35 788, nr. 77). 2037 lijkt nog ver weg, maar veranderingen in de zorg kosten veel tijd. Afspraken
over passende zorg zijn daarom een prominent onderdeel geworden van het Integraal
Zorgakkoord.

De ambitie om de zorguitgaven onder controle te houden door het aandeel niet-(bewezen-)effectieve
zorg sterk te reduceren is niet nieuw. In de afgelopen tien jaar is de Minister van
VWS als (mede)initiatiefnemer of financier betrokken geweest bij meerdere initiatieven
om deze ambitie te realiseren: de Kwaliteits- en Doelmatigheidsagenda, de Versnellingsagenda
en de programma’s Zinnige Zorg en Zorgevaluatie en Gepast Gebruik.

In ons rapport Verzekerd van Zinnige Zorg (2020) constateerden we dat de hoge verwachtingen van het reduceren van niet-effectieve
zorg niet zijn waargemaakt.2 In dit onderzoek keken wij specifiek naar het programma Zinnige Zorg van het Zorginstituut
Nederland. Wij constateerden dat de aanpak te vrijblijvend was, te beperkt in financieel
belang, en te ver afstond van de werkvloer. Wij spraken de verwachting uit dat wanneer
de aanpak niet fundamenteel zou veranderen, het niet waarschijnlijk was dat de ambities
voor passende zorg gerealiseerd zouden worden. Vooralsnog zien wij geen grote ontwikkelingen
in het beleid ter bevordering van passende zorg, terwijl de ambities groter zijn geworden.

Wij hebben twijfels over de omvang van de beoogde structurele besparing van € 1,14
miljard in de huidige kabinetsplannen. We stelden in ons onderzoek uit 2020 namelijk
vast dat er grote obstakels zijn bij de implementatie van passende zorg. Zo duurt
het aanpassen van medische richtlijnen jaren en leidt dat niet automatisch tot veranderingen
in gedrag, en bemoeilijken productieprikkels in de bekostiging van de zorg het stoppen
met medische handelingen die niet bewezen effectief zijn.

Wij willen graag nogmaals de aandacht vestigen op onze aanbevelingen uit 2020. Deze
blijven ook voor de komende jaren onverminderd relevant. Samengevat waren deze aanbevelingen:

• Breng focus aan in de agendering van onderwerpen waar meer passende zorg moet worden
gerealiseerd en kies daarbij voor verbeterpunten met een grote financiële impact.

• Maak voor de zorgpraktijk helder wanneer welke resultaten zichtbaar moeten zijn. Maak
duidelijk dat het Zorginstituut zijn bevoegdheden zal inzetten wanneer deze resultaten
achterblijven.

• Geef als Minister duidelijk aan wat van het Zorginstituut wordt verwacht, en zorg
voor een sluitende toezicht- en controleketen met het Zorginstituut, de NZa en de
IGJ.

Het bovenstaande impliceert niet dat wij investeren in passende zorg onverstandig
vinden. Aandacht voor passende zorg is onder andere vanuit het oogpunt van zorgkwaliteit
zeer wenselijk: het reduceren van zorg waarvan de effectiviteit niet bewezen is, kan
een positief effect op de kwaliteit van zorg hebben. Wij benadrukken wel het belang
van inhoudelijke keuzes. Daarmee sluiten wij ons aan bij de conclusies van de Wetenschappelijke
Raad voor het Regeringsbeleid: volgens de WRR is het, om de zorg op de lange termijn
betaalbaar te houden, noodzakelijk om nu politiek prioriteiten te stellen.3 Hoe langer deze keuzes worden uitgesteld, hoe harder ze in de praktijk zullen uitvallen.

Integraal Zorgakkoord

Het belang van inhoudelijke keuzes geldt ook voor de invulling van het Integraal Zorgakkoord,
dat volgens de Minister de transitie naar passende zorg in gang moet zetten en moet
bijdragen aan een ombuiging van de groei van de zorguitgaven.4 In 2016 publiceerden wij het rapport Zorgakkoorden over afspraken die de Minister van VWS tussen 2010 en 2013 maakte met partijen in
de zorg om de groei van de uitgaven af te remmen.5 We concludeerden dat de implementatie van de inhoudelijke afspraken nauwelijks van
de grond kwam, en dat die afspraken niet bijdroegen aan het behalen van de financiële
doelen.

2 Financieel beheer

In ons Verantwoordingsonderzoek 2021 constateerden we dat het Ministerie van VWS zich
serieus heeft ingespannen om het financieel beheer te verbeteren.6 VWS heeft gewerkt aan een programma «Verbetering financieel beheer VWS» dat bestaat
uit drie projecten: Herstel, Kraan dicht en Structurele borging.7 Toch moesten we in mei 2022 concluderen dat de problemen nog steeds ernstig zijn.
We bevalen aan om het project Structurele borging met urgentie (verder) uit te voeren.

De Tweede Kamer vroeg tijdens het Wetgevingsoverleg aandacht voor het financieel beheer
en het structureel bewaken daarvan.8 Voortdurende aandacht voor structurele verbeteringen in het financieel beheer is
nodig zodat uitgaven voortaan – ook in crisis – zorgvuldig en controleerbaar worden
gedaan. In het Wetgevingsoverleg heeft de Minister een aantal toezeggingen gedaan,
waaronder het informeren van de Kamer over de voortgang van het traject structurele
borging in het najaar. Daarnaast zal de Minister de Kamer ten minste twee keer per
jaar tussentijds informeren over de voortgang van de aanpak van het financieel beheer
en de onderliggende bedrijfsvoering.

Deze toegezegde tussentijdse informatie biedt u een aanknopingspunt om de voortgang
te volgen. Aandacht van de Tweede Kamer voor de noodzakelijke verbetering van het
financieel beheer is belangrijk om het momentum daarvoor vast te houden. Wij nemen
het financieel beheer mee in ons Verantwoordingsonderzoek over 2022. Onze bevindingen
ontvangt u op Verantwoordingsdag 2023.

3 Zorgfraude

In april 2022 publiceerden wij het rapport Een zorgelijk gebrek aan daadkracht, waarin we concludeerden dat de bestrijding van zorgfraude niet of nauwelijks effectief
is.9 Vooral de samenwerking tussen organisaties in de handhaving schiet tekort, zo stelden
wij in ons rapport. Wij bevalen de Minister voor Langdurige Zorg en Sport aan ervoor
te zorgen dat deze organisaties expliciet afspreken wie bij sterke signalen van fraude
de regie op de opvolging neemt, zodat ze sneller en samen in actie komen om fraude
aan te tonen en (waar nodig) in te grijpen. Ook deden we de aanbeveling dat de Minister
sluitende afspraken maakt met andere bewindspersonen als het gaat om prestaties en
resultaten van organisaties die niet rechtstreeks onder haar verantwoordelijkheid
vallen.

Eind juni 2022 stuurde de Minister een brief naar uw Kamer waarin ze uitgebreid ingaat
op onze aanbevelingen.10 Zo belooft ze de huidige (wettelijke) mogelijkheden voor het aanpakken van zorgfraude
beter te zullen benutten en toe te zien op het nakomen van nieuwe afspraken tussen
haar ministerie en zorgfraudebestrijders. Ook riep de Minister in haar brief op tot
een spoedige behandeling van het Wetsvoorstel bevorderen samenwerking en rechtmatige
zorg (Wbsrz) omdat zij verwacht dat deze wet (en de bijbehorende algemene maatregel
van bestuur) belangrijke knelpunten in de gegevensuitwisseling oplost. De Tweede Kamer
zal een apart debat voeren over het onderwerp zorgfraude – dat moet nog geagendeerd
worden.

Wij constateren dat de Minister diverse acties onderneemt op basis van onze aanbevelingen.
We gaan ervan uit dat u als Tweede Kamer kritisch zult willen volgen dat de aanpak
van de Minister tot concrete resultaten leidt: dat zorgfraudeurs vaker worden gestopt
door (tijdige) interventies. In ons rapport maken we duidelijk dat nieuwe wetgeving
kan helpen, maar dat het vooral belangrijk is om de huidige mogelijkheden goed te
benutten.

4 Wachttijden in de ggz

In 2020 publiceerden wij het rapport Geen plek voor grote problemen over de aanpak van de lange wachtlijsten in de specialistische ggz.11 We constateerden dat vooral mensen met complexe problematiek te lang moesten wachten
op behandeling. We vonden daarvoor drie oorzaken: verkeerde financiële prikkels, capaciteitsproblemen
en een gebrekkige uitstroom van behandelde patiënten. Dit onderzoek lijkt helaas nog
steeds actueel. In 2020 schatten we het aantal mensen met complexe problemen die te
lang moesten wachten op 11.000. Vergelijkbare actuele cijfers over deze groep zijn
niet voorhanden, maar andere rapportages laten zien dat wachttijden in de ggz niet
afnemen.12

Sinds de publicatie van het rapport worden wel nieuwe instrumenten ingezet om de wachttijden
in de ggz aan te pakken. Dit beleid is voor een deel toegespitst op de groep patiënten
in de specialistische ggz met een complexe zorgvraag, zoals wij in ons rapport aanbevalen.
Zo is begin dit jaar het Zorgprestatiemodel ingevoerd en zijn er (onder andere) regionale
transfermechanismen en «casuïstiektafels» voor hoogcomplexe ggz opgezet. De aanpak
van wachttijden heeft ook voor de komende periode de aandacht van de Minister voor
Langdurige Zorg en Sport, zo blijkt uit de ontwerpbegroting 2023. Zij reserveert daarvoor
€ 30 miljoen in 2023 en 2024. Met de Toekomstagenda ggz en het Integraal Zorgakkoord
wil ze «de dieperliggende en meer structurele vraagstukken in de ggz» ondervangen.13

Wij geven uw Kamer in overweging om bij de Minister aandacht te blijven vragen voor
de groep wachtenden met een complexe zorgvraag en erop te letten dat het (regionale)
beleid voor deze groep resultaten oplevert. Daarbij is het – conform onze eerdere
aanbevelingen – van belang dat de financiële prikkels beter werken: de nieuwe bekostiging
moet patiënten met complexe problematiek daadwerkelijk eerder aan een behandeling
helpen en de NZa moet actief optreden in het geval van een te laag omzetplafond bij
individuele zorgaanbieders. Bovendien moeten zorgaanbieders gestimuleerd worden om
bij de behandeling van chronische psychische klachten een langetermijnperspectief
te hanteren.

5 Onderhandelingen over geneesmiddelen

De Minister van VWS heeft verschillende instrumenten tot zijn beschikking om de uitgaven
aan geneesmiddelen te beheersen. Een van die instrumenten is het Geneesmiddelenvergoedingssysteem
(GVS). Door het GVS te hervormen hoopt de Minister zo’n € 140 miljoen per jaar te
besparen op extramurale geneesmiddelen, zo kondigde hij in april aan.14

Een ander instrument betreft de prijsonderhandelingen met fabrikanten van zowel intra-
als extramurale geneesmiddelen. In ons rapport Paardenmiddel of noodverband? (2020) bevalen wij de Minister van VWS aan om de uitgangspunten voor deze prijsonderhandelingen
aan te scherpen.15 De uitgaven aan intramurale geneesmiddelen waren in 2020 wederom sterker gestegen
dan de medisch-specialistische zorg in zijn geheel.16 Intramurale geneesmiddelen verdringen dus andere medisch-specialistische zorg.

We geven u in overweging erop te letten dat de Minister zich bij uitgavenbesparingen
op geneesmiddelen (ook) blijft richten op het tweede instrument. De Minister van VWS
staat in prijsonderhandelingen met het fabrikanten sterker als hij daarin de ruimte
krijgt van uw Kamer, ook wanneer het gaat om nieuwe extramurale geneesmiddelen (zoals
de middelen Paxlovid en Lagevrio tegen Covid-1917).

6 Aanpak zoönosen

De komende jaren wil de Minister van VWS onze pandemische paraatheid (verder) versterken,
zo valt te lezen in de ontwerpbegroting 2023. Onder andere het zoönosebeleid krijgt
aandacht: het «Nationaal actieplan versterken zoönosebeleid» moet de risico’s op het
ontstaan en verspreiden van zoönosen verkleinen en ons (beter) voorbereiden op een
eventuele uitbraak.

In het Verantwoordingsonderzoek 2021 hebben we het beleid voor zoönosen onderzocht.
We concludeerden dat het zorgelijk is dat het Rijk provincies en gemeenten geen instrumenten
biedt voor het wegen van zoönoserisico’s bij besluiten van vergunningsaanvragen. In
juli dit jaar hebben de ministeries van VWS en LNV gezamenlijk het Nationaal actieplan versterken zoönosenbeleid uitgebracht en aan de Tweede Kamer aangeboden.18 Een van de actiepunten in dit plan is om handreikingen op te stellen voor decentrale
overheden, zodat die zoönoserisico’s bij de inrichting van het landelijk en stedelijk
gebied mee kunnen wegen – precies zoals wij aanbevalen in ons rapport.

Bij een uitbraak van zoönosen hebben de ministers van LNV en VWS ieder hun eigen taken
en bevoegdheden en daarmee samenhangende politieke verantwoordelijkheid. We stelden
in het Verantwoordingsonderzoek dat de Minister van VWS doorzettingsmacht zou moeten
hebben bij de aanpak van een snelle uitbraak van een zoönose. Tijdens een crisis zijn
immers snel daadkrachtige beslissingen nodig en is er vaak weinig tijd en ruimte voor
overleg. Dit was ook een aanbeveling van de commissie van Dijk die de aanpak van de
Q-koortsuitbraak evalueerde. De ministers van LNV en VWS gaven geen gehoor aan deze
aanbeveling.

Onderzoek meerjarenramingen

In ons rapport
Ruimte in de ramingen? Meerjarenramingen onderzocht van 22 juni 2021 concludeerden wij dat veronderstellingen en gegevens onder uitgavenramingen
in begrotingen soms onjuist en gedateerd zijn. Het parlement mist informatie om de
onderbouwing en de kwaliteit van meerjarenramingen in de begrotingen goed te kunnen
beoordelen. Het gevolg is dat het voor het parlement lastig is om met een Minister
het debat aan te gaan over de vraag of er voldoende geld wordt uitgetrokken voor bepaalde
publieke taken en beleidsambities. Daarom hebben wij een interactief hulpmiddel ontwikkeld
dat uw Kamer kan helpen om de juiste vragen hierover aan de Minister te stellen.

Overig te publiceren onderzoek van de Algemene Rekenkamer

Tot de publicatie van ons verantwoordingsonderzoek over 2022 op 17 mei 2023 verwachten
we op het terrein van de Minister van VWS een onderzoek te publiceren over de rol van de rijksoverheid bij de jeugdbescherming (geplande publicatie: tweede kwartaal 2023.

Wij vertrouwen erop dat deze begrotingsbrief behulpzaam is bij de begrotingsbehandeling
in uw Kamer.

Algemene Rekenkamer

A.P. (Arno) Visser president

C. (Cornelis) van der Werf secretaris