Nota n.a.v. het (nader/tweede nader/enz.) verslag : Nota naar aanleiding van het verslag

Nr. 6 NOTA NAAR AANLEIDING VAN HET VERSLAG

Ontvangen 17 december 2020

Met belangstelling heb ik kennisgenomen van de beschouwingen en vragen van de leden
van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport over het voorstel tot
wijziging van de Wet publieke gezondheid. Het verheugt me dat de commissie, onder
het voorbehoud dat de in het verslag opgenomen vragen en opmerkingen afdoende worden
beantwoord, de openbare behandeling van het wetsvoorstel voldoende voorbereid acht.
Hieronder ga ik graag in op de vragen en opmerkingen die de leden van de fracties
van VVD, CDA, D66, SP, ChristenUnie en SGP hebben over het wetsvoorstel.

ALGEMEEN

1. Aanleiding

De leden van de VVD-fractie hebben met instemming kennisgenomen van het wetsvoorstel. Zij vinden het een goede
zaak dat gemeenten de taak krijgen om een prenataal huisbezoek aan te bieden aan zwangere
vrouwen en/of gezinnen in een kwetsbare situatie in hun gemeente en dat deze taak
opdragen wordt aan de Jeugdgezondheidszorg (JGZ). Deze leden hebben wel nog enkele
vragen.

De leden van de VVD-fractie lezen in het voorstel dat niet iedere gemeente actief
inzet op prenatale zorg voor zwangere vrouwen en/of gezinnen in een kwetsbare situatie,
terwijl dat zo belangrijk kan zijn. Kan de regering verklaren waarom het draagvlak
kennelijk niet overal aanwezig is? Waarom wordt er gekozen om deze regeling bij wet
vast te leggen? Draagt dit niet bij aan een verdere versnippering van het wettelijk
kader voor het aanbod van jeugdgezondheidszorg en -hulp?

De VVD-fractie vraagt naar een verklaring voor het ontbreken van draagvlak. De regering ziet steeds meer aandacht voor prenatale zorg bij gemeenten ontstaan
onder meer door het landelijke programma Kansrijke Start. Dit is een actieprogramma
waarin gemeenten en het Rijk samen met medewerkers van wijkteams, welzijnswerk, volwassen-ggz,
geboorte- en jeugdgezondheidszorg werken aan een kansrijke start voor zoveel mogelijk
kinderen. Het programma richt zich op de 1e 1.000 dagen want een goede start begint al voor de geboorte, zelfs nog voor de conceptie
en de zwangerschap. Dit wetsvoorstel is te plaatsen binnen de context van dit programma.
Verklaringen waarom het draagvlak niet overal aanwezig is, heeft de regering niet.

De VVD-fractie vraagt waarom ervoor is gekozen het prenatale huisbezoek wettelijk
vast te leggen. Sommige gemeenten investeren al in een goede start van kinderen door de jeugdgezondheidszorg
in de prenatale fase een huisbezoek af te laten leggen. En andere gemeenten niet.
Dit is nu nog een keuzevrijheid van gemeenten. Er is daarmee geen sluitend aanbod
voor een prenataal huisbezoek door de JGZ in elke gemeente. Met dit wetsvoorstel heeft
iedere zwangere en/of gezin in een kwetsbare situatie een gelijke kans op hulp en
ondersteuning tijdens de zwangerschap. Daarnaast komt bij de huidige vorm van keuzevrijheid
de ketenontwikkeling tussen geboortezorg en de JGZ niet van de grond en voelen gemeenten
en geboortezorg blijkbaar onvoldoende urgentie. Er is daarom een sterkere prikkel
voor gemeenten nodig om dit proces te stimuleren en in te bedden in de reguliere beleidsprocessen.
Ook krijgt de geboortezorg met dit wetsvoorstel meer handelingsopties bij zwangeren
en/of gezinnen in een kwetsbare situatie.

De leden vragen zich verder af of het wetsvoorstel niet leidt tot een verdere versnippering
van het wettelijk kader voor het aanbod van JGZ. Zoals bekend is het aanbod van de jeugdgezondheids-zorg vastgelegd in het Basispakket
en wordt het aangeboden aan kinderen van 0–18 jaar. De JGZ geeft flexibel invulling
aan dit Basispakket. Meer zorg waar nodig en minder waar mogelijk. Zo kan de JGZ beter
inspelen op de behoeften en mogelijkheden van kinderen en ouders. Met het voorliggende
wetsvoorstel kan de JGZ al een eerste contact leggen met de zwangere vrouw in een
kwetsbare situatie zodat er een vertrouwensband tot stand kan komen en er op basis
van de problemen en behoefte in een vroeg stadium hulp en ondersteuning kan worden
geboden. Het gaat hierbij om gezinnen die na de geboorte van het kind ook bij de JGZ
komen en mogelijk meer zorg vergen. Door al in de prenatale fase contact te leggen
met een gezin wordt een doorgaande – zorg en ondersteuning – lijn gecreëerd en is
er daarmee sprake van versterking in plaats van versnippering. Immers de prenatale
zorg gaat na de geboorte moeiteloos over in de JGZ.

De leden van de CDA-fractie hebben kennisgenomen van de wijziging van de Wet publieke gezondheid vanwege het
opnemen daarin van een gemeentelijke taak om prenataal huisbezoek te verrichten. Deze
leden hebben hier enkele vragen bij.

Genoemde leden vragen of de regering kan schetsen wat er bij een prenataal huisbezoek
ongeveer gedaan wordt. Klopt het dat de randvoorwaarden en de handreikingen hiervoor
nog worden uitgewerkt? Wanneer zullen deze wel klaar zijn?

De leden van de CDA-fractie vragen of de prenatale huisbezoeken in alle gevallen altijd
vrijwillig zullen zijn, en dat er ook geen indirecte druk zal zijn op zwangere vrouwen
en/of gezinnen om hieraan mee te werken.

De leden van de CDA-fractie vragen wat er bij een prenataal huisbezoek ongeveer gedaan
wordt. Een prenataal huisbezoek door de JGZ brengt in eerste instantie de behoefte aan hulp
en ondersteuning van de betreffende zwangere en/of gezin in beeld. Op basis hiervan
wordt besproken welke hulp en ondersteuning kan worden geboden. Door een prenataal
huisbezoek wordt er een eerste contact gelegd tussen de JGZ en de zwangere vrouw zodat
er een vertrouwensband tot stand kan komen en er op basis van de problemen en behoefte
al in een vroeg stadium hulp en ondersteuning kan worden geboden.

Ook vragen de leden naar de randvoorwaarden en de handreikingen. Samen met de betrokken veldpartijen is verkend welke randvoorwaarden nodig zijn voor
de uitvoering van dit wetsvoorstel. Betrokken partijen hebben daarbij aangegeven behoefte
te hebben aan een handreiking. De handreiking wordt in opdracht van VWS gemaakt. In
deze handreiking wordt tevens ingegaan op mogelijke randvoorwaarden die nodig zijn
in de werkprocessen. Naar verwachting is de handreiking in mei 2021 klaar.

De CDA-fractie vraagt of er bij de prenatale huisbezoeken altijd sprake is van vrijwilligheid. Ja bij het prenataal huisbezoek door de JGZ is altijd sprake van vrijwilligheid.
Het is een advies en het is aan de zwangere en/of hun gezin zelf om dit advies op
te volgen en contact op te nemen met de JGZ.

De leden van de D66-fractie hebben kennisgenomen van de beoogde wijziging van de Wet publieke gezondheid. Deze
leden delen de opvatting van de regering dat het tijdig signaleren van en optreden
tegen risicofactoren, die de ontwikkeling van het kind op vroege en latere leeftijd
op negatieve wijze beïnvloeden, van belang is om de gezondheid van het kind rond de
geboorte en in de jaren daarna te waarborgen en indien noodzakelijk te bevorderen.
Deze leden hebben nog een aantal vragen.

De leden van de SP-fractie hebben met belangstelling kennisgenomen van de wijziging van de Wet publieke gezondheid.
Deze leden hebben naar aanleiding hiervan onderstaande opmerkingen en vragen.

Aandacht voor de eerste 1.000 dagen van het kind is van belang en de aandacht voor
preventie is toe te juichen, zo menen genoemde leden. Een dergelijk individueel aanbod
kan ondersteunend werken.

De leden van de ChristenUnie-fractie hebben met belangstelling kennisgenomen van het wetsvoorstel. Deze leden hechten veel
waarde aan tijdige en juiste zorg en ondersteuning tijdens de zwangerschap, om een
gezonde ontwikkeling van het ongeboren kind te bevorderen en het ontstaan van gezondheids-
en ontwikkelingsrisico's voor het kind te beperken. Genoemde leden constateren dat
prenatale zorg juist voor zwangere vrouwen en/of gezinnen in een kwetsbare situatie
problematisch is. Een prenataal huisbezoek bij ouders in kwetsbare situaties draagt
eraan bij dat tijdige hulp en ondersteuning wordt ontvangen. De leden van de ChristenUnie-fractie
zijn dan ook verheugd dat er nu een wetsvoorstel voorligt dat beoogt deze doelgroep
toch tijdig de juiste zorg en ondersteuning te bieden door gemeenten de taak te geven
om een prenataal huisbezoek aan te bieden aan deze doelgroep.

De leden van de SGP-fractie hebben kennisgenomen van het voorstel om door middel van de Wet publieke gezondheid
(Wpg) gemeenten de taak te geven een zogenaamd «prenataal huisbezoek» aan te bieden
aan zwangere vrouwen en/of gezinnen in een kwetsbare situatie. Genoemde leden onderstrepen
graag de waarde en het belang van stabiele gezinnen. Het klassieke gezin is hoe men
het ook bekijkt, als vanouds en waar ook ter wereld, dé pijler en belangrijkste levenskring
van de hele maatschappij. Waar gezinnen floreren, bloeien mannen en vrouwen en kinderen
op!

De leden van de SGP-fractie zijn het daarom van harte met de regering eens dat het
belangrijk is dat kinderen zich in een stabiele gezinssituatie goed kunnen ontwikkelen.
Deze leden zien in dat het soms nodig kan zijn om zelfs vóór de geboorte van het kind
hulp en ondersteuning aan te bieden. Het is goed dat de regering oog heeft voor de
omstandigheden waaraan een «ongeboren kind» bloot kan staan.

Tegelijkertijd hechten de leden van de SGP-fractie eraan te benadrukken dat de zorg
voor en opvoeding van kinderen de verantwoordelijkheid is van de ouders. De inzet
van prenataal huisbezoek vraagt daarom om grote zorgvuldigheid. Genoemde leden maken
daarom graag van de gelegenheid gebruik om de regering enkele vragen te stellen over
het wetsvoorstel.

2. Gemeentelijke taak voor aanbieden prenataal huisbezoek

De regering geeft aan dat gemeenten expliciet de deeltaak krijgen om de omvang van
de doelgroep zwangere vrouwen en/of gezinnen in een kwetsbare situatie in hun gemeente
in kaart te brengen. Hiertoe kan een gemeente onder andere gebruik maken van metadata,
perinatale kerngegevens of plattegronden met gezondheidsachterstanden. De leden van
de CDA-fractie vragen of deze gegevens alleen worden gebruikt om de omvang van de doelgroep in kaart
te brengen, of ook om daadwerkelijk de doelgroep te bereiken. Wordt hiermee niet het
risico gelopen dat de wijk waarin men woont bepaalt of men door de gemeente als kwetsbare
wordt bestempeld? Hoe wordt voorkomen dat zwangere vrouwen en/of gezinnen onterecht
als kwetsbaar worden bestempeld?

De leden van de CDA-fractie vragen of de gegevens worden gebruikt voor de omvang of
ook om daadwerkelijk de doelgroep te bereiken. In het wetsvoorstel wordt aangegeven dat gemeenten aan de hand van verschillende
openbare data een beeld kunnen krijgen van de mogelijke omvang van de doelgroep. Aan
de hand van dit beeld kan de gemeente het gesprek met de JGZ aangaan over de inkoop
van het aantal prenatale huisbezoeken. De data zijn ondersteunend voor gemeenten bij
de inkoop van het aantal huisbezoeken.

De leden vragen of men niet het gevaar loopt als kwetsbaar te worden bestempeld als
men in een bepaalde wijk woont en hoe wordt voorkomen onterecht als kwetsbaar te worden
bestempeld. Het bepalen of er sprake is van een kwetsbare situatie gebeurt altijd op individueel
niveau door te kijken naar zowel de beschermende als de risicofactoren. Hoewel bekend
is dat als men in een bepaalde wijk woont er een verhoogde kans op een kwetsbare situatie
is, is dat niet per definitie. In een wijk met hoogopgeleiden kunnen immers ook kwetsbare
situaties voorkomen. Daarom is het belangrijk van het individu uit te gaan en niet
van de wijk.

De leden van de D66-fractie zien het belang van de mogelijkheid tot aanbieden van een prenataal huisbezoek om
(sociaaleconomische) risicofactoren die van negatieve invloed kunnen zijn op de gezondheid
van het kind in een vroeg en later stadium te signaleren. Deze leden zijn van mening
dat, in lijn met de visie van het wetsvoorstel, prenatale huisbezoeken te allen tijde
vrijwillig moeten zijn en blijven. Deze leden vragen de regering daarom of en zo ja
op welke wijze het vrijwillige karakter van deze huisbezoeken gewaarborgd wordt. Zij
dringen er bij de regering op aan ook tijdens de voorlichting door de verloskundig
zorgverlener en vervolgens de betreffende JGZ-organisatie aan de zwangere en/of het
gezin dit vrijwillige karakter van prenatale huisbezoeken te benadrukken.

De leden van de D66-fractie dringen bij de regering er op aan dat de vrijwilligheid
van het prenatale huisbezoek door de professionals wordt benadrukt. De regering is
bereid hier aandacht aan te besteden in haar communicatie met de vertegenwoordigers
van betrokken partijen zodat ook zij van het vrijwillige karakter van het prenataal
huisbezoek doordrongen zijn.

De leden van de SGP-fractie vragen of de regering kan verduidelijken wat een prenataal huisbezoek precies inhoudt.
Wat is het doel van zo’n huisbezoek? Waarover spreekt de hulpverlener met de vrouw/ouders?
Is het voldragen of beëindigen van de zwangerschap ook een mogelijk gespreksonderwerp?

Klopt het dat van een prenataal huisbezoek alleen sprake kan zijn wanneer een vrouw
zwanger is? Kan, met andere woorden, de relatie tot het Nu Niet Zwanger-traject worden
uiteengezet?

Kan worden aangegeven waarin een prenataal huisbezoek precies verschilt van prenatale
voorlichting (artikel 2, lid 2, onder h)?

De leden van de SGP-fractie vragen de regering te bevestigen dat het uitgesloten is
dat er sprake kan zijn van gedwongen prenataal bezoek. Hoe denkt de regering te voorkomen
dat er toch sprake zal zijn van dwang of drang op ouders om een dergelijk huisbezoek
toe te staan?

De SGP-fractie vraagt wat het doel is van een prenataal huisbezoek en wat de gespreksonderwerpen
zijn en of er ook wordt gesproken over het voldragen of beëindigen van een zwangerschap. Het prenatale huisbezoek door de JGZ heeft als doel de zwangere en of hun gezin te
begeleiden naar het aanstaande ouderschap en naar een goede start met hun kind. De
gespreksonderwerpen zijn afhankelijk van de problematiek die er bij de betreffende
zwangere en/of het gezin speelt. Het zou bijvoorbeeld kunnen gaan over psychosociale
factoren zoals stress die de zwangere ervaart of over problemen op het gebied van
huisvesting of financiën. Uitgangspunt van een prenataal huisbezoek is dat er samen
met de (aanstaande) ouder(s) wordt gekeken wat er nodig is aan ondersteuning en wie
die kan geven. Het bespreken van het voldragen of beëindigen van een zwangerschap
is niet het doel van het prenatale huisbezoek.

De leden vragen verder naar de relatie met het traject Nu Niet Zwanger (NNZ). NNZ ondersteunt kwetsbare mensen (m/v) een bewuste keuze te maken over het moment
van hun kinderwens, zodat zij niet onbedoeld zwanger raken. Het betreft een preventief
programma dat zich richt op mensen die bekend zijn met complexe problematiek. In het
geval van het prenatale huisbezoek door de JGZ is een vrouw al zwanger en biedt het
prenatale huisbezoek in een kwetsbare situatie extra hulp en ondersteuning tijdens
de zwangerschap. NNZ zou wel na een zwangerschap kunnen ondersteunen bij het nemen
van de regie over de kinderwens, om een eventuele volgende onbedoelde zwangerschap
te voorkomen. De doelgroep van NNZ is vrijwel altijd in beeld van de hulpverlening
en begeleiding op kinderwens kan langdurig zijn, zo lang als de persoon dat nodig
heeft.

De SGP-fractie vraagt naar het verschil waarin het prenatale huisbezoek verschilt
van prenatale voorlichting. De prenatale voorlichting die onder de verantwoordelijkheid van de gemeente valt,
is aanvullend op de informatie en de voorlichting van de huisarts, de verloskundige
of de gynaecoloog en richt zich daarbij op een groep. Het betreft laagdrempelige voorlichting
zoals zwangerschapsyoga, zwangerschapscursussen en themabijeenkomsten. Het prenatale
huisbezoek daarentegen is individueel van aard en geeft hulp en ondersteuning afgestemd
op de situatie van de zwangere en/of het gezin.

Ook vragen de leden hoe de regering denkt te voorkomen dat er sprake zal zijn van
dwang of drang op ouders. Aan dit aspect wordt aandacht in de communicatie en handreiking besteed.

3. Nadere duiding van het begrip «kwetsbaar»

De memorie van toelichting geeft een definitie van «kwetsbare situatie» zoals die
wordt gehanteerd in Rotterdam. De leden van de VVD-fractie zijn benieuwd of er in het land ook andere definities worden gebruikt en zo ja, waarom
de regering de Rotterdamse definitie heeft opgenomen. Is dit als handvat bedoeld?
Zou het niet verstandig zijn een eenduidig kader neer te leggen, zeker nu het een
wetswijziging betreft? Indien dit niet wenselijk wordt geacht, hoe kan de regering
dan borgen dat gemeenten en ook zorginstanties van elkaar leren om zo goed en zo vroeg
mogelijk te signaleren of sprake is van kwetsbare zwangere vrouwen en/of gezinnen?

De leden vragen aan de regering of er ook andere definities van een «kwetsbare situatie»
zijn en waarom voor de Rotterdamse definitie is gekozen. Het is de regering niet bekend of er meerdere definities van kwetsbaarheid zijn.
De Rotterdamse definitie is een gedragen definitie in het land en is daarom gekozen
als handvat in dit wetsvoorstel.

Ook vragen de leden of het niet verstandig is een eenduidig kader neer te leggen. De definitie geeft al een eerste kader van waaruit op lokaal niveau door de gemeente
en professionals moeten worden bepaald wie voor een eventueel prenataal huisbezoek
in aanmerking komt. Dit zodat eenieder hetzelfde beeld heeft. Ruimte biedt kansen
om op lokaal niveau het gesprek met elkaar aan te gaan over kwetsbaarheid en de Rotterdamse
definitie biedt deze ruimte. De regering vindt het dan ook niet wenselijk op landelijk
niveau een kader voor te schrijven.

Indien een eenduidig kader niet wenselijk is zo vraagt de VVD-fractie hoe kan de regering
dan borgen dat gemeenten en zorginstanties van elkaar leren. De regering is van mening dat juist de lokale verschillen maken dat men van elkaar
leert. Daarom zijn en blijven de lokale coalities Kansrijke Start van belang om het
gesprek tussen partijen betrokken bij de geboortezorg (vooral medisch georiënteerd)
en de JGZ (naast medisch ook sociaal georiënteerd) te blijven faciliteren.

De leden van de CDA-fractie vragen of gemeenten een gezamenlijke definitie van het begrip «kwetsbaar» zullen
hanteren, of dat hier per gemeente anders mee omgegaan zal worden.

De regering geeft als voorbeeld de definitie van de gemeente Rotterdam en de afdeling
Verloskunde & Gynaecologie van het Erasmus MC. Genoemde leden vragen wat de regering
van deze ruime definitie vindt. Zijn hiermee alle beschermende en risicofactoren ondervangen?
Hoe staan de diverse geconsulteerde partijen tegenover deze definitie?

De CDA-fractie vraagt of gemeenten een gezamenlijke definitie zullen hanteren van
het begrip «kwetsbaarheid» en wat de regering vindt van de ruime definitie van het
Erasmus MC. Gemeenten zullen naar verwachting geen gezamenlijke definitie gebruiken omdat het
begrip «kwetsbaarheid» op lokaal niveau invulling dient te krijgen. De verwachting
is echter dat de verschillen in de gehanteerde definities klein zullen zijn omdat
de genoemde risico- en beschermende factoren een breed draagvlak kennen zowel in de
literatuur als onder professionals.

De leden van de CDA-fractie vragen wat de regering van de ruime definitie vindt en
of hiermee alle risico- en beschermende factoren zijn ondervangen. De definitie van het Erasmus MC is bedoeld als handvat en dient om ruimte aan een
lokale invulling te geven. De definitie geeft inzicht in, op literatuur gebaseerde,
meest voorkomende risico- en beschermende factoren. De bruikbaarheid is getoetst onder
professionals en een Moederraad.

Verder vragen de leden naar de reactie van de geconsulteerde partijen op de definitie. Een aantal partijen stelt dat het begrip «kwetsbaar» kwetsbaar is omdat het per gemeente
en professional anders geïnterpreteerd kan worden. Tegelijkertijd wordt gezegd dat
flexibiliteit noodzakelijk is.

De leden van de D66-fractie begrijpen de motieven die het gebruik van het begrip «kwetsbaar» ondersteunen. Echter,
deze leden vrezen dat juist de rekbaarheid van het begrip «kwetsbaar» in de praktijk
tot onduidelijkheden zal leiden. Deze leden zijn van mening dat de aanwezigheid van
concrete criteria praktische onduidelijkheden voor verloskundig zorgverleners en betrokken
partijen zullen wegnemen. Genoemde leden vragen de regering daarom of zij tot een
concrete afbakening van het begrip wil komen door een aantal criteria op te stellen
die op een risicovolle situatie wijzen.

De leden van de D66-fractie vragen of de regering een aantal criteria wil opstellen
die wijzen op een risicovolle situatie. Aan de definitie van kwetsbaarheid zal in de voor professionals en gemeenten (te
ontwikkelen) handreiking voor het prenatale huisbezoek door de JGZ nader invulling
worden gegeven. Het feit blijft echter dat naast risicofactoren ook beschermende factoren
van belang zijn. Daarom zal de professional altijd naar beide factoren moeten kijken
en niet alleen af gaan op criteria die gelden voor een risicovolle situatie. Een beoordeling
of er sprake is van een kwetsbare situatie mag niet leiden tot het afvinken van criteria.
Het gevaar hierbij is dat gezinnen onjuist als kwetsbaar worden gezien of dat gezinnen
in kwetsbare situaties niet bereikt worden. Overigens zijn er instrumenten zoals een
(te ontwikkelen) handreiking voor het prenatale huisbezoek door de JGZ en signaleringsinstrumenten
die de professional ondersteunen bij de inschatting van een risicovolle situatie.

De leden van de SGP-fractie vragen of de regering kan aangeven waarom er niet voor gekozen is om het begrip kwetsbaar
op wetsniveau of in de memorie van toelichting te definiëren.

Wat wordt er in de Rotterdamse definitie bedoeld met «Denk hierbij aan (...) gezinssamenstelling
en opvoeding (...)»?

Erkent de regering dat, mede doordat er sprake is van een vage definitie van het begrip
«kwetsbaar», er met dit wetsvoorstel gemakkelijk stigmatisering van bepaalde bevolkingsgroepen
kan optreden? Hoe wil de regering dit tegengaan?

Denkt de regering dat gemeenten met de nogal korte passage in de memorie van toelichting
over het begrip «kwetsbaarheid» genoeg handvatten hebben om de kaders op te stellen
voor de prenatale huisbezoeken?

Erkent de regering dat wel sprake is van gradaties in «kwetsbare situaties»? Bijvoorbeeld,
een drugsverslaving levert vermoedelijk een veel kwetsbaarder situatie op dan «slechts»
lage sociaaleconomische status. Hoe is dit in het wetsvoorstel verdisconteerd?

De leden van de SGP-fractie vragen waarom er niet voor is gekozen om het begrip kwetsbaar
op wetsniveau of in de memorie van toelichting (MvT) te definiëren en vragen hoe gradaties
in «kwetsbare situaties» verdisconteerd zijn in het wetsvoorstel. Ook vragen zij of
de regering denkt met de omschrijving in de MvT genoeg handvatten voor kaders voor
het prenataal huisbezoek te hebben. Het begrip «kwetsbaar» is omschreven in de MvT. Hierbij is ervoor gekozen om een
ruim kader op te nemen omdat de regering van mening is dat een begrip als kwetsbaarheid
altijd op het niveau van het individu moet worden bekeken. De professional maar ook
de doelgroep zijn er niet bij gebaat om dit begrip als een vaststaand gegeven in de
wet op te nemen. De regering is van mening dat er altijd ruimte moet zijn voor de
afweging van de professional. Een opvatting waarmee professionals kunnen instemmen.
De definitie van het Erasmus MC kent verschillende gradaties van het begrip «kwetsbaarheid»
en zal nader worden uitgewerkt, in overleg met betrokken partijen, in een te ontwikkelen
handreiking voor het prenatale huisbezoek door de JGZ.

De leden vragen of de vage definitie van het begrip kwetsbaar niet leidt tot stigmatisering. De ontwikkelde definitie gaat uit van verschillende niveaus van kwetsbaarheid. Gekeken
wordt naar de risico en beschermende factoren die in een gezin aanwezig zijn; er wordt
dus naar de individuele situatie gekeken en niet naar een bepaalde groep. Elk niveau
c.q. individu kent een eigen invulling van eventueel benodigde ondersteuning en/of
zorg. Juist door die ruimte in de definitie is er volgens de regering geen sprake
van stigmatisering. Immers het geeft de professional de mogelijkheid om te kijken
naar alle relevante factoren (zowel de risico als de beschermende factoren) bij een
individu en op basis daarvan het gesprek aan te gaan. Met andere woorden er is ruimte
voor een professionele afweging.

Verder vraagt de SGP-fractie wat er wordt bedoeld met «Denk hierbij aan gezinssamenstelling
en opvoeding». Gezinssamenstelling en opvoeding zijn enkele van de genoemde voorbeelden van de diverse
risicofactoren en beschermende factoren die van invloed zijn op de mate waarin zwangere
vrouwen en hun (eventuele) gezin in een kwetsbare situatie zorg en ondersteuning nodig
hebben. In de memorie van toelichting worden meerdere voorbeelden genoemd

4. Prenataal huisbezoek als onderdeel van de keten

De leden van de D66-fractie delen de opvatting dat samenwerking tussen JGZ-organisaties, gemeente en geboortezorg
essentieel is om risicofactoren en sociaaleconomische problematiek op te sporen. Genoemde
leden hebben wel vraagtekens bij de praktische haalbaarheid van deze signalering.
Het is mogelijk dat gezinnen waarbinnen overmatig en problematisch alcoholgebruik
voorkomt niet bekend zijn bij de gemeente en/of JGZ-organisaties. Dit geldt mogelijk
des te meer voor situaties betreffende huiselijk geweld. Deze leden vragen in hoeverre
dit wetsvoorstel voorziet in de tijdige signalering van dergelijke problematiek, hoe
de ernst van deze problematiek uiteindelijk gemeten wordt en of (en hoe) hier rekening
mee is gehouden.

De leden van de D66-fractie hebben daarnaast nog een vraag over de invulling van de
zorg die professionals aan zwangere vrouwen en/of gezinnen kunnen bieden. Worden gemeenten
en betrokken organisaties van informatie voorzien aangaande mogelijkheden en in te
zetten hulp vanuit het sociaal domein, en zo ja, op welke manier worden zij geïnformeerd
over de concrete handvatten die zij tot hun beschikking hebben ter begeleiding en
ondersteuning van de zwangere en/of haar gezin? Deze leden vragen de regering welke
rol de betreffende bewindspersoon voor zichzelf ziet weggelegd om de samenwerking
tussen de verschillende betrokken organisaties te faciliteren.

De leden van de D66-fractie vragen of de regering kennis heeft genomen van de toelichting
op de Maatschappelijke Kosten Baten Analyse (MKBA) van het preventieprogramma «Nu
Niet Zwanger».1 Deze leden vragen of de regering de financiële en maatschappelijke baten van het
NNZ-programma blijkens de MKBA in overweging neemt bij de uitvoering van het voorliggend
wetsvoorstel. Deze leden vragen tot slot of de regering bereid is de conclusies en
aanbevelingen van de MKBA over te nemen en wat deze betekenen voor de continuering
van het NNZ-programma in het licht van het voorliggend wetsvoorstel.

De leden van de D66-fractie vragen hoe het wetsvoorstel voorziet in tijdige signalering,
hoe de ernst van de problematiek gemeten wordt en/of hier rekening mee is gehouden. Het is de regering bekend dat beschikbare risicotaxatie-instrumenten en signaleringsinstrumenten
om tijdig de kwetsbaarheid en beschermende factoren van (aanstaande) ouders in kaart
te brengen niet door alle professionals even veel wordt gebruikt. Om die reden wordt
binnen het programma Kansrijke Start onderzocht wat er nodig is om ervoor te zorgen
dat professionals, werkzaam in de geboortezorg en jeugdgezondheidszorg, tijdig bij
(aanstaande) ouders kwetsbaarheid op niet medische risicofactoren (bijvoorbeeld sociaal
maatschappelijk, economisch en/of financieel) herkennen en signaleren en daarbij ook
rekening houden met beschermende factoren, op zo’n manier dat dit als prettig wordt
ervaren door de cliënt. Dit onderzoek is in mei 2020 gestart. In dit traject worden
hiertoe gedragsinterventies voor professionals ontwikkeld.

Verder vragen de leden of gemeenten en betrokken instanties worden voorzien over de
mogelijkheden om in te zetten hulp vanuit het sociale domein en welke rol de bewindspersoon
daarin voor zichzelf ziet. Dit wetsvoorstel moet worden gezien binnen de context van het landelijke programma
Kansrijke Start, een programma gelanceerd door de Minister van VWS. Dit actieprogramma
richt zich op extra ondersteuning voor kwetsbare gezinnen rondom bewust zwanger worden,
een gezonde zwangerschap en veilig ouderschap. Binnen dit programma worden er verschillende
tools voor gemeenten en professionals ontwikkeld. Eén van de tools is de zogenoemde
klantroute. Deze tool ondersteunt gemeenten en zorgverzekeraars bij het bouwen van
een zorg- en hulplandschap dat sluitend en compleet is zodat (aanstaande) ouders op
het juiste moment de juist ondersteuning krijgen. Daarnaast wordt binnen Kansrijke
Start voor gemeenten en professionals een methodiek voor zorgpaden, inclusief ondersteuning,
beschikbaar gesteld. Zorgpaden zorgen ervoor dat professionals in een gemeente weten
bij wie ze moeten zijn bv. ten aanzien van schuldhulpverlening. Deze zorgpaden fungeren
als een sociale kaart.

Verder vragen de leden of de regering de financiële en maatschappelijke baten van
het NNZ-programma in overweging neemt bij de uitvoering van voorliggend wetsvoorstel. Nee, de regering ziet het NNZ- programma als een aparte interventie dat geen gevolgen
heeft voor de uitvoering van het voorliggende wetsvoorstel.

Ook vraagt de D66-fractie of de regering bereid is de conclusie en aanbevelingen van
het MKBA over te nemen en wat het betekent voor de continuering van het NNZ-programma
in het licht van voorliggend wetsvoorstel. De Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) heeft een maatschappelijke kosten batenanalyse
gemaakt van NNZ. Daaruit blijkt dat maatschappelijke winst te behalen is wanneer een
ongeplande en ongewenste zwangerschap voorkomen wordt. Het belangrijkste is dat het
programma veel persoonlijk leed bij vrouwen en gezinnen voorkomt. Tegelijkertijd wordt
zo de behoefte aan zorg en ondersteuning van deze kwetsbare ouders (en kinderen) verlaagd,
bijvoorbeeld als het gaat om opvoedondersteuning, begeleid wonen of pleegzorg. De
MKBA is bedoeld om het gesprek met elkaar te voeren over investeren in maatschappelijke
programma’s en hoe dit op termijn kosten voor de gemeenschap kan besparen, bovenop
alle andere positieve bijdragen die een maatschappelijk programma kan opleveren. Het
MKBA helpt dan daarbij ook in de beleidsvorming rondom de continuering van NNZ, waarbij
de inzet is om dit in de toekomst te behouden en duurzaam (financieel) te borgen.
Hierbij legt de regering geen directe relatie met voorliggend wetsvoorstel.

In het wetsvoorstel wordt de vrijwilligheid van het huisbezoek benadrukt. De leden
van de SP-fractie begrijpen deze keuze, maar zij vragen naar de kans dat juist de ouders in de meest
kwetsbare situaties een dergelijk huisbezoek niet zullen aanvragen. Dwang zal negatief
kunnen werken qua draagvlak. Maar hoe worden juist de kinderen die geboren worden
in/uit de meest kwetsbare situaties dan geholpen met dit aanbod? Vindt hier monitoring
op plaats?

De leden van de SP-fractie vragen naar de kans dat juist de ouders in de meest kwetsbare
situaties een huisbezoek niet zullen aanvragen en hoe deze kinderen geholpen zijn
met het aanbod. De regering onderkent dat de kans aanwezig is dat ouders in de meest kwetsbare situaties
geen huisbezoek zullen aanvragen. Daarentegen kan de professional altijd vragen of
de betreffende zwangere c.q. gezin hulp nodig heeft bij de aanvraag van een prenataal
huisbezoek door de JGZ. Aan dit aspect zal dan ook, naast de vrijwilligheid van een
prenataal huisbezoek door de JGZ, aandacht in de (te ontwikkelen) handreiking worden
besteed. De regering hoopt dat zo ook de meest kwetsbaren worden geholpen.

Ook vragen de leden of hierop wordt gemonitord. De inhoud van de evaluatie zal worden bepaald in overleg met de VNG. Dit punt zal
hierin, zo mogelijk, worden meegenomen.

De leden van de ChristenUnie-fractie constateren dat het wetsvoorstel een uitwerking is van de aanpak en de uitkomsten
van het Landelijke actieprogramma Kansrijke Start en dat voor de uitvoering van het
prenataal huisbezoek lokale samenwerking tussen gemeente, verloskundige zorg en jeugdgezondheidszorg
nodig is. In veel gemeenten zijn in het kader van Kansrijke Start deze lokale coalities
gevormd. Genoemde leden vragen de regering hoe de geleerde lessen uit het actieprogramma
voldoende gedeeld worden met alle gemeenten, zodat gemeenten, en zeker de niet-deelnemende
gemeenten aan het actieprogramma, optimaal kunnen leren van elkaar.

De ChristenUnie-fractie vraagt naar hoe de geleerde lessen uit het programma voldoende
gedeeld worden met alle gemeenten. Sinds de start van het actieprogramma in september 2018 wordt er in 275 gemeenten
gewerkt aan de vorming van een lokale coalitie, waarbinnen inderdaad wordt samenwerkt
door partijen rondom de eerste dagen van een kind. Via het stimuleringsprogramma kansrijke
start wordt deze samenwerking ondersteund, worden ervaringen uitgewisseld en goede
voorbeelden met elkaar gedeeld, o.a. via de website, maar ook via verschillende bijeenkomsten.
Een belangrijk onderdeel van borging van het programma Kansrijke Start is het behoud
en (verder) uitbouwen van deze leerinfrastructuur.

5. Delen van informatie en privacybescherming

De leden van de D66-fractie zijn van mening dat het recht op privacy te allen tijde gewaarborgd dient te zijn.
Zo ook met betrekking tot informatie over de sociaaleconomische omstandigheden waarin
een gezin zich bevindt en de daarbij behorende persoonlijke situatie. Genoemde leden
vragen of, en zo ja wanneer, er van de verloskundig zorgverlener verwacht wordt dat
hij of zij aan de bel trekt bij zeer slechte leefomstandigheden van het gezin en daarmee
van het kind. Aangezien de zorgverlener een louter adviserende rol bekleedt, kan een
dergelijke situatie tot onduidelijkheid aan de kant van de zorgverlener leiden, zo
veronderstellen deze leden. De leden van de D66-fractie vragen daarom of de regering
bereid is criteria op te stellen aan de hand waarvan de zorgverlener in uitzonderlijke
gevallen over kan gaan tot informatieverschaffing aan de JGZ. Voorts vragen deze leden
welke implicaties het doorspelen van informatie door zorgverleners aan de JGZ zal
hebben voor het vrijwillige karakter van prenatale huisbezoeken.

De leden van de D66-fractie vragen of in bepaalde uitzonderingssituaties door de zorgverlener
toch over zou kunnen gaan tot verstrekking van informatie aan de JGZ en of de regering
bereid is daarvoor criteria op te stellen. Ook vragen zij naar de implicaties van
het doorspelen van informatie voor het vrijwillige karakter van de huisbezoeken. De regeling wil juist het uitgangspunt van de vrijwilligheid benadrukken en daarbij
hoort dat de verloskundig zorgverlener het aan de zwangere en/of het gezin overlaat
om contact te zoeken met de JGZ. Dat laat onverlet dat de verloskundig zorgverlener
daarbij op verzoek van de zwangere zo nodig ondersteuning verleent. Voorkomen moet
worden dat er een soort indirecte dwang ontstaat. Het past daarbij niet om vanuit
de rijksoverheid criteria op te stellen op basis waarvan toch informatie om de kwetsbare
zwangere heen zou moeten worden gedeeld.

De leden van de ChristenUnie-fractie constateren dat na raadpleging van de Autoriteit Persoonsgegevens de toestemming
van de zwangere aan de verloskundig zorgverlener om zich aan te laten melden bij een
JGZ-organisatie veranderd is in de advisering van de zorgverlener aan de zwangere
om contact op te nemen met de JGZ-organisatie. De Autoriteit Persoonsgegevens heeft
dit geadviseerd vanwege de afhankelijkheid en kwetsbaarheid van de zwangere/het gezin.
Deze leden kunnen zich goed vinden in deze wijziging, maar vragen zich sterk af of
deze wijziging geen enorme impact heeft op de effectiviteit van het wetsvoorstel.
Kan de regering daarop reflecteren? Heeft de regering zicht op de opvolging van dit
advies, vanuit bijvoorbeeld de ervaringen in het actieprogramma Kansrijke Start?

De leden van de christenUnie vragen naar de impact van de wijziging van «om zich aan
te laten melden» naar «advisering» op de effectiviteit van het wetsvoorstel. En verder
wordt gevraagd of de regering zicht heeft op de opvolging van het advies van de zorgverlener.

De regering is van mening dat het wetsvoorstel hiermee aan kracht inlevert. Uitgangspunt
was en is het vrijwillige karakter van een prenataal huisbezoek, zowel in het geval
van «zich aan laten melden» als bij «advisering». De regering hoopt echter dat doordat
in het gesprek hulp wordt aangeboden bij de aanmelding bij de JGZ toch ook de mensen
in de meest kwetsbare situaties worden bereikt. De regering heeft geen zicht op de
opvolging van het advies van de zorgverlener.

De leden van de SGP-fractie lezen dat de verloskundige de zwangere vrouw en/of het gezin in een kwetsbare situatie
adviseert contact op te nemen met de desbetreffende aanbieder van jeugdgezondheidszorg
(JGZ) voor een prenataal huisbezoek. Vervolgens is het de bedoeling dat de zwangere
zelf contact opneemt met de JGZ-organisatie. Dit is een cruciaal moment, waar de memorie
van toelichting helaas zeer summier op ingaat. Kan de regering dit nader toelichten?
Is het zo dat er slechts een advies zal zijn van de verloskundige richting de vrouw/het
gezin en er dan geen contact zal zijn tussen de verloskundige en de desbetreffende
JGZ-uitvoerder? Klopt het dat er dus op deze manier geen sprake is van gegevensuitwisseling?
Hoe verhoudt zich dit tot de opmerkingen in paragraaf 4, waar staat dat het essentieel
is dat alle betrokkenen rondom de zwangere vrouw samenwerken en er een gezamenlijk
inzicht moet zijn voor wie een prenataal huisbezoek nodig is? De regering wil dat
er lokaal afspraken worden gemaakt over hoe informatie wordt gedeeld (p. 3), en ook
uit de consultatie blijkt dat de veldpartijen graag goede en intensieve samenwerking
zien: «Geboortezorg en JGZ-professionals dienen huisbezoeken op elkaar af te stemmen
en af te spreken met welk doel, in overleg met de ouders» (p. 6).

Als er toch sprake zal zijn van gegevensuitwisseling, willen de leden van de SGP-fractie
graag nadere toelichting hoe dit precies wordt vormgegeven.

De SGP-fractie vraagt naar een nadere toelichting rond het moment dat de zwangere
contact met de JGZ-organisatie opneemt voor een prenataal huisbezoek. De (vervolg)stappen
omtrent dit moment is één van de zaken die voor professionals en gemeenten in de (te
ontwikkelen) handreiking van het prenatale huisbezoek door de JGZ, nader uitgewerkt
dient te worden. Het is aan de professionals om aan te geven hoe de (vervolg) stappen
eruit kunnen zien.

De leden vragen of in het geval van een advies er geen contact zal zijn tussen de
geboortezorg en de JGZ en er dus ook geen sprake is van gegevensuitwisseling. De regering
stelt zich voor dat in het geval de zwangere op advies een prenataal huisbezoek aanvraagt
dat, met instemming van de zwangere, vervolgens de nadere gegevens tussen de geboortezorg
en de JGZ kunnen worden gewisseld. Op dat moment is er sprake van samenwerking tussen
de geboortezorg en de JGZ. Hoe het proces van gegevenswisseling vorm wordt gegevens,
inclusief de afspraken hierover, kan alleen op lokaal niveau gebeuren.

6. Caribisch Nederland

De regering schrijft dat op ieder eiland de JGZ anders is georganiseerd, waardoor
gekeken zal moeten worden naar de mogelijkheden van de uitvoering van deze nieuwe
taak. Er zullen aparte kaders en handreikingen moeten worden opgesteld. De leden van
de CDA-fractie vragen waarom dit niet geregeld is voordat dit wetsvoorstel behandeld wordt. Deze
leden vragen daarnaast waarom er geen percentages zijn van het aantal te vroeggeboren
kinderen of kinderen met een te laag geboortegewicht op de eilanden. Aangezien hier
niets van bekend is, hoe wordt dan de hoogte van de bekostiging hiervan bepaald?

De leden van de CDA-fractie vragen waarom de regering ervoor kiest om de prenatale
huisbezoeken op de eilanden in eerste instantie te bekostigen vanuit een tijdelijke
regeling publieke gezondheid voor Caribisch Nederland. Om welke bedragen gaat het
in deze regeling? Waarom wordt de bekostiging niet structureel geregeld, nu dit ook
voor de eilanden een wettelijke taak wordt?

De CDA-fractie vraagt waarom er voor de behandeling van het wetsvoorstel nog geen
handreikingen en kaders voor Caribisch Nederland (CN) geregeld is. Er dient per eiland bezien te worden wat de behoefte is omdat er verschillen zijn
in hoe ver men is. Zo worden er bv. op Saba al prenatale huisbezoeken door de JGZ
uitgevoerd. Na een inventarisatie wordt bekeken hoe in de behoefte kan worden voorzien.

De leden willen weten waarom er geen percentages zijn van vroeggeboorte en laag geboortegewicht
op de eilanden. Op de eilanden beschikt de jeugdgezondheidszorg nog niet over het digitale kind dossier
waaruit cijfers kunnen worden onttrokken voor analyse. Dit maakt het lastig om een
duidelijk overstijgend beeld te krijgen. Op dit moment wordt er in Bonaire een verkenning
gedaan om gebruik te gaan maken van het elektronisch kind dossier KD+. In Saba en
St. Eustatius zijn de voorbereidingen om dit systeem te implementeren al getroffen.
Vanwege COVID-19 is de implementatie helaas tijdelijk stilgelegd. Na implementatie
van het digitale kind dossier zal het op den duur mogelijk zijn cijfers te generen
van kinderen met een te laag geboortegewicht dan wel kinderen die te vroeggeboren
zijn.

Ook vragen de leden waarom ervoor wordt gekozen de kosten te bekostigen uit de tijdelijke
regeling en om welke bedragen het gaat in de regeling. De prenatale huisbezoeken zullen in eerste instantie gefinancierd worden uit de middelen
die de Openbare Lichamen krijgen in het kader van de Tijdelijke Wet Publieke Gezondheid.
De eilanden ontvangen hiervoor de volgende middelen: Bonaire $ 292.708, Saba $ 309.994,
St. Eustatius $ 438.822 per jaar voor de periode van 1 januari 2020 tot 1 januari
2023. Uit een evaluatie van het gebruik van deze regeling is gebleken dat deze middelen
niet altijd volledig benut worden. Wanneer er een tekort is aan middelen om de prenatale
huisbezoeken uit te voeren dan kan er in overleg voor extra financiering gezorgd worden
via de bestaande tijdelijke regeling. Uitvoering van de Wet publieke gezondheid is
ook een structurele taak voor gemeenten. Toch is er gekozen voor een tijdelijke regeling
en geen structurele overheveling naar de vrije uitkering, zodat het geld geoormerkt
blijft voor publieke gezondheidszorg. Dit geeft de eilanden de mogelijkheid om de
financiële middelen te investeren in het verbeteren en uitvoeren van taken op het
domein van de publieke gezondheid.

7. Uitvoeringskosten en gevolgen voor de regeldruk

De leden van de VVD-fractie begrijpen uit de memorie van toelichting dat de regering met het indienen van deze
wetswijziging beoogt € 5,3 miljoen aan het gemeentefonds toe te voegen teneinde een
benodigde (doel)uitkering aan gemeenten te doen. Hoe worden deze uitgaven gedekt?

Genoemde leden hebben voorts een vraag over de verwachting van het aantal huisbezoeken
dat zal gaan plaatsvinden. De regering lijkt ervan uit te gaan dat bij alle 28.050
zwangerschappen waar dit wordt geadviseerd, daadwerkelijk een huisbezoek wordt afgelegd.
Dat zou betekenen dat alle vrouwen het advies van hun verloskundige zullen overnemen
om contact op te nemen met een JGZ-organisatie voor een prenataal huisbezoek. Is dat
een juiste en realistische veronderstelling?

De leden van de VVD-fractie vragen daarnaast welke vorm de huisbezoeken zullen gaan
krijgen. In de kostenberekening wordt uitgegaan van één bezoek van 2,5 uur, maar paragraaf 8.1
van de memorie van toelichting stelt dat bij urgente risicofactoren niet kan worden
volstaan met slechts één huisbezoek. Kan hieruit opgemaakt worden dat de financiering
die de regering ter beschikking stelt aan gemeenten is gebaseerd op een enkel huisbezoek
per geval, terwijl in de praktijk wordt verwacht dat een enkel huisbezoek niet in
alle gevallen zal volstaan? Wat zijn in dat geval de te verwachten financiële gevolgen
voor de gemeenten? In dit verband doen deze leden de suggestie om niet pas na vier
jaar, zoals dat nu is beschreven in de memorie van toelichting, het onderhavige wetsvoorstel
kwalitatief en kwantitatief te evalueren. Is de regering bereid al in een eerder stadium
te bezien of de gemeentelijke budgetten toereikend zijn om een effectieve invulling
te geven aan het verrichten van prenataal huisbezoek?

De leden van de VVD-fractie vragen hoe het benodigde budget van € 5,3 mln. wordt gedekt. Voor de benodigde middelen is dekking gevonden binnen Artikel 1 Volksgezondheid,
sub-artikelonderdeel gezondheidsbeleid van de begroting van VWS.

De leden vragen of het een realistische en juiste veronderstelling is dat in alle
gevallen waarin een prenataal huisbezoek wordt geadviseerd, ook een huisbezoek wordt
afgelegd. Ook vragen zij of er slechts sprake is van één huisbezoek terwijl in de
praktijk wordt verwacht niet met één huisbezoek te kunnen volstaan. Het is aannemelijk dat niet in alle gevallen een prenataal huisbezoek wordt afgelegd.
Ook zal niet in alle 28.050 gezinnen sprake zijn van een kwetsbare situatie. Gelet
hierop zou het budget van € 5,3 mln. gemeenten ruimte moeten bieden om voldoende,
eventueel twee, prenatale huisbezoeken in te kopen.

De leden vragen verder indien niet kan worden volstaan met één huisbezoek wat de financiële
gevolgen voor gemeenten zijn en bereid is in een eerder stadium dit te onderzoeken. De regering kan de financiële gevolgen van de opvolging van het huisbezoek in dit
stadium nog niet overzien. Daarom zal het wetsvoorstel ook worden geëvalueerd. De
regering kan zich echter voorstellen dat een evaluatie na 4 jaar vrij laat is. Daarom
is de regering bereid, in overleg met de VNG, in een eerder stadium een evaluatie
uit te voeren mits er voldoende data van dusdanige kwaliteit voorhanden is dat op
basis daarvan ook uitspraken gedaan kunnen worden.

De regering rekent met 16,5% van de 170.000 geboortes in Nederland waarbij sprake
is van te vroeggeboren of met een laag geboortegewicht. De leden van de CDA-fractie vragen of de regering kan aangeven of dit internationaal gezien een hoog of laag
percentage is. Kan de regering aangeven wat de percentages in andere Europese landen
zijn?

Omgerekend zou het hier gaan om 28.050 gezinnen waarin sprake is van vroeggeboorte
en/of laag geboortegewicht. Genoemde leden vragen of de regering van mening is dat
in al deze gevallen sprake is van een gezin in een kwetsbare situatie.

De regering geeft aan dat met Binnenlandse Zaken en de VNG is afgesproken dat het
wetsvoorstel zowel op de korte als op de lange termijn geëvalueerd zal worden. De
leden van de CDA-fractie vragen op welke termijn deze evaluaties zullen plaatsvinden.

Deze leden vragen welke punten mee zullen worden genomen in de evaluatie. Wat zijn
de doelstellingen van dit wetsvoorstel? Wanneer is het wetsvoorstel voldoende doeltreffend
en welke doelmatigheid wordt nagestreefd?

De leden van de CDA-fractie vragen of het percentage van 16,5% internationaal een
hoog of laag percentage is en wat de percentages in andere Europese landen zijn. Voor zover bekend gebruiken andere Europese landen vroeggeboorte en laag geboortegewicht
als twee aparte maten waardoor een vergelijking lastig wordt. Een gecombineerd percentage
van vroeggeboorte en laag geboortegewicht in andere Europese landen valt dan ook niet
te geven.

Verder vragen de leden of in de gezinnen waarin sprake is van vroeggeboorte en/of
laag geboortegewicht ook sprake is van een kwetsbare situatie. Er is geen sprake van een causaal verband tussen vroeggeboorte en/of een laag geboortegewicht
en een kwetsbare situatie maar ze kunnen elkaar wel beïnvloeden.

Ook vragen de leden op welke termijn de evaluaties plaatsvinden. In 2021 zal een scan plaatsvinden onder de GIDS-gemeenten die nu al een prenataal
huisbezoek aanbieden. Dit is bedoeld om een algemeen beeld te verkrijgen en dient
als input voor de vormgeving van een evaluatie die na inwerkingtreding van het wetsvoorstel
onder alle gemeenten plaats gaat vinden. Het tijdstip van deze evaluatie zal in overleg
met de VNG worden bepaald. Eveneens als de inhoud.

Zowel de leden van de CDA-fractie als de leden van de D66-fractie vragen naar de doelstellingen
van het wetsvoorstel en wanneer het voldoende doeltreffend is en welke doelmatigheid
wordt nagestreefd. Doel van het wetsvoorstel is dat alle gemeenten vormgeven aan het aanbod van prenatale
huisbezoeken door de JGZ. Nu gebeurt dit immers te weinig. Of daarmee ook daadwerkelijk
de doelgroep in gesprek raakt met de JGZ zal uiteindelijk afhangen van de bereidheid
van de zwangere vrouwen in een kwetsbare situatie om contact met de JGZ op te nemen.
Een evaluatie van prenatale huisbezoeken (Vink, 2013) in het kader van een pilot in
2011 met prenatale huisbezoeken in Helmond en de Achterhoek zegt hierover het volgende
«Juist vroegtijdige vormen van begeleiding zijn (kosten)effectiever dan die welke
op latere leeftijd worden ingezet (o.a. Tremblay & Japel, 2003). Ouders blijken in
de zwangerschap extra gevoelig voor leefstijl- en gedragsverandering met het oog op
het ongeboren kind (Mincy, 2005). Interventies zowel vroeg in de ontwikkeling van
het kind als vroeg in een proces van probleemontwikkeling, kunnen daarom preventief
werken en langdurig gezondheidswinst voor gezinnen opleveren.» Uit de evaluatie komt
verder naar voren dat cliënten prenatale huisbezoeken meerwaarde vinden hebben omdat
zij de jeugdverpleegkundige al voor de geboorte leren kennen en samen met haar bekijken
wat er nodig is voor een goede start met de baby. Jeugdverpleegkundigen zien als meerwaarde
dat zij voor de geboorte al vertrouwen kunnen opbouwen met aanstaande gezinnen in
een kwetsbare situatie, tijdig problemen kunnen onderkennen en samen naar oplossingen
kunnen zoeken. De verloskundigen zien als voordeel dat zij ontlast worden van de zorg
rond psychosociale problemen in aanstaande gezinnen. De geboortezorg wordt volgens
hen daarmee «meer totaal». Voor gezinnen in een kwetsbare situatie sluiten de prenatale
en postnatale zorg naadloos op elkaar aan en kan er zodoende continuïteit geboden
worden.

De leden van de D66-fractie lezen dat bij de berekening van het benodigde budget sprake is van een aantal aannames.
Om die reden geeft de regering te kennen dat ze met Binnenlandse Zaken en de VNG afspraken
heeft gemaakt over de evaluatie van het wetsvoorstel op zowel de korte als lange termijn.
Deze leden vragen welke instantie(s) deze evaluaties gaat uitvoeren en of de regering
concrete data aangaande het begin van de evaluaties en daarnaast de resultaten ervan
met de Kamer wil delen.

Tot slot constateren de leden van de D66-fractie dat nergens concreet in het voorstel
ingegaan wordt op de doelstellingen van het wetsvoorstel en wanneer het wetsvoorstel
zijn doelstelling behaald zou hebben. In het licht van het vorige vragen genoemde
leden de regering een uitgebreide beschouwing te geven over de doelstellingen, doeltreffendheid
en doelmatigheid die zij met het voorliggend wetsvoorstel nastreeft, zoals aangegeven
in artikel 3, lid 1, sub a, van de Comptabiliteitswet.

De leden van D66 vragen naar concrete data van de evaluaties en of de resultaten ervan
kunnen worden gedeeld met de Kamer. Er zijn nog geen concrete data beschikbaar. De regering zegt toe zodra sprake is
van resultaten deze via de voortgangsrapportages Kansrijke Start te delen met de Kamer.

Ook vragen de leden naar de doelstellingen, doeltreffendheid en doelmatigheid van
het voorliggende wetsvoorstel. Zie voor het antwoord op deze vraag bij voorgaande passage met antwoorden op vragen
van de CDA-fractie.

Voor de huisbezoeken wordt € 5,3 miljoen op jaarbasis toegevoegd aan het gemeentefonds.
De leden van de SP-fractie betwijfelen of dit voldoende budget is, mede gezien de hoeveelheid kansarme wijken
in Nederland. Kan hier uitgebreider inzicht in worden gegeven? Daarnaast vragen deze
leden of gemeenten geld uit dit potje kunnen halen om iets anders te bekostigen, zoals
tekorten in de jeugdzorg/Wmo. Klopt het dat het budget geoormerkt wordt voor deze
taak?

Voor elk prenataal huisbezoek is nu € 190 begroot. De leden van de SP-fractie vragen
om een verduidelijking wat hier precies binnenvalt. Vallen bijvoorbeeld reiskosten,
administratie en contacten met ketenpartners binnen deze € 190? Genoemde leden betwijfelen
ten zeerste of dit bedrag voldoende is, omdat niet altijd binnen één huisbezoek duidelijk
is waar de problematiek zit en er vaak nog een tweede huisbezoek nodig zal zijn. Kan
hier nogmaals op worden ingegaan? Daarnaast zal één huisbezoek gemiddeld 2,5 uur duren.
De leden van de SP-fractie vragen naar een nadere onderbouwing van deze tijdsduur.
Begrijpelijkerwijs is er dan ander vervolgaanbod al beschikbaar, hoe wordt hiernaar
verwezen en hoe wordt dit gemonitord?

Bij de berekening van het benodigde budget is men uitgegaan van het gegeven dat «vroeggeboorte
en/of laag geboortegewicht» internationaal als maat voor een goede start van kinderen
wordt gezien. Dit percentage (16,5%) vormt dan ook de basis voor de berekening en
is afgezet tegen het aantal geboortes per jaar (circa 170.000). Dit betekent dat in
28.050 gezinnen sprake is van vroeggeboorte en/of een laag geboortegewicht. Aan deze
gezinnen kan een prenataal huisbezoek worden geadviseerd door de verloskundigen. Maar
in bepaalde gebieden in Nederland ligt dit percentage hoger dan de landelijke 16,5%.
In de praktijk betekent dit dus dat er in die regio’s meer prenatale huisbezoeken
gedaan zullen worden dan datgene wat de overheid aangeeft, zo concluderen genoemde
leden. Volgens deze leden betekent dit dus dat de kosten voor individuele gemeenten
verschillend zullen uitpakken. Kan aangegeven worden wanneer de verdeelsleutel precies
bekend zal zijn?

Is het correct dat de prenatale huisbezoeken worden aangekondigd in de decembercirculaire,
maar de daadwerkelijke omvang van het budget pas in de meicirculaire zal komen? Wetende
dat de ingangsdatum op 1 juli 2021 ligt zien de leden van de SP-fractie hierin krapte
in de tijd ook aangezien in die periode nog overleg tussen de JGZ en gemeenten zal
moeten plaatsvinden. Genoemde leden vragen dan ook om een nadere toelichting op de
haalbaarheid van het voorgenomen tijdpad.

De leden van de SP-fractie vragen zich af of het budget voldoende is gezien de hoeveelheid
kansarme wijken in Nederland. Daar het prenataal huisbezoek zich richt op zwangeren en/of hun gezinnen in een kwetsbare
situatie en daarbij niet de wijk waarin iemand woont bepalend is, is bij de berekening
gekozen voor een maat die aansluit bij de doelgroep. De maat «vroeggeboorte en/of
laag geboortegewicht» en kwetsbaar kunnen elkaar beïnvloeden en is daarmee een goede
voorspeller van het benodigde budget.

Ook vragen de leden of het geoormerkt budget is. Het betreft geen geoormerkt budget. De middelen zijn onderdeel van het gemeentefonds
en daarmee vrij besteedbaar.

De SP-fractie vraagt naar de begroting van het huisbezoek en betwijfelt of dit voldoende
is. Bij de berekening van het huisbezoek zijn ook de reistijd, administratiekosten en
dergelijke meegenomen. Het wetsvoorstel financiert één prenataal huisbezoek. Het vervolgaanbod
wordt niet meegefinancierd omdat dit per gezin heel verschillend kan zijn. Daar komt
bij dat een vervolgaanbod zoals bijvoorbeeld een interventie als Voorzorg door gemeenten
gefinancierd wordt uit de Jeugdwet. Het is daarom aannemelijk dat het vervolgaanbod
doorgaans gefinancierd wordt vanuit andere wetten (stelsels). Wel kan de regering
zich voorstellen dat als gevolg van de preventieve inzet van een prenataal huisbezoek
er een groter beroep wordt gedaan op interventies zoals Voorzorg. Daarom is met de
VNG afgesproken dit punt te zullen evalueren. Wel zal dan met de VNG bekeken moeten
worden op welke wijze dit het beste kan worden vormgegeven, aangezien er (vooralsnog)
geen kwalitatieve en kwantitatieve data beschikbaar zijn over het vervolgaanbod.

Verder vragen de leden naar de verdeelsleutel van de verdeling en naar de haalbaarheid
van het voorgenomen tijdpad. De regering is bezig te komen tot een verdeling over gemeenten die recht doet aan
het percentage vroeggeboorte en/of laag geboortegewicht per gemeente. Gemeenten ontvangen
uiterlijk in de meicirculaire gemeentefonds 2021 informatie over de verdeelsleutel.
De regering acht het tijdspad haalbaar omdat gemeenten op voorhand kunnen onderzoeken
op basis van openbare data zoals perinatale kerngegevens hoeveel prenatale huisbezoeken
ongeveer moeten worden ingekocht bij de JGZ. Op basis van dit onderzoek kunnen zij
nu al het gesprek met de JGZ voeren. Te meer daar gemeenten via het programma Kansrijke
Start al sinds 2018 op de hoogte zijn gebracht van dit wetsvoorstel en aan de hand
van de voortgangrapportages van Kansrijke Start over de voortgang van het traject
zijn geïnformeerd.

De leden van de ChristenUnie-fractie constateren dat de uitvoeringskosten berekend zijn op basis van de omvang van de
doelgroep, waarbij een generiek percentage van het aantal geboorten per jaar wordt
genomen. Tegelijk constateren deze leden dat onderdeel van dit wetsvoorstel is dat
gemeenten de taak krijgen de omvang van de doelgroep te bepalen. Het ligt dan in de
lijn der verwachting dat het benodigde budget na enkele jaren beter in te schatten
is dan nu het geval is. Genoemde leden zijn van mening dat een toegezegde kwantitatieve
en kwalitatieve evaluatie na vier jaar in dat licht te lang op zich laat wachten.
Hoe kijkt de regering aan tegen een evaluatie na twee jaar, zodat op dat moment ook
het budget voor de uitvoering herijkt kan worden?

De leden van de ChristenUnie vragen hoe de regering aankijkt tegen een evaluatie na
2 jaar met het oog op herijking van het budget. De regering is bereid de evaluatie eerder dan 4 jaar uit te voeren en zal in overleg
met de VNG bepalen of een evaluatie na 3 ofwel 2 jaar zinvol is gelet op de beschikbaarheid
van relevante data.

8. Consultatie

De leden van de VVD-fractie verbazen zich over de reactie op de in de consultatie door het College Perinatale
Zorg (CPZ), de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) en de
Patiëntenfederatie Nederland gegeven reactie dat de stem van zwangere vrouwen niet
is meegenomen in de consultatie. De regering stelt immers dat die stem juist via het
CPZ, waarin de Patiëntenfederatie Nederland deelneemt, gehoord zou zijn. Ziet de regering
bij nader inzien hierin reden om alsnog gehoor te geven aan die suggestie? Is de regering
het, tot slot, met deze leden eens dat bij het opstellen of wijzigen van wetten en
beleid altijd het oor gegeven dient te worden aan de mensen over wie het gaat?

De leden van de VVD-fractie vragen waarom de stem van de mensen over wie het gaat
niet is meegenomen in de consultatie en vraagt of hier alsnog gehoor aan kan worden
gegeven. In de aanloop naar het wetsvoorstel is de regering er zonder meer vanuit
gegaan dat het CPZ ook de mensen om wie het gaat representeerde. Bij de formele consultatie
bleek dat niet zo te zijn gelet op de reactie van de Patiëntenfederatie Nederland.
Daarom is er direct contact gelegd met de Patiëntenfederatie en worden zij tevens
uitgenodigd voor de overleggen aangaande communicatie en implementatie.

Ook vragen de leden of de regering het ermee eens is dat bij het opstellen of wijzigen
van wetten de mensen altijd moeten worden gehoord om wie het gaat. Daar is de regering
het mee eens.

De regering schrijft onder andere dat de Patiëntenfederatie vragen stelt over hoe
de privacy van de zwangere is geborgd. De regering schrijft in antwoord hierop dat
hangende het wetsvoorstel met de Patiëntenfederatie hierover zal worden overlegd.
De leden van de CDA-fractie vragen waarom dat niet is gebeurd voordat dit wetsvoorstel is ingediend. Wanneer
vindt het overleg met de Patiëntenfederatie plaats?

De Autoriteit Persoonsgegevens stelt dat er geen wettelijke grondslag voor de verloskundig
zorgverlener is om zwangeren in een kwetsbare situatie bij de JGZ-organisatie aan
te melden voor een prenataal huisbezoek. De regering heeft daarop de «aanmelding»
vervangen door «advisering». De leden van de CDA-fractie vragen waarom de regering
er niet voor heeft gekozen om een wettelijke grondslag in het wetsvoorstel op te nemen.

De CDA-fractie vraagt wanneer het overleg met de Patiëntenfederatie plaats vindt.
Dit gesprek heeft plaatsgevonden. De Patiëntenfederatie wordt actief betrokken bij
de implementatie en communicatiestrategie betreffende het prenatale huisbezoek door
de JGZ.

De leden van de CDA-fractie vragen waarom de regering er niet voor heeft gekozen om
een wettelijke grondslag in het wetsvoorstel op te nemen. De regering wil de privacy van betrokkenen respecteren en dit niet doorbreken met
een wettelijke verplichting voor zorgverleners om dit soort gevoelige gegevens tegen
de wil van de betrokkenen te delen met anderen.

De leden van de SP-fractie vragen of nader aangegeven kan worden wie precies het huisbezoek uitvoert en of het
wellicht voor de hand ligt deze JGZ-taak bij de GGD onder te brengen.

De SP-fractie vraagt wie het huisbezoek uitvoert. Verder vragen zij of het voor de
hand ligt om deze taak bij de GGD onder te brengen.

De jeugdverpleegkundige binnen een JGZ-organisatie voert het prenataal huisbezoek
uit. Mocht het een GGD zijn die de JGZ-taken uitvoert dan moet deze taak bij het betreffende
JGZ-onderdeel van de GGD worden belegd. Omdat de JGZ nu feitelijk wordt uitgevoerd
door GGD’en en private organisaties (de gemeente kan daar immers zelf voor kiezen
op grond van artikel 14, vierde lid, van de Wet publieke gezondheid), wordt hierbij
aangesloten. Als de gemeente kiest voor uitvoering van de JGZ door de GGD komt de
taak voor het doen van prenataal huisbezoek ook bij de GGD te liggen.

De leden van de SGP-fractie lezen dat in overleg met partijen een aantal randvoorwaarden is geïnventariseerd
dat hangende het wetsvoorstel met partijen wordt uitgewerkt. Een deel van deze voorwaarden
zal op landelijk niveau worden ingevuld zoals een handreiking. Is deze handreiking
al beschikbaar en zou deze voorafgaand aan de parlementaire behandeling met de Kamer
kunnen worden gedeeld?

Genoemde leden lezen dat momenteel door verschillende experts wordt gewerkt aan het
meetbaar maken van het begrip «kwetsbaar». Is hierover al meer bekend en hoe wil de
regering dit bij de verdere behandeling van het wetsvoorstel betrekken?

De leden van de SGP-fractie lezen dat de regering met de VNG heeft afgesproken om
het onderhavige wetsvoorstel na circa vier jaar kwalitatief en kwantitatief te zullen
evalueren. Genoemde leden vragen waarom in het voorstel van wet dan geen evaluatiebepaling
is opgenomen.

De leden van de SGP-fractie vragen of de handreiking voorafgaand aan de parlementaire
behandeling met de Kamer kan worden gedeeld. De handreiking bevindt zich momenteel in de fase van opdrachtverlening en kan dus
niet worden gedeeld met de Kamer.

Ook vragen de leden naar stand van zaken omtrent het meetbaar maken van het begrip
kwetsbaar en hoe de regering dit bij de behandeling van het wetsvoorstel wil betrekken. Het Erasmus MC heeft een kwetsbaarheidsatlas ontwikkeld (https://www.erasmusmc.nl/-/media/ErasmusMC/PDF/1-Themaspecifiek/Sophia/…). Deze atlas bestaat uit een landelijke kaart en verschillende gemeentelijke kaarten,
waarin het risico op kwetsbare situaties onder (potentiële) ouders gevisualiseerd
wordt. Gemeenten kunnen deze informatie koppelen aan andere kerncijfers en samen met
bewoners en professionals uit de gemeente richting geven aan keuzes over het realiseren
en afstemmen van zorg en ondersteuning gericht op het bieden van een zo gezond mogelijke
start voor (toekomstige) kinderen. De kwetsbaarheidsatlas wordt bij het wetsvoorstel
betrokken door er gemeenten op te wijzen via het programma Kansrijke Start en via
de handreiking.

Verder vragen de leden waarom geen evaluatiebepaling is opgenomen. De regering vindt het niet nodig om een wettelijke evaluatiebepaling op te nemen.
Dat neemt niet weg dat de regering een evaluatie wil gaan uitvoeren, zoals in deze
nota eerder gesteld. De regering wil daarbij enige flexibiliteit hebben wanneer deze
evaluatie precies dient plaats te hebben. Zie ook antwoord op vraag ChristenUnie.

De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, P. Blokhuis