Nota n.a.v. het (nader/tweede nader/enz.) verslag : Nota naar aanleiding van het verslag

Nr. 6
NOTA NAAR AANLEIDING VAN HET VERSLAG

Ontvangen 22 februari 2019

Mede namens de Minister voor Rechtsbescherming, wil ik de leden van de fracties van
de VVD, het CDA, D66, GroenLinks en de SP danken voor hun inbreng op het voorliggende
wetsvoorstel houdende Wijziging van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek, de Jeugdwet
en enkele andere wetten ter verbetering van patiëntgerichte zorg en het opnemen van
een wettelijke regeling voor het inzagerecht in het medisch dossier van een overleden
patiënt. Ik stel vast dat de leden van de fracties de doelen van het wetsvoorstel
onderschrijven. Met belangstelling heb ik kennisgenomen van de vragen die zij nog
bij het wetsvoorstel hebben. De beantwoording van de vragen sluit zo veel mogelijk
aan bij de volgorde van het verslag.

Dit wetsvoorstel wijzigt Afdeling 5 van Titel 7 van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek
(hierna: BW) inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst. Deze afdeling is in
het BW opgenomen bij de Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst. In de
praktijk wordt deze afdeling van het BW vaak aangeduid als de WGBO. In deze nota naar
aanleiding van het verslag wordt hierbij aangesloten.

2.1 Samen beslissen

De leden van de VVD-fractie vragen hoe wordt geborgd dat hulpverleners daadwerkelijk
het gesprek aangaan met hun patiënt en of hierop bijvoorbeeld wordt toegezien door
de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd.

Met «Samen beslissen» wordt nieuw elan gegeven aan de wijze van besluitvorming in
de spreekkamer. Kenmerk ervan is gelijkwaardigheid tussen patiënt en zorgverlener
als gesprekspartners. In het gesprek brengt de patiënt zijn persoonlijke situatie,
vragen en voorkeuren ter tafel en de zorgverlener zijn of haar (medische) expertise
over de behandelopties. «Samen beslissen» hoort bij een goede kwaliteit van zorg.
Patiënten zijn zo meer tevreden en hebben meer vertrouwen in de behandeling.

De voorgenomen wetswijziging vormt het juridische sluitstuk van de verschillende afspraken
en maatregelen die tezamen het «Samen beslissen» in de spreekkamer bevorderen. De
beweging komt vooral vanuit de direct betrokken partijen zelf. Zo hebben de ondertekenaars
van het hoofdlijnenakkoord medisch specialistische zorg 2019–2022 zich eraan gecommitteerd
om de inmiddels ingezette programma’s en maatregelen voort te zetten1. Daarnaast zorg ik samen met het Zorginstituut Nederland (ZiNL) voor het tot stand
komen van een pakket aan maatregelen, zoals het brengen van overzicht in de bestaande
keuzehulpen voor patiënten bij het nemen van beslissingen over de zorgverlening. Ook
bevorder ik met ziekenhuizen en medisch specialisten het opnemen van «Samen beslissen»
in de (vervolg)opleidingen. Voor meer informatie over de maatregelen verwijs ik u
naar mijn brief over de Ontwikkeling Uitkomstgerichte Zorg van 2 juli 20182.

De voorgestelde bepalingen over «Samen beslissen» zijn onderdeel van de privaatrechtelijke
regels die in het BW zijn opgenomen over de overeenkomst inzake geneeskundige behandeling
(WGBO). Eventuele geschillen hierover kunnen worden voorgelegd aan de burgerlijke
rechter. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) heeft geen formele toezichtstaken
of bevoegdheden binnen het privaatrecht. De IGJ ziet dan ook niet rechtstreeks toe
op de naleving van de WGBO. De IGJ houdt wel toezicht op het leveren van goede zorg
op grond van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Aangezien het
leveren van goede zorg ook omvat dat zorgaanbieders de rechten van de patiënt (zoals
opgenomen in de WGBO) zorgvuldig in acht moeten nemen, kan de IGJ in voorkomend geval
langs deze weg, een zorgaanbieder hier wel op aanspreken.

De leden van de VVD-fractie vragen hoe wordt geborgd dat hulpverleners voldoende tijd
en ruimte hebben en nemen. Ook vragen zij of hulpverleners voldoende op de hoogte
zijn van behandelingen die door andere hulpverleners worden aangeboden om te betrekken
in het gesprek.

Zoals ik in mijn hierboven genoemde brief van 2 juli 2018 heb toegelicht, komt de
aandacht voor uitkomstgerichte zorg en «Samen beslissen» vanuit de zorgsector zelf
op gang. Partijen in het hoofdlijnenakkoord medisch-specialistische zorg hebben afgesproken
dat in 2022 voor 50% van de ziektelast uitkomstinformatie beschikbaar is en dat «Samen
beslissen» in de spreekkamer wordt bevorderd. Binnen het programma Uitkomstgerichte
zorg3 wordt in kaart gebracht hoe hulpverleners tijd en ruimte voor de gesprekken het beste
kunnen organiseren. In de praktijk is al goede ervaring hiermee opgedaan. In sommige
ziekenhuizen worden bijvoorbeeld alternatieve zorgpaden ingericht, of wordt intensiever
samengewerkt met de eerstelijnszorg of krijgen specialistisch verpleegkundigen een
belangrijke rol om de achtergrond en behoeften van patiënten te bespreken. De goede
voorbeelden krijgen een plek op het op te zetten leerplatform opdat de diverse hulpverleners
van elkaar kunnen leren en niet in elke regio het wiel opnieuw uitgevonden hoeft te
worden.

De leden van de CDA-fractie vragen welke veranderingen deze wetswijziging in de praktijk
zal bewerkstelligen en hoe in de praktijk wordt geregeld dat in het overleg zoveel
mogelijk de informatieongelijkheid tussen hulpverlener en patiënt wordt opgeheven.

De voorgestelde wetswijziging biedt een duidelijk juridisch kader met regels die invulling
geven aan het relatiemodel van «Samen beslissen». Met de voorgestelde wijziging van
de WGBO wordt de huidige informatieplicht van de hulpverlener aangevuld. De relatie
tussen hulpverlener en patiënt wordt hierdoor verduidelijkt en de informatiepositie
van de patiënt verbeterd. Ik zet niet alleen in op aanpassing van de wet, maar ook
op concrete verbetermaatregelen in de praktijk. Deze maatregelen staan in het Rapport
Uitkomstgerichte zorg 2018 – 2022 waarover ik u in mijn voorgenoemde brief van 2 juli
2018 heb geïnformeerd.

De leden van de SP-fractie vragen hoe wordt gegarandeerd dat de verplichte onderwerpen
niet een afvinklijstje worden en dat de administratieve lasten voor de hulpverlener
niet worden verhoogd.

«Samen beslissen» wordt niet gezien als een afvinklijstje. De ontwikkeling komt al
vanuit de partijen zelf op gang. Hulpverleners geven zelf ook aan dat dit relatiemodel
tot betere zorg leidt. Met de voorgenomen wetswijziging komt «Samen beslissen» beter
tot uitdrukking in de wettekst. Zo is verduidelijkt uit welke elementen een goed overleg
tussen hulpverlener en patiënt bestaat, zoals de patiënt uitnodigen tot het stellen
van vragen. De aanpassing van de WGBO betreft derhalve een verduidelijking. Uit de
regeldruktoets volgt dat deze aanpassing geen materiële verandering voor betrokken
partijen oplevert.

De leden van de SP-fractie vragen waarom de te bespreken onderwerpen zo specifiek
zijn opgenomen en hoe al deze onderwerpen serieus behandeld kunnen worden binnen de
beschikbare gesprektijd.

Het wettelijk kader moet voldoende duidelijk zijn om onduidelijkheden bij hulpverleners
en patiënten te voorkomen. De huidige informatieplicht is op onderdelen aangescherpt
om de huidige (eenzijdige) informatieplicht van de hulpverlener in lijn te brengen
met het relatiemodel van «Samen beslissen». De basiselementen voor het goede gesprek
zijn in de wet opgenomen. Overigens kan een goed gestructureerd gesprek volgens het
relatiemodel «Samen beslissen» juist ook tijd besparen. Daarbij geldt dat de beslissing
niet in één gesprek hoeft plaats te vinden. Het wetsvoorstel biedt ruimte om de uiteindelijke
keuze over de meest passende behandeling (of niet-behandeling) zo nodig in meerdere
gesprekken te laten plaatsvinden.

Wanneer het «Samen beslissen» over een behandeling door hulpverlener en patiënt substantieel
meer tijd zou nemen dan een standaard consult, kunnen zorgverleners aanvullend een
nieuwe registratiecode gebruiken. Die code is per 1 januari 2018 beschikbaar gekomen.
Ook hiervoor is dus ruimte in de bekostiging.

2.2 Actualiseren bewaarregeling

De leden van de CDA-fractie vragen waarom niet eerder gehoor gegeven is aan het advies
van de Gezondheidsraad uit 2004 en de bewaarregeling nu pas wordt uitgebreid van vijftien
naar twintig jaar.

Er is eerder gevolg gegeven aan het advies van de Gezondheidsraad uit 2004. Ik verwijs
hiervoor naar de wijziging van artikel 7:454 BW die is doorgevoerd met de Wet van
22 december 2005 tot wijziging van enige bepalingen van het Burgerlijk Wetboek omtrent
de overeenkomst inzake geneeskundige behandeling en van artikel IV van de wet van
17 november 1994, Stb. 8374. Toen is de bewaartermijn van het medisch dossier van tien naar vijftien jaar verlengd.
Het ging hierbij om een voorlopige maatregel, zodat de dossiergegevens in afwachting
van een definitieve regeling nog niet zouden worden vernietigd. In het wetsvoorstel
voor de Wet cliëntenrechten zorg5 (hierna: wetsvoorstel Wcz) is vervolgens voorgesteld de wettelijke bewaartermijn
te verlengen naar twintig jaar. Zoals u bekend is, is het wetsvoorstel Wcz niet in
de oorspronkelijke opzet voortgezet, maar in delen opgeknipt.6 Het voorliggende wetsvoorstel is daar een direct uitvloeisel van.

De leden van de CDA-fracties vragen waarom wordt afgezien van een bewaartermijn van
het door de Gezondheidsraad destijds geadviseerde dertig jaar. Ze vragen of de bewaartermijn
nader onderbouwd kan worden en of nader onderbouwd kan worden waarom het langer bewaren
van een medisch dossier tot hogere administratieve lasten leidt.

De Gezondheidsraad heeft destijds geadviseerd via een wetswijziging ruimte te maken
voor het substantieel langer bewaren van medische gegevens. De Gezondheidsraad gaf
hierbij aan dat de vraag wat een goede bewaartermijn is, niet eenvoudig is te beantwoorden.
De Gezondheidsraad kon zich voorstellen dat aansluiting zou worden gezocht bij de
termijn van 30 jaar die wordt genoemd in nieuwe Europese en Nederlandse regelgeving
inzake kwaliteits- en veiligheidsnormen voor lichaamsmateriaal.

Een dergelijke verlenging acht ik evenwel niet gerechtvaardigd. Ik heb de belangen
tegen elkaar afgewogen van enerzijds de noodzaak langdurig medische gegevens van een
patiënt te bewaren met het oog op diens mogelijke medische behandeling op de langere
termijn en anderzijds een grens te stellen aan de bewaartermijn uit oogpunt van het
belang van de bescherming van persoonsgegevens en de belasting van hulpverleners die
deze dossiers moeten blijven bewaren. De cijfers uit de regeldruktoets laten zien
dat de kosten hoger worden naarmate de bewaartermijn langer wordt. De reden hiervoor
is dat het volume toeneemt van de gegevens die een hulpverlener moet bewaren. Een
verlenging van de bewaartermijn naar 30 jaar zou neerkomen op een structurele lastenstijging
van circa € 3,8 miljoen per jaar. De structurele lastenstijging bij een bewaartermijn
van 20 jaar is circa € 1,3 miljoen per jaar. Een verlenging van de bewaartermijn met
vijf jaar acht ik verdedigbaar.

Met het voorstel om de bewaartermijn te verlengen naar twintig jaar wordt het evenwicht
tussen de diverse belangen mijn inziens bereikt. Ik voel me hierbij gesteund door
de Autoriteit Persoonsgegevens (AP) die benadrukt dat persoonsgegevens niet langer
mogen worden bewaard dan «noodzakelijk is voor de verwerkelijking van de doeleinden
waarvoor zij worden verzameld of vervolgens worden verwerkt». De AP acht de gemaakte
keuzes en de gegeven motiveringen in overeenstemming met hetgeen krachtens de Algemene
Verordening Gegevensbescherming7 (AVG) ter zake vereist is en zal zijn.

Overigens kom ik al in vergaande mate tegemoet aan het advies van de Gezondheidsraad
met het voorstel. Voorgesteld wordt de bewaartermijn namelijk aan te laten vangen
op de datum waarop de laatste wijziging van het dossier heeft plaatsgevonden en niet
meer het moment waarop de gegevens zijn vervaardigd. Met deze wijzigingen in de bewaarregeling
kan het medisch dossier in de praktijk dus substantieel langer bewaard worden dan
nu het geval is.

De leden van de CDA-fractie en de SP-fractie vragen om een toelichting op en voorbeelden
van gevallen waarin de hulpverlener kan weigeren gegevens te vernietigen als redelijkerwijs
aannemelijk is dat de bewaring van aanmerkelijk belang is voor een ander dan de patiënt.
Ook vragen de leden van de SP-fractie hoe de hulpverlener dit kan inschatten en wat
er gebeurt als de hulpverlener besluit de gegevens niet te vernietigen.

Artikel 7:455, tweede lid, BW bepaalt dat de hulpverlener niet aan een verzoek om
vernietiging behoeft te voldoen als redelijkerwijs aannemelijk is dat verdere bewaring
van de gegevens van aanmerkelijk belang kan zijn voor een ander dan de patiënt. Het
voorliggende wetsvoorstel wijzigt deze bepaling niet.

De hulpverleners maken altijd al deze inschatting. De KNMG heeft dit artikel nader
uitgelegd in de richtlijn «Omgaan met medische gegevens».8 De hulpverlener moet aannemelijk maken dat het belang van die ander groter is dan
het belang dat de patiënt heeft bij de vernietiging. Bij het aanmerkelijk belang voor
een ander dan de patiënt kan worden gedacht aan het belang van de hulpverlener zelf,
bijvoorbeeld indien de patiënt een gerechtelijke procedure tegen hem heeft aangespannen,
of het belang van een familielid van de patiënt indien sprake is van een erfelijke
ziekte. Meer voorbeelden staan in de richtlijn van de KNMG.

Als een patiënt van oordeel is dat dit wettelijk recht op vernietiging in het geding
is, kan die patiënt verschillende routes volgen. De patiënt kan op grond van artikel
77 van de AVG een klacht bij de AP indienen. Op de klachten die de AP behandelt, volgt
eventueel een besluit tot handhaving van de AVG of Uitvoeringswet AVG. Ook kan de
procedure, bedoeld in artikel 35 van de Uitvoeringswet AVG, gevolgd worden. Dat betekent
dat de patiënt via een civiele procedure de rechtbank kan verzoeken om zijn verzoek
tot het wissen van zijn persoonsgegevens alsnog toe te wijzen. Daarnaast kan de patiënt
op grond van de Wkkgz, als aan de wettelijke criteria is voldaan, een klacht indienen
bij de klachtenfunctionaris van de zorgaanbieder over een gedraging jegens een cliënt
in het kader van de zorgverlening. Eventueel kan de klacht leiden tot geschillenbeslechting
als bedoeld in de Wkkgz. Dan wordt door een onafhankelijke geschilleninstantie het
geschil beslecht.

De leden van de CDA-fractie en de D66-fractie vragen de regering om te reageren op
de opmerking van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
(KNMG), die aangeeft dat het in elektronische patiëntendossiers soms technisch niet
mogelijk is om gegevens te vernietigen. Ook wordt gevraagd of het klopt dat een patiënt
hier wel recht op heeft en of dat recht wordt geborgd.

Behoudens de wettelijke uitzonderingen hebben patiënten het recht op vernietiging
van (onderdelen van) het medisch dossier als zij hiertoe een verzoek indienen. Op
grond van artikel 12, derde lid, van de AVG moet een hulpverlener in beginsel binnen
een maand aan het verzoek gehoor geven. Voor de effectuering van dit recht is niet
relevant of deze gegevens op papier dan wel digitaal worden bijgehouden. De hulpverlener
heeft de verantwoordelijkheid om het medisch dossier zo in te richten dat deze kan
voldoen aan de wettelijke vereisten. Dat geldt ook voor een digitaal bijgehouden dossier.
Het moet dus in een elektronisch dossier mogelijk zijn om de daarin opgenomen gegevens
te vernietigen.

Als een patiënt van oordeel is dat dit wettelijk recht op vernietiging in het geding
is, kan die patiënt verschillende routes volgen. Deze routes zijn uitgeschreven in
het antwoord op de vorige vraag van de leden van de CDA-fractie.

De leden van de CDA-fractie vragen of er in de toekomst sprake blijft van meerdere
dossiers van een patiënt die door verschillende hulpverleners moeten worden bewaard.
Ook vragen deze leden of het klopt dat bijvoorbeeld een patiënt door MedMij alle medische
informatie geheel digitaal op één plek hoort te hebben.

Op dit moment is het nog gebruikelijk dat iedere hulpverlener een eigen medisch dossier
onder zijn hoede heeft. Een cliënt die bij meerdere hulpverleners in behandeling is,
heeft dus meerdere dossiers die door deze hulpverleners vaak ook apart worden bewaard.
De ontwikkelingen op het terrein van de ICT gaan echter snel. Een nieuwe ontwikkeling
is de zogeheten «persoonlijke gezondheidsomgeving». Apps en websites die door cliënten
zelf worden gebruikt om allerlei gezondheidsgegevens te verzamelen, te beheren en
te delen als hulpmiddel om inzicht te hebben in de eigen gezondheidsdata: van medicatie,
onderzoekuitslagen en inentingen tot en met behandelingen. Daarmee ontstaat een nieuwe
manier van gegevensverzameling waarin mensen zelf meer regie kunnen voeren over eigen
gezondheid, hun zorggegevens zelf beschikbaar hebben en hun zorggegevens kunnen delen
met de behandelaar.

Het programma MedMij, een initiatief van Patiëntenfederatie Nederland samen met partners
in de zorg, gaat ervoor zorgen dat iedereen die dat wil, kan beschikken over zijn
gezondheidsgegevens in één persoonlijke gezondheidsomgeving. MedMij is vooral bedoeld
om invulling te geven aan het recht op (digitaal) afschrift. Burgers krijgen zo de
beschikking over hun eigen gezondheidsgegevens. De kerntaak van MedMij is om digitale
uitwisseling van gezondheidsgegevens tussen inwoners van Nederland en hun hulpverleners
mogelijk te maken en te stimuleren en tegelijk het vertrouwen te geven dat dit op
een veilige, gebruikersvriendelijke, toekomstbestendige manier gebeurt.

Zoals ik in mijn brief aan de Tweede Kamer van 29 mei jl.9 heb aangegeven is MedMij net als het Landelijk Schakelpunt géén database van medische
gegevens. MedMij is een afsprakenstelsel inclusief een set van informatiestandaarden,
dat veilig en betrouwbaar informatie uitwisselen tussen burgers en hulpverleners mogelijk
maakt. MedMij gaat dus zelf geen persoonlijke gezondheidsomgevingen bouwen, maar stelt
spelregels op waaraan dergelijke gezondheidsomgevingen moeten voldoen om met de andere
op het afsprakenstelsel van MedMij aangesloten partijen gegevens te kunnen uitwisselen.
De patiënt kiest zelf met wie hij wat deelt en is dus echt de baas over zijn data,
die hij gewoon een leven lang mag bewaren.

Het medisch dossier, bedoeld in de WGBO, richt zich alleen op het dossier voor zover
de hulpverlener dat bijhoudt en niet op de persoonlijke gezondheidsomgeving die de
cliënt zelf bijhoudt. Hulpverleners zijn en blijven op grond van de WGBO verplicht
om zelf een dossier van de patiënt bij te houden; de komst van een persoonlijke gezondheidsomgeving
brengt daarin geen verandering. Voorlopig zal iedere hulpverlener zelf nog eigen dossiers
moeten bijhouden waaruit de gegevens voor de persoonlijke gezondheidsomgeving eventueel
kunnen worden gehaald.

De leden van de CDA-fractie vragen of verduidelijkt kan worden dat de bewaarplicht
kan worden overgedragen aan een opvolgend arts samen met het medisch dossier. Ze vragen
of dit betekent dat de bewaarplicht bij de oorspronkelijke arts vervalt. Ook de leden
van de SP-fractie vragen om een nadere toelichting op de mogelijkheden als een hulpverlener
stopt maar er nog dossiers zijn die bewaard moeten blijven. Gevraagd wordt naar de
opties die een hulpverlener heeft bij het treffen van maatregelen aangaande het bewaren
van medische dossiers en wat de hulpverlener precies moet doen.

Het is de plicht van iedere hulpverlener om de beschikbaarheid van het medisch dossier
te waarborgen, ook in de situatie dat de hulpverlener er zelf niet meer voor wil of
kan zorgen. Daarbij behoudt de patiënt het recht om diens dossier in te zien of een
kopie te ontvangen. Dat betekent dat de hulpverlener tijdig geschikte maatregelen
dient te treffen om ervoor te zorgen dat deze dossiers correct bewaard blijven op
het moment dat hij daar zelf niet meer voor kan zorgen.

Meestal is het de opvolger die de verantwoordelijkheid voor de dossiers overneemt.
Wanneer er geen opvolger is, kan de hulpverlener bijvoorbeeld de dossiers zelf nog
tijdelijk bewaren of de dossiers tijdelijk bij een waarnemer onderbrengen. De KNMG
heeft in 2005 een advies gepubliceerd, getiteld «Overdracht van patiëntendossiers
na ontstentenis van de arts zonder opvolging»10, dat een handreiking geeft voor dergelijke situaties.

Nadat de medische dossiers zijn overgedragen vervalt de bewaarplicht van de oorspronkelijke
hulpverlener.

De leden van de D66-fractie vragen of een patiënt altijd op de hoogte is van waar
zijn gegevens zijn opgeslagen en tot wie hij zich moet wenden om een dossier gedeeltelijk
of volledig te vernietigen.

In de WGBO staat de behandelingsovereenkomst tussen hulpverlener en patiënt centraal.
In die wet is neergelegd dat de hulpverlener verantwoordelijk is om een dossier in
te richten en te bewaren. Dit betekent ook dat de hulpverlener op de hoogte moet zijn
waar de gegevens zijn opgeslagen. De patiënt kan zich dus tot zijn hulpverlener wenden.
Mocht de individuele hulpverlener in een grotere instelling werken, zoals een ziekenhuis,
dan kan de patiënt ook bij het ziekenhuis terecht met zijn verzoek om vernietiging.

De leden van de SP-fractie vragen een nadere onderbouwing over waarom de balans tussen
het bewaren en de bescherming van gegevens en aan de andere kant het voorkomen van
hoge administratieve lasten bij twintig jaar positief uitvalt en bij vijftien, vijfentwintig
of dertig jaar niet. De leden zijn benieuwd waarom het advies van de Gezondheidsraad
niet wordt gevolgd.

Er was na het verschijnen van het advies van de Gezondheidsraad een brede consensus
om medisch dossiers substantieel langer te gaan bewaren. De keuze om een bewaarplicht
te introduceren van twintig jaar is een afweging van diverse belangen geweest, zoals
in mijn antwoord op vragen van de CDA-fractie hiervoor toegelicht. Daarbij werd dertig
jaar als een te lange termijn beschouwd en vijftien jaar als een te korte termijn.
De keuze voor een verlenging van 15 naar 20 jaar kan op draagvlak van het veld rekenen,
blijkens de reacties uit de internetconsultatie en het advies van de AP. Met de verlenging
van vijf jaar alsook het wijzigen van het aanvangsmoment van de bewaartermijn, wordt
mijn inziens deze substantieel langere bewaartermijn bereikt, met inachtneming van
de privacy aspecten en de administratieve lasten.

De leden van de SP-fractie vragen waarom binnen de Wet maatschappelijke ondersteuning
(Wmo) alleen de dossiers bij het advies- en meldpunt huiselijk geweld en kindermishandeling
(AMHK) twintig jaar bewaard moeten blijven en niet de andere dossiers. Ook vragen
zij hoelang de andere dossiers bewaard moeten blijven en of een gelijke bewaartermijn
voor alle dossiers niet handiger is.

Aangezien het AMHK een belangrijk onderdeel van het jeugdstelsel vormt, is in de Wmo
2015 een kwaliteitsregime opgenomen dat aansluit bij het kwaliteitsregime voor jeugdhulpaanbieders
en gecertificeerde instellingen op grond van de Jeugdwet. In aansluiting daarop zijn
de bewaartermijnen voor de dossiers van jeugdhulpverleners inclusief medewerkers van
gecertificeerde instellingen en de persoonsgegevens van het AMHK geharmoniseerd en
overeenkomstig de WGBO op vijftien jaar gesteld. Uit oogpunt van harmonisatie zijn
vervolgens ook de bewaartermijnen voor persoonsgegevens die de colleges van burgemeester
en wethouders, het CAK de Sociale verzekeringsbank en toezichthoudende ambtenaren
onder hun hoede hebben, op vijftien jaar gezet.

In het voorliggende wetsvoorstel wordt om zorginhoudelijke redenen voorgesteld de
bewaartermijn van dossiers over geneeskundige behandelingen te verlengen naar twintig
jaar. Dat geldt ook voor de dossiers van jeugdhulpverleners en medewerkers van gecertificeerde
instellingen. Vanwege de rol van het AMHK in het jeugdstelsel, wordt eveneens voorgesteld
de bewaartermijn voor persoonsgegevens van het AMHK te verlengen naar twintig jaar.
Met die aansluiting wordt voorkomen dat jeugdhulpverleners en medewerkers van gecertificeerde
instellingen dossiers bewaren terwijl van diezelfde kinderen bij het AMHK de gegevens
inzake kindermishandeling worden vernietigd vanwege het verlopen van de bewaartermijn.

De wens tot harmonisatie van de bewaartermijnen binnen de Wmo 2015 vind ik onvoldoende
reden om ook de bewaartermijnen voor persoonsgegevens bij deze organisaties met vijf
jaar te verlengen. Vanuit het belang van goede zorgverlening aan de patiënt zijn er
geen dringende redenen om ook voor de colleges van burgemeester en wethouders, het
CAK, de Sociale verzekeringsbank, de aanbieders van maatschappelijke ondersteuning
en toezichthoudende ambtenaren de huidige termijn van vijftien jaar te verlengen.
Persoonsgegevens mogen niet langer worden bewaard dan noodzakelijk is voor de verwezenlijking
van de doeleinden waarvoor zij worden verzameld of vervolgens worden verwerkt. Het
verlengen van de termijnen leidt bovendien tot kosten en administratieve lasten. Kosten
om de gegevens te bewaren worden hoger naarmate de bewaartermijn langer wordt. De
reden hiervoor is dat het volume toeneemt van de gegevens die een hulpverlener of
andere instantie moet bewaren.

De leden van de SP-fractie vragen waarom logginginformatie slechts voor vijf jaar
wordt bewaard, gezien gelijke bewaartermijnen.

De WGBO gaat over de bewaartermijnen van medische dossiers, niet over de eisen aan
elektronische systemen voor gegevensuitwisseling of het beheren van medische dossiers.

Logginginformatie dient een ander doel dan medische dossiers. «Logging» voorziet in
een overzicht van wie op welk moment bepaalde gegevens in een medisch dossier heeft
toegevoegd, gewijzigd of ingezien. Logginginformatie wordt gebruikt om het systeemgebruik
te controleren bij bijvoorbeeld een elektronisch medisch dossier. Met de informatie
kan worden vastgesteld of informatiesystemen correct worden gebruikt, goed worden
beheerd en functioneren conform de gestelde eisen. Gelet op de verschillende doeleinden,
zie ik geen rechtvaardiging om logginginformatie langer te bewaren of gelijk te stellen
met de bewaartermijn van medische dossiers.

Overigens vindt op dit moment overleg plaats met betrokken partijen, op basis waarvan
ik krachtens artikel 5, tweede lid, van het Besluit elektronische gegevensverwerking
door zorgaanbieders een passende termijn voor logging zal vaststellen.

De leden van de SP-fractie stellen dat het kan voorkomen dat een behandeling, operatie
of medisch dossier met instemming van nabestaanden wordt gebruikt voor lesdoelen voor
artsen (in opleiding). De vraag van de leden van de SP-fractie is wat er met die gegevens
die voor leerdoeleinden zijn gebruikt, gebeurt en of die ook na twintig jaar worden
vernietigd.

Vooropgesteld moet worden dat een medisch dossier na overlijden van een patiënt niet
zonder meer als lesdoel voor artsen (in opleiding) kan worden gebruikt. Dit volgt
uit de geheimhoudingplicht van de hulpverlener. Deze geheimhoudingsplicht dient het
algemeen belang van vrije toegang tot de gezondheidszorg: patiënten moeten erop kunnen
vertrouwen dat alles wat zij delen met hun hulpverlener, tussen de patiënt en de hulpverlener
blijft. In het verlengde hiervan dient de geheimhoudingsplicht de privacy van de patiënt.
De geheimhoudingsplicht blijft ook na het overlijden van de patiënt gelden en kan
alleen in bepaalde situaties worden doorbroken. Bijvoorbeeld als er bij leven door
de patiënt toestemming is verleend.

De verplichting om het medisch dossier te bewaren geldt enkel voor de hulpverlener.
Het is een onderdeel van de behandelovereenkomst tussen de hulpverlener en de patiënt.
De bewaartermijn geldt dus niet voor een derde die dat dossier heeft ontvangen.

Gegevens voor lesdoeleinden die betrekking hebben op bestaande casuïstiek en dus een
individu betreffen, dienen door de docent volledig te worden geanonimiseerd. Er is
immers geen reden om de werkelijke naam van de betrokken patiënt daarbij te vermelden.

De leden van de SP-fractie vragen in hoeverre er aandacht is voor een veilig systeem
waarin medische dossiers bewaard blijven en voor een zorgvuldige overdracht van het
dossier bij overgang naar een andere hulpverlener. Ook vragen zij of de informatie
in het dossier en de privacy van de patiënt voldoende worden beschermd. Zij vragen
of de voorgestelde wijzigingen de bescherming van de privacy van de patiënt beschermen.

Ik ben het met de leden van de SP-fractie eens dat een veilig systeem om medische
dossiers te bewaren, een zorgvuldige overdracht van dossiers en waarborging van de
privacy van de patiënt belangrijke aandachtspunten zijn. Daar is zeker aandacht voor.

Gewezen kan worden op de eerder genoemde KNMG-richtlijn over het omgaan met medische
gegevens, waarin alle aspecten van de omgang met medische gegevens worden belicht
en voorzien van gedragsregels. Verder is specifiek voor elektronische uitwisseling
en beheer van gegevens de gedragscode Elektronische gegevensuitwisseling in de zorg
(EGiZ) van belang11. In deze gedragscode, die door het NICTIZ is opgesteld, hebben de koepels van zorgverleners
en diverse regionale (ICT-) samenwerkingsverbanden van zorgaanbieders de wettelijke
regels rond privacy en beroepsgeheim bij uitwisseling van patiëntgegevens gebundeld
en praktisch toepasbaar gemaakt. De gedragscode bevordert een veilige omgang met gevoelige
persoonsgegevens en helpt zorgaanbieders en samenwerkingsverbanden onder andere bij
het geven van een goede invulling aan patiëntenrechten rond informatieverstrekking
en toestemming en verheldert verantwoordelijkheden. Deze KNMG-richtlijn en gedragscode
zien op het systeem waarin medische dossiers moeten worden bewaard en stellen daaraan
eisen.

De WGBO en het voorliggende wetsvoorstel richten zich niet op systeemvereisten, maar
benoemen de rechten en plichten van patiënt en hulpverlener binnen de behandelingsovereenkomst.
Daarbij is het beschermen van de privacy van de patiënt scherp in het oog gehouden.
De patiënt heeft bij leven recht op bescherming van zijn privacy en de hulpverlener
heeft – in het verlengde daarvan – een geheimhoudingsplicht waardoor inzage door een
derde in het dossier slechts onder strikte voorwaarden mogelijk is. Patiënten moeten
erop kunnen vertrouwen dat alles wat zij delen met hun hulpverlener, tussen de patiënt
en de hulpverlener blijft.

De geheimhoudingsplicht dient ook na het overlijden van de patiënt te blijven gelden.
Met name bij het inzagerecht voor nabestaanden kan de behoefte van nabestaanden op
gespannen voet staan met de privacy van de patiënt en -in het verlengde daarvan- de
geheimhoudingsplicht van de hulpverlener. Immers, als een persoon is overleden, kan
bij nabestaanden en voormalig vertegenwoordigers om uiteenlopende redenen behoefte
bestaan om gegevens uit het medisch dossier van de overledene in te zien dan wel afschrift
van de gegevens te krijgen. In het wetsvoorstel zijn daartoe nieuwe bepalingen opgenomen
die de wettelijke criteria verduidelijken op grond waarvan het medisch dossier van
een overleden patiënt door een nabestaande mag worden ingezien (zie ook paragraaf
3.1 van deze nota naar aanleiding van het verslag).

De leden van de SP-fractie vragen waarom de mogelijkheid tot verlenging van de bewaartermijn
op verzoek van de patiënt is komen te vervallen. Ze vragen welke voordelen en nadelen
er precies samenhangen met een dergelijke extra verlenging van de bewaartermijn en
vragen zich af welke partijen in de consultatieronde aangegeven hebben deze mogelijkheid
te willen schrappen.

In het oorspronkelijke wetsvoorstel was voorzien in verlenging van de bewaartermijn
op verzoek van de patiënt. Inmiddels is mij gebleken dat hiervoor geen goede reden
bestaat. Eigen regie van de patiënt staat in de zorg centraal. Daarbij past dat de
patiënt die een dossier langer dan de wettelijke termijn wil bewaren, zelf een afschrift
van het dossier opvraagt en dit zelf bewaart. De inwerkingtreding per 2020 van de
wet die mensen het recht geeft op een digitaal afschrift van hun dossier12 en de ontwikkelingen rondom de persoonlijke gezondheidsomgevingen maken een dergelijke
verplichting bovendien overbodig. Ook bleek een dergelijke bepaling lastig uitvoerbaar
met een hogere regeldruk voor hulpverleners. Dit is voor mij aanleiding geweest om
deze mogelijkheid te laten vervallen. Daarbij komt dat in de consultatieronde met
name van de kant van de aanbieders van zorg hier ook om is gevraagd.

3.1 VOORSTEL VOOR INZAGE NA OVERLIJDEN

De leden van de VVD-fractie vragen of de regering het met die leden eens is dat het
de voorkeur heeft dat de hulpverlener dan wel de zorginstelling het gesprek aangaat
met de nabestaanden over hetgeen is voorgevallen en daarin open en duidelijk is over
wat er is gebeurd. En zo ja, dan vragen zij welke waarborgen er zijn dat deze nazorg
door elke hulpverlener wordt verleend.

Ja, met de leden van de VVD-fractie ben ik van mening dat het wenselijk is dat een
hulpverlener het gesprek aangaat met de nabestaanden, voor zover dit binnen de grenzen
van zijn geheimhoudingsplicht en de privacy van de patiënt past. Openheid en goede
informatievoorziening in het kader van nazorg zijn belangrijk voor nabestaanden, ook
met het oog op rouwverwerking.

Binnen de huidige wetgeving is al voldoende ruimte voor hulpverleners om goede nazorg
te bieden waarbij zij nabestaanden informeren over de omstandigheden waaronder een
persoon is komen te overlijden en wat hiervan de eventuele oorzaken zijn.

De leden van de VVD-fractie vragen of het inzagerecht voor het volledige medisch dossier
van de overleden patiënt geldt of enkel voor het deel dat betrekking heeft op het
incident.

Inzage aan de nabestaande wordt alleen verstrekt voor zover dit nodig is om het doel
van inzage te verwezenlijken. In geval van een incident zal alleen inzage worden gegeven
in het deel van het dossier dat betrekking heeft op het incident. Hiermee wordt recht
gedaan aan het evenwicht tussen enerzijds de gerechtvaardigde belangen van nabestaanden
om een dossier van een overleden patiënt in te kunnen zien, en anderzijds aan de belangen
van de patiënt die met het beroepsgeheim van de hulpverlener worden beschermd.

De leden van de VVD-fractie vragen of er sprake is van inzagerecht wanneer sprake
is van medische fouten of ook in gevallen van vermoedens van medische fouten.

Als aan nabestaanden een incident is gemeld als bedoeld in de Wkkgz, moet de hulpverlener
op grond van het voorgestelde artikel 7:458a, eerste lid, onder b, BW die nabestaanden
op verzoek inzage in of afschrift van gegevens uit het dossier van een overleden patiënt
verstrekken. Bij een incident gaat het om alle niet-beoogde of onverwachte gebeurtenissen,
die betrekking hebben op de kwaliteit van de zorg, en heeft geleid, had kunnen leiden
of zou kunnen leiden tot schade bij de cliënt. Dit is ongeacht of er sprake is van
een medische fout. Dat betekent dat er bij zo’n gebeurtenis er dus een vermoeden kan
bestaan van een medische fout. De zorgaanbieder draagt hiervoor de eindverantwoordelijkheid.

Voor het geval dat een incident niet is gemeld aan de nabestaande en de nabestaande
dus geen beroep kan doen op bovenstaande grond, is artikel 7:458a, eerste lid, onder
c, BW van belang.

Het vermoeden van een medisch fout wordt aangemerkt als zwaarwegend belang. Dit geeft
een extra waarborg voor een goede informatievoorziening richting de nabestaanden.
Dit betekent dat op grond van die bepaling kan worden verzocht om inzage of een afschrift
vanwege een bij de nabestaande bestaand vermoeden van een medische fout. De nabestaande
moet het zwaarwegende belang wel aannemelijk kunnen maken. Gedacht kan bijvoorbeeld
worden aan de situatie dat een patiënt plotseling overlijdt bij een operatie die op
zich weinig risicovol is. Het vermoeden van een medische fout kan dan bijvoorbeeld
worden onderbouwd door te wijzen op de leeftijd van de patiënt, de goede conditie
en de uitgesproken verwachtingen van de arts over de operatie. De vraag wanneer het
vermoeden voldoende aannemelijk is gemaakt, dient steeds beoordeeld te worden aan
de hand van de omstandigheden van het geval. Verder moet de nabestaande aannemelijk
kunnen maken dat dit belang mogelijk wordt geschaad en dat inzage in of afschrift
van gegevens uit het dossier noodzakelijk is voor de behartiging van dit belang. Met
deze criteria wordt recht gedaan aan het evenwicht tussen enerzijds het mogelijke
belang van nabestaanden om een dossier van een overleden patiënt in te kunnen zien
en anderzijds de belangen van de patiënt die met het beroepsgeheim van de hulpverlener
worden beschermd.

De leden van de VVD-fractie vragen wie bepaalt of daadwerkelijk sprake is van een
medische fout en daarmee een incident.

De zorgverlener die constateert dat er in de wijze van zorgverlening iets niet goed
dreigt te gaan, niet goed gaat of niet goed is gegaan, bepaalt daarmee dat er sprake
is van een incident. Bij een incident gaat het om alle niet-beoogde of onverwachte
gebeurtenissen die betrekking hebben op de kwaliteit van de zorg met het risico van
schade bij de cliënt. De zorgverlener die een incident constateert, moet daarvan een
melding maken. Betreft het een calamiteit13 dan dient daarvan direct ook melding te worden gedaan bij de IGJ.

De zorgaanbieder draagt de eindverantwoordelijkheid voor het melden van incidenten.
De Wkkgz legt hem hiertoe verschillende verplichtingen op. Ten eerste moet hij een
procedure regelen opdat de incidenten worden opgenomen in het systeem van veilig incident
melden, met het doel om daarvan te leren. Ten tweede moeten incidenten die merkbare
gevolgen voor de cliënt hebben of in de toekomst kunnen hebben aan de cliënt worden
gemeld en daarvan moet aantekening worden gemaakt in het cliëntendossier. En ten derde
moeten incidenten die hebben geleid tot de dood of een ernstig schadelijk gevolg hebben
voor de cliënt worden gemeld bij de IGJ.

De leden van de fracties van de VVD, het CDA, D66 en de SP vragen wie bepaalt dat
een nabestaande het vermoeden van een medische fout respectievelijk zwaarwegend belang
voldoende aannemelijk heeft gemaakt. De leden van de CDA-fractie en de D66-fractie
vragen daarbij of deze beoordeling door een onafhankelijke derde gedaan wordt respectievelijk
of nabestaanden een beroep kunnen doen op een onafhankelijke derde. De leden van de
D66-fractie vragen hoe omgegaan wordt met de situatie waarin het belang van de nabestaanden,
die bijvoorbeeld een medische fout vermoeden, haaks staat op het belang van de hulpverlener,
die deze fout mogelijk wil verhullen. Ook de leden van de SP-fractie vragen of het
mogelijk is dat een hulpverlener vooringenomen is en wat er dan gebeurt. Zij vragen
wat er gebeurt als partijen het oneens zijn en hoe er voor wordt gezorgd dat gelijke
zaken gelijk worden behandeld.

Om inzage te krijgen in een medisch dossier hoeft de nabestaande alleen het vermoeden
van een medische fout te stellen, als er geen mededeling van een incident is gedaan
op grond van de Wkggz. In dat geval kan een verzoek worden gedaan op grond van een
zwaarwegend belang. De nabestaande moet dan zijn vermoeden dat er een fout kan zijn
gemaakt onderbouwen. Hij hoeft niet aannemelijk te maken dat er een medische fout
is gemaakt. Hierboven is al als voorbeeld genoemd de situatie dat een patiënt plotseling
overlijdt bij een operatie die op zich weinig risicovol is. Het vermoeden van een
medische fout kan dan bijvoorbeeld worden onderbouwd door te wijzen op de leeftijd
van de patiënt, de goede conditie en de uitgesproken verwachtingen van de arts over
de operatie. De vraag wanneer het vermoeden voldoende aannemelijk is gemaakt, dient
beoordeeld te worden aan de hand van de omstandigheden van het geval. Ook moet de
nabestaande aannemelijk maken dat inzage in het dossier noodzakelijk is voor de behartiging
van zijn belang.

Het is in eerste instantie aan de hulpverlener om te beoordelen of voldaan is aan
deze eisen.

Het kan voorkomen dat de hulpverlener het verzoek om inzage afwijst, omdat hij van
oordeel is dat geen sprake is van een zwaarwegend belang, of dat inzage niet noodzakelijk
is voor de behartiging van dit belang. De nabestaande kan dan een klacht bij de zorginstelling
neerleggen. Mocht de klachtenfunctionaris van de instelling niet tot een voor de klager
bevredigende afwikkeling van de klacht komen, dan kan de klager zich wenden tot de
onafhankelijke geschilleninstantie waarbij de instelling is aangesloten. De geschilleninstantie
heeft tot taak geschillen over gedragingen van een zorgaanbieder jegens een cliënt
in het kader van de zorgverlening te beslechten. Hieronder vallen ook klachten over
het oordeel of een nabestaande het vermoeden van een medische fout voldoende aannemelijk
heeft gemaakt.

Ook kan de nabestaande een civiele procedure starten om inzage te vorderen. Dan bepaalt
de rechter of er sprake is van een zwaarwegend belang en of het vermoeden van een
medische fout voldoende aannemelijk is gemaakt.

De leden van de CDA-fractie, D66-fractie en de GroenLinks-fractie vragen om een nadere
toelichting van het niet opnemen van de grond «veronderstelde toestemming» in het
wetsvoorstel. De leden van de CDA-fractie en de D66-fractie vragen een reactie op
de zorgen die door de KNMG worden geuit dat het niet opnemen van deze grond tot onnodige
formalisering en juridisering zal leiden, met nadelige gevolgen voor de patiënt, zijn
nabestaanden en de arts.

De leden van de CDA-fractie wijzen erop dat de Afdeling advisering van de Raad van
State aangeeft dat met het niet opnemen van deze mogelijkheid de huidige praktijk
wordt ingeperkt.

De leden van de D66-fractie vragen of er zich situaties kunnen voordoen op basis waarvan
onder de huidige wetgeving inzage verleend kan worden op basis van «veronderstelde
toestemming» die in het voorliggende voorstel niet meer verleend kan worden. Deze
leden vragen ook waarom inzage in zo’n geval dan niet (meer) wenselijk wordt geacht
en waarom de ruimte om aan te sluiten bij de wil en wensen van de patiënt lijkt te
worden ingeperkt. Ook vragen deze leden nader toe te lichten waarom ervoor is gekozen
af te wijken van de bestaande rechtspraktijk. Verder vragen de leden van de D66-fractie
waarop de stelling is gebaseerd dat de grond van veronderstelde toestemming in de
praktijk tot tal van uitvoerings- en interpretatievragen leidt, zoals wordt gesteld
in het nader rapport.

Dit wetsvoorstel beoogt een eenduidige regeling te creëren voor het inzagerecht in
het dossier van een overleden patiënt, waardoor het in de praktijk makkelijker wordt
voor hulpverleners, nabestaanden, en de rechter om vast te stellen of er sprake is
van recht op inzage. Vanuit die gedachte is ervoor gekozen om de grond «veronderstelde
toestemming» niet in het wetsvoorstel op te nemen, maar te vervangen door de twee
nieuwe gronden «inzage bij een mededeling over een incident» en «zwaarwegend belang».
Hierbij is het advies dat de AP in het kader van de Wet cliëntenrecht zorg heeft gegeven
gevolgd. Het College bescherming persoonsgegevens (Cbg), zoals de AP toen nog heette,
adviseerde destijds «veronderstelde toestemming» niet meer als grond voor inzage op
te nemen, onder meer omdat de grond «ondermijnend is voor een systeem dat gebaseerd
is op expliciete toestemming en omdat reconstructie van toestemming in de praktijk
tot tal uitvoerings- en interpretatievragen leidt».14
15

Bovendien kan de grond veronderstelde toestemming tot ongelijke uitkomsten leiden.
Veronderstelde toestemming zal vaak makkelijker te concluderen zijn bij een langdurige
zorgrelatie dan bij een korte zorgrelatie. Bij een langdurige zorgrelatie is er meestal
meer persoonlijk contact en is de hulpverlener vaker bekend met de nabestaanden. Bij
een korte zorgrelatie heeft de hulpverlener geen band kunnen opbouwen met de patiënt
en is hij meestal niet bekend met de nabestaanden, waardoor het inschatten van veronderstelde
toestemming ingewikkelder is. Dit leidt tot de onwenselijke situatie dat de duur van
de zorgrelatie effect heeft op de vraag of er aan nabestaanden wel of geen inzicht
wordt gegeven in een medisch dossier.

In het merendeel van de gevallen waarin onder het huidige recht inzage wordt verleend
op grond van «veronderstelde toestemming», wordt onder dit wetsvoorstel ook inzage
verleend. Er is weinig jurisprudentie waarin op de grond «veronderstelde toestemming»
inzage is gegeven. Daar waar wel inzage op deze grond werd gegeven was tevens sprake
van een mogelijke medische fout, waarbij de nabestaande schade leed (kosten voor lijkbezorging
of gederfd levensonderhoud (artikel 6:108 BW)).16 Onderhavig wetsvoorstel geeft nabestaanden recht op inzage als sprake is van een
incident (waaronder ook medische fouten vallen) en bij zwaarwegende belangen (waaronder
een vermoeden van een medische fout valt).

Er zijn echter situaties waarin op dit moment in de praktijk inzage wordt verleend
op grond van «veronderstelde toestemming», waarvoor onder dit wetsvoorstel geen inzage
meer mogelijk is.17 Denk bijvoorbeeld aan een geval waarin een nabestaande een overleden patiënt altijd
heeft vergezeld bij doktersbezoeken en deze nabestaande omwille van rouwverwerking
inzage vraagt. Hoe zwaarwegend dit belang vanuit menselijk perspectief ook is, het
is geen objectief belang voor inzage in het medisch dossier. Het belang van de nabestaande
weegt bij rouwverwerking niet op tegen het belang van de overleden patiënt op geheimhouding.
Dit blijkt ook uit jurisprudentie.18 Volledigheidshalve wordt opgemerkt dat de patiënt bij leven natuurlijk in zijn medisch
dossier kan specificeren wie hij inzage wil geven in (delen van) zijn dossier. De
hulpverlener kan de patiënt hierop wijzen.

De vrees die door de KNMG wordt geuit dat het niet opnemen van de grond «veronderstelde
toestemming» tot onnodige formalisering of juridisering leidt, deel ik niet. Graag
wijs ik op het eerder genoemd advies van het Cbp waarin dit college aangeeft de grond
«veronderstelde toestemming» onwenselijk te achten, omdat het ondermijnend is voor
een systeem gebaseerd op expliciete/schriftelijke toestemming en omdat de «reconstructie»
van toestemming in de praktijk tot tal van uitvoerings- en interpretatievragen leidt.
De criteria worden met dit wetsvoorstel juist scherper en er wordt beter aangesloten
bij de wil en de wensen van de patiënt: in beginsel is er alleen sprake van inzage
door een nabestaande wanneer de patiënt dit bij leven heeft aangegeven of wanneer
er sprake is van een parallel belang (in het geval van een incident). Bij mogelijk
tegenstrijdige belangen moet de nabestaande aantonen dat er sprake is van een zwaarwegend
belang en dat inzage noodzakelijk is voor de behartiging van dat belang.

In reactie op de vraag van de leden van de CDA-fractie over de opmerking van de Afdeling
advisering van de Raad van State dat met het niet opnemen van de grond «veronderstelde
toestemming» de huidige praktijk wordt ingeperkt, het volgende. Niet alle gevallen
waarin inzage wenselijk of noodzakelijk is zijn voorzienbaar. Voor deze onvoorziene
gevallen is de grond «zwaarwegend belang» opgenomen. Dit begrip is vatbaar voor interpretatie,
maar biedt daardoor ook ruimte voor flexibiliteit, juist voor gevallen die de wetgever
nu niet kan overzien, maar er dus wel onder kunnen vallen. Deze grond zorgt ervoor
dat ook belangen van nabestaanden die nu niet zijn voorzien tot inzage kunnen leiden.
De grond zwaarwegend belang is omwille van de duidelijkheid wel zoveel mogelijk toegelicht
in de memorie van toelichting. In ieder geval wordt als zwaarwegend belang gezien:
het aanvechten van een rechtshandeling, inzage nodig voor vertegenwoordiger in het
kader van een civiele procedure en het vermoeden van een medische fout.

De leden van de CDA-fractie vragen of het in de huidige praktijk ook al het geval
is dat toestemming door de overleden patiënt voor inzage in een medisch dossier door
nabestaanden schriftelijk of elektronisch moet zijn vastgelegd, of dat momenteel mondelinge
toestemming voldoende is. De leden van de D66-fractie vragen of de toestemming van
de patiënt om nabestaanden inzage te bieden in het medisch dossier een document moet
zijn dat door de patiënt opgesteld is, of dat ook een aantekening in het dossier door
de hulpverlener afdoende is zoals voor het verlenen van toestemming het geval is.

Onder het huidige recht is mondelinge toestemming voldoende. Het is dan aan de hulpverlener
om de wil van de overledene als het ware te reconstrueren, welke niet altijd evident
is. In het wetsvoorstel wordt daarom voorgesteld op te nemen dat bij leven alleen
geldige toestemming kan worden gegeven voor inzage aan nabestaanden, als deze toestemming
schriftelijk of elektronisch is vastgelegd. De patiënt kan hiervoor zelf een document
opstellen of laten opstellen. Ook kan de patiënt mondeling aan de hulpverlener aangeven
aan wie welke gegevens uit zijn medisch dossier na zijn overlijden wel of niet verstrekt
mogen worden; hiervan moet de hulpverlener dan een aantekening maken in het dossier.
Ook dan is sprake van een schriftelijk of elektronisch vastgelegde toestemming.

Enkel mondelinge toestemming is onvoldoende. Ik meen dat vastgelegde toestemming vanuit
bewijsrechtelijk perspectief meer zekerheid biedt bij de beantwoording van de vraag
of de patiënt de inzage heeft willen toestaan.

De leden van de CDA-fractie vragen op welke wijze het inzagerecht precies wordt verruimd
bij de tweede grond. Zij vragen of het klopt dat het in de huidige praktijk zo is
dat nabestaanden alleen inzagerecht krijgen als er sprake is van een medisch incident
waarbij de nabestaande schade lijdt.

Er is sprake van een verruiming ten opzichte van het huidige inzagerecht, omdat uit
jurisprudentie19 is gebleken dat inzage op grond van «veronderstelde toestemming» alleen wordt gegeven
als er sprake is van een mogelijke medische fout, waarbij de nabestaande schade lijdt.
Onderhavig wetsvoorstel geeft nabestaanden al een recht op inzage zodra hem is medegedeeld
dat er sprake is geweest van een incident. De zorgaanbieder is op grond van artikel
10, derde lid, van de Wkkgz verplicht bij alle incidenten in de zorgverlening die
voor de patiënt merkbare gevolgen hebben of kunnen hebben hem of diens nabestaanden
dit te melden. Onder het begrip incidenten vallen in ieder geval medische fouten,
maar ook andere niet voorziene gebeurtenissen die betrekking hebben op de kwaliteit
van de zorg en heeft geleid, had kunnen leiden of zou kunnen leiden tot schade bij
de cliënt. Aangezien het begrip «incident» breder is dan het begrip «medische fout»,
voorziet het wetsvoorstel in een ruimer inzagerecht dan tot nu toe in de jurisprudentie
wordt aangenomen.

De leden van de CDA-fractie vragen of in het geval van een suïcide altijd sprake is
van een incident in de zin van deze wet, en dat in die gevallen nabestaanden altijd
inzagerecht in het dossier krijgen. Als het antwoord daarop nee is, vragen deze leden
onder welke omstandigheden een geval van suïcide wel reden is voor het verlenen van
inzagerecht voor nabestaanden.

Bij een incident gaat het om alle niet-beoogde of onverwachte gebeurtenissen, die
betrekking hebben op de kwaliteit van de zorg, en hebben geleid, hadden kunnen leiden
of zouden kunnen leiden tot schade bij de cliënt. Een suïcidepoging of een suïcide
kan, maar hoeft zeker niet altijd een incident te zijn. Van een incident is pas sprake
als de kwaliteit van de zorgverlening in het geding is, bijvoorbeeld omdat de suïcide(poging)
wel verwacht kon worden maar de zorgaanbieder en hulpverlener nagelaten hebben de
benodigde voorzorgmaatregelen te treffen.

Wanneer er geen sprake is van een incident, kan de nabestaande op grond van dit wetsvoorstel
alleen inzicht krijgen in het medisch dossier als de patiënt dat bij leven heeft vastgelegd,
of als er sprake is van een zwaarwegend belang waarbij inzage noodzakelijk is voor
de behartiging van het belang.

Voor de ouders of voogd van een overleden kind dat op het moment van overlijden nog
geen zestien jaar oud was, wordt in het tweede lid van artikel 7:458a BW een bijzondere
regeling voor inzage voorgesteld.

De leden van de D66-fractie vragen of zich een situatie kan voordoen waarin er wel
sprake is van een incident of calamiteit, zonder dat er een melding wordt gedaan waardoor
er geen inzage wordt verleend.

Op grond van de Wkkgz zijn zorgaanbieders verplicht om elk incident bij de zorgverlening
dat voor de cliënt merkbare gevolgen heeft of kan hebben onverwijld aan de cliënt
te melden, alsmede aan een vertegenwoordiger van de cliënt dan wel een nabestaande
van de overleden cliënt, en van het incident aantekening in het dossier te maken.
Voor het geval dat er een vermoeden is van een incident of calamiteit die ten onrechte
niet is gemeld, is als extra waarborg een derde grond toegevoegd in het wetsvoorstel.
Een nabestaande kan dan onder voorwaarden inzage vragen vanwege een zwaarwegend belang.

De leden van de GroenLinks-fractie vragen of het huidige voorstel, waarin sprake moet
zijn van een mededeling over een incident van de zorgaanbieder of een zwaarwegend
belang, een grotere drempel opwerpt voor de nabestaanden om een verzoek tot inzage
te doen dan in de huidige praktijk. Ook vragen de leden van de GroenLinks-fractie
of het in de praktijk niet ingewikkelder is voor artsen om een «zwaarwegend belang»
vast te stellen dan een «veronderstelde toestemming». De leden van de GroenLinks-fractie
vragen of de regering van mening is dat er in de huidige formulering nog steeds sprake
is van uitvoerings- en interpretatievragen.

Nee, de genoemde gronden werpen geen grotere drempel op voor nabestaanden dan de huidige
praktijk. Inzage op grond van «veronderstelde toestemming» wordt in de huidige jurisprudentie
alleen gegeven als er sprake is van een mogelijke medische fout, waarbij de nabestaande
schade lijdt. De inzagegronden bij een melding van een incident en bij een zwaarwegend
belang vormen dus een verruiming.

Hulpverleners worden inderdaad geacht om deze afweging in voldoende mate te kunnen
maken. Het maken van deze afweging is niet ingewikkelder dan bij «veronderstelde toestemming».
De grond is omwille van de duidelijkheid zoveel mogelijk toegelicht in de memorie
van toelichting. In ieder geval wordt als zwaarwegend belang gezien: het aanvechten
van een rechtshandeling, inzage nodig voor vertegenwoordiger in het kader van een
civiele procedure en het vermoeden van een medische fout. Dit laat onverlet dat het
vanwege de noodzakelijke flexibiliteit gaat om een interpretabele term. Dat is echter
niet anders dan bij de grond «veronderstelde toestemming».

Het is aan zorgaanbieders en aan organisaties van professionals om voor de hulpverlener
handvatten bij de belangenafweging te ontwikkelen, hulpverleners hierover te informeren
en te trainen. Dat is bestaande praktijk.

De leden van de GroenLinks-fractie vragen of in gezinnen met meer dan twee ouders
er soms onduidelijkheid is over de rechtspositie van enige ouder die niet officieel
als ouder of voogd is aangemerkt. Genoemde leden vragen de regering of in gezinnen
met meer dan twee ouders, alle ouders als nabestaande worden gezien in het geval van
het overlijden van het kind. Ook vragen zij of in het geval van het overlijden van
één van de ouders in een meeroudergezin het kind altijd als nabestaande wordt gezien.
Deze leden stellen dat in voorliggend voorstel dergelijke «meeouders» niet expliciet
worden genoemd. Deze leden vragen of de regering van mening is dat deze omissie een
onnodige onduidelijkheid creëert in gevallen van het overlijden van een ouder of kind.
Deze leden vragen ook of de regering van mening is dat de wettelijke positie van ouders
uit meeroudergezinnen versterkt zou moeten worden bij het uitblijven van een meerouderschapswet
zoals bedoeld in het Regenboog Stembusakkoord van het COC.

In het wetsvoorstel wordt voor het begrip nabestaande aangesloten bij het begrip nabestaande
zoals dat in de Wkkgz is opgenomen. Als nabestaanden worden op grond van de Wkkgz
een aantal verschillende categorieën onderscheiden. Er hoeft om als nabestaande te
worden aangemerkt niet per se sprake te zijn van een bloedband. Zo wordt op grond
van de Wkkgz onder meer als nabestaande aangemerkt «degene die reeds vóór de gebeurtenis
waarop de aansprakelijkheid berust, met de overledene in gezinsverband samenwoonde
en in wier levensonderhoud hij geheel of voor een groot deel voorzag, voor zover aannemelijk
is dat een en ander zonder het overlijden zou zijn voortgezet». Hieronder kan een
meeouder vallen. Op grond van de Wkkgz wordt ook als nabestaande aangemerkt «degene
die met de overledene in gezinsverband samenwoonde en in wiens levensonderhoud de
overledene bijdroeg door het doen van de gemeenschappelijke huishouding». Hieronder
kan een kind van een meeouder vallen.

De in artikel 7:458a, tweede lid, BW voorgestelde regeling is voorbehouden aan degene
die het gezag uitoefende over een patiënt die op het moment van overlijden de leeftijd
van zestien jaren nog niet heeft bereikt. Uit het wettelijk systeem volgt dat het
gezag niet kan toekomen aan meer dan twee personen. De ouder die geen gezag heeft
over het kind kan dan ook geen inzage op grond van het tweede lid krijgen. Wel kan
deze ouder via het eerste lid van artikel 7:458a BW van de voorgestelde regeling inzage
vragen, als aan de daarin opgenomen voorwaarden is voldaan: toestemming van de patiënt,
een ontvangen melding of een zwaarwegend belang. Met dit wetsvoorstel is aangesloten
bij het huidige wettelijke systeem.

Over de vraag of de wettelijke positie van ouders uit meeroudergezinnen versterkt
zou moeten worden bij het uitblijven van een meerouderschapswet, het volgende. Zoals
medegedeeld bij Kamerbrief van 22 maart 2018 (Kamerstukken II 2017/18, 33 836, 24) worden de onderzoeken zoals aanbevolen door de Staatscommissie Herijking ouderschap
momenteel uitgevoerd. De verwachting is dat de Minister voor Rechtsbescherming uw
Kamer begin 2019 de resultaten van alle voornoemde onderzoeken zal kunnen toezenden.
Een Kabinetsreactie volgt naar verwachting in het voorjaar van 2019. Op dit moment
kan ik niet vooruitlopen op de uitkomsten van deze onderzoeken.

De leden van de SP-fractie vragen of er nader ingegaan kan worden op de verhouding
tussen bescherming van de privacy van de patiënt en het behandelen van bijvoorbeeld
een incident of een zwaarwegend belang. Zij vragen of het mogelijk is als optie om
op te nemen dat geen inzage wordt verleend, behalve als een incident wordt vermoed.

Nabestaanden kunnen desgevraagd recht op inzage krijgen wanneer er door de patiënt
bij leven expliciet toestemming is gegeven.

Wanneer een patiënt bij leven geen expliciete toestemming heeft gegeven, krijgt een
nabestaande toch recht op inzage als er sprake is van een incident.

Ook kan er onder voorwaarden, zelfs wanneer er door de patiënt bij leven geen expliciet
toestemming is gegeven, sprake zijn van recht op inzage bij een vermoeden van een
medische fout. De nabestaande zal dan wel eerst aannemelijk moeten maken dat er sprake
is van een vermoeden van medische fout. Deze voorwaarden zijn noodzakelijk met het
oog op de privacy van de overleden patiënt en het beroepsgeheim van de hulpverlener.

Als een patiënt echter schriftelijk heeft vastgelegd niet te willen dat inzage wordt
verleend, gaat die verklaring voor. De geheimhoudingsplicht dient het algemeen belang
van vrije toegang tot de gezondheidszorg: patiënten moeten erop kunnen vertrouwen
dat alles wat zij delen met hun hulpverlener, tussen de patiënt en de hulpverlener
blijft. In het verlengde hiervan dient de geheimhoudingsplicht de privacy van de patiënt.
Ik ben met het oog op het grote belang van de privacy van de overleden patiënt en
het beroepsgeheim van de hulpverlener van oordeel dat deze verworvenheden niet te
makkelijk moeten kunnen worden doorbroken. Daarom gaat een expliciet schriftelijke
ontzegging tot inzage voor en is het belangrijk dat nabestaanden hun vermoeden van
een medische fout aannemelijk maken en het vermoeden niet slechts uitspreken. Gedacht
kan bijvoorbeeld worden aan de situatie dat een patiënt plotseling overlijdt bij een
operatie die op zich weinig risicovol is. Het vermoeden van een medische fout kan
dan bijvoorbeeld worden onderbouwd door te wijzen op de leeftijd van de patiënt, de
goede conditie en de uitgesproken verwachtingen van de arts over de operatie. De vraag
wanneer het vermoeden voldoende aannemelijk is gemaakt, dient beoordeeld te worden
aan de hand van de omstandigheden van het geval.

De patiënt kan natuurlijk bij leven in zijn medisch dossier specificeren dat alleen
inzage kan worden verleend aan nabestaanden bij het vermoeden van een incident.

De leden van de SP-fractie vragen of verder kan worden toegelicht waaraan een dergelijke
toestemming moet voldoen, hoe deze wordt bewaard (in het dossier) en hoe hiermee wordt
omgegaan bij overgang naar een andere hulpverlener of bij het stoppen van een hulpverlener?

Een patiënt kan bij leven toestemming aan een persoon verlenen om na het overlijden
van de patiënt desgevraagd inzage in het medisch dossier te krijgen. De enige eis
die voor die toestemming geldt, is dat de toestemming schriftelijk of elektronisch
moet zijn vastgelegd. De patiënt kan hiervoor zelf een document (laten) opstellen.
Daarnaast kan de patiënt mondeling aan de hulpverlener aangeven aan wie welke gegevens
uit zijn medisch dossier na zijn overlijden wel of niet verstrekt mogen worden. Hiervan
moet de hulpverlener aantekening maken in het dossier. Ook dan is voldaan aan de eis
van een schriftelijk of elektronisch vastgelegde toestemming. Enkel mondelinge toestemming
is onvoldoende.

De toestemming wordt bewaard in het medisch dossier. De bewaarplicht van het medisch
dossier blijft gelden als de hulpverlener bijvoorbeeld failliet gaat, of met pensioen.
De wettelijke bewaarplicht is naar haar aard en strekking niet gekoppeld aan het behoud
van de status van hulpverlener. Als de hulpverlener medische dossiers niet meer kan
of wil bewaren, moet het gehele dossier worden overgedragen, met inbegrip van de toestemming.

De leden van de SP-fractie vragen of hulpverleners voldoende in staat zijn om een
afweging te maken tussen bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de patiënt
en het belang van de persoon die recht heeft op inzage. Ook vragen zij hoe de hulpverlener
hierover wordt getraind of geïnformeerd.

Hulpverleners worden inderdaad geacht om deze afweging in voldoende mate te kunnen
maken. Het is aan zorgaanbieders en aan organisaties van professionals om voor de
hulpverleners handvatten bij de belangenafweging te ontwikkelen, hulpverleners hierover
te informeren en te trainen. Dat is bestaande praktijk.

De leden van de SP-fractie vragen aan welke mogelijke incidenten er, naast de medische
fout, gedacht kan worden. Ook vragen zij of toegelicht kan worden waarom ervoor is
gekozen dit te verruimen ten opzichte van het voorontwerp van de wijzigingsvoorstellen
waarin sprake moest zijn van een calamiteit of geweld in de zorgrelatie.

Het voorontwerp sloot niet goed aan op artikel 10 van de Wkkgz, op grond waarvan nabestaanden
een melding kunnen krijgen over de toedracht van een incident. Het is moeilijk te
rechtvaardigen dat als nabestaanden een melding krijgen van een incident dat door
de zorgaanbieder niet als calamiteit is aangemerkt, zij geen inzage kunnen krijgen
in (delen van) het dossier van een overleden patiënt. Dit kan de nabestaande belemmeren
om een eventuele klacht te onderbouwen over de kwaliteit van de zorgverlening en de
daardoor opgelopen schade. Om deze inconsistentie op te lossen is in het wetsvoorstel
aangesloten bij het begrip «incident» uit de Wkkgz. Incidenten waar aan gedacht kan
worden zijn bijvoorbeeld een valincident of een bijna-ongeluk zoals struikelen over
een loshangende snoer.

De leden van de SP-fractie vragen of voor jeugdhulp, kinderbeschermingsmaatregelen
en jeugdreclassering geen regime inzake het melden van incidenten van kracht gevoerd
zou moeten worden. Deze leden vragen waarom daar niet voor gekozen wordt, welke voordelen
en nadelen dat zou hebben en of hier in de praktijk behoefte aan is.

Inderdaad geldt op dit moment het regime inzake het melden van incidenten wel voor
zorgaanbieders op grond van de Wkkgz, maar niet voor jeugdhulpaanbieders in de zin
van de Jeugdwet. Tijdens de behandeling van het wetsvoorstel Wkkgz in de Eerste Kamer
heeft de toenmalige Minister van VWS aangegeven dat het de bedoeling is om met de
Jeugdwet aan te sluiten bij de Wkkgz. Dit is ook in lijn met de uitgangspunten van
de Jeugdwet, waarin voor wat betreft de kwaliteitseisen voor jeugdhulpaanbieders expliciet
is aangesloten bij de destijds bestaande kwaliteitswetgeving inzake zorg. Met brieven
van 5 november 201820 en 22 november 201821 bent u geïnformeerd over de voortgang in de aansluiting van de Jeugdwet bij de Wkkgz.
De nog bestaande verschillen tussen de Jeugdwet en de Wkkgz worden thans geïnventariseerd
en keuzes en consequenties ervan voor de jeugdhulpaanbieders, de gemeenten en cliënten
worden in beeld gebracht. Daarbij wordt ook gekeken naar de gevolgen voor gecertificeerde
instellingen en de Veilig Thuis-organisaties, omdat kwaliteitseisen van de Jeugdwet
ook van toepassing zijn op die instanties.

De leden van de SP-fractie vragen of de voorbeelden van «zwaarwegende belangen» uitputtend
is.

Nee, deze lijst is niet uitputtend. Het betreffen voorbeelden. Het is mogelijk dat
in de toekomst andere zwaarwegende belangen worden aangedragen dan hierboven vermeld.
De beoordeling of deze een grond vormen voor inzage is aan de hulpverlener en uiteindelijk
aan de rechter. Het ligt niet in de rede dat lichtvaardig wordt aangenomen dat sprake
is van een zwaarwegend belang.

Overigens is een emotioneel belang volgens de jurisprudentie22 – hoe zwaarwegend ook vanuit menselijk perspectief – geen zwaarwegend belang voor
inzage in het medisch dossier van een overleden patiënt. Ik sluit bij deze lijn aan.
Een onbeperkt inzagerecht voor nabestaanden zonder een te objectiveren belang, acht
ik niet wenselijk. Voor recht op inzage zou dan enkel hoeven te worden gesteld dat
de inzage nodig is voor rouwverwerking. Dit belang van de nabestaande weegt niet op
tegen het belang van de overleden patiënt op geheimhouding.

3.2 Inzagerecht ouders en voogd van een overleden kind

De leden van de fracties van het CDA en GroenLinks vragen een nadere onderbouwing
waarom er voor de categorie kinderen vanaf twaalf jaar een aparte regeling wordt opgenomen.
Genoemde leden vragen waarom niet is gekozen voor de grens op twaalfjarige leeftijd,
aangezien kinderen vanaf die leeftijd al het recht hebben op geheimhouding en zelf
mogen bepalen over het verstrekken van persoonsgegevens aan derden.

Voor de ouders of voogd van een overleden kind wordt met dit wetsvoorstel een bijzondere
regeling voor inzage voorgesteld. Bij een kind dat de leeftijd van twaalf jaar nog
niet heeft bereikt dient de hulpverlener de verplichtingen die hij jegens het kind
heeft na te komen jegens de ouders of voogd. Dit betekent bijvoorbeeld dat de ouders
of voogd beslissen of toestemming wordt gegeven voor medische verrichtingen. Daarnaast
hebben de ouders of voogd van een kind dat de leeftijd van twaalf jaar nog niet heeft
bereikt recht op inzage in het medisch dossier van hun kind of een kopie daarvan.

Bij een kind dat ten minste twaalf maar nog geen zestien jaar is, is voor verrichtingen
in principe de toestemming van zowel het kind als de ouders of voogd vereist. Gelet
op de verantwoordelijkheid bij leven voor het kind van de ouders of voogd, ligt het
in de rede om de ouders of voogd van een kind dat de leeftijd van zestien jaar nog
niet had bereikt recht op inzage te geven na overlijden van het kind, tenzij dit in
strijd is met goed hulpverlenerschap. De leeftijdsgrens van 16 jaar sluit aan bij
artikel 5, eerste lid, van de Uitvoeringswet AVG, waarin is bepaald dat als de betrokkene
jonger is dan 16 jaar, de uitdrukkelijke toestemming voor de verwerking van gegevens
over gezondheid gegeven wordt door zijn wettelijke vertegenwoordiger in plaats van
door de betrokkene zelf.

Kinderen van zestien en zeventien jaar oefenen hun rechten uit Afdeling 5 van Titel
7 van Boek 7 van het BW zelfstandig uit. De ouders of voogd hebben bij leven van deze kinderen – zonder toestemming van het kind – geen recht op inzage in het
dossier, tenzij het kind wilsonbekwaam is. De ouders of voogd van kinderen die zestien
of zeventien jaar waren, kunnen op grond van het onderhavige wetsvoorstel na overlijden inzage krijgen onder dezelfde voorwaarden als een andere nabestaande, of, indien
het kind wilsonbekwaam was, als een andere voormalig vertegenwoordiger.

4 Verhouding tot bestaande regelgeving

De leden van de CDA-fractie en de SP-fractie vragen waarom de verbreding van de WGBO
naar alle zorgrelaties binnen de langdurige zorg niet meteen in dit wetsvoorstel is
meegenomen. Deze leden vragen ook wanneer het wetsvoorstel hiertoe dan wel te verwachten
is. De leden van de SP-fractie vragen of gegarandeerd kan worden dat dit plaatsvindt
voor de inwerkingtreding van de Wet zorg en dwang.

De WGBO gaat uit van handelingen op het gebied van de geneeskunst en de verpleging
en verzorging die in dat kader plaatsvinden. In de langdurige zorg zijn deze wettelijke
regels niet altijd van toepassing. Verpleging en verzorging in een verpleeghuis vallen
alleen onder de WGBO, voor zover zij onderdeel zijn van een geneeskundige behandeling.
Verzorging van ouderen in een verpleeghuis valt daar niet onder. In het voorstel van
de Wcz was voorzien in een verbreding van de reikwijdte naar alle zorgrelaties binnen
de langdurige zorg. Zowel de cliëntenorganisaties als de brancheorganisaties in de
zorg steunden de voorgestelde reikwijdteverbreding. Met het opknippen van de Wcz is
de voorgestelde verbreding doorgeschoven.

Het kabinet is nog steeds voornemens de beoogde verbreding naar de langdurige zorg
te regelen. Hiertoe zal na de behandeling van onderhavig wetsvoorstel een wetsvoorstel
tot wijziging van de Wet langdurige zorg (Wlz) worden voorbereid.

5 Regeldruk

De leden van de SP-fractie vragen of de extra financiële lasten te dragen zijn door
de hulpverleners en in welke mate worden zij hierin worden gecompenseerd.

De regeldrukgevolgen die met het wetsvoorstel gepaard gaan, zijn als volgt opgebouwd.

Eenmalige lasten voor hulpverleners i.v.m. kennisname en aanpassing administratieve
organisatie

€ 1.586.250

Structurele lasten voor hulpverleners i.v.m. actualiseren bewaarregeling

€ 1.283.370

Structurele lasten voor burgers (nabestaanden en niet-professionele vertegenwoordigers)
en bedrijven (hulpverleners en professionele vertegenwoordigers) i.v.m. inzagerecht

€ 63.900

Uit de regeldruktoets voor de wijziging van de WGBO komt aldus naar voren dat de wijziging
leidt tot een totale eenmalige lastenstijging van ongeveer € 1.590.000,– voor hulpverleners.
Deze lastenstijging voor hulpverleners bestaat uit kosten voor het kennisnemen en
aanpassing van de administratieve organisatie. Voorts leidt de wijziging tot een totale
structurele lastenstijging van ongeveer € 1.350.000,– voor hulpverleners, burgers
en bedrijven. Deze kosten komen vooral voor rekening van grotere instellingen en in
mindere mate van individuele hulpverleners. Ik heb in dit wetsvoorstel de regeldrukgevolgen
beperkt gehouden en ben van oordeel dat de wijzigingen die worden geïntroduceerd niet
alleen in het belang van de cliënt zijn, maar bovendien voor zorgaanbieders redelijk
en proportioneel zijn. Als deze bedragen worden afgezet tegen het aantal hulpverleners
dat hiermee van doen heeft en de verdeling tussen grotere instellingen en individuele
hulpverleners wordt daarin verdisconteerd, dan blijven deze kosten per hulpverlener
beperkt. Er zal dan ook niet worden voorzien in compensatie.

De leden van de SP-fractie vragen om een reactie op de opmerkingen van ActiZ, de Nederlandse
Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), de Nederlandse Federatie van Universitair Medische
Centra (NFU) en de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN) dat de berekening
van de financiële lasten niet correct zijn. Deze leden vragen om een onderbouwing
van de berekening of om de berekening opnieuw te laten uitvoeren.

De berekening van de regeldruk is opgesteld conform het Handboek meting regeldruk
en de toelichting en onderliggende rapportage zijn, zoals door het Adviescollege Toetsing
Regeldruk (ATR) wordt bevestigd, een vrijwel volledige weergave van de gevolgen voor
de regeldruk. De toelichting beargumenteert volgens het ATR op uitgebreide en inzichtelijke
wijze waarom de toename van de regeldruk met deze wet gerechtvaardigd is. Voor een
nieuwe berekening zie ik daarom geen aanleiding.

6 Overig

De leden van de VVD-fractie vragen hoe aangekeken wordt tegen de situatie dat patiënten
een financiële bijdrage moeten leveren om een afschrift van (een deel van) hun medisch
dossier te ontvangen.

Voor het verstrekken van een afschrift van het medisch dossier of van gegevens daaruit
mag een hulpverlener op grond van de AVG geen vergoeding vragen. Volgens artikel 12,
vijfde lid, van de AVG moet een hulpverlener een afschrift kosteloos verstrekken.
Echter, wanneer verzoeken van een patiënt kennelijk ongegrond of buitensporig zijn,
met name vanwege hun repetitieve karakter, kan een «redelijke vergoeding» worden gevraagd.

Artikelgewijs

De leden van de GroenLinks-fractie vragen of met een «een ieder die een zwaarwegend
belang heeft» altijd een persoonlijk belang wordt bedoeld of dat moet worden uitgegaan
worden van personen in de kring van de overleden patiënt. Deze leden vragen of bijvoorbeeld
klokkenluiders of journalisten een zwaarwegend maatschappelijk belang kunnen hebben
in het opvragen van een dossier.

Met een «een ieder die een zwaarwegend belang heeft» wordt inderdaad alleen gedoeld
op een ieder met een persoonlijk belang. Het gaat dus niet om belangen waarop bijvoorbeeld
journalisten en klokkenluiders zich zouden willen beroepen. Doordat niet is te voorzien
welke zwaarwegende belangen in aanmerking komen voor inzage, is ervoor gekozen de
groep personen die op grond van een zwaarwegend belang inzage kan verkrijgen niet
op voorhand te beperken tot bepaalde categorieën van nabestaanden. Om die reden is
in het wetsartikel gekozen voor het begrip «een ieder».

De leden van de SP-fractie vragen of inzage slechts wordt verleend in onderdelen van
het medisch dossier. Zij vragen ook wie en hoe wordt bepaald voor welke delen inzage
wordt verleend.

Inzage aan de nabestaande wordt alleen verstrekt voor zover dit nodig is om het doel
van inzage te verwezenlijken. Bij een incident is het doel van inzage een nabestaande
de mogelijkheid te bieden om een klacht in te dienen en deze vervolgens beter te onderbouwen
dan wanneer hij geen inzage zou hebben. Dit betekent dat het inzagerecht bij een incident
alleen geldt voor het deel dat betrekking heeft op het incident. Hiermee wordt recht
gedaan aan het evenwicht tussen enerzijds de gerechtvaardigde belangen van nabestaanden
om een dossier van een overleden patiënt in te kunnen zien, en anderzijds de belangen
van de patiënt die met het beroepsgeheim van de hulpverlener worden beschermd.

Het is in beginsel aan de hulpverlener om dit te bepalen. Dat is nu ook het geval.
Mij hebben tot dusverre geen signalen bereikt dat deze hulpverleners deze afweging
niet kunnen maken.

Als de nabestaande vermoedt dat er ten onrechte geen inzage in gegevens is verstrekt
die wel betrekking hebben op het incident, dan kan de nabestaande een klacht bij de
zorginstelling neerleggen. Mocht de klachtenfunctionaris van de instelling niet tot
een voor de klager bevredigende afwikkeling van de klacht komen, dan kan de klager
zich wenden tot de onafhankelijke geschilleninstantie waarbij de instelling is aangesloten.

De leden van de CDA-fractie vragen op welke wijze het al bestaande inzagerecht voor
nabestaanden in de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg en in de Wet zorg en
dwang wordt aangepast.

Vooruitlopend op dit wetsvoorstel is in artikel 8:27 van de Wet verplichte geestelijke
gezondheidszorg (Wvggz) en in artikel 18b van de Wet zorg en dwang psychogeriatrische
en verstandelijk gehandicapte cliënten (Wzd) het inzagerecht voor nabestaanden al
geregeld. Met het voorliggende wetsvoorstel wordt voorgesteld deze bepalingen in lijn
te brengen met het inzagerecht zoals dat in het wetsvoorstel is opgenomen. Dit leidt
tot de volgende inhoudelijke aanpassingen.

In de eerste plaats regelen de huidige artikelen 8:27 van de Wvggz en 18b van de Wzd
alleen inzage voor nabestaanden als bedoeld in de Wkkgz. Dit wordt met het wetsvoorstel
verbreed. Allereerst kan ook een persoon die geen nabestaande als bedoeld in de Wkkgz
is, inzage krijgen wanneer de patiënt bij leven daartoe toestemming heeft gegeven.
Voorts kan een ieder een beroep doen op inzagerecht vanwege een zwaarwegend belang.
Ook dit is dus niet beperkt tot nabestaanden in de zin van de Wkkgz.

In de tweede plaats is een uitzondering op het recht op inzage toegevoegd. Met het
wetsvoorstel wordt geregeld dat geen gegevens worden verstrekt wanneer de patiënt
deze wens schriftelijk of elektronisch heeft vastgelegd.

In de derde plaats is met dit wetsvoorstel geregeld dat de toestemming niet alleen
schriftelijk, maar ook elektronisch kan worden vastgelegd.

In de vierde plaats zijn aan inzage op grond van «zwaarwegend belang» nadere voorwaarden
gesteld, namelijk dat degene die inzage vraagt aannemelijk moet maken dat dit belang
mogelijk wordt geschaad en dat inzage in of afschrift van gegevens uit het dossier
noodzakelijk is voor de behartiging van dit belang.

In de vijfde plaats wordt met dit wetsvoorstel in de Wvggz, net als in de WGBO, de
grond opgenomen dat een nabestaande of vertegenwoordiger inzage kan vragen als er
sprake is van een gemeld incident en wordt een bijzondere regeling voor jeugdigen
getroffen.

De Minister voor Medische Zorg,
B.J. Bruins