Nota n.a.v. het (nader/tweede nader/enz.) verslag : Nota naar aanleiding van het tweede nader verslag

Nr. 14 NOTA NAAR AANLEIDING VAN HET TWEEDE NADER VERSLAG

Ontvangen 8 juli 2019

De nadere vragen die de leden van diverse Tweede Kamerfracties over bovengenoemd wetsvoorstel
hebben gesteld, heb ik met grote belangstelling gelezen. Hieronder zal ik deze beantwoorden.
Vooraf moet worden opgemerkt dat het huidige verbodsstelsel blijft bestaan. Dit betekent
dat de omslag naar een gebodsstelsel wordt teruggedraaid. De derde nota van wijziging
regelt het behoud van het verbodsstelsel. De instandhouding van het verbodsstelsel
betekent dat het in rekening brengen van een tarief voor een prestatie door een zorgaanbieder
in beginsel slechts mogelijk is, nadat de NZa een prestatiebeschrijving heeft vastgesteld.
De derde nota van wijziging introduceert bovendien een nieuw instrument in het wetsvoorstel:
de voorlopig vrije prestatie. Dit instrument maakt het mogelijk om meer en snel maatwerk
en innovatie te leveren, conform een van de doelen van het oorspronkelijke wetsvoorstel.

In de beantwoording van de nadere vragen wordt rekening gehouden met de derde nota
van wijziging welke gelijktijdig wordt ingediend. Tot slot volgt de beantwoording
van de vragen zoveel mogelijk de volgorde van de vraagstelling in het verslag.

1. Inleiding

De leden van de SP-fractie vragen de regering of zij de Kamer een overzicht kan verschaffen
van de precieze wijzigingen in de eerste en tweede nota van wijziging.

Eerste nota van wijziging

De eerste nota van wijziging betreft vijf onderdelen. In de eerste plaats wordt de
begripsomschrijving van forensische zorg volledig in overeenstemming gebracht met
die in het voorstel voor de Wet forensische zorg (32 398). De mogelijkheid om een deel van de Wet marktordening gezondheidszorg (hierna: Wmg)
niet te laten gelden, wordt bij nader inzien voor forensische zorg gehandhaafd. De
bepalingen van de Wmg die naar hun aard onverenigbaar zijn of kunnen zijn met de bijzondere
omstandigheden van forensische zorg gelden, kunnen buiten toepassing blijven.

De eerste nota van wijziging betreft in de tweede plaats in het voorgestelde artikel 126a
van de Wmg de wijziging van de voorhangtermijn voor ministeriële regelingen van vier
weken in dertig dagen. De termijn van dertig dagen is de huidige voorhangtermijn voor
brieven met de zakelijke inhoud van voorgenomen aanwijzingen. De eerste nota van wijziging
betreft in de derde plaats de samenloop met het bij koninklijke boodschap van 30 juni
2014 ingediende voorstel van wet houdende wijziging van de Wet marktordening gezondheidszorg
en enkele andere wetten in verband met de verbetering van toezicht, opsporing, naleving
en handhaving (hierna: Wetsvoorstel VTO Wmg).1 Het onderhavige wetsvoorstel bevat door de eerste nota van wijziging ook de noodzakelijke
regelingen voor de situatie dat het tot wet verheven Wetsvoorstel VTO Wmg later in
werking treedt dan het tot wet verheven onderhavige wetsvoorstel. De redactie van
het wetsvoorstel was gebaseerd op de veronderstelling dat het tot wet verheven Wetsvoorstel
VTO Wmg eerder in werking zou treden.

De eerste nota van wijziging betreft in de vierde plaats toe te voegen bepalingen
voor de regeling van de samenloop met vier andere wetsvoorstellen en in de vijfde
plaats technische correcties zoals het herstel van redactionele oneffenheden en van
foutieve verwijzingen en de verduidelijking van de redactie van enige artikelen.

Tweede nota van wijziging

De tweede nota van wijziging past het wetsvoorstel aan in verband met de inwerkingtreding
van vier tot wet verheven wetsvoorstellen. De uit die wetten voortvloeiende wijzigingen
worden in de tekst van het wetsvoorstel aangebracht. De samenloopbepalingen met de
vier wetsvoorstellen zijn vervallen omdat die tot wet verheven voorstellen reeds in
werking zijn getreden. De tweede nota van wijziging zorgt verder voor handhaving van
de vermelding van het CAK in de artikelen 24 tot en met 26 van de Wmg. Dit hangt samen
met de overgang van de uitvoering burgerregelingen van de Zorgverzekeringswet van
het Zorginstituut Nederland (ZiN) naar het CAK met ingang van 1 januari 2017. De tweede
nota van wijziging bevat ten slotte een aantal wijzigingen van het wetsvoorstel van
louter technische aard.

De leden van de SP-fractie vragen om een reactie op de risico’s die in de brieven
die Zorgverzekeraars Nederland (ZN) heeft gestuurd aan de commissieleden van de commissie
voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport met betrekking tot het wetsvoorstel worden
gesignaleerd, alsook door de NZa en ZiN.

Als gezegd regelt de derde nota van wijziging in het wetsvoorstel de vervanging van
het gebodsstelsel door het huidige verbodsstelsel. De door ZN in de brieven aangegeven
risico’s met betrekking tot het afschaffen van de prestatievereiste zijn daarmee niet
langer actueel.

De leden van de SP-fractie vragen de regering uiteen te zetten hoe waarschijnlijk
zij het acht dat het macrobeheersinstrument in de toekomst wordt ingezet, aangezien
dat tot nu toe nog niet eerder het geval is geweest.

De vormen van zorg waarvoor thans het macrobeheersinstrumentarium geldt, zullen onder
een macrobeheersheffing vallen. Het betreft:

• geneeskundige geestelijke gezondheidzorg;

• medisch-specialistische zorg anders dan geneeskundige geestelijke gezondheidzorg;

• multidisciplinaire zorg;

• huisartsenzorg anders dan multidisciplinaire zorg;

• zintuiglijk gehandicaptenzorg als bedoeld in art. 2.5a van het Besluit zorgverzekering
(hierna: Bzv);

• geriatrische revalidatie als bedoeld in art. 2.5c van het Bzv;

• eerstelijns verblijf; en

• wijkverpleging.

Relevant is dat in de eerste plaats door inzet van verschillende maatregelen geprobeerd
wordt om een overschrijding van de toepasselijke macrogrens zoveel mogelijk te voorkomen,
zoals het afsluiten van hoofdlijnenakkoorden. Daarmee wordt de kans op het opleggen
van een macrobeheersheffing zo klein mogelijk gemaakt. In het geval er onverhoopt
toch een overschrijding is van een van tevoren aan de sector opgelegd macrokader kan
de Minister van VWS besluiten tot toepassing van een macrobeheersheffing. Dit laat
onverlet dat bij de besluitvorming over het redresseren van een overschrijding ook
andere instrumenten kunnen worden overwogen dan het opleggen van een macrobeheersheffing.

De leden van de SP-fractie vragen de regering duidelijk te maken in hoeverre macrobeheersheffing,
wat effectief neerkomt op het terughalen van geld uit de sector wanneer te veel is
uitgegeven, past bij het karakter van deregulering. Voorts vragen de leden of de regering
erkent dat er sprake is van een tegengesteld signaal wanneer zorgaanbieders en zorgverzekeraars
zelf de hoogte van tarieven mogen vaststellen, terwijl bij het bereiken van een bepaalde
volumegroei geld uit de hele sector teruggehaald zal worden. Tot slot vragen de leden
of de regering het met hen eens is dat het een denkbaar scenario is dat de hele sector
opdraait voor de negatieve effecten van deregulering, als hierdoor de kosten omhoog
worden gedreven.

Vooropgesteld moet worden dat de Minister van VWS respectievelijk de Minister voor
Medische Zorg ook bij het vrijgeven van tarieven en prestaties de verantwoordelijkheid
houden voor de beheersing van de collectieve zorguitgaven, de macrobetaalbaarheid
van zorg. Dit hangt samen met het toegankelijk en betaalbaar houden van de zorg. Het
loslaten van prestaties en tarieven staat dan ook los van de hoogte van de betrokken
kaders binnen het Uitgavenplafond Zorg (hierna: UpZ). De hoogte van de collectieve
zorguitgaven heeft gevolgen voor de collectieve lasten en heeft via die weg mogelijke
gevolgen voor andere publieke uitgaven. De opbrengsten uit eventuele macrobeheersheffingen
dragen bij aan de beheersing van de collectieve lasten. Die opbrengsten worden gebruikt
voor de vereveningbijdrage en leiden op basis van de zogenaamde 50/50-regel tot zowel
een lagere nominale premie als een lagere inkomensafhankelijke bijdrage Zorgverzekeringswet.
Ik vind anders dan de leden van de SP-fractie niet dat sprake is van een tegengesteld
signaal. De zorgaanbieders en zorgverzekeraars kunnen bij het vrijgeven van prestaties,
prestaties en tarieven overeenkomen binnen de desbetreffende kaders van het UpZ. De
uitgaven voor zorg die behoort tot het te verzekeren basispakket voor de zorgverzekering
of het verzekerde pakket van de Wet langdurige zorg, hebben gevolgen voor de collectieve
lastendruk en kunnen andere publieke uitgaven beïnvloeden. Ik deel de mening van de
leden van de SP-fractie niet dat het vrijlaten van de prestaties de zorgkosten omhoog
drijft. Ik heb het vertrouwen dat de door mijn ambtgenoot voor Medische Zorg afgesloten
hoofdlijnenakkoorden zullen bijdragen aan beheersing van de collectieve zorguitgaven.

De leden van de SP-fractie vragen of de regering duidelijkheid kan verschaffen over
wat precies de bedoeling van het differentiëren van de macrobeheersheffing is.

In het geval van een generieke macrobeheersheffing betalen alle betrokken zorgaanbieders
een gelijk percentage van hun omzet, ongeacht hun bijdrage aan de overschrijding van
het desbetreffende kader binnen het UpZ. Een gedifferentieerde macrobeheersheffing
houdt wel rekening met de bijdrage van een individuele zorgaanbieders aan de overschrijding.
De zorgaanbieders die part noch deel aan de overschrijding hebben, hoeven bij een
gedifferentieerde macrobeheersheffing anders dan bij een generieke macrobeheersheffing
niet mee te betalen. Een gedifferentieerde heffing vereist wel een sluitende registratie
en vaststelling van de individuele bijdrage van een zorgaanbieder aan de overschrijding.

De leden van de SP-fractie vragen of voor de regering reeds duidelijk is wat de effecten
zullen zijn van een gedifferentieerde macrobeheersheffing.

Er zijn in het verleden verschillende onderzoeken gedaan naar de vormgeving en eventuele
effecten van een gedifferentieerde macrobeheersheffing. De Tweede Kamer is daarover
ook geïnformeerd.2

2. Regulering

De leden van de GroenLinks-fractie vragen hoe de regering omgaat met de spanning die
kan bestaan tussen budgettaire doelstellingen en andere doelstellingen van de tarief-
en prestatieregulering, met name de kwaliteit van zorg.

In dit wetsvoorstel wordt de voor het stelsel essentiële marktregulerings-functie
gewaarborgd door bij de overheveling van (markt)regulerende taken van de NZa naar
de Minister van VWS een onderscheid te maken tussen het opstellen van de reguleringskaders
en de uitvoering en besluitvorming in individuele gevallen. Juist waar markten ontwikkeld
worden, vergt de uitvoering in individuele gevallen een autoriteit met gezag, die
onafhankelijk en slagvaardig is. De NZa voert de door de Minister van VWS vastgestelde
reguleringskaders in individuele gevallen uit. Hiermee wordt geborgd dat niet de Minister,
maar de rechter de besluiten van de NZa in individuele gevallen toetst. Met het voorgestelde
artikel 7 van de Wmg wordt vastgelegd dat de Minister van VWS zich onthoudt van instructies
aan de NZa die op een individuele zaak betrekking hebben.

Net als nu bepaalt de Minister van VWS de hoogte van het UpZ. Het is vaste rechtspraak
dat gegeven de bestuurlijke en politieke bevoegdheid van de Minister het uitsluitend
aan hem is om met betrekking tot het financiële macrokader beleidsmatige keuzes te
maken. In diezelfde rechtspraak geeft het College van Beroep voor het bedrijfsleven
(CBb) echter ook aan dat de ondergrens steeds is gelegen in de kwaliteit van de zorg.
Het betreft de goede zorg die de zorgaanbieder moet leveren waarbij wordt gehandeld
in overeenstemming met de geldende professionele standaard(en) en kwaliteitsstandaarden.3 In zoverre is de ruimte om de hoogte van het UpZ te bepalen begrensd en de kwaliteit
van zorg gewaarborgd.

3. Meer ruimte voor innovatie en maatwerk

De leden van de D66-fractie vragen een reflectie op de bestaande mogelijkheden voor
innovatie op het gebied van uitkomstbekostiging waar volgens de zorgverzekeraars al
volop gebruik van wordt gemaakt.

Zoals in de nota naar aanleiding van het nader verslag aangegeven onderschrijft de
regering het belang van uitkomstmeting, patiënt gerapporteerde uitkomsten en uitkomstinformatie.
In het rapport Ontwikkeling Uitkomstgerichte Zorg 2018–2022 is uw Kamer hierover geïnformeerd.4 Een van de vier ontwikkellijnen bij deze aanpak is dat de organisatie en het betalen
van zorg meer is gericht op de uitkomst. In dit kader vinden onder meer inventarisatie
en bezoeken plaats van initiatieven in het veld waarin uitkomsten een belangrijke
rol spelen bij zowel de contractering als de organisatie van zorg. Goede voorbeelden
kunnen worden gedeeld zodat deze ook landelijk verspreid kunnen worden. Ook is in
de aanpak aangegeven dat mocht er sprake zijn van belemmeringen in de bekostiging,
een experiment kan worden gestart.

De aanpak is erop gericht het aantal uitkomstdefinities voor 50% van de ziektelasten
te realiseren. In het regeerakkoord zijn intensiveringsmiddelen afgesproken die onder
meer kunnen worden ingezet binnen de ontwikkellijn naar meer uitkomstgericht organiseren
en betalen. Tot slot is binnen de bestaande kaders al veel mogelijk om uitkomstgericht
te contracteren.

De leden van de D66-fractie vragen om een onderbouwing waarom het afschaffen van de
prestatievereiste noodzakelijk is en tot meer innovatie kan leiden.

Ik ben bij nader inzien van mening dat afschaffing van de prestatieregulering niet
noodzakelijk is voor het realiseren van meer maatwerk en innovatie. De huidige Wmg
biedt al een aantal instrumenten ter bevordering van innovatie zorg. Met de derde
nota van wijziging introduceer ik bovendien nog een instrument dat maatwerk en innovatie
bevordert: de voorlopig vrije prestatie.

De gereedschapskist van de Wmg bevat momenteel de mogelijkheid van een experiment
(huidige artikel 58 van de Wmg) of de mogelijkheid van het vaststellen van een facultatieve
prestatie. Deze instrumenten hebben ook hun beperkingen. De beperkingen bestaan in
een aantal gevallen uit het vereiste dat een door de zorgaanbieder en ziektekostenverzekeraar
overeengekomen prestatiebeschrijving binnen een door de NZa vastgestelde prestatiebeschrijving
moet passen. De beperkingen bestaan in andere gevallen uit het vereiste dat de NZa
in veel gevallen op aanvraag van de zorgaanbieder en de ziektekostenverzekeraar de
overeengekomen prestatie moet vaststellen. Om met behoud van prestatiebeschrijvingen
snel en op een laagdrempelige wijze door partijen overeengekomen innovaties mogelijk
te maken, wil ik met de derde nota van wijziging een nieuw instrument, de voorlopig
vrije prestatie in het wetsvoorstel introduceren. Door middel van deze voorlopig vrije
prestatie kunnen innovatieve projecten snel starten. Vormen van zorg waarvoor het
afspreken van een voorlopig vrije prestatie mogelijk wordt gemaakt, worden vooraf
in een ministeriële regeling opgenomen. Bij de NZa geldt voor het mogen declareren
van een overeengekomen voorlopig vrije prestatie slechts een meldplicht.

De leden van de D66-fractie vragen in hoeverre aan knelpunten, zoals naar voren komt
uit het hoofdlijnenakkoord Huisartsenzorg, op het gebied van privacy, btw en declaratie
van prestaties wordt tegemoetgekomen in dit wetsvoorstel.

De kern van de genoemde knelpunten zit niet in de wijze van bekostigen maar in het
antwoord op de vraag of ondersteunende activiteiten die nodig zijn voor huisartsenzorg
rechtstreeks (dus zonder formele tussenkomst van de betrokken huisartsen) ten laste
van de zorgverzekering bij de zorgverzekeraars in rekening kunnen worden gebracht.
U wordt daar te gelegener tijd separaat over bericht.

De leden van de D66-fractie vragen of de regering kan ingaan op de rol van de prestatievereiste
bij de risicoverevening en hoe dit zich verhoudt tot meer gedifferentieerde prestaties.

Gebruik van de prestaties vormt een onderdeel van de berekening van de normbedragen
van de risicoverevening. Als de prestatiebeschrijvingen meer zijn gedifferentieerd
(in de zin van meer prestaties), is dat voor risicoverevening in principe geen probleem;
zolang de prestaties op punten maar uniform en vergelijkbaar zijn. Omdat het voorstel
is de huidige prestatiebeschrijvingen te behouden, zijn mogelijke implicaties voor
de risicoverevening niet meer aan de orde. Voordat een vorm van zorg voor een voorlopig
vrije prestatie in aanmerking komt (en dus wordt opgenomen in de ministeriële regeling),
wordt bovendien ook bezien wat de mogelijke gevolgen zijn voor de risicoverevening.

De leden van de D66-fractie vragen of de regering kan ingaan op de zorgen met betrekking
tot een toename van administratieve lasten als gevolg van deregulering.

Zoals in de inleiding van deze nota opgemerkt blijft het verbodsstelsel bestaan. De
voorlopig vrije prestatie wordt uitgewerkt in ministeriële regelingen waarbij steeds
aandacht wordt besteed aan het effect op de administratieve lasten.

De leden van de D66-fractie vragen in hoeverre de kwaliteitsmeting en de vergelijking
van uitkomsten van de zorg mogelijk blijft, wanneer prestatiebeschrijvingen gedifferentieerd
zijn en minder makkelijk met elkaar te vergelijken zijn.

De derde nota van wijziging regelt in het wetsvoorstel de vervanging van het gebodsstelsel
door het huidige verbodsstelsel. De kwaliteitsmeting en de vergelijking van uitkomsten
in de zorg blijft dus mogelijk. De vaste prestatiebeschrijvingen blijven immers bestaan.
Met betrekking tot het nieuwe instrument van de voorlopig vrije prestatie kunnen prestatiebeschrijvingen
voor de betreffende vorm van zorg zoals opgenomen in de ministeriële regeling, tijdens
de looptijd van de voorlopig vrije prestatie wat meer gedifferentieerd raken. Een
aantal randvoorwaarden neem ik bij het opstellen van de ministeriële regeling echter
mee.

De leden van de GroenLinks-fractie stellen dat het van belang is de uitvoerbaarheid
van reguleringscriteria te toetsen voordat de mogelijkheid tot deregulering wordt
gecreëerd en vragen of deze criteria zijn meegenomen in de uitvoerbaarheidstoets.
Voorts vragen de leden waarom de marktscans van de NZa niet zijn meegenomen in de
overweging om de mogelijkheid tot deregulering in de wet vast te leggen. Daarnaast
vragen de leden van de GroenLinks-fractie bij welke vormen van zorg de regering de
tarief- en prestatieregulering in stand wil houden en waarom de sectoranalyses niet
afgewacht worden om te beslissen welke sectoren zich lenen voor experimenten met vrije
tarieven.

Als gezegd wordt met de derde nota van wijziging de omslag van een verbodsstelsel
naar een gebodsstelsel in het wetsvoorstel losgelaten. Wel wordt meer ruimte voor
maatwerk en innovatie gecreëerd. In geval voor een vorm van zorg een voorlopig vrije
prestatie tot de mogelijkheden behoort, wordt dit opgenomen in een ministeriële regeling.
Hieraan voorafgaand wordt bezien of een bepaalde vorm van zorg daar klaar voor is,
onder andere door te kijken naar het gedrag van zorgaanbieders op de zorgverleningsmarkt,
het gedrag van ziektekostenverzekeraars en cliënten/patiënten op de zorginkoopmarkt
en de beperking van negatieve externe effecten. Hierbij wordt bijvoorbeeld getoetst
of de transparantie voor patiënten en cliënten, zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars
is geborgd. Ook wordt bezien of bij de voorlopige vrijstelling de publieke randvoorwaarden,
zoals opsporing en handhaving door ketenpartners als het Openbaar Ministerie, mogelijk
blijft in het kader van de fraudebestrijding en of de risicoverevening en het eigen
risico kunnen worden uitgevoerd. Daarnaast wordt de NZa gevraagd om bij de concept
ministeriële regeling een uitvoerbaarheids- en handhaafbaarheidstoets uit te voeren.
Overigens heeft de NZa reeds aangeboden vanuit haar marktexpertise te adviseren omtrent
de vraag welke zorgvormen in aanmerking kunnen komen voor een voorlopig vrije prestatie.
Het gaat kortom niet om reguleringscriteria maar om criteria voor het (tijdelijk)
vrijgeven van bepaalde zorgvormen.5

De leden van de GroenLinks-fractie vragen of tarief- en prestatieregulering juist
niet tot meer zekerheid kan leiden, duidelijkheid schept en op deze manier juist innovatie
kan bevorderen.

Ik ben bij nader inzien van mening dat de combinatie van de huidige prestatie- en
tariefregulering en van het instrument van de voorlopig vrije prestatie ook de innovatie
kan bevorderen. Die combinatie wordt met derde nota van wijziging in het wetsvoorstel
opgenomen.

De leden van de GroenLinks-fractie vragen van welke veldpartijen de regering signalen
ontvangt dat het huidige systeem de innovatie afremt.

De regering heeft signalen ontvangen via het rapport van Adviesbureau Andersson Elffers
Felix (AEF). In het evaluatierapport van AEF van de NZa over 2009–2014 komt naar voren
dat de tarief- en prestatieregulering een negatief effect kan hebben op de dynamiek
en innovatie van het zorgaanbod.6 Het evaluatierapport van de NZa over 2014–2017 van AEF laat zien dat een aantal partijen
heeft aangegeven dat het te lang duurt om wijzigingen in prestaties van de grond te
krijgen.7 Ook wordt gesignaleerd dat de instrumenten voor het aanjagen van innovatie niet het
gehoopte effect hebben en dat innovaties daardoor onvoldoende van de grond komen.
Een aantal partijen vindt dat de aanvraagprocedure voor kleinschalige experimenten
een te lange doorlooptijd heeft en te veeleisend is voor de indieners. De voorlopig
vrije prestatie kan hier een snellere oplossing voor bieden.

De leden van de GroenLinks-fractie vragen of er alternatieven zijn onderzocht om innovatie
te stimuleren.

De huidige Wmg kent de mogelijkheid van een experiment en daarnaast de mogelijkheid
van het vaststellen van een facultatieve prestatie. Met de introductie van de voorlopig
vrije prestatie wordt een extra instrument toegevoegd om innovatie en maatwerk te
bevorderen. Zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars zijn hierdoor, onder voorwaarden,
gezamenlijk in staat om via een laagdrempelige procedure snel nieuwe zorginnovaties
van de grond te krijgen en/of maatwerk te leveren. De voorgestelde regeling van de
voorlopig vrije prestaties biedt voor de zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars
van de cliënten en patiënten een mogelijkheid om maatwerk en innovatie overeen te
komen zonder de bestaande beperkingen. De overeengekomen voorlopig vrije prestatie
hoeft namelijk in de eerste plaats niet te passen binnen reeds door de NZa vastgestelde
prestatiebeschrijvingen. De zorgaanbieder en de ziektekostenverzekeraar hoeven in
de tweede plaats geen procedure bij de NZa te doorlopen: een enkele melding van de
overeengekomen prestatiebeschrijving aan de NZa volstaat. De zorgaanbieders kunnen
direct na de melding van start en de overeengekomen prestatiebeschrijving hanteren.

De leden van de GroenLinks-fractie waarom wordt verwacht dat het loslaten van de tarief-
en prestatieregulering een positief effect zal hebben op innovatie, als deze tarief-
en prestatieregulering in haar huidige vorm slechts in beperkte mate een rol speelt
bij zorginkoop en contractering.

De rol die tarief- en prestatieregulering speelt bij zorginkoop en contractering,
varieert per sector. Toch kan prestatieregulering knellend werken, zeker wanneer de
drempels hoog zijn om te starten met een innovatief project, bijvoorbeeld door lange
doorlooptijden bij de prestatieaanvraag. Zoals in de inleiding van deze nota aangegeven
regelt de derde nota van wijziging het behoud van de prestatie- en tariefregulering.
Daarnaast wordt het instrument van de voorlopig vrije prestatie geïntroduceerd, waarmee
een nieuwe mogelijkheid voor meer maatwerk en innovatie binnen het huidige stelsel
wordt beoogd.

De leden van de GroenLinks-fractie vragen of er andere beperkingen zijn die een grotere
rol spelen in het vertragen of bemoeilijken van innovatie.

De huidige regels voor experimenten en daarnaast de mogelijkheid van het vaststellen
van een facultatieve prestatie bieden weliswaar ook mogelijkheden voor de bekostiging
van maatwerk en innovatie. Deze instrumenten blijven beschikbaar. Daarnaast hebben
deze instrumenten in een aantal gevallen ook hun beperkingen. Deze beperkingen doen
zich bijvoorbeeld voor wanneer de prestaties bij de facultatieve prestaties en experimenten
moeten passen binnen vooraf door de NZa vastgestelde prestatiebeschrijvingen of nog
door haar als prestatiebeschrijvingen moeten worden vastgesteld. De voorlopig vrije
prestatie is een nieuw instrument in de Wmg die ook voorziet in de mogelijkheid van
innovatie en maatwerk, via een laagdrempelige en snelle procedure. Het evaluatierapport
van de NZa over 2014–2017 van AEF laat zien dat een aantal partijen hebben aangegeven
dat het te lang duurt om wijzigingen in prestaties van de grond te krijgen.8 Ook wordt gesignaleerd dat de instrumenten voor het aanjagen van innovatie niet het
gehoopte effect hebben en dat innovaties daardoor onvoldoende van de grond komen.
Een aantal partijen vindt dat de aanvraagprocedure voor kleinschalige experimenten
een te lange doorlooptijd heeft en te veeleisend is voor de indieners.

De leden van de GroenLinks-fractie vragen op welke wijze geborgd wordt dat door het
vrijstellen van tarieven daadwerkelijk zal worden gekozen voor innovatieve contracten
en experimenten.

Met de derde nota van wijziging blijft de reguliere prestatie- en tariefregulering
in stand. Wanneer de huidige prestatie- en tariefregulering innovatieve zorg en maatwerk
belemmert, kan naast andere reeds bestaande prestaties worden gekozen voor de voorlopig
vrije prestatie in geval een zorgaanbieder en ziektekostenverzekeraar overeenstemming
hebben over een innovatieve prestatie die daadwerkelijk inhoudelijk afwijkt van de
reguliere prestatiebeschrijvingen (en mits de zorgvorm is opgenomen in de ministeriële
regeling). De ziektekostenverzekeraar en de zorgaanbieder sluiten dan een overeenkomst
over de te leveren zorg.

De leden van de GroenLinks fractie vragen welke criteria zullen gelden om wel of niet
een volledig dekkende beschikbaarheidbijdrage te krijgen.

Bij de keuze om een beschikbaarheidbijdrage toe te kennen die volledig of gedeeltelijk
kostendekkend is, wordt gekeken in hoeverre de zorg kan worden bekostigd met de al
geldende tarieven. In bepaalde gevallen is het niet mogelijk een actueel beeld te
krijgen van wat het niveau is van een vergoeding voor een redelijke exploitatie van
de zorgaanbieder. Niet alle kosten hoeven te worden gedekt door een beschikbaarheidbijdrage.
Het gaat dan om kosten voor bepaalde voorzieningen, werkzaamheden of functies, met
inbegrip van overige opbrengsten of inkomsten die hieraan zijn verbonden. De regering
vindt dat dit afhangt van het soort en de aard van de voorzieningen, de werkzaamheden
of de functies. Hierbij speelt de praktische uitvoerbaarheid van het bepalen van kostendekkendheid
en de beschikbaarheid van historisch cijfermateriaal een rol waardoor het mogelijk
wordt om te bepalen welke bijdrage toereikend is voor een redelijke exploitatie van
de zorgaanbieder.

De leden van de GroenLinks fractie vragen wat het gevolg zal zijn als de zorgaanbieder
zelf door middel van een kostenonderzoek aantoont dat de kosten daadwerkelijk hoger
zijn.

Als een zorgaanbieder van mening is dat de beschikbaarheidbijdrage onvoldoende is
om de betreffende voorzieningen, werkzaamheden of functie beschikbaar te houden, kan
deze zorgaanbieder dit aanvoeren bij de aanvraag. De NZa neemt vervolgens een besluit
waartegen eventueel rechtsmiddelen kunnen worden aangewend. Indien er een deugdelijk
kostenonderzoek van de zorgaanbieder voorligt, kan de NZa dit kostenonderzoek mogelijk
gebruiken bij een herijking van de hoogte van de beschikbaarheidbijdrage.

De leden van de GroenLinks fractie vragen wanneer het voldoende aannemelijk is dat
er geen ondercompensatie plaatsvindt.

De NZa herijkt periodiek de hoogte van de beschikbaarheidbijdrage door middel van
een kostenonderzoek. Dit verkleint het risico op ondercompensatie. Bij de herijking
wordt afstemming gezocht met de betrokken partijen over de actualiteiten en ontwikkelingen
sinds de laatste herijking. Er kunnen kosten bij zijn gekomen, maar ook kosten zijn
vervallen door bijvoorbeeld een efficiëntere manier van werken. In het kader van de
Europese staatssteunregels moet vaststaan dat er geen sprake is van overcompensatie.
Overcompensatie moet worden terugbetaald. De hoogte van de beschikbaarheidbijdrage
komt tot stand via een zorgvuldige procedure waar partijen zelf bij betrokken zijn.
Het is daarom aannemelijk dat noch sprake is van ondercompensatie, noch van overcompensatie.
Zoals eerder beschreven kunnen partijen ervoor kiezen om een eigen kostenonderzoek
uit te voeren dat mogelijk kan aantonen dat de beschikbaarheidbijdrage in hun geval
mogelijk niet kostendekkend is.

De leden van de SP-fractie vragen of de regering kan ingaan op de zorgen van de NZa,
ZN en ZiN over hoe zorgverzekeraars en zorgkantoren de rechtmatigheid van verzekerde
zorg kunnen blijven vaststellen.

Als gezegd regelt de derde nota van wijziging in het wetsvoorstel de vervanging van
het gebodsstelsel door het huidige verbodsstelsel. De door de NZa, ZN en ZiN aangegeven
zorgen met betrekking tot het afschaffen van de prestatievereiste zijn daarmee niet
langer actueel.

De leden van de SP-fractie vragen of de regering kan ingaan op de zorg van ZN dat
de invulling van de terugvalprestatie niet helder is en niet bekend is hoe een terugvalprestatie
de nadelige effecten van prestatieregulering weg zal nemen.

Het wetsvoorstel regelt met de derde nota van wijziging geen separate terugvalprestaties
meer. De voorgestelde handhaving van het verbodsstelsel betekent dat de zorgaanbieder
de toepasselijke prestatiebeschrijvingen van de NZa moet gebruiken. De voorgestelde
regeling van de voorlopig vrije prestatie bevat het vereiste van een overeenkomst
van de zorgaanbieder en de ziektekostenverzekeraar.

De derde nota van wijziging regelt ook de mogelijkheid om via het Besluit uitbreiding
en beperking werkingssfeer WMG (Bub WMG) een vorm van zorg voor onbepaalde tijd vrij
te stellen van prestatie- en tariefregulering. Het Bub WMG kan op basis van het voorgestelde
tweede lid van artikel 2 van de Wmg wel een overeenkomst met een ziektekostenverzekeraar
als voorwaarde stellen voor de vrijstelling van de prestatie- en tariefregulering
van de Wmg. De vrijstelling van de prestatie- en tariefregulering geldt niet zonder
overeenkomst met een ziektekostenverzekeraar. De zorgaanbieder moet dan de prestatiebeschrijvingen
van de NZa hanteren en valt dus terug op de reguliere prestatie-en tariefregulering.
De hiervoor genoemde wijzigingen van het wetsvoorstel nemen deze zorg van ZN weg.

De leden van de SP-fractie vragen of de regering de implicaties van het wetsvoorstel
voor de rechtmatigheid van zorg en functioneren van de risicoverevening uiteen kan
zetten.

Als gezegd regelt de derde nota van wijziging in het wetsvoorstel de vervanging van
het gebodsstelsel door het huidige verbodsstelsel. De implicaties met betrekking tot
de risicoverevening zijn daarmee niet langer actueel.

De leden van de SP-fractie vragen of de regering kan aangeven wat de status is van
het schottenoverstijgend experiment dat de voormalige Minister is gestart om de effecten
van de wetswijziging in kaart te brengen.

In de nota naar aanleiding van het verslag bij het wetsvoorstel heeft mijn ambtsvoorganger
aangegeven dat zij voornemens was om een of enkele experimenten met vrije prestaties
te starten om partijen meer ruimte te bieden in de bekostiging9. Deze toezegging was gesteld in het kader van de omslag naar het gebodsstelsel. Nu
met de derde nota van wijziging deze omslag ongedaan wordt gemaakt, komt deze toezegging
te vervallen. Daarnaast is door mijn ambtsvoorganger een nader onderzoek naar de mogelijkheden
en toegevoegde waarde van een schottenoverstijgend experiment toegezegd10. De introductie van de voorlopig vrije prestatie in de derde nota van wijziging biedt
ook de mogelijkheid om – onder voorwaarden – zorg over de schotten heen te leveren;
ook deze toezegging komt daarmee te vervallen.

De leden van de SP-fractie vragen of de regering erkent dat de zorginkoop op dit moment
voornamelijk wordt bepaald door marktmacht en andere prikkels zoals prijs, maar dat
kwaliteit geen rol speelt.

Kwaliteit speelt wel degelijk een rol in de praktijk bij de zorginkoop. Ziektekostenverzekeraars
zijn verantwoordelijk voor zorginkoop van zorg die betaalbaar en van goede kwaliteit
is. De regering draagt daarvoor ook verantwoordelijkheid. Deze verantwoordelijkheid
neemt de regering door het scheppen van (wettelijke) randvoorwaarden ten aanzien van
onder meer goed bestuur, verantwoorde zorg, bekostiging en de zorgplicht. Daarnaast
is voorzien in actief toezicht op de zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars door
de NZa en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Zorginkoop is een factor die
bijdraagt aan goede en betaalbare zorg in Nederland.

De leden van de SP-fractie vragen of het dereguleren van tarieven een toename van
de willekeur bij zorginkoop betekent.

Het vrijgeven van de tarieven vindt ook onder de huidige Wmg plaats door vaststelling
van de tariefsoort vrij tarief. De vigerende tariefregulering bestaat vrijwel uitsluitend
uit maximumtarieven die tariefruimte creëren. De zorgaanbieder en de ziektekostenverzekeraar
kunnen bij een tariefsoort maximumtarief geen hoger tarief maar wel een lager tarief
overeenkomen. Ik heb geen aanwijzingen dat het vrijlaten van tarieven een toename
van de willekeur bij zorginkoop tot gevolg heeft.

De leden van de SP-fractie vragen naar het draagvlak van het wetsvoorstel gezien de
conclusie uit de uitvoeringstoets van de NZa, dat het draagvlak voor experimenten
met vrije prestaties in de zorg beperkt is en zorgaanbieders en consumentenorganisaties
vooral nadelen en uitvoeringsproblemen zien.

Ik verwacht dat de wijzigingen in de derde nota van wijziging voor meer draagvlak
zullen zorgen voor het wetsvoorstel, aangezien hiermee wordt vastgehouden aan het
huidige systeem van prestatieregulering terwijl toch ruimte voor sneller maatwerk
en innovatie wordt gecreëerd.

De leden van de SP-fractie vragen of de regering kan ingaan op de conclusie uit de
uitvoeringstoets dat de prestaties die de NZa vaststelt door partijen veelal niet
als knellend voor innovatie worden ervaren.

De huidige regels voor experimenten en daarnaast de mogelijkheid van het vaststellen
van een facultatieve prestatie bieden weliswaar mogelijkheden voor de bekostiging
van maatwerk en innovatie, maar kennen in een aantal gevallen ook hun beperkingen.
Deze beperkingen doen zich bijvoorbeeld voor wanneer de prestaties bij de facultatieve
prestaties en experimenten moeten passen binnen vooraf door de NZa vastgestelde prestatiebeschrijvingen
of nog door haar als prestatiebeschrijvingen moeten worden vastgesteld. De voorlopig
vrije prestatie is echter een nieuw instrument in de Wmg en dit instrument voorziet
ook in de mogelijkheid van innovatie en maatwerk, via een laagdrempelige en snelle
procedure.

De leden van de SP-fractie vragen waarom na de conclusies uit de uitvoeringstoets
van de NZa alsnog is overgegaan tot massale deregulering, of de regering tussentijds
met partijen heeft gesproken en welke specifieke knelpunten met deze wetswijziging
worden opgelost. Voort vragen de leden naar de toegevoegde waarde van de deregulering
in het licht van lopende experimenten, of het hanteren van de status quo niet effectiever
is en of de noodzaak tot deregulering kan worden toegelicht. Ook vragen de leden van
de SP-fractie of uitgebreid met zorgaanbieders en patiënten wordt gesproken alvorens
over te gaan tot deregulering en hoe patiënt, zorgaanbieder en zorgverzekeraar worden
meegenomen in deze beslissing. Tevens vragen deze leden de regering of, in het geval
van verdeeldheid onder de belanghebbenden, via de rechter kan worden afgedwongen dat
deregulatie in een bepaalde sector moet plaatsvinden. Daarnaast vragen de leden om
een toelichting op de juridische waarde van het uitgangspunt van de wet, waarin wat
betreft deregulering het «nee, tenzij»-principe plaats heeft gemaakt voor «ja, mits».

Op basis van gesprekken met en signalen uit zowel de Tweede Kamer als van veldpartijen
is de omslag naar een gebodsstelsel heroverwogen en wordt voorgesteld vast te houden
aan het huidige verbodsstelsel. De beantwoording van de bovenbedoelde vragen is daarmee
niet meer actueel.

De leden van de SP-fractie vragen of de regering kan reageren op de uitvoeringstoets
van de NZa waarin wordt vastgesteld dat voor zover er wel knelpunten zijn ten aanzien
van passende prestaties voor innovaties, deze liggen op het terrein van samenwerking
over de financieringsschotten heen.

Met de derde nota van wijziging kan een oplossing worden geboden voor samenwerking
over financieringsschotten van de Zvw en de Wlz heen door middel van de voorlopig
vrije prestatie, mits deze zorgvormen zijn opgenomen in een ministeriële regeling
en, bij financiering over de domeinen heen, de cliënt over een Wlz-indicatie beschikt.
Vervolgens moeten de betrokken zorgverzekeraar en de Wlz-uitvoerder afspraken maken
over de bekostiging en de financiering van de voorlopig vrije prestatie. De NZa kan
hierbij verplichten om op de declaratie aan te geven welk deel voor wiens rekening
komt (het voorgestelde artikel 50, lid 10, sub e en artikel 54 van de Wmg). Bij het
opstellen van een ministeriële regeling zullen deze (on)mogelijkheden worden onderzocht.

De leden van de SP-fractie vragen hoe de regering ervoor gaat zorgen dat de in de
uitvoeringstoets opgebrachte knelpunten wel worden aangepakt. Tevens vragen zij hoe
de regering gaat zorgen dat substitutie en samenwerking bereikt wordt via het vrijgeven
van tarieven en prestaties.

Van het vrijgeven van prestaties en tarieven is door het terugdraaien van de omslag
naar het gebodsstelsel niet langer sprake. Met de komst van de voorlopige vrije prestatie
wordt wel een extra innovatie- en maatwerkinstrument gerealiseerd. Dit instrument
kan bovendien bijdragen aan samenwerking tussen de domeinen (Zvw en Wlz, mits de cliënt
over een Wlz-indicatie beschikt). Daarnaast kan de voorlopig vrije prestatie een bijdrage
leveren aan substitutie (Juiste Zorg op de Juiste Plek»), omdat het instrument nieuwe
innovatieve zorg kan faciliteren. Tot slot geldt in meer algemene zin voor de voorlopig
vrije prestatie dat deze alleen tot stand komt wanneer ziektekostenverzekeraars en
zorgaanbieders samenwerken.

De leden van de SP-fractie vragen of de regering concrete voorbeelden kan geven van
vormen van zorginnovatie waar zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars recent zijn
aangelopen tegen de belemmering van vaste tarieven.

Er zijn geen concrete voorbeelden wat betreft de belemmering van vaste tarieven. Aangegeven
wordt dat de problemen ook niet zozeer worden ervaren in de vaste tarieven, maar eerder
in de prestatiebeschrijvingen. Als eerder opgemerkt: naast de vaststelling van de
tariefsoort vrij tariefbestaat de vigerende tariefregulering bovendien vrijwel uitsluitend
uit maximumtarieven.

De leden van de SP-fractie vragen of de regering kan reageren op de uitvoeringstoets
waarin wordt gesteld dat de zorgverzekeraars aangeven dat het praktisch niet haalbaar
is om bij verschillende zorgaanbieders te onderhandelen over verschillende prestaties.

Met de introductie van de voorlopig vrije prestatie blijft de onderhandeling beperkt
tot een onderhandeling over alleen de (nieuwe) voorlopig vrije prestatie. Voor het
overige blijven de door de NZa vastgestelde prestatiebeschrijvingen en tarieven bestaan.
De zorgaanbieder en ziektekostenverzekeraar hoeven hier dus niet over te onderhandelen.

De leden van de SP-fractie vragen wat de invloed is van het gedeeltelijk dereguleren
van de zorg op het toezicht van de NZa.

In antwoord op eerdere vragen is reeds aangegeven dat de derde nota van wijziging
voorziet in de vervanging in het onderhavige wetsvoorstel van het gebodsstelsel door
het huidige verbodsstelsel. De derde nota van wijziging introduceert een regeling
voor de voorlopig vrije prestaties in het wetsvoorstel. De NZa heeft voor wat betreft
de regeling van de voorlopig vrije prestaties een separate uitvoerbaarheids- en handhaafbaarheidstoets
uitgevoerd. Voor de toelichting op deze toets wordt verwezen naar de toelichting bij
de derde nota van wijziging. Daarnaast zal de NZa bij een concept ministeriële regeling
voor de voorlopig vrije prestatie worden gevraagd om een uitvoerbaarheids- en handhaafbaarheidstoets
uit te voeren.

De leden van de SP-fractie vragen of de verschuiving van toezicht richting transparantieverplichtingen
reeds ingezet worden.

Er zijn de afgelopen jaren belangrijke stappen gezet op het vlak van transparantie.
Bijvoorbeeld de transparantieverplichtingen rondom wachttijden, de regeling over transparantie
van het contracteerproces en toezichtactiviteiten rondom de overstapperiode.

De leden van de SP-fractie vragen of de regering nader uiteen kan zetten op welke
wijze de zorgverzekeraars de risico’s beheersen omtrent (volume)prikkels en financiën
bij deelname aan een experiment.

De risicodrager van een experiment is de zorgverzekeraar zelf. Hoe daarmee wordt omgegaan,
is aan de zorgverzekeraars.

De leden van de SP-fractie vragen hoe zeker kan worden vastgesteld of aan de voorwaarden
voor het dereguleren van markten, te weten de contracteergraad en voldoende evenwicht
tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars, is voldaan.

Ik stel in de derde nota van wijziging voor om vast te houden aan het huidige verbodsstelsel.
Dit betekent dat het in rekening brengen van een tarief voor een prestatie door een
zorgaanbieder in beginsel slechts mogelijk blijft, nadat de NZa een prestatiebeschrijving
en tarief heeft vastgesteld. In de derde nota van wijziging introduceer ik daarnaast
een nieuw instrument; de voorlopig vrije prestatie. Dit instrument maakt ruimte voor
zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars om via een laagdrempelige procedure meer
en snel maatwerk en innovatieve zorg te leveren aan de cliënt of patiënt. De ministeriële
regeling regelt voor welke vormen van zorg een voorlopig vrije prestatie geldt.

De leden van de SP-fractie vragen naar een uiteenzetting over wat de toename van niet-gecontracteerde
zorgmedewerkers zegt over het huidige machtsevenwicht tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders.
Deze leden stellen dat in bepaalde sectoren de macht van zorgverzekeraars zo groot
is dat zorgverleners ervoor kiezen ongecontracteerd te gaan werken en vragen wat dit
zegt over de machtsbalans tussen zorgverleners en zorgaanbieders.

Contractering is het vehikel voor ziektekostenverzekeraars en zorgaanbieders om afspraken
te maken over doelmatigheid, kwaliteit, prijs, innovatie, organiserend vermogen en
de Juiste Zorg op de Juiste Plek. Dat maakt contractering een complex proces waarbij
het machtsevenwicht sterk kan verschillen per sector. In de brief aan de Tweede Kamer
van 9 november 2018 wordt geconstateerd dat in het huidige contracteerproces nog vaak
onvoldoende contact en onvoldoende begrip is tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars.11 Voor de verdere stappen die door partijen worden gezet om deze problematiek aan te
pakken wordt verwezen naar de genoemde Kamerbrief en de daaropvolgende monitor zorginkoop
wijkverpleging 201912 en monitor contractering ggz 2019.13

De leden van de SP-fractie menen dat een actieve rol van de overheid nodig is om evenwicht
tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars te bewerkstelligen en vragen of dit niet
lijnrecht ingaat tegen deregulering.

Als eerder opgemerkt is van het vrijgeven van prestaties en tarieven niet langer sprake
nu het uitgangspunt blijft dat er pas een tarief voor een prestatie in rekening kan
worden gebracht, nadat de NZa een prestatiebeschrijving heeft vastgesteld (verbodsstelsel).
De overheid behoudt dus een actieve rol bij het continueren van een evenwicht tussen
zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars.

De leden van de SP-fractie vragen hoe contractering in een gedereguleerde sector met
vrije tarieven en prestaties precies zal gaan werken tussen de zorgverzekeraar en
zorgaanbieder en hoe de patiënt betrokken wordt.

Als gezegd maakt de voorlopig vrije prestatie ruimte voor zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars
om via een laagdrempelige procedure meer en snel maatwerk en innovatieve zorg te realiseren
voor de cliënt of patiënt. Onder voorwaarden kunnen ziektekostenverzekeraars en zorgaanbieders
binnen het stelsel onderhandelen over een voorlopig vrije prestatie.

De leden van de SP-fractie vragen of de regering de stelling van het adviesbureau
AEF, die aangeeft dat prestaties nu amper een rol spelen bij contractering, nader
kan toelichten.

Ziektekostenverzekeraars zorgen voor de inkoop en dus de contractering. In bepaalde
sectoren spelen de prestaties een grote rol in de contractering, in andere sectoren
minder. Hier hebben ziektekostenverzekeraars vrijheid in, zolang de zorgaanbieder
bij de declaraties de toepasselijke door de NZa vastgestelde prestatiebeschrijvingen
hanteren.14 Ziektekostenverzekeraars moeten prijzen afspreken met zorgaanbieders voor de overeengekomen
te leveren prestaties.

De leden van de SP-fractie vragen of de regering kan ingaan op de bedoeling van het
gebruik van prestaties.

De bedoeling van prestatiebeschrijvingen is onder meer herkenbare en duidelijke (declaratie-)
eenheden binnen de zorg of van het traject van zorg die een cliënt heeft ontvangen.
Deze prestatiebeschrijvingen hebben als doel uniformiteit en vergelijkbaarheid. Het
is dan duidelijk voor de cliënt of patiënt wat hij of zij krijgt, voor de zorgaanbieder
wat zij moet leveren en daarnaast ook wat moet worden betaald. Prestatiebeschrijvingen
kunnen soms ook zijn bedoeld om bijvoorbeeld kwaliteit, toegankelijkheid, doelmatigheid
en betaalbaarheid of innovatie te bevorderen.

De leden van de SP-fractie vragen of gedifferentieerd kan worden in regulering per
sector omdat deregulering mogelijk verschillend uit kan pakken per beroepsgroep. Voorts
vragen zij hoe binnen een sector gedeeltelijk gedereguleerd en gedeeltelijk gereguleerd
wordt en wat de gevolgen zijn van een gedeeltelijke deregulering.

De voorgestelde continuering van het huidige verbodsstelsel betekent dat een zorgaanbieder
in beginsel slechts een tarief in rekening kan brengen voor een prestatie nadat de
NZa daarvoor een prestatiebeschrijving heeft vastgesteld. Het nieuwe instrument van
de voorlopig vrije prestatie stelt de zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars in
staat om meer en snel maatwerk en innovatieve zorg te realiseren voor cliënt of patiënt.
De voorlopig vrije prestatie kan overigens wel per sector, dan wel vorm van zorg,
ingevoerd worden in verschillende ministeriële regelingen waarin ruimte is voor differentiatie.
De vrijstelling van de prestatie-en tariefregulering voor onbepaalde tijd via het
Bub WMG, biedt ook ruimte voor differentiatie. De derde nota van wijziging voegt in
het wetsvoorstel de mogelijkheid toe om aan een vrijstelling de voorwaarde te stellen
van een overeenkomst van de zorgaanbieder en de ziektekostenverzekeraar. Het vrijgeven
van prestaties betekent dat de prestatieregulering van de NZa en daarmee ook de tariefregulering
niet van toepassing is op de betrokken prestaties.

De leden van de SP-fractie vragen of de regering het wenselijk acht dat er een wildgroei
ontstaat aan verschillende soorten bekostiging en hoe de regering dit gaat voorkomen.

De handhaving van het huidige verbodsstelsel heeft tot gevolg dat de zorgaanbieder
de door de NZa vastgestelde prestatiebeschrijvingen moet hanteren bij het in rekening
brengen van een tarief. Een voorlopig vrije prestatie houdt een vrijstelling van de
prestatieregulering in voor een bepaalde periode, na melding aan de NZa. Indien de
voorlopig vrije prestatie in de praktijk succesvol werkt, kan de NZa besluiten deze
prestatie als prestatiebeschrijving vaststellen. De prestatie maakt daarmee weer deel
uit van de reguliere prestatieregulering. Daardoor wordt wildgroei van verschillende
soorten bekostiging voorkomen.

De leden van de SP-fractie vragen of de regering meer duidelijkheid kan geven over
de wijze waarop de NZa de terugvalprestatie vaststelt en welke voorwaarden daaraan
zijn verbonden. Tevens vragen zij of de terugvalprestatie voor de hele sector geldt
of dat deze per aanbieder wordt vastgesteld. Zij vragen of iedere aanbieder zich op
de terugvalprestatie kan beroepen en of een zorgverzekeraar verplicht is een contract
aan te gaan op basis van terugvalvoorwaarden.

Het wetsvoorstel regelt met de derde nota van wijziging geen separate terugvalprestaties
meer. De beantwoording van de bovenbedoelde vragen heeft dan ook haar belang verloren.

De leden van de SP-fractie vragen of de regering specifiek kan ingaan op hoe het vrijgeven
van de tarieven bij tandartsen is verlopen. Voorts vragen zij of de regering erkent
dat in de mondzorg de tarieven snel stegen toen ze werden vrijgegeven en wat de oorzaak
was van het stijgen van de tarieven.

Het desbetreffende experiment voor de mondzorg betrof vrije tarieven en niet vrije
prestaties. De aanbieders van mondzorg moesten in het experiment de door de NZa vastgestelde
prestatiebeschrijvingen hanteren bij het in rekening brengen van een tarief. Mijn
ambtsvoorganger heeft in twee kamerbrieven een toelichting gegeven op de stijging
van de tarieven en de marktscans van de NZa.15 Ik verwijs dan ook voor de verdere beantwoording van de bovenbedoelde vragen naar
die brieven.

De leden van de SP-fractie vragen hoe de regering gaat voorkomen dat de tarieven snel
stijgen wanneer de tarieven worden vrijgelaten.

Bij een beslissing over het loslaten van de prestatie-en tariefregulering wordt bezien
of de desbetreffende vorm van zorg daar klaar voor is. Het gedrag van zorgaanbieders
op de zorgverleningsmarkt en het gedrag van ziektekostenverzekeraars en cliënten/patiënten
op de zorginkoopmarkt vormen daarbij belangrijke aandachtspunten. Een te verwachten
buitensporige stijging van de tarieven kan tot de conclusie leiden dat de desbetreffende
vorm van zorg (nog) niet in aanmerking komt voor een voorlopig vrije prestatie.

De leden van de SP-fractie vragen of de regering kan ingaan op de huidige situatie
van fysiotherapeuten, waar de vrije tarieven hebben geleid tot te lage tarieven.

De Minister voor Medische Zorg heeft bij brief van 17 april 2019 de NZa-monitor «Paramedische
zorg, overzicht van de ontwikkelingen 2012–2018» aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal
aangeboden.16 De monitor schetst een gedifferentieerd beeld. De paramedische sector is de afgelopen
jaren in omvang (zowel patiënten als zorgkosten) toegenomen. Tarieven zijn ook gestegen,
echter minder dan de sectorbrede indexatiecijfers die de NZa hanteert. Op 16 mei 2019
heeft de Minister voor Medische Zorg de Tweede Kamer geïnformeerd over het onderhandelaarsakkoord voor de bestuurlijke afspraken paramedische zorg voor de periode 2019–2022.17

De leden van de SP-fractie vragen wie garandeert dat de vrije tarieven kostendekkend
zijn. Voorts vragen de leden of de regering vreest dat de tarieven minder vaak kostendekkend
zullen zijn wanneer de hoogte van de tarieven aan de markt worden overgelaten.

De zorgaanbieders en de ziektekostenverzekeraars onderhandelen bij gecontracteerde
zorg over de tarieven. Dit is zowel bij vrije tarieven als bij (de meeste) gereguleerde
tarieven het geval. Eerder is aangegeven dat de vigerende tariefregulering vrijwel
uitsluitend uit maximumtarieven bestaat. De zorgaanbieder en de ziektekostenverzekeraar
kunnen bij een tariefsoort maximumtarief geen hoger tarief maar wel een lager tarief
overeenkomen. Een zorgaanbieder zal niet structureel verlieslatend zorg kunnen en
willen leveren. Bij een beslissing tot het vrijgeven van prestaties en tarieven wordt
bezien of de desbetreffende vorm van zorg daar klaar voor is. Ik heb dan ook geen
aanwijzingen dat bij de tariefsoort vrij tarief de overeengekomen tarieven minder
vaak kostendekkend zullen zijn.

De leden van de SP-fractie vragen of het vrijlaten van tarieven een verschillend effect
zal hebben voor mensen met een restitutie- of naturapolis en hoe de tarieven van ongecontracteerde
zorgaanbieders worden vastgesteld als de tarieven worden vrijgelaten. Tevens vragen
deze leden wat het effect van deregulering op de DBC/DOT-systematiek zal zijn en welke
partij zal toezien op de «redelijkheid van tarieven».

Voor een deel van de prestaties onder DBC/DOT-systematiek geldt de tariefsoort maximumtarief
en voor het andere deel de tariefsoort vrij tarief. Het wetsvoorstel heeft met het
behoud van het huidige verbodsstelsel geen gevolgen voor de DBC/DOT-systematiek. De
NZa blijft derhalve DBC’s/DOT’s als prestatiebeschrijvingen vaststellen. De derde
nota van wijziging regelt de handhaving van het huidige verbodsstelsel en introduceert
de regeling van de voorlopig vrije prestaties in het onderhavige wetsvoorstel. Voor
de voorlopig vrije prestatie is een overeenkomst tussen ziektekostenverzekeraar en
zorgaanbieder nodig. Het ligt voor de hand dat de voorlopig vrije prestatie om deze
reden wordt toegepast door zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars die contracteren
in het kader van de naturapolis.18 Ongecontracteerde zorgaanbieders kunnen dan ook geen gebruik maken van de voorlopig
vrije prestatie: voor hen gelden de door de NZa vastgestelde reguliere prestaties
en tarieven. Pas wanneer een eerdere voorlopige vrije prestatie via de gangbare wegen
in de reguliere tarief- en prestatieregulering terecht komt, kunnen ongecontracteerde
zorgaanbieders op basis van de nieuwe prestatie declareren.

De leden van de SP-fractie vragen of er volgens de regering een link is tussen het
gebrek aan bereidheid om de tarieven in de verpleeghuiszorg op dit moment te verhogen
en de deregulering van de tarieven in de zorg.

De door de leden van de SP-fractie veronderstelde link bestaat niet. Ik heb bij brief
van 21 mei 2019 de tweede voortgangsrapportage voor het programma «Thuis in het verpleeghuis»
aangeboden.19 Ik ga daarin op de ingroei van de extra middelen voor de verpleeghuiszorg in de tarieven.20 De daarbij gegeven toelichting maakt duidelijk dat de prestaties en de tarieven voor
verpleeghuiszorg gereguleerd blijven.

De leden van de SP-fractie vragen om een reactie op hun vrees dat deregulering van
tarieven tot schaalvergroting leidt, omdat zorgaanbieders hun macht willen vergroten
ten opzichte van de zorgverzekeraar.

Met de derde nota van wijziging wordt de omslag van een verbodsstelsel naar een gebodsstelsel
teruggedraaid in het onderhavige wetsvoorstel. De introductie van de voorlopig vrije
prestatie biedt toch ruimte voor meer en snel maatwerk en innovatie. Een vereiste
voor het gebruik van de voorlopig vrije prestatie is dat een zorgaanbieder en zorgverzekeraar
samen een nieuwe prestatie overeenkomen. Zonder overeenkomst met een ziektekostenverzekeraar
kan een zorgaanbieder de desbetreffende vorm van zorg leveren met hantering van de
toepasselijke door de NZa vastgestelde prestatiebeschrijvingen. Bovendien zal, alvorens
een vorm van zorg vrij te geven voor het gebruik van de voorlopig vrije prestatie
per ministeriële regeling, worden bezien of een vorm van zorg hiervoor in aanmerking
komt. Het aantal zorgaanbieders speelt een belangrijke rol bij de beslissing om een
vorm van zorg al dan niet aan te wijzen voor de toepassing van de regeling voor de
voorlopig vrije prestatie. Ik heb dan ook geen aanwijzingen dat de voorlopig vrije
prestatie tot schaalvergroting zal leiden.

De leden van de SP-fractie vragen of de regering het aannemelijk acht dat deregulering
tot eenzelfde situatie kan leiden als in de Verenigde Staten waarin de grootste en
machtigste zorgaanbieders totaalpakketten ontwikkelen en wat dit scenario zou betekenen
voor machtsposities in de zorg.

De handhaving van het huidige verbodsstelsel maakt dat het door de leden van de SP-fractie
geschetste scenario zich niet zal voordoen.

De leden van de SP-fractie vragen welke partij erop toe ziet dat er ondercompensatie
noch overcompensatie plaatsvindt en wie controleert of deze beschikbaarheidbijdrage
uiteindelijk kostendekkend is.

De NZa herijkt periodiek de hoogte van de beschikbaarheidbijdrage door middel van
een kostenonderzoek. Dit verkleint het risico op ondercompensatie. Bij de herijking
wordt afstemming gezocht met de betrokken partijen over de actualiteiten en ontwikkelingen
sinds de laatste herijking. Er kunnen kosten bij zijn gekomen, maar ook kosten zijn
vervallen door bijvoorbeeld een efficiëntere manier van werken. In het kader van de
Europese staatssteunregels moet vaststaan dat er geen sprake is van overcompensatie.
Overcompensatie moet worden terugbetaald. De hoogte van de beschikbaarheidbijdrage
komt tot stand via een zorgvuldige procedure waar partijen zelf bij betrokken zijn,
daarom is het aannemelijk dat noch sprake is van ondercompensatie noch van overcompensatie.
Zoals eerder beschreven kunnen partijen ervoor kiezen om een eigen kostenonderzoek
uit te voeren dat mogelijk kan aantonen dat de beschikbaarheidbijdrage in hun geval
mogelijk niet kostendekkend is.

4. Markttoezicht

De leden van de GroenLinks-fractie vragen hoe het in de praktijk zal worden verzekerd
dat de stem van de patiënt of cliënt als zwaarst zal wegen in de vrije afspraken tussen
ziektekostenverzekeraars en zorgaanbieders.

Het nieuwe voorgestelde instrument van de voorlopig vrije prestaties maakt het mogelijk
meer en snel maatwerk en innovatieve zorg te realiseren voor de cliënt of patiënt.
Het uitgangspunt is dat de patiënt of cliënt daarbij gebaat is. Bovendien kunnen verzekerden
op verschillende manieren inspraak leveren op het (inkoop)beleid van de verzekeraar.
Het bij koninklijke boodschap van 19 juni 2018 ingediende voorstel van wet tot wijziging
van de Zorgverzekeringswet in verband met versterking van de invloed van verzekerden
op de zorgverzekeraar (verzekerdeninvloed Zvw) (Kamerstukken 34 971) bestendigt deze invloed.

De leden van de GroenLinks-fractie vragen wat de gevolgen zijn als blijkt dat het
vrijstellen van tarieven een negatief effect heeft op bijvoorbeeld de toegankelijkheid
van de zorg voor patiënten en hoe wordt voorkomen dat te hoge tarieven voor niet-gecontracteerde
zorg worden gevraagd. Voorts vragen zij wat de mogelijke negatieve gevolgen kunnen
zijn van het ontbreken van bestuurlijke handhavingsinstrumenten wanneer prestaties
niet geleverd worden en of het klopt dat cliënten en patiënten afhankelijker worden
van het optreden van de zorgverzekeraar wanneer de geleverde zorg niet voldoet aan
de afgesproken prestaties.

De door de leden van de GroenLinks-fractie genoemde risico’s zullen zich als gevolg
van de handhaving van het huidige verbodsstelsel niet niet meer voltrekken. De zorgaanbieders
en de ziektekostenverzekeraars kunnen met het nieuwe instrument van de voorlopig vrije
prestatie sneller en meer maatwerk en innovatie realiseren voor de cliënt of de patiënt.
Inherent aan de voorlopig vrije prestatie is een vrij tarief. Verder is een voorwaarde
voor de voorlopig vrije prestatie dat deze inhoudelijk afwijkt van de reguliere prestaties.
In de praktijk betekent dit dat de voorlopig vrije prestatie dus innovatieve zorg
en maatwerk faciliteert. De voorlopig vrije prestaties is niet van invloed op de toegang
tot de bestaande prestaties; deze blijven behouden. Tot slot regelt de ministeriële
regeling voor welke zorgvorm(en) de voorlopige vrije prestatie geldt. Zo kan, in samenwerking
met het parlement via de voorhangprocedure, ruimte worden gecreëerd voor innovatieve
zorg en maatwerk op de terreinen waar de overheid dit nodig vindt.

De leden van de SP-fractie vragen wanneer fusies wenselijk zijn en of bepaalde sectoren
worden afgebakend, of er kwaliteitscriteria zijn waaraan voldaan moet worden en of
er een maximale schaal is.

Fusies zijn wenselijk wanneer deze leiden tot een verbetering in de positie van patiënten
en verzekerden, bijvoorbeeld als gevolg van lagere zorgkosten of betere kwaliteit
van zorg. Het bestaande wettelijke instrumentarium in de Mededingingswet is erop gericht
om fusies tegen te houden die tot een significante beperking van de mededinging leiden
met als mogelijk gevolg een verslechtering van kwaliteit of een hogere prijs. In het
fusietoezicht wordt gekeken naar de relevante sectoren, te weten de relevante geografische-
en productmarkten, die daarvoor worden afgebakend. Naast het generieke concentratietoezicht
zijn in de zorgspecifieke fusietoets enkele aanvullende criteria neergelegd. Zo worden
voorgenomen zorgfusies getoetst op de continuïteit van cruciale zorg en de zorgvuldige
betrokkenheid van cliënten, medewerkers en andere stakeholders.

In de brief aan de Tweede Kamer van 22 oktober 2018 heb ik een reactie gegeven op
de inventarisatie van beleidssuggesties van de ACM, die zijn gedaan in afstemming
met de NZa en de IGJ, voor inhoudelijke aanscherping van het fusietoezicht in de zorgsector.21 Een van de door de toezichthouders geschetste beleidssuggesties was om fusies boven
een bepaalde schaalgrootte te verbieden, tenzij er substantiële voordelen tegenover
de fusie staan. Daarbij gaf de ACM aan dat voor een dergelijke toets wel objectieve
en praktisch toepasbare criteria van schaalgrootte nodig zijn, die rekening houden
met de verwevenheid van verschillende vormen van (complexe) zorg en ontwikkelingen
in technologie, wetenschappelijke inzichten of demografie. Bij afwezigheid daarvan
is er volgens de ACM geen objectieve grond voor een dergelijke toets. De regering
is van mening dat het stellen van een algemene grens aan de grootte van zorginstellingen
te veel nadruk legt op schaalgrootte ten opzichte van de publieke belangen inzake
de betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid van zorg. Daarnaast gaat het stellen
van een generieke norm voorbij aan de complexiteit en de dynamische omstandigheden
waarin zorginstellingen opereren.

Voorts vragen de leden van de SP-fractie of de regering erkent dat bij de beoordeling
van fusies meer criteria nodig zijn dan het handhaven van de regels van de markt en
dat toegevoegde waarde voor de samenleving, ofwel het publieke belang, uiteindelijk
de doorslaggevende factor moet zijn bij de beoordeling van fusies in de zorg.

In het huidige fusietoezicht in de zorg wordt, in het kader van de zorgspecifieke
fusietoets, getoetst op de continuïteit van cruciale zorg en de zorgvuldige betrokkenheid
van stakeholders en, op grond van de Mededingingswet wordt getoetst op de mededinging,
ofwel of er na een concentratie voldoende keuzemogelijkheden overblijven. Het fusietoezicht
beoogt daarmee de betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid van zorg te borgen.
Het voorliggende wetsvoorstel laat ruimte om aanvullende eisen te stellen in de zorgspecifieke
fusietoets met het oog op de publieke belangen in de zorg. Een inhoudelijke invulling
van de zorgspecifieke fusietoets is gepast indien hiermee aanvullende waarborgen worden
gecreëerd voor de betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid van zorg. Tegelijkertijd
dient het fusietoezicht ruimte te laten voor fusies die de belangen van patiënten
en verzekerden dienen, bijvoorbeeld omdat zij kwaliteits- of kostenvoordelen met zich
mee brengen of essentieel zijn bij het waarborgen van de continuïteit van zorg. Daarnaast
moet het fusietoezicht praktisch en werkbaar zijn voor zowel partijen als toezichthouders.
Dat vereist tevens dat objectieve, uitvoerbare en handhaafbare criteria worden gehanteerd.
Zoals ook in de memorie van toelichting is opgemerkt, heeft ook de Afdeling advisering
van de Raad van State eerder benadrukt dat een voorafgaande toetsing op bijvoorbeeld
de kwaliteit van zorg niet uitvoerbaar is bij het ontbreken van zinvolle beoordelingscriteria.
Ik onderzoek momenteel de mogelijkheden om het fusietoezicht in de zorg aan te scherpen.
Ik streef ernaar de Tweede Kamer in het najaar over de uitkomsten te informeren.

De leden van de SP-fractie vragen waar de grens van zeven miljoen euro omzet en ten
minste 500.000 euro omzet van één van de fusiepartners op is gebaseerd.

Zoals in hoofdstuk 4.3.2 en 4.3.3 van het algemeen deel van de memorie van toelichting
bij dit wetsvoorstel is toegelicht, blijkt dat de huidige drempel van vijftig personen
die zorg verlenen in de praktijk discussie oplevert over hoeveel mensen daadwerkelijk
zorg verlenen. Daarom is gekeken naar omzetdrempels waarbij is getracht de feitelijke
reikwijdte van het huidige artikel 49a van de Wmg niet substantieel te wijzigen. Uit
een analyse van de NZa is gebleken dat de huidige drempel van vijftig personen afhankelijk
van het type zorg correspondeert met sterk variërende omzetbedragen, waarbij de gemiddelde
omzet circa € 7 miljoen vormt. Tevens is niet aannemelijk dat bij een omzetdrempel
van € 7 miljoen het aantal meldingen dat tot nu toe in het kader van de zorgspecifieke
fusietoets is gedaan, substantieel wijzigt. Met het tweede drempelbedrag van € 500.000,–
wordt beoogd zeer kleine transacties uit te zonderen van het zorgspecifieke concentratietoezicht,
bijvoorbeeld de overname van een eenmanspraktijk. Deze wijziging draagt bij aan het
beperken van de regeldruk en de efficiëntie van de toezichthouder.

De leden van de SP-fractie vragen of de regering erkent dat fusies in de eerstelijnszorg
hiermee onder de radar blijven en vragen om een argumentatie waarom dit wetsvoorstel
niet is aangegrepen om de reikwijdte van het fusieverbod te vergroten.

Zoals in het antwoord op de vorige vraag is beschreven, benaderen de voorgestelde
omzetdrempels voor de zorgspecifieke fusietoets de feitelijke reikwijdte van de oorspronkelijke
drempel van vijftig werknemers die zorg verlenen. Deze drempelbedragen hebben als
doel om relatief kleine concentraties in de zorg uit te zonderen zodat administratieve
lasten voor partijen in de zorg en toezichtlasten bij de overheid worden beperkt.
De reden voor het handhaven van de oorspronkelijke drempel is dat de lasten die de
toets voor kleinere organisaties met zich zou meebrengen niet in verhouding zou staan
tot het doel van de zorgspecifieke fusietoets. Bij de oorspronkelijke drempel van
vijftig medewerkers is verondersteld dat er bij fusies waar die drempel niet gehaald
werd voldoende contact is tussen het bestuur, de werkvloer en de cliënten, waardoor
geborgd is dat hun belangen mee worden genomen in een concentratievoornemen. Ook het
risico dat de bereikbaarheid van de cruciale zorgverlening »bij een concentratie met
zo’n relatief kleine instelling in gevaar komt is dan minimaal. Ik zie daarom geen
aanleiding voor uitbreiding van de reikwijdte van de zorgspecifieke fusietoets.

De leden van de SP-fractie vragen om een inschatting van het aantal zorgaanbieders
dat extra onder de fusietoets zal vallen nu de fusietoets ook gaat gelden voor ondernemingen
die direct of indirect omzet uit de zorg halen.

Dit betreft geen uitbreiding van de reikwijdte maar een verduidelijking die met name
is bedoeld om te expliciteren dat ook een rechtspersoon die niet feitelijk zelf zorg
verleent, maar die zeggenschap heeft over de zorgaanbieder die dat wel doet, onder
het concentratietoezicht valt. Dit is gedaan vanwege het gebruik van de holdingstructuur
bij grotere organisaties, waarbij een holdingvennootschap of een moederstichting direct
of indirect zeggenschap heeft over dochtermaatschappijen waarin de zorgverlening plaatsvindt.
Aangezien deze zorgaanbieders reeds onder de fusietoets vielen (behoudens de drempel
uit het huidige artikel 49a van de Wmg) is de verwachting dat het aantal zorgaanbieders
dat onder de fusietoets valt niet substantieel zal wijzigen.

De leden van de SP-fractie verwelkomen de verplichting om in de concentratie-effectrapportage
te motiveren welke alternatieven voor een fusie zijn afgewogen, maar vragen hoe de
ACM vervolgens gaat beoordelen of deze afweging de juiste is en in hoeverre een onafhankelijke
instantie nader onderzoek gaat doen naar mogelijke alternatieven voor een fusie.

De verplichting om in de concentratie-effectrapportage te motiveren welke alternatieven
voor een fusie zijn afgewogen heeft als doel te verzekeren dat partijen zich vooraf
expliciet de vraag stellen of hun doelstellingen niet kunnen worden bereikt met minder
vergaande vormen van samenwerking. De daadwerkelijke afweging tussen een fusie en
alternatieven blijft bij de partijen zelf en het is dus niet de taak van de ACM om
in haar toezicht de mogelijke alternatieven voor een fusie inhoudelijk te beoordelen.

De leden van de SP-fractie vragen of de regering zich ervan bewust is dat veel zorginstellingen
vrezen dat zij door samenwerking of afspraken kartelregels overtreden. Voorts vragen
de leden wat de regering gaat doen om alternatieven voor fusies, zoals samenwerking
actief te stimuleren.

Het kabinet heeft er oog voor dat vrees voor overtreding van de Mededingingswet belemmerend
kan werken bij de totstandkoming van samenwerking in de zorg. Daarom is ook in het
Regeerakkoord het belang benadrukt dat het mededingingstoezicht daar rekening mee
houdt. Dat gebeurt ook in de praktijk. Bij de ACM is de afgelopen jaren aanzienlijk
geïnvesteerd in de verdere opbouw van kennis en capaciteit op het gebied van zorg
en in voorlichting over de randvoorwaarden voor samenwerking. «Gezonde samenwerking
in de zorg» was een van de zes hoofdthema’s van de ACM Agenda 2016–2017. De ACM verschaft
met algemene «Richtsnoeren voor de zorgsector» en met aanvullende voorlichting voor
verschillende zorgsectoren inzicht in de wijze van toezicht. Zo heeft de ACM, juist
ook om onnodige terughoudendheid voor samenwerking die in het belang is van patiënten
en verzekerden te voorkomen, specifieke voorlichting geven voor de eerstelijnszorg
(«Uitgangspunten toezicht ACM op zorgaanbieders in de eerste lijn») en voor samenwerking
bij de inkoop van geneesmiddelen («Leidraad gezamenlijke inkoop geneesmiddelen medisch
specialistische zorg»). Voor de ACM staat voorop dat wanneer partijen bij een samenwerking
de belangen van patiënten en verzekerden centraal stellen, in veel gevallen de voordelen
voor patiënten en verzekerden inderdaad zullen opwegen tegen de nadelen en de samenwerking
dus niet in strijd is met de Mededingingswet.

Het stimuleren van samenwerking op andere manieren dan door fusies gebeurt onder meer
door de hierboven genoemde voorgestelde verplichting om in de concentratie-effectrapportage
te motiveren welke alternatieven voor een fusie zijn afgewogen, zodat partijen zich
vooraf expliciet de vraag stellen of hun doelstellingen ook kunnen worden bereikt
met minder vergaande vormen van samenwerking. Daarnaast zal de ACM mede vanwege ontwikkelingen
zoals «Juiste Zorg op de Juiste Plek» in het najaar een leidraad over samenwerking
bij regionale herschikking publiceren.

De leden van de SP-fractie vrezen op basis van hetgeen er in de memorie van toelichting
staat dat er geen gebruik zal worden gemaakt van de mogelijkheid om bij ministeriële
regeling nadere eisen te stellen bij de fusietoets en vragen om een reactie van de
regering.

Zoals toegelicht in een brief aan de Tweede Kamer van 22 oktober 2018 over ontwikkelingen
in het fusietoezicht in de zorg, worden momenteel twee beleidssuggesties van de ACM,
die zijn gedaan in afstemming met de NZa en de IGJ, onderzocht om tot afgewogen beleidsconclusies
te komen over de wenselijkheid en haalbaarheid van mogelijke aanscherpingen van het
fusietoezicht in de zorg.22 Het kabinet streeft ernaar de Tweede Kamer medio 2019 over de uitkomsten en de conclusies
te informeren.

De leden van de SP-fractie vragen de regering of zij erkent dat reeds is gebleken
dat het reguliere fusietoezicht tekortschiet om de publieke belangen in de zorg te
borgen, getuige de uitlatingen van de NZa en de ACM dat er bij het beoordelen van
fusies meer naar de patiënt en inhoudelijk naar de kwaliteit van zorg gekeken moet
worden. Voorts vragen de leden of de regering nader uiteen kan zetten op welke wijze
publieke belangen in de beoordeling van een fusie kunnen worden meegewogen, of hier
reeds indicatoren voor zijn ontwikkeld en wat de regering gaat doen om bij te dragen
aan een goede borging van publieke belangen in de fusietoets.

In het huidige fusietoezicht in de zorg wordt, in het kader van de zorgspecifieke
fusietoets, getoetst op de continuïteit van cruciale zorg en de zorgvuldige betrokkenheid
van stakeholders en, op grond van de Mededingingswet, wordt getoetst op de mededinging,
ofwel of er na een fusie voldoende keuzemogelijkheden overblijven. Het fusietoezicht
beoogt daarmee de publieke belangen inzake de betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid
van de zorg te waarborgen. In de brief aan de Tweede Kamer van 22 oktober 2018 is
toegelicht dat momenteel verschillende stappen worden gezet om het fusietoezicht te
versterken.23 Zo wordt met voorliggend wetsvoorstel geregeld dat de ACM integraal verantwoordelijk
wordt voor het fusietoezicht in de zorg en worden partijen expliciet verplicht om
in de concentratie-effectrapportage van de zorgspecifieke fusietoets te motiveren
welke alternatieven voor een fusie zijn afgewogen. Daarnaast heeft de ACM op basis
van haar onderzoeken aangekondigd binnen het fusietoezicht op grond van de Mededingingswet
de aandacht voor concurrentierisico’s van ziekenhuisfusies te verscherpen. Ten slotte
onderzoekt het kabinet, zoals hierboven beschreven, twee beleidssuggesties van de
ACM, die zijn gedaan in afstemming met de NZa en de IGJ, om het fusietoezicht te verscherpen
waarbij voldoende ruimte blijft voor fusies die voordelen met zich meebrengen. Het
kabinet streeft ernaar de Tweede Kamer in het najaar te informeren over de conclusies.

5. Regeldrukaspecten

De leden van de GroenLinks-fractie vragen hoe de regering tot de conclusie komt dat
deregulering de potentie heeft om een grote verlichting van de lasten te zijn en welke
partijen geconsulteerd zijn om tot deze conclusie te komen.

De doorrekeningen van het effect van het wetsvoorstel op de administratieve lasten
is gebaseerd op het rapport «Regeldruktoets wijziging Wmg» dat is uitgevoerd door
SIRA consulting.24 Door af te zien van de omslag naar een gebodsstelsel komen de regeldrukeffecten uit
paragraaf 5.1.3 van de memorie van toelichting bij het onderhavige wetsvoorstel te
vervallen.

6. Adviezen en consultaties

De leden van de GroenLinks-fractie lezen in de internetconsultatie dat er veel zorgen
leven omtrent de volledige contracteerafhankelijkheid van zorgverleners wanneer verdere
deregulering wordt nagestreefd. Deze leden delen de angst dat zorgverleners gedwongen
zullen zijn de prioriteiten van de verzekeraar boven die van de zorg over de patiënt
te stellen. De leden vragen of de regering erkent dat dit wetsvoorstel de marktmacht
van zorgverzekeraars verder kan versterken.

Dit wetsvoorstel versterkt de marktmacht van zorgverzekeraars niet. Om te beginnen
is een vereiste voor het gebruik van de voorlopig vrije prestatie dat een zorgaanbieder
en zorgverzekeraar sámen een nieuwe prestatie overeenkomen. Dit is geheel vrijblijvend,
zonder overeenkomst kunnen de gangbare prestatiebeschrijvingen gehanteerd worden.
Bovendien zal, alvorens een vorm van zorg vrij te geven voor het gebruik van de voorlopig
vrije prestatie per ministeriële regeling, worden bezien of een vorm van zorg hiervoor
in aanmerking komt. Hierbij wordt onder meer gekeken naar verschillende omstandigheden,
waaronder bijvoorbeeld het aantal aanbieders.

De leden van de fractie van GroenLinks vragen op welke wijze en op basis van welke
criteria de ACM zal toetsen of zorgverzekeraars of zorgaanbieders zich in belangrijke
mate onafhankelijk gedragen van elkaar of hun consumenten.

De beoordeling of een partij zich in belangrijke mate onafhankelijk kan gedragen van
concurrenten, leveranciers of afnemers is van belang bij het vaststellen van een economische
machtspositie (op grond van de Mededingingswet) en van aanmerkelijke marktmacht (op
grond van de Wmg). Een eerste aanknopingspunt voor het vaststellen van een economische
machtspositie is om te kijken naar het marktaandeel van een marktpartij en de beschikbaarheid
van alternatieven op die markt. Ook wordt er gekeken naar diverse andere factoren,
zoals naar toetredingsdrempels en de onderlinge verhoudingen tussen bijvoorbeeld zorgverzekeraar
en zorgaanbieder.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, H.M. de Jonge