Brief regering : Rapport Inspectie Veiligheid Defensie ‘Ontploffen bodem Zodiac verkenningsboot. Onderzoek naar voorval met Zodiac verkenningsboot, Raamsdonk 10 november 2020’

Nr. 81
BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN DEFENSIE

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 20 mei 2022

Hierbij bied ik u het inspectierapport aan van de Inspectie Veiligheid Defensie (IVD)
«Ontploffen bodem Zodiac verkenningsboot. Onderzoek naar voorval met Zodiac verkenningsboot,
Raamsdonk 10 november 2020»1. Militairen van het Korps Commandotroepen (KCT) voerden in de avond van 10 november
2020 een oefening uit in het kader van de module «Optreden Waterrijke Gebieden». Gedurende
de laatste week van de drieweekse oefening zijn twee militairen zwaargewond geraakt,
nadat de verkenningsboot – een zogenaamde Zodiac – waarop zij zich bevonden, ontplofte.
Eén van de militairen hield hier blijvend letsel aan over en kan om die reden zijn
functie niet meer uitvoeren.

De IVD heeft een onderzoek uitgevoerd om te achterhalen welke (achterliggende) factoren
hebben geleid tot het ongeval. Haar onderzoek gaat breder dan de directe aanleiding,
de IVD heeft bijvoorbeeld ook het verwervingsproces van de Zodiac beschouwd.

Conclusies

De IVD concludeert dat de hogedrukbodem van de boot is ontploft nadat de twee militairen
deze met perslucht bijvulden. De belasting van de bodem door de lading en de bemanning,
in combinatie met de overdruk, leidde tot een scheur in de bodem. Door de grote kracht
waarmee de bodem scheurde, raakten de militairen ernstig gewond.

De inspectie heeft geen technische tekortkomingen aan de Zodiac geconstateerd. Volgens
de IVD is het waarschijnlijk dat het onbewust afwijken van de door de fabrikant voorgeschreven
(bij)vulprocedure de directe aanleiding van het ongeval is. De militairen kozen bij
het opblazen van de kiel voor het openzetten van de verkeerde afsluiter(s) van het
vulsysteem, waardoor per abuis de hogedrukbodem van de boot werd gevuld. Het is waarschijnlijk
dat de militairen – onbewust van hun vergissing – de beschermdop van het overdrukventiel
van de hogedrukbodem niet hebben verwijderd. In haar rapport omschrijft de IVD meerdere
oorzaken die mogelijk hebben bijgedragen aan de vergissing van de militairen. Zo hebben
de militairen voorafgaande aan de oefening een te summiere gebruiksinstructie gekregen.
Bij deze mondelinge instructie bleven belangrijke elementen van het werken met de
Zodiac onderbelicht, waaronder het bijvullen van de boot terwijl deze zich op het
water bevindt. De militairen hebben geen schriftelijke instructiekaart uitgereikt
gekregen. Ook in de boot bevond zich geen instructiemateriaal.

Het KCT heeft in 2015 en in 2020 een aantal Zodiac-boten verworven. De IVD stelt dat
het KCT de boten zelfstandig heeft verworven. Daardoor vielen belangrijke checks en balances bij de aanschaf en ingebruikname weg.

Een aantal maanden voorafgaande aan het ongeval heeft zich bij de Netherlands Maritime Special Operations Forces (MARSOF) een vergelijkbaar voorval voorgedaan met een ander type verkenningsboot.
Hierbij is één militair lichtgewond geraakt. De MARSOF heeft na onderzoek verschillende
verbetermaatregelen doorgevoerd. De lessen en verbetermaatregelen zijn niet gedeeld
met het KCT of met andere gebruikers van vergelijkbare boten.

Reeds genomen maatregelen

Het KCT besloot direct na het ongeval om tot nader order geen gebruik te maken van
zijn Zodiac-boten, en zet de verkenningsboten vooralsnog niet in terwijl het korps
de uitkomsten van het IVD-onderzoek bestudeert.

Inmiddels zijn er diverse concrete verbetermaatregelen doorgevoerd om de veiligheid
rondom het gebruik van de Zodiac te vergroten. Zo heeft de vaarschool van het KCT
een instructievideo opgenomen waarin de procedures worden uitgelegd. Ook heeft het
KCT de risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E) voor de Zodiac opgesteld en zijn
hierin de risico’s van het hanteren van het (bij)vulsysteem expliciet vermeld. Daarnaast
is Defensie in gesprek met de fabrikant van de Zodiac om het technisch ontwerp van
de verkenningsboot aan te passen, met als doel het risico op overdruk te verkleinen.

Aanbevelingen

In het proces van verwerving en ingebruikname van de Zodiac-verkenningsboten zijn
belangrijke risico’s onvoldoende onderkend. Hier is sprake van een keten aan processtappen,
waarin de behoeftesteller, inkoper, gebruiker, instandhouder en normsteller betrokken
moeten worden. Rondom behoeftevervulling van nieuwe vaartuigen dienen de risico’s
van het artikel te worden vastgelegd in een zogenoemde Arbo- en milieurisicoanalyse
(AMRA). In dit proces zijn niet alle processtappen doorlopen en te betrekken actoren
afdoende meegenomen en heeft de gebruiker bij de ingebruikname van het artikel geen
AMRA ontvangen. Mede hierom zijn de risico’s van het bijvullen met perslucht onderbelicht
gebleven.

De IVD doet in haar rapport daarom vier aanbevelingen die betrekking hebben op het
beheersen van risico’s bij de verwerving, ingebruikname en instandhouding van nieuw
materieel en bekendheid van deze risico’s:

• Voer bij de verwerving van nieuw materieel een uitgebreide risicoanalyse uit om ervoor te zorgen dat het geschikt is voor de gewenste toepassing en
veilig kan worden gebruikt. Betrek hierbij tenminste de verwerver, de instandhouder
en de gebruiker.

• Stel voorafgaand aan de ingebruikname van nieuw materieel zeker dat een gedegen RI&E
wordt uitgevoerd, waarin ten minste de risico’s die zijn geïdentificeerd bij de verwerving
zijn opgenomen.

• Stel zeker dat alle risico’s, beheersmaatregelen en procedures die verband houden
met het gebruik van nieuw materieel bekend zijn bij gebruikers.

• Zorg voor de tijdige en juiste registratie van nieuw materieel in onderhoudsprogramma’s.
Hierdoor kunnen alle partijen die bij het technisch beheer en onderhoud betrokken
zijn hun rol spelen.

De IVD geeft Defensie daarnaast één advies:

• Maak kennis over risico’s, opgedaan tijdens het gebruik en onderhoud van materieel,
beschikbaar voor gebruikers van vergelijkbaar materieel alsmede leveranciers en fabrikanten.

Defensie hecht groot belang aan veilig materieel voor haar personeel, veiligheid moet
geborgd zijn in verwervingstrajecten. Ik beschouw de aanbevelingen samen, omdat deze
processen onderdeel zijn van een keten waarbij de risico’s bij elke stap duidelijk
moeten zijn. Vervolgens reageer ik op het door de IVD gegeven advies.

Aanbevelingen: Verwerving, ingebruikname en instandhouding van nieuw materieel

De IVD doet de aanbeveling dat Defensie bij het inkopen van nieuw materieel een uitgebreide
risicoanalyse dient uit te voeren om vast te stellen dat het materieel geschikt is
voor de gewenste toepassing en veilig gebruikt kan worden. Bij de totstandkoming van
deze risicoanalyse zullen de behoeftesteller, inkoper, gebruiker, instandhouder en
normsteller betrokken moeten worden.

Ik deel de boodschap van de IVD. De inhoud van de aanbeveling is reeds beleid en regelgeving
binnen Defensie. Desondanks blijkt uit het voorval dat er meer aandacht moet komen
voor het volgen van dit beleid en deze regelgeving. Zeker in deze tijd, waarin wij
extra investeren in de defensieorganisatie, is dit van groot belang. Veiligheid moet
integraal onderdeel zijn van het verwervingsproces, daarom zal ik binnen de inkooporganisaties
het belang van veiligheid binnen alle verwervingstrajecten aangeven. Met de eerder
aangekondigde investering van € 16,9 miljoen voor de Agenda voor Veiligheid (Kamerstuk
34 919, nr. 81) is onder andere de capaciteit voor de Defensie Materiaal Organisatie (DMO) reeds
uitgebreid om AMRA’s uit te voeren.

Veiligheid binnen beleid en regelgeving rondom verwervingsprocessen

Defensie streeft naar een zorgvuldige aanschaf en instroom van materieel waarbij veiligheidsrisico’s
inzichtelijk zijn. Het veiligheidsmanagementsysteem Defensie beschrijft dat de inkoper
– de DMO of de eenheden belast met materiële instandhouding van de operationele commando’s
– belast is met het identificeren en reduceren van veiligheids-, gezondheids- en milieurisico’s,
vooraf en tijdens de verwerving. In de praktijk betekent dit dat een AMRA wordt opgesteld
en geactualiseerd in het gehele proces van behoeftevervulling: vanaf behoeftestelling,
naar aanschaf en instandhouding. Bij het opstellen dienen de behoeftesteller, inkoper,
gebruiker, normsteller en de instandhouder betrokken te worden.

Voorafgaand aan de ingebruikname dient de gebruiker van nieuw materieel een RI&E uit
te voeren. Hierbij houdt de gebruiker rekening met de risico’s die zijn geïdentificeerd
in de AMRA, in het bijzonder de risico’s die in het verwervingstraject niet zijn gemitigeerd.
Als de RI&E is voltooid worden beheersmaatregelen opgesteld die veilig werken garanderen.
Het is aan de gebruikende eenheid om deze beheersmaatregelen nauwkeurig vast te leggen
en te zorgen dat elke medewerker hiervan op de hoogte is.

Verder moet nieuw materieel tijdig en juist geregistreerd worden in onderhoudsprogramma’s.
Hierdoor kunnen alle partijen die bij het technisch beheer en onderhoud betrokken
zijn, invulling geven aan hun rol. Ook hiervoor is het een belangrijke eerste stap
dat de instandhouder en normsteller betrokken worden bij het opstellen van de AMRA.
Door hen te betrekken bij de verwerving worden niet alleen meer risico’s vroegtijdig
geïdentificeerd, ook kunnen er op voorhand al stappen worden gezet die de instandhouding
verbeteren.

Advies: geïdentificeerde risico’s beschikbaar stellen voor gebruikers van vergelijkbaar
materieel, leveranciers en fabrikanten

Defensie hanteert voor het proces van leren en evalueren het lessons learned-proces. Het delen van opgedane kennis uit eerdere voorvallen heeft bij Defensie sinds 2018
een ontwikkeling doorgemaakt. Defensie heeft dit proces echter nog niet voldoende
ontwikkeld, zoals op 16 december 2021 aan uw Kamer gemeld in de reactie op het rapport
van de IVD «Inzetgereed op missie? Onderzoek naar een voorval in Afghanistan, 15 maart
2019» (Kamerstuk 35 925 X, nr. 50). Ook uit dit voorval blijkt dat het binnen de eigen organisatie breder delen van
inzichten over voorvallen verdere aandacht en verbetering behoeft.

Het lessons learned-proces was en is ingeregeld voor voorvallen vanaf een bepaalde ernstcategorie. Voorvallen
in de lagere ernstcategorieën of voorvallen zonder letsel en/of schade, bleven daardoor
soms onderbelicht. Defensieonderdelen delen meldingen uit de lagere ernstcategorieën
steeds vaker om zo meer van deze voorvallen te leren. Daarnaast actualiseert Defensie
haar regelgeving op dit punt, zodat het delen en leren van voorvallen structureel
verbeterd wordt. Verder gaat Defensie het proces van het delen van geïdentificeerde
risico’s met gebruikers van vergelijkbaar materieel evalueren en past het proces op
basis hiervan aan.

Daarnaast worden leveranciers en fabrikanten van betrokken materieel in de regel meegenomen
bij voorvalonderzoeken. Hierop sluit het goed aan om geïdentificeerde risico’s uit
deze onderzoeken met hen te delen. Hierbij gelden echter beperkingen. Gerubriceerde
informatie, bijvoorbeeld over wapensystemen, kan niet zondermeer gedeeld worden met
externe partijen. Defensie werkt de uitvoering hiervan nader uit in een instructie.

Tot slot

Ik dank de IVD voor haar onderzoek en aanbevelingen. Het ongeval heeft een aanzienlijke
impact op de beide zwaargewonde militairen, waarvan één met blijvend letsel, en op
het KCT als geheel. Defensie blijft in goed contact met de militairen en blijft hen
waar mogelijk zorg bieden. Ik hecht waarde aan de uitkomsten van het onderzoek zodat
de veiligheid van het personeel verbeterd kan worden.

De Staatssecretaris van Defensie,
C.A. van der Maat