Schriftelijke vragen : Een 69-jarige vrouw die dagenlang overleden in een verpleeghuis lag

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Esther (69) ligt dagen dood in verpleeghuis: niemand
gaat bij haar kijken» en wat is uw reactie hierop?1

Vraag 2

Hoe kan het dat zorgmedewerkers twaalf dagen achter elkaar in het dossier noteerden
dat deze kwetsbare bewoonster niet was gezien, zonder dat dit kennelijk aanleiding
was om bij haar te gaan kijken?

Vraag 3

Klopt het dat met mevrouw was afgesproken dat zij dagelijks ten minste twee contactmomenten
met de zorg zou hebben, haar medicatie zou ophalen en eten zou krijgen? Zo ja, waarom
is het uitblijven van deze momenten niet als alarmsignaal opgepakt?

Vraag 4

Welke professionele normen gelden wanneer een kwetsbare verpleeghuisbewoner herhaaldelijk
niet verschijnt voor afgesproken zorg- of medicatiemomenten? Op welk moment moet een
zorginstelling controleren of een bewoner veilig is?

Vraag 5

Hoe beoordeelt u dat uiteindelijk pas actie werd ondernomen nadat een vreemde geur
werd waargenomen en dat de lijkschouwer vervolgens vaststelde dat mevrouw mogelijk
vijf tot twaalf dagen overleden was?

Vraag 6

Hoe kan het dat ook de dagelijkse schoonmaak kennelijk langere tijd niet heeft plaatsgevonden
zonder dat dit binnen de zorgorganisatie werd gesignaleerd? Wie was eindverantwoordelijk
voor het bewaken van het welzijn en de veiligheid van deze bewoonster?

Vraag 7

Rivas Zorggroep heeft de gebeurtenis bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ)
gemeld. Is deze melding aangemerkt als calamiteit in de zin van de Wet kwaliteit,
klachten en geschillen zorg (Wkkgz)? Wanneer is de melding gedaan en wanneer is de
IGJ geïnformeerd?

Vraag 8

Is het onderzoek naar het overlijden geleid door een externe onafhankelijke voorzitter
en zijn de nabestaanden door de IGJ benaderd, zoals bij een calamiteit met overlijden
in de verpleeghuiszorg is voorgeschreven?

Vraag 9

Heeft de IGJ het onderzoek van Rivas inmiddels beoordeeld? Wat zijn de conclusies
over het uitblijven van zorg, de gemiste medicatie- en contactmomenten, de overdracht
tussen diensten en het toezicht binnen de instelling, en welke verbetermaatregelen
zijn getroffen?

Vraag 10

Vindt u het aanvaardbaar dat een zorgorganisatie zich volgens het bericht beroept
op het feit dat mevrouw zorg meed, terwijl medewerkers twaalf dagen lang zelf registreerden
dat zij niet was gezien? Hoe verhoudt eigen regie of zorgmijding zich volgens u tot
de zorgplicht voor een kwetsbare bewoner aan wie dagelijkse zorg is afgesproken?

Vraag 11

Welke concrete maatregelen neemt u naar aanleiding van deze casus om te voorkomen
dat een kwetsbare bewoner opnieuw dagenlang buiten beeld kan verdwijnen terwijl medewerkers
dit herhaaldelijk registreren, zonder dat iemand daadwerkelijk gaat kijken?