Antwoord schriftelijke vragen : Antwoord op vragen van het lid Dobbe over het bericht ‘Nabestaanden krijg geen inzage in rapport zorginstelling na dodelijke gebeurtenis’

Antwoord van Minister Hermans (Volksgezondheid, Welzijn en Sport) (ontvangen 22 mei
2026). Zie ook Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2025–2026, nr. 1756.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het artikel «Nabestaanden krijg geen inzage in rapport zorginstelling
na dodelijke gebeurtenis»?1

Antwoord 1

Het artikel beschrijft een zeer tragisch verhaal. Een moeder is haar zoon verloren
door suïcide. Volgens het artikel worstelde de zoon jarenlang met depressieve gevoelens
en psychoses. Uiteindelijk werd hij verplicht opgenomen en behandeld in een GGZ-instelling.
Tijdens zijn verblijf in die instelling is hij overleden door zelfdoding. Het grote
verdriet van de moeder is invoelbaar en aangrijpend.

Ook vertelt het artikel van Pointer over het onderzoek na de zelfdoding. In de Wet
kwaliteit, klachten en geschillen zorg (hierna: Wkkgz) is geregeld wat een zorgaanbieder
moet doen na een dergelijke calamiteit. De zorgaanbieder moet een calamiteit onverwijld
melden aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: IGJ). De zorgaanbieder onderzoekt
vervolgens in beginsel zelf de calamiteit. De zorgaanbieder informeert daarbij de
nabestaanden over de calamiteit en over de maatregelen die hij naar aanleiding van
de calamiteit neemt of zal nemen. Na afronding van het calamiteitenonderzoek door
de zorgaanbieder stuurt de zorgaanbieder de gevraagde stukken naar IGJ. Deze stukken
worden door de IGJ beoordeeld. Als de IGJ daartoe noodzaak ziet, kan zij zelf onderzoek
doen naar de calamiteit.

Niet alle zorgaanbieders verstrekken het calamiteitenrapport aan de nabestaanden,
hoewel die daaraan wel behoefte kunnen hebben. Zoals toegezegd in de beleidsreactie
op de evaluatie van de Wkkgz is het kabinet van plan om te gaan regelen dat zorgaanbieders
nabestaanden actief informeren over het calamiteitenonderzoek en dat de nabestaande
recht krijgt op een samenvatting van het calamiteitenrapport, indien hij of zij daarom
verzoekt.2

Vraag 2

Op welke manier weegt u het belang van het beschermen van een zorginstelling ten opzichte
het belang van nabestaanden?

Antwoord 2

Het kabinet vindt het allebei van belang: enerzijds helderheid voor nabestaanden over
wat er is misgegaan en hoe dat kon gebeuren en anderzijds een zorgvuldig calamiteitenonderzoek
op basis waarvan de zorginstelling kan leren en verbetermaatregelen kan treffen.

De meeste nabestaanden willen geïnformeerd worden over wat er is misgegaan. Tegelijkertijd
kunnen zorgmedewerkers de angst hebben dat volledige openheid voor hen nadelige gevolgen
kan hebben. Zo kan bij zorgverleners de vrees bestaan dat het onderzoeksrapport gebruikt
gaat worden in een tuchtzaak, om schadevergoeding van de zorgaanbieder te eisen of
voor «naming en shaming» via onder meer sociale media. Dat alles kan ertoe leiden
dat zij niet of in mindere mate medewerking verlenen aan het onderzoek naar de calamiteit
of incidenten helemaal niet meer melden. In dat geval worden de mogelijkheden om te
leren niet optimaal benut. Dit komt de kwaliteit van zorg uiteindelijk niet ten goede
en is dat ook in het nadeel van (toekomstige) cliënten. Vertrouwen is hierbij dan
ook van groot belang.

Vraag 3

Klopt het dat nabestaanden dossiers van bijvoorbeeld hun kinderen niet te zien krijgen
omdat daar geen toestemming voor is gegeven, maar dat daar ook van tevoren nooit naar
is gevraagd?

Antwoord 3

In principe krijgt niemand anders dan de cliënt zelf informatie over de cliënt of
inzage in gegevens uit het medisch dossier, tenzij de cliënt daar toestemming voor
geeft. De Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (hierna: WGBO) bevat echter
sinds 2020 een bepaling die het inzagerecht voor nabestaanden en voormalig vertegenwoordigers
in het medisch dossier van overleden cliënten regelt. Ook als de cliënt tijdens zijn
leven geen toestemming heeft gegeven, mag de hulpverlener in sommige situaties inzage
in het dossier geven. Dat kan als een nabestaande een mededeling over een incident
heeft gekregen (op grond van de Wkkgz) of als iemand een zwaarwegend belang heeft,
bijvoorbeeld als er een vermoeden is dat er een medische fout is gemaakt. Diegene
moet dan wel aannemelijk maken dat zijn belang wordt geschaad en inzage nodig is om
dit belang te beschermen.

Ten aanzien van kinderen is in de WGBO apart geregeld dat als een cliënt is overleden
vóór zijn of haar zestiende verjaardag, een hulpverlener aan de persoon die het gezag
had over het kind inzage of een kopie van het dossier mag geven als hier om wordt
gevraagd.

Vraag 4

Bent u bereid te verkennen of het mogelijk is om bij inschrijving bij een zorginstelling
toestemming te vragen om familie of naasten inzage te geven in het dossier na mogelijke
incidenten, en de Kamer hierover te informeren?

Antwoord 4

In de WGBO is sinds 2020 al geregeld dat nabestaanden en voormalig vertegenwoordigers
gegevens uit het medisch dossier van de overledene mogen inzien als zij een mededeling
van een incident hebben ontvangen. Dit recht op inzage of afschrift is beperkt tot
gegevens uit het dossier die betrekking hebben op het incident (dus niet voor het
hele dossier). Daarnaast kan de cliënt zelf een document (laten) opstellen of mondeling
aan de hulpverlener aangeven aan wie welke gegevens uit zijn medisch dossier na zijn
overlijden wel of niet verstrekt mogen worden. Dit kan de cliënt bij inschrijving
bij de zorginstelling doen, maar ook op een later moment. De cliënt mag zijn of haar
toestemming op ieder moment ook weer intrekken. Het kabinet vindt het van belang dat
het inzagerecht van nabestaanden zoveel als mogelijk bij leven van de cliënt bespreekbaar
wordt gemaakt en desgewenst in het dossier wordt vastgelegd.

Vraag 5

Deelt u de opvattingen van Johan Legemaate, voormalig hoogleraar gezondheidsrecht,
dat openheid de norm zou moeten zijn, en dat aan die norm nu niet wordt voldaan?

Antwoord 5

Het kabinet vindt openheid over incidenten en calamiteiten belangrijk. Bij calamiteiten
gaat het om niet beoogde of onverwachte gebeurtenissen in de zorg met ernstige gevolgen
voor de cliënt: de cliënt overlijdt of heeft ernstige schade. Dan wil je als cliënt,
of in dit geval als nabestaande, weten wat er is gebeurd, hoe dat is gebeurd, en welke
stappen zijn ondernomen om in de toekomst herhaling te voorkomen.

Na afloop van het calamiteitenonderzoek vindt het kabinet dat de cliënt, diens vertegenwoordiger
of nabestaande het recht heeft op een mondelinge terugkoppeling van de bevindingen
van het calamiteitenonderzoek, tenzij hij aangeeft daar geen behoefte aan te hebben.
Indien de cliënt daar prijs op stelt, moet hij ook een schriftelijke samenvatting
kunnen ontvangen van wat precies is onderzocht, wat de uitkomsten van het calamiteitenonderzoek
zijn, alsmede de verbetermaatregelen die de zorgaanbieder naar aanleiding van het
onderzoek zal treffen. Een voorstel hiertoe zal worden opgenomen in het wetsvoorstel
Evaluatiewet kwaliteit, klachten en geschillen zorg.

Vraag 6

Wat is uw reactie op de oproep van de Patiëntenfederatie dat calamiteitenrapporten
voor nabestaande openbaar zouden moeten zijn tenzij de cliënt heeft aangegeven dit
niet te willen?

Antwoord 6

Voor het opstellen van een zorgvuldig en leerzaam calamiteitenonderzoek en nuttige
verbetermaatregelen is de medewerking van de betrokken zorgverleners onmisbaar. Het
kabinet wil voorkomen dat zorgmedewerkers onvoldoende meewerken aan het calamiteitenonderzoek
uit angst voor een tuchtzaak, schadevergoeding of «naming en shaming» via onder meer
sociale media, of incidenten helemaal niet meer melden. Tegelijkertijd begrijpt het
kabinet de behoefte aan transparantie voor de cliënt en nabestaanden bij incidenten
en calamiteiten. Daarom wil het kabinet voorstellen dat de zorgaanbieder de cliënt,
diens vertegenwoordiger of nabestaande een mondelinge terugkoppeling moet geven over
het calamiteitenonderzoek en dat de cliënt recht krijgt op een samenvatting van het
calamiteitenrapport indien de cliënt daarom verzoekt. Een voorstel hiertoe zal worden
opgenomen in het wetsvoorstel Evaluatiewet kwaliteit, klachten en geschillen zorg.

Vraag 7

Deelt u de mening dat het onwenselijk is dat nabestaanden moeten procederen, om alsnog
openheid en informatie te krijgen over de dood van een dierbaren, en dat in die tijd
nabestaanden niet kunnen toekomen aan rouwverwerking?

Antwoord 7

Het kabinet vindt dit inderdaad niet wenselijk. Daarom wil het kabinet voorstellen
dat de zorgaanbieder de cliënt, diens vertegenwoordiger of nabestaande een mondelinge
terugkoppeling moet geven over het calamiteitenonderzoek en dat de cliënt recht krijgt
op een samenvatting van het calamiteitenrapport indien de cliënt daarom verzoekt.
Een voorstel hiertoe zal worden opgenomen in het wetsvoorstel Evaluatiewet kwaliteit,
klachten en geschillen zorg.

Vraag 8

Deelt u de mening dat gemeenten die verantwoordelijk zijn voor de zorg altijd inzage
zouden moeten hebben in calamiteiten en rapporten als het ernstige tekortkomingen
of de dood van een cliënt betreft? Zo niet, hoe verwacht u dan dat gemeente volledige
verantwoordelijkheid kunnen dragen voor de kwaliteit van de zorg waar zij verantwoordelijk
voor zijn gemaakt?

Antwoord 8

Indien er een calamiteit en/of geweldsincident heeft plaatsgevonden bij een aanbieder
van een Wmo-voorziening, dan is de aanbieder, op basis van de Wet maatschappelijke
ondersteuning 2015 (hierna: Wmo 2015), verplicht hiervan een melding te maken bij
de toezichthoudend ambtenaar van de gemeente.

Gemeenten hebben, om aan hun verantwoordelijkheden in het kader van de Jeugdwet en
de Wmo 2015 te voldoen, (doorgaans) echter geen inzage nodig in het (volledige) rapport.
Het is wel wenselijk dat zij door de aanbieder voor zover noodzakelijk op de hoogte
worden gesteld van de hoofdlijnen en verbeter-maatregelen die uit het onderzoek naar
voren zijn gekomen. Gemeenten kunnen hierover afspraken maken met de aanbieders.