Verslag van een schriftelijk overleg : Verslag van een schriftelijk overleg over de reactie op verzoek commissie n.a.v. GR-advies “Verbetermogelijkheden voor het Bevolkingsonderzoek Borstkanker” (Kamerstuk 32793-780)
32 793 Preventief gezondheidsbeleid
Nr. 789
VERSLAG VAN EEN SCHRIFTELIJK OVERLEG
Vastgesteld 19 november 2024
De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft een aantal vragen
en opmerkingen voorgelegd aan de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport over de brief van 6 september 2024 over de reactie op verzoek commissie n.a.v.
GR-advies «Verbetermogelijkheden voor het Bevolkingsonderzoek Borstkanker» (Kamerstuk
32 793, nr. 780).
De vragen en opmerkingen zijn op 18 oktober 2024 aan de Staatssecretaris van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport voorgelegd. Bij brief van 19 november 2024 zijn de vragen beantwoord.
De voorzitter van de commissie, Mohandis
Adjunct-griffier van de commissie, Dooms
Inhoudsopgave
blz.
I.
Vragen en opmerkingen vanuit de fracties
2
Vragen en opmerkingen van de leden van de GroenLinks-PvdA-fractie
2
Vragen en opmerkingen van de leden van de VVD-fractie
3
Vragen en opmerkingen van de leden van de NSC-fractie
3
Vragen en opmerkingen van de leden van de D66-fractie
4
Vragen en opmerkingen van de leden van de BBB-fractie
4
Vragen en opmerkingen van de leden van de CDA-fractie
5
Vragen en opmerkingen van de leden van de SP-fractie
6
II.
Reactie van de Staatssecretaris
6
I. Vragen en opmerkingen vanuit de fracties
Vragen en opmerkingen van de leden van de GroenLinks-PvdA-fractie
De leden van de fractie GroenLinks-PvdA hebben kennisgenomen van de reactie op verzoek
van de commissie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport naar aanleiding van het GR-advies
«Verbetermogelijkheden voor het Bevolkingsonderzoek Borstkanker». Hierbij hebben zij
nog enkele vragen en opmerkingen.
De leden van de fractie GroenLinks-PvdA lezen dat de Staatssecretaris stelt dat «vrouwen
met informatie over de borstdichtheid (in veel gevallen onnodig) ongerust gemaakt
worden» en vragen zich hierbij af of de Staatssecretaris nader kan toelichten waarop
het wordt gebaseerd dat in veel gevallen het onnodig zou zijn voor vrouwen om zich
ongerust te maken? Kunt u aangeven hoeveel vrouwen met zeer dicht borstweefsel later
toch borstkanker bleken te hebben, wat niet bij de mammografie gesignaleerd is? Kunt
u nader toelichten op welke nadelen u exact doelt als u spreekt over het beschermen
van vrouwen «tegen de nadelen van screening»? Kunt u zich voorstellen dat veel vrouwen
het niet als een belasting zien om toegang te hebben tot informatie met betrekking
tot de borstdichtheid, maar juist als een opluchting? Kunt u zich voorstellen dat
veel vrouwen de wens hebben om volledig inzicht te hebben in hun eigen gezondheid
en lichaam? Wat is de visie van de Staatssecretaris op het zelfbeschikkingsrecht met
betrekking tot het eigen lichaam en in het verlengde daarvan, deelt de Staatssecretaris
de mening dat het recht op gezondheid en autonomie onder druk komt te staan door het
niet mogelijk maken van het screenen van vrouwen met behulp van een (verkorte) MRI?
De leden van de fractie GroenLinks-PvdA lezen dat er een proefbevolkingsonderzoek
CEM (Contrast Enhanced Mammography) van start is gegaan. Kunt u een concreet en helder
tijdsplan leveren van dit onderzoek, waarbij u ook aangeeft wanneer de resultaten
verwacht kunnen worden?
De leden van de fractie GroenLinks-PvdA lezen dat verschillende landen verschillende
werkwijzen hanteren met betrekking tot vrouwen met zeer dicht borstweefsel. Kunt u
nader toelichten in hoeverre en in welke opzichten de Nederlandse situatie verschilt
van de situatie in de tien Europese landen waar borstdichtheid wel geregistreerd en
opgenomen wordt in de gegevens van de betreffende cliënt?
De leden van de fractie GroenLinks-PvdA betreuren het tevens dat er weinig prioriteit
wordt gegeven aan vrouwspecifieke aandoeningen. Zij betreuren dat vrouwengezondheid
vaak pas belicht wordt en de nodige aandacht krijgt als vanuit de samenleving of de
Kamer hier een groot punt van wordt gemaakt. Zij vragen dan ook om een bredere kijk
op de gezondheidszorg, waarbij ook oog is voor vrouwen en in het bijzonder, vrouwen
met een niet-Westerse migratieachtergrond. De eerdergenoemde leden hebben in het verleden
moties ingediend met betrekking tot borstkankeronderzoek en hebben vragen omtrent
de uitvoering hiervan. Kunt u aangeven wat de huidige stand van zaken is van de uitvoering
van de motie Westerveld en Paulusma over het bevolkingsonderzoek meer inrichten op
basis van het risicoprofiel van de deelnemer?1 Kunt u aangeven wat de huidige stand van zaken is van de uitvoering van de motie
Westerveld en Tielen over het toewerken naar alternatieve borstkankeronderzoeken?2
Vragen en opmerkingen van de leden van de VVD-fractie
De leden van de VVD-fractie hebben kennisgenomen van de reactie op het verzoek van
de commissie naar aanleiding van het Gezondheidsraadadvies omtrent verbetermogelijkheden
voor het Bevolkingsonderzoek Borstkanker. De recente berichtgeving in de media en
de reacties daarop hebben tot onrust geleid bij vrouwen, zo merken de leden van de
VVD-fractie op. Zij hebben daarom eerder schriftelijke vragen gesteld over borstonderzoek
bij vrouwen met dicht borstklierweefsel.3 In afwachting van de antwoorden hebben zij nog enkele aanvullende vragen.
Uit onderzoek van KPMG naar de beschikbare MRI-capaciteit voor mogelijk tijdelijke
aanvulling op borstkankerscreening bij vrouwen met zeer dicht borstweefsel4 zijn vier scenario’s opgenomen. De leden van de VVD-fractie vragen de Staatssecretaris
naar een uitwerking van deze scenario’s met daarbij aandacht voor benodigde personele
inzet, de kosten en baten, en praktische haalbaarheid.
In de brieven aan vrouwen die regulier worden opgeroepen en/of deelnemen aan het Bevolkingsonderzoek
Borstkanker wordt geschreven dat de tijd tussen de verschillende bevolkingsonderzoeken
of de tijd tussen onderzoek en vervolgonderzoek langer kan zijn dan verwacht. Deze
tekst impliceert capaciteitstekorten (door corona), ook in het geval er bevindingen
worden gedaan die tot vervolgonderzoek leiden. Dit roept bij veel vrouwen (extra)
onrust op. Is de Staatssecretaris bereid om deze brief te laten updaten of verbeteren,
zowel inhoudelijk als tekstueel?
Vragen en opmerkingen van de leden van de NSC-fractie
De leden van de NSC-fractie hebben uit het rapport «Verbetermogelijkheden voor het
bevolkingsonderzoek bij borstkanker» opgemaakt dat de resultaten van een borstscan
bij vrouwen met dicht borstweefsel minder betrouwbaar kunnen zijn dan bij vrouwen
zonder dit kenmerk. In de brief van de Staatssecretaris lezen zij echter dat het delen
van deze informatie volgens de Staatssecretaris mogelijk onrust zou kunnen veroorzaken
en dat het delen van deze informatie daarom achterwege wordt gelaten. Desondanks zijn
de leden van de NSC-fractie van mening dat vrouwen recht hebben op volledige informatie
over eventuele onzekerheden rond hun borstscan, zodat zij samen met hun behandelaar
een goed geïnformeerde keuze kunnen maken over hun gezondheid.
Kan de Staatssecretaris toelichten waarom vrouwen met dicht borstweefsel niet standaard
worden geïnformeerd over de verminderde betrouwbaarheid van hun borstscan? En is de
Staatssecretaris bereid om de informatievoorziening hierover te verbeteren?
Vragen en opmerkingen van de leden van de D66-fractie
De leden van de fractie van D66 hebben met interesse de reactie van de Staatssecretaris
gelezen. Deze leden hebben er moeite mee dat er (nog steeds) geen beleidsmatige oplossing
is om vrouwen met dicht borstweefsel beter te voorzien in vroegtijdige opsporing van
borstkanker. De leden van de D66-fractie steunen de oproep van Borstkanker Vereniging
Nederland, KWF Kankerbestrijding, Pink Ribbon en Women Inc, om hier verandering in
te brengen. Daartoe hebben deze leden een aantal vragen.
De leden van de D66-fractie vragen de Staatssecretaris om toelichting te geven welke
knelpunten er op korte termijn zijn om niet over te gaan op de invoering van een MRI
voor vrouwen met dicht borstweefsel? Kan de Staatssecretaris in zijn reflectie meenemen
dat er grote bereidheid is om MRI-capaciteit beschikbaar te stellen voor screening
op borstkanker? Voorts vragen deze leden of de Staatssecretaris specifiek in kan gaan
op het als haalbaar geachte scenario 4 uit het KPMG-rapport? Is de Staatssecretaris
bereid om dit scenario uit te werken, zo vragen deze leden? Zo nee, waarom niet? Zo
ja, welk tijdspad heeft de Staatssecretaris voor ogen?
De leden van de D66-fractie vragen welke stappen de Staatssecretaris zet om handelingsperspectief
voor vrouwen met zeer dicht borstweefsel te verbeteren? Kan de Staatssecretaris hier
ook ingaan op de DENSE-studie die over zes jaar is afgerond en de voorbereiding die
nodig is om voor deze grotere groep vrouwen vroegtijdige opsporing mogelijk te maken?
Op welke wijze kan deze voorbereiding nu al een oplossing bieden voor vrouwen met
zeer dicht borstweefsel, zo vragen deze leden.
Vragen en opmerkingen van de leden van de BBB-fractie
De leden van de BBB-fractie hebben kennisgenomen van de Reactie op verzoek commissie
n.a.v. GR-advies «Verbetermogelijkheden voor het Bevolkingsonderzoek Borstkanker».
De leden hebben de volgende vragen aan de Staatssecretaris.
De leden lezen dat de reden dat deelnemende vrouwen niet worden geïnformeerd over
borstdensiteit binnen het bevolkingsonderzoek borstkanker is dat er geen vervolgaanbod
in de screening voor deze groep vrouwen is. De Staatssecretaris vindt dat doordat
er geen vervolgaanbod beschikbaar is, er een gebrek aan handelingsopties is, waardoor
vrouwen met informatie over de borstdichtheid (in veel gevallen onnodig) ongerust
gemaakt worden zonder dat ze iets kunnen doen met deze informatie. De leden van de
BBB-fractie vinden de redenering van deze Staatssecretaris niet logisch en te veel
gericht op denken binnen het systeem. Kan de Staatssecretaris specifiek aangeven wat
op dit moment (met een termijn van 1 jaar) het belangrijkste knelpunt is voor de invoering
van MRI voor vrouwen met dicht borstweefsel?
De leden van de BBB-fractie zijn van mening dat de enige reden dat deze vrouwen willen
weten wat hun borstdichtheid is dat zij bewust zijn van de hogere kans op borstkanker
en bij klachten naar de huisarts kunnen. Het niet informeren van vrouwen over hun
borstweefsel doet dan ook afbreuk aan hun recht op zelfbeschikking en kan ernstige
gevolgen hebben voor hun gezondheid. Deelt de Staatssecretaris de mening dat het niet
informeren van vrouwen over hun borstweefsel afbreuk doet aan hun recht op zelfbeschikking
en ernstige gevolgen kan hebben voor hun gezondheid?
Ook geeft de Staatssecretaris zelf aan dat een mammogram door een hogere borstdensiteit
moeilijker te lezen is en dit betekent dat tumoren moeilijker te zien zijn en dat
een beoordelend radioloog kan zien of er sprake is van hogere of lagere borstdensiteit.
Ook geeft hij aan dat voor het informeren van vrouwen over borstdensiteit een meting
noodzakelijk is waarmee kan worden vastgesteld welke categorie densiteit er precies
sprake van is (en dus van welk risicoprofiel). De Staatssecretaris sluit af met dat
deze meting op dit moment niet wordt uitgevoerd in het bevolkingsonderzoek, vanwege
het ontbreken van handelingsopties, zoals hierboven toegelicht.
Dat is nou precies het probleem in dit dossier vinden de leden van de BBB-fractie.
De Staatssecretaris geeft toe dat een mammogram door een hogere borstdensiteit moeilijker
te lezen is en dat dit betekent dat tumoren moeilijker te zien zijn maar verbindt
hier vervolgens geen acties aan vanwege het argument dat er geen behandelopties zijn.
De leden van de BBB-fractie vinden het volgende: voor effectieve zorg zijn effectieve
onderzoeken nodig zodat de patiënt en arts op de hoogte zijn van het risico op borstkanker.
Waarom blijft de Staatssecretaris het argument geen behandelopties gebruiken?
Tot slot, de leden van de BBB-fractie staan volledig achter de oproep om vrouwen altijd
te informeren over de dichtheid van hun borstweefsel zodat zij op de hoogte zijn van
een mogelijk hoger risico op borstkanker.
Kan de Staatssecretaris toezeggen dat hij ervoor gaat zorgen dat vrouwen tijdens het
bevolkingsonderzoek borstkanker geïnformeerd worden over de dichtheid van hun borstweefsel,
ondanks de huidige beslissing om dit de komende 7 à 8 jaar niet te doen? En kan de
Staatssecretaris toezeggen om bij het vaststellen van dicht borstweefsel voortaan
bij het borstkankeronderzoek een meting te doen waarmee kan worden vastgesteld welke
categorie densiteit er precies sprake van is en dus van welk risicoprofiel? Dit gaat
namelijk over levens!
Vragen en opmerkingen van de leden van de CDA-fractie
De leden van de CDA-fractie hebben kennisgenomen van de reactie van de Staatssecretaris
over de verbetermogelijkheden voor het Bevolkingsonderzoek Borstkanker. Deze leden
hebben hierover enkele zorgen en vragen.
De leden van de CDA-fractie maken zich ten eerste zorgen over de vraag of klachten
van vrouwen ten aanzien van het bevolkingsonderzoek borstkanker voldoende serieus
genomen worden. Deze leden vragen of de Staatssecretaris hierop wil reflecteren, gezien
zijn uitspraak dat hij «vrouwen niet wil belasten» met informatie waar zij geen vervolg
aan kunnen geven en de reacties daarop in de media en bij de Borstkankervereniging
Nederland.
De leden van de CDA-fractie vragen waar de opvatting van de Staatssecretaris dat vrouwen
ongerust worden gemaakt als zij meer informatie krijgen over de dichtheid van hun
borstweefsel precies op is gebaseerd. Deelt de Staatssecretaris de mening dat onzekerheid
over de dichtheid van het borstweefsel net zo goed tot ongerustheid kan leiden, zeker
als bekend is dat de zorgverlener dit wel weet of kan weten? Hoe reageert hij op het
bericht dat bij de Borstkankervereniging inmiddels tientallen ongeruste vrouwen zich
hebben gemeld? Wat zorgt er wat hem betreft voor meer onrust, het wel of niet informeren
van vrouwen? Deze leden vragen ook in hoeverre vrouwen er (juridisch) recht op hebben
om deze informatie te krijgen, als bekend is dat bij dichter borstweefsel tumoren
minder snel opgespoord worden? Wat zou het in de praktijk betekenen als de precieze
weefseldichtheid wel wordt gemeten en de resultaten daarvan worden gedeeld met vrouwen?
De leden van de CDA-fractie zien ook het belang van het goede gesprek in tussen vrouwen
en zorgverleners. In hoeverre heeft de Staatssecretaris vertrouwen in de kundigheid
van zorgverleners en het goede gesprek tussen zorgverlener en zorgvrager zodat mogelijke
ongerustheid weg kan worden genomen?
De leden van de CDA-fractie lezen dat recent nieuw onderzoek is gestart. Deze leden
vragen of de Staatssecretaris kan aangeven wanneer de uitkomsten van dit onderzoek
bekend zijn. Deze leden vragen ook aan welke vervolgstappen de Staatssecretaris denkt
als de uitkomsten van dit onderzoek positief zijn.
De leden van de CDA-fractie ontvangen graag een uitgebreide reactie op alle mogelijke
verbeteringen in het borstkankeronderzoek. Deze leden vragen of de Staatssecretaris
specifiek wil ingaan op de mogelijkheden, voor- en nadelen en kosten van extra of
verkorte MRI-scans en verbeteringen in mammografieën, zodat de Kamer een gedegen afweging
kan maken over mogelijke maatregelen. Deze leden ontvangen ook signalen dat de mammografie
erg pijnlijk kan zijn, en vragen de Staatssecretaris of hij dit herkent en of op dit
punt verbeteringen in de maak zijn.
Vragen en opmerkingen van de leden van de SP-fractie
De leden van de SP-fractie hebben kennisgenomen van de brief van de Staatssecretaris.
Zij hebben hierover nog enkele kritische vragen en opmerkingen.
De leden van de SP-fractie constateren dat de Staatssecretaris in zijn brief vooral
beargumenteerd waarom hij er niet voor kiest om aanvullende screening voor vrouwen
met zeer dicht borstweefsel mogelijk te maken en waarom vrouwen niet worden geïnformeerd
over het feit dat zij dicht borstweefsel hebben. Daarmee biedt hij echter totaal geen
oplossing voor de vrouwen waarbij tumoren niet goed zichtbaar zijn bij een mammografie,
vanwege het feit dat zij dicht borstweefsel hebben. Wat is de Staatssecretaris bereid
om wél te doen om deze vrouwen te helpen? Is hij het ermee eens dat er voor hen wel
een oplossing moet komen?
II. Reactie van de Staatssecretaris
De leden van de fractie GroenLinks-PvdA hebben kennisgenomen van de reactie op verzoek
van de commissie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport naar aanleiding van het GR-advies
«Verbetermogelijkheden voor het Bevolkingsonderzoek Borstkanker». Hierbij hebben zij
nog enkele vragen en opmerkingen.
De leden van de fractie GroenLinks-PvdA lezen dat de Staatssecretaris stelt dat «vrouwen
met informatie over de borstdichtheid (in veel gevallen onnodig) ongerust gemaakt
worden» en vragen zich hierbij af of de Staatssecretaris nader kan toelichten waarop
het wordt gebaseerd dat in veel gevallen het onnodig zou zijn voor vrouwen om zich
ongerust te maken?
Deze vragen van de leden van de GroenLinks-PvdA fractie gaan over het rapporteren
van informatie over borstdichtheid. Voordat ik inga op de vragen is het belangrijk
te verhelderen dat borstdensiteit niet wordt gemeten buiten de DENSE-studie om. Dat
er sprake is van dicht(er) borstweefsel is voor radiologen te zien op een mammogram.
Het is echter noodzakelijk om de borstdichtheid te meten om de precieze categorie
densiteit vast te kunnen stellen. Densiteit is immers in vier categorieën ingedeeld.
Alleen met een meting kan worden vastgesteld welke cliënten in de categorie «zeer
dicht borstweefsel» vallen. Deze meting kan plaatsvinden door een softwarewijziging
op de mammografen. Op dit moment vindt deze meting niet plaats in het bevolkingsonderzoek,
alleen voor de DENSE-studie vindt deze meting op een deel van de locaties plaats om
de inclusie van de studie mogelijk te maken. Informatie over densiteit wordt dus in
het reguliere bevolkingsonderzoek niet gemeten of geregistreerd en kan op dit moment
dus niet worden teruggekoppeld.
Het niet meten van en rapporteren over borstdensiteit is een bewuste keuze die is
gebaseerd op advies van de Gezondheidsraad, zoals ik ook uitleg in mijn brief van
6 september5, de beantwoording op Kamervragen van 6 november6, en de brief van 6 november.7 Die keuze is hiermee dus in lijn met de in de medische wereld breed geaccepteerde
criteria voor verantwoorde screening van de WHO en de wettelijke verplichtingen in
de Wet op het bevolkingsonderzoek. Het is in deze laatstgenoemde wet vereist dat deelnemers
aan bevolkingsonderzoek moeten worden beschermd tegen mogelijke risico’s en nadelen,
zoals onjuiste uitslagen of bevindingen die niet leiden tot gezondheidswinst. Een
belangrijke voorwaarde volgens de criteria voor verantwoorde screening van de WHO
is bovendien dat, bij een afwijkende screeninguitslag, er een zinvolle handelingsoptie
moet zijn. Daarom wordt bij alle bevolkingsonderzoeken alleen informatie gedeeld als
die informatie kan leiden tot gezondheidswinst. Op dit moment biedt informatie over
borstdichtheid geen mogelijkheid voor gerichte medische vervolgstappen. De Gezondheidsraad
heeft geadviseerd borstdichtheid niet terug te koppelen omdat deelnemers niets met
die informatie kunnen. Zodra er in de toekomst wel een mogelijk vervolgaanbod is voor
vrouwen met zeer dicht borstweefsel, zal borstdichtheid vanzelfsprekend wel worden
gemeten en teruggekoppeld. We werken hard aan het realiseren van vervolgaanbod met
het proefbevolkingsonderzoek naar contrastmammografie. Het meten en terugkoppelen
van borstdensiteit is tevens onderwerp van het gesprek dat ik nog dit kalenderjaar
zal voeren met o.a. betrokken professionals en de borstkankervereniging.
De uitspraak over het ongerust maken van vrouwen bedoelde ik in de context van bovengenoemde
vereisten en criteria voor goed bevolkingsonderzoek. Ik realiseer me dat mijn woordkeuze
vreemd kan overkomen en dat was niet mijn bedoeling.
Alle vrouwen worden geïnformeerd over het feit dat het bevolkingsonderzoek geen volledige
zekerheid biedt en dat er kans is dat borstkanker niet ontdekt wordt. Hierbij wil
ik wel benadrukken dat het bevolkingsonderzoek borstkanker voor iedereen uit de doelgroep
effectief is. Ook bij vrouwen met zeer dicht borstweefsel wordt het merendeel van
de tumoren opgespoord, namelijk ca. 60%. Bij vrouwen met andere categorieën densiteit
wordt 70–85% van de tumoren ontdekt met het bevolkingsonderzoek.
Kunt u aangeven hoeveel vrouwen met zeer dicht borstweefsel later toch borstkanker
bleken te hebben, wat niet bij de mammografie gesignaleerd is?
In de DENSE-studie (afgerond in 2019) is bij vrouwen met zeer dicht borstweefsel onderzocht
hoe vaak in de periode na de screening toch nog borstkanker wordt ontdekt. We spreken
dan van een intervalkanker: een tumor die wordt ontdekt tussen twee screeningsrondes
in. Bij vrouwen met zeer dicht borstweefsel die geen MRI kregen na de mammografie
werd bij 5 op de 1.000 vrouwen intervalkanker geconstateerd. Bij vrouwen met zeer
dicht borstweefsel die wel een MRI kregen aangeboden na de mammografie was dit 2,5
op de 1.000 vrouwen.
In het landelijke bevolkingsonderzoek wordt bij 2,2 op de 1.000 deelnemende vrouwen
intervalkanker gedetecteerd. Dit cijfer slaat op alle vrouwen die deelnemen aan het
bevolkingsonderzoek, zowel met als zonder zeer dicht borstweefsel.
Kunt u nader toelichten op welke nadelen u exact doelt als u spreekt over het beschermen
van vrouwen «tegen de nadelen van screening»?
De nadelen waarop ik doel zijn de nadelen van foutpositieve uitslagen, overdiagnose
en overbehandeling. Deze nadelen zijn specifiek voor aanvullende screening met MRI
voor vrouwen met dichtborstweefsel benoemd in het advies van de Gezondheidsraad.8 Hieronder licht ik deze nadelen verder toe:
Vrouwen met zeer dicht borstweefsel hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen
van borstkanker in vergelijking met vrouwen met andere borstdichtheden. In de DENSE-studie
is onderzoek gedaan naar de waarde van een aanvullende MRI voor vrouwen9 met zeer dicht borstweefsel. De DENSE-studie laat zien dat er met aanvullende MRI
minder vaak borstkanker wordt gemist. Tegenover dit voordeel staan ook nadelen: een
aanvullende MRI leidt tot meer foutpositieve uitslagen en tot meer overdiagnose en
overbehandeling. Bij circa 80 op de 100 verwezen vrouwen bleek sprake van een foutpositieve
MRI, in het reguliere bevolkingsonderzoek is dit circa 68 op de 100. Een foutpositieve
uitslag betekent dat er een afwijking wordt gezien die achteraf geen borstkanker blijkt
te zijn. Om dat uit te sluiten is vervolgonderzoek nodig in het ziekenhuis, waaronder
vaak ook een biopsie. Dit betekent dat cliënten worden blootgesteld aan onderzoek
dat achteraf niet nodig was geweest, met alle belasting van dien.
Van overdiagnose is sprake als het gaat om vormen van borstkanker die nooit klachten
of symptomen zouden hebben gegeven en daarom zonder het bevolkingsonderzoek gedurende
het leven nooit aan het licht zouden zijn gekomen. Aan de tumor zelf is dat niet te
zien en het is dan ook onmogelijk om in individuele gevallen te spreken van overdiagnose.
Alle gevonden gevallen van borstkanker zullen daarom op de aangewezen manier behandeld
worden. Overdiagnose leidt dus tot overbehandeling: ook vrouwen bij wie de aanwezige
borstkanker nooit tot problemen zou hebben geleid ondergaan behandeling. De omvang
van overdiagnose kan via modellering worden geschat. Het Erasmus MC schat dat er op
1.000 vrouwen die uitgenodigd werden voor een aanvullende MRI zoals in de DENSE-studie,
5 meer gevallen van overdiagnose zijn dan bij vrouwen met een zeer dicht borstweefsel
die alleen mammografie aangeboden kregen. Oftewel 5 extra vrouwen die een diagnose
en een behandeling (zoals een operatie, chemokuren of bestraling) krijgen voor kanker
die niet nodig zou zijn geweest.
Bovengenoemde risico’s zijn er altijd bij bevolkingsonderzoek en screening, en deze
moeten worden afgewogen tegen de voordelen ervan. Het belangrijkste voordeel van het
bevolkingsonderzoek is gezondheidswinst: Vrouwen bij wie borstkanker vroegtijdig is
gevonden met het bevolkingsonderzoek hebben vaak een minder zware behandeling nodig
en hebben een grotere kans dat de behandeling een positieve afloop kent. De Gezondheidsraad
weegt de foutpositieve uitslagen, overdiagnose en overbehandeling tegen de voordelen,
aan de hand van de internationale in de medische wereld breed geaccepteerde criteria
voor verantwoorde screening van de WHO.10
Kunt u zich voorstellen dat veel vrouwen het niet als een belasting zien om toegang
te hebben tot informatie met betrekking tot de borstdichtheid, maar juist als een
opluchting?
Hoewel het niet meten en terugkoppelen van de borstdichtheid aan vrouwen dus een weloverwogen
keuze is op basis van Gezondheidsraadsadvies, internationale criteria van de WHO en
wettelijke verplichtingen voor bevolkingsonderzoek, begrijp ik de zorgen van uw Kamer
en de vragen die gesteld worden over het rapporteren van densiteit. Ik vind dit een
lastig dilemma. Daarom zal ik nog dit kalenderjaar in gesprek gaan met o.a. betrokken
professionals en de borstkankervereniging om de dilemma’s rondom het bevolkingsonderzoek
bij vrouwen met dicht borstweefsel te bespreken.
Kunt u zich voorstellen dat veel vrouwen de wens hebben om volledig inzicht te hebben
in hun eigen gezondheid en lichaam? Wat is de visie van de Staatssecretaris op het
zelfbeschikkingsrecht met betrekking tot het eigen lichaam en in het verlengde daarvan,
deelt de Staatssecretaris de mening dat het recht op gezondheid en autonomie onder
druk komt te staan door het niet mogelijk maken van het screenen van vrouwen met behulp
van een (verkorte) MRI?
Laat ik vooropstellen dat ik pal sta voor zelfbeschikkingsrecht en het recht op een
zo goed mogelijke gezondheid. Het recht op gezondheid en autonomie probeer ik in de
opzet van het bevolkingsonderzoek zo goed mogelijk te waarborgen, waarbij ik me laat
adviseren door experts van de Gezondheidsraad, die zich baseren de criteria van de
WHO.
Als het gaat om zelfbeschikkingsrecht en autonomie, dan is het van belang om te beseffen
dat bevolkingsonderzoek gezondheidsrechtelijk een andere situatie betreft dan de reguliere
zorg. In de medische diagnostiek geldt dat risico’s van geneeskundig onderzoek en
de mogelijke behandeling aanvaardbaar zijn wanneer er grotere therapeutische voordelen
tegenover staan. Hierbij worden de klachten en symptomen afgewogen tegen fysieke en
psychische risico’s van vervolgonderzoek en vervolgbehandelingen. Bij bevolkingsonderzoek
gaat het om een ongevraagd aanbod waarbij er geen sprake is van een zorgvraag. Daarom
moeten fysieke en psychische risico’s op een andere wijze worden gewogen dan in de
reguliere zorg. Er is immers geen sprake van een zorgvraag, klachten of symptomen
waar risico’s tegenover afgewogen kunnen worden. Mensen uit de doelgroep worden aan
de voorkant geïnformeerd over hoe het onderzoek werkt en waarop gescreend wordt, zij
kunnen vervolgens zelfstandig een beslissing nemen om al dan niet deel te nemen.
De Gezondheidsraad rapporteerde in 2020 over de voor- en nadelen voor de invoering
van MRI voor vrouwen met zeer dicht borstweefsel.11 Bovenstaande weging van voordelen en risico’s is in dit advies meegenomen. De Gezondheidsraad
beoordeelde de nut-risicoverhouding positief, maar vond de invoering van MRI desondanks
niet doelmatig. De invoering van MRI is door de benodigde langjarige investeringen
in infrastructuur en personeel geen toekomstbestendige oplossing. De Gezondheidsraad
verwacht dat contrastmammografie een beter alternatief is en adviseert om hierop in
te zetten. Daarom wordt met deze techniek proefbevolkingsonderzoek uitgevoerd. Dit
proefbevolkingsonderzoek loopt tot 2031.
In 2021–2022 is verkend of het mogelijk was om tijdelijk MRI-screening aan te bieden
in afwachting van bovengenoemd proefbevolkingsonderzoek. Uit onderzoek van KPMG in
202212 blijkt helaas dat het alleen mogelijk is om MRI-screening eens in de vier jaar aan
te bieden met een verkort protocol (scenario 4 van het rapport) en dat zelfs dit scenario
gepaard gaat met veel onzekerheden. Het merendeel van de ondervraagde instellingen
noemt dat voldoende personeel, aanschaf van apparaten en verruiming van de openingstijden
belangrijke voorwaarden zijn om de benodigde capaciteit daadwerkelijk te kunnen bieden.
Deze onzekerheden hebben tot het besluit geleid om geen tijdelijke MRI-screening aan
te bieden. De krapte op de arbeidsmarkt is een grote beperkende factor en is sindsdien
alleen maar toegenomen. Ook de algehele zorgvraag is sindsdien toegenomen, en daarmee
ook de vraag naar MRI.
Ik realiseer me dat er hierdoor op korte termijn geen perspectief is voor vrouwen
met zeer dicht borstweefsel. Hoewel het niet invoeren van MRI een weloverwogen keuze
is op basis van Gezondheidsraadsadvies en de arbeidstekortproblematiek in de zorg,
begrijp ik de zorgen van uw Kamer en van de groep vrouwen die het betreft. Ik probeer
een zo goed mogelijk bevolkingsonderzoek aan te bieden, gegeven de huidige schaarste.
Met iedere screening zullen tumoren worden gemist. Door het aanbieden van aanvullend
MRI-onderzoek kunnen meer tumoren worden ontdekt maar met het aanbieden van MRI gegeven
de huidige schaarste kan ook verdringing in de zorg worden verwacht. Ook dat heeft
negatieve gezondheidsgevolgen voor veel Nederlanders. Ik heb inmiddels signalen ontvangen
van patiëntenorganisaties, die zich hierover zorgen maken. Ik vind dit een lastig
dilemma. Daarom zal ik nog dit kalenderjaar in gesprek gaan met o.a. betrokken professionals
en de borstkankervereniging om de dilemma’s rondom het bevolkingsonderzoek bij vrouwen
met dicht borstweefsel te bespreken. De verschillende beelden over capaciteit en haalbaarheid,
die door KPMG in kaart zijn gebracht, zal ik ook bespreken tijdens dit gesprek.
De leden van de fractie GroenLinks-PvdA lezen dat er een proefbevolkingsonderzoek
CEM (Contrast Enhanced Mammography) van start is gegaan. Kunt u een concreet en helder
tijdsplan leveren van dit onderzoek, waarbij u ook aangeeft wanneer de resultaten
verwacht kunnen worden?
Mijn ambtsvoorganger heeft ZonMw de opdracht gegeven te komen tot een proefbevolkingsonderzoek
met CEM. Hiervoor heeft een ZonMw subsidieoproep tot en met 16 mei 2023 opengestaan.
De onderzoekers zijn na honorering gestart met voorbereidingen. De Gezondheidsraad
heeft over de vergunningaanvraag op grond van de Wet op het bevolkingsonderzoek voor
de DENSE-2 studie op 29 mei 2024 advies13 uitgebracht. Op 9 juli 2024 heb ik de vergunning14 verleend, waarna de onderzoekers alle voorbereidingen hebben getroffen. De eerste
uitnodigingen worden deze maand verstuurd, waarna de eerste verkorte MRI- en contrastmammografie-scans
vanaf 20 november zullen worden verricht. De uitvoering wordt klein opgestart om te
bezien of alle processen goed lopen. Er wordt begonnen in het UMC Utrecht. De andere
deelnemende ziekenhuizen volgen later indien alles goed loopt. Het onderzoek zal tot
1 september 2031 lopen. Daarna zal blijken of deze aanvullende screeningsmethoden
verantwoord kunnen worden ingevoerd. De Gezondheidsraad zal hierover adviseren. Halverwege
de studie zullen wel tussentijdse resultaten worden opgeleverd, die al enig inzicht
kunnen geven in de prestaties van contrastmammografie en verkorte MRI. Na advisering
door de Gezondheidsraad zal een uitvoeringstoets volgen door het RIVM, zoals dat altijd
aan de orde is bij een (wijziging in een) bevolkingsonderzoek. Vervolgens zal politieke
en financiële besluitvorming plaatsvinden.
De leden van de fractie GroenLinks-PvdA lezen dat verschillende landen verschillende
werkwijzen hanteren met betrekking tot vrouwen met zeer dicht borstweefsel. Kunt u
nader toelichten in hoeverre en in welke opzichten de Nederlandse situatie verschilt
van de situatie in de tien Europese landen waar borstdichtheid wel geregistreerd en
opgenomen wordt in de gegevens van de betreffende cliënt?
In het advies van de Gezondheidsraad «Verbetermogelijkheden voor het bevolkingsonderzoek
borstkanker» van 12 maart 202415 staat dat alleen in de Verenigde Staten en in staatsdelen van Australië (Western
Australia) en Canada (British Columbia) informatie over borstdichtheid wordt teruggekoppeld.
Desondanks wordt in Western Australia en British Columbia geadviseerd om aan het reguliere
bevolkingsonderzoek mee te doen, omdat er geen alternatieve screeningsmethodes zijn.
Ook volgens Europese richtlijnen is screening met mammografie of tomosynthese voorlopig
de aangewezen manier om te screenen.
Er is nader onderzoek nodig om met zekerheid te stellen of en hoeveel landen in Europa
zeer dicht borstweefsel meten, dat vervolgens rapporteren en of deze landen ook vervolgonderzoek
aanbieden. Gelet op het Gezondheidsraadadvies is mijn beeld tot op heden dat er niet
veel Europese landen zijn die borstdichtheid meten en rapporteren. Er zijn andere
bronnen beschikbaar,16 maar om hieraan conclusies te verbinden moet deze informatie bezien worden in de
context en de inrichting van het bevolkingsonderzoek (en de gezondheidszorg in den
brede) in de desbetreffende landen. Ik ben bereid hierover in gesprek te gaan met
het RIVM en eventueel met de WHO om te verkennen hoe andere lidstaten hiermee omgaan.
De leden van de fractie GroenLinks-PvdA betreuren het tevens dat er weinig prioriteit
wordt gegeven aan vrouwspecifieke aandoeningen. Zij betreuren dat vrouwengezondheid
vaak pas belicht wordt en de nodige aandacht krijgt als vanuit de samenleving of de
Kamer hier een groot punt van wordt gemaakt. Zij vragen dan ook om een bredere kijk
op de gezondheidszorg, waarbij ook oog is voor vrouwen en in het bijzonder, vrouwen
met een niet-Westerse migratieachtergrond.
Ik vind het belangrijk dat de aandacht voor en kennis over behandelingen van vrouwspecifieke
aandoeningen wordt vergroot. Daarom ben ik blij dat er nog dit jaar gestart kan gaan
worden met een groot kennisprogramma bij ZonMw rondom vrouwspecifieke aandoeningen.
Hiervoor is 6 x 2,5 miljoen euro beschikbaar. Ik zie dat er in wetenschappelijk onderzoek
steeds meer aandacht komt voor genderverschillen en dat zorgprofessionals dit toepassen
in de dagelijkse praktijk. Er is echter nog een slag nodig. Ook wordt met het verstrekken
van de nieuwe Taakopdracht Gender en Onderzoek aan ZonMw dit onderwerp breder binnen
ZonMw gestimuleerd.
De eerdergenoemde leden hebben in het verleden moties ingediend met betrekking tot
borstkankeronderzoek en hebben vragen omtrent de uitvoering hiervan. Kunt u aangeven
wat de huidige stand van zaken is van de uitvoering van de motie Westerveld en Paulusma
over het bevolkingsonderzoek meer inrichten op basis van het risicoprofiel van de
deelnemer?17 Kunt u aangeven wat de huidige stand van zaken is van de uitvoering van de motie
Westerveld en Tielen over het toewerken naar alternatieve borstkankeronderzoeken?18
In lijn met de motie van de leden Westerveld en Paulusma is het mijn streven om de
bevolkingsonderzoeken meer in te richten op basis van het risicoprofiel van de deelnemer.
Dit moet wel ondersteund worden door voldoende kennis en inzicht in de meest relevante
risicofactoren, die ook geschikt zijn voor de inrichting van een bevolkingsonderzoek
en waaruit handelingsopties kunnen voortvloeien. De voormalig Minister van VWS heeft
de Gezondheidsraad gevraagd om hierover advies uit te brengen. Uw Kamer is hierover
geïnformeerd met de brief van 18 december 2023.19 De verwachting is dat de Gezondheidsraad dit advies eind 2025 heeft afgerond, waarna
ik het naar uw Kamer zal sturen.
De Gezondheidsraad gaat in het advies «Verbetermogelijkheden voor het bevolkingsonderzoek
borstkanker» van 12 maart 202420 ook uitgebreid in op de pijnbeleving bij het bevolkingsonderzoek borstkanker. Net
als mijn ambtsvoorgangers, betreur ik dat de huidige vorm van screening oncomfortabel
of zelfs pijnlijk is voor een fors deel van de deelnemers. De Gezondheidsraad concludeert
in het advies dat er op dit moment geen alternatieven zijn voor de mammografie. In
de reactie van 12 juni 202421 op dit advies heeft de voormalig Minister voor Medische Zorg het advies van de Gezondheidsraad
overgenomen en ook bevestigd dat digitale mammografie tot op heden de aangewezen test
is voor het bevolkingsonderzoek borstkanker.
Naar aanleiding van het burgerinitiatief «bevolkingsonderzoek borstkanker» is op 7 september
2023 een plenair debat geweest met uw Kamer. In reactie op de oproep uit het burgerinitiatief
en in reactie op de motie van de leden Westerveld en Tielen is door ZonMw in de oproeptekst
voor het deelprogramma Vroege Opsporing expliciet aandacht besteed aan de pijnbeleving
bij het bevolkingsonderzoek borstkanker en alternatieve screeningstechnieken. Helaas
zijn er geen projectideeën aangeleverd op dit onderwerp, wat betekent dat onderzoekers
op dit moment geen mogelijkheden zien voor aanvullend onderzoek hiernaar. Er loopt
wel onderzoek naar alternatieve technieken, maar dat bevindt zich in een zeer vroeg
stadium. Ik verwijs u hiervoor naar de bijlage bij de brief van 18 december 2023.22 Het RIVM en Bevolkingsonderzoek Nederland werken wel aan verdere verbeteringen van
de communicatie en bejegening van deelnemers, hierover is uw Kamer geïnformeerd met
de brief van 12 juni 2024.23
De leden van de VVD-fractie hebben kennisgenomen van de reactie op het verzoek van
de commissie naar aanleiding van het Gezondheidsraadadvies omtrent verbetermogelijkheden
voor het Bevolkingsonderzoek Borstkanker. De recente berichtgeving in de media en
de reacties daarop hebben tot onrust geleid bij vrouwen, zo merken de leden van de
VVD-fractie op. Zij hebben daarom eerder schriftelijke vragen gesteld over borstonderzoek
bij vrouwen met dicht borstklierweefsel.24 In afwachting van de antwoorden hebben zij nog enkele aanvullende vragen.
Uit onderzoek van KPMG naar de beschikbare MRI-capaciteit voor mogelijk tijdelijke
aanvulling op borstkankerscreening bij vrouwen met zeer dicht borstweefsel25 zijn vier scenario’s opgenomen. De leden van de VVD-fractie vragen de Staatssecretaris
naar een uitwerking van deze scenario’s met daarbij aandacht voor benodigde personele
inzet, de kosten en baten, en praktische haalbaarheid.
In het KPMG-rapport staan inderdaad vier scenario’s voor MRI-inzet als tijdelijke
aanvulling op de borstkankerscreening: eens per twee/vier jaar en screenen conform
regulier/verkort protocol. Deze uitgebreide rapportage heeft ook aandacht voor personele
capaciteit, kosten en haalbaarheid. Het onderzoek concludeert dat het alleen mogelijk
is om MRI-screening eens in de vier jaar aan te bieden met een verkort protocol (scenario
4 van het rapport) en dat zelfs dit scenario gepaard gaat met veel onzekerheden. Het
merendeel van de ondervraagde instellingen noemt dat voldoende personeel, aanschaf
van apparaten en verruiming van de openingstijden belangrijke voorwaarden zijn om
de benodigde capaciteit daadwerkelijk te kunnen bieden. De krapte op de arbeidsmarkt
is een grote beperkende factor en is sindsdien alleen maar toegenomen. Ook de algehele
zorgvraag is sindsdien toegenomen, en daarmee ook de vraag naar MRI.
Door het aanbieden van aanvullend MRI-onderzoek kunnen meer tumoren worden ontdekt,
maar met het aanbieden van MRI kan – gegeven de arbeidsmarktkrapte – ook verdringing
in de zorg worden verwacht. Ik weet dat er verschillende beelden bestaan bij het realiseren
van MRI-capaciteit. Nog dit kalenderjaar ga ik in gesprek met o.a. betrokken professionals
en de borstkankervereniging. Ook de verschillende beelden over capaciteit en haalbaarheid
zullen dan worden besproken met onder andere radiologen.
Daarbij komt kijken dat ik oog moet hebben voor de negatieve gezondheidsgevolgen voor
veel Nederlanders van verdere verdringing in de zorg en de mogelijk toenemende wachtlijsten
voor een MRI. Ik heb inmiddels signalen ontvangen van patiëntenorganisaties, die zich
hierover zorgen maken. Ik vind dit een lastig dilemma en dit onderstreept het belang
van bovengenoemd gesprek.
In de brieven aan vrouwen die regulier worden opgeroepen en/of deelnemen aan het Bevolkingsonderzoek
Borstkanker wordt geschreven dat de tijd tussen de verschillende bevolkingsonderzoeken
of de tijd tussen onderzoek en vervolgonderzoek langer kan zijn dan verwacht. Deze
tekst impliceert capaciteitstekorten (door corona), ook in het geval er bevindingen
worden gedaan die tot vervolgonderzoek leiden. Dit roept bij veel vrouwen (extra)
onrust op. Is de Staatssecretaris bereid om deze brief te laten updaten of verbeteren,
zowel inhoudelijk als tekstueel?
Het is sinds 2021 door een tekort aan screeningsmedewerkers niet meer mogelijk om
vrouwen elke 2 jaar uit te nodigen voor het bevolkingsonderzoek borstkanker. De periode
tussen twee uitnodigingen is daardoor verlengd naar maximaal 3 jaar. In de praktijk
is het interval tussen twee uitnodigingen op dit moment ongeveer 28 maanden. Een langere
periode tussen onderzoeken leidt ertoe dat in sommige gevallen borstkanker later wordt
ontdekt en dat minder sterfgevallen kunnen worden voorkomen. Daarom wordt al sinds
2021 door het RIVM en Bevolkingsonderzoek Nederland hard gewerkt aan het terugbrengen
van het uitnodigingsinterval. Alle mogelijke maatregelen worden daartoe ingezet, maar
we zien dat het interval niet langer daalt. Uw Kamer wordt hierover twee keer per
jaar geïnformeerd, met als laatste update op 7 november 2024.26
Deze tekorten voor het reguliere bevolkingsonderzoek die niet zomaar ingelopen kunnen
worden, illustreren dat het niet eenvoudig zal zijn om de beschikbare MRI-capaciteit
uit te breiden voor een aanbod van MRI aan vrouwen met zeer dicht borstweefsel.
Overigens is er geen sprake van vertraging in de vervolgdiagnostiek na een doorverwijzing
uit het bevolkingsonderzoek. Daarvan wordt dan ook niet gesproken in de informatie
aan deelnemers.
Het is belangrijk dat de informatie in de brieven over het bevolkingsonderzoek feitelijk
klopt. Ik ben bereid met het RIVM en Bevolkingsonderzoek Nederland in gesprek te gaan
over de informatie over de verlengde tijd tussen (vervolg)onderzoeken in de brief.
De leden van de NSC-fractie hebben uit het rapport «Verbetermogelijkheden voor het
bevolkingsonderzoek bij borstkanker» opgemaakt dat de resultaten van een borstscan
bij vrouwen met dicht borstweefsel minder betrouwbaar kunnen zijn dan bij vrouwen
zonder dit kenmerk. In de brief van de Staatssecretaris lezen zij echter dat het delen
van deze informatie volgens de Staatssecretaris mogelijk onrust zou kunnen veroorzaken
en dat het delen van deze informatie daarom achterwege wordt gelaten. Desondanks zijn
de leden van de NSC-fractie van mening dat vrouwen recht hebben op volledige informatie
over eventuele onzekerheden rond hun borstscan, zodat zij samen met hun behandelaar
een goed geïnformeerde keuze kunnen maken over hun gezondheid.
Kan de Staatssecretaris toelichten waarom vrouwen met dicht borstweefsel niet standaard
worden geïnformeerd over de verminderde betrouwbaarheid van hun borstscan? En is de
Staatssecretaris bereid om de informatievoorziening hierover te verbeteren?
De leden van de NSC-fractie benoemen dat informatie over borstdensiteit niet wordt
gerapporteerd omdat deze informatie onrust zou kunnen veroorzaken. Voordat ik inga
op de vragen van de leden is het belangrijk te verhelderen dat borstdensiteit niet
wordt gemeten buiten de DENSE-studie om. Dat er sprake is van dicht(er) borstweefsel
is voor radiologen te zien op een mammogram. Het is echter noodzakelijk om de borstdichtheid
te meten om de precieze categorie densiteit vast te kunnen stellen. Densiteit is immers
in vier categorieën ingedeeld. Alleen met een meting kan worden vastgesteld welke
cliënten in de categorie «zeer dicht borstweefsel» vallen. Deze meting kan plaatsvinden
door een softwarewijziging op de mammografen. Op dit moment vindt deze meting niet
plaats in het bevolkingsonderzoek, alleen voor de DENSE-studie vindt deze meting op
een deel van de locaties plaats om de inclusie van de studie mogelijk te maken. Informatie
over densiteit wordt dus in het reguliere bevolkingsonderzoek niet gemeten of geregistreerd
en kan op dit moment dus niet worden teruggekoppeld. Om deze meting aan te zetten
zijn er een aantal wijzigingen nodig in het bevolkingsonderzoek. Voor mij ligt het
voor de hand om deze meting pas structureel plaats te laten vinden als er ook handelingsopties
zijn met deze kennis. Ik zal dit bespreken wanneer ik (nog dit kalenderjaar) in gesprek
ga met o.a. betrokken professionals en de borstkankervereniging over de dilemma’s
rondom het bevolkingsonderzoek bij vrouwen met dicht borstweefsel.
Het niet meten van en rapporteren over borstdensiteit is een bewuste keuze die is
gebaseerd op advies van de Gezondheidsraad, zoals ik ook uitleg in mijn brief van
6 september27, de beantwoording op Kamervragen van 6 november28, en de brief van 6 november.29 Die keuze is hiermee dus in lijn met de in de medische wereld breed geaccepteerde
criteria voor verantwoorde screening van de WHO en de wettelijke verplichtingen in
de Wet op het bevolkingsonderzoek. Het is in deze laatstgenoemde wet vereist dat deelnemers
aan bevolkingsonderzoek moeten worden beschermd tegen mogelijke risico's, zoals onjuiste
uitslagen of bevindingen die niet leiden tot gezondheidswinst. Een belangrijke voorwaarde
volgens de criteria voor verantwoorde screening van de WHO is bovendien dat, bij een
afwijkende screeninguitslag, er een zinvolle handelingsoptie moet zijn. Daarom wordt
bij alle bevolkingsonderzoeken alleen informatie gedeeld als die informatie kan leiden
tot gezondheidswinst. Op dit moment biedt informatie over borstdichtheid geen mogelijkheid
voor gerichte medische vervolgstappen. De Gezondheidsraad heeft geadviseerd borstdichtheid
niet terug te koppelen omdat deelnemers niets met die informatie kunnen. Zodra er
in de toekomst wel een mogelijk vervolgaanbod is voor vrouwen met zeer dicht borstweefsel,
zal borstdichtheid vanzelfsprekend wel worden gemeten en teruggekoppeld. We werken
hard aan het realiseren van vervolgaanbod met het proefbevolkingsonderzoek naar contrastmammografie.
Het meten en terugkoppelen van borstdensiteit is tevens onderwerp van het gesprek
dat ik nog dit kalenderjaar zal voeren met o.a. betrokken professionals en de borstkankervereniging.
Alle vrouwen worden geïnformeerd over het feit dat het bevolkingsonderzoek geen volledige
zekerheid biedt en dat er kans is dat borstkanker niet ontdekt wordt. Hierbij wil
ik wel benadrukken dat het bevolkingsonderzoek borstkanker voor iedereen uit de doelgroep
effectief is. Ook bij vrouwen met zeer dicht borstweefsel wordt het merendeel van
de tumoren opgespoord, namelijk ca. 60%. Bij vrouwen met andere categorieën densiteit
wordt 70–85% van de tumoren ontdekt met het bevolkingsonderzoek.
De leden van de fractie van D66 hebben met interesse de reactie van de Staatssecretaris
gelezen. Deze leden hebben er moeite mee dat er (nog steeds) geen beleidsmatige oplossing
is om vrouwen met dicht borstweefsel beter te voorzien in vroegtijdige opsporing van
borstkanker. De leden van de D66-fractie steunen de oproep van Borstkanker Vereniging
Nederland, KWF Kankerbestrijding, Pink Ribbon en Women Inc, om hier verandering in
te brengen. Daartoe hebben deze leden een aantal vragen.
De leden van de D66-fractie vragen de Staatssecretaris om toelichting te geven welke
knelpunten er op korte termijn zijn om niet over te gaan op de invoering van een MRI
voor vrouwen met dicht borstweefsel? Kan de Staatssecretaris in zijn reflectie meenemen
dat er grote bereidheid is om MRI-capaciteit beschikbaar te stellen voor screening
op borstkanker? Voorts vragen deze leden of de Staatssecretaris specifiek in kan gaan
op het als haalbaar geachte scenario 4 uit het KPMG-rapport? Is de Staatssecretaris
bereid om dit scenario uit te werken, zo vragen deze leden? Zo nee, waarom niet? Zo
ja, welk tijdspad heeft de Staatssecretaris voor ogen?
De Gezondheidsraad rapporteerde in 2020 over de voor- en nadelen voor de invoering
van MRI voor vrouwen met dichtborstweefsel.30 De Gezondheidsraad beoordeelde de nut-risicoverhouding positief, maar vond de invoering
van MRI desondanks niet doelmatig. Hiermee bedoelt de Gezondheidsraad dat de invoering
van MRI geen toekomstbestendige oplossing is door de benodigde langjarige investeringen
in infrastructuur en personeel. De Gezondheidsraad verwacht dat contrastmammografie
een beter alternatief is en adviseert om hierop in te zetten.
In 2022 is door KPMG-onderzoek gedaan naar de mogelijkheden om, in afwachting van
het proefbevolkingsonderzoek naar contrastmammografie, toch tijdelijk MRI in te zetten
voor vrouwen met dichtborstweefsel.31 Deze verkenning is uitgevoerd in reactie op de motie van het lid Renkema uit 2021.32 Uit dit onderzoek blijkt dat het alleen mogelijk is om MRI-screening eens in de vier
jaar aan te bieden met een verkort protocol (scenario 4) en dat zelfs dit scenario
gepaard gaat met veel onzekerheden. Inhoudelijk gezien zijn er onzekerheden rond de
aansluiting op de vervolgzorg, het in te zetten MRI-protocol en de samenwerking met
de ziekenhuizen. Het verkorte MRI-protocol is namelijk nog niet eerder toegepast in
een bevolkingsonderzoek, waardoor onzeker is of dit tot dezelfde resultaten zou leiden
als het volledige MRI-protocol. Het merendeel van de ondervraagde instellingen noemt
daarbij dat voldoende personeel, aanschaf van apparaten en verruiming van de openingstijden
belangrijke voorwaarden zijn om de benodigde capaciteit daadwerkelijk te kunnen bieden.
De knelpunten om tijdelijk over te gaan op MRI voor vrouwen met dichtborstweefsel
liggen voornamelijk bij het gebrek aan deze capaciteit. De krapte op de arbeidsmarkt
is een grote beperkende factor en is sindsdien alleen maar toegenomen. Hier hebben
we ook mee te maken bij het reguliere bevolkingsonderzoek, waarbinnen het niet mogelijk
is om het uitnodigingsinterval terug te brengen naar twee jaar.
Ook de algehele zorgvraag is sindsdien toegenomen, en daarmee ook de vraag naar MRI.
Gelet op de verschillende onzekerheden uit het KPMG-rapport en de schaarste in capaciteit
in de zorg, beschouwde de voormalig Minister van VWS het aanbod van een tijdelijke
MRI-screening niet als doelmatig.33
Ik probeer een zo goed mogelijk bevolkingsonderzoek aan te bieden, gegeven de huidige
schaarste. Het is mij bekend dat er grote bereidheid is bij MRI-centra om capaciteit
beschikbaar te stellen. Het vrijmaken van capaciteit kent echter zwaarwegende nadelen.
Met het nu toch aanbieden van aanvullende MRI-screening voor vrouwen met zeer dicht
borstweefsel, is er een reëel risico dat er verdere verdringing in de zorg plaatsvindt.
Doordat minder MRI-capaciteit beschikbaar is voor andere vormen van zorg (zoals diagnostiek
voor vrouwen die een knobbeltje voelen, voor mensen met erfelijke aanleg voor kanker
of voor mensen met andere klachten waarbij een MRI uitsluitsel moet bieden), doordat
het aanvullend personeel voor MRI-screening onttrokken kan worden uit andere zorgonderdelen,
en doordat met MRI-screening veel mensen met een foutpositieve uitslag worden doorverwezen
naar de zorg. De verwachting is dat de capaciteit en doorlooptijden in ziekenhuizen
verder onder druk komen te staan. KPMG geeft in het rapport aan dat dat dit ten koste
kan gaan van de toegankelijkheid van de reguliere zorg. Ook dat heeft negatieve gezondheidsgevolgen
voor veel Nederlanders, waar ik rekening mee moet houden. Ik heb inmiddels signalen
ontvangen van patiëntenorganisaties, die zich hierover zorgen maken. Ik vind dit een
lastig dilemma. Daarom zal ik nog dit kalenderjaar in gesprek gaan met o.a. betrokken
professionals en de borstkankervereniging om de dilemma’s rondom het bevolkingsonderzoek
bij vrouwen met dicht borstweefsel te bespreken. Hierbij zullen ook de verschillende
beelden die er bestaan over (de consequenties van het vrijmaken van) MRI-capaciteit,
worden besproken.
De leden van de D66-fractie vragen welke stappen de Staatssecretaris zet om handelingsperspectief
voor vrouwen met zeer dicht borstweefsel te verbeteren? Kan de Staatssecretaris hier
ook ingaan op de DENSE-studie die over zes jaar is afgerond en de voorbereiding die
nodig is om voor deze grotere groep vrouwen vroegtijdige opsporing mogelijk te maken?
Op welke wijze kan deze voorbereiding nu al een oplossing bieden voor vrouwen met
zeer dicht borstweefsel, zo vragen deze leden.
In de brief van 12 juni 2024 van de voormalig Minister voor Medische Zorg staat uitgelegd
welke stappen er worden gezet om het bevolkingsonderzoek borstkanker te verbeteren.34 Deze brief gaat ook specifiek in op het verbeteren van het bevolkingsonderzoek voor
vrouwen met zeer dicht borstweefsel. Een voorbeeld van een stap die hiervoor wordt
gezet is het proefbevolkingsonderzoek (de DENSE-2 studie). Hiermee wordt onderzocht
of screening met contrastmammografie en verkorte MRI het bevolkingsonderzoek voor
vrouwen met zeer dicht borstweefsel kan verbeteren. De eerste MRI- en contrastmammografie-scans
zullen vanaf 20 november worden verricht en het onderzoek zal tot 2031 lopen. De Gezondheidsraad
zal adviseren of deze aanvullende screeningsmethoden verantwoord kunnen worden ingevoerd.
Daarna volgt een uitvoeringstoets door het RIVM.
Ik ben me ervan bewust dat deze studie op korte termijn geen oplossing biedt voor
vrouwen met zeer dicht borstweefsel. Daarom ga ik komende tijd in gesprek met o.a.
betrokken professionals en de borstkankervereniging. Daar wil het onder andere hebben
over het terugkoppelen van borstdensiteit.
De leden van de BBB-fractie hebben kennisgenomen van de Reactie op verzoek commissie
n.a.v. GR-advies «Verbetermogelijkheden voor het Bevolkingsonderzoek Borstkanker».
De leden hebben de volgende vragen aan de Staatssecretaris.
De leden lezen dat de reden dat deelnemende vrouwen niet worden geïnformeerd over
borstdensiteit binnen het bevolkingsonderzoek borstkanker is dat er geen vervolgaanbod
in de screening voor deze groep vrouwen is. De Staatssecretaris vindt dat doordat
er geen vervolgaanbod beschikbaar is, er een gebrek aan handelingsopties is, waardoor
vrouwen met informatie over de borstdichtheid (in veel gevallen onnodig) ongerust
gemaakt worden zonder dat ze iets kunnen doen met deze informatie. De leden van de
BBB-fractie vinden de redenering van deze Staatssecretaris niet logisch en te veel
gericht op denken binnen het systeem. Kan de Staatssecretaris specifiek aangeven wat
op dit moment (met een termijn van 1 jaar) het belangrijkste knelpunt is voor de invoering
van MRI voor vrouwen met dicht borstweefsel?
Voordat ik inga op de vragen van de leden is het belangrijk te verhelderen dat borstdensiteit
niet wordt gemeten in het bevolkingsonderzoek, alleen voor de DENSE-studie vindt deze
meting op een deel van de locaties plaats om de inclusie van de studie mogelijk te
maken. Dat er sprake is van dicht(er) borstweefsel is voor radiologen te zien op een
mammogram. Het is echter noodzakelijk om de borstdichtheid te meten om de precieze
categorie densiteit vast te kunnen stellen. Densiteit is immers in vier categorieën
ingedeeld. Alleen met een meting kan worden vastgesteld welke cliënten in de categorie
«zeer dicht borstweefsel» vallen. Deze meting kan plaatsvinden door een softwarewijziging
op de mammografen. Op dit moment vindt deze meting niet plaats in het reguliere bevolkingsonderzoek.
Informatie over densiteit wordt dus niet gemeten of geregistreerd en kan op dit moment
dus niet worden teruggekoppeld.
In 2022 is door KPMG-onderzoek gedaan naar de mogelijkheden om, in afwachting van
het proefbevolkingsonderzoek naar contrastmammografie, toch tijdelijk MRI in te zetten
voor vrouwen met dichtborstweefsel.35 Deze verkenning is uitgevoerd in reactie op de motie van het lid Renkema uit 2021.36 Uit dit onderzoek blijkt dat het alleen mogelijk is om MRI-screening eens in de vier
jaar aan te bieden met een verkort protocol en dat zelfs dit scenario gepaard gaat
met veel onzekerheden. Inhoudelijk gezien zijn er onzekerheden rond de aansluiting
op de vervolgzorg, het in te zetten MRI-protocol en de samenwerking met de ziekenhuizen.
Het verkorte MRI-protocol is namelijk nog niet eerder toegepast in een bevolkingsonderzoek,
waardoor onzeker is of dit tot dezelfde resultaten zou leiden als het volledige MRI-protocol.
Het merendeel van de ondervraagde instellingen noemt daarbij dat voldoende personeel,
aanschaf van apparaten en verruiming van de openingstijden belangrijke voorwaarden
zijn om de benodigde capaciteit daadwerkelijk te kunnen bieden. De knelpunten om tijdelijk
over te gaan op MRI voor vrouwen met dichtborstweefsel liggen voornamelijk bij het
gebrek aan deze capaciteit. De krapte op de arbeidsmarkt is een grote beperkende factor
en is sindsdien alleen maar toegenomen. Ook de algehele zorgvraag is sindsdien toegenomen,
en daarmee ook de vraag naar MRI.
Ik probeer een zo goed mogelijk bevolkingsonderzoek aan te bieden, gegeven de huidige
schaarste. Het vrijmaken van capaciteit kent echter zwaarwegende nadelen. Met het
nu toch aanbieden van aanvullende MRI-screening voor vrouwen met zeer dicht borstweefsel,
is er een reëel risico dat er verdere verdringing in de zorg plaatsvindt. Doordat
minder MRI-capaciteit beschikbaar is voor andere vormen van zorg (zoals diagnostiek
voor vrouwen die een knobbeltje voelen, voor mensen met erfelijke aanleg voor kanker
of voor mensen met andere klachten waarbij een MRI uitsluitsel moet bieden), doordat
het aanvullend personeel voor MRI-screening onttrokken kan worden uit andere zorgonderdelen,
en doordat met MRI-screening veel mensen met een foutpositieve uitslag worden doorverwezen
naar de zorg. De verwachting is dat de capaciteit en doorlooptijden in ziekenhuizen
verder onder druk komen te staan. KPMG geeft in het rapport aan dat dat dit ten koste
kan gaan van de toegankelijkheid van de reguliere zorg. Ook dat heeft negatieve gezondheidsgevolgen
voor veel Nederlanders, waar ik rekening mee moet houden. Ik heb inmiddels signalen
ontvangen van patiënten organisaties, die zich hierover zorgen maken. Ik vind dit
een lastig dilemma. Daarom zal ik nog dit kalenderjaar in gesprek gaan met o.a. betrokken
professionals en de borstkankervereniging om de dilemma’s rondom het bevolkingsonderzoek
bij vrouwen met dicht borstweefsel te bespreken.
Hierbij zullen ook de verschillende beelden die er bestaan over (de consequenties
van het vrijmaken van) MRI-capaciteit, worden besproken.
De leden van de BBB-fractie zijn van mening dat de enige reden dat deze vrouwen willen
weten wat hun borstdichtheid is dat zij bewust zijn van de hogere kans op borstkanker
en bij klachten naar de huisarts kunnen. Het niet informeren van vrouwen over hun
borstweefsel doet dan ook afbreuk aan hun recht op zelfbeschikking en kan ernstige
gevolgen hebben voor hun gezondheid. Deelt de Staatssecretaris de mening dat het niet
informeren van vrouwen over hun borstweefsel afbreuk doet aan hun recht op zelfbeschikking
en ernstige gevolgen kan hebben voor hun gezondheid?
Laat ik vooropstellen dat ik pal sta voor zelfbeschikkingsrecht en het recht op een
zo goed mogelijke gezondheid. Ik deel echter niet de mening dat het niet informeren
van vrouwen over borstdensiteit hier afbreuk aan doet. Ik wil benadrukken dat het
bevolkingsonderzoek borstkanker voor iedereen uit de doelgroep effectief is. Ook bij
vrouwen met zeer dicht borstweefsel wordt het merendeel van de tumoren opgespoord.
Het is van belang om te beseffen dat bevolkingsonderzoek gezondheidsrechtelijk een
andere situatie betreft dan de reguliere zorg. In de reguliere zorg is de zorgvraag
van betrokkene leidend. De hulpverlener heeft de plicht op grond van de Wet op de
geneeskundige behandelingsovereenkomst om patiënten over bepaalde zaken in te lichten.
De hulpverlener laat zich bij het verstrekken van informatie leiden door hetgeen de
patiënt redelijkerwijs dient te weten (art. 7:448 BW), maar patiënten kunnen vanuit
de informatieplicht om meer informatie vragen dan strikt genomen uit goed hulpverlenerschap
volgt. De zorgverlener kan aan het informatieverzoek tegemoet komen, tenzij dat een
onevenredige inspanning van hem of haar vraagt.
Bij bevolkingsonderzoek gaat het om een ongevraagd aanbod waarbij er geen sprake is
van een zorgvraag. Mensen uit de doelgroep van het bevolkingsonderzoek worden uitgenodigd
om deel te nemen, waarbij het aanbod (wat wordt gemeten en gerapporteerd) van tevoren
door de overheid wordt vastgesteld. Hierover wordt geadviseerd door de Gezondheidsraad,
die bij mogelijke bevindingen beoordeelt of de voordelen opwegen tegen de nadelen.
Mensen uit de doelgroep worden van tevoren hierover geïnformeerd en kunnen op basis
daarvan besluiten om al dan niet deel te nemen.
Voor het informeren van deelnemers over borstdensiteit zou een meting nodig zijn.
Ondanks dat het voor radiologen te zien is op een mammogram dat er sprake is van dicht(er)
borstweefsel is, is het noodzakelijk om de borstdichtheid te meten om de precieze
categorie densiteit vast te kunnen stellen. Densiteit is immers in vier categorieën
ingedeeld. Alleen met een meting kan worden vastgesteld welke cliënten in de categorie
«zeer dicht borstweefsel» vallen. Deze meting kan plaatsvinden door een softwarewijziging
op de mammografen. Op dit moment vindt deze meting niet plaats in het bevolkingsonderzoek,
alleen voor de DENSE-studie vindt deze meting op een deel van de locaties plaats om
de inclusie van de studie mogelijk te maken. Informatie over densiteit wordt dus niet
gemeten of geregistreerd en kan op dit moment dus niet worden teruggekoppeld.
Het niet meten van en rapporteren over borstdensiteit is een bewuste keuze die is
gebaseerd op advies van de Gezondheidsraad, zoals ik ook uitleg in mijn brief van
6 september37, de beantwoording op Kamervragen van 6 november38, en de brief van 6 november.39 Die keuze is hiermee dus in lijn met de in de medische wereld breed geaccepteerde
criteria voor verantwoorde screening van de WHO en de wettelijke verplichtingen in
de Wet op het bevolkingsonderzoek. Het is in deze laatstgenoemde wet vereist dat deelnemers
aan bevolkingsonderzoek moeten worden beschermd tegen mogelijke risico's, zoals onjuiste
uitslagen of bevindingen die niet leiden tot gezondheidswinst. Een belangrijke voorwaarde
volgens de criteria voor verantwoorde screening van de WHO is bovendien dat, bij een
afwijkende screeninguitslag, er een zinvolle handelingsoptie moet zijn. Daarom wordt
bij alle bevolkingsonderzoeken alleen informatie gedeeld als die informatie kan leiden
tot gezondheidswinst. Op dit moment biedt informatie over borstdichtheid geen mogelijkheid
voor gerichte medische vervolgstappen. De Gezondheidsraad heeft geadviseerd borstdichtheid
niet terug te koppelen omdat deelnemers niets met die informatie kunnen. Zodra er
in de toekomst wel een mogelijk vervolgaanbod is voor vrouwen met zeer dicht borstweefsel,
zal borstdichtheid vanzelfsprekend wel worden gemeten en teruggekoppeld. We werken
hard aan het realiseren van vervolgaanbod met het proefbevolkingsonderzoek naar contrastmammografie.
Het meten en terugkoppelen van borstdensiteit is tevens onderwerp van het gesprek
dat ik nog dit kalenderjaar zal voeren met o.a. betrokken professionals en de borstkankervereniging.
Hoewel het niet meten en terugkoppelen van de borstdichtheid aan vrouwen een weloverwogen
keuze is op basis van Gezondheidsraadsadvies, internationale criteria van de WHO en
wettelijke verplichtingen voor bevolkingsonderzoek, begrijp ik de zorgen van uw Kamer
en van de groep vrouwen die het betreft. Ik vind dit een lastig dilemma. Daarom zal
ik nog dit kalenderjaar in gesprek gaan met o.a. betrokken professionals en de borstkankervereniging
om de dilemma’s rondom het bevolkingsonderzoek bij vrouwen met dicht borstweefsel
te bespreken.
Ook geeft de Staatssecretaris zelf aan dat een mammogram door een hogere borstdensiteit
moeilijker te lezen is en dit betekent dat tumoren moeilijker te zien zijn en dat
een beoordelend radioloog kan zien of er sprake is van hogere of lagere borstdensiteit.
Ook geeft hij aan dat voor het informeren van vrouwen over borstdensiteit een meting
noodzakelijk is waarmee kan worden vastgesteld welke categorie densiteit er precies
sprake van is (en dus van welk risicoprofiel). De Staatssecretaris sluit af met dat
deze meting op dit moment niet wordt uitgevoerd in het bevolkingsonderzoek, vanwege
het ontbreken van handelingsopties, zoals hierboven toegelicht.
Dat is nou precies het probleem in dit dossier vinden de leden van de BBB-fractie.
De Staatssecretaris geeft toe dat een mammogram door een hogere borstdensiteit moeilijker
te lezen is en dat dit betekent dat tumoren moeilijker te zien zijn maar verbindt
hier vervolgens geen acties aan vanwege het argument dat er geen behandelopties zijn.
De leden van de BBB-fractie vinden het volgende: voor
effectieve zorg zijn effectieve onderzoeken nodig zodat de patiënt en arts op de hoogte
zijn van het risico op borstkanker. Waarom blijft de Staatssecretaris het argument
geen behandelopties gebruiken?
De leden van de BBB-fractie vinden dat voor effectieve zorg effectief onderzoek nodig
is. Die mening deel ik. Echter ziet de multidisciplinaire NHG-Standaard Borstkanker40 het aanbieden van MRI aan vrouwen met zeer dicht borstweefsel niet als effectieve
zorg. Het hebben van zeer dicht borstweefsel is daarmee ook in de reguliere zorg geen
reden (geen medische indicatie) voor doorverwijzing voor vervolgonderzoek. Een huisarts
kan alleen bij concrete lichamelijke klachten of aanwijzingen voor borstkanker doorverwijzen
voor vervolgdiagnostiek. Het is dan vervolgens aan de tweede lijn, mammapoli of ziekenhuis,
om te bepalen welke diagnostiek dat is: röntgenstralen (mammografie, CT-scan, X-thorax),
echografie, MRI of PET-scan.
Een belangrijke voorwaarde voor verantwoorde screening volgens de in de medische wereld
breed geaccepteerde criteria van de WHO, is dat er bij een afwijkende screeningsuitslag
een zinvolle handelingsoptie moet zijn. Daarom wordt bij alle bevolkingsonderzoeken
alleen informatie gedeeld als die informatie kan leiden tot gezondheidswinst. De Gezondheidsraad
concludeert in het advies «Verbetermogelijkheden bevolkingsonderzoek borstkanker»
van 12 maart 2024 dat het rapporteren van borstdensiteit geen meerwaarde heeft. Er
zijn op dit moment helaas onvoldoende mogelijkheden voor aanvullende screening door
middel van MRI: er is een tekort aan apparatuur maar zeker ook aan personele bezetting.
De Gezondheidsraad heeft geadviseerd borstdichtheid niet terug te koppelen omdat deelnemers
niets met die informatie kunnen. Zodra er in de toekomst wel een mogelijk vervolgaanbod
is voor vrouwen met zeer dicht borstweefsel, zal borstdichtheid vanzelfsprekend wel
worden gemeten en teruggekoppeld. Het meten en terugkoppelen van borstdensiteit is
tevens een onderwerp tijdens het gesprek dat ik nog dit kalenderjaar zal voeren met
o.a. betrokken professionals en de borstkankervereniging.
Tot slot, de leden van de BBB-fractie staan volledig achter de oproep om vrouwen altijd
te informeren over de dichtheid van hun borstweefsel zodat zij op de hoogte zijn van
een mogelijk hoger risico op borstkanker.
Kan de Staatssecretaris toezeggen dat hij ervoor gaat zorgen dat vrouwen tijdens het
bevolkingsonderzoek borstkanker geïnformeerd worden over de dichtheid van hun borstweefsel,
ondanks de huidige beslissing om dit de komende 7 à 8 jaar niet te doen? En kan de
Staatssecretaris toezeggen om bij het vaststellen van dicht borstweefsel voortaan
bij het borstkankeronderzoek een meting te doen waarmee kan worden vastgesteld welke
categorie densiteit er precies sprake van is en dus van welk risicoprofiel? Dit gaat
namelijk over levens!
Alleen met een meting kan worden vastgesteld welke cliënten in de categorie «zeer
dicht borstweefsel» vallen. Voor mij ligt het voor de hand om deze meting pas plaats
te laten vinden als er ook handelingsopties zijn met deze kennis. Het niet meten van
en rapporteren over borstdensiteit is een bewuste keuze die is gebaseerd op advies
van de Gezondheidsraad, zoals ik ook uitleg in mijn brief van 6 september41, de beantwoording op Kamervragen van 6 november42, en de brief van 6 november.43 Die keuze is hiermee dus in lijn met de in de medische wereld breed geaccepteerde
criteria voor verantwoorde screening van de WHO en de wettelijke verplichtingen in
de Wet op het bevolkingsonderzoek. Het is in deze laatstgenoemde wet vereist dat deelnemers
aan bevolkingsonderzoek moeten worden beschermd tegen mogelijke risico's, zoals onjuiste
uitslagen of bevindingen die niet leiden tot gezondheidswinst. Een belangrijke voorwaarde
volgens de criteria voor verantwoorde screening van de WHO is bovendien dat, bij een
afwijkende screeninguitslag, er een zinvolle handelingsoptie moet zijn. Daarom wordt
bij alle bevolkingsonderzoeken alleen informatie gedeeld als die informatie kan leiden
tot gezondheidswinst. Op dit moment biedt informatie over borstdichtheid geen mogelijkheid
voor gerichte medische vervolgstappen. De Gezondheidsraad heeft geadviseerd borstdichtheid
niet terug te koppelen omdat deelnemers niets met die informatie kunnen. Zodra er
in de toekomst wel een mogelijk vervolgaanbod is voor vrouwen met zeer dicht borstweefsel,
zal borstdichtheid vanzelfsprekend wel worden gemeten en teruggekoppeld. We werken
hard aan het realiseren van vervolgaanbod met het proefbevolkingsonderzoek naar contrastmammografie.
Het meten en terugkoppelen van borstdensiteit is tevens onderwerp van het gesprek
dat ik nog dit kalenderjaar zal voeren met o.a. betrokken professionals en de borstkankervereniging.
Het gaat hier wel om een gezondheidsprobleem, dus ik voel mee met het dilemma. De
zorgen van vrouwen hierover zijn ook zeer begrijpelijk.
De leden van de CDA-fractie hebben kennisgenomen van de reactie van de Staatssecretaris
over de verbetermogelijkheden voor het Bevolkingsonderzoek Borstkanker. Deze leden
hebben hierover enkele zorgen en vragen.
De leden van de CDA-fractie maken zich ten eerste zorgen over de vraag of klachten
van vrouwen ten aanzien van het bevolkingsonderzoek borstkanker voldoende serieus
genomen worden. Deze leden vragen of de Staatssecretaris hierop wil reflecteren, gezien
zijn uitspraak dat hij «vrouwen niet wil belasten» met informatie waar zij geen vervolg
aan kunnen geven en de reacties daarop in de media en bij de Borstkankervereniging
Nederland. De leden van de CDA-fractie vragen waar de opvatting van de Staatssecretaris
dat vrouwen ongerust worden gemaakt als zij meer informatie krijgen over de dichtheid
van hun borstweefsel precies op is gebaseerd. Deelt de Staatssecretaris de mening
dat onzekerheid over de dichtheid van het borstweefsel net zo goed tot ongerustheid
kan leiden, zeker als bekend is dat de zorgverlener dit wel weet of kan weten? Hoe
reageert hij op het bericht dat bij de Borstkankervereniging inmiddels tientallen
ongeruste vrouwen zich hebben gemeld? Wat zorgt er wat hem betreft voor meer onrust,
het wel of niet informeren van vrouwen?
Mijn streven is om alle vrouwen een kwalitatief goede screening te bieden en om de
screening te verbeteren waar dat mogelijk is. Daarom neem ik zorgen en klachten van
vrouwen over de borstkankerscreening uitermate serieus.
De vragen van de CDA-fractie gaan over het rapporteren van informatie over borstdichtheid.
Voordat ik inga op de vragen is het belangrijk te verhelderen dat borstdensiteit niet
wordt gemeten buiten de DENSE-studie om. Dat er sprake is van dicht(er) borstweefsel
is voor radiologen te zien op een mammogram. Het is echter noodzakelijk om de borstdichtheid
te meten om de precieze categorie densiteit vast te kunnen stellen. Densiteit is immers
in vier categorieën ingedeeld. Alleen met een meting kan worden vastgesteld welke
cliënten in de categorie «zeer dicht borstweefsel» vallen. Deze meting kan plaatsvinden
door een softwarewijziging op de mammografen. Op dit moment vindt deze meting niet
plaats in het bevolkingsonderzoek, alleen voor de DENSE-studie vindt deze meting op
een deel van de locaties plaats om de inclusie van de studie mogelijk te maken. Informatie
over densiteit wordt dus in het reguliere bevolkingsonderzoek niet gemeten of geregistreerd
en kan op dit moment dus niet worden teruggekoppeld. Om deze meting aan te zetten
zijn er een aantal wijzigingen nodig in het bevolkingsonderzoek.
Het niet meten van en rapporteren over borstdensiteit is een bewuste keuze, die is
gebaseerd op advies van de Gezondheidsraad, zoals ik ook uitleg in mijn brief van
6 september44, de beantwoording op Kamervragen van 6 november45, en de brief van 6 november.46 Die keuze is hiermee dus in lijn met de in de medische wereld breed geaccepteerde
criteria voor verantwoorde screening van de WHO en de wettelijke verplichtingen in
de Wet op het bevolkingsonderzoek. Het is in deze laatstgenoemde wet vereist dat deelnemers
aan bevolkingsonderzoek moeten worden beschermd tegen mogelijke risico's, zoals onjuiste
uitslagen of bevindingen die niet leiden tot gezondheidswinst. Een belangrijke voorwaarde
volgens de criteria voor verantwoorde screening van de WHO is bovendien dat, bij een
afwijkende screeninguitslag, er een zinvolle handelingsoptie moet zijn. Daarom wordt
bij alle bevolkingsonderzoeken alleen informatie gedeeld als die informatie kan leiden
tot gezondheidswinst. Op dit moment biedt informatie over borstdichtheid geen mogelijkheid
voor gerichte medische vervolgstappen. De Gezondheidsraad heeft geadviseerd borstdichtheid
niet terug te koppelen omdat deelnemers niets met die informatie kunnen. Zodra er
in de toekomst wel een mogelijk vervolgaanbod is voor vrouwen met zeer dicht borstweefsel,
zal borstdichtheid vanzelfsprekend wel worden gemeten en teruggekoppeld. We werken
hard aan het realiseren van vervolgaanbod met het proefbevolkingsonderzoek naar contrastmammografie.
Het meten en terugkoppelen van borstdensiteit is tevens onderwerp van het gesprek
dat ik nog dit kalenderjaar zal voeren met o.a. betrokken professionals en borstkankervereniging.
De uitspraak dat ik «vrouwen niet wil belasten» bedoelde ik in de context van bovengenoemde
vereisten en criteria voor goed bevolkingsonderzoek. Ik realiseer me dat mijn woordkeuze
vreemd kan overkomen en dat was niet mijn bedoeling.
Alle vrouwen worden geïnformeerd over het feit dat het bevolkingsonderzoek geen volledige
zekerheid biedt en dat er kans is dat borstkanker niet ontdekt wordt. Hierbij wil
ik wel benadrukken dat het bevolkingsonderzoek borstkanker voor iedereen uit de doelgroep
effectief is. Ook bij vrouwen met zeer dicht borstweefsel wordt het merendeel van
de tumoren opgespoord, namelijk ca. 60%. Bij vrouwen met andere categorieën densiteit
wordt 70–85% van de tumoren ontdekt met het bevolkingsonderzoek.
Deze leden vragen ook in hoeverre vrouwen er (juridisch) recht op hebben om deze informatie
te krijgen, als bekend is dat bij dichter borstweefsel tumoren minder snel opgespoord
worden?
Het is van belang om te beseffen dat bevolkingsonderzoek gezondheidsrechtelijk een
andere situatie betreft dan de reguliere zorg.
In de reguliere zorg is de zorgvraag van betrokkene leidend. De hulpverlener heeft
de plicht op grond van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst om patiënten
over bepaalde zaken in te lichten. De hulpverlener laat zich bij het verstrekken van
informatie leiden door hetgeen de patiënt redelijkerwijs dient te weten (art. 7:448
BW), maar patiënten kunnen vanuit de informatieplicht om meer informatie vragen dan
strikt genomen uit goed hulpverlenerschap volgt. De zorgverlener kan aan het informatieverzoek
tegemoet komen, tenzij dat een onevenredige inspanning van hem of haar vraagt.
Bij bevolkingsonderzoek gaat het om een ongevraagd aanbod waarbij er geen sprake is
van een zorgvraag. Mensen uit de doelgroep van het bevolkingsonderzoek worden uitgenodigd
om deel te nemen, waarbij het aanbod (wat wordt gemeten en gerapporteerd) van tevoren
door de overheid wordt vastgesteld. Hierover wordt geadviseerd door de Gezondheidsraad,
die bij mogelijke bevindingen beoordeelt of de voordelen opwegen tegen de nadelen.
Mensen uit de doelgroep worden van tevoren hierover geïnformeerd en kunnen op basis
daarvan besluiten om al dan niet deel te nemen. Deelnemers hebben juridisch gezien
geen recht op meer informatie dan is vastgesteld in het aanbod, zoals de dichtheid
van het borstklierweefsel.
Wat zou het in de praktijk betekenen als de precieze weefseldichtheid wel wordt gemeten
en de resultaten daarvan worden gedeeld met vrouwen?
Als de dichtheid van het borstweefsel wordt gemeten en gerapporteerd is er geen handelingsperspectief
voor vervolgonderzoek. Het is goed mogelijk dat vrouwen naar hun huisarts gaan met
vragen hierover. De huisarts zal dan conform de NHG-Standaard Borstkanker47 aangeven dat een mammogram weliswaar minder goed gelezen kan worden bij zeer dicht
borstweefsel, maar dat er geen reden of medische indicatie is voor vervolgdiagnostiek.
Een huisarts kan alleen bij concrete lichamelijke klachten of aanwijzingen voor borstkanker
doorverwijzen voor vervolgdiagnostiek. Het is dan vervolgens aan de tweede lijn, mammapoli
of ziekenhuis, om te bepalen welke diagnostiek dat is: röntgenstralen (mammografie,
CT-scan, X-thorax), echografie, MRI of PET-scan. Doorverwijzing voor specifiek MRI
is niet mogelijk.
Het is voorstelbaar dat degenen die dat kunnen betalen naar het buitenland gaan, waar
bijvoorbeeld MRI-onderzoek tegen eigen betaling vrij beschikbaar is. In Nederland
is weliswaar ook (onverzekerd) MRI-onderzoek beschikbaar, maar dat mag zich op grond
van de Wet op het bevolkingsonderzoek niet richten op kanker.
In praktische zin moeten ook wijzigingen in het bevolkingsonderzoek worden doorgevoerd
om de borstdichtheid te meten. Zo moet de software van de apparaten in het bevolkingsonderzoek
worden aangepast om dichtheid te meten en moet het IT-systeem worden gewijzigd om
dichtheid te kunnen verwerken en terug te koppelen. Deze wijzigingen zijn gedeeltelijk
doorgevoerd om het proefbevolkingsonderzoek met CEM en verkorte MRI mogelijk te maken.
Maar voor het structureel terugkoppelen in het reguliere bevolkingsonderzoek moet
dit overal plaatsvinden en is meer nodig. Zo dient het ook te worden opgenomen in
informatiebrieven aan cliënten en in andere informatiematerialen, zodat deelnemers
aan de voorkant worden geïnformeerd over de mogelijkheid dat ze te horen krijgen dat
ze zeer dicht borstweefsel hebben. Voor mij ligt het voor de hand om deze meting pas
plaats te laten vinden als er ook handelingsopties zijn met deze kennis.
De leden van de CDA-fractie zien ook het belang van het goede gesprek in tussen vrouwen
en zorgverleners. In hoeverre heeft de Staatssecretaris vertrouwen in de kundigheid
van zorgverleners en het goede gesprek tussen zorgverlener en zorgvrager zodat mogelijke
ongerustheid weg kan worden genomen?
Ik heb daar zeker alle vertrouwen in, en de NHG-Standaard Borstkanker48 biedt daar goede handvatten voor.
De leden van de CDA-fractie lezen dat recent nieuw onderzoek is gestart. Deze leden
vragen of de Staatssecretaris kan aangeven wanneer de uitkomsten van dit onderzoek
bekend zijn. Deze leden vragen ook aan welke vervolgstappen de Staatssecretaris denkt
als de uitkomsten van dit onderzoek positief zijn.
Het gaat hier om de DENSE-2 studie. Het onderzoek zal tot 1 september 2031 lopen.
Daarna zal blijken of deze aanvullende screeningsmethoden verantwoord kunnen worden
ingevoerd. De Gezondheidsraad zal hierover adviseren. Halverwege de studie zullen
wel tussentijdse resultaten worden opgeleverd, die al enig inzicht kunnen geven in
de prestaties van contrastmammografie en verkorte MRI. Na advisering door de Gezondheidsraad
zal een uitvoeringstoets volgen door het RIVM, zoals dat altijd aan de orde is bij
een (wijziging in een) bevolkingsonderzoek. Vervolgens zal politieke en financiële
besluitvorming plaatsvinden.
De leden van de CDA-fractie ontvangen graag een uitgebreide reactie op alle mogelijke
verbeteringen in het borstkankeronderzoek. Deze leden vragen of de Staatssecretaris
specifiek wil ingaan op de mogelijkheden, voor- en nadelen en kosten van extra of
verkorte MRI-scans en verbeteringen in mammografieën, zodat de Kamer een gedegen afweging
kan maken over mogelijke maatregelen.
De brief van 12 juni 2024 van de voormalig Minister voor Medische Zorg49 bevat een uitgebreide reactie op het Gezondheidsraad advies over Verbetermogelijkheden
voor het bevolkingsonderzoek borstkanker. Deze brief gaat ook in op MRI-scans en de
pijn bij mammografieën. Hieronder zal ik bij wijze van samenvatting ingaan op deze
twee punten.
De Gezondheidsraad rapporteerde in 2020 over de voor- en nadelen voor de invoering
van MRI voor vrouwen met dichtborstweefsel.50 De Gezondheidsraad beoordeelde de nut-risicoverhouding positief, maar vond de invoering
van MRI desondanks niet doelmatig. De invoering van MRI is door de benodigde langjarige
investeringen in infrastructuur en personeel geen toekomstbestendige oplossing. De
Gezondheidsraad verwacht dat contrastmammografie een beter alternatief is en adviseert
om hierop in te zetten.
In 2022 is door KPMG-onderzoek gedaan naar de mogelijkheden om, in afwachting van
het proefbevolkingsonderzoek naar contrastmammografie, toch tijdelijk MRI in te zetten
voor vrouwen met dichtborstweefsel.51 Deze verkenning is uitgevoerd in reactie op de motie van het lid Renkema uit 2021.52 Uit dit onderzoek blijkt dat het alleen mogelijk is om MRI-screening eens in de vier
jaar aan te bieden met een verkort protocol en dat zelfs dit scenario gepaard gaat
met veel onzekerheden. Inhoudelijk gezien zijn er onzekerheden rond de aansluiting
op de vervolgzorg, het in te zetten MRI-protocol en de samenwerking met de ziekenhuizen.
Het verkorte MRI-protocol is namelijk nog niet eerder toegepast in een bevolkingsonderzoek,
waardoor onzeker is of dit tot dezelfde resultaten zou leiden als het volledige MRI-protocol.
Het merendeel van de ondervraagde instellingen noemt daarbij dat voldoende personeel,
aanschaf van apparaten en verruiming van de openingstijden belangrijke voorwaarden
zijn om de benodigde capaciteit daadwerkelijk te kunnen bieden. De knelpunten om tijdelijk
over te gaan op MRI voor vrouwen met dicht borstweefsel liggen voornamelijk bij het
gebrek aan deze capaciteit. De krapte op de arbeidsmarkt is een grote beperkende factor
en is sindsdien alleen maar toegenomen. Ook de algehele zorgvraag is sindsdien toegenomen,
en daarmee ook de vraag naar MRI.
Ik probeer een zo goed mogelijk bevolkingsonderzoek aan te bieden, gegeven de huidige
schaarste. Het vrijmaken van capaciteit kent echter zwaarwegende nadelen. Met het
nu toch aanbieden van aanvullende MRI-screening voor vrouwen met zeer dicht borstweefsel,
is er een reëel risico dat er verdere verdringing in de zorg plaatsvindt. Doordat
minder MRI-capaciteit beschikbaar is voor andere vormen van zorg (zoals diagnostiek
voor vrouwen die een knobbeltje voelen, voor mensen met erfelijke aanleg voor kanker
of voor mensen met andere klachten waarbij een MRI uitsluitsel moet bieden), doordat
het aanvullend personeel voor MRI-screening onttrokken kan worden uit andere zorgonderdelen,
en doordat met MRI-screening veel mensen met een foutpositieve uitslag worden doorverwezen
naar de zorg. Ook dat heeft negatieve gezondheidsgevolgen voor veel Nederlanders,
waar ik rekening mee moet houden. Ik heb inmiddels signalen ontvangen van patiëntenorganisaties,
die zich hierover zorgen maken. Ik vind dit een lastig dilemma. Daarom zal ik nog
dit kalenderjaar in gesprek gaan met o.a. betrokken professionals en de borstkankervereniging
om de dilemma’s rondom het bevolkingsonderzoek bij vrouwen met dicht borstweefsel
te bespreken. Hierbij zullen ook de verschillende beelden die er bestaan over (de
consequenties van het vrijmaken van) MRI-capaciteit, worden besproken.
Deze leden ontvangen ook signalen dat de mammografie erg pijnlijk kan zijn, en vragen
de Staatssecretaris of hij dit herkent en of op dit punt verbeteringen in de maak
zijn.
Het punt van de leden over pijnbeleving bij de mammografie herken ik. Ook mijn ambtsvoorgangers
en ikzelf hebben hierover signalen ontvangen. De pijnbeleving bij het bevolkingsonderzoek
is ook een onderwerp in het advies van de Gezondheidsraad «Verbetermogelijkheden voor
het bevolkingsonderzoek borstkanker» van 12 maart 2024.53 Zoals vermeld in de bovengenoemde brief,54 en in het advies van de Gezondheidsraad, is er op dit moment geen geschikt alternatief
voor de mammografie. Wel is onderzocht of de compressieplaten kunnen worden vervangen
om de pijn te verminderen. Helaas bleek dat de compressieplaten niet kunnen worden
vervangen wegens onzekerheden over de beeldkwaliteit en effect op de pijnvermindering.
De Gezondheidsraad heeft vervolgens op basis van andere studies geconcludeerd dat
de pijn en ongemak op dit moment het best kunnen worden verminderd door middel van
schriftelijke en mondelinge informatie. Door deelnemers anders te bejegenen en een
prettigere ervaring te geven tijdens het bevolkingsonderzoek, kan de pijnbeleving
worden verminderd. Hiertoe hebben het Centrum voor Bevolkingsonderzoek van het RIVM
en uitvoeringsorganisatie Bevolkingsonderzoek Nederland nu aanvullende maatregelen
genomen. Hierover is uw Kamer geïnformeerd met de brief van 12 juni 2024.55
De leden van de SP-fractie hebben kennisgenomen van de brief van de Staatssecretaris.
Zij hebben hierover nog enkele kritische vragen en opmerkingen.
De leden van de SP-fractie constateren dat de Staatssecretaris in zijn brief vooral
beargumenteerd waarom hij er niet voor kiest om aanvullende screening voor vrouwen
met zeer dicht borstweefsel mogelijk te maken en waarom vrouwen niet worden geïnformeerd
over het feit dat zij dicht borstweefsel hebben. Daarmee biedt hij echter totaal geen
oplossing voor de vrouwen waarbij tumoren niet goed zichtbaar zijn bij een mammografie,
vanwege het feit dat zij dicht borstweefsel hebben. Wat is de Staatssecretaris bereid
om wél te doen om deze vrouwen te helpen? Is hij het ermee eens dat er voor hen wel
een oplossing moet komen?
De leden van de SP-fractie stellen dat tumoren bij vrouwen met dicht borstweefsel
niet goed zichtbaar zijn. Het klopt dat de tumoren bij deze groep vrouwen minder goed
zichtbaar zijn. Hierbij wil ik wel benadrukken dat het bevolkingsonderzoek borstkanker
voor iedereen uit de doelgroep effectief is. Ook bij vrouwen met zeer dicht borstweefsel
wordt het merendeel van de tumoren opgespoord, namelijk ca. 60%. Bij vrouwen met andere
categorieën densiteit wordt 70–85% van de tumoren ontdekt met het bevolkingsonderzoek.
Mijn streven is om alle vrouwen een kwalitatief goede screening te bieden. Ik ben
absoluut met de genoemde leden eens dat het erg belangrijk is om de screening continu
te blijven verbeteren. Specifiek voor de vrouwen met dicht borstweefsel is daarom
gestart met een proefbevolkingsonderzoek. Hiermee wordt onderzocht of screening met
contrastmammografie en verkorte MRI het bevolkingsonderzoek voor vrouwen met zeer
dicht borstweefsel kan verbeteren.
Ik ben me ervan bewust dat deze studie op korte termijn geen perspectief biedt voor
deze vrouwen. Daarom ga ik nog dit kalenderjaar in gesprek met o.a. betrokken professionals
en de borstkankervereniging om de dilemma’s rondom het bevolkingsonderzoek bij vrouwen
met dicht borstweefsel te bespreken.
Ondertekenaars
-
Eerste ondertekenaar
M. Mohandis, voorzitter van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport -
Mede ondertekenaar
I.L.E. Dooms, adjunct-griffier