Antwoord schriftelijke vragen : Antwoord op vragen van het lid Claassen over het artikel ‘Onderzoek onthult: ziekenhuizen missen menselijke prestaties als oorzaak medische fouten’

Antwoord van Minister Dijkstra (Medische Zorg) (ontvangen 19 juni 2024).

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel in Zorgvisie «Onderzoek onthult: ziekenhuizen missen
menselijke prestaties als oorzaak medische fouten»?1

Antwoord 1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat bij analyses naar medische fouten gemaakt voor, tijdens en na
de operatie de verschillen in «menselijke prestaties» meegewogen zouden moeten worden?
Zo nee, waarom niet?

Antwoord 2

De IGJ is al geruime tijd bekend met het feit dat menselijke factoren een rol kunnen
spelen bij calamiteiten. De IGJ stelt zich op het standpunt dat het cruciaal is om
verdiepende vragen te stellen over de context waarbinnen deze mensen handelen en zo
de gebeurtenis te doorgronden. Op die manier zou voor het voetlicht moeten komen welke
organisatorische en psychische factoren een rol gespeeld hebben bij de gebeurtenis.
Dit kan op vele manieren. De IGJ stuurt daarbij aan op een open en lerende cultuur
bij de zorgaanbieders (conform andere sectoren) en gebruikt meerdere strategieën om
zorgaanbieders hierin te stimuleren. Veel zorgaanbieders maken steeds vaker gebruik
van de FRAM-methodiek2 bij hun calamiteitenonderzoek. Het toezicht van de IGJ volgt deze beweging en de
afgelopen jaren is de focus van inspectie verschoven naar wat er nu daadwerkelijk
van een gebeurtenis geleerd is. Voor meer informatie verwijs ik naar het verslag van
een webinar «Verbeteren in vizier»3 en «Incidententoezicht: nadruk op leren en verbeteren4».

Vraag 3

Deelt u de mening dat er daardoor dus ook weinig verbetermaatregelen op dat gebied
van menselijke prestaties zijn? Zo nee, waarom niet?

Antwoord 3

Nee die mening deel ik niet.

Zoals bij vraag 2 beschreven is de context waarin het menselijk handelen heeft plaatsgevonden
belangrijk. De IGJ ziet door haar manier van werken bewustwording in de ziekenhuizen.
Daarnaast blijkt uit de ronde langs de ziekenhuizen dat uiteindelijk veel meer is
ondernomen om herhaling van een calamiteit te voorkomen. Wel lijkt er nog ruimte voor
verbetering te zijn door na verloop van tijd de effectiviteit van de genomen maatregelen
in kaart te brengen en daarop te reflecteren. Het is de verantwoordelijkheid van de
bestuurder(s) om ervoor te zorgen dat de zakelijke inhoud van de rapportage met de
betrokken burgers wordt gedeeld. De richtlijn calamiteiten rapportage en bestuurlijke
reactie is geen in te vullen format maar een handleiding waarin de inspectie de aspecten
benoemt die aan de orde moeten komen. Ik hecht er hier nog aan om op te merken dat
zorgaanbieders zelf eindverantwoordelijk zijn voor de kwaliteit van de zorg en daarom
wettelijk verplicht zijn calamiteiten te melden bij de inspectie. Bij deze verantwoordelijkheid
past ook het continu verbeteren van de zorg. Hoeveel voorzorgsmaatregelen een zorgaanbieder
ook neemt, calamiteiten zijn niet altijd te voorkomen. Zorg is immers mensenwerk.
Belangrijk is dat een zorgaanbieder van een calamiteit leert. Van een zorgaanbieder
wordt verwacht dat er zorggedragen wordt voor een open werkklimaat, waarin van fouten
geleerd wordt en waarin men elkaar aanspreekt en waar ook verbetermaatregelen op het
gebied van menselijke prestaties worden meegenomen.

Vraag 4

Deelt u de mening dat de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) geen genoegen zou
moeten nemen met het niet beoordelen van prestaties door persoonlijke of organisatiefactoren
in hun onderzoeken? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wat gaat u doen om de IGJ te bewegen
deze factoren wel mee te laten wegen in hun onderzoeken?

Antwoord 4

Zoals uit vraag 2 blijkt heeft de IGJ al aangegeven dat zij reeds langere tijd al
voortschrijdend inzicht heeft.

Vraag 5

Deelt u de mening dat de IGJ erop toe zou moeten zien dat verbetermaatregelen altijd
moeten leiden tot kwalitatief betere zorg en daarom niet akkoord moet gaan met vage,
niet meetbare verbetervoorstellen? Zo nee, waarom niet? Zo ja, welke maatregelen gaat
u dan nemen zodat de IGJ deze vage verbetermaatregelen niet meer accepteert?

Antwoord 5

De IGJ vraagt om SMART (Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch, Tijdgebonden)
verbetermaatregelen en toetst deze tijdens eerder beschreven gesprekken.

Vraag 6

Kunt u uitleggen waarom binnen risicosectoren zoals de luchtvaart en de olie- en gasindustrieën,
bij de analyses na calamiteiten de verschillen in prestaties door persoonlijke of
organisatiefactoren zoals moeheid en het werkproces wel meewegen, maar dat dit in
de zorgsector niet het geval is? Zo ja, kunt u dit toelichten? Zo nee, waarom niet?

Antwoord 6

Het inzicht in het belang van een open en lerende cultuur heeft de veiligheid in de
luchtvaart verbeterd. Op dit punt kan de zorgsector leren van de luchtvaart en de
olie en gasindustrie. Veiligheid is ook voor zorgverleners en zorgbestuurders een
belangrijk punt: zij willen namelijk heel graag veilige en passende zorg leveren aan
hun patiënten. Want, zoals we weten, is de impact van calamiteiten voor patiënten
en nabestaanden groot en is de impact die een (bijna) incident of calamiteit heeft
op een zorgverlener eveneens groot. Ook zorgverleners verdienen na ingrijpende gebeurtenis
peer support. Daarom werken ziekenhuizen, maar ook de IGJ, hard aan het creëren van
een open cultuur waarin openlijk spreken over incidenten (waaronder ook bijv. moeheid
en of persoonlijke en of organisatiefactoren) gaat behoren tot het normale gedragspatroon.
Alleen op deze manier kan geleerd worden van incidenten en calamiteiten.

Over de tijd (2007, 2012 en 2020) monitort het Nivel de patiëntveiligheidscultuur
in de Nederlandse ziekenhuizen5. Hieruit blijkt dat deze cultuur zich in de afgelopen jaren ziekenhuizen heeft ontwikkeld
van een bureaucratische cultuur richting een meer proactieve veiligheidscultuur.

In de afgelopen jaren heeft ook het perspectief van Safety II in de zorg een vlucht
genomen. Hierbij past ook de ontwikkeling van een open cultuur en psychologische veiligheid
om praktijksituaties – waaronder calamiteiten – vanuit een brede benadering bespreekbaar
te maken. Daarnaast krijgt ook het persoonlijk welzijn van de arts en het effect hiervan
op klinische prestaties aandacht in de opleiding tot medisch specialist en wordt hier
ook onderzoek naar gedaan. Bij het Amsterdam UMC kunnen artsen in opleiding de cursus
«Fit to perform» volgen waarbij de relatie tussen persoonlijke vitaliteit en professionele
prestaties centraal staat6.

Vraag 7

Bent u alsnog bereid prestatievariabiliteit in analyses na calamiteiten in de zorg
mee te nemen? Zo nee, waarom niet? Zo ja, hoe gaat u dit dan voor elkaar krijgen?

Antwoord 7

Ik deel uw mening dat de prestatievariabiliteit een belangrijk punt is. In de aanpak
van het landelijke programma Tijd voor Verbinding7, welke gefinancierd wordt vanuit het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
speelt de human factor kant ten aanzien van patiëntveiligheid een grote rol. Daarnaast
loopt er bij ZonMw een programma rondom Safety II8. Dit programma, waarbij 23 projecten zijn gefinancierd via ZonMw, bevindt zich in
een afrondende fase. Het gedachtegoed van Safety II heeft als uitgangspunt de menselijke
prestaties. Juist omdat het mensenwerk is gaat het zo vaak goed in de zorg, is de
gedachte. (Ervaren) professionals zijn namelijk in staat om verantwoord af te wijken
de voorgeschreven werkwijze in protocollen als de individuele situatie daar om vraagt.
Safety II gaat daarbij uit van een positieve benadering: analiseer waarom het zo vaak
goed gaat in complexe situaties en leer daarvan met elkaar. Human factors spelen daarin
een grote rol. Safety II maakt dus een omgekeerde analyse dan in het artikel genoemd:
juist doordat goede zorgverlening mensenwerk is met bijbehorende prestatievariabiliteit
worden fouten voorkómen en gaat het zo vaak toch goed in complexe situaties.