Verslag van een schriftelijk overleg : Verslag van een schriftelijk overleg over het rapport ‘Eenzaam gesloten. Als gevangenispersoneel voor kinderen met psychiatrische problemen zorgt’

Nr. 996 VERSLAG VAN EEN SCHRIFTELIJK OVERLEG

Vastgesteld 26 maart 2024

De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft een aantal vragen
en opmerkingen voorgelegd aan de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport over het rapport «Eenzaam gesloten. Als gevangenispersoneel voor kinderen met
psychiatrische problemen zorgt» (2024Z04417).

De vragen en opmerkingen zijn op 18 maart 2024 aan de Staatssecretaris van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport voorgelegd. Bij brief van 26 maart 2024 zijn de vragen beantwoord.

De fungerend voorzitter van de commissie, Agema

Adjunct-griffier van de commissie, Heller

Inhoudsopgave

blz.

 
 
 

I.

Vragen en opmerkingen vanuit de fracties

2

 

Vragen en opmerkingen van de leden van de PVV-fractie

2

 

Vragen en opmerkingen van de leden van de GroenLinks-PvdA-fractie

3

 

Vragen en opmerkingen van de leden van de NSC-fractie

4

 

Vragen en opmerkingen van de leden van de D66-fractie

6

 

Vragen en opmerkingen van de leden van de BBB-fractie

7

 

Vragen en opmerkingen van de leden van de SP-fractie

9

 
 
 

II.

Reactie van de Minister

11

I. Vragen en opmerkingen vanuit de fracties

Vragen en opmerkingen van de leden van de PVV-fractie

De leden van de PVV-fractie hebben kennisgenomen van het rapport «Eenzaam Gesloten».
Ondanks dat er eerder al zorgelijke signalen en rapporten zijn geweest over schrijnende
ervaringen van jongeren die verbleven in de gesloten jeugdzorg, zijn deze leden alsnog
geschrokken van de verhalen uit dit recente rapport. De Staatssecretaris van VWS heeft
aangegeven dat er extra inspanningen nodig zijn voor passende alternatieven voor kwetsbare
jongeren met complexe problemen die op een crisisafdeling verblijven. Kan de Staatssecretaris
aangeven welke alternatieven of zorgvormen hij bedoelt? Graag enkele voorbeelden.

De leden van de PVV-fractie vragen hoe het kabinet gaat zorgen voor voldoende gekwalificeerd
personeel dat de juiste zorg kan verlenen. Deze leden steunen de afbouw van de gesloten
jeugdzorg, maar maken zich, net als de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), zorgen
over de manier waarop dit gebeurt. Kan de Staatssecretaris aangeven hoeveel JeugdzorgPlus-plekken
er zijn afgebouwd?

Hoeveel van deze plekken zijn vervangen door een passend alternatief, zonder langdurige
afzondering en/of repressie? Wordt er op deze alternatieven ook behandeling aangeboden
aan de jongeren?

Voorts willen de leden van de PVV-fractie weten wat de gevolgen zijn van de opnamestop
op de Zeer Intensieve Kortdurende Observatie- en Stabilisatie (ZIKOS)-afdelingen in
Harreveld en Zetten voor de jongeren die daar op dit moment nog verblijven. Kan het
kabinet hun veiligheid garanderen? Zijn er sinds de opnamestop jongeren geweigerd
voor de ZIKOS-afdelingen? Zo ja, hoeveel en op welke manier en waar worden deze jongeren
opgevangen?

De leden van de PVV-fractie vragen wanneer de Kamer het inspectierapport over de ZIKOS-
afdelingen kan ontvangen. Is het mogelijk dit voor het plenaire debat te ontvangen?
Zo nee, waarom niet? Waarom waren de ZIKOS-afdelingen niet betrokken bij de eerdere
inspectiebezoeken?

De leden van de PVV-fractie constateren dat de jongeren in het rapport een aantal
ernstige voorvallen benoemen. Zo wordt er gesproken over een meisje dat met een traumahelikopter
naar het ziekenhuis werd gebracht. Is hiervan een melding gemaakt bij de IGJ? Er wordt
ook gesproken over het overlijden van een groepsgenoot na het negeren van de intercom.
Is hiervan melding gemaakt bij de IGJ? Hoeveel kinderen zijn er overleden tijdens
hun verblijf op een ZIKOS-afdeling?

De leden van de PVV-fractie vragen of het kabinet kan aangeven wat de protocollen
zijn voor zorgaanbieders in dergelijke situaties. Zijn er gekwalificeerde gedragswetenschappers
betrokken bij de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen op de ZIKOS-afdelingen?
Op welke manier hebben deze jeugdzorgaanbieders gegevens aangeleverd over vrijheidsbeperkende
maatregelen aan de IGJ?

Tot slot hebben de leden van de PVV-fractie nog enkele vragen over de tarieven. Wat
is het gemiddelde tarief voor een etmaal in een JeugdzorgPlus-instelling? Wat is het
gemiddelde tarief voor een etmaal op een ZIKOS-afdeling? Kan de Staatssecretaris aangeven
uit welke componenten dit tarief bestaat (verblijf, behandeling, dagbesteding, onderwijs,
vervoer, etc.)? Kan de Staatssecretaris aangeven wat er met het geld is gebeurd dat
niet besteed is aan behandeling, onderwijs of de inzet van voldoende personeel?

Vragen en opmerkingen van de leden van de GroenLinks-PvdA-fractie

De leden van de GroenLinks-PvdA-fractie hebben het rapport «Eenzaam gesloten» van
Jason Bhugwandass met afschuw gelezen. Deze leden danken Jason voor zijn keiharde
werk, maar vinden het schandalig dat het zo ver heeft moeten komen dat Jason dit onderzoek
zelf heeft moeten doen. Veel van de misstanden die worden beschreven in het rapport
zijn immers verschillende keren aangekaart, door zowel jongeren en ouders als door
de leden zelf in de Kamer. De eerste vraag is dan ook: waarom is hier nooit op gehandeld?
Waarom is er niet eerder naar de jongeren geluisterd? Hoe kan het dat de IGJ niet
eerder bij deze instellingen heeft ingegrepen en dat dit nu pas gebeurt? Hoe kan het
dat na het uitvoerige rapport van Commissie De Winter1 niet scherper op dit soort misstanden is toegezien? Kan de Staatssecretaris vertellen
wat er met de aanbevelingen van Commissie De Winter is gebeurd? Kan de Staatssecretaris
een nieuw schematisch overzicht geven in aanvulling op het schema van 14 november
2022 en concreet per aanbeveling uiteenzetten wat er is gedaan en vooral wat het heeft
opgeleverd? Kan hij ook zeggen of hij zelf tevreden is met de manier waarop de aanbevelingen
zijn opgevolgd? Kan de Staatssecretaris datzelfde doen met de tijdlijn met mijlpalen
die staan in het actieplan «De best passende zorg voor kwetsbare jeugd»2
dat door zijn ambtsvoorganger in 2019 werd gepresenteerd als «het actieplan gesloten
jeugdhulp»? Dus een schematische update van de ambities en maatregelen uit de tijdlijn,
of die ambities en maatregelen zijn gehaald, wat ze hebben opgeleverd en welke nog
open staan?

Zoals eerder gevraagd willen de leden van de GroenLinks-PvdA-fractie graag een reactie
van de Staatssecretaris op het rapport «Eenzaam Gesloten». Kan de Staatssecretaris
hierbij ook ingaan op de rol van de IGJ? Hoeveel inspecteurs zijn er die toezien op
de jeugdzorg? Is er voldoende capaciteit en zijn er voldoende financiële middelen
hiervoor bij de IGJ? Waarom komt de IGJ niet in actie bij individuele meldingen? In
het rapport worden ook aanbevelingen gedaan. Kan de Staatssecretaris per aanbeveling
een reactie geven?

Vragen en opmerkingen van de leden van de NSC-fractie

De leden van de NSC-fractie hebben met zorg kennisgenomen van het rapport «Eenzaam
Gesloten», geschreven door Jason Bhugwandass. Het rapport legt opnieuw een ernstige
situatie bloot, waar lang geleden al wat aan gedaan had moeten worden. Deze leden
hebben een aantal vragen opgesteld. Deze vragen hebben vooral betrekking op het vaststellen
van de verklarende en in stand houdende factoren voor grensoverschrijdende incidenten
in de accommodaties voor gesloten jeugdzorg.

De leden van de NSC-fractie vragen wat de Staatssecretaris vindt van de samenplaatsing
van jeugdigen die met een civielrechtelijke maatregel gesloten zijn geplaatst samen
met jeugdigen die uit de strafrechtelijke voorlopige hechtenis worden geschorst, onder
de voorwaarde dat zij civielrechtelijk opgesloten worden geplaatst.

De leden van de NSC-fractie wijzen erop dat tot 2008 jeugdigen met een machtiging
gesloten jeugdhulp in een justitiële jeugdinrichting werden geplaatst. In die inrichtingen
werden ook de jeugdigen onder strafrechtelijke titel geplaatst. Deze samenplaatsing
leidde tot het ongewenste gevolg dat jeugdigen met een civielrechtelijke maatregel
in aanraking kwamen met jeugdige delinquenten.

Ook werd de samenplaatsing als onrechtvaardig ervaren. Jeugdigen met een civielrechtelijke
beschermingsmaatregel die geen strafbaar feit hadden gepleegd werden aan hetzelfde
regime onderworpen als de jeugdige die wel strafbare feiten had gepleegd en daarvoor
was veroordeeld. Om deze redenen is de Wet op de jeugdzorg herzien en is op 1 januari
2008 de civielrechtelijke gesloten jeugdzorg geïntroduceerd. Met de herziening werd
uitdrukkelijk beoogd dat jeugdigen met een civielrechtelijke maatregel niet worden
samengeplaatst met jeugdigen die op grond van een strafrechtelijke maatregel vastzitten.
Inmiddels worden al lange tijd de accommodaties voor gesloten jeugdzorg benut voor
het plaatsen van jeugdigen met een strafrechtelijke titel. Dat kan door de schorsing
van de preventieve hechtenis of een voorwaardelijke Plaatsing in een inrichting voor
jeugdigen (PIJ-maatregel), beide op de grond dat diegene wordt geplaatst in een JeugdzorgPlus-
instelling. Vindt de Staatssecretaris samenplaatsing aanvaardbaar, gelet op de uitdrukkelijke
regeling die in 2008 tot stand is gekomen om te voorkomen dat die samenplaatsing plaatsvindt?

De leden van de NSC-fractie vragen of de Staatssecretaris weet hoeveel jeugdigen in
2020–2023 gesloten zijn geplaatst vanuit een geschorste voorlopige hechtenis. Weet
de Staatssecretaris aansluitendop de vorige vraag hoeveel jongeren in 2020–2023 gesloten
zijn geplaatst terwijl zij werden verdacht van het plegen van één of meer geweldsdelicten?

De leden van de NSC-fractie vragen hoe in een accommodatie voor gesloten jeugdzorg
een veilige woonsituatie kan worden geboden als jeugdigen met een strafrechtelijke
maatregel daar worden geplaatst, gelet op de inwerkingtreding van de Wet rechtspositie
gesloten jeugdzorg op 1 januari 2024. Deze wetswijziging werd nodig geacht om de rechtspositie
van jeugdigen in de gesloten jeugdzorg te versterken en te verbeteren, onder meer
door de mogelijkheid om vrijheidsbeperkende maatregelen te nemen te beperken. De mogelijkheden
van begeleiders op groepen om te begrenzen door vrijheidsbeperkende maatregelen te
nemen, zijn met de inwerkingtreding van die wet immers goeddeels vervallen.

De leden van de NSC-fractie vragen wat de Staatssecretaris ervan vindt dat jeugdigen
gesloten mogen worden geplaatst als niet direct en gelijktijdig met die plaatsing
diagnostiek en behandeling plaatsvindt om de opvoedproblemen, die de ontwikkeling
van jeugdige naar volwassenheid ernstig belemmeren, op te lossen.

De leden van de NSC-fractie brengen het «vernietigende» rapport van Move in herinnering,
waarin staat dat Woodbrookers niet in staat is om de behandeling te bieden die noodzakelijk
is.3 Woodbrookers heeft zelf aangegeven te gaan stoppen met JeugdzorgPlus. Wat is er veranderd
en wat maakt dat een doorstart wordt gemaakt?4

Recent kwam de ZIKOS-afdeling uitgebreid in de media aan bod.5 De leden van de NSC-fractie verwijzen in dit verband ook naar de Kamervragen die
het lid Bruyning van het NSC heeft gesteld op 13 maart 2024.6 Het gaat dan om incidenten in de periode van 2015 tot 2024 zoals beschreven in het
rapport «Eenzaam gesloten» van Jason Bhugwandass.

De leden van de NSC-fractie wijzen erop dat de ZIKOS-afdeling een afdeling is die
onderdeel uitmaakt van de jeugdzorgaanbieder iHub. De verantwoordelijkheid voor die
incidenten ligt bij de bestuurder van iHub. Dat betreft dezelfde bestuurder die nu
als bestuurder van Jeugdhulp Friesland verantwoordelijk is voor de doorstart van de
Woodbrookers. Kan de Staatssecretaris verklaren hoe van ouders en kinderen kan worden
verwacht dat, gelet op de ernst van de incidenten in beide instellingen, deze bestuurder
nu zorg kan dragen voor een veilige situatie in de instellingen waar kinderen worden
geplaatst?

De leden van de NSC-fractie constateren dat de regeling op grond waarvan slachtoffers
van geweld in de jeugdzorg aanspraak maken op een schadevergoeding van 5.000 euro,
is geëindigd. Die regeling was bedoeld voor kinderen die tussen 1945 en 2018 in een
pleeggezin of instelling slachtoffer werden van geweld of misbruik. De regeling is
inmiddels uitgevoerd en kan niet meer tot het toekennen van een vergoeding leiden.7 Vindt de Staatssecretaris met de kennis van nu dat deze regeling opnieuw moet worden
opengesteld voor de nieuwe slachtoffers, zoals die zijn gemaakt in de Woodbrookers
en op de ZIKOS-afdeling? Als de Staatssecretaris dat vindt, ligt het dan wat de Staatssecretaris
betreft in de rede dat de uitgekeerde schade door de overheid wordt verhaald op de
betrokken instelling die verantwoordelijk is voor het leed dat aan de jeugdigen is
toegevoegd?

Vragen en opmerkingen van de leden van de D66-fractie

De leden van de D66-fractie hebben met groot verdriet en met ontzetting kennisgenomen
van het rapport «Eenzaam gesloten» dat 12 maart 2024 is gepresenteerd. De beschreven
ervaringen geven een gezicht en een verhaal achter de signalen die de politiek al
in verschillende mate eerder ontving over de grote problemen die jongeren in de gesloten
jeugdzorg ervaren. Het is mede vanwege deze signalen dat de leden van de D66-fractie,
evenals veel andere leden, zich hebben ingezet op een spoedige afbouw van gesloten
jeugdzorg, het opzetten van adequate alternatieven voor deze kwetsbare jongeren en
het versterken van de rechtspositie van jongeren die in gesloten jeugdzorg verblijven.
Het rapport toont wat betreft de leden van de D66-fractie aan dat de opgave groot
en dringend is om snel een oplossing te vinden voor jongeren die nu in de gesloten
jeugdzorg bevinden en recht te doen aan jongeren die in gesloten jeugdzorg hebben
gezeten, zodat zij een leven kunnen opbouwen. Daartoe hebben deze leden nog de volgende
vragen aan de Staatssecretaris.

De leden van de D66-fractie constateren dat de afgelopen jaren reeds meerdere onderzoeken
vanuit de IGJ zijn verschenen met harde conclusies over de gang van zaken in de gesloten
jeugdhulpafdelingen waar het rapport «Eenzaam gesloten» ook naar verwijst. Zo wijzen
deze leden op de onderzoeken van oktober 20208, november 20219 en september 202310 naar ’t Anker in Harreveld en het onderzoek uit 202111 naar de locatie in Zetten. Kan de Staatssecretaris per onderzoek ingaan op de verhouding
tussen wat de IGJ constateert en wat beschreven staat in het rapport «Eenzaam gesloten»?
In hoeverre vallen verschillen in constateringen vooral te verklaren door een verschil
in tijd en in hoeverre doordat de IGJ bepaalde signalen van jongeren niet heeft gekregen
of hier niet naar heeft gehandeld? Welk handelingskader kennen de IGJ en de Staatssecretaris
indien bij een bepaalde locatie herhaaldelijk wordt aangetoond dat passende zorg niet
geboden kan worden? Bij hoeveel meldingen wordt daadwerkelijk overgegaan tot sluiting
of een stop, en waarom is daar niet eerder tot overgegaan?

De leden van de D66-fractie vragen waarom de signalen vanuit jongeren niet altijd
leidden tot de benodigde actie in het verleden. Kan de Staatssecretaris een overzicht
geven wat de gangbare procedure is indien er een melding wordt gemaakt over misstanden
binnen een gesloten jeugdzorginstelling, waar dan ook? Wordt dit anders opgepakt dan
bij andere zorginstellingen? Hoe snel worden signalen doorgegeven aan de IGJ of aan
het ministerie om eventueel actie te ondernemen? Hoe vaak heeft de Staatssecretaris
persoonlijk contact gehad met jongeren die een melding maakte van misstanden in de
gesloten jeugdzorg en met hoeveel afzonderlijke jongeren heeft de Staatssecretaris
gesproken? Welke conclusies zijn hem uit deze gesprekken het meest bijgebleven?

De leden van de D66-fractie wijzen op het recente onderzoek naar alle gesloten jeugdhulpinstellingen,
waarbij de IGJ constateert dat nagenoeg nergens passende hulp geboden wordt. Welke
acties heeft de Staatssecretaris in werking gezet naar aanleiding van deze conclusie
en welk gevolg heeft dat tot nu toe gehad? Is er een beeld in hoeverre de Wet rechtspositie
gesloten jeugdhulp die per 1 januari 2024 in werking is getreden navolging heeft gekregen
in de werkwijze van deze instellingen en daadwerkelijk wordt nageleefd?

De leden van de D66-fractie merken tevens op dat de IGJ noemt dat veel instellingen
jongeren die strafbaar gedrag vertonen zeer terughoudend opnemen, omdat bij deze doelgroep
vaker vrijheidsbeperkende maatregelen nodig zijn. Heeft de Staatssecretaris zicht
op hoeveel jongeren dit betreft en waar deze wel worden opgevangen? Wie zorgt hier
voor coördinatie zodat deze jongeren in ieder geval ergens opgevangen worden? Is de
Staatssecretaris het met deze leden eens dat in ieder geval voorkomen moet worden
dat deze jongeren dak- of thuisloos raken? Hoe kan het dat bijna overal passend aanbod
ontbreekt voor jongeren met verslavingsproblematiek in de gesloten jeugdzorg? Is het
niet zaak om direct allereerst te starten met de aanpak van een verslaving voordat
begonnen kanworden met een zorgtraject? Kan de Staatssecretaris een overzicht geven
van de alternatieven die nu opgezet worden voor gesloten jeugdzorg als onderdeel van
het afbouwpad en welk deel daarvan contra-indicaties hebben voor jongeren met een
verslaving of strafbare feiten, waardoor deze in de praktijk alleen aangewezen zijn
op gesloten jeugdhulp?

Vragen en opmerkingen van de leden van de BBB-fractie

De leden van de BBB hebben kennisgenomen van het rapport «Eenzaam gesloten». Deze
leden hebben de volgende vragen aan de Staatssecretaris.

In het rapport wordt vermeld dat jongeren op ZIKOS-afdelingen weinig uren onderwijs
kregen (gemiddeld zo'n twee uur per dag). Is de Staatssecretaris het met deze leden
eens dat iedere jongere recht heeft op onderwijs als een manier om zichzelf te ontwikkelen?
Zo ja, hoe verklaart de Staatssecretaris dan deze informatie?

Daarnaast lezen de leden van de BBB-fractie in het rapport dat vrijheidsbeperkende
maatregelen werden toegepast bij jongeren, niet alleen wanneer zij boos waren, maar
ook wanneer zij verdrietig waren, moesten huilen, of zelfs als zij opgewekt waren.
Deze leden zijn van mening dat deze jongeren gezien moeten worden los van het label
dat de maatschappij hen heeft opgelegd. Het uiten van emoties moet dan ook vrij zijn
voor hen. Wat is de visie van de Staatssecretaris hierop? En vindt de Staatssecretaris
het niet onacceptabel dat deze jongeren gestraft werden voor het uiten van hun emoties?

De leden van de BBB-fractie lezen ook dat jongeren op ZIKOS-afdelingen aangaven dat
zij niet vrij hun mening konden uiten en dat zij als het ware op eieren moesten lopen.
Deze leden vinden dat iedere jongere zijn of haar mening moet kunnen geven, dat is
hun recht. Hoe verklaart de Staatssecretaris deze cultuur op de ZIKOS-afdelingen?

Verder lezen de leden van de BBB-fractie in het rapport dat de groepsleiders vaak
machtsbelust werden genoemd. Ook gaven jongeren aan dat groepsleiders ongepaste grapjes
maakten over zelfbeschadiging, terwijl zij wisten waar de jongeren gevoelig voor waren.
Jongeren meldden zelfs dat groepsleiders bewust triggers opwekten en escalatie uitlokten,
wat vaak resulteerde in vrijheidsbeperkende maatregelen. Wat is de visie van de Staatssecretaris
op dit machtsmisbruik? En waarom is er geen onafhankelijk aanspreekpunt naast de begeleider
in dit soort instellingen? Ook willen deze leden weten waarom meldingen van jongeren
(als zij deze al deden) gezien werden als individuele meldingen en niet serieus genomen
werden.

Daarnaast lezen de leden van de BBB-fractie in het rapport over ernstige misstanden
in de instellingen. Een jongere vertelde bijvoorbeeld dat het drie dagen duurde voordat
een groepsleider haar vroeg of zij wilde douchen. Ook gaven jongeren aan dat zij soms
geen deken of kussen kregen en op een koud incontinentie-zorgmatras in een kamer moesten
slapen waar 24/7 het licht aan stond. Soms werd de intercom bewust uitgezet door groepsleiders,
omdat zij er geen zin in hadden. Dit heeft in sommige situaties zelfs tot levensgevaar
geleid. Hoe kijkt de Staatssecretaris hier tegenaan? En is de Staatssecretaris het
met deze leden eens dat de omstandigheden in deze instellingen nog erger waren dan
in een gevangenis?

Verder lezen de leden van de BBB-fractie dat in het rapport wordt vermeld dat ZIKOS-afdelingen
niet lijken te zijn ingericht op jongeren met eetstoornissen. Verschillende jongeren
gaven aan dat zij naar het ziekenhuis hadden moeten worden gebracht, maar dat dit
niet gebeurde. Het gedrag van deze jongeren werd vaak gezien als aandachtvragend.
Hoe kan het dat deze kwetsbare gevallen niet werden opgepakt en waarom zijn er geen
signalen gemeld bij de IGJ?

De leden van de BBB-fractie lezen ook dat jongeren snel, onnodig en te hard gefixeerd
werden. Sommige jongeren vertelden zelfs dat praten geen optie was. Als een maatregel
al gerechtvaardigd was, werd deze volgens verschillende jongeren vaak te lang aangehouden.
Onder fysiek geweld vielen onder andere pijnprikkels, nekklemmen, wurggrepen, slaan
en dreigen met slaan, en schoppen in de knieholtes. Er zijn ook signalen van seksueel
grensoverschrijdend gedrag, variërend van seksueel getinte opmerkingen tot het binnendringen
van het lichaam van jongeren door groepsgenoten of groepsleiders. De jongeren beschrijven
een cultuur waarin seksueel grensoverschrijdend gedrag werd gefaciliteerd. Deze signalen
waren al jaren bekend bij de IGJ. Hoe kan het dat hier nog steeds niet tegen is opgetreden
en waarom worden meldingen van seksueel grensoverschrijdend gedrag niet serieus genomen
door de IGJ?

Daarnaast lezen de leden van de BBB-fractie dat bijna alle jongeren aangeven last
te hebben van trauma, traumaklachten te ervaren, traumatherapie te hebben gehad of
traumatherapie te gaan volgen als gevolg van hun verblijf op een ZIKOS-afdeling. Door
de vele maskeren zijn verschillende jongeren op andere manieren hun problemen gaan
uiten, waardoor het gevaar minder zichtbaar wordt. Deze afdelingen zijn juist bedoeld
om trauma's te behandelen en niet om meer trauma's te veroorzaken. Wat gaat de Staatssecretaris
doen om ervoor te zorgen dat deze jongeren niet met meer trauma's naar buiten komen?
En is de Staatssecretaris bereid om namens het kabinet excuses aan te bieden aan kinderen
die binnen de gesloten jeugdzorg hebben gezeten?

De leden van de BBB-fractie lezen dat een substantieel aantal jongeren in het rapport
aangeeft dat zij het vertrouwen hebben verloren in hulpverlenende instanties en mensen
in het algemeen. Hierdoor is het zeer waarschijnlijk dat deze groep jongeren in de
toekomst zorgmijdend gedrag zal vertonen. Is de Staatssecretaris het hiermee eens?
Zo ja, is de Staatssecretaris bereid om met deze jongeren in gesprek te gaan om te
voorkomen dat zij zorg gaan mijden in de toekomst?

De leden van de BBB-fractie lezen ook dat deze signalen al langer bekend zijn zo schreef
de IGJ in juni 2011: «De jongeren in deze groep zitten relatief veel op hun kamer.
Er wordt naar gestreefd hen aan minimaal twee eetmomenten op de groep te laten deelnemen».
Kan de Staatssecretaris hierop reflecteren, hoe kan het dat er sinds 2011 niks is
veranderd?

Verder lezen de leden van de BBB-fractie dat voor 2008 kinderen zonder strafblad regelmatig
werden opgesloten in de jeugdgevangenis. Toen de overheid daarmee wilde stoppen, is
de gesloten jeugdzorg ontstaan. Deze leden vinden net als het onderzoek dat de aanname
dat dit personeel geschikt is voor het behandelen van psychiatrische problematiek
zeer onterecht is gebleken. De medewerkers vertelden dat zij onvoldoende waren uitgerust
om de psychiatrische groep jongeren te behandelen. Dat had enerzijds te maken met
een gebrek aan middelen, zoals voldoende personeel. Anderzijds was het personeel niet
voldoende specifiek opgeleid om met de complexe doelgroep te werken. Zij legden uit
dat medewerkers van ZIKOS initieel veelal uit de gevangenis kwamen. Ook de medewerkers
vertelden dat de cultuur zeer repressief was. Er was geen sprake van een open werkklimaat
en zij hebben zich niet gesteund gevoeld door de afdelingshoofden en gedragswetenschappers.
Het klimaat voelde ook voor medewerkers onveilig. Wat is de visie van de Staatssecretaris
hierop? Was het besluit om gevangenispersoneel in te zetten voor de behandeling van
kwetsbare jongeren, die liefde en ondersteuning nodig hadden, een verkeerde beslissing?

Daarnaast lezen de leden van de BBB-fractie dat sommige jongeren aangaven dat zij
beter geplaatst hadden kunnen worden in een open voorziening, zoals gezinshuizen,
pleeggezinnen, open residentiële jeugdzorg, of de licht verstandelijke beperking (LVB-)zorg.
Een aantal jongeren zou ook ambulante behandeling hebben gewild. Daarnaast gaven jongeren
aan dat zij behoefte hadden aan een veilige omgeving met liefde en nabijheid. Zij
verlangden naar iemand met wie zij gewoon konden praten en van wie zij een knuffel
konden krijgen. Kan de Staatssecretaris reageren op deze voorstellen? En hoe gaat
de Staatssecretaris ervoor zorgen dat deze jongeren in de toekomst meer inspraak krijgen?
Is het een idee om een adviesorgaan op te richten met jongeren uit de jeugdzorg, die
een duidelijke visie hebben op communicatie binnen de jeugdzorg?

Tot slot zijn de leden van de BBB-fractie van mening dat deze jongeren los gezien
hadden moeten worden van het label dat de maatschappij hen heeft opgelegd. Alle jongeren
hebben kwaliteiten die gezien moeten worden. Deze leden zijn erg geschrokken van dit
rapport, ook al waren veel van de bevindingen al eerder naar voren gekomen in andere
onderzoeken. Daarom vragen deze leden de Staatssecretaris om de zeven aanbevelingen
uit het rapport samen met de jeugdzorg-jongeren te bespreken en te overwegen. Is de
Staatssecretaris bereid om dit te doen? En wat is de visie van de Staatssecretaris
op het principe van «high trust – high penalty», wat betekent dat bij het overtreden
van de wet een opnamestop wordt ingesteld en bij meerdere signalen binnen één jaar
tijd de instelling wordt gesloten?

Vragen en opmerkingen van de leden van de SP-fractie

De leden van de SP-fractie hebben kennisgenomen van het rapport «Eenzaam gesloten».
Deze leden willen allereerst hun waardering uitspreken voor dit rapport. Zij benadrukken
dat de ervaringen van de grote groep jongeren die in het rapport worden beschreven
zeer schokkend zijn, maar erkennen daarbij wel dat de auteur terecht opmerkt dat er
al jarenlang vergelijkbare signalen naar voren zijn gebracht over de ZIKOS-afdelingen.
Zij hebben dan ook een aantal kritische vragen en opmerkingen. De leden van de SP-fractie
vragen de Staatssecretaris hoe het kan dat de misstanden die in het rapport worden
beschreven nog zo lang door hebben kunnen gaan, ondanks dat er al jarenlang signalen
voor die misstanden waren. Daarbij merken deze leden op dat het rapport laat zien
dat de ervaringen over tijd stabiel zijn, wat erop wijst dat de situatie in al die
tijd dus ook niet of nauwelijks is verbeterd.

De leden van de SP-fractie zijn van mening dat dit rapport serieus moet worden opgepakt
en dat de aanbevelingen moeten worden opgevolgd. Kan de Staatssecretaris toezeggen
dat hij aan de slag gaat met alle aanbevelingen uit het rapport? Is hij ook bereid
om excuses aan te bieden aan de jongeren die op de ZIKOS-afdelingen hebben gezeten
voor het feit dat er vanuit de overheid zo lang niet is ingegrepen, ondanks alle signalen
van misstanden?

De leden van de SP-fractie lezen in het rapport dat zowel jongeren als (oud-)medewerkers
en zelfs de IGJ hebben aangegeven dat het personeel op de ZIKOS-afdelingen onvoldoende
was opgeleid om te werken met de doelgroep. Het personeel zou zelfs veelal afkomstig
zijn uit het gevangeniswezen. Hoe kan het dat medewerkers die hiervoor niet waren
opgeleid toch veel werd ingezet op de ZIKOS- afdelingen? Welke opleidingseisen worden
en werden er door de zorginstellingen gesteld aan personeel dat wordt ingezet op de
ZIKOS-afdelingen? Welke opleidingseisen worden er vanuit de overheid gesteld aan personeel
dat wordt ingezet op de ZIKOS-afdelingen? Hoe zit dat bij andere vormen van jeugdzorg
die zijn gericht op zeer kwetsbare kinderen? In hoeverre zijn deze opleidingseisen
volgens de Staatssecretaris voldoende?

De leden van de SP-fractie benadrukken dat het op dit moment ook zeer belangrijk is
om snel een oplossing te vinden voor de groep jongeren die momenteel nog op de ZIKOS-afdelingen
zit of die daar zou worden geplaatst als er geen opnamestop zou zijn. Dit rapport
maakt duidelijk dat die jongeren er geen baat bij hebben om op de ZIKOS-afdelingen
te worden geplaats en daar in veel gevallen zelfs meer schade van ondervinden. Deze
jongeren hebben echter nog steeds wel een plek nodig die wel passend en veilig voor
hen is, waar ze wel de zorg, aandacht en ondersteuning kunnen krijgen die zij nodig
hebben. Hoe kan dit voor deze groep geregeld worden? Waar kunnen zij nu terecht? Hoe
gaat de Staatssecretaris ervoor zorgen dat deze jongeren nu eindelijk wel de zorg,
aandacht en ondersteuning kunnen krijgen die zij nodig hebben?

Tot slot willen de leden van de SP-fractie onderstrepen dat de huidige crisis in de
jeugdzorg niet het moment is voor een bezuinigingsopgave. Het moet in de discussie
over de toekomst van de jeugdzorg nu vooral gaan over hoe kwetsbare jongeren de hulp
en zorg gegeven kan worden die zij nodig hebben, niet om ombuigingen, taakstellingen
en bezuinigingen. Iedere keer dat er gediscussieerd moet worden over geld, kan dat
afleiden van de noodzakelijke veranderingen die nodig zijn om jongeren beter te kunnen
helpen. Er zijn genoeg plekken in de jeugdzorg waar geld bespaard kan worden door
bijvoorbeeld commerciële belangen uit de zorg te slopen, maar van tevoren alvast een
bezuiniging inboeken creëert het risico dat dit ten koste gaat van de jongeren en
dat is momenteel wel het laatste wat we kunnen gebruiken. Daarom doen deze leden een
klemmend beroep op het kabinet om de hervormingsagenda jeugdzorg niet te blijven koppelen
aan een bezuinigingsopgave van een miljard euro en de volstrekt onverantwoorde voorgenomen
bezuiniging van 511 miljoen euro te schrappen.

II. Reactie van de Staatssecretaris

Vragen en opmerkingen van de leden van de PVV-fractie

De leden van de PVV-fractie hebben kennisgenomen van het rapport «Eenzaam Gesloten».
Ondanks dat er eerder al zorgelijke signalen en rapporten zijn geweest over schrijnende
ervaringen van jongeren die verbleven in de gesloten jeugdzorg, zijn deze leden alsnog
geschrokken van de verhalen uit dit recente rapport. De Staatssecretaris van VWS heeft
aangegeven dat er extra inspanningen nodig zijn voor passende alternatieven voor kwetsbare
jongeren met complexe problemen die op een crisisafdeling verblijven. Kan de Staatssecretaris
aangeven welke alternatieven of zorgvormen hij bedoelt? Graag enkele voorbeelden.

De extra inspanningen bestaan uit de ondersteuning die het Ondersteuningsteam Zorg
voor de Jeugd (OZJ) biedt om bij te dragen dat jongeren (die verwezen worden naar
ZIKOS of daar nu nog verblijven) een passende vervolgplek krijgen. Om een passende
vervolgplek te organiseren worden ook de regionale expertteams, bovenregionale expertisenetwerken,
gecertificeerde instellingen en betreffende zorgorganisatie betrokken. Het OZJ beziet
of (tijdelijk) overbruggingszorg georganiseerd moet worden, of dat een jongere kan
blijven op de huidige plek met de toevoeging van extra behandeling, begeleiding of
kennis. Hierbij wordt elke keer, in nauw overleg met jongeren en hun ouders, gekeken
naar de specifieke situatie. Op deze wijze is bijvoorbeeld een jongere thuis gaan
wonen met 24/7 begeleiding en een andere jongere geplaatst bij verslavingskliniek
Yes we can.

De leden van de PVV-fractie vragen hoe het kabinet gaat zorgen voor voldoende gekwalificeerd
personeel dat de juiste zorg kan verlenen.

De krappe arbeidsmarkt is en blijft ook de komende periode één van de grootste uitdagingen.
Dit geldt ook voor beschikbaarheid van personeel in de jeugdhulp. Het is een gezamenlijke
verantwoordelijkheid van alle partijen waaronder werkgevers, opdracht verlenende gemeenten,
brancheverenigingen, sociale partners en het Rijk om te investeren in de beschikbaarheid
van personeel, de inzet van goed gekwalificeerd personeel en het anders organiseren
van goede zorg. Het Rijk heeft hierin een stimulerende en faciliterende rol.

We verwachten dat de transformatie naar kleinschaligheid o.a. een positief effect
zal hebben op de aantrekkelijkheid van het werken in deze vorm van jeugdzorg. Het
werk vraagt een specifieke mix van kennis, vaardigheden en competenties. De ondersteuning
van de werkgever hierbij is cruciaal.

Ondersteuning op het gebied van vergroten van de professionele autonomie van professionals,
investeren in continue scholing van personeel en borgen dat er een cultuur van blijvend
leren is hierbij cruciaal.

Deze leden steunen de afbouw van de gesloten jeugdzorg, maar maken zich, net als de
Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), zorgen over de manier waarop dit gebeurt.
Kan de Staatssecretaris aangeven hoeveel JeugdzorgPlus-plekken er zijn afgebouwd?
Hoeveel van deze plekken zijn vervangen door een passend alternatief, zonder langdurige
afzondering en/of repressie? Wordt er op deze alternatieven ook behandeling aangeboden
aan de jongeren?

In 2020 bedroeg het aantal plaatsen 1002. De huidige transformatieplannen van de aanbieders
van gesloten jeugdhulp lopen tot en met circa 2026. Binnen deze termijn verwachten
de aanbieders de 457 plaatsen huidige grootschalige jeugdhulp om te bouwen naar kleinschalig
georganiseerde plekken en 399 alternatieve plekken (zowel residentieel als ambulant)
te hebben opgebouwd. Zij gaan 146 plekken afbouwen.12 Zolang aanbieders deze plekken geregistreerd hebben als gesloten jeugdhulp geldt
de Wet rechtspositie gesloten jeugdhulp als uitgangspunt voor de toepassing van vrijheidsbeperkende
maatregelen. Dat betekent dat langdurige afzondering niet is toegestaan omdat een
insluiting alleen is toegestaan bij noodsituaties en in principe maximaal één dag
mag duren met eenmaal voor ten hoogste nog één dag mag worden verlengd. Een aanbieder
mag een vrijheidsbeperkende maatregelen ook niet inzetten als straf.

In kleinschalige voorzieningen krijgen jongeren ook behandeling aangeboden. Er zijn
ook ambulante intensieve behandelalternatieven om plaatsing in een (gesloten) jeugdhulpinstelling
te voorkomen.

Voorts willen de leden van de PVV-fractie weten wat de gevolgen zijn van de opnamestop
op de Zeer Intensieve Kortdurende Observatie- en Stabilisatie (ZIKOS)-afdelingen in
Harreveld en Zetten voor de jongeren die daar op dit moment nog verblijven. Kan het
kabinet hun veiligheid garanderen?

De inspectie houdt toezicht op de kwaliteit en veiligheid van zorg. De betrokken instellingen
hebben na inspectiebezoek maatregelen genomen om de veiligheid van de kinderen die
nu op de ZIKOS- afdelingen verblijven voldoende te garanderen. De inspectie werkt
verder aan het onderzoek naar de ZIKOS-afdelingen en bekijkt of en welke vervolgacties
nodig zijn. De resultaten van het toezicht publiceert de inspectie in rapporten.

Zijn er sinds de opnamestop jongeren geweigerd voor de ZIKOS-afdelingen? Zo ja, hoeveel
en op welke manier en waar worden deze jongeren opgevangen?

Sinds het instellen van de opnamestop hebben enkele verwijzers gevraagd om een opname
op de ZIKOS-afdeling. De VNG heeft Ondersteuningsteam Zorg voor de Jeugd (OZJ) gevraagd
om te helpen zodat jongeren (die verwezen worden naar ZIKOS of daar nu nog verblijven)
een passende vervolgplek krijgen. Hiervoor heeft OZJ een brief gestuurd naar alle
jongeren die op dat moment nog binnen ZIKOS verbleven. Ook verwijzers worden (al dan
niet via de zorginstellingen) verwezen naar OZJ. Om een passende vervolgplek te organiseren
worden ook de regionale expertteams, bovenregionale expertisenetwerken, gecertificeerde
instellingen en betreffende zorgorganisatie betrokken. Er wordt samen met ouders en
jongeren en betrokken zorgverleners een verklarende analyse gemaakt. En indien noodzakelijk
een panel van inhoudelijk deskundigen georganiseerd.

Tegelijkertijd wordt gekeken of (tijdelijk) overbruggingszorg georganiseerd moet worden,
of dat een jongere kan blijven op de huidige plek met de toevoeging van extra behandeling,
begeleiding of kennis. Hierbij wordt elke keer, in nauw overleg met jongeren en hun
ouders, gekeken naar de specifieke situatie.

De leden van de PVV-fractie vragen wanneer de Kamer het inspectierapport over de ZIKOS-
afdelingen kan ontvangen. Is het mogelijk dit voor het plenaire debat te ontvangen?
Zo nee, waarom niet?

Het is voor de IGJ niet mogelijk om deze rapporten voor het plenaire debat te verzenden.
Het toezicht naar de ZIKOS-afdelingen naar aanleiding van recente signalen is nog
niet afgerond; daar werkt de IGJ nu hard aan. Zie: Toezicht IGJ op ZIKOS-afdelingen in Harreveld en Zetten. Tot de openbaarmaking van de inspectierapporten kan de IGJ niet verder ingaan op de bevindingen en het toezicht. De IGJ hoopt de
rapporten eind april te kunnen publiceren. Instellingen hebben de mogelijkheid te
reageren op feitelijke onjuistheden en kunnen bezwaar indienen tegen de besluiten
van de IGJ. Wanneer bezwaar wordt ingediend zal het proces tot openbaarmaking langer
duren.

Waarom waren de ZIKOS-afdelingen niet betrokken bij de eerdere inspectiebezoeken?

De IGJ heeft de afgelopen jaren toezicht uitgevoerd bij de ZIKOS afdelingen. Daarnaast
waren de ZIKOS afdelingen onderdeel van het toezicht dat de IGJ in het najaar van
2023 uitvoerde naar de af- en ombouw gesloten jeugdzorg. De rapporten en Factsheet
van dit toezicht heeft de IGJ in januari en februari 2024 gepubliceerd.

De leden van de PVV-fractie constateren dat de jongeren in het rapport een aantal
ernstige voorvallen benoemen. Zo wordt er gesproken over een meisje dat met een traumahelikopter
naar het ziekenhuis werd gebracht. Is hiervan een melding gemaakt bij de IGJ?

Van deze gebeurtenis is geen melding gemaakt bij de IGJ. Het lopende toezicht van
de IGJ richt zich op de kinderen die nu op de ZIKOS verblijven. De IGJ gaat daarnaast
beoordelen op welke van de door Jason aangeleverde nieuwe signalen een vervolg nodig
heeft.

Er wordt ook gesproken over het overlijden van een groepsgenoot na het negeren van
de intercom. Is hiervan melding gemaakt bij de IGJ?

De IGJ is op de hoogte van één overlijden op de gesloten jeugdzorg-instelling in Zetten
in 2018 waarbij er melding is van een onopgemerkte intercom oproep. De ZIKOS afdeling
in Zetten bestond toen nog niet. Hiervan is door de IGJ eigenstandig onderzoek gedaan.13

Hoeveel kinderen zijn er overleden tijdens hun verblijf op een ZIKOS-afdeling?

De IGJ is op de hoogte van twee overlijdens door suïcide op de ZIKOS in Harreveld
in 2019 en 2023. Beide calamiteiten zijn bij de IGJ gemeld en hiervan heeft de IGJ
eigenstandig onderzoek gedaan14. De IGJ is op de hoogte van één overlijden door suïcide op de ZIKOS in Zetten in
2019. Dit is bij de IGJ gemeld en hiervan heeft de IGJ een eigenstandig onderzoek
gedaan. Dit onderzoek en het onderzoek waarnaar wordt gerefereerd bij de vorige vraag
waren aanleiding voor een vervolgonderzoek.15

De leden van de PVV-fractie vragen of het kabinet kan aangeven wat de protocollen
zijn voor zorgaanbieders in dergelijke situaties. Zijn er gekwalificeerde gedragswetenschappers
betrokken bij de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen op de ZIKOS-afdelingen?

Zorgaanbieders zijn wettelijk verplicht calamiteiten bij de IGJ te melden. Een suïcide
in geslotenheid valt onder de definitie van een calamiteit en is daarmee een verplichte
melding. In de leidraad meldingen Jeugd
staat beschreven dat bij een overlijden van een jeugdige binnen een gesloten setting,
altijd eigenstandig onderzoek vanuit de inspectie plaatsvindt.

De instellingen voor gesloten jeugdhulp hanteren de «Veldnormen terugdringen vrijheidsbeperkende
maatregelen».16
In de normen is opgenomen dat gekwalificeerde gedragswetenschappers betrokken zijn
bij de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen.

De inspectierapporten over ’t Anker en Pactum Zetten bevat daarover de volgende informatie.

Bij de ZIKOS in Harreveld is een gedragswetenschapper betrokken bij de intake, waarbij
ook de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen wordt besproken. Samen met ouders
en jeugdigen bespreekt de gedragswetenschapper wat in het perspectiefplan wordt opgenomen
over de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen. De gedragswetenschappers vertellen
dat zij betrokken zijn bij de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen. Over de inzet
van maatregelen die in het plan staan worden zij geïnformeerd, maar niet altijd vooraf
geconsulteerd als een maatregel direct moet worden ingezet. Over maatregelen die niet
in het plan staan vindt altijd consultatie vooraf plaats.

De inspectie concludeerde dat Pactum, locatie Zetten op een groot aantal onderdelen
niet voldoet aan de Veldnormen terugdringen vrijheidsbeperkende maatregelen. Het gaat
om de tijdigheid en kwaliteit van de signaleringsplannen en het voldoende betrekken
van een gedragsdeskundige bij elke inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen. Daarnaast
moeten maatwerkafspraken gemaakt worden over de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen
gemotiveerd vanuit het persoonsbeeld, het persoonlijk perspectief en/of de individuele
behandeling. Er mogen geen generieke maatregelen worden ingezet, zoals het pedagogisch
inzetten van vrijheidsbeperkende maatregelen bij een jongere of het standaard/generiek
inzetten van vrijheidsbeperkende maatregelen in fases.

Op welke manier hebben deze jeugdzorgaanbieders gegevens aangeleverd over vrijheidsbeperkende
maatregelen aan de IGJ?

Op basis van de Wet rechtspositie gesloten jeugdhulp die per 1 januari 2024 in werking
is getreden, zijn gesloten jeugdhulpaanbieders verplicht om cijfers aan te leveren
over de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen bij de IGJ. De wet kent op dit punt
een overgangsperiode van 6 maanden, waardoor deze verplichting pas per half 2024 geldt.
De inspectie verwacht de eerste aanlevering van de gegevens uiterlijk zes weken na
1 juli 2024.

Tot slot hebben de leden van de PVV-fractie nog enkele vragen over de tarieven. Wat
is het gemiddelde tarief voor een etmaal in een JeugdzorgPlus-instelling?

Dit is niet bekend. Gemeenten zijn verantwoordelijk voor de inkoop van gesloten jeugdhulp.
De middelen die gemeenten hiervoor ontvangen zijn onderdeel van de Algemene Uitkering
van het Gemeentefonds. Dat betekent dat het aan gemeenten is keuzes te maken in de
aanwending van deze middelen en om afspraken te maken met zorgaanbieders over de jeugdzorg
die zij wensen in te kopen. De precieze afspraken tussen gemeenten en aanbieders zijn
vertrouwelijk.

Het type afspraken verschilt overigens ook per regio en aanbieder, waardoor het überhaupt
lastig is hier een gemiddelde voor te berekenen. Zo kunnen afspraken gemaakt worden
met een leegstandsvergoeding, maar ook zonder. In het kader van de beweging naar kleinschaligheid
ontvangen we wel signalen dat groepsgrootte een belangrijke factor is in de hoogte
van de afgesproken tarieven. In verschillende regio’s wordt al gewerkt met kleinschalige
initiatieven, waardoor de tarieven hier gemiddeld hoger zullen liggen.

Wat is het gemiddelde tarief voor een etmaal op een ZIKOS-afdeling? Kan de Staatssecretaris
aangeven uit welke componenten dit tarief bestaat (verblijf, behandeling, dagbesteding,
onderwijs, vervoer, etc.)? Kan de Staatssecretaris aangeven wat er met het geld is
gebeurd dat niet besteed is aan behandeling, onderwijs of de inzet van voldoende personeel?

ZIKOS is één van de landelijke functies waarvoor de Vereniging Nederlandse Gemeenten
(VNG) namens alle gemeenten afspraken maakt met aanbieders die een essentiële, landelijke
functie vervullen in het zorglandschap. De VNG hanteert voor de ZIKOS-plaatsen een
integraal tarief, waarin behandeling, begeleiding en overige kostencomponenten zijn
verdisconteerd. Aangezien het een integraal tarief betreft, kan niet worden aangegeven
welk deel de zorgaanbieder voor elk component gebruikt. Het gemiddelde tarief van
een ZIKOS-plaats kan in verband met de vertrouwelijkheid van bedrijfsgevoelige informatie
niet gedeeld worden met de Kamer. Er is jaarlijkse controle door een accountant bij
het vaststellen van de jaarrekening en het controleren van financiële productieverantwoording.
Mochten hieruit of anderszins signalen naar voren komen dat middelen oneigenlijk worden
uitgegeven, dan zal daarover het gesprek met de betrokken instelling gevoerd worden.
Voor de jeugdzorg is het de verantwoordelijkheid van gemeenten dat gesprek te voeren.
Ik vertrouw erop dat zij dit adequaat oppakken.

Vragen en opmerkingen van de leden van de GroenLinks-PvdA-fractie

De leden van de GroenLinks-PvdA-fractie hebben het rapport «Eenzaam gesloten» van
Jason Bhugwandass met afschuw gelezen. Deze leden danken Jason voor zijn keiharde
werk, maar vinden het schandalig dat het zo ver heeft moeten komen dat Jason dit onderzoek
zelf heeft moeten doen. Veel van de misstanden die worden beschreven in het rapport
zijn immers verschillende keren aangekaart, door zowel jongeren en ouders als door
de leden zelf in de Kamer. De eerste vraag is dan ook: waarom is hier nooit op gehandeld?
Waarom is er niet eerder naar de jongeren geluisterd? Hoe kan het dat de IGJ niet
eerder bij deze instellingen heeft ingegrepen en dat dit nu pas gebeurt?

Knelpunten in de (gesloten) jeugdzorg

De IGJ heeft de afgelopen jaren consequent en in meerdere publicaties gewezen op verschillende
knelpunten in de (gesloten) jeugdhulp. In de op 29 februari 2024 gepubliceerde Factsheet
over het toezicht op de om- en afbouw van de gesloten jeugdzorg, waar ook de ZIKOS
afdelingen onder vallen constateert de IGJ onder meer dat17:

– Er onvoldoende passende hulp is voor jeugdigen in de gesloten jeugdzorg;

– GGZ-hulp in de gesloten jeugdzorg onvoldoende beschikbaar is waardoor jeugdigen maanden
wachten op behandeling en therapie;

– Het onvoldoende lukt om tijdige hulp in te zetten;

– De samenwerking en toereikend (vervolg)aanbod onvoldoende is;

– Het niet bij alle voorzieningen lukt om de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen
terug te dringen;

– Dat de balans tussen het bieden van veiligheid en het geven van autonomie een zoektocht
is;

– Elke voorziening gebruik moet maken van zzp’ers als gevolg van krapte op de arbeidsmarkt;

– Het ontbreekt aan randvoorwaarden zoals: Geschikte gebouwen, genoeg bekwaam personeel,
kleinere groepen.

Ook agendeert de IGJ sinds 2019 het gegeven dat het een gezamenlijke opdracht voor
het Rijk, de gemeenten, de brancheorganisaties, de instellingen en de jeugd-ggz is
om te werken aan de voorwaarden die noodzakelijke en duurzame veranderingen voor deze
complexe doelgroep bewerkstelligen. Een aantal van de geconstateerde knelpunten om
te komen tot passende hulp voor de jeugdigen in de gesloten jeugdzorg overstijgt de
invloedsfeer van de individuele zorgaanbieder. Ook toezicht (alleen) kan deze knelpunten
niet oplossen.

Het toezicht op de instellingen met ZIKOS-afdelingen

Naast het agenderen van knelpunten in de sector heeft de IGJ ook op instellingsniveau
toezicht uitgevoerd op de ZIKOS-afdelingen. Hieronder staat contextinformatie over
de gesloten jeugdhulp en de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen en relevante
toezichtsactiviteiten van de laatste vijf jaar:

2019

Naar aanleiding van signalen afgegeven door onder andere belangenvertegenwoordigers
in de pers dat sprake was van veel vrijheidsbeperking in de gesloten jeugdzorg startte
de IGJ in 2019 een toezichtstraject met de focus op het terugdringen van vrijheidsbeperkende
maatregelen. Op basis van een verkennend toezicht in de gesloten jeugdzorg in dat
jaar constateerde de inspectie dat instellingen zelf invloed hadden op een aantal
factoren om vrijheidsbeperking minder in te zetten, zoals de organisatiecultuur en
de invoering van een bepaalde methodiek. De oplossing voor andere factoren lag deels
buiten de instellingen, zoals invloed op de groepsgrootte en de continuïteit van personeel.
De IGJ benoemde een gezamenlijke opdracht voor het Rijk, de gemeenten, de brancheorganisaties
en de instellingen om te werken aan de voorwaarden voor een ontwikkelingsgericht klimaat
in de instellingen. De afgelopen jaren heeft de IGJ in haar toezicht consequent aandacht
voor het terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen.

2021–2022

In de afgelopen jaren heeft de IGJ meerdere bezoeken gebracht aan de ZIKOS afdelingen.
Zo heeft de IGJ in 2021 een onderzoek ingesteld naar een mogelijk repressief klimaat
op ’t Anker. Hierop is een verbetertraject ingezet. De IGJ concludeerde in 2022 onder
meer dat er maatregelen waren doorgevoerd die de onderliggende oorzaken die het repressieve
klimaat in stand hielden aanpakten. De groepsgrootte is in die periode onder meer
verkleind waardoor medewerkers meer tijd en aandacht konden besteden aan de jeugdigen.
Ook was het aantal plaatsingen in de isoleercel en de frequentie van het toepassen
van vrijheidsbeperking zoals vasthouden en fixeren sterk afgenomen. De IGJ sloot het
verbetertraject af maar bleef aandacht vragen voor investering in het terugdringen
van vrijheidsbeperkende maatregelen. Sinds dit verbetertraject heeft de IGJ geen actuele
signalen over de ZIKOS ontvangen die wezen op een klimaat waarin sprake was van (verbaal)
grensoverschrijdende bejegening.

2023–2024

De inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen zoals plaatsing op de kamer is onderwerp
van aandacht gebleven voor de inspectie en vraagt hierop verbetering. Zie onder meer
de rapporten over af- en ombouw gesloten jeugdhulp die de inspectie in januari en februari dit jaar over publiceerde.

Voor de ZIKOS van ’t Anker stelt de IGJ onder meer het niet acceptabel te vinden dat
jongeren op hun kamer moeten verblijven, omdat er andere jongeren op de groep zijn
en niet omdat dit voor hun veiligheid of behandeldoelen nodig is. Dit is wettelijk
niet toegestaan. Daarnaast heeft een deel van de jongeren onderliggende psychiatrische
problematiek, die binnen ’t Anker niet afdoende behandeld kan worden. Hierop wordt
verbetering gevraagd en tegelijkertijd geconstateerd dat ’t Anker hiervoor deels afhankelijk
is van andere factoren.

Voor de ZIKOS in Zetten gold dat de jeugdhulpverleners zich zorgen maakten over de
implementatie van de veldnormen en de nieuwe wet. Medewerkers vertelden de inspectie
dat ze zien dat iedereen wel de wil heeft om de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen
naar beneden te brengen, en echt te werken vanuit het «nee-tenzij» principe en alternatieven
in te zetten, maar dat er belemmeringen zijn onder andere door het grote verloop onder
de medewerkers, de werkdruk, de groepsgrootte, de (inrichting van de) gebouwen en
een gebrek aan scholing en ondersteuning.

Ingrijpen op instellingsniveau neemt de geconstateerde knelpunten in het stelsel niet
weg. Het ontbreekt dan nog steeds aan veilige passende hulp met voldoende deskundige
hulpverleners. Signalen over (verbaal) grensoverschrijdend gedrag waren bij de IGJ
ten tijde van dit toezicht niet bekend en zijn hierin niet meegewogen.

In dit toezicht op de gesloten jeugdhulp, waaronder de ZIKOS-afdelingen, sprak de
IGJ met veel jeugdigen waaronder ook jeugdigen die op de ZIKOS verbleven. Ter voorbereiding
op het toezicht sprak de IGJ met 81 jeugdigen en tijdens het toezicht in het najaar
van 2023 met 85 jeugdigen. Dit probeert de IGJ zo goed als mogelijk te doen. We moeten
constateren dat er factoren zijn die maken dat de signalen over (verbale) grensoverschrijdende
bejegening van deze jeugdigen tijdens deze gesprekken niet boven tafel zijn gekomen.
Dit kan bijvoorbeeld komen doordat het moeilijk is voor jeugdigen om zomaar hun verhaal
te vertellen terwijl ze in een afhankelijkheidspositie zitten of, zoals Jason aangeeft,
dat jeugdigen eigenlijk pas kunnen vertellen over hun ervaringen als ze een tijd weg
zijn uit een instelling.

Het is waardevol dat Jason de ervaringen van de jeugdigen met wie hij sprak kon en
mocht delen met de IGJ. Op basis van deze signalen heeft de IGJ onaangekondigd toezicht
uitgevoerd en onderzoek ingesteld naar deze signalen. De signalen waren voor de VNG
reden een opnamestop in te stellen.

Naar aanleiding van de eerste terugkoppeling van het toezicht besloot iHUB één van
de twee groepen te sluiten en een team op non-actief te stellen. Ook Pactum ondernam
direct acties.

Het toezicht naar de ZIKOS-afdelingen naar aanleiding van recente signalen is nog
niet afgerond, daar werkt de IGJ nu hard aan. Zie: Toezicht IGJ op ZIKOS-afdelingen in Harreveld en Zetten. Tot de openbaarmaking van de inspectierapporten kan de IGJ niet verder ingaan op de bevindingen en het toezicht.

De IGJ gaat onderzoeken hoe de informatie van ervaringsdeskundigen beter gebruikt
kan worden in het toezicht. De aanbevelingen van het rapport worden hierin meegenomen.
De IGJ gaat reflecteren op het eigen toezicht op de ZIKOS-afdelingen. Hier wil de
IGJ ook andere stakeholders bij betrekken.

Hoe kan het dat na het uitvoerige rapport van Commissie De Winter18
niet scherper op dit soort misstanden is toegezien?

In lijn met de aanbevelingen van Commissie De Winter over het toezicht heeft de inspectie
onder andere thematisch toezicht naar de af- en ombouw van de gesloten jeugdhulp uitgevoerd.
Daarbij heeft de inspectie alle locaties bezocht. In het toezicht op de gesloten jeugdhulp,
waaronder de ZIKOS afdelingen, sprak de IGJ met veel jeugdigen in de gesloten jeugdzorg
waaronder ook jeugdigen die op de ZIKOS verbleven: Voor de zomer 2023 met 81 jeugdigen
in de gesloten jeugdhulp ter voorbereiding op het toezicht en tijdens het toezicht
in het najaar van 2023 met 85. Dit probeert de IGJ zo goed als mogelijk te doen. We
moeten constateren dat er factoren zijn die maken dat de signalen over (verbale) grensoverschrijdende
bejegening van deze jeugdigen tijdens deze gesprekken niet boven tafel zijn gekomen.
Dit kan bijvoorbeeld komen doordat het moeilijk is voor jeugdigen om zomaar hun verhaal
te vertellen terwijl ze in een afhankelijkheidspositie zitten of, zoals Jason aangeeft,
dat jeugdigen eigenlijk pas kunnen vertellen over hun ervaringen, als ze een tijd
weg zijn uit een instelling. Eerder deed de inspectie onderzoek naar het terugdringen
van vrijheidsbeperkende maatregelen in de JeugdzorgPlus en sprak hierbij ook met jongeren.
De inspectie maakt zich al langere tijd zorgen over de passendheid van de hulp die
kwetsbare jongeren in Nederland krijgen en heeft hier in verschillende publicaties
aandacht voor gevraagd. De IGJ gaat onderzoeken hoe de informatie van ervaringsdeskundigen
beter gebruikt kan worden in het toezicht. De aanbevelingen van het rapport worden
hierin meegenomen

Kan de Staatssecretaris vertellen wat er met de aanbevelingen van Commissie De Winter
is gebeurd? Kan de Staatssecretaris een nieuw schematisch overzicht geven in aanvulling
op het schema van 14 november 2022 en concreet per aanbeveling uiteenzetten wat er
is gedaan en vooral wat het heeft opgeleverd? Kan hij ook zeggen of hij zelf tevreden
is met de manier waarop de aanbevelingen zijn opgevolgd?

Hieronder treft u een per aanbeveling een overzicht aan van de stand van zaken.

Aanbeveling

Stand van zaken opvolging

1. Erkenning bieden aan slachtoffers van geweld

– De financiële regeling is inmiddels afgerond. Er zijn in totaal 27.454 aanvragen
ingediend, waarvan er 22.409 zijn toegewezen.

– De documentaire en website staan online geborgd.

– De subsidie bij Slachtofferhulp Nederland voor de financiering van lotgenotencontact
liep t/m eind 2023. Hiermee zijn jaarlijks bijeenkomsten georganiseerd.

– Het totale pakket aan erkenningsmaatregelen wordt op dit moment geëvalueerd door
het WODC. Resultaten worden in voorjaar 2025 verwacht.

2. Archieven van de commissie toegankelijk houden en uitbreiden

Archief is overgedragen aan gesloten gedeelte van het archief van het Ministerie van
JenV (i.v.m. privacy). Nu de financiële regeling is afgerond, gaat het dossier naar
Nationaal Archief. In verband met privacy hebben

alleen individuele betrokkenen toegang tot hun eigen archief.

3. Verbeteren hulpaanbod slachtoffers geweld in de jeugdzorg

De subsidie aan Trimbos voor het Centraal Informatie en Expertisepunt (CIE) is verlengd
tot medio 2024, zodat de website met informatie voor slachtoffers, naasten en professionals
en de contactlijn (in afgeslankte

vorm) langer beschikbaar blijft.

4. Plaatsing in (gesloten) instellingen voorkomen

– Uitvoeringsplan af- en ombouw gesloten jeugdhulp.

– Wet «rechtspositie gesloten jeugdhulp» is in werking getreden, waarmee de Jeugdwet
is gewijzigd.

– Stoppen met gesloten plaatsingen is expliciet onderdeel van Hervormingsagenda. (Hoofdstuk
2.4)

– Bestuurlijk aanjager aangesteld t.b.v. afbouw gesloten jeugdhulp.

5. Groepsgrootte leefgroepen in instellingen verkleinen

Ombouw residentiële jeugdzorg onderdeel van Hervormingsagenda; Consortium Kleinschaligheid
ingesteld.

6. Goed geschoold personeel en pedagogische continuïteit

Kwaliteit onderdeel van Hervormingsagenda, waarbij een nieuwe werkstructuur en adviesraad
zijn ingesteld.

7. Meer samenwerken met ouders en familie

Na de evaluatie Actieplan verbetering feitenonderzoek wordt nu samen met o.a. Jeugdstem,
LOC en anderen het vervolg vormgegeven. Hierin ook expliciet kinderperspectief meegenomen.

8. Verbeteren ondersteuning pleegouders

– Versterking van pleegouderraden.

– De lerende beweging.

– Het goede gesprek.

– Financiering van platform Pleegzorg.nl. -De nieuwe wervingscampagne is gestart in
november 2023, hierbij is expliciet aandacht voor netwerk- en deeltijdpleegzorg.

9. Betere uitoefening van de rol van gezinsvoogd

– Nieuwe kwaliteitskaders en prestatiebeschrijvingen zijn in 2023 opgesteld.

– Extra middelen zijn in 2023 vrijgemaakt om caseload naar beneden te brengen (landelijk
tarief).

10. Betere invulling van de uithuisplaatsing bij voogdij

– Beleidsreactie advies van de Adviescommissie Rechtsbescherming en Rechtsstatelijkheid
verwacht in april 2024.

– Medio 2024 contouren wetsvoorstel verbetering rechtsbescherming verwacht.

11. Proactief en onafhankelijk toezicht

De IGJ spreekt in haar risicogestuurde en thematisch toezicht met jongeren. Bijvoorbeeld
in het meest recente thematisch toezicht op de gesloten jeugdzorg sprak de IGJ voor
de zomer in 2023 met 81 jeugdigen in de gesloten jeugdzorg ter voorbereiding op het
toezicht en tijdens het toezicht in het najaar van 2023 met 85. Ook bezocht de IGJ
alle instellingen die gesloten jeugdzorg leveren in dit toezicht. De IGJ kijkt in
haar toezicht naar toepassing vrijheidsbeperkende maatregelen en seksueel grensoverschrijdend
gedrag. Ook in het toezicht op de nieuwe toetreders bezoekt de IGJ proactief zorgaanbieders.

12. In de jeugdzorg geweld met kinderen bespreken

Er is de afgelopen jaren extra geld geïnvesteerd zodat Jeugdstem de groepsbezoeken
verder kon intensiveren. Hoe vaak de vertrouwenspersonen langsgaan, is afhankelijk
per soort instelling. Ook lichten zij actief jongerenraden en cliëntenraden in over
hun rechten. Het JeugdWelzijnsBeraad heeft inmiddels bij verschillende instellingen
het thema veiligheid bespreekbaar gemaakt, in samenwerking met de jongeren die daar
verbleven.

13. Prevalentiestudie naar veiligheid in jeugdzorg met verblijf

Herhaalonderzoek veiligheidsbeleving jeugdhulp met verblijf loopt. De resultaten worden
rond de zomer van 2024 verwacht. Het onderzoeksplan is afgestemd met lotgenotenorganisaties.
Zowel lotgenoten als jongeren betrokken bij uitvoering onderzoek.

Het rapport van commissie De Winter over geweld in de jeugdzorg tussen 1945–2019 heeft
grote indruk gemaakt op alle betrokken partijen. Het rapport maakte duidelijk dat
we er onvoldoende in geslaagd zijn om de meeste kwetsbare kinderen die onder onze
verantwoordelijkheid vielen de passende zorg en veiligheid te bieden die zij nodig
hebben. Het rapport van Jason laat zien dat we er nog niet zijn. Er zijn grote veranderingen
in de jeugdzorg nodig om voor de meest kwetsbare jeugdigen de juiste zorg beschikbaar
te stellen waar jeugdigen niet te maken krijgen met geweld. Deze veranderingen kosten
tijd. Ik zie al wel bemoedigende resultaten, bijvoorbeeld in de af- en ombouw van
de gesloten jeugdhulp en de invoering van de Wet rechtspositie gesloten jeugdhulp.
Maar ik sluit mijn ogen niet voor de signalen dat we nog niet zijn waar we willen
– en moeten – zijn.

Kan de Staatssecretaris datzelfde doen met de tijdlijn met mijlpalen die staan in
het actieplan «De best passende zorg voor kwetsbare jeugd»19 dat door zijn ambtsvoorganger in 2019 werd gepresenteerd als «het actieplan gesloten
jeugdhulp»? Dus een schematische update van de ambities en maatregelen uit de tijdlijn,
of die ambities en maatregelen zijn gehaald, wat ze hebben opgeleverd en welke nog
open staan?

De resultaten van het actieplan Best passende zorg voor kwetsbare jongeren zijn in
de eindrapportage aan de Tweede Kamer gestuurd via het actieprogramma Zorg voor Jeugd20.

Zoals eerder gevraagd willen de leden van de GroenLinks-PvdA-fractie graag een reactie
van de Staatssecretaris op het rapport «Eenzaam Gesloten». In het rapport worden ook
aanbevelingen gedaan. Kan de Staatssecretaris per aanbeveling een reactie geven?

Kan de Staatssecretaris hierbij ook ingaan op de rol van de IGJ?

1. Ga over tot sluiten van ZIKOS

Op dit moment geldt een cliëntenstop. Het valt nu nog niet te zeggen voor hoe lang
dat het geval is. Dat betekent dat instellingen die nu een jongere zouden willen aanmelden
voor een ZIKOS- plaatsing hiervoor een alternatief moeten vinden. Om dat mogelijk
te maken heb ik middelen beschikbaar gesteld voor de VNG om OZJ in te zetten. Hun
inzet is dat jongeren die verwezen worden naar ZIKOS of daar nu nog verblijven een
passende (vervolg)plek krijgen. Hiervoor heeft OZJ een brief gestuurd naar alle jongeren
die op dat moment nog binnen ZIKOS verbleven. Om een passende vervolgplek te organiseren
betrekt OZJ ook de regionale expertteams, bovenregionale expertisenetwerken, gecertificeerde
instellingen en betreffende zorgorganisatie. Er wordt samen met ouders en jongeren
en betrokken zorgverleners een verklarende analyse gemaakt. Tegelijkertijd wordt gekeken
of (tijdelijk) overbruggingszorg georganiseerd moet worden, of dat een jongere kan
blijven op de huidige plek met de toevoeging van extra behandeling, begeleiding of
kennis. Hierbij wordt elke keer, in nauw overleg met jongeren en hun ouders, gekeken
naar de specifieke situatie. De VNG beziet de komende maanden of het verantwoord is
om de ZIKOS-plaatsen definitief te sluiten.

2. Organiseer passende zorg voor jongeren met een ZIKOS-indicatie

Zoals hierboven beschreven zijn we daar druk mee bezig. Voor een structurele oplossing
is het noodzakelijk dat de (gesloten) jeugdhulp en de jeugd-ggz beter gaan samenwerken.
Alleen dan kunnen deze jongeren de bepleite zorg van hoge kwaliteit krijgen. Samen
met de VNG wil ik hierover met deze sectoren afspraken maken.

3. Maak excuus aan kinderen die op een ZIKOS-afdeling zijn geplaatst

Ik ben van mening dat er erkenning moet komen voor het leed dat jongeren hebben ervaren.
Dat moeten we zorgvuldig doen. Anders heeft erkenning van leed geen betekenis. Daarom
richt ik een proces in om te komen tot erkenning van het leed dat jongeren hebben
ervaren. Wij gaan met jongeren in gesprek om van hen persoonlijk te horen wat zij
hebben ervaren en waar zij behoefte aan hebben. Ook wordt gesproken met de VNG en
aanbieders over hoe we dit vorm geven. De IGJ gaat daarnaast onderzoek doen naar eigen
handelen. En de aanbeveling voor onafhankelijk onderzoek uit «Eenzaam gesloten» neem
ik over. Ik denk dat dit goed is en zet dit op korte termijn in gang. Deze jongeren
verdienen alle zorgvuldigheid en een plan naar de toekomst.

4. Aanspreekpunt en passende hulp voor jongeren en hun naasten die in het verleden op
een ZIKOS- afdeling verbleven

Samen met de VNG heb ik OZJ gevraagd een aanspreekpunt te organiseren waar jongeren
die op een ZIKOS-afdeling hebben verbleven en hun naasten terecht kunnen.

5. Actief opsporen van geweld

In het verlengde van aanbevelingen van de commissie De Winter klinkt een pleidooi
voor een actief toezicht door de overheid om geweld en repressie op te sporen. Ik
heb de IGJ gevraagd in hun toezicht expliciet te vragen naar geweldservaringen.

6. Onderzoek hoe het komt dat er niet eerder is ingegrepen

Deze aanbeveling neem ik over. Naar aanleiding van de in «Eenzaam gesloten» opgetekende
getuigenissen onderken ik de behoefte aan een onafhankelijk onderzoek. Dan kan er
ook wederhoor zijn bij partijen die nu in het rapport niet of nauwelijks aan het woord
komen.

7. Ingrijpende veranderingen bij de inspectie

De IGJ gaat reflecteren op het eigen toezicht op de ZIKOS-afdelingen. Hier wil de
IGJ ook andere stakeholders bij betrekken. De IGJ gaat onderzoeken hoe de informatie
van ervaringsdeskundigen beter gebruikt kan worden in het toezicht. De aanbevelingen
van het rapport worden hierin meegenomen.

Hoeveel inspecteurs zijn er die toezien op de jeugdzorg? Is er voldoende capaciteit
en zijn er voldoende financiële middelen hiervoor bij de IGJ?

Bij de inspectie is 44 fte inspecteurs werkzaam die toezien op ongeveer 8000 jeugdhulpaanbieders.
Uiteraard kent de capaciteit van de IGJ grenzen, dat maakt dat de IGJ keuzes moet
maken. De IGJ richt zich op de grootste risico’s én op die zaken waar zij het grootste
effect kunnen bewerkstelligen. En daarnaast acteert de IGJ op risico’s die maatschappelijk
urgent zijn.

Waarom komt de IGJ niet in actie bij individuele meldingen?

De IGJ kan wél in actie komen in geval van individuele meldingen. Dit is afhankelijk
van de aard van de melding en welke risico afweging de inspectie hierin maakt. Meldingen
en klachten over incidenten, misstanden en terugkerende tekortkomingen zijn voor de
IGJ een belangrijke bron van informatie. Iedereen kan een signaal afgeven bij het
Landelijk Meldpunt Zorg. Daarnaast moeten zorgaanbieders bepaalde incidenten (zoals calamiteiten en geweld)
verplicht bij de inspectie melden. Signalen en meldingen (over eenzelfde jeugdhulpaanbieder)
worden in samenhang bekeken en beoordeeld. Een melding over een jeugdige die overlijdt
op het moment dat hij of zij in een gesloten jeugdzorg voorziening verblijft is altijd
aanleiding voor een eigenstandig onderzoek van de IGJ. Informatie hierover wordt wel
openbaar. Het meest recente rapport is van oktober 2023.21

Vragen en opmerkingen van de leden van de NSC-fractie

De leden van de NSC-fractie hebben met zorg kennisgenomen van het rapport «Eenzaam
Gesloten», geschreven door Jason Bhugwandass. Het rapport legt opnieuw een ernstige
situatie bloot, waar lang geleden al wat aan gedaan had moeten worden. Deze leden
hebben een aantal vragen opgesteld. Deze vragen hebben vooral betrekking op het vaststellen
van de verklarende en in stand houdende factoren voor grensoverschrijdende incidenten
in de accommodaties voor gesloten jeugdzorg.

De leden van de NSC-fractie vragen wat de Staatssecretaris vindt van de samenplaatsing
van jeugdigen die met een civielrechtelijke maatregel gesloten zijn geplaatst samen
met jeugdigen die uit de strafrechtelijke voorlopige hechtenis worden geschorst, onder
de voorwaarde dat zij civielrechtelijk opgesloten worden geplaatst. De leden van de
NSC-fractie wijzen erop dat tot 2008 jeugdigen met een machtiging gesloten jeugdhulp
in een justitiële jeugdinrichting werden geplaatst. In die inrichtingen werden ook
de jeugdigen onder strafrechtelijke titel geplaatst. Deze samenplaatsing leidde tot
het ongewenste gevolg dat jeugdigen met een civielrechtelijke maatregel in aanraking
kwamen met jeugdige delinquenten. Ook werd de samenplaatsing als onrechtvaardig ervaren.
Jeugdigen met een civielrechtelijke beschermingsmaatregel die geen strafbaar feit
hadden gepleegd werden aan hetzelfde regime onderworpen als de jeugdige die wel strafbare
feiten had gepleegd en daarvoor was veroordeeld. Om deze redenen is de Wet op de jeugdzorg
herzien en is op 1 januari 2008 de civielrechtelijke gesloten jeugdzorg geïntroduceerd.
Met de herziening werd uitdrukkelijk beoogd dat jeugdigen met een civielrechtelijke
maatregel niet worden samengeplaatst met jeugdigen die op grond van een strafrechtelijke
maatregel vastzitten. Inmiddels worden al lange tijd de accommodaties voor gesloten
jeugdzorg benut voor het plaatsen van jeugdigen met een strafrechtelijke titel. Dat
kan door de schorsing van de preventieve hechtenis of een voorwaardelijke Plaatsing
in een inrichting voor jeugdigen (PIJ-maatregel), beide op de grond dat diegene wordt
geplaatst in een JeugdzorgPlus-instelling. Vindt de Staatssecretaris samenplaatsing
aanvaardbaar, gelet op de uitdrukkelijke regeling die in 2008 tot stand is gekomen
om te voorkomen dat die samenplaatsing plaatsvindt?

De uitvoering van de machtiging gesloten jeugdhulp werd oorspronkelijk gereguleerd
door de Beginselenwet justitiële jeugdinrichtingen (Bjj). Dat betekende dat in de
justitiële jeugdinrichtingen (JJI’s) naast jeugdigen met een strafrechtelijke titel
ook jeugdigen met een civielrechtelijke titel (de machtiging gesloten jeugdhulp) verbleven.
Daarover ontstond maatschappelijke en politiek discussie omdat in toenemende mate
het als onwenselijk werd ervaren dat jeugdigen die niet strafrechtelijk waren veroordeeld
in een JJI werden geplaatst. Dit resulteerde uiteindelijk in een wijziging van de
Wet op de jeugdzorg in 2008, op grond waarvan civielrechtelijke jeugdigen niet langer
werden geplaatst in JJI’s, maar in speciale accommodaties voor gesloten jeugdhulp.22 M.a.w. het niet langer willen plaatsen van civielrechtelijke geplaatste jeugdigen
in een instelling met strafregime was de aanleiding voor het ontstaan van instellingen
voor gesloten jeugdhulp.

De Raad voor de Kinderbescherming (RvdK) doet in strafzaken een onderzoek en geeft
een advies aan de rechter waarbij het pedagogisch perspectief een belangrijke factor
is. Bij ernstige zorgen over de ontwikkeling of opvoedsituatie van een jeugdige kan
de RvdK het strafonderzoek uitbreiden naar een kinderbeschermingsonderzoek. Vervolgens
kan de kinderrechter op grond van het advies van de RvdK besluiten de voorlopige hechtenis
van de jeugdige te schorsen en een machtiging gesloten plaatsing afgeven. De jongere
komt dan in een instelling voor gesloten jeugdhulp, met passende hulp en begeleiding
voor de problematiek van de jeugdige. (Denk bijv. aan zeer jonge kinderen (12–14 jaar)
of jongere met psychiatrische problematiek). Een dergelijk verzoek voor het verlenen
van een machtiging gesloten jeugdhulp moet de rechter op drie criteria beoordelen:

1. Is de jeugdhulp noodzakelijk in verband met ernstige opgroei- of opvoedingsproblemen
die de ontwikkeling van de jeugdige naar volwassenheid ernstig belemmeren.

2. Is de opneming en het verblijf noodzakelijk en geschikt zijn om te voorkomen dat de
jeugdige zich aan deze jeugdhulp onttrekt of daaraan door anderen wordt onttrokken.

3. Zijn er geen minder ingrijpende mogelijkheden zijn om de opgroei- en opvoedingsproblemen
te behandelen.

Als hieraan naar het oordeel van de kinderrechter voldaan is en deze een machtiging
gesloten jeugdhulp verleent, is het aan de instantie die de machtiging ten uitvoer
legt (de Gecertificeerde Instelling voor Jeugdbescherming en jeugdreclassering, GI),
om te bepalen waar een kind wordt geplaatst. Die verantwoordelijkheid voor een goede
plaatsing heeft vervolgens ook de instelling.

De leden van de NSC-fractie vragen of de Staatssecretaris weet hoeveel jeugdigen in
2020–2023 gesloten zijn geplaatst vanuit een geschorste voorlopige hechtenis. Weet
de Staatssecretaris aansluitend op de vorige vraag hoeveel jongeren in 2020–2023 gesloten
zijn geplaatst terwijl zij werden verdacht van het plegen van één of meer geweldsdelicten?

Op beide vragen moet ik helaas het antwoord schuldig blijven. Maar ik deel met de
Kamer het belang van meer inzicht in wat er precies gebeurt op het snijvlak van strafrecht
en (gesloten) jeugdhulp.

Daarom laten de Minister voor Rechtsbescherming en ik samen met de VNG nader onderzoek
doen om te kijken hoe de afweging gaat tussen zorg en detentie, welk kader meegegeven
zou kunnen worden en wat op welk niveau georganiseerd zou moeten worden om ook deze
complexe doelgroep, die tussen zorg en strafrecht in valt, goed te kunnen ondersteunen.

De leden van de NSC-fractie vragen hoe in een accommodatie voor gesloten jeugdzorg
een veilige woonsituatie kan worden geboden als jeugdigen met een strafrechtelijke
maatregel daar worden geplaatst, gelet op de inwerkingtreding van de Wet rechtspositie
gesloten jeugdzorg op 1 januari 2024. Deze wetswijziging werd nodig geacht om de rechtspositie
van jeugdigen in de gesloten jeugdzorg te versterken en te verbeteren, onder meer
door de mogelijkheid om vrijheidsbeperkende maatregelen te nemen te beperken. De mogelijkheden
van begeleiders op groepen om te begrenzen door vrijheidsbeperkende maatregelen te
nemen, zijn met de inwerkingtreding van die wet immers goeddeels vervallen.

Het is niet mogelijk dat jeugdigen op basis van een strafrechtelijke maatregel in
een instelling voor gesloten jeugdhulp kunnen worden geplaatst. Wel is het mogelijk
dat na schorsing van de voorlopige hechtenis een jongere op basis van een civielrechtelijke
machtiging gesloten jeugdhulp in een instelling voor gesloten jeugdhulp wordt geplaatst.
Ook met de inwerkingtreding sinds 1 januari 2024 van de Wet rechtspositie gesloten
jeugdhulp blijft het mogelijk vrijheidsbeperkende maatregelen toe te passen. Wel zijn
die aan strengere voorwaarden verbonden. Een vrijheidsbeperkende maatregel mag uitsluitend
gericht zijn op het waarborgen van de veiligheid van een jeugdige of anderen, het
afwenden van gevaar voor de gezondheid van een jeugdige of anderen of het bereiken
van de doelen voor de jeugdige, die zijn opgenomen in het hulpverleningsplan. De Jeugdwet
bevat de volgende vrijheidsbeperkende maatregelen:

• Op de jeugdige kan toezicht uitgeoefend worden tijdens het verblijf;

• De jeugdige kan verboden worden bepaalde plaatsen te betreden;

• De jeugdige kan beperkingen opgelegd krijgen in deelname aan gemeenschappelijke (vrijetijd)activiteiten;

• De jeugdigen kan tijdelijk worden overgeplaatst binnen de gesloten accommodatie of
naar een andere gesloten accommodatie.

• De jeugdigen kan worden verplicht tijdelijk in de eigen kamer of in een afzonderlijke
ruimte te verblijven, zonder afsluiting van die kamer of ruimte.

• Vastpakken of vastpakken en vasthouden.

• De jeugdige kan verplicht worden deel te nemen aan een jeugdhulp-verleningsprogramma
of een geneeskundige behandeling te ondergaan.

• De jeugdige kan beperkt worden in de contacten met personen en organisaties buiten
de gesloten accommodatie.

• Controlemaatregelen bij het gegronde vermoeden van aanwezigheid van bezit van ongeoorloofde
gedragsbeïnvloedende middelen of voorwerpen.

• Insluiting (alleen bij noodsituatie).

De leden van de NSC-fractie vragen wat de Staatssecretaris ervan vindt dat jeugdigen
gesloten mogen worden geplaatst als niet direct en gelijktijdig met die plaatsing
diagnostiek en behandeling plaatsvindt om de opvoedproblemen, die de ontwikkeling
van jeugdige naar volwassenheid ernstig belemmeren, op te lossen.

Een kinderrechter willigt een verzoek voor een machtiging gesloten jeugdhulp in als:

– De jeugdhulp noodzakelijk is in verband met ernstige opgroei- of opvoedingsproblemen
die de ontwikkeling van de jeugdige naar volwassenheid ernstig belemmeren

– De opneming en het verblijf noodzakelijk en geschikt zijn om te voorkomen dat de jeugdige
zich aan deze jeugdhulp onttrekt of daaraan door anderen wordt onttrokken;

– Er geen minder ingrijpende mogelijkheden zijn om de opgroei- en opvoedingsproblemen
te behandelen.

Deze criteria laten zien dat een opname in de gesloten jeugdhulp direct gekoppeld
is aan behandeling. Die moet dan ook zo spoedig mogelijk starten.

De leden van de NSC-fractie brengen het «vernietigende» rapport van Move in herinnering,
waarin staat dat Woodbrookers niet in staat is om de behandeling te bieden die noodzakelijk
is.23 Woodbrookers heeft zelf aangegeven te gaan stoppen met JeugdzorgPlus. Wat is er veranderd
en wat maakt dat een doorstart wordt gemaakt?24

De Woodbrookers is de gesloten jeugdhulplocatie van aanbieder Jeugdhulp Friesland.
Die heeft op basis van het rapport van Move Professionals een verbeterplan opgesteld
en rapporteert periodiek hierover aan de Inspectie Gezondheidszorg Jeugd (IGJ). Jeugdhulp
Friesland heeft ondertussen in oktober 2023 aangegeven dat zij voornemens was per
1 juli 2024 de gesloten jeugdhulp bij de locatie de Woodbrookers te sluiten. De aanbieder
gaf destijds aan dat te doen uit de door hen ervaren politieke wens om de afbouw van
dergelijke locaties te versnellen. De Friese gemeenten hebben daarop als opdrachtgever
voor de uitvoering van de Jeugdwet Jeugdhulp Friesland gemeld dat bij sluiting van
deze gesloten jeugdhulpplekken Jeugdhulp Friesland voor voldoende «gesloten plekken»
moet zorgen op een wijze die aansluit die past bij de huidige zienswijze op gesloten
jeugdhulp en de wettelijke vereisten. Daar heeft Jeugdhulp Friesland gevolg aan gegeven.

Recent kwam de ZIKOS-afdeling uitgebreid in de media aan bod.25 De leden van de NSC-fractie verwijzen in dit verband ook naar de Kamervragen die
het lid Bruyning van het NSC heeft gesteld op 13 maart 2024.26 Het gaat dan om incidenten in de periode van 2015 tot 2024 zoals beschreven in het
rapport «Eenzaam gesloten» van Jason Bhugwandass. De leden van de NSC-fractie wijzen
erop dat de ZIKOS-afdeling een afdeling is die onderdeel uitmaakt van de jeugdzorgaanbieder
iHub. De verantwoordelijkheid voor die incidenten ligt bij de bestuurder van iHub.
Dat betreft dezelfde bestuurder die nu als bestuurder van Jeugdhulp Friesland verantwoordelijk
is voor de doorstart van de Woodbrookers. Kan de Staatssecretaris verklaren hoe van
ouders en kinderen kan worden verwacht dat, gelet op de ernst van de incidenten in
beide instellingen, deze bestuurder nu zorg kan dragen voor een veilige situatie in
de instellingen waar kinderen worden geplaatst?

De raad van toezicht van Jeugdhulp Friesland is verantwoordelijk voor het aanstellen
van de bestuurder bij deze organisatie.

De leden van de NSC-fractie constateren dat de regeling op grond waarvan slachtoffers
van geweld in de jeugdzorg aanspraak maken op een schadevergoeding van 5.000 euro,
is geëindigd. Die regeling was bedoeld voor kinderen die tussen 1945 en 2018 in een
pleeggezin of instelling slachtoffer werden van geweld of misbruik. De regeling is
inmiddels uitgevoerd en kan niet meer tot het toekennen van een vergoeding leiden.27 Vindt de Staatssecretaris met de kennis van nu dat deze regeling opnieuw moet worden
opengesteld voor de nieuwe slachtoffers, zoals die zijn gemaakt in de Woodbrookers
en op de ZIKOS-afdeling? Als de Staatssecretaris dat vindt, ligt het dan wat de Staatssecretaris
betreft in de rede dat de uitgekeerde schade door de overheid wordt verhaald op de
betrokken instelling die verantwoordelijk is voor het leed dat aan de jeugdigen is
toegevoegd?

De tijdelijke regeling financiële tegemoetkoming voor slachtoffers van geweld in de
jeugdzorg is inmiddels afgerond en was onderdeel van het brede pakket aan erkenningsmaatregelen
na een groots, meerjarig onderzoek naar geweld binnen de jeugdzorg door commissie
De Winter. Tijdens de looptijd is er veelvuldig gebruik van gemaakt – ook door jongeren
die recentelijk in de jeugdzorg verbleven. Ik ben niet voornemens deze regeling opnieuw
open te stellen. Daarom richt ik een proces in om te komen te erkenning van het leed
dat jongeren hebben ervaren. Ik ben ontdaan door de zaken die aan het licht gekomen
zijn in het rapport van Jason. Wat jongeren op de ZIKOS-afdeling hebben meegemaakt
als het gaat om psychisch, fysiek en seksueel geweld had niet mogen gebeuren. Zeker
niet op een plek waar zij met een rechtelijke machtiging waren geplaatst zodat zij
op een veilige en beschermende plek passende hulp zouden krijgen. Daarnaast zien we
ook dat het bieden van zorg voor deze jongeren die veelal een gevaar voor zichzelf
zijn, vraagt om verbetering. Het is goed dat er maatregelen zijn genomen en er intensief
gezocht wordt naar geschikte plekken voor de jongeren.

Mijn prioriteit ligt nu bij het zorgen dat de broodnodige verbetering van de zorg
voor deze soms uiterst kwetsbare jongeren gerealiseerd wordt. Dit kan niet in één
keer geregeld worden, maar vraagt tijd en al onze inspanning en die van instellingen.
Daar wil ik nu alle benodigde energie op inzetten.

Vragen en opmerkingen van de leden van de D66-fractie

De leden van de D66-fractie hebben met groot verdriet en met ontzetting kennisgenomen
van het rapport «Eenzaam gesloten» dat 12 maart 2024 is gepresenteerd. De beschreven
ervaringen geven een gezicht en een verhaal achter de signalen die de politiek al
in verschillende mate eerder ontving over de grote problemen die jongeren in de gesloten
jeugdzorg ervaren. Het is mede vanwege deze signalen dat de leden van de D66-fractie,
evenals veel andere leden, zich hebben ingezet op een spoedige afbouw van gesloten
jeugdzorg, het opzetten van adequate alternatieven voor deze kwetsbare jongeren en
het versterken van de rechtspositie van jongeren die in gesloten jeugdzorg verblijven.
Het rapport toont wat betreft de leden van de D66-fractie aan dat de opgave groot
en dringend is om snel een oplossing te vinden voor jongeren die nu in de gesloten
jeugdzorg bevinden en recht te doen aan jongeren die in gesloten jeugdzorg hebben
gezeten, zodat zij een leven kunnen opbouwen. Daartoe hebben deze leden nog de volgende
vragen aan de Staatssecretaris.

De leden van de D66-fractie constateren dat de afgelopen jaren reeds meerdere onderzoeken
vanuit de IGJ zijn verschenen met harde conclusies over de gang van zaken in de gesloten
jeugdhulpafdelingen waar het rapport «Eenzaam gesloten» ook naar verwijst. Zo wijzen
deze leden op de onderzoeken van oktober 202028, november 202129 en september 202330 naar ’t Anker in Harreveld en het onderzoek uit 202131 naar de locatie in Zetten. Kan de Staatssecretaris per onderzoek ingaan op de verhouding
tussen wat de IGJ constateert en wat beschreven staat in het rapport «Eenzaam gesloten»?
In hoeverre vallen verschillen in constateringen vooral te verklaren door een verschil
in tijd en in hoeverre doordat de IGJ bepaalde signalen van jongeren niet heeft gekregen
of hier niet naar heeft gehandeld?

Knelpunten in de (gesloten) jeugdzorg

De IGJ heeft de afgelopen jaren consequent en in meerdere publicaties gewezen op verschillende
knelpunten in de (gesloten) jeugdzorg. In de op 29 februari 2024 gepubliceerde Factsheet over het toezicht op de om- en afbouw van de gesloten jeugdhulp, waar ook de ZIKOS-afdelingen
onder vallen constateert de IGJ onder meer dat:

– Er onvoldoende passende hulp is voor jeugdigen in de gesloten jeugdhulp.

– GGZ hulp in de gesloten jeugdhulp onvoldoende beschikbaar is waardoor jeugdigen maanden
wachten op behandeling en therapie.

– Het onvoldoende lukt om tijdige hulp in te zetten.

– De samenwerking en toereikend (vervolg)aanbod onvoldoende is.

– Het niet bij alle voorzieningen lukt om de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen
terug te dringen.

– Dat de balans tussen het bieden van veiligheid en het geven van autonomie een zoektocht
is.

– Elke voorziening gebruik moet maken van zzp’ers als gevolg van krapte op de arbeidsmarkt

– Het ontbreekt aan randvoorwaarden zoals: Geschikte gebouwen, genoeg bekwaam personeel,
kleinere groepen.

Ook agendeert de IGJ sinds 2019 het gegeven dat het een gezamenlijke opdracht voor
het rijk, de gemeenten, de brancheorganisaties, de instellingen en de jeugd-ggz is
om te werken aan de voorwaarden die noodzakelijke en duurzame veranderingen voor deze
complexe doelgroep bewerkstelligen. Een aantal van de geconstateerde knelpunten om
te komen tot passende hulp voor de jeugdigen in de gesloten jeugdzorg en overstijgen
de invloedsfeer van de individuele zorgaanbieder. Ook toezicht (alleen) kan deze knelpunten
niet oplossen.

Het toezicht op de instellingen met ZIKOS-afdelingen

Naast het agenderen van knelpunten in de sector heeft de IGJ ook op instellingsniveau
toezicht uitgevoerd op de ZIKOS-afdelingen. Hieronder staat contextinformatie over
de gesloten jeugdhulp en de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen en relevante
toezichtsactiviteiten van de laatste vijf jaar:

2019

Naar aanleiding van signalen afgegeven door onder andere belangenvertegenwoordigers,
in de pers, dat er sprake was van veel vrijheidsbeperking in de gesloten jeugdzorg
startte de IGJ in 2019 een toezichtstraject met de focus op het terugdringen van vrijheidsbeperkende
maatregelen. Op basis van een verkennend toezicht in de gesloten jeugdzorg in dat
jaar constateerde de inspectie dat instellingen zelf invloed hadden op een aantal
factoren om vrijheidsbeperking minder in te zetten; zoals de organisatiecultuur en
de invoering van een bepaalde methodiek. De oplossing voor andere factoren lag deels
buiten de instellingen, zoals invloed op de groepsgrootte en de continuïteit van personeel.
De IGJ benoemde een gezamenlijke opdracht voor het rijk, de gemeenten, de brancheorganisaties
en de instellingen om te werken aan de voorwaarden voor een ontwikkelingsgericht klimaat
in de instellingen. De afgelopen jaren heeft de IGJ in haar toezicht consequent aandacht
voor het terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen.

2021–2022

In de afgelopen jaren heeft de IGJ meerdere bezoeken gebracht aan de ZIKOS-afdelingen.
Zo heeft de IGJ in 2021 een onderzoek ingesteld naar een mogelijk repressief klimaat
op ’t Anker. Hierop is een verbetertraject ingezet. De IGJ concludeerde in 2022 onder
meer dat er maatregelen waren doorgevoerd die de onderliggende oorzaken die het repressieve
klimaat in stand hielden aanpakten. De groepsgrootte is in die periode onder meer
verkleind waardoor medewerkers meer tijd en aandacht konden besteden aan de jeugdigen.
Ook was het aantal plaatsingen in de isoleercel en de frequentie van het toepassen
van vrijheidsbeperking zoals vasthouden en fixeren sterk afgenomen. De IGJ sloot het
verbetertraject af maar bleef aandacht vragen voor investering in het terugdringen
van vrijheidsbeperkende maatregelen. Sinds dit verbetertraject heeft de IGJ geen actuele
signalen over de ZIKOS ontvangen die wezen op een klimaat waarin sprake was van (verbaal)
grensoverschrijdende bejegening.

2023–2024

De inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen zoals plaatsing op de kamer is onderwerp
van aandacht gebleven voor de inspectie en vraagt hierop verbetering. Zie onder meer
de rapporten over af- en ombouw gesloten jeugdzorg die de inspectie in januari en februari dit jaar over publiceerde.

Voor de ZIKOS van ’t Anker stelt de IGJ onder meer het niet acceptabel te vinden dat
jongeren op hun kamer moeten verblijven, omdat er andere jongeren op de groep zijn
en niet omdat dit voor hun veiligheid of behandeldoelen nodig is. Dit is wettelijk
niet toegestaan. Daarnaast heeft een deel van de jongeren onderliggende psychiatrische
problematiek, die binnen ’t Anker niet afdoende behandeld kan worden. Hierop wordt
verbetering gevraagd en tegelijkertijd geconstateerd dat ’t Anker hiervoor deels afhankelijk
is van andere factoren.

Voor de ZIKOS in Zetten gold dat de jeugdhulpverleners zich zorgen maakten over de
implementatie van de veldnormen en de nieuwe wet. Medewerkers vertelden de inspectie
dat ze zien dat iedereen wel de wil heeft om de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen
naar beneden te brengen, en echt te werken vanuit het «nee-tenzij» principe en alternatieven
in te zetten, maar dat er belemmeringen zijn onder andere door het grote verloop onder
de medewerkers, de werkdruk, de groepsgrootte, de (inrichting van de) gebouwen en
een gebrek aan scholing en ondersteuning.

Ingrijpen op instellingsniveau neemt de geconstateerde knelpunten in het stelsel niet
weg. Het ontbreekt dan nog steeds aan veilige passende hulp met voldoende deskundige
hulpverleners. Signalen over (verbaal) grensoverschrijdend gedrag waren bij de IGJ
ten tijde van dit toezicht niet bekend en zijn hierin niet meegewogen. In dit toezicht
op de gesloten jeugdzorg, waaronder de ZIKOS-afdelingen, sprak de IGJ met veel jeugdigen
waaronder ook jeugdigen die op de ZIKOS verbleven. Ter voorbereiding op het toezicht
sprak de IGJ met 81 jeugdigen en tijdens het toezicht in het najaar van 2023 met 85
jeugdigen. Dit probeert de IGJ zo goed als mogelijk te doen. We moeten constateren
dat er factoren zijn die maken dat de signalen over (verbale) grensoverschrijdende
bejegening van deze jeugdigen tijdens deze gesprekken niet boven tafel zijn gekomen.
Dit kan bijvoorbeeld komen doordat het moeilijk is voor jeugdigen om zomaar hun verhaal
te vertellen terwijl ze in een afhankelijkheidspositie zitten of, zoals Jason zegt,
dat jeugdigen eigenlijk pas kunnen vertellen over hun ervaringen, als ze een tijd
weg zijn uit een instelling.

Het is waardevol dat Jason de ervaringen van de jeugdigen met wie hij sprak kon en
mocht delen met de IGJ. Op basis van deze signalen heeft de IGJ onaangekondigd toezicht
uitgevoerd en onderzoek ingesteld naar deze signalen. De signalen waren voor de VNG
reden om een opnamestop in te stellen. Naar aanleiding van de eerste terugkoppeling
van het toezicht besloot iHUB om één van de twee groepen te sluiten en een team op
non-actief te stellen. Ook Pactum ondernam directe acties.

Het toezicht naar de ZIKOS-afdelingen naar aanleiding van recente signalen is nog
niet afgerond, daar werkt de IGJ nu hard aan. Zie: Toezicht IGJ op ZIKOS-afdelingen in Harreveld en Zetten. Tot openbaarmaking van inspectierapporten kan de IGJ niet verder ingaan op de bevindingen
en het toezicht.

De IGJ gaat onderzoeken hoe de informatie van ervaringsdeskundigen beter gebruikt
kan worden in het toezicht. De aanbevelingen uit het rapport worden hierin meegenomen.
De IGJ gaat reflecteren op het eigen toezicht op de ZIKOS-afdelingen. Hier wil de
IGJ ook andere stakeholders bij betrekken.

Welk handelingskader kennen de IGJ en de Staatssecretaris indien bij een bepaalde
locatie herhaaldelijk wordt aangetoond dat passende zorg niet geboden kan worden?

Op de website van de IGJ staat uitleg over de inrichting van het toezicht en de mogelijk in te
zetten interventies. Als de IGJ vaststelt dat de kwaliteit van zorgverlening onvoldoende
is of de kans op vermijdbare schade groot, grijpen ze in. Het interventiebeleid van de IGJ beschrijft de maatregelen die genomen kunnen worden nadat een normafwijking
is geconstateerd en hoe deze interventies worden toegepast.

Bij hoeveel meldingen wordt daadwerkelijk overgegaan tot sluiting of een stop, en
waarom is daar niet eerder tot overgegaan?

De vraag bij hoeveel meldingen wordt overgegaan tot sluiting kan niet concreet beantwoord
worden. De afweging over de te nemen interventies zijn situatie afhankelijk.

Na een melding kan de IGJ een onderzoek instellen. Afhankelijk van de uitkomsten van
dit onderzoek, kan dit leiden tot een (tijdelijke) opnamestop totdat de instelling
voldaan heeft aan de gestelde eisen. Als de IGJ vaststelt dat de kwaliteit van zorgverlening
onvoldoende is of de kans op vermijdbare schade groot, grijpen ze in. Het interventiebeleid
van de IGJ beschrijft de maatregelen die genomen kunnen worden nadat een normafwijking
is geconstateerd en hoe deze interventies worden toegepast.32 Interventies van de IGJ zijn altijd gericht op het opheffen van de geconstateerde
normafwijking en daardoor op leren en verbeteren door de aanbieder. De IGJ is dan
ook niet de partij om een aanbieder te sluiten. De inkoper kan bv op basis van bevindingen
van de IGJ wel besluiten de zorg niet meer in te kopen of geen jeugdigen meer te plaatsen.

Bij een bevel, een van de zwaarst in te zetten maatregelen van de IGJ, kan overgegaan
worden tot verplichte overplaatsing van cliënten. Deze maatregel kan echter maar voor
de duur van zeven dagen worden afgegeven. De IGJ moet dan opnieuw toetsen of de geconstateerde
normafwijkingen zijn opgeheven en de hulp dus weer voortgang kan krijgen of het bevel
verlengd moet worden.

Om een bevel op te kunnen leggen moet de IGJ constateren dat sprake is van een acuut
onveilige situatie voor de jeugdige en dit zo nodig bij een bestuursrechter kunnen
aantonen. Dit heeft de IGJ in het toezicht tot nu toe op de ZIKOS-afdelingen niet
geconstateerd.

De leden van de D66-fractie vragen waarom de signalen vanuit jongeren niet altijd
leidden tot de benodigde actie in het verleden. Kan de Staatssecretaris een overzicht
geven wat de gangbare procedure is indien er een melding wordt gemaakt over misstanden
binnen een gesloten jeugdzorginstelling, waar dan ook?

Handelen van de inspectie is afhankelijk van de aard van de melding en welke risico
afweging de inspectie hierin maakt. Meldingen en klachten over incidenten, misstanden
en terugkerende tekortkomingen zijn voor de IGJ een belangrijke bron van informatie.
Iedereen kan een signaal afgeven bij het Landelijk Meldpunt Zorg. Daarnaast moeten zorgaanbieders bepaalde incidenten (zoals calamiteiten en geweld)
verplicht bij de inspectie melden.

De Leidraad Meldingen Jeugd is de basis voor de behandeling van verplichte- en andere
meldingen binnen de jeugdhulp door de IGJ en de Inspectie Justitie en Veiligheid.33

Het toezicht van de inspectie krijgt op verschillende manieren vorm. Met incidententoezicht
wordt gereageerd op meldingen van burgers, zorgaanbieders, gemeenten en andere instanties.

Signalen en meldingen (over eenzelfde jeugdhulpaanbieder) worden in samenhang bekeken
en beoordeeld.

Analyse en interpretatie van beschikbare informatie over zorgaanbieders, signalen
en meldingen bepalen de onderwerpen en thema’s voor het toezicht van de IGJ.

De signalen die de IGJ ontvangt worden hierin meegewogen. De IGJ kiest onder meer
onderwerpen waar de grootste risico’s worden gezien. In de afgelopen jaren heeft dit
geleid tot rapporten over onder meer: De jeugdbeschermingsketen en de Ombouw gesloten jeugdzorg.

Wordt dit anders opgepakt dan bij andere zorginstellingen?

Nee. Het werkproces van de IGJ is voor de gesloten jeugdhulp-instellingen niet anders
dan voor andere zorginstellingen.

Hoe snel worden signalen doorgegeven aan de IGJ of aan het ministerie om eventueel
actie te ondernemen?

Het moment van het afgeven van een signaal door een jongere bij de IGJ ligt buiten
de invloed van de IGJ. Zodra het Landelijk Meldpunt Zorg een signaal ontvangt, wordt
deze direct beoordeeld. Op basis daarvan worden de vervolgacties bepaalt.

Hoe vaak heeft de Staatssecretaris persoonlijk contact gehad met jongeren die een
melding maakte van misstanden in de gesloten jeugdzorg en met hoeveel afzonderlijke
jongeren heeft de Staatssecretaris gesproken? Welke conclusies zijn hem uit deze gesprekken
het meest bijgebleven?

Vrijwel vanaf het moment dat ik Staatssecretaris werd heb ik gesprekken gehad met
jongeren die mij verteld hebben over hun negatieve ervaringen in de gesloten jeugdhulp.
Dat ben ik blijven doen. Bij elk werkbezoek heb ik jongeren gevraagd naar hun ervaringen.
Wat mij daarin het meest is bijgebleven, is dat zij niet de aandacht en zorg kregen
die zij wilden. Toch waren er ook jongeren die mij vertelden dat zij het weliswaar
niet fijn vonden, maar dat deze fase nodig was geweest om weer richting aan hun leven
te geven.

De leden van de D66-fractie wijzen op het recente onderzoek naar alle gesloten jeugdhulpinstellingen,
waarbij de IGJ constateert dat nagenoeg nergens passende hulp geboden wordt. Welke
acties heeft de Staatssecretaris in werking gezet naar aanleiding van deze conclusie
en welk gevolg heeft dat tot nu toe gehad?

Het beeld dat uit de rapporten van de IGJ naar voren komt herken ik. Het terugdringen
van vrijheidsbeperkende maatregelen lukt, maar nog niet overal in dezelfde mate. Er
zijn locaties waar het beter lukt passende hulp te bieden inclusief de verbinding
met onderwijs dan op andere locaties.

Ook herken ik het beeld dat hier en daar uitgestelde besluitvorming over het voortbestaan
van locaties een hinderpaal is voor investeringen in innovatie. Dat laatste benadrukt
dat er knopen moeten worden doorgehakt. Dat vraagt landelijke regie. Daarom heb ik
bestuurlijk aanjager Leon Meijer aangesteld om te zorgen voor een stevige landelijke
regie. In zijn eerste verkenning is hij op dezelfde vraagstukken gestuit. Ik heb hem
daarom gevraagd op basis van zijn verkenning, de signalen van de Inspectie en de Jeugdautoriteit
bestuurlijke afspraken voor te bereiden tussen Rijk, gemeenten en aanbieders. Ik denk
dan aan afspraken over:

– Een landelijke programmaorganisatie om de jeugdregio’s te ondersteunen.

– Hoeveel capaciteit nog nodig is per landsdeel voor jongeren die nu in de gesloten
jeugdhulp geplaatst worden.

– Welke alternatieve vormen ontwikkeld moeten worden.

– De inrichting van de regeling voor de financiering van frictiekosten die gepaard gaan
met de af- en ombouw van gesloten jeugdhulp. In het kader van de Hervormingsagenda
is hiervoor € 185 mln. beschikbaar.

Ik wil voor de zomer van 2024 deze landelijke afspraken maken. In de Jeugdbrief die
ik eveneens voor de zomer zal doen toekomen zal ik uw Kamer daarover informeren.

Is er een beeld in hoeverre de Wet rechtspositie gesloten jeugdhulp die per 1 januari
2024 in werking is getreden navolging heeft gekregen in de werkwijze van deze instellingen
en daadwerkelijk wordt nageleefd?

De kerndoelen van de Wet rechtspositie gesloten jeugdhulp zijn het versterken van
de rechtspositie van jeugdigen in de gesloten jeugdhulp en het terugdringen van de
toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen. Met de Wet rechtspositie gesloten
jeugdhulp zijn extra rechtswaarborgen en voorwaarden ingebouwd in hoofdstuk 6 van
de Jeugdwet, in het bijzonder voor het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen.
Jeugdhulpinstellingen moeten zich nu houden aan het nee, tenzij- beginsel zodat alleen
onder strikte voorwaarden dwang mag worden toegepast. Bovendien gelden er nu extra
eisen bij de toepassing van elke maatregel en moeten de instellingen verantwoording
afleggen aan de IGJ over de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen. Dit brengt
een deels nieuwe manier van werken met zich mee. Daarom hebben instellingen zes maanden
de tijd gekregen om te voldoen aan de eisen rondom het opstellen van hulpverleningsplannen
en het beleidsplan.

De gesloten jeugdhulpinstellingen hebben de afgelopen jaren al zelf ingezet op het
terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen in de gesloten jeugdhulp ook al lukt
het nog niet bij alle locaties van gesloten jeugdhulp om volledig te voldoen aan het
nee, tenzij-beginsel. De IGJ heeft geconstateerd dat de instellingen voor gesloten
jeugdhulp er steeds beter in slagen om minder vrijheidsbeperkende maatregelen in te
zetten.34

De leden van de D66-fractie merken tevens op dat de IGJ noemt dat veel instellingen
jongeren die strafbaar gedrag vertonen zeer terughoudend opnemen, omdat bij deze doelgroep
vaker vrijheidsbeperkende maatregelen nodig zijn. Heeft de Staatssecretaris zicht
op hoeveel jongeren dit betreft en waar deze wel worden opgevangen? Wie zorgt hier
voor coördinatie zodat deze jongeren in ieder geval ergens opgevangen worden? Is de
Staatssecretaris het met deze leden eens dat in ieder geval voorkomen moet worden
dat deze jongeren dak- of thuisloos raken?

De belangrijkste uitkomst daarvan is dat er in het huidige landschap vrijwel geen
integraal aanbod is voor jongeren met een hoog forensisch profiel. Voorkomen moet
worden dat deze jongeren daarom dak- of thuisloos worden. Er is meer nodig dan het
opplussen van bestaand aanbod zoals de huidige gesloten jeugdhulp. Het vraagt om wezenlijk
ander aanbod. Over de ontwikkeling daarvan zullen de Minister voor Rechtsbescherming
en ik voor de zomer bestuurlijke afspraken maken met gemeenten en aanbieders, waarbij
wordt aangesloten bij het landelijk traject dat is ingericht rondom de transformatie
van de gesloten jeugdzorg en de residentiele jeugdhulp. Wij doen dat op basis van
de quickscan Forensische doelgroep die binnenkort afgerond wordt.

Hoe kan het dat bijna overal passend aanbod ontbreekt voor jongeren met verslavingsproblematiek
in de gesloten jeugdzorg? Is het niet zaak om direct allereerst te starten met de
aanpak van een verslaving voordat begonnen kan worden met een zorgtraject?

Behandeling van jongeren met een verslaving is vaak complex omdat verslaving voort
kan komen uit andere onderliggende problematiek, zoals psychische of gedragsproblemen
of deze kan versterken. Uit onderzoek is bekend dat jongeren middelengebruik minder
snel als probleem zien en daardoor niet gemotiveerd zijn tot behandeling. Het gebeurt
vaak dat problematisch middelengebruik bij jongeren in de jeugdhulp niet (tijdig)
gesignaleerd wordt en problemen verergeren. Of dat jongeren in de gesloten jeugdhulp
komen omdat eerdere (klinische) verslavingsbehandelingen niet hebben mogen baten.
Het is belangrijk om dit te verbeteren zodat we voorkomen dat jongeren met een verslaving
in de gesloten jeugdhulp terecht komen.

Voor de behandeling en begeleiding van jongeren met verslavingsproblematiek zijn diverse
handvatten beschikbaar voor professionals. Bijvoorbeeld de zorgstandaard voor drugs
van Akwa GGZ en het kennisdossier over jongeren met problematisch middelengebruik
en/of verslaving van het Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie. Om te zorgen dat
jongeren binnen de gesloten jeugdhulp passende zorg ontvangen is het van groot belang
om de kennis en expertise van de jeugd-ggz (waaronder jeugdverslavingszorg) steviger
te betrekken bij de ontwikkelingen binnen de gesloten jeugdhulp. Samen met de VNG
zijn hiertoe eerste gesprekken geweest met Jeugdzorg Nederland en de Nederlandse GGZ.

Kan de Staatssecretaris een overzicht geven van de alternatieven die nu opgezet worden
voor gesloten jeugdzorg als onderdeel van het afbouwpad en welk deel daarvan contra-indicaties
hebben voor jongeren met een verslaving of strafbare feiten, waardoor deze in de praktijk
alleen aangewezen zijn op gesloten jeugdhulp?

Een compleet overzicht van alternatieven zoals hier gevraagd heb ik niet. Het Consortium
Kleinschaligheid is bezig het aanbod in kaart te brengen. Vanuit het Consortium Kleinschaligheid
weet ik dat er volop alternatieven worden ontwikkeld, ook voor jongeren met een forensisch
profiel (o.a. in Zuid Holland is een voorziening gestart speciaal voor deze doelgroep).
Voor zover bekend werken de meeste instellingen niet met contra-indicaties.

Vragen en opmerkingen van de leden van de BBB-fractie

De leden van de BBB hebben kennisgenomen van het rapport «Eenzaam gesloten». Deze
leden hebben de volgende vragen aan de Staatssecretaris. In het rapport wordt vermeld
dat jongeren op ZIKOS- afdelingen weinig uren onderwijs kregen (gemiddeld zo'n twee
uur per dag). Is de Staatssecretaris het met deze leden eens dat iedere jongere recht
heeft op onderwijs als een manier om zichzelf te ontwikkelen? Zo ja, hoe verklaart
de Staatssecretaris dan deze informatie?

Ik vind het belangrijk dat iedere jongere onderwijs krijgt, ook als deze in een gesloten
jeugdhulpinstelling verblijft. Onderwijs is dan ook onderdeel van de gebruikelijke
dagbesteding van jongeren, ook op de betreffende ZIKOS-afdelingen. Dat er nog te vaak
onvoldoende onderwijs wordt gegeven, vind ik zorgelijk. Datzelfde geldt voor de situatie
waarin onderwijs ingezet wordt als een privilege. Onderwijs is een recht voor ieder
kind, en kan in sommige gevallen juist ook helpen voor deze jongeren om zich te kunnen
richten op iets anders en zich verder te ontwikkelen voor hun periode na de jeugdhulp.

Tegelijkertijd kunnen er soms ook redenen zijn dat een jongere het onderwijs niet
volledig kan volgen. Bijvoorbeeld omdat de jongere ziek is, er mentaal te veel speelt
om goed lessen te kunnen volgen of omdat er één-op-één onderwijs nodig is, terwijl
de school onvoldoende personeel heeft om dit te kunnen bieden. Dit kan ertoe leiden
dat er in de praktijk minder uren onderwijs worden gegeven dan wenselijk is. Naar
aanleiding van dit signaal zal de Minister voor Primair en Voortgezet Onderwijs aan
de Inspectie van het Onderwijs vragen om hier in de aankomende kwaliteitsonderzoeken
extra aandacht aan te besteden.

Daarnaast lezen de leden van de BBB-fractie in het rapport dat vrijheidsbeperkende
maatregelen werden toegepast bij jongeren, niet alleen wanneer zij boos waren, maar
ook wanneer zij verdrietig waren, moesten huilen, of zelfs als zij opgewekt waren.
Deze leden zijn van mening dat deze jongeren gezien moeten worden los van het label
dat de maatschappij hen heeft opgelegd. Het uiten van emoties moet dan ook vrij zijn
voor hen. Wat is de visie van de Staatssecretaris hierop? En vindt de Staatssecretaris
het niet onacceptabel dat deze jongeren gestraft werden voor het uiten van hun emoties?

Een vrijheidsbeperkende maatregel tegen de wil van de jongere of van degene die het
gezag over de jongere uitoefent mag uitsluitend gericht zijn op het waarborgen van
de veiligheid van een jeugdige of anderen, het afwenden van gevaar voor de gezondheid
van een jeugdige of anderen of het bereiken van de doelen voor de jeugdige, die zijn
opgenomen in het hulpverleningsplan. Daar bovenop geldt het nee, tenzij-beginsel.
Dit houdt in dat een vrijheidsbeperkende maatregel niet is toegestaan, tenzij er geen
minder bezwarende alternatieven zijn, de maatregel evenredig is en redelijkerwijs
te verwachten effectief is. Dit betekent dat het niet is toegestaan en dus onacceptabel
is om vrijheidsbeperkende maatregelen toe te passen bij wijze van straf of als een
jongere alleen emoties uit.

De leden van de BBB-fractie lezen ook dat jongeren op ZIKOS-afdelingen aangaven dat
zij niet vrij hun mening konden uiten en dat zij als het ware op eieren moesten lopen.
Deze leden vinden dat iedere jongere zijn of haar mening moet kunnen geven, dat is
hun recht. Hoe verklaart de Staatssecretaris deze cultuur op de ZIKOS-afdelingen?
Verder lezen de leden van de BBB-fractie in het rapport dat de groepsleiders vaak
machtsbelust werden genoemd. Ook gaven jongeren aan dat groepsleiders ongepaste grapjes
maakten over zelfbeschadiging, terwijl zij wisten waar de jongeren gevoelig voor waren.
Jongeren meldden zelfs dat groepsleiders bewust triggers opwekten en escalatie uitlokten,
wat vaak resulteerde in vrijheidsbeperkende maatregelen. Wat is de visie van de Staatssecretaris
op dit machtsmisbruik?

Het is bovenal triest dat jongeren op de ZIKOS-afdelingen deze ervaringen hebben gehad.
Dat maakte helaas deel uit van de repressieve sfeer die deze jongeren daar hebben
ervaren. Ik vind dat kwalijk omdat juist deze jongeren behoefte hadden en hebben aan
bescherming en veiligheid. En het past ook niet in een omgeving waarin jeugdzorgmedewerkers
cliëntgericht en cliëntvriendelijke behoren te werken.

En waarom is er geen onafhankelijk aanspreekpunt naast de begeleider in dit soort
instellingen?

In alle instellingen komen wekelijks onafhankelijke vertrouwenspersonen. Dat is wettelijk
geregeld. Deze vertrouwenspersonen ondersteunen beroepsmatig jongeren bij de uitoefening
van hun rechten.

Ook willen deze leden weten waarom meldingen van jongeren (als zij deze al deden)
gezien werden als individuele meldingen en niet serieus genomen werden.

De IGJ neemt individuele meldingen van jongeren zeer zeker serieus. Signalen en meldingen
(over eenzelfde jeugdhulpaanbieder) worden in samenhang bekeken en beoordeeld.

Daarnaast lezen de leden van de BBB-fractie in het rapport over ernstige misstanden
in de instellingen. Een jongere vertelde bijvoorbeeld dat het drie dagen duurde voordat
een groepsleider haar vroeg of zij wilde douchen. Ook gaven jongeren aan dat zij soms
geen deken of kussen kregen en op een koud incontinentie-zorgmatras in een kamer moesten
slapen waar 24/7 het licht aan stond.

Soms werd de intercom bewust uitgezet door groepsleiders, omdat zij er geen zin in
hadden. Dit heeft in sommige situaties zelfs tot levensgevaar geleid. Hoe kijkt de
Staatssecretaris hier tegenaan? En is de Staatssecretaris het met deze leden eens
dat de omstandigheden in deze instellingen nog erger waren dan in een gevangenis?

Ook voor deze ervaringen geldt dat het bovenal triest is dat jongeren op de ZIKOS-afdelingen
deze nare ervaringen hebben gehad. Dat maakte helaas deel uit van de repressieve sfeer
die deze jongeren daar hebben ervaren. Ik vind dat kwalijk omdat juist deze jongeren
behoefte hadden en hebben aan bescherming en veiligheid. En het past ook niet in een
omgeving waarin jeugdzorgmedewerkers cliëntgericht en cliëntvriendelijke behoren te
werken.

Verder lezen de leden van de BBB-fractie dat in het rapport wordt vermeld dat ZIKOS-afdelingen
niet lijken te zijn ingericht op jongeren met eetstoornissen. Verschillende jongeren
gaven aan dat zij naar het ziekenhuis hadden moeten worden gebracht, maar dat dit
niet gebeurde. Het gedrag van deze jongeren werd vaak gezien als aandacht vragend.
Hoe kan het dat deze kwetsbare gevallen niet werden opgepakt en waarom zijn er geen
signalen gemeld bij de IGJ?

In de Jeugdwet is geregeld dat instellingen een melding dienen te maken bij de IGJ
wanneer zich een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis heeft plaatsgevonden die
betrekking heeft op de kwaliteit van de jeugdhulp en die tot een ernstig schadelijk
gevolg voor of de dood van een jeugdige of ouder heeft geleid.

Om jongeren met een eetstoornis eerder te herkennen, beter begrijpen en beter te behandelen
financiert het Ministerie van VWS de Ketenaanpak Eetstoornissen (K-EET). Zo zijn er
(boven)regionale netwerken rondom eetstoornisproblematiek zodat professionals elkaar
sneller weten te vinden vragen over de omgang met eetstoornisproblematiek. Daarnaast
is er vanuit K-EET een collegiale, telefonische advieslijn voor zorgprofessionals,
waaronder zorgprofessionals vanuit de residentiële en gesloten jeugdhulp om zo te
zorgen dat de juiste kennis en expertise breed beschikbaar is.

De leden van de BBB-fractie lezen ook dat jongeren snel, onnodig en te hard gefixeerd
werden. Sommige jongeren vertelden zelfs dat praten geen optie was. Als een maatregel
al gerechtvaardigd was, werd deze volgens verschillende jongeren vaak te lang aangehouden.
Onder fysiek geweld vielen onder andere pijnprikkels, nekklemmen, wurggrepen, slaan
en dreigen met slaan, en schoppen in de knieholtes. Er zijn ook signalen van seksueel
grensoverschrijdend gedrag, variërend van seksueel getinte opmerkingen tot het binnendringen
van het lichaam van jongeren door groepsgenoten of groepsleiders. De jongeren beschrijven
een cultuur waarin seksueel grensoverschrijdend gedrag werd gefaciliteerd. Deze signalen
waren al jaren bekend bij de IGJ. Hoe kan het dat hier nog steeds niet tegen is opgetreden
en waarom worden meldingen van seksueel grensoverschrijdend gedrag niet serieus genomen
door de IGJ?

Naast het agenderen van knelpunten in de sector heeft de IGJ ook op instellingsniveau
toezicht uitgevoerd op de ZIKOS afdelingen. Hieronder contextinformatie over de gesloten
jeugdzorg en de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen en relevante toezichtsactiviteiten
van de laatste vijf jaar:

2019

Naar aanleiding van signalen afgegeven door onder andere belangenvertegenwoordigers,
in de pers, dat er sprake was van veel vrijheidsbeperking in de gesloten jeugdzorg
startte de IGJ in 2019 een toezichtstraject met de focus op het terugdringen van vrijheidsbeperkende
maatregelen. Op basis van een verkennend toezicht in de gesloten jeugdzorg in dat
jaar constateerde de inspectie dat instellingen zelf invloed hadden op een aantal
factoren om vrijheidsbeperking minder in te zetten; zoals de organisatiecultuur en
de invoering van een bepaalde methodiek. De oplossing voor andere factoren lag deels
buiten de instellingen, zoals invloed op de groepsgrootte en de continuïteit van personeel.
De IGJ benoemde een gezamenlijke opdracht voor het rijk, de gemeenten, de brancheorganisaties
en de instellingen om te werken aan de voorwaarden voor een ontwikkelingsgericht klimaat
in de instellingen. De afgelopen jaren heeft de IGJ in haar toezicht consequent aandacht
voor het terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen.

2021–2022

In de afgelopen jaren heeft de IGJ meerdere bezoeken gebracht aan de ZIKOS-afdelingen.
Zo heeft de IGJ in 2021 een onderzoek ingesteld naar een mogelijk repressief klimaat
op ’t Anker. Hierop is een verbetertraject ingezet. De IGJ concludeerde in 2022 onder
meer dat er maatregelen waren doorgevoerd die de onderliggende oorzaken die het repressieve
klimaat in stand hielden aanpakten. De groepsgrootte is in die periode onder meer
verkleind waardoor medewerkers meer tijd en aandacht konden besteden aan de jeugdigen.
Ook waren het aantal plaatsingen in de isoleercel en de frequentie van het toepassen
van vrijheidsbeperking zoals vasthouden en fixeren sterk afgenomen. De IGJ sloot het
verbetertraject af maar bleef aandacht vragen voor investering in het terugdringen
van vrijheidsbeperkende maatregelen. Sinds dit verbetertraject heeft de IGJ geen actuele
signalen over de ZIKOS ontvangen die wezen op een klimaat waarin sprake was van (verbaal)
grensoverschrijdende bejegening.

2023–2024

De inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen zoals plaatsing op de kamer is onderwerp
van aandacht gebleven voor de inspectie en vraagt hierop verbetering. Zie onder meer
de rapporten over af- en ombouw gesloten jeugdzorg die de inspectie dit jaar over
publiceerde.35

Voor de ZIKOS van ’t Anker stelt de IGJ onder meer het niet acceptabel te vinden dat
jongeren op hun kamer moeten verblijven, omdat er andere jongeren op de groep zijn
en niet omdat dit voor hun veiligheid of behandeldoelen nodig is. Dit is wettelijk
niet toegestaan. Daarnaast heeft een deel van de jongeren onderliggende psychiatrische
problematiek, die binnen ’t Anker niet afdoende behandeld kan worden. Hierop wordt
verbetering gevraagd en tegelijkertijd geconstateerd dat ’t Anker hiervoor deels afhankelijk
is van andere factoren.

Voor de ZIKOS in Zetten gold dat de jeugdhulpverleners zich zorgen maakten over de
implementatie van de veldnormen en de nieuwe wet. Medewerkers vertelden de inspectie
dat ze zien dat iedereen wel de wil heeft om de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen
naar beneden te brengen, en echt te werken vanuit het «nee-tenzij» principe en alternatieven
in te zetten, maar dat er belemmeringen zijn onder andere door het grote verloop onder
de medewerkers, de werkdruk, de groepsgrootte, de (inrichting van de) gebouwen en
een gebrek aan scholing en ondersteuning.

Ingrijpen op instellingsniveau neemt de geconstateerde knelpunten in het stelsel niet
weg. Het ontbreekt dan nog steeds aan veilige passende hulp met voldoende deskundige
hulpverleners. Signalen over (verbaal) grensoverschrijdend gedrag waren bij de IGJ
ten tijde van dit toezicht niet bekend en zijn hierin niet meegewogen.

In dit toezicht op de gesloten jeugdzorg, waaronder de ZIKOS-afdelingen, sprak de
IGJ met veel jeugdigen waaronder ook jeugdigen die op de ZIKOS verbleven. Ter voorbereiding
op het toezicht sprak de IGJ met 81 jeugdigen en tijdens het toezicht in het najaar
van 2023 met 85 jeugdigen. Dit probeert de IGJ zo goed als mogelijk te doen. We moeten
constateren dat er factoren zijn die maken dat de signalen over (verbale) grensoverschrijdende
bejegening van deze jeugdigen tijdens deze gesprekken niet boven tafel zijn gekomen.
Dit kan bijvoorbeeld komen doordat het moeilijk is voor jeugdigen om zomaar hun verhaal
te vertellen terwijl ze in een afhankelijkheidspositie zitten of, zoals Jason zegt,
dat jeugdigen eigenlijk pas kunnen vertellen over hun ervaringen, als ze een tijd
weg zijn uit een instelling.

Het is waardevol dat Jason de ervaringen van de jeugdigen met wie hij sprak kon en
mocht delen met de IGJ. Op basis van deze signalen heeft de IGJ onaangekondigd toezicht
uitgevoerd en onderzoek ingesteld naar deze signalen. De signalen waren voor de VNG
reden om een opnamestop in te stellen. Naar aanleiding van de eerste terugkoppeling
van het toezicht besloot iHUB om één van de twee groepen te sluiten en een team op
non-actief te stellen. Ook Pactum ondernam directe acties.

Het toezicht naar de ZIKOS-afdelingen naar aanleiding van recente signalen is nog
niet afgerond, daar werkt de IGJ nu hard aan.36 Tot de openbaarmaking van de inspectierapporten kan de IGJ niet verder ingaan op
de bevindingen en het toezicht.

De IGJ gaat onderzoeken hoe de informatie van ervaringsdeskundigen beter gebruikt
kan worden in het toezicht. De aanbevelingen van het rapport worden hierin meegenomen.
De IGJ gaat reflecteren op het eigen toezicht op de ZIKOS-afdelingen. Hier wil de
IGJ ook andere stakeholders bij betrekken.

Daarnaast lezen de leden van de BBB-fractie dat bijna alle jongeren aangeven last
te hebben van trauma, traumaklachten te ervaren, traumatherapie te hebben gehad of
traumatherapie te gaan volgen als gevolg van hun verblijf op een ZIKOS-afdeling. Door
de vele maskeren zijn verschillende jongeren op andere manieren hun problemen gaan
uiten, waardoor het gevaar minder zichtbaar wordt. Deze afdelingen zijn juist bedoeld
om trauma's te behandelen en niet om meer trauma's te veroorzaken. Wat gaat de Staatssecretaris
doen om ervoor te zorgen dat deze jongeren niet met meer trauma's naar buiten komen?

Inmiddels is van de drie ZIKOS-afdelingen er één ontbonden en bij de overige twee
geldt een cliëntenstop. Dat vind ik een verstandig besluit. Zo wordt voorkomen dat
meer jongeren beschadigd kunnen worden door plaatsing op de huidige ZIKOS-locaties.

En is de Staatssecretaris bereid om namens het kabinet excuses aan te bieden aan kinderen
die binnen de gesloten jeugdzorg hebben gezeten?

Het kabinet heeft excuses aangeboden voor het leed dat jongeren in de gesloten jeugdhulp
hebben ondervonden door lichamelijk of psychisch geweld, op grond van de conclusies
van Commissie de Winter. Bredere excuses voor het verblijf in de gesloten jeugdhulp
kan ik echter niet maken, aangezien ik dan zou zeggen dat verblijf in de gesloten
jeugdhulp als zodanig niet deugt. Ik zie namelijk dat de gesloten jeugdhulp en de
toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen soms wél nodig waren en dat de inzet
van vrijheidsbeperkende maatregelen soms ook nodig zal blijven. Maar uiteraard alleen
als het echt nodig is en er geen alternatief is, op een zorgvuldige wijze en binnen
de grenzen van de wet. Wel is het inzicht er nu dat we jongeren beter kunnen helpen
in een andere setting, waar op dit moment aan gewerkt wordt bij het traject voor de
afbouw van gesloten jeugdhulp. Daarnaast zijn er met de Wet rechtspositie gesloten
jeugdhulp in de Jeugdwet strengere voorwaarden opgenomen voor de toepassing van vrijheidsbeperkende
maatregelen.

De leden van de BBB-fractie lezen dat een substantieel aantal jongeren in het rapport
aangeeft dat zij het vertrouwen hebben verloren in hulpverlenende instanties en mensen
in het algemeen. Hierdoor is het zeer waarschijnlijk dat deze groep jongeren in de
toekomst zorgmijdend gedrag zal vertonen. Is de Staatssecretaris het hiermee eens?
Zo ja, is de Staatssecretaris bereid om met deze jongeren in gesprek te gaan om te
voorkomen dat zij zorg gaan mijden in de toekomst?

Dat jongeren die nu hun vertrouwen hebben verloren in hulpverlenende instanties minder
snel weer een beroep op zorg zullen doen kan ik mij voorstellen. Ik ben uiteraard
bereid met hen in gesprek te gaan om te zien hoe we dit kunnen voorkomen. Daarom wil
ik ervoor zorgen dat er, zoals aanbevolen in »Eenzaam gesloten» een aanspreekpunt
komt waar deze jongeren en hun naasten terecht kunnen.

De leden van de BBB-fractie lezen ook dat deze signalen al langer bekend zijn zo schreef
de IGJ in juni 2011: «De jongeren in deze groep zitten relatief veel op hun kamer.
Er wordt naar gestreefd hen aan minimaal twee eetmomenten op de groep te laten deelnemen».
Kan de Staatssecretaris hierop reflecteren, hoe kan het dat er sinds 2011 niks is
veranderd?

Naast het agenderen van knelpunten in de sector heeft de IGJ ook op instellingsniveau
toezicht uitgevoerd op de ZIKOS-afdelingen. Hieronder contextinformatie over de gesloten
jeugdzorg en de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen en relevante toezichtsactiviteiten
van de laatste vijf jaar:

2019

Naar aanleiding van signalen afgegeven door onder andere belangenvertegenwoordigers,
in de pers, dat er sprake was van veel vrijheidsbeperking in de gesloten jeugdzorg
startte de IGJ in 2019 een toezichtstraject met de focus op het terugdringen van vrijheidsbeperkende
maatregelen. Op basis van een verkennend toezicht in de gesloten jeugdzorg in dat
jaar constateerde de inspectie dat instellingen zelf invloed hadden op een aantal
factoren om vrijheidsbeperking minder in te zetten; zoals de organisatiecultuur en
de invoering van een bepaalde methodiek. De oplossing voor andere factoren lag deels
buiten de instellingen, zoals invloed op de groepsgrootte en de continuïteit van personeel.
De IGJ benoemde een gezamenlijke opdracht voor het rijk, de gemeenten, de brancheorganisaties
en de instellingen om te werken aan de voorwaarden voor een ontwikkelingsgericht klimaat
in de instellingen. De afgelopen jaren heeft de IGJ in haar toezicht consequent aandacht
voor het terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen.

2021–2022

In de afgelopen jaren heeft de IGJ meerdere bezoeken gebracht aan de ZIKOS-afdelingen.
Zo heeft de IGJ in 2021 een onderzoek ingesteld naar een mogelijk repressief klimaat
op ’t Anker. Hierop is een verbetertraject ingezet. De IGJ concludeerde in 2022 onder
meer dat er maatregelen waren doorgevoerd die de onderliggende oorzaken die het repressieve
klimaat in stand hielden aanpakten. De groepsgrootte is in die periode onder meer
verkleind waardoor medewerkers meer tijd en aandacht konden besteden aan de jeugdigen.
Ook waren het aantal plaatsingen in de isoleercel en de frequentie van het toepassen
van vrijheidsbeperking zoals vasthouden en fixeren sterk afgenomen. De IGJ sloot het
verbetertraject af maar bleef aandacht vragen voor investering in het terugdringen
van vrijheidsbeperkende maatregelen. Sinds dit verbetertraject heeft de IGJ geen actuele
signalen over de ZIKOS ontvangen die wezen op een klimaat waarin sprake was van (verbaal)
grensoverschrijdende bejegening.

2023–2024

De inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen zoals plaatsing op de kamer is onderwerp
van aandacht gebleven voor de inspectie en vraagt hierop verbetering. Zie onder meer
de rapporten over af- en ombouw gesloten jeugdzorg die de inspectie dit jaar over
publiceerde.37

Voor de ZIKOS van ’t Anker stelt de IGJ onder meer het niet acceptabel te vinden dat
jongeren op hun kamer moeten verblijven, omdat er andere jongeren op de groep zijn
en niet omdat dit voor hun veiligheid of behandeldoelen nodig is. Dit is wettelijk
niet toegestaan. Daarnaast heeft een deel van de jongeren onderliggende psychiatrische
problematiek, die binnen ’t Anker niet afdoende behandeld kan worden. Hierop wordt
verbetering gevraagd en tegelijkertijd geconstateerd dat ’t Anker hiervoor deels afhankelijk
is van andere factoren.

Voor de ZIKOS in Zetten gold dat de jeugdhulpverleners zich zorgen maakten over de
implementatie van de veldnormen en de nieuwe wet. Medewerkers vertelden de inspectie
dat ze zien dat iedereen wel de wil heeft om de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen
naar beneden te brengen, en echt te werken vanuit het «nee-tenzij» principe en alternatieven
in te zetten, maar dat er belemmeringen zijn onder andere door het grote verloop onder
de medewerkers, de werkdruk, de groepsgrootte, de (inrichting van de) gebouwen en
een gebrek aan scholing en ondersteuning.

In deze neemt ingrijpen op instellingsniveau neemt de geconstateerde knelpunten in
het stelsel niet weg. Het ontbreekt dan nog steeds aan veilige passende hulp met voldoende
deskundige hulpverleners. Signalen over (verbaal) grensoverschrijdend gedrag waren
bij de IGJ ten tijde van dit toezicht niet bekend en zijn hierin niet meegewogen.

In dit toezicht op de gesloten jeugdzorg, waaronder de ZIKOS-afdelingen, sprak de
IGJ met veel jeugdigen waaronder ook jeugdigen die op de ZIKOS verbleven. Ter voorbereiding
op het toezicht sprak de IGJ met 81 jeugdigen en tijdens het toezicht in het najaar
van 2023 met 85 jeugdigen. Dit probeert de IGJ zo goed als mogelijk te doen. We moeten
constateren dat er factoren zijn die maken dat de signalen over (verbale) grensoverschrijdende
bejegening van deze jeugdigen tijdens deze gesprekken niet boven tafel zijn gekomen.
Dit kan bijvoorbeeld komen doordat het moeilijk is voor jeugdigen om zomaar hun verhaal
te vertellen terwijl ze in een afhankelijkheidspositie zitten of, zoals Jason zegt,
dat jeugdigen eigenlijk pas kunnen vertellen over hun ervaringen, als ze een tijd
weg zijn uit een instelling.

Het is waardevol dat Jason de ervaringen van de jeugdigen met wie hij sprak kon en
mocht delen met de IGJ. Op basis van deze signalen heeft de IGJ onaangekondigd toezicht
uitgevoerd en onderzoek ingesteld naar deze signalen. De signalen waren voor de VNG
reden om een opnamestop in te stellen. Naar aanleiding van de eerste terugkoppeling
van het toezicht besloot iHUB om één van de twee groepen te sluiten en een team op
non-actief te stellen. Ook Pactum ondernam directe acties.

Het toezicht naar de ZIKOS-afdelingen naar aanleiding van recente signalen is nog
niet afgerond, daar werkt de IGJ nu hard aan.38 Tot de openbaarmaking van de inspectierapporten kan de IGJ niet verder ingaan op
de bevindingen en het toezicht.

De IGJ gaat onderzoeken hoe de informatie van ervaringsdeskundigen beter gebruikt
kan worden in het toezicht. De aanbevelingen van het rapport worden hierin meegenomen.
De IGJ gaat reflecteren op het eigen toezicht op de ZIKOS-afdelingen. Hier wil de
IGJ ook andere stakeholders bij betrekken.

Verder lezen de leden van de BBB-fractie dat voor 2008 kinderen zonder strafblad regelmatig
werden opgesloten in de jeugdgevangenis. Toen de overheid daarmee wilde stoppen, is
de gesloten jeugdzorg ontstaan. Deze leden vinden net als het onderzoek dat de aanname
dat dit personeel geschikt is voor het behandelen van psychiatrische problematiek
zeer onterecht is gebleken. De medewerkers vertelden dat zij onvoldoende waren uitgerust
om de psychiatrische groep jongeren te behandelen. Dat had enerzijds te maken met
een gebrek aan middelen, zoals voldoende personeel. Anderzijds was het personeel niet
voldoende specifiek opgeleid om met de complexe doelgroep te werken. Zij legden uit
dat medewerkers van ZIKOS initieel veelal uit de gevangenis kwamen. Ook de medewerkers
vertelden dat de cultuur zeer repressief was. Er was geen sprake van een open werkklimaat
en zij hebben zich niet gesteund gevoeld door de afdelingshoofden en gedragswetenschappers.
Het klimaat voelde ook voor medewerkers onveilig. Wat is de visie van de Staatssecretaris
hierop? Was het besluit om gevangenispersoneel in te zetten voor de behandeling van
kwetsbare jongeren, die liefde en ondersteuning nodig hadden, een verkeerde beslissing?

Alvorens in te gaan op deze vraag merk ik op dat aan het onderzoek slechts drie (oud)medewerkers
van ZIKOS meegewerkt hebben. Ik kan daarom niet goed beoordelen hoe representatief
hun ervaringen zijn. Verder is het van belang om te realiseren dat de plaatsing in
de gesloten jeugdhulp weliswaar nooit op basis van een strafrechtelijke maatregel
is, maar dat sluit niet uit dat jongeren in de gesloten jeugdhulp (ooit) verdacht
of veroordeeld waren voor een strafbaar delict. Onderzoek over jongeren die in jaren
2015–2018 geplaatst waren in een instelling voor gesloten jeugdhulp wees uit dat ongeveer
een kwart in de drie maanden voorafgaand aan plaatsing verdacht werd van een misdrijf.39 Dat laat onverlet dat jongeren in de gesloten jeugdhulp geplaatst worden om te voorkomen
dat zij aan de noodzakelijke jeugdhulp onttrokken of onttrokken zouden worden.

Daarnaast lezen de leden van de BBB-fractie dat sommige jongeren aangaven dat zij
beter geplaatst hadden kunnen worden in een open voorziening, zoals gezinshuizen,
pleeggezinnen, open residentiële jeugdzorg, of de licht verstandelijke beperking (LVB-)zorg.
Een aantal jongeren zou ook ambulante behandeling hebben gewild. Daarnaast gaven jongeren
aan dat zij behoefte hadden aan een veilige omgeving met liefde en nabijheid. Zij
verlangden naar iemand met wie zij gewoon konden praten en van wie zij een knuffel
konden krijgen. Kan de Staatssecretaris reageren op deze voorstellen?

Elke jongere heeft recht op liefdevolle en goede zorg en daar moeten we altijd naar
streven. Mede daarom ben ik ook bezig met de transformatie van gesloten jeugdhulp.
Hierbij zetten Rijk, gemeenten en aanbieders zich in voor de liefdevolle zorg én veiligheid
wanneer jeugdigen met complexe en meervoudige problemen dit nodig hebben. Onze ambitie
is dat alle gesloten jeugdhulp in 2025 kleinschalig en regionaal georganiseerd is
en dat we in 2030 zo dichtbij mogelijk nul gesloten plaatsingen zijn. Voor dat laatste
is het noodzakelijk dat we alternatieven voor gesloten jeugdhulp gaan ontwikkelen,
opzetten en versterken.

En hoe gaat de Staatssecretaris ervoor zorgen dat deze jongeren in de toekomst meer
inspraak krijgen? Is het een idee om een adviesorgaan op te richten met jongeren uit
de jeugdzorg, die een duidelijke visie hebben op communicatie binnen de jeugdzorg?

Ik vind het belangrijk dat jongeren worden betrokken bij het beleid dat over hen gaat.
Jongeren en ervaringsdeskundigen sluiten steeds vaker structureel aan bij overleggen
binnen het ministerie en er wordt samengewerkt met jongerenpanels. Zo wordt de Nationale
Jeugdraad structureel gefinancierd voor hun projecten, waaronder de projecten die
zich richten op de (gesloten) jeugdhulp. Ook stichting ExpEx wordt meerjarig gefinancierd
om ervaringsdeskundige jongeren te kunnen blijven betrekken. Specifiek rondom het
Uitvoeringsplan Af- en ombouw gesloten jeugdhulp en opbouw alternatieven40 zijn we momenteel met Expex en het Jeugdwelzijnsberaad via Generation Youthcare in
gesprek hoe de inzet van ervaringsdeskundigheid verder kan worden versterkt. Daarnaast
is ervaringsdeskundigenperspectief betrokken bij het Consortium Kleinschaligheid en
binnen het project «Ik laat je niet alleen» over het verminderen van gedwongen afzondering
in de gesloten jeugdhulp.

Momenteel werk ik ook aan een voorstel om jongerenparticipatie structureel vorm te
geven binnen landelijk beleid, middels een nationale jeugdstrategie. Een nationale
jeugdstrategie heeft als doel dat jongeren duurzaam en structureel kunnen participeren
op thema’s die voor hen belangrijk zijn. Met een nationale jeugdstrategie wordt vastgelegd
hoe jongeren participeren op beleid (versterken inspraak) en wordt vastgelegd op welke
thema’s gerichte actie moet komen vanuit het kabinet. In de Jeugdbrief van december
2023 heb ik aangekondigd dat ik voornemens ben een nationale jeugdstrategie te gaan
ontwikkelen en naar verwachting kan begin Q2 een procesvoorstel met uw Kamer gedeeld
worden.

Daarnaast vind ik het heel belangrijk dat in de jeugdzorg duidelijk naar de jongeren
die het betreft en de professionals gecommuniceerd wordt wat de rechten van deze jongeren
zijn. Het is daarbij van belang dat de communicatie voldoende begrijpelijk is. Jeugdstem
heeft een «ken je rechten»-boekje uitgegeven. Bovendien ben ik voornemens om een kindvriendelijke
versie van de Wet rechtspositie gesloten jeugdhulp te laten opstellen.

Tenslotte is het cruciaal dat de instelling jongeren (en hun familie) betrekt voor
zorg op maat. De instelling moet jongeren (en hun familie) inspraak geven in hun behandeling.
Het hulpverleningsplan moet samen met de jeugdige worden opgesteld. De jeugdhulpverantwoordelijke
moet bij het opstellen en wijzigen van het hulpverleningsplan zoveel als mogelijk
rekening houden met de wensen en voorkeuren van de jeugdige.

Tot slot zijn de leden van de BBB-fractie van mening dat deze jongeren los gezien
hadden moeten worden van het label dat de maatschappij hen heeft opgelegd. Alle jongeren
hebben kwaliteiten die gezien moeten worden. Deze leden zijn erg geschrokken van dit
rapport, ook al waren veel van de bevindingen al eerder naar voren gekomen in andere
onderzoeken. Daarom vragen deze leden de Staatssecretaris om de zeven aanbevelingen
uit het rapport samen met de jeugdzorg-jongeren te bespreken en te overwegen. Is de
Staatssecretaris bereid om dit te doen?

Ja. Hieronder vindt u mijn reactie op de zeven aanbevelingen.

1. Ga over tot sluiten van ZIKOS

Op dit moment geldt een cliëntenstop. Het valt nu nog niet te zeggen voor hoe lang
dat het geval is. Dat betekent dat instellingen die nu een jongere zouden willen aanmelden
voor een ZIKOS- plaatsing hiervoor een alternatief moeten vinden. Om dat mogelijk
te maken heb ik middelen beschikbaar gesteld voor de VNG om OZJ in te zetten. Hun
inzet is dat jongeren die verwezen worden naar ZIKOS of daar nu nog verblijven een
passende vervolgplek krijgen. Hiervoor heeft OZJ een brief gestuurd naar alle jongeren
die op dat moment nog binnen ZIKOS verbleven. Om een passende vervolgplek te organiseren
betrekt OZJ ook de regionale expertteams, bovenregionale expertisenetwerken, gecertificeerde
instellingen en betreffende zorgorganisatie. Er wordt samen met ouders en jongeren
en betrokken zorgverleners een verklarende analyse gemaakt. Tegelijkertijd wordt gekeken
of (tijdelijk) overbruggingszorg georganiseerd moet worden, of dat een jongere kan
blijven op de huidige plek met de toevoeging van extra behandeling, begeleiding of
kennis. Hierbij wordt elke keer, in nauw overleg met jongeren en hun ouders, gekeken
naar de specifieke situatie. De VNG beziet de komende maanden mede op basis van het
eindrapport van de IGJ of het verantwoord is om de ZIKOS-plaatsen definitief te sluiten.

2. Organiseer passende zorg voor jongeren met een ZIKOS-indicatie

Zoals hierboven beschreven zijn we daar druk mee bezig. Voor een structurele oplossing
is het noodzakelijk dat de (gesloten) jeugdhulp en de jeugd-ggz beter gaan samenwerken.
Alleen dan kunnen deze jongeren de bepleite zorg van hoge kwaliteit krijgen. Samen
met de VNG wil ik hierover met deze sectoren afspraken maken.

3. Maak excuus aan kinderen die op een ZIKOS-afdeling zijn geplaatst

Ik ben van mening dat er erkenning moet komen voor het leed dat jongeren hebben ervaren.
Dat moeten we zorgvuldig doen. Anders heeft erkenning van leed geen betekenis. Daarom
richt ik een proces in om te komen tot erkenning van het leed dat jongeren hebben
ervaren. Wij gaan daarom met jongeren in gesprek om van hen persoonlijk te horen wat
zij hebben ervaren en waar zij behoefte aan hebben. Ook wordt gesproken met de VNG
en aanbieders over hoe we dit vorm geven. De IGJ gaat daarnaast onderzoek doen naar
eigen handelen. En de aanbeveling voor onafhankelijk onderzoek uit «Eenzaam gesloten»
neem ik over. Ik denk dat dit goed is en zet dit op korte termijn in gang. Deze jongeren
verdienen alle zorgvuldigheid en een plan naar de toekomst.

4. Aanspreekpunt en passende hulp voor jongeren en hun naasten die in het verleden op
een ZIKOS- afdeling verbleven

Samen met de VNG heb ik OZJ gevraagd een aanspreekpunt te organiseren waar jongeren
die op een ZIKOS-afdeling hebben verbleven en hun naasten terecht kunnen.

5. Actief opsporen van geweld

In het verlengde van aanbevelingen van de commissie-De Winter klinkt een pleidooi
voor een actief toezicht door de overheid om geweld en repressie op te sporen. Ik
heb de IGJ gevraagd in hun toezicht expliciet te vragen naar geweldservaringen.

6. Onderzoek hoe het komt dat er niet eerder is ingegrepen

Deze aanbeveling neem ik over. Dan kan er ook wederhoor zijn bij partijen die nu in
het rapport niet of nauwelijks aan het woord komen.

7. Ingrijpende veranderingen bij de inspectie

De IGJ gaat reflecteren op het eigen toezicht op de ZIKOS-afdelingen. Hier wil de
IGJ ook andere stakeholders bij betrekken. De IGJ gaat onderzoeken hoe de informatie
van ervaringsdeskundigen beter gebruikt kan worden in het toezicht. De aanbevelingen
van het rapport worden hierin meegenomen.

En wat is de visie van de Staatssecretaris op het principe van «high trust – high
penalty», wat betekent dat bij het overtreden van de wet een opnamestop wordt ingesteld
en bij meerdere signalen binnen één jaar tijd de instelling wordt gesloten?

Na een melding kan de IGJ een onderzoek instellen. Afhankelijk van de uitkomsten van
dit onderzoek, kan dit leiden tot een (tijdelijke) opnamestop totdat de instelling
voldaan heeft aan de gestelde eisen. Op de website van de IGJ wordt uitleg gegeven
over de inrichting van het toezicht en de mogelijk in te zetten interventies. Als
de IGJ vaststelt dat de kwaliteit van zorgverlening onvoldoende is of de kans op vermijdbare
schade groot, grijpen ze in. Het interventiebeleid van de IGJ beschrijft de maatregelen
die genomen kunnen worden nadat een normafwijking is geconstateerd en hoe deze interventies
worden toegepast.41

Interventies van de IGJ zijn altijd gericht op het opheffen van de geconstateerde
normafwijking en daardoor op leren en verbeteren door de aanbieder. De IGJ is dan
ook niet de partij om een aanbieder te sluiten. De inkoper kan bijvoorbeeld op basis
van bevindingen van de IGJ wel besluiten de zorg niet meer in te kopen of geen jeugdigen
meer te plaatsen.

Bij een bevel, een van de zwaarst in te zetten maatregelen van de IGJ, kan overgegaan
worden tot verplichte overplaatsing van cliënten. Deze maatregel kan echter maar voor
de duur van zeven dagen worden afgegeven. De IGJ moet dan opnieuw toetsen of de geconstateerde
normafwijkingen zijn opgeheven en de hulp dus weer voortgang kan krijgen of het bevel
verlengd moet worden.

Om een bevel op te kunnen leggen moet de IGJ constateren dat er sprake is van een
acuut onveilige situatie voor de jeugdige en dit zo nodig bij een bestuursrechter
kunnen aantonen.

Om een bevel op te kunnen leggen moet de IGJ constateren dat er sprake is van een
acuut onveilige situatie voor de jeugdige en dit zo nodig bij een bestuursrechter
kunnen aantonen. Dit heeft de IGJ in het toezicht tot nu toe niet geconstateerd.

Vragen en opmerkingen van de leden van de SP-fractie

De leden van de SP-fractie hebben kennisgenomen van het rapport «Eenzaam gesloten».
Deze leden willen allereerst hun waardering uitspreken voor dit rapport. Zij benadrukken
dat de ervaringen van de grote groep jongeren die in het rapport worden beschreven
zeer schokkend zijn, maar erkennen daarbij wel dat de auteur terecht opmerkt dat er
al jarenlang vergelijkbare signalen naar voren zijn gebracht over de ZIKOS-afdelingen.
Zij hebben dan ook een aantal kritische vragen en opmerkingen. De leden van de SP-fractie
vragen de Staatssecretaris hoe het kan dat de misstanden die in het rapport worden
beschreven nog zo lang door hebben kunnen gaan, ondanks dat er al jarenlang signalen
voor die misstanden waren. Daarbij merken deze leden op dat het rapport laat zien
dat de ervaringen over tijd stabiel zijn, wat erop wijst dat de situatie in al die
tijd dus ook niet of nauwelijks is verbeterd.

Naast het agenderen van knelpunten in de sector heeft de IGJ ook op instellingsniveau
toezicht uitgevoerd op de ZIKOS-afdelingen. Hieronder contextinformatie over de gesloten
jeugdzorg en de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen en relevante toezichtsactiviteiten
van de laatste vijf jaar:

2019

Naar aanleiding van signalen afgegeven door onder andere belangenvertegenwoordigers,
in de pers, dat er sprake was van veel vrijheidsbeperking in de gesloten jeugdzorg
startte de IGJ in 2019 een toezichtstraject met de focus op het terugdringen van vrijheidsbeperkende
maatregelen. Op basis van een verkennend toezicht in de gesloten jeugdzorg in dat
jaar constateerde de inspectie dat instellingen zelf invloed hadden op een aantal
factoren om vrijheidsbeperking minder in te zetten; zoals de organisatiecultuur en
de invoering van een bepaalde methodiek. De oplossing voor andere factoren lag deels
buiten de instellingen, zoals invloed op de groepsgrootte en de continuïteit van personeel.
De IGJ benoemde een gezamenlijke opdracht voor het rijk, de gemeenten, de brancheorganisaties
en de instellingen om te werken aan de voorwaarden voor een ontwikkelingsgericht klimaat
in de instellingen. De afgelopen jaren heeft de IGJ in haar toezicht consequent aandacht
voor het terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen.

2021–2022

In de afgelopen jaren heeft de IGJ meerdere bezoeken gebracht aan de ZIKOS-afdelingen.
Zo heeft de IGJ in 2021 een onderzoek ingesteld naar een mogelijk repressief klimaat
op ’t Anker. Hierop is een verbetertraject ingezet. De IGJ concludeerde in 2022 onder
meer dat er maatregelen waren doorgevoerd die de onderliggende oorzaken die het repressieve
klimaat in stand hielden aanpakten. De groepsgrootte is in die periode onder meer
verkleind waardoor medewerkers meer tijd en aandacht konden besteden aan de jeugdigen.
Ook waren het aantal plaatsingen in de isoleercel en de frequentie van het toepassen
van vrijheidsbeperking zoals vasthouden en fixeren sterk afgenomen. De IGJ sloot het
verbetertraject af maar bleef aandacht vragen voor investering in het terugdringen
van vrijheidsbeperkende maatregelen. Sinds dit verbetertraject heeft de IGJ geen actuele
signalen over de ZIKOS ontvangen die wezen op een klimaat waarin sprake was van (verbaal)
grensoverschrijdende bejegening.

2023–2024

De inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen zoals plaatsing op de kamer is onderwerp
van aandacht gebleven voor de inspectie en vraagt hierop verbetering. Zie onder meer
de rapporten over af- en ombouw gesloten jeugdzorg die de inspectie dit jaar over
publiceerde.

Voor de ZIKOS van ’t Anker stelt de IGJ onder meer het niet acceptabel te vinden dat
jongeren op hun kamer moeten verblijven, omdat er andere jongeren op de groep zijn
en niet omdat dit voor hun veiligheid of behandeldoelen nodig is. Dit is wettelijk
niet toegestaan. Daarnaast heeft een deel van de jongeren onderliggende psychiatrische
problematiek, die binnen ’t Anker niet afdoende behandeld kan worden. Hierop wordt
verbetering gevraagd en tegelijkertijd geconstateerd dat ’t Anker hiervoor deels afhankelijk
is van andere factoren.

Voor de ZIKOS in Zetten gold dat de jeugdhulpverleners zich zorgen maakten over de
implementatie van de veldnormen en de nieuwe wet. Medewerkers vertelden de inspectie
dat ze zien dat iedereen wel de wil heeft om de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen
naar beneden te brengen, en echt te werken vanuit het «nee-tenzij» principe en alternatieven
in te zetten, maar dat er belemmeringen zijn onder andere door het grote verloop onder
de medewerkers, de werkdruk, de groepsgrootte, de (inrichting van de) gebouwen en
een gebrek aan scholing en ondersteuning.

In deze neemt ingrijpen op instellingsniveau neemt de geconstateerde knelpunten in
het stelsel niet weg. Het ontbreekt dan nog steeds aan veilige passende hulp met voldoende
deskundige hulpverleners. Signalen over (verbaal) grensoverschrijdend gedrag waren
bij de IGJ ten tijde van dit toezicht niet bekend en zijn hierin niet meegewogen.

In dit toezicht op de gesloten jeugdzorg, waaronder de ZIKOS-afdelingen, sprak de
IGJ met veel jeugdigen waaronder ook jeugdigen die op de ZIKOS verbleven. Ter voorbereiding
op het toezicht sprak de IGJ met 81 jeugdigen en tijdens het toezicht in het najaar
van 2023 met 85 jeugdigen. Dit probeert de IGJ zo goed als mogelijk te doen. We moeten
constateren dat er factoren zijn die maken dat de signalen over (verbale) grensoverschrijdende
bejegening van deze jeugdigen tijdens deze gesprekken niet boven tafel zijn gekomen.
Dit kan bijvoorbeeld komen doordat het moeilijk is voor jeugdigen om zomaar hun verhaal
te vertellen terwijl ze in een afhankelijkheidspositie zitten of, zoals Jason zegt,
dat jeugdigen eigenlijk pas kunnen vertellen over hun ervaringen, als ze een tijd
weg zijn uit een instelling.

Het is waardevol dat Jason de ervaringen van de jeugdigen met wie hij sprak kon en
mocht delen met de IGJ. Op basis van deze signalen heeft de IGJ onaangekondigd toezicht
uitgevoerd en onderzoek ingesteld naar deze signalen. De signalen waren voor de VNG
reden om een opnamestop in te stellen. Naar aanleiding van de eerste terugkoppeling
van het toezicht besloot iHUB om één van de twee groepen te sluiten en een team op
non-actief te stellen. Ook Pactum ondernam directe acties.

Het toezicht naar de ZIKOS-afdelingen naar aanleiding van recente signalen is nog
niet afgerond, daar werkt de IGJ nu hard aan.42 Tot de openbaarmaking van de inspectierapporten kan de IGJ niet verder ingaan op
de bevindingen en het toezicht.

De IGJ gaat onderzoeken hoe de informatie van ervaringsdeskundigen beter gebruikt
kan worden in het toezicht. De aanbevelingen van Jason worden hierin meegenomen. De
IGJ gaat reflecteren op het eigen toezicht op de ZIKOS-afdelingen. Hier wil de IGJ
ook andere stakeholders bij betrekken.

De leden van de SP-fractie zijn van mening dat dit rapport serieus moet worden opgepakt
en dat de aanbevelingen moeten worden opgevolgd. Kan de Staatssecretaris toezeggen
dat hij aan de slag gaat met alle aanbevelingen uit het rapport?

Ik deel de ernst van dit rapport. Ik ga aan de slag met alle zeven aanbevelingen uit
het rapport.

Is hij ook bereid om excuses aan te bieden aan de jongeren die op de ZIKOS-afdelingen
hebben gezeten voor het feit dat er vanuit de overheid zo lang niet is ingegrepen,
ondanks alle signalen van misstanden?

Ik ben van mening dat er erkenning moet komen voor het leed dat jongeren hebben ervaren.
Dat moeten we zorgvuldig doen. Anders heeft erkenning van leed geen betekenis. Daarom
richt ik een proces in om te komen tot erkenning van het leed dat jongeren hebben
ervaren. Wij gaan daarom met jongeren in gesprek om van hen persoonlijk te horen wat
zij hebben ervaren en waar zij behoefte aan hebben. Ook wordt gesproken met de VNG
en aanbieders over hoe we dit vorm geven. De IGJ gaat daarnaast onderzoek doen naar
eigen handelen. En de aanbeveling voor onafhankelijk onderzoek uit «Eenzaam gesloten»
neem ik over. Ik denk dat dit goed is en zet dit op korte termijn in gang. Deze jongeren
verdienen alle zorgvuldigheid en een plan naar de toekomst.

De leden van de SP-fractie lezen in het rapport dat zowel jongeren als (oud-)medewerkers
en zelfs de IGJ hebben aangegeven dat het personeel op de ZIKOS-afdelingen onvoldoende
was opgeleid om te werken met de doelgroep. Het personeel zou zelfs veelal afkomstig
zijn uit het gevangeniswezen. Hoe kan het dat medewerkers die hiervoor niet waren
opgeleid toch veel werd ingezet op de ZIKOS- afdelingen? Welke opleidingseisen worden
en werden er door de zorginstellingen gesteld aan personeel dat wordt ingezet op de
ZIKOS-afdelingen? Welke opleidingseisen worden er vanuit de overheid gesteld aan personeel
dat wordt ingezet op de ZIKOS-afdelingen?

Jeugdigen die op ZIKOS-afdelingen worden geplaatst, hebben complexe en meervoudige
gedrags- en psychiatrische problemen. Uit het afwegingskader van het Kwaliteitskader
Jeugd volgt daarom dat de taken op een ZIKOS-afdeling door of onder verantwoordelijkheid
van een SKJ- of Wet BIG-geregistreerde jeugdprofessional worden uitgevoerd.

ZIKOS is één van de landelijke functies waarvoor de VNG namens alle gemeenten afspraken
maakt met aanbieders die een essentiële, landelijke functie vervullen in het zorglandschap.
Voor ZIKOS heeft de VNG een raamovereenkomst gesloten met de aanbieders iHUB en Pactum.
Ten grondslag aan deze overeenkomst ligt een programma van eisen. Als het gaat om
specifieke opleidingseisen is daarover opgenomen dat de betrokken professionals (agogisch
werker, groepswerker, kinder- en jeugdpsychiater) naast hun initiële opleiding extra
vaardigheden dienen te hebben (opgedaan) in de behandeling van jeugdigen met complexe
gedrags- en psychiatrische problematiek, in combinatie met suïcidaliteit.

Inmiddels krijgen jeugdigen in de gesloten jeugdhulp een jeugdhulpverantwoordelijke
toegewezen. Die moeten voldoen aan de eisen van de Regeling Jeugdwet.

Hoe zit dat bij andere vormen van jeugdzorg die zijn gericht op zeer kwetsbare kinderen?
In hoeverre zijn deze opleidingseisen volgens de Staatssecretaris voldoende?

Voor alle vormen van Jeugdzorg geldt dat jeugdhulpaanbieders en gecertificeerde instellingen
verantwoorde hulp moeten verlenen. In beginsel dienen jeugdhulpaanbieders en gecertificeerde
instellingen de taken door of onder verantwoordelijkheid van SKJ- of Wet BIG-geregistreerde
professionals uit te laten voeren. Niet-geregistreerde jeugdprofessionals kunnen alleen
worden ingezet indien de jeugdhulpaanbieder aannemelijk kan maken dat de kwaliteit
van de uit te voeren taak waardoor niet nadelig wordt beïnvloed. Het veld heeft in
het Kwaliteitskader Jeugd nader uitgewerkt dat jeugdhulp voor kinderen met zeer complexe
en risicovolle problematiek door of onder de verantwoordelijkheid van een SKJ- of
Wet BIG geregistreerde professional moet worden uitgevoerd.

De leden van de SP-fractie benadrukken dat het op dit moment ook zeer belangrijk is
om snel een oplossing te vinden voor de groep jongeren die momenteel nog op de ZIKOS-afdelingen
zit of die daar zou worden geplaatst als er geen opnamestop zou zijn. Dit rapport
maakt duidelijk dat die jongeren er geen baat bij hebben om op de ZIKOS-afdelingen
te worden geplaats en daar in veel gevallen zelfs meer schade van ondervinden. Deze
jongeren hebben echter nog steeds wel een plek nodig die wel passend en veilig voor
hen is, waar ze wel de zorg, aandacht en ondersteuning kunnen krijgen die zij nodig
hebben. Hoe kan dit voor deze groep geregeld worden? Waar kunnen zij nu terecht? Hoe
gaat de Staatssecretaris ervoor zorgen dat deze jongeren nu eindelijk wel de zorg,
aandacht en ondersteuning kunnen krijgen die zij nodig hebben?

De VNG heeft het OZJ gevraagd om te helpen zodat jongeren (die verwezen worden naar
ZIKOS of daar nu nog verblijven) een passende vervolgplek krijgen. Hiervoor heeft
OZJ een brief gestuurd naar alle jongeren die op dat moment nog binnen ZIKOS verbleven.
Ook verwijzers worden (al dan niet via de zorginstellingen) verwezen naar OZJ. Om
een passende vervolgplek te organiseren worden ook de regionaal expertteams, bovenregionale
expertisenetwerken, gecertificeerde instellingen en betreffende zorgorganisatie betrokken.
Er wordt samen met ouders en jongeren en betrokken zorgverleners een verklarende analyse
gemaakt. En indien noodzakelijk een panel van inhoudelijk deskundigen georganiseerd.
Tegelijkertijd wordt gekeken of (tijdelijk) overbruggingszorg georganiseerd moet worden,
of dat een jongere kan blijven op de huidige plek met de toevoeging van extra behandeling,
begeleiding of kennis. Hierbij wordt elke keer, in nauw overleg met jongeren en hun
ouders, gekeken naar de specifieke situatie.

Tot slot willen de leden van de SP-fractie onderstrepen dat de huidige crisis in de
jeugdzorg niet het moment is voor een bezuinigingsopgave. Het moet in de discussie
over de toekomst van de jeugdzorg nu vooral gaan over hoe kwetsbare jongeren de hulp
en zorg gegeven kan worden die zij nodig hebben, niet om ombuigingen, taakstellingen
en bezuinigingen. Iedere keer dat er gediscussieerd moet worden over geld, kan dat
afleiden van de noodzakelijke veranderingen die nodig zijn om jongeren beter te kunnen
helpen. Er zijn genoeg plekken in de jeugdzorg waar geld bespaard kan worden door
bijvoorbeeld commerciële belangen uit de zorg te slopen, maar van tevoren alvast een
bezuiniging inboeken creëert het risico dat dit ten koste gaat van de jongeren en
dat is momenteel wel het laatste wat we kunnen gebruiken. Daarom doen deze leden een
klemmend beroep op het kabinet om de hervormingsagenda jeugdzorg niet te blijven koppelen
aan een bezuinigingsopgave van een miljard euro en de volstrekt onverantwoorde voorgenomen
bezuiniging van 511 miljoen euro te schrappen.

In de Hervormingsagenda jeugdzorg heb ik met partijen een uitgebreid pakket aan maatregelen
afgesproken dat moet leiden tot een beter en beheersbaar stelsel. Onderdeel van deze
agenda zijn ook afspraken met de VNG over het financiële kader, waarin naast afspraken
over extra middelen ook afspraken over besparingen zijn opgenomen. Op dit moment wordt
hard gewerkt aan de implementatie van de verschillende maatregelen.

Het is aan een nieuw kabinet over de structurele invulling van de besparing van € 511 mln.
te besluiten of de besparing te schrappen door middel van het vinden van alternatieve
dekking. Indien er op korte termijn geen nieuw kabinet is gevormd, zal het demissionaire
kabinet zijn verantwoordelijkheid nemen om een passende oplossing te zoeken voor de
ingeboekte besparingen, mede in het licht van de overheidsfinanciën.

Als het Rijk er niet in slaagt om de besparing tijdig in te vullen, dan wordt daar
in het voorjaar van het voorafgaande jaar duidelijkheid over gegeven. De besparingsopgave
voor 2024 is reeds teruggedraaid. Bij de komende Voorjaarsnota zal de Kamer verder
worden geïnformeerd.