Home
Kamerstukken
Kamervragen

Verslag van een schriftelijk overleg : Verslag van een schriftelijk overleg over de vierde evaluatie van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (Kamerstuk 31036-10)

31 036 Evaluatie van de Wet toetsing levens beëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding

Nr. 11
VERSLAG VAN EEN SCHRIFTELIJK OVERLEG

Vastgesteld 15 januari 2024

De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft een aantal vragen
en opmerkingen voorgelegd aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over
de brief van 30 mei 2023 inzake de vierde evaluatie van de Wet toetsing levensbeëindiging
op verzoek en hulp bij zelfdoding (Kamerstuk 31 036, nr. 10).

De vragen en opmerkingen zijn op 2 oktober 2023 aan de Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport voorgelegd. Bij brief van 15 januari 2024 zijn de vragen, voorzien
van een inleiding, beantwoord.

De fungerend voorzitter van de commissie, Agema

Adjunct-griffier van de commissie, Krijger

Inleiding

Zoals ik eerder aan uw Kamer heb gemeld, was het streven om in het vierde kwartaal
van 2023 met een kabinetsreactie op de wetsevaluatie te komen. Een zorgvuldige reactie
en het raadplegen van verschillende partijen vergt echter de nodige tijd. In het voorjaar
van 2024 kan uw Kamer de kabinetsreactie tegemoet zien. De beantwoording van vragen
die in het schriftelijk overleg inzake de vierde wetsevaluatie gesteld zijn en die
een meer fundamenteel karakter hebben dan wel betrekking hebben op de 14 aanbevelingen
die in het evaluatierapport zijn gedaan en een uitvoeriger antwoord vergen, zal in
de kabinetsreactie worden meegenomen.

Vragen en opmerkingen vanuit de fracties en reactie van de Minister

Vragen en opmerkingen van de VVD-fractie

De leden van de VVD-fractie hebben kennisgenomen van de vierde evaluatie van de Wet
toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: de Wtl). Genoemde
leden hechten aan het belang van een zorgvuldige uitvoering van de wet. Een gedegen
evaluatie hoort daarbij. Deze leden vinden het goed dat de evaluatiecommissie besloten
heeft om ook dieper te kijken naar de onderliggende ontwikkelingen bij artsen, de
regionale toetsingscommissies en breder bij de bevolking. Zij hebben hierbij nog enkele
vragen.

De leden van de VVD-fractie vinden het goed om te lezen dat op grond van het evaluatieonderzoek,
de onderzoekers tot de conclusie zijn gekomen dat de doelstellingen van de Wtl in
voldoende mate worden bereikt.

De leden van de VVD-fractie vragen vervolgens wat de Minister, na het lezen van de
vierde evaluatie, eventueel extra van plan is om het levenseindegesprek in de samenleving
nog meer op gang te krijgen. Wanneer kan de Kamer de beleidsreactie van de Minister
op de 14 aanbevelingen verwachten?

Voorts lezen de leden van de VVD-fractie dat het «grijze gebied» tussen levensbeëindiging
enerzijds en symptoombestrijding anderzijds kleiner lijkt dan voorheen. Wat kan er
de oorzaak van zijn dat dit grijze gebied kleiner lijkt te zijn geworden?

Genoemde leden lezen voorts dat in de periode 2017–2022 de Regionale Toetsingscommissies
Euthanasie (RTE’s) in 44 van de in totaal 42.396 zaken (0,1 procent) hebben geoordeeld
dat de levensbeëindiging op verzoek «niet overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen»
was uitgevoerd. Het frequentst werd de consultatievereiste geschonden. Welke argumenten
kunnen gegeven worden voor het niet naleven van de consultatievereiste?

De leden van de VVD-fractie lezen in aanbeveling 8 van de vierde evaluatie 1 dat de onderzoekers de aanbeveling doen om nadere verduidelijking te verkrijgen over
de vraag wat wel en wat niet onder de Wtl valt. Kan de Minister in zijn antwoord op
dit verslag en in de kabinetsreactie op de vierde evaluatie, die te zijner tijd naar
de Kamer gestuurd zal worden, ingaan op deze verduidelijking in aanbeveling 8?

Bovengenoemde leden lezen in de vierde evaluatie dat het aantal mensen dat sterft
waarbij sprake is van palliatieve sedatie, is gegroeid. Kan de Minister reflecteren
op deze stijging? Tevens krijgen de leden van de VVD-fractie signalen dat artsen bang
zijn voor strafrechtelijke gevolgen. Uit de cijfers blijkt dat een dergelijke vervolging
bijna nooit plaatsvindt. Genoemde leden vragen al langer aandacht voor dit probleem.
Zij zien dat de Minister zich actief inspant om deze angst bij artsen weg te nemen.
Welke inspanningen worden hier verricht door artsen en bijvoorbeeld door het Openbaar
Ministerie (OM)? Vinden er gesprekken plaats om deze gevoelens te bespreken en eventueel
weg te nemen?

Tot slot vragen deze leden waarom psychiaters niet zijn meegenomen in de evaluatie.
Het is belangrijk dat de toegang tot euthanasie ook toegankelijk blijft voor mensen
die psychisch lijden.

Vragen en opmerkingen van de D66-fractie

De leden van de D66-fractie hebben met interesse kennisgenomen van de vierde evaluatie
van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. Genoemde
leden zijn van mening dat mensen de ruimte moeten hebben om zelf invulling te geven
aan hun levenseinde. Zelfbeschikking en barmhartigheid zijn daarvoor de basis. Een
goed functionerende euthanasiewet draagt hieraan bij. Deze leden hebben enkele vragen
in afwachting van de beleidsreactie van de Minister op de vierde evaluatie en de daarin
gegeven aanbevelingen.

De leden van de D66-fractie constateren dat één van de doelstellingen van de wet is
om rechtszekerheid te bieden aan artsen die op verzoek van een patiënt levensbeëindiging
toepassen. Deze leden lezen in de vierde evaluatie dat de onderzoekers constateren
dat er voldoende rechtszekerheid is. Kan de Minister aangeven wanneer de rechtszekerheid
als voldoende wordt beschouwd?

De leden van de D66-fractie lezen voorts dat er in de evaluatie een direct verband
wordt gelegd tussen de bereidheid van artsen om onder de huidige regulering euthanasie
uit te voeren of hulp te verlenen en het ervaren van rechtszekerheid. Genoemde leden
zijn van mening dat deze een-op-een lezing wat kort door de bocht is. Zo kunnen deze
leden zich voorstellen dat de bereidheid tot hulpverlening ook kan komen uit een intrinsieke
motivatie van artsen om hun patiënten te helpen. De relatie tussen bereidheid en rechtszekerheid
is in de evaluatie beperkt onderzocht of wordt niet toegelicht. Wat is het standpunt
van de Minister hierin, zo vragen deze leden.

De leden van de D66-fractie constateren voorts dat er in de evaluatie voornamelijk
aannames zijn gedaan over rechtszekerheid bij uitgevoerde euthanasieverzoeken. Artsen
lijken over voldoende kennis te beschikken als het gaat om «eenvoudige» verzoeken.
Kan de Minister toelichten in hoeverre artsen voldoende informatie hebben over complexe
euthanasieverzoeken – zoals bij dementie – mede in relatie tot rechtszekerheid? Deze
leden vragen of de Minister kan toelichten in hoeverre rechtszekerheid een rol speelt
bij het niet inwilligen van euthanasieverzoeken.

De leden van de D66-fractie zien rechtszekerheid bij de Wtl als een middel en niet
als een doel op zich. Wat is de opvatting van de Minister hierin? Is de Minister bereid
om verder onderzoek uit te voeren naar rechtszekerheid onder artsen, zo vragen deze
leden.

De leden van de D66-fractie maken zich voorts zorgen over de toegankelijkheid van
euthanasiezorg voor mensen met een complex euthanasieverzoek, zoals bij dementie.
Tevens hebben deze leden zorgen over de toenemende doorverwijzing onder artsen bij
complexe verzoeken naar het Expertisecentrum Euthanasie. Waar in 2016 nog één op de
vijf aan het onderzoek deelnemende artsen verzoeken had doorverwezen, heeft in 2022
de helft van de deelnemende artsen verzoeken doorverwezen. Deze leden zien dit als
een politiek signaal dat er onvoldoende kennis is bij artsen over complexe verzoeken.
Daarbij nemen de wachtlijsten bij het Expertisecentrum Euthanasie almaar toe. Kan
de Minister aangeven of hij deze zorgen ook heeft en op welke wijze euthanasie, ook
bij complexe verzoeken, toegankelijk en beschikbaar blijft?

Voorts constateren de leden van de D66-fractie dat de schriftelijke wilsverklaring
zoals wettelijk is opgenomen, in de praktijk voor onzekerheid zorgt bij artsen, patiënten
met bijvoorbeeld dementie en hun dierbaren. Kan de Minister aangeven op welke wijze
hij zich zal inzetten om kennis te verspreiden onder artsen en andere Nederlanders
over de schriftelijke wilsverklaring? Ziet de Minister nog andere mogelijkheden om
deze onzekerheid weg te nemen? Zo ja, welke, zo vragen deze leden.

De leden van de D66-fractie stellen vast dat ten opzichte van de derde evaluatie er
in de vierde evaluatie geen aanvullend onderzoek is gedaan naar ervaringen van en
bereidheid tot onder zorgprofessionals in de geestelijke gezondheidszorg (ggz), zoals
psychiaters. Dit terwijl ook in deze periode het aantal gemelde zaken betreffende
mensen die lijden als gevolg van een psychische stoornis steeg. Het merendeel van
deze zaken wordt doorverwezen naar het Expertisecentrum Euthanasie, waardoor wachttijden
soms oplopen tot twee jaar. Deze leden zijn van mening dat de behandeling van euthanasieverzoeken
zoveel mogelijk door de eigen behandelaar dient te worden uitgevoerd. Een nader onderzoek
onder de beroepsgroep zou verder inzicht kunnen geven in de vraag waarom patiënten
veelal worden doorverwezen, zo stellen deze leden. Is de Minister bereid om nader
te onderzoeken welke knelpunten zorgprofessionals in de ggz ervaren?

Tot slot constateren de leden van de D66-fractie dat er breed maatschappelijk draagvlak
is onder Nederlanders over zelfbeschikking aan het einde van het leven. Dit maatschappelijk
draagvlak neemt alleen maar toe: in 2016 was 49 procent van de bevolking van mening
dat iedere persoon het recht heeft om zelf te beschikken over zijn/haar eigen leven
en dood; dit is in 2022 opgelopen naar 60 procent. Daarbij is er een nog groter draagvlak
voor recht op euthanasie en hulp bij zelfdoding (68 procent). Deze leden vinden het
dan ook belangrijk dat een maatschappelijk gesprek wordt gevoerd over de vraag hoe
regie aan het einde van het leven nu, maar ook in de toekomst, kan worden gewaarborgd.
Hoe ziet de Minister dit, zo vragen deze leden.

Vragen en opmerkingen van de CDA-fractie

De leden van de CDA-fractie hebben kennisgenomen van de vierde evaluatie van de Wtl.
Deze leden constateren dat de Minister nog geen inhoudelijke beleidsreactie naar de
Kamer heeft gestuurd. Om deze reden zullen deze leden op dit moment slechts zeer summier
ingaan op deze vierde wetsevaluatie.

De leden van de CDA-fractie lezen in de evaluatie dat er in enkele aanbevelingen (de
nummers 4, 5 en 10) voor wordt gepleit om de voorlichting over (on)mogelijkheden van
euthanasie en over het nut van «tijdig spreken over het levenseinde» met naasten en
zorgverleners te verbeteren. Genoemde leden vragen de Minister of hij uiteen kan zetten
op welke wijze de overheid hierover momenteel voorlichting organiseert en hoe deze
voorlichting de laatste jaren geïntensiveerd is. Wat gaat de Minister doen om ervoor
te zorgen dat de informatievoorziening passend en toereikend is en blijft?

De leden van de CDA-fractie vragen welke stappen worden gezet om het bespreken van
wensen rondom het levenseinde met zorgverleners een duidelijk plek te geven in de
zorg. Tevens vragen zij, daarop aansluitend, om proactieve zorgplanning, zowel thuis
als in een zorginstelling, beter te borgen in de bestaande zorgpraktijk.

De leden van de CDA-fractie lezen tenslotte in de vierde evaluatie dat in de onderzoeksperiode
er een sterke stijging heeft plaatsgevonden in de frequentie van het voorkomen van
palliatieve sedatie. Deze is gestegen van 8 procent van het aantal sterfgevallen in
2015, tot 23 procent in 2021. Genoemde leden vragen welke reden hiervoor volgens de
Minister zou kunnen zijn.

Vragen en opmerkingen van de SP-fractie

De leden van de SP-fractie hebben kennisgenomen van de onderhavige stukken. Zij hebben
hierover nog een aantal vragen en opmerkingen.

In het verslag van de schriftelijke inbreng over het Jaarverslag 2022 van de Regionale
Toetsingscommissies Euthanasie (RTE)2 gaf de Minister aan op dat moment geen aanleiding te zien om een wetenschappelijk
onderzoek naar de oorzaken van de absolute en relatieve stijging van het aantal euthanasiemeldingen
te laten doen. De Minister verwees hierbij onder andere naar een onderzoek van het
Nivel in 20193 naar de ontwikkeling in het aantal euthanasieverzoeken en -meldingen. Genoemde leden
missen echter in dit onderzoek een volledige analyse van de achtergrond van de mensen
die een euthanasieverzoek doen. Zo wordt wel de achterliggende ziekte genoemd, maar
niet de sociaaleconomische status en de culturele achtergrond. Kan de Minister aangeven
of een euthanasieverzoek relatief vaker gedaan wordt door mensen met een bepaalde
sociaaleconomische status en welke verklaringen hier eventueel voor zijn? Mochten
hierover geen cijfers bekend zijn, is de Minister dan bereid om hierna onderzoek te
laten doen?

Tenslotte vragen genoemde leden vooral wat de Minister met de in de vierde evaluatie
gedane aanbevelingen gaat doen. Deze leden nemen aan dat dit terug zal komen in de
beleidsreactie op de vierde evaluatie, die naar verwachting in het vierde kwartaal
van 2023 naar de Kamer zal worden gestuurd.

Vragen en opmerkingen van de PvdA- en GroenLinks-fracties

De leden van de fracties van GroenLinks en de PvdA hebben met interesse kennisgenomen
van de vierde evaluatie en zijn de onderzoekers zeer erkentelijk voor het omvattende
onderzoek naar de werking van de Wtl. In afwachting van de kabinetsreactie op de aanbevelingen
hebben genoemde leden een aantal vragen.

De eerste vraag die de leden van de fracties van GroenLinks en de PvdA hebben, heeft
betrekking op de maatregel uit het coalitieakkoord van het kabinet-Rutte IV. Er was
in het coalitieakkoord geld gereserveerd om de deskundigheid te bevorderen van artsen
bij een euthanasieverzoek van iemand met psychisch lijden. In de vierde wetsevaluatie
wordt ook aanbevolen om meer mogelijkheden te organiseren voor artsen om advies van
en steun te krijgen bij andere artsen als het om complexe verzoeken gaat. Kan de Minister
toelichten welke stappen er de afgelopen jaren zijn gezet en nu nog worden gezet,
zodat artsen vaker zelf euthanasieverzoeken in behandeling kunnen nemen en niet hoeven
door te verwijzen naar het Expertisecentrum Euthanasie?

De leden van de GroenLinks- en PvdA-fracties lezen in de wetsevaluatie dat het merendeel
van de ingewilligde euthanasieverzoeken op grond van een psychische stoornis worden
uitgevoerd door artsen die zijn verbonden aan het expertisecentrum. Genoemde leden
vragen waarom al deze verzoeken nog bij het expertisecentrum terecht komen, aangezien
er ook een steungroep is van psychiaters van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
(NVvP). Kan de Minister toelichten hoe deze twee vormen van ondersteuning zich tot
elkaar verhouden en wanneer verzoeken met de steungroep van de NVvP worden behandeld
en wanneer psychiaters ervoor kiezen door te verwijzen naar het expertisecentrum?

De leden van de fracties van GroenLinks en de PvdA begrijpen dat de onderzoekers concluderen
dat de Wtl voldoende rechtszekerheid biedt aan artsen. Angst voor de consequenties
blijkt maar zelden een reden om een verzoek te weigeren. Tegelijkertijd is er, met
de zaak-Arends, veel aandacht geweest voor de mogelijke strafrechtelijke consequenties
van het handelen van de arts. Ondanks het feit dat de Hoge Raad de arts in kwestie
heeft ontslagen van vervolging, kunnen genoemde leden zich goed voorstellen dat artsen
huiveriger worden om een euthanasieverzoek in te willigen. Zij vragen de Minister
of er onder artsen een toegenomen zorg is met betrekking tot hun rechtszekerheid en
of hij kan ingaan op het effect van de zaak-Arends op artsen en de bereidheid om euthanasieverzoeken
in te willigen.

De leden van de GroenLinks- en de PvdA-fracties constateren dat er tegelijkertijd
ook andere ontwikkelingen zijn die mogelijk kunnen duiden op onzekerheid van de rechtspositie
van artsen. Zo is het aantal gevallen van palliatieve sedatie sterk toegenomen en
blijft het aantal mensen dat wordt doorverwezen naar het Expertisecentrum Euthanasie
stijgen. Genoemde leden vragen of dit mede een effect kan zijn van de vervolging van
een arts in de zaak-Arends. Zeker omdat het ging om vervolging als gevolg van twijfel
over het voldoen aan alle zorgvuldigheidseisen. Het huidige onderzoek, de vierde evaluatie,
lijkt meer kwantitatief ingestoken, waar juist een kwalitatief onderzoek meer inzicht
zou geven in de effecten van de zaak-Arends en van een strafrechtelijke vervolging
op de ervaren rechtspositie van artsen en de door artsen gemaakte keuzes. Kan de Minister
hierop reflecteren of hier aanvullend onderzoek naar laten doen?

Dezelfde vraag hebben de leden van de fracties van GroenLinks en de PvdA over het
aantal artsen dat een euthanasie niet wil uitvoeren. Uiteindelijk is het wel of niet
inwilligen van een euthanasieverzoek een persoonlijke beslissing. Genoemde leden kunnen
goed begrijpen dat er artsen zijn die dat niet willen doen. Desalniettemin is de stijging
van het aantal artsen dat nooit euthanasie wil uitvoeren en euthanasie ondenkbaar
acht met een factor anderhalf toegenomen. Het is op z’n minst opvallend te noemen
dat artsen in de jaren 1990, toen de Wtl nog niet bestond, minder vaak afwijzend ten
opzichte van euthanasie stonden dan nu. Is bekend welke ontwikkeling de artsen hebben
doorgemaakt waardoor zij vaker niet bereid zijn een euthanasieverzoek in te willigen?

Hoewel de leden van de fracties van GroenLinks en de PvdA zien dat het aantal artsen
afneemt dat bij een euthanasieverzoek druk ervaart van naasten of de patiënt, blijft
het percentage erg hoog, zeker bij specialisten ouderengeneeskunde. Hoewel de groep
specialisten ouderengeneeskunde niet heel groot is, is het toch veelzeggend dat meer
dan de helft van deze specialisten druk voelt van de naasten. Een van de redenen die
door artsen wordt gegeven, is dat mensen euthanasie als een recht zijn gaan ervaren.
In de vierde wetsevaluatie wordt wel geadviseerd om onderzoek te blijven doen naar
de vraag hoe artsen omgaan met de ervaren druk, maar er staan geen voorstellen in
om de druk te verminderen. Staat de Minister in contact met de relevante beroepsorganisaties
en kan hij aangeven of, en zo ja, welke ondersteuning hierbij door de medisch professionals
is gewenst?

Vragen en opmerkingen van de ChristenUnie-fractie

De leden van de ChristenUnie-fractie maken van de gelegenheid gebruik om vragen te
stellen en opmerkingen te maken bij de vierde evaluatie van de Wtl.

De leden van de ChristenUnie-fractie vinden het terecht dat in deze vierde evaluatie,
na twintig jaar euthanasiepraktijk, dieper is gekeken naar de onderliggende ontwikkelingen
bij artsen, bij de RTE’s en breder bij de bevolking. Deze leden zijn van mening dat
de bevindingen uit deze evaluatie goede voeding zijn voor verdere politieke en maatschappelijke
discussie. Tegelijk missen zij in de evaluatie een goed onderzoek naar de oorzaken
van de stijging van de euthanasiecijfers, die hoger ligt dan is te verklaren door
demografische ontwikkelingen. Ook de stijging onder mensen met psychiatrische ziekten
en dementie wordt in deze evaluatie niet verklaard. De leden van de ChristenUnie-fractie
vragen daarom of de Minister een aanvullend verdiepend onderzoek naar de oorzaken
van de stijging gerechtvaardigd vindt. Genoemde leden dringen daar sterk op aan.

De leden van de ChristenUnie-fractie lezen voorts dat artsen in de vierde evaluatie
«verlies van waardigheid» als reden voor euthanasie hebben aangevinkt.4 Kan dit in de praktijk als enige reden voldoende grond vormen voor een euthanasie?
Hoe is dit te rijmen met ondraaglijk en uitzichtloos lijden?

Er heeft zich in de afgelopen decennia een significante daling voorgedaan in het percentage
gevallen waarin de arts overlegt met naasten. Waar dat eerder bijna altijd werd gedaan,
is dat in 2021 nog maar in 57 procent van de gevallen. De leden van de ChristenUnie-fractie
vinden dit zorgelijk. Op welke manier is in de richtlijn van de KNMG opgenomen dat
het gesprek met naasten erbij hoort in het euthanasieproces? Op welke andere manieren
wordt de naaste wel of ook betrokken? Is dit altijd alleen op verzoek van de patiënt
of kan dit ook op initiatief van de arts? Het komt voor, zo stellen genoemde leden,
dat naasten het niet eens zijn met het euthanasieverzoek van de patiënt. Zou het niet
goed zijn, zo vragen deze leden aan de Minister, als in het proces meer wordt ingezet
op consensus tussen patiënt en naasten? Op welke manier zou dit gerealiseerd kunnen
worden?

De leden van de ChristenUnie-fractie merken op dat sommige aanbevelingen sterk leunen
op een geconstateerde verandering in opvattingen onder de bevolking en de ontwikkeling
in de praktijk. De juridische doordenking van de aanbevelingen vraagt nog meer aandacht,
zo vinden deze leden. Vervolgens zal een politieke weging moeten plaatsvinden. Op
deze aspecten hebben deze leden dan ook de meeste vragen en opmerkingen.

De leden van de ChristenUnie-fractie onderstrepen de constatering van de evaluatiecommissie
dat euthanasie en hulp bij zelfdoding onder voorwaarden opties zijn voor de arts en
geen recht van de patiënt. Deze leden maken zich zorgen over de verschuivende opvattingen
van patiënten en hun naasten dat dit recht wel zou bestaan en de druk die artsen hierdoor
ervaren. Aanbeveling 4 in de evaluatie kan daarmee op steun van genoemde leden rekenen.
Tegelijk zien deze leden dat enkel voorlichting waarschijnlijk niet genoeg is. Welke
inzet wil de Minister plegen om het maatschappelijke gesprek over natuurlijk sterven,
advance care planning en het levenseinde in het algemeen te stimuleren?

Ten aanzien van aanbeveling 6 in de evaluatie vragen de leden van de ChristenUnie-fractie
allereerst aan de Minister wat artsen in de praktijk voor verschil zullen merken als
de structuur zo wordt gewijzigd als de evaluatiecommissie voorstelt. Daarnaast vragen
genoemde leden welke redenen de Minister zou kunnen hebben om deze wijziging door
te voeren, anders dan de perceptie van artsen en de bevolking. De leden van de ChristenUnie-fractie
wijzen erop dat artsen zich niet geïncrimineerd voelen in de procedure. Daarnaast
wijzen deze leden erop dat de status van «verdachte» een arts ook beschermt in relatie
tot het OM, namelijk in het delen van relevante gegevens.

Daarnaast vinden de leden van de ChristenUnie-fractie de analogie die tussen artsen
en opsporingsambtenaren wordt gezocht niet terecht. Artsen hebben juist de taak en
de plicht om het leven te beschermen. Het uitvoeren van euthanasie staat in principe
haaks op deze plicht. Bovendien is levensbeëindiging een veel ingrijpendere handeling
dan het gebruiken van geweld, zoals bij opsporingsambtenaren van toepassing is. Daarnaast
voert de arts een euthanasie uit na veel voorbereiding. Een opsporingsambtenaar moet
juist snel reageren in een noodsituatie en moet dan van tevoren weten welke ruimte
de wet hem biedt.

De leden van de ChristenUnie-fractie lezen dat de evaluatiecommissie een verschuiving
constateert in de interpretatie van de zorgvuldigheidseisen, in de mate waarin belang
wordt gehecht aan de inbreng van de patiënt. Die lijkt volgens de evaluatie toe te
nemen. De relatief open normen uit de wet worden ruim geïnterpreteerd als er sprake
is van een stapeling van ouderdomsklachten. De leden van de ChristenUnie-fractie bekijken
deze ontwikkeling met zorg, omdat zij ook veel waarde hechten aan de professionele
inschatting van de arts. De RTE’s hebben een belangrijke rol in de interpretatie van
de zorgvuldigheidseisen. Op welke manier kan de Minister regie voeren op deze interpretatie?
De evaluatiecommissie waarschuwt dat deze ontwikkeling ertoe kan leiden dat de zorgvuldigheidseisen
een «façade» vormen en dat uiteindelijk alleen de belevenis van de patiënt als factor
telt. Aanbeveling 9 in de evaluatie, om onderzoek te doen naar de interpretatie van
de zorgvuldigheidseisen door artsen en RTE’s, lijkt genoemde leden daarom gepast.

Ten aanzien van de begrippen barmhartigheid en autonomie en het relatieve belang van
beide waarden vragen de leden van de ChristenUnie-fractie of de Minister kan reflecteren
op de mate waarin de zorgvuldigheidseisen in de wet uiting geven aan beide waarden.
Genoemde leden zouden het een onwenselijke ontwikkeling vinden als de waarde autonomie
dominant of zelfs als enige waarde wordt meegewogen. Deze leden zijn bezorgd dat een
nadruk op autonomie, en daarmee op de beoordeling van de persoonlijke beleving van
het lijden, het de taak van de arts gaat maken om de last van het lijden van patiënten
weg te nemen. Het is wat deze leden betreft niet aan de geneeskunde om vast te stellen
wanneer een leven niet de moeite waard is, of wanneer de last van het leven te zwaar
is om te dragen. Dit is volgens deze leden ook niet in lijn met de oorspronkelijke
bedoeling van de wetgever. Wat is de opvatting van de Minister hierin?

Ten aanzien van aanbeveling 7 herkennen de leden van de ChristenUnie-fractie het feit
dat het huidige vervolgingsbeleid van het OM differentieert tussen zorgvuldigheidseisen.
Genoemde leden zouden een differentiatie in de wet eventueel zinvol vinden indien
dit betekent dat schendingen waar nu geen vervolging voor plaatsvindt, door OM noch
Inspectie Gezondheid en Jeugd (IGJ) gesanctioneerd worden. Deze leden vinden het met
het oog op normbepaling belangrijk dat ook schendingen die minder ingrijpend zijn,
maar die wel een afwijking van de richtlijn zijn, gesanctioneerd kunnen worden, bijvoorbeeld
met een boetebepaling. Zij wijzen op de oordelen van de RTE 2022, de nummers 114 en
116, die ook in het jaarverslag 2022 zijn opgenomen.5 Daarin zijn de oordelen «zorgvuldig», maar er zijn ook onzorgvuldigheden geconstateerd.

Ten aanzien van aanbeveling 11 en de schriftelijke wilsverklaring zien de leden van
de ChristenUnie-fractie dat het onderwerp van discussie is, juridisch en maatschappelijk,
of de schriftelijke wilsverklaring en de formulering van art. 2, tweede lid, van de
Wtl, voldoende is om recht te doen en bescherming te bieden aan mensen met dementie.
Zij zien dat de uitspraak van de Hoge Raad en van de EuthanasieCode wel wat meer duidelijkheid
creëren over de interpretatie van artikel 2, tweede lid van de Wtl. Tegelijkertijd
is het nog steeds aan de leden van de RTE’s hoe zij het artikel interpreteren. Genoemde
leden vragen de Minister welke duidelijkheid hij verwacht van een nadere uitwerking
van artikel 2, tweede lid, Wtl, zeker als waarschijnlijk met open normen wordt gewerkt,
zoals ook in het eerste lid gebeurt.

De leden van de ChristenUnie-fractie merken voorts op dat er op het gebied van euthanasie
bij psychiatrische patiënten verschil blijft bestaan tussen het standpunt van de KNMG
en de EuthanasieCode. De code kan in de praktijk en in de toetsing van de meldingen
dominant zijn boven de richtlijnen en de standpunten van de KNMG, zoals de evaluatiecommissie
ook constateert: de RTE’s volgen vooral de EuthanasieCode. Deze leden merken op dat
de richtlijnen van de KNMG met veel zorgvuldigheid door een grote groep artsen is
afgewogen en opgesteld. Zij menen dat de EuthanasieCode moet aansluiten bij de richtlijnen
van artsen, om recht te doen aan de professie van artsen. Herkent de Minister dit
verschil ten aanzien van euthanasie bij psychiatrische patiënten? Is hij ook van mening
dat een verschil niet wenselijk is?

De leden van de ChristenUnie vinden het in het licht van de cijfers dat een toenemend
aantal mensen met dementie euthanasie krijgt, van belang om verder onderzoek te laten
doen naar de ontwikkeling van dementie, de invloed die deze ziekte heeft op de persoonlijkheid,
het bewustzijn en de toerekeningsvatbaarheid en op welke manier deze patiënten lijden.
Zij benadrukken dat er nu heel veel onbekend is en dat daarom uiterste terughoudendheid
moet worden betracht. Deelt de Minister de noodzaak om hierin meer inzicht te krijgen
en om tot die tijd terughoudend te zijn?

Ten aanzien van de capaciteit van de RTE’s vragen de leden van de ChristenUnie-fractie
welke toetsing de Minister minimaal in stand wil houden. Is de Minister het met deze
leden eens dat een zorgvuldige behandeling van zaken blijvend van belang is, en dat
het gegeven dat de Nederlandse praktijk nu stabiel en kwalitatief goed zou zijn geen
reden is om minder intensief te toetsen? Genoemde leden merken daarnaast op dat zij
de risico’s zien van de steeds toenemende meldingen en een vrij beperkte capaciteit
bij de RTE’s. Hebben de RTE’s nog de tijd en ruimte om op te merken wat niet goed
gaat in de euthanasiepraktijk? De leden van de ChristenUnie-fractie vragen daarom
aan de Minister hoeveel tijd gemiddeld aan een dossier wordt besteed als het «niet-vragen
oproepend» is.

De leden van de ChristenUnie-fractie vinden het een goede ontwikkeling dat de RTE’s
hun uitspraken meer dan voorheen publiceren, maar zij zien ook dat de informatie die
gepubliceerd wordt maar zeer beperkt is en dat daar weinig inzicht in de casus wordt
geboden. Een evaluatie per vijf jaar kan niet alle aspecten van uitvoering en praktijk
goed in beeld brengen. Als voorbeeld noemen deze leden de naleving van de verplichting
van de forensisch arts om een digitaal meldingsformulier ingevuld aan te leveren bij
de lijkschouwer. Daar is geen zicht op. Deze leden zien daarom reden om, anders dan
de evaluatiecommissie van mening is, onafhankelijk onderzoek te laten doen naar de
uitspraken van de RTE’s, zodat er meer inzicht komt in de vraag hoe de RTE’s tot een
oordeel «conform de zorgvuldigheidseisen» komen. Bij begrijpelijk gebrek aan jurisprudentie
vinden deze leden het belangrijk om dit inzicht op deze manier te verwerven. Bovendien
vinden genoemde leden het niet meer dan logisch dat er op enig moment toezicht plaatsvindt
op een orgaan dat de wet interpreteert. Wat is de opvatting van de Minister hierover?
Is hij van mening dat toezicht op de RTE’s voldoende is geborgd?

Vragen en opmerkingen van de BBB-fractie

De leden van de BBB-fractie hebben kennisgenomen van de vierde evaluatie, over de
periode 2017–2022, van de Wtl. Zorgvuldigheid rond de uitvoering van de Wtl en ontwikkelingen
die hierop betrekking hebben, is en blijft geboden. Deze leden constateren dat artsenfederatie
KNMG spreekt over een zorgvuldige evaluatie van robuuste wetgeving.

De leden van de BBB-fractie merken op dat de KNMG op een wezenlijk onderdeel van de
uitvoering van de wet desondanks een zware discrepantie ervaart tussen de richtlijnen
van de beroepsgroep (zorgvuldig geformuleerd, met draagvlak en rekening houdend met
jurisprudentie) en andere, zelfs afwijkende normen van de RTE’s. Deze leden vragen
de Minister hoe hij met dit verschil van inzicht, dat in de evaluatie terugkomt in
paragraaf 2.2.3, omgaat. Mogen zij ervan uitgaan dat de EuthanasieCode omwille van
overwegingen van zorgvuldigheid, rechtszekerheid en transparantie op korte termijn
in lijn wordt gebracht met de richtlijnen van de beroepsgroep?

De KNMG vraagt ervoor om te waken dat euthanasie nooit als normaal medisch handelen
wordt beschouwd. Euthanasie zou in dat geval steeds meer als een gewoon recht kunnen
worden geclaimd, als deel van het normale pakket aan behandelingen. De leden van de
BBB-fractie vragen of de Minister een ontwikkeling ziet waarbij de grens om euthanasie
te vragen inderdaad verschuift. Genoemde leden vragen de Minister of hij het eens
is met de gedachte dat euthanasie geen normaal onderdeel van het pakket aan mogelijke
behandelingen mag uitmaken. Zij vragen aansluitend welke waarborgen de Minister nodig
acht om ervoor te zorgen dat euthanasie nooit normaal medisch handelen zal worden.
Is de Minister het met deze leden eens dat het stellen van een leeftijdsgrens van
75 jaar en ouder voor de mogelijkheid tot hulp bij zelfdoding zonder tussenkomst van
een arts, zonder enige twijfel zal gaan leiden tot een druk op mensen bij het bereiken
van de leeftijd van 75 jaar? Is de Minister het met deze leden eens dat een beschaafde,
humane samenleving een hoge leeftijd nooit als grens mag hanteren voor een te honoreren
doodswens? Tevens vragen de leden van de BBB-fractie hoe de open norm van uitzichtloos
en ondraaglijk lijden uit de Wtl, die zich aanpast aan ontwikkelingen in de samenleving,
zich verhoudt tot het voorkomen van euthanasie als normaal medisch handelen.

De leden van de BBB-fractie constateren dat om uit te kunnen sluiten dat de doodswens
voortkomt uit een somatische en/of psychische aandoening waarvoor eventuele behandeling
mogelijk is, bij de beoordeling van een verzoek om hulp bij zelfdoding altijd een
arts betrokken zal moeten zijn. Dat betekent een grote druk op betrokken artsen, die
vrijwel altijd tot de conclusie zullen komen dat behandeling mogelijk is. Genoemde
leden vragen de Minister in te gaan op de resolute afwijzing door de KNMG van een
zogenaamde Wet «Voltooid leven», in het verlengde van de Wtl. Wat is de opvatting
van de Minister over de constatering van de artsenfederatie dat de uitzichtloosheid
van het lijden, de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek en het bestaan
van redelijke alternatieven bij de groep patiënten met een psychische stoornis veel
moeilijker te beoordelen is dan bij patiënten waarbij somatische problemen de overhand
hebben?

De leden van de BBB-fractie maken voorts uit de vierde evaluatie op dat voor 2015
de geschatte bekorting van het leven met meer dan zes maanden, minder dan 3 procent
van de euthanasiegevallen of hulp bij zelfdoding bedroeg. In 2015 was dat percentage
met 12 procent gestegen tot 15 procent. In 2021 was dat percentage met nog eens 4
procent gestegen tot 19 procent. Dit betekent dat inmiddels in een op de vijf euthanasiegevallen
of hulp bij zelfdoding de levenstijdbekorting meer dan een half jaar bedraagt. Genoemde
leden vragen van de Minister een inhoudelijke reflectie op deze stijging, gegeven
de kwantitatieve duiding in de evaluatie. Zij vragen de Minister daarbij in te gaan
op het gegeven dat het medische oordeel van de arts gaandeweg wijkt voor de persoonlijke
ervaring van het lijden. Aanvullend stellen deze leden de vraag hoe het gegeven moet
worden geduid dat het percentage sterfgevallen waarin het overlijden werd voorafgegaan
door een uitdrukkelijk verzoek om euthanasie of hulp bij zelfdoding in 2021 met 8,0
procent nagenoeg even groot was als in 2015 (8,4 procent). Dit betekent dat in een
eerder stadium euthanasie wordt gepleegd zonder dat de vraag daarnaar is gestegen.
Want de levenstijdbekorting is in deze periode immers gestegen met 4 procent, zoals
genoemd. Het gaat overigens om euthanasie, in de veronderstelling dat er geen hulp
bij zelfdoding wordt verleend in situaties waarin geen hulp bij zelfdoding wordt gevraagd.
Aansluitend vragen deze leden naar de als opmerkelijk genoteerde bevinding in het
sterfgevallenonderzoek, namelijk van een aanhoudende stijging van de toepassing van
continue diepe sedatie (palliatieve sedatie). Wordt dat als een alternatief gezien
voor euthanasie, nu ook het onderscheid duidelijker wordt gezien en ook als zodanig
wordt gecommuniceerd?

Uit de vierde evaluatie komt naar voren, zo lezen de leden van de BBB-fractie, over
familie in het bijzonder, of om de kring breder te trekken, burgers in het algemeen,
dat het lastig is om psychisch of psychiatrisch lijden te beoordelen. Er is sprake
van onzekerheid over situaties rond bijvoorbeeld patiënten met dementie en over de
besluitvorming, bijvoorbeeld over de waarde van een wilsverklaring. Genoemde leden
vragen de Minister hoe hij aankijkt tegen de doelen zorgvuldigheid, rechtszekerheid
en transparantie uit de Wtl, naarmate de kring van mensen die bij een verzoek tot
euthanasie of hulp bij zelfdoding zijn betrokken zich uitbreidt, terwijl de beoordeling
van het verzoek diffuser wordt en meer gaat leunen op gevoel dan op medische richtlijnen,
inzicht en ervaring. Kan de Minister ingaan op de opvallende bevinding uit de evaluatie
dat het aandeel burgers dat van mening is dat familie ook hulp bij zelfdoding mag
verlenen in 2022 (26 procent) liefst 20 procent lager is dan in 2016 (46 procent).
Ook in dit licht zijn deze leden bijzonder benieuwd of de Minister genegen is te onderzoeken
hoe artsen omgaan met druk van patiënten, familie en vanuit de maatschappij bij hun
besluitvorming over verzoeken om hulp bij levensbeëindiging. Tevens vragen deze leden
of een toekomstige wetsevaluatie niet te ver in de toekomst ligt.

Wat betreft aanbeveling 6 in de evaluatie, vragen de leden van de BBB-fractie of het
wisselen van een «nee, tenzij» naar een «ja, mits» er niet onverhoopt toe leidt dat
toetsing van euthanasie en hulp bij zelfdoding van de radar zullen verdwijnen. Denkbaar
is dat alleen nog buitengewoon in het oog springende situaties strafrechtelijk zullen
worden opgepakt. Waarbij juist het gegeven dat de open normen van de Wtl in relatie
staan met ontwikkelingen in de samenleving, alle reden geeft om vast te houden aan
de huidige praktijk die als zorgvuldig wordt ervaren, die transparant is en die rechtszekerheid
biedt. Genoemde leden wijzen in dit verband op bijvoorbeeld het wisselende denken
over het verlenen van hulp door familie bij zelfdoding. Deze leden vragen de Minister
daarbij in zijn overweging te betrekken dat ervaring uit het buitenland leert dat
aspecten rond euthanasie explicieter en gedetailleerder zijn geregeld dan in de Wtl.

Voor het overige vragen de leden van de BBB-fractie of de Minister voornemens is om
te voorzien in het bieden van de mogelijkheid voor mensen die daaraan behoefte hebben
om ondersteuning te krijgen bij het opstellen van een schriftelijke wilsverklaring.
Deze leden vragen ook welke stappen er worden gezet om het bespreken van wensen rondom
het levenseinde met zorgverleners een duidelijk plek te geven in de zorg, zoals de
Patiëntenfederatie Nederland bepleit. Daarop aansluitend verzoeken zij de Minister
om aan te geven wat wordt ondernomen om proactieve zorgplanning, zowel thuis als in
een zorginstelling, beter te borgen in de bestaande zorgpraktijk.

Vragen en opmerkingen van de SGP-fractie

Inleiding

De leden van de SGP-fractie hebben kennisgenomen van de vierde evaluatie van de Wtl.
Zij hechten zeer aan het belang van periodieke evaluatie van de Wtl, gelet op de aard
van deze wet. Het gaat immers om het actief beëindigden van menselijk leven. Genoemde
leden maken zich zorgen over de stijgende vraag naar euthanasie en de steeds ruimere
invulling van de zorgvuldigheidseisen in de Wtl, met name als het gaat om euthanasie
bij mensen met dementie of een psychiatrische ziekte. Zij maken daarom graag van de
gelegenheid gebruik om een aantal vragen te stellen over deze vierde wetsevaluatie.
Zij betrekken hierbij ook het verslag van een schriftelijk overleg over het Jaarverslag
2022 van de RTE’s.6

De leden van de SGP-fractie hebben de onderstaande vragen en opmerkingen over hoofdstuk
2 van de vierde evaluatie.

2.2.1 Strekking en inhoud van de Wtl en daaraan gerelateerde wetgeving

Op 1 oktober 2021 is de Wtl op enkele punten gewijzigd. Artikel 19, tweede lid, onderdeel
c van de Wtl bepaalt dat de verantwoordelijke Ministers bij AMvB regels kunnen stellen
betreffende het overleg tussen RTE’s, OM en IGJ. De onderzoekers wijzen er in de evaluatie
op dat dergelijke regels er nog niet zijn. De leden van de SGP-fractie vragen de Minister
waarom deze regels er nog niet zijn en wanneer ze zullen worden opgesteld. Kan de
Minister toelichten hoe sinds deze wetswijziging het OM en de IGJ betrokken zijn geweest
bij het voorzittersoverleg van de RTE’s?

2.2.3 De EuthanasieCode, mede in relatie tot richtlijnen van de beroepsgroep

De leden van de SGP-fractie constateren dat de ontwikkeling in de interpretatie van
de wet sinds 2018 in belangrijke mate is gestuurd door de EuthanasieCode, opgesteld
door de RTE’s. Genoemde leden vragen de Minister om te reflecteren op de rol van de
RTE’s bij de interpretatie van de Wtl. In hoeverre is het de bedoeling van de wetgever
geweest om de invulling van de zorgvuldigheidseisen over te laten aan de medische
beroepsgroep, de RTE’s en uiteindelijk de rechter? Deelt de Minister de opvatting
dat ook de Minister zelf en de wetgever hier een rol in zouden moeten spelen?

2.2.4 De wettelijke zorgvuldigheidseisen

De opeenvolgende jaarverslagen en de EuthanasieCodes van de RTE’s laten zien welke
invulling er wordt gegeven aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen. Daaromtrent hebben
zich in de onderzoeksperiode geen formele wijzigingen voorgedaan. Wel lijkt sprake
te zijn van veranderingen in de wijze waarop de zorgvuldigheidseisen worden geïnterpreteerd,
met name ook waar het gaat om het belang dat wordt gehecht aan de inbreng van de patiënt.
De leden van de SGP-fractie vragen de Minister om deze ontwikkelingen te beoordelen.
Vindt hij dit goede veranderingen?

De onderzoekers wijzen erop, zo lezen de leden van de SGP-fractie, dat de Wtl open
begrippen bevat, die ruimte bieden voor zich ontwikkelende opvattingen in de samenleving.
Dat kan met zich meebrengen dat de interpretatie van de wettelijke zorgvuldigheideisen
door de jaren heen (geleidelijk aan) verandert, bijvoorbeeld door zich wijzigende
(maatschappelijke) opvattingen over de betekenis die moet worden toegekend aan het
oordeel van de patiënt. Daar is volgens de onderzoekers ook een grens aan. De interpretatie
mag niet zo ruim worden dat de waarborgfunctie van de Wtl daardoor in het gedrang
komt. Of van dat laatste sprake is, is (vervolgens) ten dele een kwestie van appreciatie,
aldus de onderzoekers. De leden van de SGP-fractie vragen de Minister hierop te reflecteren.
Daarom vragen genoemde leden een expliciete uitspraak van de Minister: is hij van
mening dat de interpretatie van de Wtl door de RTE’s te ruim is geworden, waardoor
de zorgvuldigheidseisen feitelijk zijn uitgehold?

Zo nee, wanneer zou daar volgens hem dan wel sprake van zijn? Wiens rol is het om
te bepalen of daar sprake van is? Acht de Minister dat ook zijn rol?

2.3.2 Patiënten met gevorderde dementie, mede in relatie tot de wilsverklaring

De leden van de SGP-fractie lezen dat de onderzoekers aangeven dat het in de lijn
der verwachting ligt dat het aantal euthanasieverzoeken op basis van dementie verder
zal toenemen. Zij stellen dat dit vooral te maken heeft met het feit dat het aantal
mensen met dementie door de vergrijzing sterk zal gaan stijgen. Uit het jaarverslag
2022 van de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie (RTE) 7 blijkt dat in dat jaar 282 keer euthanasie werd uitgevoerd bij personen met dementie.
Dat is een sterke stijging in vergelijking met voorgaande jaren. In 2021 ging het
om 215 meldingen van euthanasie bij dementie en in 2020 om 170 meldingen. De Minister
geeft in het verslag van het schriftelijk overleg aan dat hij deze cijfers niet opmerkelijk
vindt.8 De leden van de SGP-fractie benadrukken echter dat er onmiskenbaar een trend zichtbaar
is op de lange termijn waarbij euthanasie bij dementie steeds vaker voorkomt. Zij
vragen de Minister wat hij van deze ontwikkeling vindt. Deelt hij de mening van deze
leden dat euthanasie bij dementie niet zou moeten worden toegestaan en de Wtl derhalve
zou moeten worden aangescherpt?

Uit de vierde wetsevaluatie blijkt dat de bereidheid van artsen om euthanasie uit
te voeren of hulp bij zelfdoding te verlenen aan patiënten met complexe aandoeningen
zoals dementie of een psychische stoornis minder groot is dan die in het geval van
patiënten met andere levensbedreigende lichamelijke aandoeningen, zo lezen de leden
van de SGP-fractie in tabel 4.8). Dit wordt bevestigd in het recente onderzoek van
dr. Jaap Schuurmans. Schuurmans, zelf ook huisarts, promoveerde op een onderzoek naar
de omgang van artsen met euthanasie bij dementie.9 Uit tientallen interviews die hij hield en een enquête onder bijna 450 huisartsen
en artsen ouderengeneeskunde blijkt dat de bereidheid bij artsen om euthanasie toe
te passen groot is, behalve bij mensen met dementie. Wat is de opvatting van de Minister
hierover? Erkent hij dat hier in de komende jaren een probleem zal ontstaan, als het
aantal mensen met dementie zal toenemen, evenals de vraag naar euthanasie bij dementie,
terwijl artsen juist terughoudend zijn om euthanasie bij dementie toe te passen?

De leden van de SGP-fractie constateren dat Schuurmans er in zijn onderzoek op wijst
dat specialisten ouderengeneeskunde bij besluitvormingsprocessen over euthanasie bij
dementie gebruik maken van moreel beraad, vaak ondersteund door een geestelijk verzorger.
Schuurmans suggereert dat de mogelijke onbekendheid en beschikbaarheid van deze ondersteuning
onder huisartsen onderwerp van nader onderzoek moet zijn. In hoeverre maken huisartsen
op dit moment gebruik van dergelijk moreel beraad? Erkent de Minister dat een vorm
van moreel beraad de psychologische en ethische dimensie van de besluitvorming zou
kunnen versterken en daarmee van toegevoegde waarde zou kunnen zijn bij besluiten
over euthanasie bij dementie?

Schuurmans stelt in zijn proefschrift voor om de term «wilsverklaring» te wijzigingen
in «wensverklaring». Wat vindt de Minister van dit voorstel, zo vragen de leden van
de SGP-fractie.

2.5 Wetgevingsontwikkelingen in andere landen

De leden van de SGP-fractie lezen in de vierde evaluatie dat de onderzoekers een vergelijking
maken van de Wtl met euthanasiewetgeving in andere landen. Zij constateren dat de
euthanasiewetten op sommige punten strikter zijn dan in Nederland (paragraaf 2.5.2)
en op sommige punten ruimer (2.5.3). Genoemde leden vinden het vreemd dat de onderzoekers
zich vooral lijken te willen laten inspireren door de aspecten in de buitenlandse
wetgeving die verder gaan dan de Nederlandse Wtl («Op welke punten kunnen de buitenlandse
wetten wellicht inspiratie bieden?»). In paragraaf 2.5.2, waarin wordt opgesomd op
welke punten buitenlandse wetgeving strikter is dan de Nederlandse, volstaan zij slechts
met de opmerking: «Gegeven de ontwikkelingen in Nederland van de afgelopen decennia
ligt het niet zo voor de hand de Wtl op de hiervoor genoemde punten aan te passen.
Het onderhavige evaluatieonderzoek geeft daar ook geen aanknopingspunten voor.» De
leden van de SGP-fractie vinden dit een opmerkelijk magere onderbouwing en vragen
de Minister wat zijn visie hierop is. Kan hij puntsgewijs ingaan op de verschilpunten
die de onderzoekers noemen in paragraaf 2.5.2, meer in het bijzonder op het feit dat
in recente buitenlandse wetgeving een leeftijdsgrens van 18 jaar of ouder wordt gehanteerd
(en in Nederland 12 jaar of ouder) en dat in alle andere landen een euthanasieverzoek
schriftelijk moet worden opgemaakt (terwijl in Nederland een mondeling verzoek volstaat)?
De leden van de SGP-fractie vragen de Minister tevens om specifiek te reageren op
het feit dat in een aantal landen een zwaardere toetsingsprocedure vóór de euthanasieverlening
geldt, in plaats van achteraf. Deelt de Minister de opvatting dat het, gelet op het
onomkeerbare karakter van euthanasie, een uitgebreide toetsing vooraf meer in de rede
ligt?

De leden van de SGP-fractie hebben de onderstaande vragen en opmerkingen over hoofdstuk
3 van de vierde evaluatie.

3.2 Euthanasie en hulp bij zelfdoding

De leden van de SGP-fractie constateren dat een belangrijke conclusie in de vierde
wetsevaluatie is dat de frequentie van het aantal keren dat een euthanasie is uitgevoerd,
is blijven stijgen.

Ook uit het eerdergenoemde jaarverslag 2022 van de RTE’s blijkt dat deze stijging
over een langere periode zichtbaar is. Nooit eerder was het aantal euthanasiemeldingen
hoger dan in 2022. Uit het verslag van een schriftelijk overleg over dit jaarverslag
blijkt dat het percentage euthanasiemeldingen op het totaal aantal jaarlijkse sterfgevallen
in Nederland is toegenomen van 1,32 procent in 2002 naar 5,13 procent in 2022.10

De leden van de SGP-fractie merken op dat de Minister in het verslag van het schriftelijk
overleg geen kwalitatieve uitspraak doet over deze stijging. Zij vragen hem dit alsnog
te doen. Vindt hij de stijging van het aantal euthanasiegevallen een goede ontwikkeling
of niet? Erkent hij het feit dat euthanasie «normaliseert»?

Verder vragen de leden van de SGP-fractie de Minister om alsnog een aanvullend onderzoek
naar de stijging van het aantal euthanasiemeldingen te doen. Zij erkennen dat in de
vierde evaluatie hier geen aanbeveling voor wordt gedaan, maar het behoorde ook niet
tot de onderzoeksopdracht voor de vierde evaluatie om specifiek aandacht te besteden
aan een verklaring voor de toenemende euthanasiefrequentie. Deze leden wijzen erop
dat in het schriftelijk overleg over het jaarverslag een groot aantal fracties heeft
verzocht om aanvullend onderzoek te doen en dat ook de RTE’s suggereren om hier een
vervolg aan te geven.

Een gevoelig punt betreft de vraag in hoeverre de druk op de zorg aan ouderen en aan
mensen in de psychiatrie zich verhoudt tot de stijgende vraag naar euthanasie. Dit
vraagt om een kritische reflectie over de reden voor de euthanasieaanvragen, vooral
omdat hierover zo weinig bekend is. De leden van de SGP-fractie vragen de Minister
hierop te reflecteren en vragen om verdiepend onderzoek op dit punt.

3.6 Palliatieve sedatie

Een opmerkelijke bevinding in het sterfgevallenonderzoek is de aanhoudende toename
van de toepassing van palliatieve sedatie. In 2005 ging het om 8 procent van alle
sterfgevallen, in 2010 om 12 procent, in 2015 om 18 procent en in 2021 om 23 procent.
De leden van de SGP-fractie vragen de Minister om hiernaar aanvullend, verdiepend
onderzoek te laten uitvoeren.

De leden van de SGP-fractie hebben de onderstaande vragen en opmerkingen over hoofdstuk
4 van de vierde evaluatie.

4.4 Ervaringen met druk

Uit het vragenlijstonderzoek onder artsen blijkt dat een aanzienlijke minderheid zich
weleens onder druk gezet heeft gevoeld bij de besluitvorming over een verzoek om euthanasie
of hulp bij zelfdoding: het betreft daarbij meestal druk van de patiënt (25 procent)
en/of naasten (33 procent) om tot de uitvoering van levensbeëindiging te besluiten,
of om spoedig tot uitvoering over te gaan (41 procent). Een derde van de artsen ervaart
daarnaast ook maatschappelijke druk om een euthanasie uit te voeren. De leden van
de SGP-fractie vragen de Minister wat hij ervan vindt dat artsen zich onder druk gezet
voelen. Erkent de Minister dat euthanasie geen recht is? Wat gaat hij eraan doen om
artsen te ondersteunen en te beschermen?

De leden van de SGP-fractie lezen dat de onderzoekers adviseren om nader te onderzoeken
hoe artsen omgaan met druk van patiënten, familie en vanuit de maatschappij bij hun
besluitvorming over verzoeken om hulp bij levensbeëindiging (aanbeveling 3). Is de
Minister bereid om opdracht te geven tot een dergelijk onderzoek? Genoemde leden zouden
graag zien dat de Minister op korte termijn opdracht geeft tot dergelijk onderzoek
en hier niet mee wacht tot een volgende wetsevaluatie.

De leden van de SGP-fractie hebben de onderstaande vragen en opmerkingen over hoofdstuk
9 en 10 van de vierde evaluatie.

9.3 Mogelijke scenario’s voor toekomstige levenseinderegulering

De onderzoekers beschrijven mogelijke scenario’s voor regulering van levenseindevragen
in de toekomst. De leden van de SGP-fractie vragen de Minister om op de vijf scenario’s
te reageren.

10. Conclusies en aanbevelingen

De leden van de SGP-fractie verzoeken de Minister om (afzonderlijk) te reageren op
de conclusies en aanbevelingen van de onderzoekers.

10.9.4 De relatie tussen RTE’s en OM

In de onderzoeksperiode heeft het OM in de richting van de Minister van J&V de wens
naar voren gebracht om door een (vorm van) onafhankelijk onderzoek meer in het algemeen
de zaken waarin de RTE’s tot een zorgvuldigheidsoordeel komen eens (eenmalig) nader
te onderzoeken. Aan dit voornemen is verder geen gevolg gegeven. Volgens het OM zou
een dergelijk onderzoek het beeld dat artsen zich houden aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen
kunnen bevestigen en beter inzicht kunnen geven in de selectie van zaken door de RTE’s.
De onderzoekers achten de argumenten voor een dergelijk, eenmalig en op zichzelf staand
onderzoek niet heel erg sterk, mede omdat een en ander tot veel discussie aanleiding
zal geven. Op hun beurt vinden de leden van de SGP-fractie dit dan weer niet zo’n
sterke redenering. De verwachting dat er veel discussie zal ontstaan over beslissingen
van de RTE’s mag op zichzelf geen argument zijn om er dan maar geen onderzoek naar
te doen. Er worden jaarlijks duizenden beoordelingen gedaan door de RTE’s die volgens
de RTE’s zelf niet «vragen oproepend» zijn. Het zou buitengewoon nuttig kunnen zijn
om een keer een analyse te maken van zaken waarin de RTE’s tot een zorgvuldigheidsoordeel
zijn gekomen. Dit biedt veel meer inzicht in de besluitvormingspraktijk van de RTE’s.
Daarbij is het niet meer dan terecht dat er reflectie wordt georganiseerd op de zelfstandige
wetsinterpretatie door de RTE’s, aangezien daardoor de reikwijdte van de wet, en de
eventuele verruiming daarvan, wordt bepaald. Zij vragen de Minister daarom opnieuw
om hierop te reflecteren en een dergelijk onderzoek te overwegen!

II. Reactie van de Minister

In de wetsevaluatie worden enkele aanbevelingen gedaan over voorlichting over euthanasie
en hulp bij zelfdoding en over het nut van het tijdig spreken over het levenseinde
(aanbeveling 4 en 5). In de kabinetsreactie op de vierde evaluatie van de Wtl zal
hier nader op in worden ingegaan.

Wanneer kan de Kamer de beleidsreactie van de Minister op de 14 aanbevelingen verwachten?

Ik acht het van belang uw Kamer te allen tijde goed en adequaat te informeren. Dat
geldt zowel voor de kabinetsreactie op de vierde evaluatie van de Wtl als voor de
beantwoording van de vragen die hier voorliggen. Zoals ik eerder aan uw Kamer heb
gemeld, was het streven om in het vierde kwartaal van 2023 met een kabinetsreactie
op de wetsevaluatie te komen. Een zorgvuldige beantwoording en het raadplegen van
verschillende partijen vergt echter de nodige tijd. In het eerste kwartaal van 2024
kan uw Kamer de kabinetsreactie tegemoet zien. De beantwoording van vragen die in
het schriftelijk overleg inzake de vierde wetsevaluatie gesteld zijn en die een meer
fundamenteel karakter hebben dan wel betrekking hebben op de 14 aanbevelingen die
in het evaluatierapport zijn gedaan en een uitvoeriger antwoord vergen, zullen in
de kabinetsreactie worden meegenomen.

In het rapport van de vierde evaluatie van de Wtl geven de onderzoekers inderdaad
aan dat er aanwijzingen zijn dat het onderscheid tussen euthanasie en palliatieve
sedatie en andere vormen van (intensieve) symptoombestrijding in de laatste levensfase
in de praktijk wat duidelijker geworden is. In 2021 betrof dit «grijze gebied» 1,1%
van alle sterfgevallen, in 2015 1,8%. Een verklaring voor deze afname van het «grijze
gebied» geven de onderzoekers echter niet. Een duidelijke oorzaak valt dan ook niet
aan te wijzen.

Mogelijk hebben de Multidisciplinaire Richtlijn Palliatieve Sedatie11 en de Factsheet palliatieve sedatie & euthanasie van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG)12, waarbij in wordt gegaan op het verschil tussen palliatieve sedatie en euthanasie,
bijgedragen aan een verdere verkleining van het «grijze gebied».

Uit het dossieronderzoek dat de onderzoekers in het kader van de vierde evaluatie
van de Wtl hebben uitgevoerd naar oordelen «niet overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen»
in de periode 2017–2022 is gebleken dat de zaken die betrekking hebben op het niet
voldoen aan de consultatie-eis zien op verschillende situaties. De meeste oordelen
met betrekking tot schending van de consultatie-eis zien op de onafhankelijkheid van de geraadpleegde arts. Daarvan is bijvoorbeeld geen sprake als de SCEN-arts een
praktijkgenoot is van de meldend arts, of als de consulent als patiënt staat ingeschreven
in de praktijk van de meldend arts. Daarnaast was in enkele gevallen sprake van zaken
waarin naar het oordeel van de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie (RTE) geen
toetsing van de zorgvuldigheidseisen heeft plaatsgevonden door een onafhankelijk consulent,
bijvoorbeeld omdat een verslag van een arts was gebruikt die de rol van behandelaar
vervulde en niet de rol van onafhankelijk consulent; of omdat een arts weliswaar twee
onafhankelijke psychiaters had geraadpleegd, maar niet een consulent die een oordeel
heeft gegeven over alle zorgvuldigheidseisen. Ook kwam het voor dat de door de arts geraadpleegde consulent
de patiënt niet heeft bezocht; of door de arts in geval van een «duo-euthanasie» slechts
één en dezelfde consulent is geraadpleegd.

In haar jaarverslag over het jaar 2022 geeft de RTE aan dat in nagenoeg alle 13 gevallen
waarbij de RTE had geoordeeld dat er niet aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan
– waarbij in zes gevallen de consultatie-eis niet was nageleefd – dit vermoedelijk
voorkomen had kunnen worden als de arts, maar ook de consulent zich beter hadden vergewist
van de voor hen relevante passages in de EuthanasieCode. Gebrek aan kennis blijkt
dus een belangrijke oorzaak te zijn voor het niet voldoen aan de consultatie-eis.

De leden van de VVD-fractie lezen in aanbeveling 8 van de vierde evaluatie13 dat de onderzoekers de aanbeveling doen om nadere verduidelijking te verkrijgen over
de vraag wat wel en wat niet onder de Wtl valt. Kan de Minister in zijn antwoord op
dit verslag en in de kabinetsreactie op de vierde evaluatie, die te zijner tijd naar
de Kamer gestuurd zal worden, ingaan op deze verduidelijking in aanbeveling 8?

Zoals hierboven al is opgemerkt, geven de onderzoekers aan dat het voor artsen (en
onderzoekers), maar ook voor patiënten en hun naasten niet altijd eenvoudig is om
de verschillende soorten medische handelingen rond het levenseinde goed uit elkaar
te houden en dat deze onduidelijkheid in de afbakening – het «grijze gebied» – nooit
helemaal te voorkomen zal zijn. In aanbeveling 8 wordt onder meer aanbevolen om eventueel
een bepaling aan de Wtl toe te voegen over wat wel of wat niet tot normaal medisch
handelen behoort. De onderzoekers geven tegelijkertijd ook aan dat wettelijke verduidelijking
van het onderscheid tussen handelingen die wel en niet onder de Wtl vallen de genoemde
problemen uiteraard niet zal oplossen, maar wel kan bijdragen aan meer helderheid
in de Nederlandse situatie.

In de kabinetsreactie op de vierde evaluatie van de Wtl zal nader worden ingegaan
op aanbeveling 8.

Bovengenoemde leden lezen in de vierde evaluatie dat het aantal mensen dat sterft
waarbij sprake is van palliatieve sedatie, is gegroeid. Kan de Minister reflecteren
op deze stijging?

De onderzoekers geven aan dat uit het sterfgevallenonderzoek is gebleken dat er sprake
is van een aanhoudende toename van de toepassing van palliatieve sedatie: het percentage
sterfgevallen waarbij palliatieve sedatie was toegepast betrof 8% in 2005, 12% in
2010, 18% in 2015 en 23% in 2021. De onderzoekers geven aan dat de stijgende frequentie
van palliatieve sedatie geen specifiek aandachtspunt was binnen deze wetsevaluatie,
maar dat elders daar wel onderzoek naar is gedaan. In de periode 2018–2022 is in het
kader van het ZonMw-programma Palliantie. Meer dan Zorg. onderzoek uitgevoerd naar de stijgende frequentie van palliatieve sedatie. Hieruit
is gebleken dat palliatieve sedatie tegenwoordig meer wordt gezien als normaal onderdeel
van palliatieve zorg. Meer dan voorheen wegen psychosociale en existentiële symptomen
mee in de beslissing om sedatie te starten. Bovendien beschouwen zorgprofessionals
een combinatie van zowel lichamelijke als andere symptomen eerder als onbehandelbaar.
Ik deel de mening van de KNMG dat deze stijging op zichzelf niet problematisch is
en dat als maatschappelijke opvattingen over het levenseinde veranderen het belangrijk
is dat de praktijk zich aan die verandering kan aanpassen.14 Tegelijkertijd ervaren zorgprofessionals over de jaren heen ook een toegenomen druk
om te starten met palliatieve sedatie. Ik vind het dan ook belangrijk dat in gesprekken
over zorg aan het levenseinde aandacht is voor de medische voorwaarden die gelden
voor palliatieve sedatie.

Tevens krijgen de leden van de VVD-fractie signalen dat artsen bang zijn voor strafrechtelijke
gevolgen. Uit de cijfers blijkt dat een dergelijke vervolging bijna nooit plaatsvindt.
Genoemde leden vragen al langer aandacht voor dit probleem. Zij zien dat de Minister
zich actief inspant om deze angst bij artsen weg te nemen. Welke inspanningen worden
hier verricht door artsen en bijvoorbeeld door het Openbaar Ministerie (OM)? Vinden
er gesprekken plaats om deze gevoelens te bespreken en eventueel weg te nemen?

Op basis van het vragenlijstonderzoek dat onder artsen werd uitgevoerd in het kader
van de vierde wetsevaluatie hebben de onderzoekers geconcludeerd dat geen enkele arts
die deel heeft genomen aan het vragenlijstonderzoek de procedure van melding en toetsing
als incriminerend heeft ervaren. Weliswaar volgt uit het evaluatierapport dat 4% van
de bevraagde artsen wel eens een verzoek heeft geweigerd terwijl volgens de arts wel
aan de zorgvuldigheidseisen kon worden voldaan uit «angst voor toetsing en consequenties»
maar dit betreft een relatief klein aantal van de geïnterviewde artsen. De onderzoekers
concluderen dan ook dat artsen over het algemeen voldoende rechtszekerheid lijken
te ervaren bij hun levensbeëindigend handelen op verzoek.

Het betreft dus een zeer kleine groep artsen die bang is voor consequenties. Het is
niet realistisch om te verwachten dat geen enkele arts angst heeft voor de toetsing
en mogelijke tuchtrechtelijke of strafrechtelijke gevolgen. Evenmin kan aan artsen
100% zekerheid worden geboden dat er nooit vervolging zal plaatsvinden, te meer omdat
de Aanwijzing van het Openbaar Ministerie bepaalt dat strafrechtelijke vervolging
is aangewezen wanneer sprake is van schending van een substantiële zorgvuldigheidseis.
Dit zijn de onder artikel 2 lid 1 onder a en b Wtl genoemde eisen die zien op respectievelijk
het vrijwillig en weloverwogen verzoek en het uitzichtloos en ondraaglijk lijden.

Wellicht ten overvloede wil ik er in dit kader nog op wijzen dat in twintig jaar tijd
de RTE 91.565 meldingen van euthanasie heeft getoetst waarvan er slechts 133 (0,15%)
niet aan de wettelijke criteria voldeden.15 In slechts één geval is tot strafrechtelijke vervolging overgegaan waarbij de arts
bovendien is ontslagen van alle rechtsvervolging. Desalniettemin is in deze zaak door
het Centraal Medisch Tuchtcollege de maatregel van een waarschuwing opgelegd.

Gezien het feit dat – zoals de RTE heeft aangegeven – in veel gevallen artsen vermoedelijk
hadden kunnen voorkomen dat hun melding als onzorgvuldig werd beoordeeld door een
betere kennis van zaken te hebben, is het belangrijk dat artsen zich voorafgaand aan
een eventuele uitvoering van euthanasie goed op de hoogte stellen van de geldende
regels. Daarbij gaat het om de wet, om relevante medische-professionele standpunten
en richtlijnen en de wijze waarop door de RTE invulling wordt gegeven aan de wettelijke
zorgvuldigheidseisen. In de EuthanasieCode licht de RTE een en ander uitvoerig toe.
Ook is het van belang dat artsen zich voldoende (na-)scholen op dit terrein. Voor
steun en advies, met name in geval van complexe verzoeken, kunnen artsen te rade gaan
bij SCEN-artsen, bij consulenten van Expertisecentrum Euthanasie of bij de Artseninfolijn
van de KNMG.

In de gevallen waarin de RTE tot een oordeel onzorgvuldig komt, wordt de zaak doorgestuurd
naar het OM (en naar de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd). Het OM probeert de arts
maximaal comfort te bieden. Zo wordt de arts bijvoorbeeld aan het begin van de procedure
aangeboden om in een telefoongesprek de procedure toe te lichten. In de zaken waarin
de arts wordt gehoord, vindt dit bovendien niet plaats op een politiebureau, maar
in een gewone kantoorsetting zonder aanwezigheid van geüniformeerde agenten. Daarnaast
streeft het OM ernaar om de zaken zo snel mogelijk af te doen.

Tot slot vragen deze leden waarom psychiaters niet zijn meegenomen in de evaluatie.
Het is belangrijk dat de toegang tot euthanasie ook toegankelijk blijft voor mensen
die psychisch lijden.

Zoals ik tijdens het Commissiedebat medische ethiek en orgaandonatie van 28 juni 2023
aan uw Kamer heb laten weten, kent iedere wetsevaluatie een aantal vaste thema’s,
naast een aantal specifieke aandachtspunten. Tweemaal eerder is extra onderzoek uitgevoerd
onder psychiaters. De vorige keer was dat voor de derde evaluatie van de Wtl. Nadien
heeft het Ministerie van VWS onder meer onderzoek laten uitvoeren naar euthanasieverzoeken
van psychiatrische patiënten en is met subsidie van het Ministerie van VWS een landelijk
expertisenetwerk opgericht. Bij iedere evaluatie wordt zorgvuldig bekeken welke thema’s
specifieke aandacht verdienen. Het is de bedoeling om psychiaters mee te nemen in
de volgende wetsevaluatie.

Zoals ik uw Kamer eerder heb laten weten, onderschrijf ik het belang van de toegankelijkheid
tot euthanasie voor mensen die psychisch lijden.16 Doel van het landelijk expertisenetwerk – Thanet genaamd – is dan ook om psychiaters
en andere artsen/ggz-behandelaren te ondersteunen en hun deskundigheid te vergroten
in het licht van de bij hen bestaande terughoudendheid en handelingsverlegenheid ten
aanzien van euthanasieverzoeken op psychische grondslag opdat (meer) psychiaters (en
andere artsen) zelf euthanasieverzoeken van mensen op basis van psychisch lijden in
behandeling nemen, deze onderzoeken, beoordelen en eventueel uitvoeren.

De leden van de D66-fractie hebben met interesse kennisgenomen van de vierde evaluatie
van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. Genoemde
leden zijn van mening dat mensen de ruimte moeten hebben om zelf invulling te geven
aan hun levenseinde. Zelfbeschikking en barmhartigheid zijn
daarvoor de basis. Een goed functionerende euthanasiewet draagt hieraan bij. Deze
leden hebben enkele vragen in afwachting van de beleidsreactie van de Minister op
de vierde evaluatie en de daarin gegeven aanbevelingen.

Bij rechtszekerheid gaat het eerst en vooral om duidelijkheid over wat rechtens geldt
en voorts om wat men ter zake van controle, handhaving en sanctionering kan verwachten.
Voor een oordeel over de rechtszekerheid is enerzijds van belang hoe deze door artsen
gepercipieerd wordt. Anderzijds – en in ruimere zin – gaat het om de voorspelbaarheid
van de werking van het systeem.17

Uit de evaluatie blijkt dat 82% van de Nederlandse artsen bereid is om binnen de huidige
kaders van de Wtl euthanasie uit te voeren of hulp bij zelfdoding te verlenen en dat
angst voor toetsing en de consequenties daarvan voor slechts 4% van de bevraagde artsen
een reden is om een verzoek om levensbeëindiging te weigeren. Op basis van deze onderzoeksresultaten
concluderen de onderzoekers dat artsen over het algemeen voldoende rechtszekerheid
lijken te ervaren bij hun levensbeëindigend handelen op verzoek.

Genoemde uitkomsten laten zien dat voor het overgrote deel van de bevraagde artsen
de werking van het systeem voorspelbaar is. In zoverre kan de vraag of de doelstelling
van rechtszekerheid wordt bereikt in het licht van het zeer hoge percentage van 82%
positief worden beantwoord. De onderzoekers kwalificeren dit als «voldoende».

In de vierde evaluatie is aan de bevraagde artsen echter niet de expliciete vraag
voorgelegd hoe de rechtszekerheid door hen wordt ervaren. Om hier beter zicht op te
krijgen wordt bekeken in hoeverre hier in de volgende evaluatie van de Wtl expliciet
aandacht aan kan worden besteed.

De leden van de D66-fractie lezen voorts dat er in de evaluatie een direct verband
wordt gelegd tussen de bereidheid van artsen om onder de huidige regulering euthanasie
uit te voeren of hulp te verlenen en het ervaren van rechtszekerheid.
Genoemde leden zijn van mening dat deze een-op-een lezing wat kort door de bocht is.
Zo kunnen deze leden zich voorstellen dat de bereidheid tot hulpverlening ook kan
komen uit een intrinsieke motivatie van artsen om hun patiënten te helpen. De relatie
tussen bereidheid en rechtszekerheid is in de evaluatie beperkt onderzocht of wordt
niet toegelicht. Wat is het standpunt van de Minister hierin, zo vragen deze leden.

Zoals ik bij de beantwoording van voorgaande vraag heb aangegeven, zal worden bekeken
in hoeverre aan het punt van de rechtszekerheid en de ervaring van artsen op dit vlak
in de volgende evaluatie van de Wtl expliciet aandacht aan kan worden besteed.

De door de onderzoekers beschreven ervaringen en opvattingen van artsen en de op basis
daarvan getrokken conclusies zijn grotendeels gebaseerd op een vragenlijstonderzoek
dat in 2022 is uitgevoerd onder huisartsen, medisch specialisten (cardiologen, chirurgen,
ic-artsen, internisten, longartsen, neurologen) en specialisten ouderengeneeskunde.
In aanvulling op het vragenlijstonderzoek zijn er verdiepende interviews afgenomen
om de bevindingen uit het vragenlijstonderzoek te duiden en te illustreren.

Zoals uit de gebruikte vragenlijst blijkt, zijn artsen gevraagd naar hun ervaringen
met euthanasie in het algemeen, waarbij artsen onder meer werd gevraagd naar verzoeken
die zij hadden gekregen van patiënten in de voorgaande 12 maanden, waaronder ook verzoeken
die niet waren uitgevoerd en de reden daarvoor. In de vragenlijst is ook aan alle
artsen (dus zowel de artsen die euthanasie hadden uitgevoerd als de artsen die hadden
geweigerd) een aantal stellingen voorgelegd waaronder de stelling «Ik heb voldoende
kennis over de inhoud van de euthanasiewet».

Ten aanzien van complexe euthanasieverzoeken geven de onderzoekers aan dat artsen
het vaker ondenkbaar vinden om euthanasie uit te voeren bij patiënten met een stapeling
van ouderdomsaandoeningen, dementie, «voltooid leven» of een psychiatrische aandoening
dan bij patiënten met kanker of een andere levensbedreigende aandoening.

Uit het evaluatierapport blijkt dat artsen bij dergelijke verzoeken diverse moeilijkheden
ervaren. Zij blijken het vaakst door te verwijzen naar Expertisecentrum Euthanasie
(of het denkbaar vinden dit te doen) bij patiënten met psychiatrische aandoeningen
en dementie, omdat zij op dat vlak kennis missen om een goed besluit te kunnen nemen
over een euthanasieverzoek. 30% van de bevraagde artsen heeft verzoeken om euthanasie
waarbij sprake was van lijden op basis van dementie, stapeling van ouderdomsaandoeningen
of een psychiatrische aandoening geweigerd terwijl volgens de arts wel aan de zorgvuldigheidseisen
kon worden voldaan wat er op duidt dat het daarbij niet (alleen) gaat om rechtszekerheid,
maar ook om wat artsen verantwoord vinden vanuit hun professionele rol. Slechts 4%
van de artsen heeft echter angst voor toetsing en consequenties.

Het bieden van rechtszekerheid aan artsen die op verzoek van een patiënt levensbeëindiging
toepassen is en blijft een van de doelstellingen van de Wtl.

Zoals eerder aangegeven, zal worden bekeken in hoeverre aan de door artsen ervaren
rechtszekerheid in de volgende evaluatie van de Wtl expliciet aandacht aan kan worden
besteed.

Evenals de KNMG in haar schriftelijke reactie op de vierde wetsevaluatie aangeeft18, zie ik het belang van een goede ondersteuning van artsen bij besluitvorming rond
complexe euthanasieverzoeken. Voor artsen is al veel informatie beschikbaar over hoe
om te gaan met dergelijke verzoeken, onder meer in de EuthanasieCode en in professionele
richtlijnen. Steun en advies kan worden verleend door SCEN-artsen en door de Artseninfolijn
van de KNMG. Daarnaast bieden consulenten van Expertisecentrum Euthanasie ondersteuning
en begeleiding bij complexe euthanasieverzoeken. Bij complexe euthanasieverzoeken,
zoals in geval van psychiatrie en dementie, dienen artsen sowieso altijd specifieke
deskundigheid van collega’s in te winnen ter ondersteuning van een zorgvuldig besluitvormingsproces.
In de kabinetsreactie op de vierde evaluatie van de Wtl zal nader worden ingegaan
op aanbeveling 1 uit het evaluatierapport waarin wordt opgeroepen om – aanvullend
op wat er allemaal al beschikbaar is – meer mogelijkheden te organiseren voor artsen
om van deskundige collega’s advies en steun te krijgen bij besluitvorming over complexe
verzoeken. Ik zal hierover de relevante veldpartijen raadplegen.

Ten aanzien van euthanasieverzoeken op basis van psychisch lijden heb ik uw Kamer
eerder laten weten het begrijpelijk te vinden dat behandelaars dergelijke verzoeken
als complex ervaren en het heel ingewikkeld vinden te bepalen of er geen redelijke
andere oplossing meer is en het lijden uitzichtloos is geworden. Bij dergelijke verzoeken
staat zorgvuldigheid voorop. Om de bestaande terughoudendheid en handelingsverlegenheid
van psychiaters ten aanzien van het onderzoeken, beoordelen of eventueel verrichten
van euthanasie terug te dringen is met subsidie van VWS een landelijk expertisenetwerk
– Thanet genaamd – opgericht. Dit landelijke expertisenetwerk beoogt de deskundigheid
van psychiaters en andere artsen/ggz-behandelaren, die te maken krijgen met persisterende
doodswensen en euthanasiewensen/-verzoeken op psychische grondslag, te vergroten opdat
(meer) psychiaters (en andere artsen) zelf euthanasieverzoeken van mensen op basis
van psychisch lijden in behandeling nemen, deze onderzoeken, beoordelen en eventueel
uitvoeren.19

Wat de doorverwijzingen naar Expertisecentrum Euthanasie betreft blijkt uit het evaluatierapport
dat het percentage artsen dat wel eens had doorverwezen 47% betrof. De onderzoekers
plaatsen daarbij de kanttekening dat doorverwijzing kan betekenen dat Expertisecentrum
Euthanasie de casus overneemt of dat het de arts ondersteunt in het besluitvormings-
en uitvoeringsproces en dat op basis van het onderzoek geen onderscheid gemaakt kan
worden tussen deze twee vormen van doorverwijzing. Uit het jaarrapport van Expertisecentrum
Euthanasie over 2022 blijkt dat er in de periode 2017–2022 een forse stijging heeft
plaatsgevonden van het aantal jaarlijkse consulten door Expertisecentrum Euthanasie
aan artsen.

Hieruit blijkt dat het hoge doorverwijzingspercentage naar Expertisecentrum Euthanasie
dat door de onderzoekers is geconstateerd mede verband houdt met de groei van de consultatiefunctie
van Expertisecentrum Euthanasie.

In de kabinetsreactie op de vierde evaluatie van de Wtl zal – in het kader van aanbeveling
10 en tevens aanbevelingen 1, 4 en 5 – nader op bovenstaande worden ingegaan.

Zoals ik tijdens het Commissiedebat medische ethiek en orgaandonatie van 28 juni 2023
aan uw Kamer heb laten weten, kent iedere wetsevaluatie een aantal vaste thema’s,
naast een aantal specifieke aandachtspunten. Tweemaal eerder is extra onderzoek uitgevoerd
onder psychiaters, waaronder inderdaad voor de derde wetsevaluatie. Nadien heeft VWS
onder meer onderzoek laten uitvoeren naar euthanasieverzoeken van psychiatrische patiënten
en is met subsidie van VWS een landelijk expertisenetwerk opgericht. Bij iedere evaluatie
wordt zorgvuldig bekeken welke thema’s specifieke aandacht verdienen.

Bovengenoemd onderzoek naar euthanasieverzoeken van psychiatrische patiënten betrof
een dossierstudie uitgevoerd door Expertisecentrum Euthanasie.20 Over de knelpunten die zorgprofessionals in de ggz ervaren is op basis van deze dossierstudie
bekend dat bij een aanzienlijk deel van de verwijzingen de verwijzend psychiater zichzelf
niet competent vond om de beoordeling van het euthanasieverzoek te doen of de euthanasie
te verrichten. Daarnaast wordt de terughoudendheid bij psychiaters verklaard uit het
gegeven dat psychiaters het beoordelen van een euthanasieverzoek op psychische grondslag
als complex beschouwen om verschillende redenen.21

Het is de bedoeling om psychiaters mee te nemen in de volgende wetsevaluatie en daarbij
nader te onderzoeken welke knelpunten zij ten aanzien van euthanasie ervaren.

Voor de beantwoording van deze vraag verwijs ik u naar de kabinetsreactie op de vierde
evaluatie van de Wtl waar nader zal worden ingegaan op aanbeveling 14.

Vanuit de overheid is de voorlichting en informatievoorziening over het levenseinde
en euthanasie in de afgelopen jaren geïntensiveerd. Zo is een centraal informatiepunt
ingericht op rijksoverheid.nl met begrijpelijke en volledige informatie. Het vorige
kabinet heeft een maatschappelijke dialoog over de laatste levensfase gefaciliteerd
over «het waardig ouder worden, de reikwijdte en toepassing van de huidige euthanasiewetgeving
en het onderwerp voltooid leven». Uit eerdere bijeenkomsten, onderzoeken, adviezen
en gesprekken met veldpartijen is duidelijk geworden dat veel instrumenten om het
tijdige gesprek over het levenseinde te stimuleren al beschikbaar zijn en dat bij
patiënten en huisartsen weinig drempels worden ervaren om het gesprek te voeren. Zo
heeft de KNMG in 2021 in samenwerking met Patiëntenfederatie Nederland de publicaties
Praten over het levenseinde
voor artsen en voor patiënten ontwikkeld.

Hoewel er dus al veel gebeurt, kan de bewustwording bij burgers over het belang van
het tijdig nadenken over en eventueel vastleggen van wensen voor de laatste levensfase
nog verder worden vergroot. Bijvoorbeeld door gesprekken tussen arts en patiënt over
wensen, doelen en voorkeuren rondom toekomstige zorg en (eventuele) nadere afspraken
daarover in een schriftelijke wilsverklaring. Hierbij dient ook aandacht te worden
besteed aan de mogelijkheden én beperkingen van de schriftelijke wilsverklaring, alsmede
aan de misverstanden die hierover bestaan.

Op de in de wetsevaluatie gedane aanbevelingen over voorlichting over euthanasie en
hulp bij zelfdoding, over het nut van het tijdig spreken over het levenseinde en over
de schriftelijke wilsverklaring (aanbeveling 4, 5 en 10) zal nader in worden gegaan
in de kabinetsreactie op de vierde evaluatie van de Wtl.

In mijn antwoord op voorgaande vraag heb ik aangegeven wat er vanuit de overheid en
de beroepsgroep al gebeurt om het tijdige gesprek over het levenseinde te stimuleren.
Daarnaast is er binnen het Nationaal Programma Palliatieve Zorg II specifiek aandacht
voor proactieve zorgplanning. De implementatie van de NHG-richtlijn «Proactieve zorgplanning in de palliatieve fase» (2023) is de basis voor de interventies die worden opgepakt binnen dit programma.
Het programma richt zich op het versterken van de samenwerking tussen de 0e, 1e, 2e en 3e lijn en het sociaal domein, met aandacht voor specifieke patiënten-doelgroepen. Op
deze manier wordt proactieve zorgplanning beter geborgd in de zorgpraktijk.

In de wetsevaluatie worden enkele aanbevelingen gedaan over voorlichting over euthanasie
en hulp bij zelfdoding en over het nut van het tijdig spreken over het levenseinde
(aanbeveling 4 en 5). Deze aanbevelingen zijn gericht op de medische beroepsgroep.
In de kabinetsreactie op de vierde evaluatie van de Wtl zal hier nader op in worden
ingegaan.

De onderzoekers geven inderdaad aan dat er in de afgelopen jaren sprake was van een
sterke stijging van het percentage sterfgevallen waarbij palliatieve sedatie was toegepast:
23% in 2021 ten opzichte van 8% in 2005 (in 2015 was het aandeel 18%). In de periode
2018–2022 is in het kader van het ZonMw-programma Palliantie. Meer dan Zorg. onderzoek uitgevoerd naar de stijgende frequentie van palliatieve sedatie. Hieruit
is gebleken dat palliatieve sedatie tegenwoordig meer wordt gezien als normaal onderdeel
van palliatieve zorg. Meer dan voorheen wegen psychosociale en existentiële symptomen
mee in de beslissing om sedatie te starten. Bovendien beschouwen zorgprofessionals
een combinatie van zowel lichamelijke als andere symptomen eerder als onbehandelbaar.

In haar reactie op de vierde evaluatie van de Wtl merkt de KNMG in dit kader op: «De
KNMG ziet deze stijging in zichzelf niet als problematisch: als maatschappelijke opvattingen
over het levenseinde veranderen, is het belangrijk dat de praktijk zich aan die verandering
kan aanpassen.»22

De leden van de SP-fractie hebben kennisgenomen van de onderhavige stukken. Zij hebben
hierover nog een aantal vragen en opmerkingen.

In het verslag van de schriftelijke inbreng over het Jaarverslag 2022 van de Regionale
Toetsingscommissies Euthanasie (RTE)23 gaf de Minister aan op dat moment geen aanleiding te zien om een wetenschappelijk
onderzoek naar de oorzaken van de absolute en relatieve stijging van het aantal euthanasiemeldingen
te laten doen. De Minister verwees hierbij onder andere naar een onderzoek van het
Nivel in 201924 naar de ontwikkeling in het aantal euthanasieverzoeken en -meldingen. Genoemde leden
missen echter in dit onderzoek een volledige analyse van de achtergrond van de mensen
die een euthanasieverzoek doen. Zo wordt wel de achterliggende ziekte genoemd, maar
niet de sociaaleconomische status en de culturele achtergrond. Kan de Minister aangeven
of een euthanasieverzoek relatief vaker gedaan wordt door mensen met een bepaalde
sociaaleconomische status en welke verklaringen hier eventueel voor zijn? Mochten
hierover geen cijfers bekend zijn, is de Minister dan bereid om hierna onderzoek te
laten doen?

In het sterfgevallenonderzoek zijn alleen gegevens opgenomen over migratieachtergrond:
daaruit blijkt dat mensen met een niet-Westerse migratieachtergrond minder vaak euthanasie
krijgen dan anderen. Gegevens over sociaaleconomische achtergrond ontbreken. Bekeken
zal worden in hoeverre dergelijke gegevens in het volgende sterfgevallenonderzoek
zullen worden meegenomen.

Zoals ik eerder aan uw Kamer heb gemeld, was het streven om in het vierde kwartaal
van 2023 met een kabinetsreactie op de vierde wetsevaluatie te komen. Een zorgvuldige
beantwoording en het raadplegen van verschillende partijen vergt echter de nodige
tijd. In het eerste kwartaal van 2024 kan uw Kamer de kabinetsreactie op de vierde
wetsevaluatie van de Wtl tegemoet zien.

Evenals de KNMG in haar schriftelijke reactie op de vierde wetsevaluatie aangeeft,
zie ik het belang van een goede ondersteuning van artsen bij besluitvorming rond complexe
euthanasieverzoeken. Voor artsen is al veel informatie beschikbaar over hoe om te
gaan met complexe euthanasieverzoeken, onder meer in de EuthanasieCode en in professionele
richtlijnen. Steun en advies kan worden verleend door SCEN-artsen en door de Artseninfolijn
van de KNMG. Daarnaast bieden consulenten van Expertisecentrum Euthanasie ondersteuning
en begeleiding bij complexe euthanasieverzoeken. Bij complexe euthanasieverzoeken,
zoals in geval van psychiatrie en dementie, dienen artsen sowieso altijd specifieke
deskundigheid in te winnen ter ondersteuning van een zorgvuldig besluitvormingsproces.
In de kabinetsreactie op de vierde evaluatie van de Wtl zal nader worden ingegaan
op aanbeveling 1 uit het evaluatierapport waarin wordt opgeroepen om – aanvullend
op wat er allemaal al beschikbaar is – meer mogelijkheden te organiseren voor artsen
om van deskundige collega’s advies en steun te krijgen bij besluitvorming over complexe
verzoeken. Ik zal hierover de relevante veldpartijen raadplegen.

Ten aanzien van euthanasieverzoeken op basis van psychisch lijden heb ik uw Kamer
eerder laten weten het begrijpelijk te vinden dat behandelaars dergelijke verzoeken
als complex ervaren en het heel ingewikkeld vinden te bepalen of er geen redelijke
andere oplossing meer is en het lijden uitzichtloos is geworden. Bij dergelijke verzoeken
staat zorgvuldigheid voorop. Om de bestaande terughoudendheid en handelingsverlegenheid
van psychiaters ten aanzien van het onderzoeken, beoordelen of eventueel verrichten
van euthanasie terug te dringen is met subsidie van het Ministerie van VWS een landelijk
expertisenetwerk – Thanet genaamd – opgericht. Dit landelijke expertisenetwerk beoogt
de deskundigheid van psychiaters en andere artsen/ggz-behandelaren, die te maken krijgen
met persisterende doodswensen en euthanasiewensen/-verzoeken op psychische grondslag,
te vergroten opdat (meer) psychiaters (en andere artsen) zelf euthanasieverzoeken
van mensen op basis van psychisch lijden in behandeling nemen, deze onderzoeken, beoordelen
en eventueel uitvoeren.

De NVvP kent een «Platform euthanasie en psychiatrie». Dit ledenplatform stelt zich
evenals Thanet – het landelijke expertisenetwerk – ten doel kennis en ervaring te
delen en te bevorderen met betrekking tot euthanasieverzoeken van mensen met een psychiatrische
aandoening. Het platform houdt zich bezig met: 1) het delen van expertise en ondersteunen
van leden van de NVvP; 2) deskundigheidsbevordering en nascholing; 3) het bevorderen
dat «euthanasie en psychiatrie » als vast onderdeel in het onderwijs curriculum binnen
de opleiding tot psychiater geborgd is; en 4) overige activiteiten zoals communicatie
over het platform, deelname aan maatschappelijk debat, etc.25 Psychiaters kunnen voor ondersteuning ten aanzien van euthanasieverzoeken dus bij
dit platform terecht. Het kan echter zijn dat psychiaters om hen moverende redenen
er alsnog voor kiezen om toch door te verwijzen naar Expertisecentrum Euthanasie.
Uit een dossierstudie van Expertisecentrum Euthanasie is namelijk gebleken dat bij
een aanzienlijk deel van de verwijzingen de verwijzend psychiater zichzelf niet competent
vond om de beoordeling van het euthanasieverzoek te doen of de euthanasie te verrichten.
26 Psychiaters beschouwen het beoordelen van een euthanasieverzoek op psychische grondslag
om verschillende redenen als complex.27 Een doorverwijzing naar Expertisecentrum Euthanasie wil overigens niet altijd zeggen
– zoals hierboven al is aangegeven – dat Expertisecentrum Euthanasie de casus overneemt.
Een belangrijke functie van Expertisecentrum Euthanasie is immers het geven van advies
en ondersteuning aan behandelaren door consulenten.

De uitspraak van de Hoge Raad in de koffie-euthanasiezaak is gewezen op 21 april 2020.28 Het onderzoek dat werd uitgevoerd in het kader van de vierde wetsevaluatie besloeg
de periode 2017–2022. Uit het evaluatierapport blijkt dat de bereidheid van Nederlandse
artsen om onder de huidige regulering euthanasie uit te voeren of hulp bij zelfdoding
te verlenen onverminderd groot is, namelijk 82% (tegen 81% in 2016) en dat angst voor
toetsing en de consequenties daarvan voor slechts 4% van de bevraagde artsen een reden
is om een verzoek om levensbeëindiging te weigeren. Daarnaast blijkt uit het evaluatierapport
dat de bereidheid van artsen om euthanasie uit te voeren bij patiënten met dementie
in vergelijking met eerdere jaren zelfs groter is. De onderzoekers geven aan dat via
rechtspraak, zoals de koffie-euthanasiezaak, en herziene richtlijnen29 meer duidelijkheid is gekomen over onder meer euthanasie bij patiënten met dementie.
Ook de EuthanasieCode van de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie (RTE) is naar
aanleiding van de koffie-euthanasiezaak aangepast waarbij de betekenis van deze uitspraak
voor de toetsingspraktijk is verduidelijkt.

Op basis van voorgaande lijkt er geen negatief effect te zijn van de koffie-euthanasiezaak
op artsen en hun bereidheid om euthanasieverzoeken in te willigen.

Ook het vervolgingsbeleid van het Openbaar Ministerie (OM) geeft geen aanleiding voor
artsen om huiveriger te staan tegenover het inwilligen van een euthanasieverzoek:
de onderzoekers merken op dat bij geen van de oordelen van de RTE uit de periode 2017–2021
waarbij niet aan een of meer zorgvuldigheidseisen was voldaan het OM tot strafrechtelijke
vervolging is overgegaan. Dat geldt ook voor de zaken uit 2022 waarvan de afhandeling
door het OM bij afronding van het evaluatieonderzoek reeds bekend was. In alle zaken
hield de eindbeslissing een sepot in, in de meeste gevallen een onvoorwaardelijk sepot.
De onderzoekers merken verder op dat in besluiten die zijn genomen na het arrest van
de Hoge Raad van 21 april 2020 in de koffie-euthanasiezaak het OM expliciet rekening
houdt met de overwegingen van de Hoge Raad.

Zoals ik in antwoord op voorgaande vraag heb aangegeven, lijkt er geen negatief effect
te zijn van de koffie-euthanasiezaak op artsen en hun bereidheid om euthanasieverzoeken
in te willigen.

Wat de stijging van het aantal gevallen van palliatieve sedatie betreft: in de periode
2018–2022 is in het kader van het ZonMw-programma Palliantie. Meer dan Zorg. onderzoek uitgevoerd naar de stijgende frequentie van palliatieve sedatie. Hieruit
is gebleken dat palliatieve sedatie tegenwoordig meer wordt gezien als normaal onderdeel
van palliatieve zorg. Meer dan voorheen wegen psychosociale en existentiële symptomen
mee in de beslissing om sedatie te starten. Bovendien beschouwen zorgprofessionals
een combinatie van zowel lichamelijke als andere symptomen eerder als onbehandelbaar.
Er lijkt dan ook geen reden om aan te nemen dat de stijging van het aantal gevallen
van palliatieve sedatie zou kunnen duiden op toegenomen onzekerheid van artsen over
hun rechtspositie.

In haar reactie op de vierde wetsevaluatie van de Wtl geeft de KNMG bovendien aan
de stijging van palliatieve sedatie in zichzelf niet als problematisch te beschouwen:
«als maatschappelijke opvattingen over het levenseinde veranderen, is het belangrijk
dat de praktijk zich aan die verandering kan aanpassen.»30

Wat de stijging in het aantal doorverwijzingen naar Expertisecentrum Euthanasie betreft
het volgende. Uit het evaluatierapport blijkt dat artsen hebben aangegeven het vaakst
door te verwijzen of dit denkbaar te vinden bij patiënten met psychiatrische aandoeningen
en dementie, omdat zij op dat vlak kennis missen om een goed besluit te kunnen nemen
over een euthanasieverzoek. Tegelijkertijd is gebleken dat het aantal verzoeken van
mensen met dementie is toegenomen, van 3% in 2016 naar 12% in 2022. In dat licht bezien,
is de stijging van het aantal doorverwijzingen naar Expertisecentrum Euthanasie van
patiënten met dementie een begrijpelijke ontwikkeling.

In dit kader wijs ik, zoals ik ook hierboven heb aangeven, op het feit dat de stijging
van het aantal doorverwijzingen naar Expertisecentrum Euthanasie niet alleen betrekking
heeft op zaken die door Expertisecentrum Euthanasie zijn overgenomen, maar ook op
zaken waarin de behandelend arts de hulp van een consulent van Expertisecentrum Euthanasie
heeft ingeroepen bij de verdere afhandeling van een euthanasieverzoek in de vorm van
ondersteuning in het besluitvormings- en uitvoeringsproces. In de periode 2017–2022
heeft er een forse stijging plaatsgevonden van het aantal jaarlijkse consulten door
Expertisecentrum Euthanasie aan artsen. Ook is gebleken dat het aantal uitgevoerde
verzoeken van patiënten met dementie op het totaal aantal uitgevoerde verzoeken is
gestegen van 1% in 2016 naar 3% in 2022.

In de vierde evaluatie is aan de bevraagde artsen niet de expliciete vraag voorgelegd
hoe de rechtszekerheid door hen wordt ervaren. Om hier beter zicht op te krijgen wordt
bekeken in hoeverre hier in de volgende evaluatie van de Wtl expliciet aandacht aan
kan worden besteed.

Uit het evaluatierapport blijkt inderdaad dat in 1990 12% van de bevraagde artsen
nooit euthanasie had uitgevoerd en het ook ondenkbaar vond om euthanasie uit te voeren,
tegenover 18% in 2022. Een oorzaak voor deze stijging wordt daarbij niet aangegeven.
Wel gaf 99% van deze groep artsen in 2022 aan de patiënt te zullen doorverwijzen.
Het gaat om een geschatte stijging van 6% in ruim dertig jaar en het betreft nog steeds
een relatief kleine groep die dus mogelijk iets is toegenomen.

Uit mijn gesprekken met beroepsorganisaties komt inderdaad het beeld naar voren dat
artsen regelmatig onder druk worden gezet door naasten en patiënten om euthanasie
uit te voeren. De KNMG geeft dit ook aan in haar reactie op de vierde evaluatie van
de Wtl en spreekt haar zorg daarover uit. Ik acht het onwenselijk dat artsen regelmatig
onder druk worden gezet. In de samenleving bestaat soms het misverstand dat euthanasie
een recht is. Ook leeft bij sommigen het misverstand dat met het opstellen van een
schriftelijk euthanasieverzoek de euthanasie «geregeld» is. Dit leidt regelmatig tot
spanningen tussen artsen en patiënten en hun naasten, met name in een situatie van
(ver)gevorderde dementie.

Ik vind het belangrijk dat met publieksvoorlichting vanuit de overheid31 en met voorlichting door artsen32 de mogelijkheden en (on)mogelijkheden ten aanzien van euthanasie en hulp bij zelfdoding,
het belang van een duidelijke schriftelijke wilsverklaring en de beperkingen van zo’n
verklaring duidelijk worden gemaakt.

In het rapport van de vierde evaluatie van de Wtl worden aanbevelingen gedaan over
onderzoek naar hoe artsen omgaan met druk van patiënten, familie en vanuit de maatschappij
en over voorlichting over het belang van een duidelijke schriftelijke wilsverklaring
(aanbevelingen 3 en 10). In de kabinetsreactie op de vierde evaluatie van de Wtl zal
hier nader op in worden ingegaan.

De leden van de ChristenUnie-fractie maken van de gelegenheid gebruik om vragen te
stellen en opmerkingen te maken bij de vierde evaluatie van de Wtl.

Zoals ik tijdens het Commissiedebat medische ethiek en orgaandonatie van 28 juni 2023
aan uw Kamer heb laten weten en zoals ik tevens in de beantwoording van de vragen
die gesteld zijn in het verslag van het schriftelijk overleg inzake het jaarverslag
2022 RTE heb aangegeven, zie ik geen aanleiding om nu onderzoek te doen naar de stijging
van het aantal euthanasiemeldingen. Sinds de inwerkingtreding van de Wet toetsing
levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (Wtl) in 2002 is er in het algemeen
sprake van een stijging van het aantal euthanasiemeldingen, waarbij het jaarlijkse
stijgingspercentage een wisselend beeld laat zien. Het stijgingspercentage van 13,75%
in 2022 is in dat licht bezien niet afwijkend te noemen. Het aantal euthanasiemeldingen
dient bezien te worden in het licht van het totaal aantal sterfgevallen in Nederland.
In 2022 betrof het aantal euthanasiemeldingen 5,1% van het totaal aantal sterfgevallen.
Dit percentage is weliswaar iets hoger dan voorgaande jaren, maar is met een stijging
van 0,65% ten opzichte van 2022 (4,6%) niet opmerkelijk te noemen.

Mocht de ontwikkeling van het aantal euthanasiemeldingen in het licht van het totaal
aantal sterfgevallen daar aanleiding toe geven, dan zal dit specifiek worden meegenomen
in de volgende wetsevaluatie van de Wtl. Het volgende evaluatierapport van de Wtl
zal naar verwachting in 2028 gereed zijn.

De leden van de ChristenUnie-fractie lezen voorts dat artsen in de vierde evaluatie
«verlies van waardigheid» als reden voor euthanasie hebben aangevinkt.33 Kan dit in de praktijk als enige reden voldoende grond vormen voor een euthanasie?
Hoe is dit te rijmen met ondraaglijk en uitzichtloos lijden?

Over de uitzichtloosheid en de ondraaglijkheid van het lijden en «het verlies van
waardigheid» wordt in het KNMG standpunt «Beslissingen rond het Levenseinde aangegeven
dat het lijden meerdere dimensies kan hebben, zoals somatisch, psychisch, psychosociaal
en spiritueel. Dit volgt ook uit de EuthanasieCode 2022 waar het volgende is aangegeven:
«Lijden is een breed begrip. Lijden kan het gevolg zijn van pijn en benauwdheid, uitputting,
lichamelijke achteruitgang, uitzichtloosheid, maar ook van een toenemende afhankelijkheid
of een door de patiënt ervaren ontluistering of verlies van waardigheid. Al in het
Schoonheimarrest uit 1984 oordeelde de Hoge Raad dat lijden kan bestaan uit (angst
voor) steeds verdergaande ontluistering of uit het vooruitzicht niet meer waardig
te kunnen sterven. De lijdensdruk die de patiënt ervaart, heeft zelden slechts één
dimensie. In de praktijk gaat het vrijwel altijd om een combinatie van facetten van
lijden, waaronder de uitzichtloosheid, die de ondraaglijkheid daarvan bepalen. De
arts moet alle aspecten onderzoeken die tezamen het lijden voor de patiënt ondraaglijk
maken.» Tegelijkertijd wordt benadrukt dat een arts er echter altijd van overtuigd
moet zijn dat het uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënt een medische grondslag
heeft.34

In het KNMG Standpunt beslissingen rond het levenseinde is aangegeven dat bij euthanasie het verzoek van de patiënt centraal staat. Euthanasie
is een persoonlijke beslissing van de patiënt. Tevens is aangegeven dat in de meeste
gevallen de naasten van de patiënt nauw betrokken zullen zijn bij het euthanasieverzoek,
maar dat het ook kan zijn dat de patiënt niet wil dat er met naasten over het euthanasieverzoek
wordt gesproken. Gelet op het medisch beroepsgeheim mag een arts in beginsel alleen
spreken met de naasten als de patiënt hiervoor toestemming heeft gegeven. In het standpunt
wordt verder aangegeven dat het weliswaar van belang is om de naasten te betrekken
bij het euthanasieverzoek, maar dat het niet nodig is dat zij ermee instemmen. Ook
kunnen naasten het vereiste van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt
nooit vervangen. Naasten kunnen de arts wel attenderen op het feit dat de patiënt
een euthanasiewens heeft, zodat de arts daarover met de patiënt in gesprek kan gaan.
Ook kunnen naasten een (eerder) door de patiënt opgesteld schriftelijk euthanasieverzoek
onder de aandacht van de arts brengen, als de patiënt niet (goed) meer tot communicatie
in staat is.

In het standpunt is verder opgenomen dat – in de situatie waar (een deel van) de naasten
bezwaren heeft tegen de euthanasie – het voor de arts vaak wel ingewikkeld is om euthanasie
uit te voeren en dat het dan in het belang van de patiënt is dat de arts zich in de
bezwaren verdiept en die zo veel mogelijk probeert weg te nemen. Indien een euthanasieverzoek
van een patiënt mede wordt ingegeven doordat de patiënt het gevoel heeft een belasting
te vormen voor zijn naasten, is het volgens het standpunt van belang dat hij deze
situatie exploreert en hierover in gesprek gaat met de patiënt, en mogelijk ook met
diens naasten. Het gevoel een belasting te zijn kan bijdragen aan het ondraaglijk
lijden dat de patiënt ervaart, maar is op zichzelf niet voldoende grond om aan te
nemen dat sprake is van ondraaglijk lijden. Vooral in complexe situaties is het volgens
het standpunt aan te bevelen dat de arts bij zijn afweging mede de deskundigheid van
andere artsen, hulpverleners en/of naasten van de patiënt betrekt. Zo kunnen naasten
een rol spelen als een patiënt beperkt of niet meer kan communiceren en bijvoorbeeld
behulpzaam zijn bij het correct interpreteren van het schriftelijkeeuthanasieverzoek
en bij het duiden van de wensen van de patiënt. 35

Het komt voor, zo stellen genoemde leden, dat naasten het niet eens zijn met het euthanasieverzoek
van de patiënt. Zou het niet goed zijn, zo vragen deze leden aan de Minister, als
in het proces meer wordt ingezet op consensus tussen patiënt en naasten? Op welke
manier zou dit gerealiseerd kunnen worden?

De Wtl vereist dat de arts de overtuiging heeft gekregen dat er sprake is van een
vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt. Zoals hiervoor is aangegeven, is
euthanasie een persoonlijke beslissing waarvoor de instemming van naasten niet vereist
is. Wel wordt artsen aanbevolen om in de situatie waar (een deel van) de naasten bezwaren
heeft tegen de euthanasie de arts zich in de bezwaren verdiept en die zo veel mogelijk
probeert weg te nemen.

De leden van de ChristenUnie-fractie onderstrepen de constatering van de evaluatiecommissie
dat euthanasie en hulp bij zelfdoding onder voorwaarden opties zijn voor de arts en
geen recht van de patiënt. Deze leden maken zich zorgen over de verschuivende opvattingen
van patiënten en hun naasten dat dit recht wel zou bestaan en de druk die artsen hierdoor
ervaren. Aanbeveling 4 in de evaluatie kan daarmee op steun van genoemde leden rekenen.
Tegelijk zien deze leden dat enkel voorlichting waarschijnlijk niet genoeg is. Welke
inzet wil de Minister plegen om het maatschappelijke gesprek over natuurlijk sterven,
advance care planning en het levenseinde in het algemeen te stimuleren?

Uit mijn gesprekken met beroepsorganisaties komt inderdaad het beeld naar voren dat
artsen regelmatig onder druk worden gezet door naasten en patiënten om euthanasie
uit te voeren. De KNMG geeft dit ook aan in haar reactie op de vierde evaluatie van
de Wtl en spreekt haar zorg daarover uit. Ik acht het onwenselijk dat artsen regelmatig
onder druk worden gezet. In de samenleving bestaat inderdaad soms het misverstand
dat euthanasie een recht is. Ik vind het belangrijk dat met publieksvoorlichting vanuit
de overheid36 en met voorlichting door artsen37 de mogelijkheden en (on)mogelijkheden ten aanzien van euthanasie en hulp bij zelfdoding,
het belang van een duidelijke schriftelijke wilsverklaring en de beperkingen van zo’n
verklaring duidelijk worden gemaakt.

Verder is het VWS-beleid erop gericht dat mensen zich bewust zijn van het levenseinde
en zoveel mogelijk kunnen sterven op de plek van voorkeur, rekening houdend met hun
persoonlijke omstandigheden. Met aanvullende middelen vanuit het coalitieakkoord is
een tijdelijke impuls gegeven aan dit beleid, aan het Nationaal Programma Palliatieve
Zorg II en de Regeling palliatieve terminale zorg en geestelijke verzorging thuis.
Doelen van het Nationaal Programma Palliatieve Zorg II zijn het vergroten van maatschappelijke
bewustwording over palliatieve zorg en het inzetten op proactieve zorgplanning, inclusief
verbetering in de bekostiging, zodat deze beter aansluit bij het beleid. (Veld)partijen
zijn hier samen mee bezig en het maatschappelijk gesprek hierover is dus al gestart.

In de kabinetsreactie op de vierde evaluatie van de Wtl zal nader worden ingegaan
op aanbeveling 6.

Tegelijkertijd volgt uit de systematiek van de Wtl dat het zowel voor een goede taakuitoefening
door het OM en de IGJ, als voor de rechtszekerheid van artsen, patiënten en anderen
die bij de uitvoering van euthanasie betrokken zijn, van belang is dat de Wtl en de
arresten van de HR door het OM, de IGJ en de RTE eenduidig worden uitgelegd. Gelet
daarop vind ik het van belang dat de RTE bij de totstandkoming van de EuthanasieCode
2022 ook het OM, de IGJ en de KNMG hebben betrokken.

Uit bovenstaande volgt dat de Minister van VWS en de Minister van J&V geen rol vervullen
in de toetsing in concrete euthanasiezaken en de interpretatie van de Wtl.

In de kabinetsreactie op de vierde evaluatie van de Wtl zal nader worden ingegaan
op aanbeveling 9.

In de zorgvuldigheidseis dat de arts de overtuiging moet hebben gekregen dat er sprake
is van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt komt de waarde van autonomie
tot uitdrukking en in de zorgvuldigheidseis dat de arts de overtuiging moet hebben
gekregen dat er sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënt komt
de waarde van barmhartigheid tot uitdrukking (de plicht tot het verlichten van het
lijden door de arts).

Barmhartigheid kan worden beschouwd als het morele zwaartepunt van de Wtl.40 De juridisch-ethische rechtvaardiging van levensbeëindiging op verzoek of hulp bij
zelfdoding is gelegen in de afweging van de plicht van de arts tot het verlichten
van het lijden (de barmhartigheidplicht) en zijn plicht tot behoud van het menselijk
leven (de beschermwaardigheid van het menselijk leven).41 Zelfbeschikking is een noodzakelijke voorwaarde voor euthanasie, geen beslissend
beginsel.42 Een patiënt heeft dan ook geen individueel afdwingbaar recht op levensbeëindiging.43

Wat de ondraaglijkheid en uitzichtloosheid van het lijden betreft: in het wetgevingsdebat
over de Wtl is destijds aangegeven dat «uitzichtloosheid» de objectieve component
is en dat artsen de specifieke kennis hebben om de uitzichtloosheid vast te stellen
en dat «ondraaglijkheid» meer subjectief is.44 Het is in eerste instantie een zaak van de patiënt om te bepalen of zijn lijden nog
draaglijk is.45

Ten aanzien van de ondraaglijkheid van het lijden wordt in de EuthanasieCode aangegeven:
«De ondraaglijkheid van het lijden is soms moeilijk vast te stellen, omdat de beleving
van lijden sterk persoonsgebonden is. Wat voor de ene patiënt nog draaglijk kan zijn,
is dat voor de andere patiënt niet. Het gaat om de beleving van de individuele patiënt.
Of patiënten hun lijden als ondraaglijk ervaren hangt samen met hun levens- en ziektegeschiedenis,
persoonlijkheid, waardenpatroon en fysieke en psychische draagkracht. Het moet voor
de arts, mede gelet op het voortraject, invoelbaar en begrijpelijk zijn dat het lijden
voor déze patiënt ondraaglijk is. De arts dient zich dan ook niet alleen in de situatie,
maar ook in het perspectief van de betreffende patiënt te verplaatsen.»

En ten aanzien van de uitzichtloosheid van het lijden is in de EuthanasieCode aangegeven:
«Het lijden van een patiënt wordt als uitzichtloos beschouwd als de ziekte of aandoening
die het lijden veroorzaakt niet te genezen is en het ook niet mogelijk is de symptomen
zodanig te verzachten dat daardoor de ondraaglijkheid verdwijnt. Bij het beoordelen
van de uitzichtloosheid staan de diagnose en de prognose centraal. De uitzichtloosheid
betreft de vraag of er een reëel uitzicht is op het wegnemen of verzachten van de
symptomen anders dan door euthanasie. Daarbij moet de arts rekening houden met zowel
de mate van verbetering die de behandeling kan bewerkstelligen als met de belasting
die deze behandeling voor de patiënt met zich brengt. De uitzichtloosheid moet worden
gezien in relatie tot de ziekte of aandoening van de patiënt en de daarmee verbonden
symptomen. Van uitzichtloosheid is sprake wanneer curatieve of palliatieve behandelopties
om de ondraaglijkheid van het lijden weg te nemen, ontbreken. De beoordeling van de
uitzichtloosheid van het lijden hangt nauw samen met het beoordelen van de zorgvuldigheidseis
dat voor het wegnemen of verminderen van het lijden geen redelijke andere oplossing
bestaat (art. 2 lid 1 onder d Wtl).»46

Wat de ondraaglijkheid van het lijden betreft, is de beleving van de patiënt belangrijk
nu dit in hoge mate subjectief is. Dit neemt echter niet weg dat de ondraaglijkheid
van het lijden van de patiënt voor de arts invoelbaar en begrijpelijk moet zijn en
de arts zijn overtuiging inzichtelijk moet maken voor de RTE. Bij de beoordeling van
de uitzichtloosheid van het lijden staat de visie van de arts ten aanzien van diagnose
en prognose centraal. Uit de zorgvuldigheidseis dat de arts samen met de patiënt tot
de overtuiging is gekomen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke
andere oplossing was, volgt dat het om een overtuiging van de arts en de patiënt gezamenlijk
gaat. De beleving en de wensen van de patiënt spelen daarbij een belangrijke rol.47 De arts zal daarbij wel inzichtelijk moeten maken dat er geen redelijk alternatief
bestond.

Uit bovenstaande volgt dat de waarde van autonomie in het hele besluitvormingsproces
rondom euthanasie weliswaar een belangrijke rol speelt, maar zeer zeker niet als enige
waarde wordt meegenomen. Het is en blijft aan de arts om, in samenspraak met de patiënt,
een eigen afweging te maken in hoeverre er aan het euthanasieverzoek van een patiënt
kan worden voldaan. En mocht een arts hiertoe bereid zijn, dan is het niet zo dat
op dat moment «de geneeskunde vaststelt wanneer een leven niet de moeite waard is,
of wanneer de last van het leven te zwaar is om te dragen», zo blijkt uit bovenstaande
uiteenzetting over de invulling van de zorgvuldigheidseisen.

Ten aanzien van aanbeveling 7 herkennen de leden van de ChristenUnie-fractie het feit
dat het huidige vervolgingsbeleid van het OM differentieert tussen zorgvuldigheidseisen.
Genoemde leden zouden een differentiatie in de wet eventueel zinvol vinden indien
dit betekent dat schendingen waar nu geen vervolging voor plaatsvindt, door OM noch
Inspectie Gezondheid en Jeugd (IGJ) gesanctioneerd worden. Deze leden vinden het met
het oog op normbepaling belangrijk dat ook schendingen die minder ingrijpend zijn,
maar die wel een afwijking van de richtlijn zijn, gesanctioneerd kunnen worden, bijvoorbeeld
met een boetebepaling. Zij wijzen op de oordelen van de RTE 2022, de nummers 114 en
116, die ook in het jaarverslag 2022 zijn opgenomen.48 Daarin zijn de oordelen «zorgvuldig», maar er zijn ook onzorgvuldigheden geconstateerd.

In de kabinetsreactie op de vierde evaluatie van de Wtl zal nader worden ingegaan
op aanbeveling 7.

In de kabinetsreactie op de vierde evaluatie van de Wtl zal nader worden ingegaan
op aanbeveling 11.

Op basis van de Wtl hebben zowel het OM, de IGJ als de RTE een eigen wettelijke rol
in het bewaken van een zorgvuldige euthanasiepraktijk. Daarbij zijn de RTE op basis
van artikel 9, tweede lid, onder a, Wtl gehouden de zogeheten oordelen «onzorgvuldig»
aan het OM en de IGJ door te zenden. Tenzij sprake is van een verdenking van een strafbaar
feit geldt in de zaken die door de RTE als «zorgvuldig» zijn beoordeeld, het oordeel
van de RTE als eindoordeel en wordt het OM daarvan niet in kennis gesteld. Daarmee
hebben de RTE een belangrijke verantwoordelijkheid bij het toepassen en interpreteren
van de wettelijke zorgvuldigheidseisen. De RTE is hierbij onder meer gehouden aan
de kaders van de Wtl en relevante rechterlijke uitspraken (zoals bijvoorbeeld in de
koffie-euthanasiezaak).49 In de EuthanasieCode 2022 – waarin de RTE een overzicht geeft van de manier waarop
zij de zorgvuldigheidseisen interpreteert – wordt in dit kader opgemerkt: «Bij het
beoordelen van meldingen van euthanasie heeft de commissie een eigen, op de wet gebaseerde
verantwoordelijkheid. Dat betekent dat medisch-professionele standpunten en richtlijnen
van belang zijn voor zover zij passen binnen het wettelijk kader. Het kan voorkomen
dat er een verschil bestaat tussen een standpunt of een richtlijn en de wet of de
rechtspraak, meer in het bijzonder dat het standpunt of de richtlijn strengere eisen
stelt dan de wet of de rechtspraak. In een dergelijk geval zijn voor de commissie
de wet, de rechtspraak en de bestaande toetsingspraktijk doorslaggevend.50

De EuthanasieCode 2022 wijkt op drie punten af van de medisch professionele richtlijnen,
waaronder van de Richtlijn Levensbeëindiging op verzoek bij patiënten met een psychische
stoornis van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP). In de EuthanasieCode
benoemt de RTE de punten die afwijken van de beroepsnormen zodat een arts vanuit zijn
professionele afweging kan handelen. De KNMG adviseert aan artsen om in geval van
verschil tussen de richtlijnen van de beroepsgroep en de EuthanasieCode de richtlijnen
te volgen.51 In haar reactie op de vierde evaluatie van de Wtl dringt de KNMG er (nogmaals) bij
de Minister op aan dat de RTE de EuthanasieCode in lijn brengt met de richtlijnen
van de beroepsgroep. Echter, zoals hierboven is aangegeven, volgt uit de systematiek
van de Wtl dat de RTE primair verantwoordelijk is voor het toepassen en interpreteren
van de wettelijke zorgvuldigheidseisen. Een en ander brengt met zich mee dat – ongeacht
het belang en relevantie van medisch professionele richtlijnen op het terrein van
euthanasie en hulp bij zelfdoding het kan voorkomen dat de RTE oordeelt dat een arts
aan de zorgvuldigheidseisen heeft voldaan terwijl hij niet volledig conform professionele
normen van zijn beroepsgroep heeft gehandeld en derhalve medisch-professionele richtlijnen
niet altijd behoeven te worden gevolgd om te voldoen aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen.52

Verschillen tussen de EuthanasieCode en de richtlijnen van de beroepsgroepen dienen
te worden geminimaliseerd en waar mogelijk te worden voorkomen. In het rapport van
de vierde evaluatie van de Wtl wordt aangegeven dat de RTE zich er goed van bewust
is dat discrepanties tussen richtlijnen van de beroepsgroep en de wetsuitleg door
de RTE moeten worden geminimaliseerd.53 Bij de totstandkoming van de EuthanasieCode 2022 is er dan ook naar gestreefd de
verschillen tot een minimum te beperken en heeft de RTE aangegeven zoveel als mogelijk
uitvoering te hebben gegeven aan de feedback die de RTE van de KNMG, OM, IGJ, de KNMP,
de NVvP en EE heeft ontvangen op de conceptversie van deze code.54

Zoals ik onlangs tijdens het Tweeminutendebat Medische ethiek en orgaandonatie op
25 oktober jl. aan uw Kamer heb toegezegd, zal ik in het eerste kwartaal van volgend
jaar met de RTE en de NVvP in gesprek gaan over de verschillen tussen de richtlijn
van de NVvP en de EuthanasieCode en daarover aan uw Kamer rapporteren. Daarbij heb
ik aangegeven dat ik uiteraard geen toezeggingen kan doen over de uitkomst.

Uit het jaarverslag van de RTE blijkt dat er in 2022 sprake was van 282 meldingen
waarbij euthanasie is verleend aan een patiënt met een dementieel beeld die nog wilsbekwaam
was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek. Het betreft 3,3% van het totaal aantal
meldingen. Tevens blijkt dat er in 2022 (evenals in 2021) bij 6 meldingen sprake was
van patiënten in een ver(der) gevorderd stadium van dementie. Zij waren niet meer
wilsbekwaam ten aanzien van hun verzoek en niet meer in staat om over hun verzoek
te communiceren. Deze cijfers laten zien dat artsen zeer terughoudend zijn bij het
inwilligen van euthanasieverzoeken van mensen met ver(der) gevorderde dementie.

Ik deel het belang om meer inzicht te krijgen in de mechanismen van dementie en om
therapieën te ontwikkelen om de ziekte te voorkomen, te behandelen en de diagnostiek
te verbeteren. Hiertoe financiert het Ministerie van VWS onder meer het Onderzoeksprogramma
Dementie van ZonMw dat loopt van 2021 tot 2030.55 Dit onderzoeksprogramma is onderdeel van de Nationale Dementiestrategieen richt zich
inhoudelijk op vijf thematische werkpakketten: 1. fundamenteel onderzoek; 2. risicoreductie;
3. diagnostiek en prognostiek; 4. veelbelovende innovatieve therapieën; en 5. jonge
mensen met dementie. Onderzoek naar de ontwikkeling van dementie raakt aan meerdere
van deze werkpakketten. Onderzoek naar de invloed die dementie heeft op de persoonlijkheid,
het bewustzijn en de toerekeningsvatbaarheid en op welke manier mensen met dementie
lijden komt als aspect wel terug in door ZonMw gefinancierde projecten, maar niet
als hoofdonderwerp. Voorts financiert ook Alzheimer Nederland veel onderzoek naar
dementie.56

De zorgvuldigheid van de Nederlandse euthanasiepraktijk staat voorop. Ik deel derhalve
het standpunt dat een zorgvuldige behandeling van zaken blijvend van belang is. Het
is dan ook positief dat de onderzoekers van de vierde evaluatie van de Wtl hebben
geconcludeerd dat de doelstellingen van de Wtl ten aanzien van rechtszekerheid, zorgvuldigheid
en transparantie nog steeds in voldoende mate worden bereikt. Ook de cijfers van de
Regionale Toetsingscommissies Euthanasie onderschrijven dat er sprake is van een zeer
zorgvuldige euthanasiepraktijk. Van de 91.565 meldingen van euthanasie die de RTE
de afgelopen 20 jaar hebben getoetst, voldeden er slechts 133 niet aan de wettelijke
criteria. In slechts één geval is tot strafrechtelijke vervolging overgegaan.

Zoals ik in de beantwoording van de vragen die gesteld zijn in het verslag van het
schriftelijk overleg inzake het jaarverslag 2022 RTE heb aangegeven, heb ik het verzoek
van de RTE gehonoreerd om het aantal leden uit te breiden om de stijging van het aantal
euthanasiemeldingen het hoofd te kunnen bieden. De RTE wordt uitgebreid met tien leden.
De RTE zet in op een flexibele organisatie waarbij ook ingespeeld kan worden op een
eventuele daling van het aantal euthanasiemeldingen.

Op de gewenste toekomstige inrichting van het toetsingssysteem zal worden ingegaan
in de kabinetsreactie op de vierde evaluatie van de Wtl in het kader van aanbeveling
14.

Genoemde leden merken daarnaast op dat zij de risico’s zien van de steeds toenemende
meldingen en een vrij beperkte capaciteit bij de RTE’s. Hebben de RTE’s nog de tijd
en ruimte om op te merken wat niet goed gaat in de euthanasiepraktijk? De leden van
de ChristenUnie-fractie vragen daarom aan de Minister hoeveel tijd gemiddeld aan een
dossier wordt besteed als het «niet-vragen oproepend» is.

De afgelopen jaren is door de RTE een aantal aanpassingen in de interne organisatie
doorgevoerd om de vereiste zorgvuldigheid in het licht van het stijgend aantal meldingen
te kunnen waarborgen. In het evaluatierapport wordt daarvan melding gemaakt. Daarnaast
wordt de RTE, zoals ik hiervoor al heb aangegeven, uitgebreid met tien leden.

Uit de Wtl volgt dat iedere melding, zowel «vragen-oproepende» als «niet-vragen oproepende»,
wordt beoordeeld door een multidisciplinaire commissie bestaande uit één jurist, tevens
voorzitter, één arts en één ethicus. Ongeveer 85% van de «niet-vragen-oproepende»
meldingen worden door een commissielid afgedaan met een gemiddelde van 15 minuten
per melding. Ongeveer 15% van de «niet-vragen-oproepende» meldingen vragen meer tijd
en worden door een commissielid afgedaan met een gemiddelde van 22 minuten per melding.
Het gaat hier bijvoorbeeld om meldingen waaraan de aandoening dementie of een stapeling
van ouderdomsaandoeningen ten grondslag ligt en meldingen van een arts verbonden aan
Expertisecentrum Euthanasie.

Op basis van de Wtl hebben zowel het OM, de IGJ als de RTE een eigen wettelijke rol
in het bewaken van een zorgvuldige euthanasiepraktijk. Daarbij zijn de RTE op basis
van artikel 9, tweede lid, onder a, Wtl gehouden de zogeheten oordelen «onzorgvuldig»
aan het OM en de IGJ door te zenden. Tenzij sprake is van een verdenking van een strafbaar
feit geldt in de zaken die door de RTE als «zorgvuldig» zijn beoordeeld, het oordeel
van de RTE als eindoordeel en wordt het OM daarvan niet in kennis gesteld. Daarmee
hebben de RTE een belangrijke verantwoordelijkheid bij het toepassen en interpreteren
van de wettelijke zorgvuldigheidseisen. De RTE is hierbij onder meer gehouden aan
de kaders van de Wtl en relevante rechterlijke uitspraken (zoals bijvoorbeeld in de
koffie-euthanasiezaak).57 Door middel van haar jaarverslagen en de publicatie van een aanzienlijk aantal oordelen
op haar website legt de RTE maatschappelijke verantwoording af over haar handelen.
De jaarverslagen en de gepubliceerde oordelen geven een beeld van de wijze waarop
de vijf regionale toetsingscommissies de wettelijke zorgvuldigheidseisen voor euthanasie
toepassen en interpreteren. Een handzaam overzicht hiervan wordt gegeven in de EuthanasieCode.
Daarnaast wordt het functioneren van de RTE ook nog eens uitvoerig onderzocht in het
kader van de vijfjaarlijkse evaluatie van de Wtl.

In het rapport van de vierde evaluatie van de Wtl geven de onderzoekers aan dat de
suggestie om onafhankelijk onderzoek te doen naar de zaken waarin de RTE tot het oordeel
«conform de zorgvuldigheidseisen» is gekomen mede lijkt te zijn ingegeven door de
gedachte dat het wenselijk kan zijn reflectie te organiseren op de zelfstandige wetsinterpretatie
door de RTE waarmee de reikwijdte van de wet, en de eventuele verruiming daarvan,
wordt bepaald. Met de onderzoekers ben ik evenwel van mening dat de RTE de afgelopen
jaren aan die mogelijkheid van reflectie zelf heeft bijgedragen met haar publicatiebeleid
en met de initiatieven die zij heeft ondernomen om de kwaliteit, de uniformiteit en
de consistentie van haar oordelen te verbeteren. Ook ben ik van mening dat mij gelet
op de demissionaire status van het kabinet op dit moment terughoudendheid past met
het initiëren van dergelijke onderzoeken.

De onderzoekers geven verder aan dat de RTE (zoals ook hierboven reeds aangegeven)
in vergelijking met andere rechtsvormende instanties, in zoverre een bijzondere positie
inneemt dat niet is voorzien in enige vorm van controle door een andere of hogere
instantie, het eventueel instellen van strafvervolging uitgezonderd. Mede daarom is
het, aldus de onderzoekers, des te belangrijker dat het proces van selectie en beoordeling
door de RTE zo transparant mogelijk is, met name waar het gaat om de toepassing van
de zorgvuldigheidscriteria en de criteria om onderscheid te maken tussen niet-vragen-oproepende
(NVO) en vragen-oproepende (VO) meldingen. En dat het van belang is dat de RTE de
EuthanasieCode steeds weer actualiseren. In het kader van de transparantie doen de
onderzoekers dan ook de aanbeveling om de door de RTE gehanteerde checklist voor het
maken van een onderscheid tussen NVO- en VO-meldingen te publiceren. Op deze aanbeveling
– aanbeveling 13 – zal worden ingegaan in de kabinetsreactie op de vierde evaluatie
van de Wtl.

Op basis van de Wtl hebben zowel het OM, de IGJ als de RTE een eigen wettelijke rol
in het bewaken van een zorgvuldige euthanasiepraktijk. Daarbij zijn de RTE op basis
van artikel 9, tweede lid, onder a, Wtl gehouden de zogeheten oordelen «onzorgvuldig»
aan het OM en de IGJ door te zenden. Tenzij sprake is van een verdenking van een strafbaar
feit geldt in de zaken die door de RTE als «zorgvuldig» zijn beoordeeld, het oordeel
van de RTE als eindoordeel en wordt het OM daarvan niet in kennis gesteld. Daarmee
hebben de RTE een belangrijke verantwoordelijkheid bij het toepassen en interpreteren
van de wettelijke zorgvuldigheidseisen. De RTE is hierbij onder meer gehouden aan
de kaders van de Wtl en relevante rechterlijke uitspraken (zoals bijvoorbeeld in de
koffie-euthanasiezaak).58 In de EuthanasieCode 2022 – waarin de RTE een overzicht geeft van de manier waarop
zij de zorgvuldigheidseisen interpreteert – wordt in dit kader opgemerkt: «Bij het
beoordelen van meldingen van euthanasie heeft de commissie een eigen, op de wet gebaseerde
verantwoordelijkheid. Dat betekent dat medisch-professionele standpunten en richtlijnen
van belang zijn voor zover zij passen binnen het wettelijk kader. Het kan voorkomen
dat er een verschil bestaat tussen een standpunt of een richtlijn en de wet of de
rechtspraak, meer in het bijzonder dat het standpunt of de richtlijn strengere eisen
stelt dan de wet of de rechtspraak.» De RTE stellen dat in een dergelijk geval voor
haar de wet, de rechtspraak en de bestaande toetsingspraktijk doorslaggevend zijn.59

Verschillen tussen de EuthanasieCode en de richtlijnen van de beroepsgroepen dienen
te worden geminimaliseerd en waar mogelijk te worden voorkomen. In het rapport van
de vierde evaluatie van de Wtl wordt aangegeven dat de RTE zich er goed van bewust
is dat dat discrepanties tussen richtlijnen van de beroepsgroep en de wetsuitleg door
de RTE moeten worden geminimaliseerd.61 Bij de totstandkoming van de EuthanasieCode 2022 is er dan ook naar gestreefd de
verschillen tot een minimum te beperken en heeft de RTE aangegeven zoveel als mogelijk
uitvoering te hebben gegeven aan de feedback die de RTE van de KNMG, OM, IGJ, de KNMP,
de NVvP en EE heeft ontvangen op de conceptversie van deze code.62

Zoals ik onlangs tijdens het Tweeminutendebat Medische ethiek en orgaandonatie op
25 oktober jl. aan uw Kamer heb toegezegd, zal ik in het eerste kwartaal van volgend
jaar met de RTE en de NVvP in gesprek gaan over de verschillen tussen de richtlijn
van de NVvP en de EuthanasieCode en daarover aan uw Kamer rapporteren. Daarbij heb
ik tevens aangegeven dat ik uiteraard geen toezeggingen kan doen over de uitkomst.

Slechts onder specifieke en in de Wtl omschreven voorwaarden mag een arts gehoor geven
aan een euthanasieverzoek van een patiënt. Euthanasie is en blijft een bijzondere
medische handeling die met alle nodige waarborgen is omgeven.

Uit de vierde wetsevaluatie blijkt dat er vergeleken met 2015 weinig verschuivingen
zijn in de kenmerken van patiënten bij wie euthanasie was uitgevoerd of aan wie hulp
bij zelfdoding was verleend. Wel was het aandeel van gevallen waarin de geschatte
levensbekorting meer dan een half jaar was toegenomen van 8% in 2015 tot 19% in 2021.
Wanneer het leven met meer dan een half jaar werd bekort, had de patiënt wat minder
vaak een ernstige lichamelijke aandoening (74% versus 92% bij patiënten met een levensverwachting
tussen de een en zes maanden). De belangrijkste reden voor het uitvoeren van euthanasie
was in deze groep minder vaak pijn (15% versus bijvoorbeeld 48% bij patiënten met
een levensverwachting van 1 tot 4 weken) en vaker verlies van waardigheid (77% versus
bijvoorbeeld 46% bij mensen met een levensverwachting van een week of minder).

Genoemde leden vragen de Minister of hij het eens is met de gedachte dat euthanasie
geen normaal onderdeel van het pakket aan mogelijke behandelingen mag uitmaken. Zij
vragen aansluitend welke waarborgen de Minister nodig acht om ervoor te zorgen dat
euthanasie nooit normaal medisch handelen zal worden.

Zoals ik hierboven heb aangegeven is en blijft euthanasie een bijzondere medische
handeling die met alle nodige (wettelijke) waarborgen is omgeven. Nederland kent een
zorgvuldige euthanasiepraktijk getuige het zeer beperkte aantal oordelen sinds de
inwerkingtreding van de Wtl waarbij de RTE tot het oordeel is gekomen dat de arts
in kwestie niet aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen heeft voldaan (te weten 133
van de in totaal 91.565 meldingen). In slechts één geval is tot strafrechtelijke vervolging
overgegaan.

Naast euthanasie als bijzondere medische handeling, zijn er ook andere «normale» medische
handelingen mogelijk als optie binnen het kader van de zorg die wordt verleend aan
patiënten in de laatste levensfase, zoals palliatieve sedatie en begeleiding bij het
stoppen met eten en drinken. Het beleid van het Ministerie van VWS is erop gericht
dat palliatieve zorg altijd van goede kwaliteit is, waarbij het uitgangspunt is dat
mensen zich bewust zijn van het levenseinde en zoveel mogelijk kunnen sterven op de
plek van voorkeur, rekening houdend met hun persoonlijke omstandigheden.

Is de Minister het met deze leden eens dat het stellen van een leeftijdsgrens van
75 jaar en ouder voor de mogelijkheid tot hulp bij zelfdoding zonder tussenkomst van
een arts, zonder enige twijfel zal gaan leiden tot een druk op mensen bij het bereiken
van de leeftijd van 75 jaar? Is de Minister het met deze leden eens dat een beschaafde,
humane samenleving een hoge leeftijd nooit als grens mag hanteren voor een te honoreren
doodswens?

Ik neem aan dat de leden van de BBB-fractie hierbij doelen op het initiatiefwetsvoorstel
Toetsing levenseindebegeleiding van ouderen op verzoek dat momenteel bij uw Kamer
aanhangig is en dat voorziet in de mogelijkheid voor personen van 75 jaar en ouder
om hulp bij zelfdoding te krijgen van een levenseindebegeleider, als sprake is van
een vrijwillig, weloverwogen en duurzaam verzoek, gedaan door een wilsbekwame persoon.
In het coalitieakkoord is aangegeven dat de beoordeling van dit initiatiefwetsvoorstel
een persoonlijke afweging van Kamerleden is. Ik ben graag bereid informatie te verschaffen,
als dit wetsvoorstel behandeld wordt in de Kamer. Ik zal mij echter onthouden van
een inhoudelijk oordeel over dit wetsvoorstel, en daarmee ook over de onderbouwing
van de leeftijdsgrens van 75 jaar. Wel wil ik in algemene zin aangeven dat (maatschappelijke)
druk op mensen om hun leven te (laten) beëindigen te allen tijde onaanvaardbaar is.

Tevens vragen de leden van de BBB-fractie hoe de open norm van uitzichtloos en ondraaglijk
lijden uit de Wtl, die zich aanpast aan ontwikkelingen in de samenleving, zich verhoudt
tot het voorkomen van euthanasie als normaal medisch handelen.

Zoals ik hierboven heb aangegeven, heeft de RTE binnen de systematiek van de Wtl de
ruimte gekregen om de «open normen» van de Wtl nader in te vullen. De RTE zijn primair
verantwoordelijk voor het toepassen en interpreteren van de wettelijke zorgvuldigheidseisen.
In de EuthanasieCode maakt de RTE op heldere wijze inzichtelijk hoe zij de zorgvuldigheidseisen
interpreteert. De RTE is hierbij onder meer gehouden aan de kaders van de Wtl en relevante
rechterlijke uitspraken. In de EuthanasieCode merkt de RTE in dit kader op: «De commissie
toetst de zorgvuldigheid van het handelen van de uitvoerend arts. Zij toetst aan de
wet, de wetsgeschiedenis en de relevante jurisprudentie. Zij houdt daarbij ook rekening
met eerdere uitspraken van de commissies, met de (medisch) professionele standaard
en met beslissingen van het OM betreffende euthanasie.»63

Ten aanzien van de zorgvuldigheidseis dat de arts de overtuiging heeft gekregen dat
er sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden is door de Hoge Raad bepaald dat
lijden kan bestaan uit (angst voor) steeds verdergaande ontluistering of uit het vooruitzicht
niet meer waardig te kunnen sterven (Schoonheim-arrest in 1984), dat de aandoening
die ten grondslag ligt aan het lijden van de patiënt zowel somatisch als psychisch
van aard kan zijn (Chabot-arrest in 1994) en dat het lijden van de patiënt een medische
grondslag moet hebben (Brongersma-arrest in 2002).64

Het is onomstreden dat er destijds bij de totstandkoming van de Wtl ten aanzien van
het lijden bewust is gekozen voor een omschrijving die ruimte laat voor nadere interpretatie.
Waarbij ook duidelijk is gesteld dat een en ander niet betekent dat alles kan, en
waarbij desalniettemin bepaalde kaders zijn meegegeven.65

Ik neem aan dat de leden van de BBB-fractie hierbij doelen op het initiatiefwetsvoorstel
toetsing levenseindebegeleiding van ouderen op verzoek dat momenteel bij uw Kamer
aanhangig is en dat voorziet in de mogelijkheid voor personen van 75 jaar en ouder
om hulp bij zelfdoding te krijgen van een levenseindebegeleider, als sprake is van
een vrijwillig, weloverwogen en duurzaam verzoek, gedaan door een wilsbekwame persoon.
In het coalitieakkoord is aangegeven dat de beoordeling van dit initiatiefwetsvoorstel
een persoonlijke afweging van Kamerleden is. Ik ben graag bereid feitelijke informatie
te verschaffen als dit wetsvoorstel behandeld wordt in de Kamer. Ik zal mij echter
onthouden van een inhoudelijk oordeel over dit wetsvoorstel, en ook over de reactie
van de KNMG op het wetsvoorstel.

Wat is de opvatting van de Minister over de constatering van de artsenfederatie dat
de uitzichtloosheid van het lijden, de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het
verzoek en het bestaan van redelijke alternatieven bij de groep patiënten met een
psychische stoornis veel moeilijker te beoordelen is dan bij patiënten waarbij somatische
problemen de overhand hebben?

Het is bekend dat psychiaters (en andere artsen) het beoordelen van een euthanasieverzoek
op psychische grondslag als complex beschouwen om verschillende redenen.66 Zoals ik uw Kamer eerder heb laten weten, vind ik dat begrijpelijk. Voor behandelaars
kan het heel ingewikkeld zijn om (samen met de patiënt) te bepalen wanneer er geen
redelijke andere oplossingen meer zijn en het lijden uitzichtloos is geworden. Ook
kan de doodswens een symptoom zijn van het psychiatrisch ziektebeeld waardoor de wilsbekwaamheid
ten aanzien van een euthanasieverzoek beïnvloed kan worden. Bij dergelijke verzoeken
staat zorgvuldigheid dan ook voorop.67

In het kader van een euthanasieverzoek op psychische grondslag geven de RTE in de
EuthanasieCode dan ook aan dat van de arts grote behoedzaamheid wordt verwacht, vooral
ten aanzien van de wilsbekwaamheid van de patiënt ten aanzien van zijn euthanasieverzoek,
de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing.
De inbreng van specifieke deskundigheid is daarbij vereist. Met het uitgangspunt van
de RTE dat de arts bij deze patiënten altijd psychiatrische expertise moet inroepen,
sluit de RTE aan bij de KNMG en NVvP. Echter, in afwijking van de Richtlijn Levensbeëindiging op verzoek bij patiënten met een psychische stoornis van de NVvP uit 2018 kan een arts volgens de RTE zelf beslissen of hij een onafhankelijk
psychiater náást een (SCEN-) consulent raadpleegt, of een (SCEN-)consulent die tevens
psychiater is. De NVvP richtlijn maakt echter onderscheid tussen twee verschillende
fasen (een beoordelingsfase en een consultatiefase) en vereist hiermee de betrokkenheid
van twee psychiaters. De RTE maken geen indeling in fasen en vereisen de raadpleging
van één onafhankelijk psychiater.68

Zoals ik hierboven heb aangegeven, zal ik in het eerste kwartaal van volgend jaar
met de RTE en de NVvP in gesprek gaan over de verschillen tussen de richtlijn van
de NVvP en de EuthanasieCode en daarover aan uw Kamer rapporteren. Daarbij heb ik
tevens aangegeven dat ik uiteraard geen toezeggingen kan doen over de uitkomst.

In het sterfgevallenonderzoek wordt artsen gevraagd een inschatting te maken van de
mate waarin het leven bekort werd door toepassing van euthanasie of hulp bij zelfdoding.
Naar aanleiding van de onderzoeksresultaten geven de onderzoekers het volgende aan:
«Alhoewel de inschatting van artsen uiteraard met een onzekerheidsmarge gepaard gaat,
lijkt de mate van levensbekorting door euthanasie en hulp bij zelfdoding in de loop
der jaren al met al dus toe te nemen. Deze ontwikkeling is mogelijk het gevolg van
de verschuiving van de praktijk van euthanasie naar patiënten met andere diagnosen
dan kanker, maar kan ook aansluiten bij de bevinding dat er bij beslissingen over
verzoeken om levensbeëindiging meer ruimte lijkt te zijn gekomen voor de persoonlijke
ervaring van het lijden van de betrokkene, en minder accent op het medische oordeel
van de arts».

De onderzoekers geven tevens aan dat het opvallend is dat «verwacht lijden van de
patiënt» in 2021 (55%) vaker werd genoemd dan in 2015 (44%) en dat dit wellicht samenhangt
met de toenemende levensbekorting.

Zoals in de EuthanasieCode wordt aangegeven, kan verwacht lijden/angst voor in het
verschiet liggende achteruitgang inderdaad niet alleen bij kanker maar ook bij ziekten
als voortschrijdende ALS, MS, dementie en de ziekte van Parkinson een bepalende factor
zijn bij de mate waarin het actuele lijden door de patiënt wordt ervaren.

Wat de ruimte betreft die er lijkt te zijn gekomen voor de persoonlijke beleving van
het lijden van de patiënt verwijs ik naar de kabinetsreactie op de vierde evaluatie
van de Wtl waarbij zal worden ingegaan op aanbeveling 9 waarin de onderzoekers aanbevelen
om onderzoek te initiëren dat erop gericht is de ontwikkelingen die zich voordoen
met betrekking tot de interpretatie van de zorgvuldigheidseisen door artsen en de
RTE nader in kaart te brengen.

Aanvullend stellen deze leden de vraag hoe het gegeven moet worden geduid dat het
percentage sterfgevallen waarin het overlijden werd voorafgegaan door een uitdrukkelijk
verzoek om euthanasie of hulp bij zelfdoding in 2021 met 8,0 procent nagenoeg even
groot was als in 2015 (8,4 procent). Dit betekent dat in een eerder stadium euthanasie
wordt gepleegd zonder dat de vraag daarnaar is gestegen. Want de levenstijdbekorting
is in deze periode immers gestegen met 4 procent, zoals genoemd. Het gaat overigens
om euthanasie, in de veronderstelling dat er geen hulp bij zelfdoding wordt verleend
in situaties waarin geen hulp bij zelfdoding wordt gevraagd.

Het percentage sterfgevallen waarin het overlijden werd voorafgegaan door een uitdrukkelijk
verzoek om euthanasie of hulp bij zelfdoding (die al dan niet werd uitgevoerd) was
in 2021 iets lager dan in 2015 (respectievelijk 8% en 8,4%). De onderzoekers geven
echter aan dat door het toegenomen totale aantal sterfgevallen in 2021 er sprake was
van een absolute stijging van het aantal verzoeken om euthanasie of hulp bij zelfdoding:
van ongeveer 12.300 verzoeken in 2015 tot ongeveer 13.750 in 2021. Uit het evaluatierapport
blijkt ook dat het percentage verzoeken dat daadwerkelijk tot euthanasie of hulp bij
zelfdoding heeft geleid in de loop der jaren hoger is geworden: in 2021 werd 67% van
de verzoeken ingewilligd, terwijl dit in 2015 nog 55% was

Overigens wil ik nog benadrukken dat van euthanasie alleen sprake is bij levensbeëindiging
of hulp bij zelfdoding op uitdrukkelijk verzoek van de patiënt.

Aansluitend vragen deze leden naar de als opmerkelijk genoteerde bevinding in het
sterfgevallenonderzoek, namelijk van een aanhoudende stijging van de toepassing van
continue diepe sedatie (palliatieve sedatie). Wordt dat als een alternatief gezien
voor euthanasie, nu ook het onderscheid duidelijker wordt gezien en ook als zodanig
wordt gecommuniceerd?

In de periode 2018–2022 is in het kader van het ZonMw-programma Palliantie. Meer dan Zorg. onderzoek uitgevoerd naar de stijgende frequentie van palliatieve sedatie. Hieruit
is gebleken dat palliatieve sedatie tegenwoordig meer wordt gezien als normaal onderdeel
van palliatieve zorg. Meer dan voorheen wegen psychosociale en existentiële symptomen
mee in de beslissing om sedatie te starten. Bovendien beschouwen zorgprofessionals
een combinatie van zowel lichamelijke als andere symptomen eerder als onbehandelbaar.

In haar reactie op de vierde wetsevaluatie van de Wtl merkt de KNMG in dit kader op:
«De KNMG ziet deze stijging in zichzelf niet als problematisch: als maatschappelijke
opvattingen over het levenseinde veranderen, is het belangrijk dat de praktijk zich
aan die verandering kan aanpassen.»69

Alleen een arts mag onder specifieke en in de Wtl omschreven voorwaarden gehoor geven
aan een euthanasieverzoek van een patiënt. Euthanasie is en blijft een bijzondere
medische handeling die met alle nodige (wettelijke) waarborgen is omgeven.

In het evaluatierapport wordt aangegeven dat deze vierde wetsevaluatie laat zien dat
de Wtl goed functioneert en zorgvuldig wordt toegepast. De onderzoekers concluderen
dat de doelstellingen van de Wtl ten aanzien van rechtszekerheid, zorgvuldigheid en
transparantie nog steeds in voldoende mate worden bereikt.

Kan de Minister ingaan op de opvallende bevinding uit de evaluatie dat het aandeel
burgers dat van mening is dat familie ook hulp bij zelfdoding mag verlenen in 2022
(26 procent) liefst 20 procent lager is dan in 2016 (46 procent).

In het rapport van de vierde evaluatie van de Wtl wordt – op basis van de resultaten
van een vragenlijstonderzoek dat door de onderzoekers werd uitgezet onder leden van
het LISS (Longitudinal Internet studies for the Social Sciences)-panel – aangegeven dat in 2022 25% van de respondenten het eens was met de stelling
«Ik vind dat familie hulp bij zelfdoding mag verlenen», terwijl dit percentage in
2016 nog 46% bedroeg. In het evaluatierapport wordt geen verklaring gegeven voor deze
daling en ik kan deze verschuiving daarom niet duiden.

Ook in dit licht zijn deze leden bijzonder benieuwd of de Minister genegen is te onderzoeken
hoe artsen omgaan met druk van patiënten, familie en vanuit de maatschappij bij hun
besluitvorming over verzoeken om hulp bij levensbeëindiging. Tevens vragen deze leden
of een toekomstige wetsevaluatie niet te ver in de toekomst ligt.

In de kabinetsreactie op de vierde evaluatie van de Wtl zal nader worden ingegaan
op aanbeveling 3.

Wat de wetsevaluatie van de Wtl betreft: het is gebruikelijk om de Wtl iedere vijf
jaar te evalueren. De uitkomsten van de volgende wetsevaluatie zijn naar verwachting
in 2028 gereed.

In de kabinetsreactie op de vierde evaluatie van de Wtl zal nader worden ingegaan
op aanbeveling 6.

In de kabinetsreactie op de vierde evaluatie van de Wtl zal nader worden ingegaan
op aanbeveling 10.

Deze leden vragen ook welke stappen er worden gezet om het bespreken van wensen rondom
het levenseinde met zorgverleners een duidelijk plek te geven in de zorg, zoals de
Patiëntenfederatie Nederland bepleit. Daarop aansluitend verzoeken zij de Minister
om aan te geven wat wordt ondernomen om proactieve zorgplanning, zowel thuis als in
een zorginstelling, beter te borgen in de bestaande zorgpraktijk.

Uit eerdere bijeenkomsten, onderzoeken, adviezen en gesprekken met veldpartijen is
duidelijk geworden dat veel instrumenten om het tijdige gesprek over het levenseinde
te stimuleren al beschikbaar zijn en dat bij patiënten en (huis)artsen weinig drempels
worden ervaren om het gesprek te voeren. Zo heeft de KNMG in 2021 in samenwerking met Patiëntenfederatie Nederland de publicaties Praten over het levenseinde
voor artsen en voor patiënten ontwikkeld.

Voorlichting over «het nut van tijdig spreken over het levenseinde» met naasten en
zorgverleners, en «zorgen dat de informatievoorziening passend en toereikend is en
blijft», is ook een belangrijk onderdeel van het Nationaal Programma Palliatieve Zorg
II (2022–2026). Hoofddoelen van dit programma zijn maatschappelijke bewustwording
over palliatieve zorg en proactieve zorg en ondersteuning. De implementatie van de
NHG-richtlijn «Proactieve zorgplanning in de palliatieve fase» (2023) is de basis voor de interventies die worden opgepakt op het gebied van proactieve
zorg en ondersteuning binnen dit programma. Het programma richt zich op het versterken
van de samenwerking tussen de 0e, 1e, 2e en 3e lijn en het sociaal domein, met aandacht voor specifieke patiënten-doelgroepen. Op
deze manier wordt proactieve zorgplanning beter geborgd in de zorgpraktijk.

In de wetsevaluatie worden enkele aanbevelingen gedaan over voorlichting over euthanasie
en hulp bij zelfdoding en over het nut van het tijdig spreken over het levenseinde
(aanbeveling 4 en 5). Deze aanbevelingen zijn gericht op de medische beroepsgroep.
In de kabinetsreactie op de vierde evaluatie van de Wtl zal hier nader op in worden
ingegaan.

De leden van de SGP-fractie hebben de onderstaande vragen en opmerkingen over hoofdstuk
2 van de vierde evaluatie.

2.2.1 Strekking en inhoud van de Wtl en daaraan gerelateerde wetgeving

Er is minimaal tweemaal per jaar op ambtelijk niveau en eenmaal per jaar op bestuurlijk
niveau overleg tussen de RTE, het OM en de IGJ. Als er tussendoor behoefte is aan
overleg, weten (de vertegenwoordigers van) de organisaties elkaar laagdrempelig te
bereiken. De overleggen verlopen naar tevredenheid van alle partijen. In de praktijk
vindt dus goed overleg plaats. Nadere regels ter waarborging van het overleg zijn
dan ook niet noodzakelijk gebleken. Om die reden is vooralsnog geen gebruik gemaakt
van de mogelijkheid die genoemde bepaling biedt om regels te stellen.

2.2.3 De EuthanasieCode, mede in relatie tot richtlijnen van de beroepsgroep

Op basis van de Wtl hebben zowel het OM, de IGJ als de RTE een eigen wettelijke rol
in het bewaken van een zorgvuldige euthanasiepraktijk. Daarbij zijn de RTE op basis
van artikel 9, tweede lid, onder a, Wtl gehouden de zogeheten oordelen «onzorgvuldig»
aan het OM en de IGJ door te zenden. Tenzij sprake is van een verdenking van een strafbaar
feit geldt in de zaken die door de RTE als «zorgvuldig» zijn beoordeeld, het oordeel
van de RTE als eindoordeel en wordt het OM daarvan niet in kennis gesteld. Daarmee
hebben de RTE een belangrijke verantwoordelijkheid bij het toepassen en interpreteren
van de wettelijke zorgvuldigheidseisen. In de tweede evaluatie van de Wtl werd door
de onderzoekers aan de RTE aangeraden om een manier te zoeken om hun interpretatie
van de kernbegrippen uit de zorgvuldigheidseisen beter te ordenen en toegankelijk
te maken. Dat leidde in 2015 tot het opstellen van de Code of Practice (later omgedoopt
tot EuthanasieCode). De onderzoekers van de derde evaluatie gaven aan positief te
zijn over de harmonisering.71 In de EuthanasieCode maakt de RTE op heldere wijze inzichtelijk hoe zij de zorgvuldigheidseisen
interpreteert. De RTE is hierbij onder meer gehouden aan de kaders van de Wtl en relevante
rechterlijke uitspraken (zoals bijvoorbeeld in de koffie-euthanasiezaak).72 In de EuthanasieCode merkt de RTE in dit kader op: «De commissie toetst de zorgvuldigheid
van het handelen van de uitvoerend arts. Zij toetst aan de wet, de wetsgeschiedenis
en de relevante jurisprudentie. Zij houdt daarbij ook rekening met eerdere uitspraken
van de commissies, met de (medisch) professionele standaard en met beslissingen van
het OM betreffende euthanasie.» 73

Uit bovenstaande volgt dat de Minister van VWS en de Minister van J&V geen rol vervullen
in de toetsing en de interpretatie van de Wtl.

2.2.4 De wettelijke zorgvuldigheidseisen

In de kabinetsreactie op de vierde evaluatie van de Wtl zal wordt nader ingegaan op
aanbeveling 9.

Zo nee, wanneer zou daar volgens hem dan wel sprake van zijn? Wiens rol is het om
te bepalen of daar sprake van is? Acht de Minister dat ook zijn rol?

Zoals hierboven is aangegeven, is het primair aan de RTE om de zorgvuldigheidseisen
nader in te vullen waarbij de RTE is gehouden aan de kaders van de Wtl en relevante
rechterlijke uitspraken.

In de kabinetsreactie op de vierde wetsevaluatie van de Wtl zal nader worden ingegaan
op aanbeveling 9.

2.3.2 Patiënten met gevorderde dementie, mede in relatie tot de wilsverklaring

De leden van de SGP-fractie lezen dat de onderzoekers aangeven dat het in de lijn
der verwachting ligt dat het aantal euthanasieverzoeken op basis van dementie verder
zal toenemen. Zij stellen dat dit vooral te maken heeft met het feit dat het aantal
mensen met dementie door de vergrijzing sterk zal gaan stijgen. Uit het jaarverslag
2022 van de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie (RTE) 74 blijkt dat in dat jaar 282 keer euthanasie werd uitgevoerd bij personen met dementie.
Dat is een sterke stijging in vergelijking met voorgaande jaren. In 2021 ging het
om 215 meldingen van euthanasie bij dementie en in 2020 om 170 meldingen. De Minister
geeft in het verslag van het schriftelijk overleg aan dat hij deze cijfers niet opmerkelijk
vindt.75 De leden van de SGP-fractie benadrukken echter dat er onmiskenbaar een trend zichtbaar
is op de lange termijn waarbij euthanasie bij dementie steeds vaker voorkomt. Zij
vragen de Minister wat hij van deze ontwikkeling vindt. Deelt hij de mening van deze
leden dat euthanasie bij dementie niet zou moeten worden toegestaan en de Wtl derhalve
zou moeten worden aangescherpt?

Het ligt inderdaad in de rede dat euthanasie bij dementie in de toekomst vaker voor
zal komen. Ik ben niet van mening dat euthanasie bij dementie niet meer toegestaan
zou moeten worden en de Wtl derhalve zou moeten worden aangescherpt. Wel moeten euthanasieverzoeken
van patiënten met dementie altijd met grote behoedzaamheid worden behandeld. Artsen
dienen sowieso altijd specifieke deskundigheid in te winnen ter ondersteuning van
een zorgvuldig besluitvormingsproces. Het is verder van belang dat mensen tijdig met
hun (huis)arts in gesprek gaan over hun wensen rondom het levenseinde en een schriftelijke
wilsverklaring opstellen voor het geval zij niet meer wilsbekwaam zijn.

Uit de vierde wetsevaluatie blijkt dat de bereidheid van artsen om euthanasie uit
te voeren of hulp bij zelfdoding te verlenen aan patiënten met complexe aandoeningen
zoals dementie of een psychische stoornis minder groot is dan die in het geval van
patiënten met andere levensbedreigende lichamelijke aandoeningen, zo lezen de leden
van de SGP-fractie in tabel 4.8). Dit wordt bevestigd in het recente onderzoek van
dr. Jaap Schuurmans. Schuurmans, zelf ook huisarts, promoveerde op een onderzoek naar
de omgang van artsen met euthanasie bij dementie.76 Uit tientallen interviews die hij hield en een enquête onder bijna 450 huisartsen
en artsen ouderengeneeskunde blijkt dat de bereidheid bij artsen om euthanasie toe
te passen groot is, behalve bij mensen met dementie. Wat is de opvatting van de Minister
hierover? Erkent hij dat hier in de komende jaren een probleem zal ontstaan, als het
aantal mensen met dementie zal toenemen, evenals de vraag naar euthanasie bij dementie,
terwijl artsen juist terughoudend zijn om euthanasie bij dementie toe te passen?

Uit het evaluatierapport blijkt inderdaad dat de bereidheid van artsen om euthanasie
te verlenen aan patiënten met complexe aandoeningen zoals dementie of een psychische
stoornis minder groot is dan die in het geval van patiënten met andere levensbedreigende
lichamelijke aandoeningen. Een deel van de artsen blijkt moeilijkheden te ervaren
bij de besluitvorming over het al dan niet inwilligen van dergelijke verzoeken. Zo
vinden zij bijvoorbeeld de uitzichtloosheid van het lijden lastig te beoordelen en
voelen zij zich niet bekwaam om te bepalen of er redelijke andere oplossingen zijn.
Tegelijkertijd constateren de onderzoekers ook dat de bereidheid om euthanasie uit
te voeren bij patiënten met dementie of een stapeling van ouderdomsaandoeningen in
vergelijking met eerdere jaren groter is. Zij geven daarbij aan dat de afgelopen jaren
er via rechtspraak en herziene richtlijnen, zoals de koffie-euthanasiezaak en de Richtlijn uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding meer duidelijkheid is gekomen over euthanasie bij patiënten met deze aandoeningen.

Het is overigens heel begrijpelijk dat artsen bij euthanasieverzoeken in geval van
dementie moeilijkheden kunnen ervaren zeker wanneer het gaat om patiënten met vergevorderde
dementie. Dergelijke verzoeken vergen grote behoedzaamheid. Om artsen te ondersteunen
bij het omgaan met complexe euthanasieverzoeken is onder meer informatie beschikbaar
in de EuthanasieCode en in professionele richtlijnen, zoals het KNMG-standpunt Beslissingen
rond het levenseinde waarin uitgebreid aandacht wordt besteed aan euthanasie bij dementie.
Verder kan steun en advies worden verleend door SCEN-artsen en door de Artseninfolijn
van de KNMG. Daarnaast bieden consulenten van Expertisecentrum Euthanasie ondersteuning
en begeleiding bij complexe euthanasieverzoeken.

Het is verder van belang dat mensen tijdig met hun (huis)arts in gesprek gaan over
hun wensen rondom het levenseinde en een schriftelijke wilsverklaring opstellen voor
het geval zij niet meer wilsbekwaam zijn. Hiervoor is een handreiking schriftelijk
euthanasieverzoek beschikbaar en op verschillende websites is informatie over het
opstellen van een schriftelijk euthanasieverzoek te vinden.77

In de kabinetsreactie op de vierde wetsevaluatie van de Wtl zal nader worden ingegaan
op aanbevelingen 1, 4, 5, 10 en 11.

Euthanasie bij dementie is een complex vraagstuk, met name vanwege het bepalen van
de wilsbekwaamheid van de patiënt, het beoordelen van de ondraaglijkheid van het lijden
en het bestaan van redelijke alternatieven. Een vorm van moreel beraad kan bijdragen
aan de besluitvorming.

Bij een wilsonbekwame patiënt kan een multidisciplinair team in een moreel beraad
bespreken welke argumenten er voor en tegen euthanasie zijn. Zo kan gezamenlijk een
onderbouwd besluit genomen worden. De huisarts kan deelnemen aan dat moreel beraad,
maar zal bij een wilsonbekwame patiënt in de regel niet de arts zijn die de euthanasieaanvraag
aanneemt en eventueel uitvoert aangezien dit doorgaans te specialistisch is voor een
huisarts. Het is aan de betreffende arts zelf om de inschatting te maken of een moreel
beraad in een specifieke situatie wenselijk is. Overigens neemt dit niet weg dat euthanasie
bij een wilsonbekwame patiënt uitsluitend is toegestaan als er een eerder opgestelde
wilsverklaring aanwezig is, dan wel dat de patiënt nog voldoende terzake wilsbekwaam
is.

Er zijn geen cijfers bekend over hoe vaak huisartsen deelnemen aan een moreel beraad,
of hoe vaak dit voorkomt in verpleeghuizen. Wel nemen alle huisartsen deel aan intervisiebijeenkomsten,
waar een vaste groep huisartsen casuïstiek of ethische dilemma’s bespreekt. De intervisiebijeenkomsten
kunnen ook worden ingevuld met een moreel beraad over een specifieke casus. Huisartsen
kunnen ook (zoals hiervoor al is aangegeven) ondersteuning krijgen bij een SCEN-arts,
bij Expertisecentrum Euthanasie, of bij de Artseninfolijn van de KNMG.

Schuurmans stelt in zijn proefschrift voor om de term «wilsverklaring» te wijzigingen
in «wensverklaring». Wat vindt de Minister van dit voorstel, zo vragen de leden van
de SGP-fractie.

Schuurmans geeft aan het woord wilsverklaring graag te willen veranderen in wensverklaring
aangezien de veronderstelling dat een wilsverklaring garantie biedt op euthanasie
een misvatting is en bijgesteld moet worden. »De term «wilsverklaring» is een overkoepelende
term voor verschillende situaties. Zo kan een wilsverklaring zien op een behandelverbod,
een verklaring tot niet-reanimeren, een schriftelijk euthanasieverzoek of het aanwijzen
van een vertegenwoordiger. 78

In de context van een schriftelijk euthanasieverzoek en de discussies die hieromtrent
kunnen ontstaan is het een sympathiek voorstel om de term «wilsverklaring» te wijzigingen
in «wensverklaring». Echter, de oplossing zal niet zozeer hierin gelegen zijn. Er
is, zoals de heer Schuurmans zelf ook aangeeft, meer maatschappelijk bewustzijn nodig
over euthanasie bij dementie en de veronderstelling dat een wilsverklaring (of schriftelijk
euthanasieverzoek) garantie biedt op euthanasie moet bijgesteld worden.

2.5 Wetgevingsontwikkelingen in andere landen

Aan de totstandkoming van de Wtl is een lang en zorgvuldig proces vooraf gegaan. Daarbij
zijn bepaalde keuzes gemaakt, zoals ten aanzien van de leeftijdsgrens, de voorwaarden
die gesteld worden aan een euthanasieverzoek en ten aanzien van toetsing achteraf.
Wat dit laatste punt betreft: in Nederland is met de verplichte consultatie vooraf
door een onafhankelijke consulent alsmede het betrekken van specifieke deskundigheid
in complexe gevallen voorzien in een zeer zorgvuldige en uitgebreide beoordeling vooraf.
In de eerste evaluatie van de Wtl wordt door de onderzoekers de verplichte consultatie
vooraf en de toetsing achteraf als een belangrijk kwaliteitsbewakend en -bevorderend
element aangemerkt. Ze noemen in dit kader de specialisering van consultatie door
SCEN en de wijze waarop de RTE poogt artsen educatieve aanwijzingen te geven.79

Een systeem van toetsing vooraf heeft dan ook geen toegevoegde waarde.

De Wtl is nu voor de vierde keer geëvalueerd en evenals in voorgaande evaluaties komen
de onderzoekers tot de conclusie dat de Wtl goed functioneert. De Wtl ondervindt grote
steun onder artsen en burgers in Nederland. Ik kan mij dan ook vinden in de stelling
van de onderzoekers dat het onderhavige evaluatieonderzoek geen aanknopingspunten
geeft om de Wtl op genoemde punten aan te passen.

De leden van de SGP-fractie hebben de onderstaande vragen en opmerkingen over hoofdstuk
3 van de vierde evaluatie.

3.2 Euthanasie en hulp bij zelfdoding

De leden van de SGP-fractie constateren dat een belangrijke conclusie in de vierde
wetsevaluatie is dat de frequentie van het aantal keren dat een euthanasie is uitgevoerd,
is blijven stijgen.

Zoals ik in de beantwoording van de schriftelijke vragen over het jaarverslag 2022
van de RTE heb aangegeven, vind ik de stijging van het aantal euthanasiemeldingen
ten opzichte van eerdere jaren niet afwijkend en dus ook niet zorgwekkend. Het is
een logische ontwikkeling gezien het feit dat de Wtl grote bekendheid en steun geniet
onder artsen en burgers en het feit dat de Nederlandse burger regie over het eigen
levenseinde hoog in het vaandel heeft staan. Uit de peiling door Trouw, waarvan de
resultaten in het voorjaar van 2023 gepubliceerd zijn, blijkt namelijk dat een gevoel
van controle over het sterfbed belangrijk is voor 73% van de ondervraagden. Driekwart
van de ondervraagden is voorstander van de huidige euthanasiewetgeving. Ook vindt
een meerderheid dat het zelfs makkelijker moeten worden om euthanasie te krijgen.

Euthanasie is, naast bijvoorbeeld stoppen met eten en drinken en palliatieve sedatie
– beide voorbeelden van normaal medisch handelen – een mogelijke optie binnen het
kader van de zorg die wordt verleend aan patiënten in de laatste levensfase. Zowel
voor artsen, patiënten als naasten is euthanasie heel ingrijpend. Het feit dat euthanasie
vaker plaatsvindt en grote bekendheid en steun geniet onder artsen en burgers wil
dan ook niet zeggen dat euthanasie kan worden beschouwd als normaal medisch handelen.
Euthanasie is en blijft dan ook een bijzondere medische handeling die met alle nodige
waarborgen is omgeven en slechts onder specifieke in de Wtl omschreven voorwaarden
alleen door een arts mag worden verleend.

Tijdens het Tweeminutendebat Medische ethiek en orgaandonatie van 25 oktober jl. heb
ik in reactie op de ingediende (en uiteindelijk verworpen) motie Palland/Dijk81, waarin werd verzocht opdracht te geven voor wetenschappelijk onderzoek naar de stijging
van het aantal euthanasie gevallen, aangegeven geen aanleiding te zien om nu onderzoek
te doen naar deze stijging. Ik heb de motie dan ook ontraden. Zoals ik in de beantwoording
van de schriftelijke vragen over het jaarverslag 2022 van de RTE heb aangegeven, zal
de ontwikkeling van het aantal euthanasiemeldingen in het licht van het aantal sterfgevallen
in de volgende wetsevaluatie van de Wtl worden meegenomen indien daar aanleiding toe
bestaat. Het volgende evaluatierapport van de Wtl zal naar verwachting in 2028 gereed
zijn.

In Nederland hebben wij een zeer zorgvuldige euthanasiepraktijk. Een eventuele honorering
van een euthanasieverzoek is dan ook met de nodige waarborgen omgeven. Zo moet er
altijd sprake zijn van een medische grondslag voor het lijden en moet in complexe
gevallen specifieke expertise worden ingewonnen. Aan het lijden dat ten grondslag
ligt aan een euthanasieverzoek zitten allerlei aspecten. De lijdensdruk die een patiënt
ervaart, heeft zelden slechts één dimensie. Lijden kan het gevolg zijn van pijn en
benauwdheid, uitputting, lichamelijke achteruitgang, uitzichtloosheid, maar ook van
een toenemende afhankelijkheid of een door de patiënt ervaren ontluistering of verlies
van waardigheid. Of patiënten hun aandoeningen als ondraaglijk ervaren hangt samen
met hun ziektegeschiedenis, levensgeschiedenis, persoonlijkheid, waardenpatroon en
draagkracht.82 Daar komt bij dat, zoals hierboven al is aangegeven, uit de peiling door Trouw blijkt
dat een gevoel van controle over het sterfbed belangrijk is voor 73% van de ondervraagden.

Uit het vierde evaluatieonderzoek van de Wtl blijkt dat in 2021 de belangrijkste reden
voor het uitvoeren van euthanasie of het verlenen van hulp bij zelfdoding was dat
er geen uitzicht was op verbetering (89%).83 Verzoeken van patiënten met ziekten van het zenuwstelsel (81%) of kanker (72%) leidden
in 2021 het vaakst tot uitvoering van euthanasie. Overigens heeft de stijging van
het totale aantal uitdrukkelijke verzoeken om euthanasie of hulp bij zelfdoding (die
al dan niet werden uitgevoerd) niet doorgezet: in 2021 was 8,0% van de sterfgevallen
voorafgegaan door een uitdrukkelijk verzoek om euthanasie of hulp bij zelfdoding,
tegen 8,4% in 2015 en 5,2% in 2005.

3.6 Palliatieve sedatie

In de periode 2018–2022 is in het kader van het ZonMw-programma Palliantie. Meer dan Zorg. al onderzoek uitgevoerd naar de stijgende frequentie van palliatieve sedatie. Hieruit
is gebleken dat palliatieve sedatie tegenwoordig meer wordt gezien als normaal onderdeel
van palliatieve zorg. Meer dan voorheen wegen psychosociale en existentiële symptomen
mee in de beslissing om sedatie te starten. Bovendien beschouwen zorgprofessionals
een combinatie van zowel lichamelijke als andere symptomen eerder als onbehandelbaar.

De leden van de SGP-fractie hebben de onderstaande vragen en opmerkingen over hoofdstuk
4 van de vierde evaluatie.

4.4 Ervaringen met druk

Ik vind het belangrijk dat met publieksvoorlichting vanuit de overheid85 en met voorlichting door artsen86 de mogelijkheden en (on)mogelijkheden ten aanzien van euthanasie en hulp bij zelfdoding,
het belang van een duidelijke schriftelijke wilsverklaring en de beperkingen van zo’n
verklaring duidelijk worden gemaakt.

In het rapport van de vierde evaluatie van de Wtl worden aanbevelingen gedaan over
onderzoek naar hoe artsen omgaan met druk van patiënten, familie en vanuit de maatschappij
en over voorlichting over het belang van een duidelijke schriftelijke wilsverklaring
(aanbeveling 3 en 10). In de kabinetsreactie op de vierde evaluatie van de Wtl zal
hier nader op in worden ingegaan.

Euthanasie is geen recht van de patiënt en geen plicht van de arts. Het is dan ook
niet wenselijk dat een aanzienlijke minderheid van de artsen zich weleens onder druk
gezet heeft gevoeld bij de besluitvorming over een verzoek om euthanasie of hulp bij
zelfdoding. In haar reactie op de vierde wetsevaluatie heeft de KNMG aangegeven het
beeld te herkennen dat artsen regelmatig onder druk worden gezet door naasten en patiënten
om euthanasie uit te voeren en spreekt haar zorg daarover uit. De KNMG onderschrijft
de wenselijkheid van nader onderzoek, maar geeft tegelijkertijd aan dat meer onderzoek
geen oplossing voor het probleem is. Die ligt volgens de KNMG bij het managen van
de verwachtingen van patiënten en hun naasten. De KNMG onderschrijft dan ook de aanbevelingen
die zien op voorlichting.

In de kabinetsreactie op de vierde wetsevaluatie van de Wtl zal nader worden ingegaan
op aanbevelingen 3, 4, 5 en 10.

De leden van de SGP-fractie hebben de onderstaande vragen en opmerkingen over hoofdstuk
9 en 10 van de vierde evaluatie.

9.3 Mogelijke scenario’s voor toekomstige levenseinderegulering

De onderzoekers beschrijven mogelijke scenario’s voor regulering van levenseindevragen
in de toekomst. De leden van de SGP-fractie vragen de Minister om op de vijf scenario’s
te reageren.

De mogelijke scenario’s worden betrokken bij de kabinetsreactie op de vierde wetsevaluatie
van de Wtl.

10. Conclusies en aanbevelingen

De leden van de SGP-fractie verzoeken de Minister om (afzonderlijk) te reageren op
de conclusies en aanbevelingen van de onderzoekers.

In de kabinetsreactie op de vierde wetsevaluatie van de Wtl zal nader worden ingegaan
op de conclusies en aanbevelingen van de onderzoekers.

10.9.4 De relatie tussen RTE’s en OM

Op basis van de Wtl hebben zowel het OM, de IGJ als de RTE een eigen wettelijke rol
in het bewaken van een zorgvuldige euthanasiepraktijk. Daarbij zijn de RTE op basis
van artikel 9, tweede lid, onder a, Wtl gehouden de zogeheten oordelen «onzorgvuldig»
aan het OM en de IGJ door te zenden. Tenzij sprake is van een verdenking van een strafbaar
feit geldt in de zaken die door de RTE als «zorgvuldig» zijn beoordeeld, het oordeel
van de RTE als eindoordeel en wordt het OM daarvan niet in kennis gesteld. Daarmee
hebben de RTE een belangrijke verantwoordelijkheid bij het toepassen en interpreteren
van de wettelijke zorgvuldigheidseisen. De RTE is hierbij onder meer gehouden aan
de kaders van de Wtl en relevante rechterlijke uitspraken (zoals bijvoorbeeld in de
koffie-euthanasiezaak).87 Door middel van haar jaarverslagen en de publicatie van een aanzienlijk aantal oordelen
op haar website legt de RTE maatschappelijke verantwoording af over haar handelen.
De jaarverslagen en de gepubliceerde oordelen geven een beeld van de wijze waarop
de vijf regionale toetsingscommissies de wettelijke zorgvuldigheidseisen voor euthanasie
toepassen en interpreteren. Een handzaam overzicht hiervan wordt gegeven in de EuthanasieCode.
Daarnaast wordt het functioneren van de RTE ook nog eens uitvoerig onderzocht in het
kader van de vijfjaarlijkse evaluatie van de Wtl.

In het rapport van de vierde evaluatie geven de onderzoekers aan dat de suggestie
om onafhankelijk onderzoek te doen naar de zaken waarin de RTE tot het oordeel «conform
de zorgvuldigheidseisen» zijn gekomen mede lijkt te zijn ingegeven door de gedachte
dat het wenselijk kan zijn reflectie te organiseren op de zelfstandige wetsinterpretatie
door de RTE waarmee de reikwijdte van de wet, en de eventuele verruiming daarvan,
wordt bepaald. Met de onderzoekers ben ik van mening dat de RTE aan die mogelijkheid
van reflectie de afgelopen jaren zelf heeft bijgedragen met haar publicatiebeleid
en de initiatieven die zij de afgelopen jaren heeft ondernomen om de kwaliteit, de
uniformiteit en de consistentie van haar oordelen te verbeteren. Ook ben ik van mening
dat mij gelet op de demissionaire status van het kabinet op dit moment terughoudendheid
past met het initiëren van dergelijke onderzoeken.

De onderzoekers geven verder aan dat de RTE (zoals ook hierboven reeds aangegeven)
in vergelijking met andere rechtsvormende instanties, in zoverre een bijzondere positie
inneemt dat niet is voorzien in enige vorm van controle door een andere of hogere
instantie, het eventueel instellen van strafvervolging uitgezonderd. Mede daarom is
het, aldus de onderzoekers, des te belangrijker dat het proces van selectie en beoordeling
door de RTE zo transparant mogelijk is, met name waar het gaat om de toepassing van
de zorgvuldigheidscriteria en de criteria om onderscheid te maken tussen niet-vragen-oproepende
(NVO) en vragen-oproepende (VO)meldingen. En dat het van belang is dat de RTE de EuthanasieCode
steeds weer actualiseren. In het kader van de transparantie doen de onderzoekers dan
ook de aanbeveling om de door de RTE gehanteerde checklist voor het maken van een
onderscheid tussen NVO- en VO- meldingen te publiceren. Op deze aanbeveling – aanbeveling
13 – zal nader worden ingegaan in de kabinetsreactie op de vierde evaluatie van de
Wtl.

Download

Ondertekenaars

Eerste ondertekenaar
M. Agema, voorzitter van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Mede ondertekenaar
H.W. Krijger, adjunct-griffier

Bijlagen

Bijlage Download bestand: Beslisnota inzake Antwoorden op vragen commissie over de vierde evaluatie van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (Kamerstuk 31036-10) (PDF)