Verslag van een schriftelijk overleg : Verslag van een schriftelijk overleg over het onderzoek naar regio-indelingen in zorg en welzijn (Kamerstuk 31765-794)
31 765 Kwaliteit van zorg
Nr. 813 VERSLAG VAN EEN SCHRIFTELIJK OVERLEG
Vastgesteld 6 oktober 2023
De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft een aantal vragen
en opmerkingen voorgelegd aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over
de brief van 29 juni 2023 over het onderzoek naar regio-indelingen in zorg en welzijn
(Kamerstuk 31 765, nr. 794).
De vragen en opmerkingen zijn op 6 september 2023 aan de Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport voorgelegd. Bij brief van 5 oktober 2023 zijn de vragen beantwoord.
De voorzitter van de commissie, Smals
De adjunct-griffier van de commissie, Krijger
Inhoudsopgave
blz.
I.
Vragen en opmerkingen vanuit de fracties
2
VVD-fractie
2
D66-fractie
3
CDA-fractie
4
ChristenUnie-fractie
5
II.
Reactie van de bewindspersoon
6
Vragen en opmerkingen vanuit de fracties
Vragen en opmerkingen van de VVD-fractie
De leden van de VVD-fractie hebben kennisgenomen van de voorliggende brief en het
bijgaande onderzoeksrapport van bureau Andersson Elffers Felix (AEF) over regio-indelingen
in zorg en welzijn. Genoemde leden zijn voorstander van (multidisciplinaire) samenwerking
in de zorg en vinden het goed om te lezen dat regionale samenwerking volop in ontwikkeling
is. Deze leden hebben nog enkele vragen.
De leden van de VVD-fractie lezen in de voorliggende stukken dat in de huidige praktijk
voldoende ruimte bestaat om de regio-indelingen aan te passen wanneer regionale partners
deze ongewenst vinden. In hoeverre en hoe vaak wordt deze ruimte benut? Is bekend
hoe betrokken partijen dit ervaren en of zij daarin sturing wensen? Indien meer sturing
gewenst is, wie is hiervoor dan verantwoordelijk?
De leden van de VVD-fractie kunnen zich vinden in de constatering dat het top-down
uittekenen en opleggen van een landelijk (theoretisch) ideaalbeeld van regio-indelingen
niet de gewenste route is. Zeker omdat juist betrokkenheid, inspraak en participatie
van inwoners en hun volksvertegenwoordigers een grote rol zouden moeten hebben. Deze
leden lezen in de voorliggende brief weinig over de vraag wat de Minister gaat doen
om deze rol voor inwoners en volksvertegenwoordigers ook (beter) vorm te geven. Deze
leden ontvangen daarover graag nadere informatie. Wie is in de regio verantwoordelijk
voor heldere en actuele overzichten van de samenwerkingspartners ten behoeve van de
betrokken partners maar ook van de volksvertegenwoordigers?
De leden van de VVD-fractie zien zelf ook dat er in regio’s volop wordt samengewerkt
en dat veel nog in ontwikkeling is. Zij merken daarbij op dat vaak wel veel wordt
gedaan aan concentratie van (complexe) zorg, maar weinig aan spreiding. Dit betekent
dat er in veel gevallen wel toestroom van zorg is van het ene naar het andere ziekenhuis,
maar andersom nauwelijks. Hoe zorgt de Minister dat ook spreiding van (hoogvolume)
zorg een rol krijgt in de regionale samenwerkingsafspraken?
De leden van de VVD-fractie zijn ook voorstander van meer en minder vrijblijvende
digitalisering in de zorg. De Minister noemt in zijn brief het adviesrapport «De regio
als redding» van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS).1 Wat is zijn opvatting inzake de constatering van de RVS dat digitalisering losgekoppeld
zou kunnen worden van geografische grenzen, omdat regionale verbanden zich moeilijk
verhouden tot digitalisering?
De leden van de VVD-fractie vinden het tenslotte belangrijk dat gegevensuitwisseling
voor persoonlijke gezondheidsomgevingen (pgo’s) altijd mogelijk is, ook indien een
deel van de zorg buiten de eigen regio plaatsvindt. Is de Minister dat met deze leden
eens en wat doet hij om dat gerealiseerd te krijgen? Hoe worden de gegevens van paramedici
en andere professionals rondom preventie meegenomen in deze ontwikkelingen?
Vragen en opmerkingen van de D66-fractie
De leden van de D66 fractie hebben met interesse kennisgenomen van de brief omtrent
het AEF-onderzoek naar regio-indelingen in zorg en welzijn. Genoemde leden zijn blij
met het feit dat onderzoek is gedaan naar de stand van zaken bij regio-indelingen
in de zorg, gelet op de rol die de regio vervult in akkoorden zoals het Integraal
Zorgakkoord (IZA) (Kamerstuk 31 765, nr. 655), het Programma Wonen, Ondersteuning en Zorg voor Ouderen (WOZO) (Kamerstuk 29 389, nr. 917) en andere. Er is een grote behoefte aan congruentie, effectiviteit en democratische
legitimatie.
De leden van de D66 fractie zijn zich bewust van de complexiteit bij het huidige landschap
van regio-indelingen. Enerzijds lijkt er een wildgroei aan verschillende indelingen,
die niet altijd logisch zijn op basis van taken, rollen en verantwoordelijkheid. Anderzijds
blijkt duidelijk uit het AEF-onderzoek dat herindelingen niet top-down moeten worden
opgelegd. Deelt de Minister de opvatting dat er stappen moeten worden gezet om de
verschillende indelingen te verduidelijken en te uniformeren? In hoeverre kan dit
uit de regionale praktijk ontstaan? Kan hij schetsen wat de daarvoor te volgen procedure
zou moeten zijn?
Ook blijkt uit het onderzoek dat er een grote variatie is in effectiviteit van regionale
samenwerkingen. De samenwerking blijkt enige inefficiëntie mee te brengen. Kan de
Minister hier nader op ingaan? Indien overlegtafels hun efficiëntie niet bewijzen,
is het dan niet beter ze op te heffen? Deze leden delen de opvatting dat regionale
samenwerking aan de regio zelf moet worden gelaten, maar tegelijkertijd is er behoefte
aan een overkoepelend beeld en het delen van goede voorbeelden. Hoe zou een goede
governance (goed bestuur)-structuur eruit komen te zien, om inefficiëntie te kunnen voorkomen,
maar bijvoorbeeld wel om te komen tot een herschikking van taken?
In het rapport staat opgenomen dat incongruentie van de verschillende samenwerkingen
in de praktijk nauwelijks wordt ervaren als probleem. Sterker nog: het streven naar
een landelijke congruentie kan belemmerend werken. In hoeverre is dat gegeven nu voldoende
onderdeel van landelijke zorgakkoorden zoals de WOZO en het IZA?
De leden van de D66 fractie zien veel voordelen in de regio-indelingen, mede omdat
er grote verschillen zijn in de populaties die zorg nodig hebben. Hoe wordt rekening
gehouden met die verschillen en hoe wordt ervoor gezorgd dat de zorg voor verschillende
groepen in de samenleving inclusiever wordt?
Democratische legitimatie is van groot belang, maar blijkt lastig te borgen. Deze
leden zijn benieuwd naar de goede voorbeelden. Kan de Minister daar voorbeelden van
geven en waar ligt de verantwoordelijkheid om dit te organiseren?
Vragen en opmerkingen van de CDA-fractie
De leden van de CDA-fractie hebben kennisgenomen van het onderzoek naar regio-indelingen
in zorg en welzijn en de brief van de Minister. Deze leden hebben hier enkele vragen
bij.
Aan het einde van het rapport van bureau Andersson Elffers Felix (AEF) is een overzicht
opgenomen van partijen die geïnterviewd zijn. Genoemde leden vragen of de Minister
kan toelichten waarom brancheorganisaties en beroepsverenigingen zoals de Landelijke
Huisartsen Vereniging (LHV), de Eerstelijnscoalitie, de GGZ in Nederland en de Samenwerkende
Algemene Ziekenhuizen (SAZ) hier niet bij betrokken zijn. Deze leden vragen tevens
waarom er ook geen zorgprofessionals zijn geïnterviewd die dagelijks geconfronteerd
worden met samenwerkingsproblemen. Kan de Minister aangeven waarom hij – ondanks het
ontbreken van deze brancheorganisaties, beroepsverenigingen en zorgprofessionals –
vindt dat de uitkomsten representatief zouden zijn?
De Minister schrijft in zijn brief dat in de huidige praktijk voldoende ruimte bestaat
om indelingen aan te passen indien regionale partners deze ongewenst vinden. De leden
van de CDA-fractie vragen of hij kan toelichten wat de procedure daaromtrent is (wie
heeft bijvoorbeeld doorzettingsmacht). Kan de Minister hiervan enkele voorbeelden
geven?
De Minister schrijft voorts dat AEF aangeeft dat ook «zachte» aspecten zoals korte
lijnen en «elkaar kennen» relevant zijn. Wat gaat hij doen om deze zachte aspecten
te bevorderen, zo vragen de leden van de CDA-fractie.
De Minister schrijft dat duidelijke governance (goed bestuur) de ineffectiviteit vermindert en de effectiviteit en democratische
legitimiteit bevordert. Op bladzijde 15 van het rapport geven gesprekspartners aan
dat er vormen van inefficiëntie zijn die wel degelijk aangepakt dienen te worden en
dat het kan helpen als één partij de organiserende en coördinerende taken op zich
neemt. De Minister schrijft in zijn brief dat hij met het IZA de eerste stappen zet
om na te denken over een heldere governance. De leden van de CDA-fractie vragen of de Minister een tijdspad kan geven over zijn
concrete plannen en wanneer deze worden geïmplementeerd. Is hiervoor wijziging van
wet- en regelgeving nodig en zo ja, welke?
De zorg heeft een groot not invented here syndroom, met andere woorden iets wat goed functioneert spontaan overnemen van een
andere organisatie gebeurt amper. De Minister schrijft dat hij goede voorbeelden zal
verzamelen en verspreiden. De leden van de CDA-fractie vragen waarom hij deze werkwijzen
uit de voorbeelden niet meer gaat afdwingen.
De Minister schrijft voort dat AEF adviseert om bij landelijke taakherschikking tot
meer weloverwogen keuzes te komen. Genoemde leden vragen of dat niet haaks staat op
zijn eerdere opmerking dat aanpassing van regio-indelingen niet nodig én ongewenst
is? Deze leden ontvangen hierop graag een toelichting.
De leden van de CDA-fractie vragen op grond van de opmerkingen op pagina 16 en verder
hoe de Minister gaat zorgen voor meer betrokkenheid van burgers.
De Minister verwijst in zijn brief naar de te ontvangen kabinetsreactie op «Elke regio
telt!». Inmiddels heeft de Kamer deze reactie ontvangen.2 De leden van de CDA-fractie vragen of kan worden aangegeven welke maatregelen de
Minister met betrekking tot de zorg zal nemen naar aanleiding van het rapport, aangezien
dat in de kabinetsbrief naar hun mening niet duidelijk is.
Vragen en opmerkingen van de ChristenUnie-fractie
De leden van de ChristenUnie-fractie maken van de gelegenheid gebruik om enkele vragen
te stellen over het onderzoek naar regio-indelingen in zorg en welzijn.
De leden van de ChristenUnie-fractie kunnen zich enigszins voorstellen dat een top-down-benadering
en een nieuwe regio-indeling die naadloos op elkaar aansluiten niet de meest effectieve
manier is om regionale samenwerking te verbeteren en minder inefficiënt te maken.
Tegelijk hebben deze leden over het onderzoek en de AEF-adviezen en de voornemens
van de Minister enkele vragen.
Ten eerste vragen deze leden op welke manier gemeenteambtenaren hun input hebben geleverd
aan dit onderzoek. Daarnaast vragen zij of er specifiek is gekeken naar de ervaringen
van ambtenaren en betrokkenen in de gemeenten die zich in een gefragmenteerde regio-indeling
bevinden. Deze leden vinden het namelijk opvallend dat er volgens het onderzoek maar
minimale efficiëntiewinst te verwachten is van een meer eenduidige regio-indeling.
Zij kennen de verhalen van gemeenteambtenaren die in het sociaal domein te maken hebben
met veel diverse regio-indelingen en daardoor heel inefficiënt hun werk kunnen doen.
Zij zijn ook bekend met gemeenten, bijvoorbeeld de gemeente Veenendaal, die voor de
jeugdzorg met andere gemeenten samenwerken dan voor de publieke gezondheid en bij
wie de grootste verzekeraar in de regio niet de verzekeraar is die het zorgkantoor
in de regio beheert.
De leden van de ChristenUnie-fractie vragen tevens of er ook is onderzocht wat de
gevolgen van een gefragmenteerde en diffuse regio-indeling is voor de burgers en de
dienstverlening aan hen. Zo nee, waarom niet?
De leden van de ChristenUnie-fractie lezen in de adviezen van AEF dat het vooral aan
de regio’s zelf is om de grootste inefficiënties en incongruenties aan te pakken.
Tegelijk constateert AEF dat een deel van de regio’s zwak is in bestuurskracht en
organisatie. Hoe zijn wat de Minister betreft deze zwakker georganiseerde regio’s
in staat om regio-indelingen te veranderen? Kan de Minister daarbij ondersteunen?
De leden van de ChristenUnie-fractie vinden het een mooie ontwikkeling dat het IZA
inzet op regionale plannen en afspraken. «De regio» is wat deze leden betreft niet
de panacee voor alle problemen, maar zij menen dat het goed is als de zorgopgave in
een regio met de zorgaanbieders en de overheden op dit schaalniveau worden aangepakt.
De zorgkantoorregio’s zijn daarin het uitgangspunt. Genoemde leden vragen de Minister
om meer toelichting op de manier waarop hij in het kader van het IZA de governance van de regio’s wil versterken.
II. Reactie van de bewindspersoon
Reactie op vragen en opmerkingen van de VVD-fractie
De leden van de VVD-fractie hebben kennisgenomen van de voorliggende brief en het
bijgaande onderzoeksrapport van bureau Andersson Elffers Felix (AEF) over regio-indelingen
in zorg en welzijn. Genoemde leden zijn voorstander van (multidisciplinaire) samenwerking
in de zorg en vinden het goed om te lezen dat regionale samenwerking volop in ontwikkeling
is. Deze leden hebben nog enkele vragen.
De leden van de VVD-fractie lezen in de voorliggende stukken dat in de huidige praktijk
voldoende ruimte bestaat om de regio-indelingen aan te passen wanneer regionale partners
deze ongewenst vinden. In hoeverre en hoe vaak wordt deze ruimte benut? Is bekend
hoe betrokken partijen dit ervaren en of zij daarin sturing wensen? Indien meer sturing
gewenst is, wie is hiervoor dan verantwoordelijk?
Er zijn mij geen cijfers bekend die inzicht geven in het aantal keer dat regio’s de
afgelopen jaren de ruimte hebben genomen om af te wijken van bestaande regio-indelingen.
Wel ken ik verschillende voorbeelden hiervan. In het AEF-rapport wordt het voorbeeld
genoemd dat rond Amsterdam de ROAZ-indeling niet optimaal bleek te werken en dat dit
vervolgens op basis van signalen uit de praktijk is aangepast. Daarnaast hebben regionale
partijen in de eerste helft van 2023 in gezamenlijkheid gewerkt aan het maken van
regiobeelden, zoals staat beschreven in het Integraal Zorgakkoord. Daarin stond de
afspraak dat deze beelden opgesteld worden op het zorgkantoorregio-niveau. Om onnatuurlijkheid
in de regio-indeling te voorkomen, hebben enkele regio’s de ruimte genomen af te wijken
van de zorgkantoorregio. Dit is het meest recente voorbeeld, dat mogelijk opvolgers
krijgt na de conclusies van het onderzoeksrapport van AEF.
Voor de vraag of sturing gewenst of überhaupt mogelijk is en wie daarvoor verantwoordelijk
is, is dit geheel afhankelijk van het type regio-indeling waar het over gaat. Belangrijke
vragen zijn bijvoorbeeld of het gaat om een wettelijke regio-indeling en of deze top-down
of bottom-up is ontstaan. In dit verband verwijs ik bijvoorbeeld naar de afspraken
die in het kader van de Hervormingsagenda Jeugd gemaakt zijn over het landelijk vastleggen
van de regio-indeling voor de inkoop en organisatie van specialistische vormen van
jeugdhulp, opdat de beschikbaarheid van specialistische vormen van jeugdhulp verbetert.
De eerder bottom-up ontstane 42 jeugdregio’s vormen hiervoor het vertrekpunt. De criteria
op basis waarvan getoetst wordt of regio’s voldoende robuust zijn worden in samenspraak
met de gemeenten en jeugdhulpaanbieders opgesteld. De toetsing kan leiden tot aanpassing
van de huidige regio-indeling door de verantwoordelijk bewindspersoon van VWS.
De leden van de VVD-fractie kunnen zich vinden in de constatering dat het top-down
uittekenen en opleggen van een landelijk (theoretisch) ideaalbeeld van regio-indelingen
niet de gewenste route is. Zeker omdat juist betrokkenheid, inspraak en participatie
van inwoners en hun volksvertegenwoordigers een grote rol zouden moeten hebben. Deze
leden lezen in de voorliggende brief weinig over de vraag wat de Minister gaat doen
om deze rol voor inwoners en volksvertegenwoordigers ook (beter) vorm te geven. Deze
leden ontvangen daarover graag nadere informatie.
In het IZA is afgesproken dat er vanaf 2024 structureel middelen (8 mln.) komen om
de stem van degene om wie het gaat in de regio te versterken op het gebied van zorg
en welzijn. Om ervoor te zorgen dat patiënten, cliënten en burgers hun perspectief
in kunnen brengen bij regionale vraagstukken rond zorg en welzijn wordt er een infrastructuur
voor regionale beleidsparticipatie opgezet met zogenoemde participatiehubs in een
landelijk dekkend netwerk.3 Er wordt uitgegaan van de adherentiegebieden van bestaande patiënten-, cliënten-
en burgerorganisaties. Een participatiehub is een (virtuele) plek waar patiënten-,
cliënten- en burgerorganisaties uit de regio samen komen. Binnen de participatiehub
is er een partij vanuit de patiëntbeweging die het netwerk overziet en op basis van
regionale vraagstukken rond zorg en welzijn, de relevante partijen uit dit patiënten-
en burgernetwerk kan koppelen aan de juiste partijen die met het vraagstuk aan de
slag gaan. Vanuit de participatiehub kan tevens gekeken worden welke vorm van participatie
het beste past bij de regionale vraagstukken die er rond zorg en welzijn liggen. Het
is de wens dat de domeinoverstijgende samenwerkingsverbanden (DSV’s) die in het kader
van het IZA werken aan de inrichting van zorg en welzijn in de regio – gevraagd en
ongevraagd – bediend worden.
Wie is in de regio verantwoordelijk voor heldere en actuele overzichten van de samenwerkingspartners
ten behoeve van de betrokken partners maar ook van de volksvertegenwoordigers?
In het IZA is afgesproken dat iedere (zorgkantoor)regio een regiobeeld opstelt. Deze
beelden zijn per juli 2023 beschikbaar en terug te vinden op Juiste Zorg op de Juiste Plek (dejuistezorgopdejuisteplek.nl). De regiobeelden geven inzicht in de relevante reeds bestaande (domeinoverstijgende)
samenwerkingsverbanden.
De leden van de VVD-fractie zien zelf ook dat er in regio’s volop wordt samengewerkt
en dat veel nog in ontwikkeling is. Zij merken daarbij op dat vaak wel veel wordt
gedaan aan concentratie van (complexe) zorg, maar weinig aan spreiding. Dit betekent
dat er in veel gevallen wel toestroom van zorg is van het ene naar het andere ziekenhuis,
maar andersom nauwelijks. Hoe zorgt de Minister dat ook spreiding van (hoogvolume)
zorg een rol krijgt in de regionale samenwerkingsafspraken?
De beweging naar passende zorg vraagt van partijen dat zij meer moeten samenwerken
in netwerken (shared care). Dat betekent dat voor- en nazorg en delen van de behandeling
waar mogelijk dichtbij worden georganiseerd als complexe interventies worden geconcentreerd.
In het IZA zijn afspraken gemaakt over zowel concentratie als spreiding van zorg.
Regionale samenwerking is hierbij essentieel, met voldoende aandacht voor de spreidingsopgave
en randvoorwaarden voor constructieve samenwerking. Dit vraagt om profielkeuzes van
zorginstellingen op zowel regionaal als landelijk niveau, vanuit de gedachte dat iedereen
ergens goed in is, en niemand overal de beste in kan zijn. Wanneer op plekken zorg
moet worden op- of afgeschaald moet mogelijk herverdeling plaatsvinden met andere
aanbieders in de regio. Het is van groot belang om voor deze verschuivingen van tevoren
een concreet transformatieplan te maken en een impactanalyse uit te voeren. In het
IZA is afgesproken dat de zorgverzekeraar(s) en de grootste aanbieder in de regio
het initiatief nemen tot het opstellen van het transformatieplan en impactanalyse
met betrokkenheid van de betrokken zorgaanbieders, (oncologische) zorgnetwerken, zorgprofessionals
en patiënten.
Daarnaast is in het IZA benoemd dat UMC's en topklinische ziekenhuizen zich minder
dienen te richten op medisch specialistische basiszorg (laagcomplexe zorg/niet-topreferente
zorg). Vanuit het brede perspectief van passende zorg wordt door het Zorginstituut
verdiepend onderzoek gedaan naar basiszorg in UMC's en topklinische ziekenhuizen.
Op basis van deze verdieping zal een richtinggevende normering (kwantitatief of kwalitatief)
worden ontwikkeld, gericht op de spreiding van basiszorg.
De leden van de VVD-fractie zijn ook voorstander van meer en minder vrijblijvende
digitalisering in de zorg. De Minister noemt in zijn brief het adviesrapport «De regio
als redding» van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS).4 Wat is zijn opvatting inzake de constatering van de RVS dat digitalisering losgekoppeld
zou kunnen worden van geografische grenzen, omdat regionale verbanden zich moeilijk
verhouden tot digitalisering?
Om goede zorg te kunnen leveren is het van belang dat de juiste informatie op de juiste
plaats beschikbaar is. Omdat er een grote diversiteit aan regio’s bestaat, betekent
dit ook dat medische gegevens beschikbaar moeten zijn over de geografische grenzen
heen. Daarvoor moeten er in de regio én landelijk zaken gebeuren, in goede onderlinge
balans. Zo werk ik in het kader van de Nationale Visie en Strategie op het gezondheidsinformatiestelsel
bijvoorbeeld aan het beschikbaar krijgen van generieke functies en aan een transitieplan
om te komen tot een landelijk dekkend netwerk om beschikbaarheid van medische gegevens
in het hele land mogelijk te maken. Hierbij betrek ik regionale samenwerkingsorganisaties
en andere regionale samenwerkingsverbanden.
De leden van de VVD-fractie vinden het tenslotte belangrijk dat gegevensuitwisseling
voor persoonlijke gezondheidsomgevingen (pgo’s) altijd mogelijk is, ook indien een
deel van de zorg buiten de eigen regio plaatsvindt. Is de Minister dat met deze leden
eens en wat doet hij om dat gerealiseerd te krijgen? Hoe worden de gegevens van paramedici
en andere professionals rondom preventie meegenomen in deze ontwikkelingen?
Gegevensuitwisseling via de persoonlijke gezondheidsomgeving (PGO) gebeurt met gegevensstandaarden
die landelijk worden gebruikt. De gegevensuitwisseling vindt dus niet regio gebonden
plaats. Een patiënt kan bij elke zorgverlener die is aangesloten bij het MedMij afsprakenstelsel
zijn gegevens ophalen. MedMij is in Nederland de standaard voor gegevensuitwisseling
tussen zorgverlener en PGO.
In het IZA is tevens opgenomen dat alle inwoners die dat willen in 2025 beschikken
over een gebruiksvriendelijke en goed gevulde PGO die van meerwaarde is in het zorgproces
en voor iedereen begrijpelijke informatie bevat. In het kader van deze IZA afspraken
wordt onderzocht hoe ontbrekende sectoren kunnen aansluiten op de PGO. Tevens loopt
er een programma om fysiotherapeuten gegevens te laten ontsluiten in de PGO.
Reactie op vragen en opmerkingen van de D66-fractie
De leden van de D66 fractie hebben met interesse kennisgenomen van de brief omtrent
het AEF-onderzoek naar regio-indelingen in zorg en welzijn. Genoemde leden zijn blij
met het feit dat onderzoek is gedaan naar de stand van zaken bij regio-indelingen
in de zorg, gelet op de rol die de regio vervult in akkoorden zoals het Integraal
Zorgakkoord (IZA), het Programma Wonen, Ondersteuning en Zorg voor Ouderen (WOZO)
en andere. Er is een grote behoefte aan congruentie, effectiviteit en democratische
legitimatie.
De leden van de D66 fractie zijn zich bewust van de complexiteit bij het huidige landschap
van regio-indelingen. Enerzijds lijkt er een wildgroei aan verschillende indelingen,
die niet altijd logisch zijn op basis van taken, rollen en verantwoordelijkheid. Anderzijds
blijkt duidelijk uit het AEF-onderzoek dat herindelingen niet top-down moeten worden
opgelegd. Deelt de Minister de opvatting dat er stappen moeten worden gezet om de
verschillende indelingen te verduidelijken en te uniformeren? In hoeverre kan dit
uit de regionale praktijk ontstaan? Kan hij schetsen wat de daarvoor te volgen procedure
zou moeten zijn?
Het onderzoek van AEF laat zien dat samenwerking in regio-indelingen slechts één van
de aspecten is die invloed heeft op de effectiviteit van samenwerking en dat dit in
de praktijk nauwelijks als probleem wordt ervaren. Zoals ik in mijn brief van 29 juni
jl. heb aangegeven5, zie ik daarom geen aanleiding om regio-indelingen te uniformeren. Er is voldoende
ruimte om vanuit de (regionale) praktijk aanpassingen in te zetten, wanneer regio-indelingen
als ongewenst worden ervaren. Ik roep regionale partijen op hier het gesprek over
aan te knopen als zij dit wensen. Een specifiek proces daaromheen kan ik niet schetsen,
aangezien er verschillende type regio-indelingen zijn, met elk eigen kenmerken.
Ook blijkt uit het onderzoek dat er een grote variatie is in effectiviteit van regionale
samenwerkingen. De samenwerking blijkt enige inefficiëntie mee te brengen. Kan de
Minister hier nader op ingaan? Indien overlegtafels hun efficiëntie niet bewijzen,
is het dan niet beter ze op te heffen?
Het onderzoek van AEF laat zien dat samenwerken nu eenmaal enige mate van inefficiëntie
met zich meebrengt. Een organisatie die niet samenwerkt en alleen opereert, hoeft
bijvoorbeeld minder afspraken te maken en geen zitting te nemen aan verschillende
overlegtafels. AEF geeft terecht aan dat effectieve regionale samenwerking alleen
tot stand kan komen als enige mate van inefficiëntie wordt geaccepteerd. Het staat
regionale partijen uiteraard vrij om specifieke inefficiëntie (bijvoorbeeld overlegtafels
die overbodig blijken te zijn en eenvoudig samengevoegd kunnen worden met andere tafels)
aan te pakken.
Deze leden delen de opvatting dat regionale samenwerking aan de regio zelf moet worden
gelaten, maar tegelijkertijd is er behoefte aan een overkoepelend beeld en het delen
van goede voorbeelden. Hoe zou een goede governance (goed bestuur)-structuur eruit komen te zien, om inefficiëntie te kunnen voorkomen,
maar bijvoorbeeld wel om te komen tot een herschikking van taken?
De komende tijd zal ik, samen met andere IZA-partijen, goede voorbeelden en belangrijke
aspecten ten aanzien van de inrichting van de regionale governance verzamelen en verspreiden,
zodat regionale partijen hier desgewenst uit kunnen putten bij de vormgeving van hun
eigen governance.
In het rapport staat opgenomen dat incongruentie van de verschillende samenwerkingen
in de praktijk nauwelijks wordt ervaren als probleem. Sterker nog: het streven naar
een landelijke congruentie kan belemmerend werken. In hoeverre is dat gegeven nu voldoende
onderdeel van landelijke zorgakkoorden zoals de WOZO en het IZA?
Vanuit verschillende akkoorden en programma’s wordt van regio’s gevraagd om meer integraal
samen te werken binnen de regio. Zo hebben regionale partijen de afgelopen periode
gewerkt aan zorg- en welzijnbrede regiobeelden op zorgkantoorniveau. In deze beelden
komen ook thema’s uit bijvoorbeeld het WOZO naar voren, zoals de ouderenzorg en de
VVT. Hoewel voor de regiobeelden de zorgkantoorregio als uitgangspunt geldt, is dit
vooral een praktisch uitgangspunt. De basis van de samenwerking is dat partijen elkaar
weten te vinden op de inhoud, ongeacht de regionale indelingen of grenzen.
De leden van de D66 fractie zien veel voordelen in de regio-indelingen, mede omdat
er grote verschillen zijn in de populaties die zorg nodig hebben. Hoe wordt rekening
gehouden met die verschillen en hoe wordt ervoor gezorgd dat de zorg voor verschillende
groepen in de samenleving inclusiever wordt?
Wat de juiste zorg is, kan verschillen van regio tot regio, en van groep verzekerden
tot groep verzekerden. Aan het einde van het tweede kwartaal van dit jaar hebben alle
regio’s een regiobeeld opgeleverd. Dit regiobeeld besteedt bijvoorbeeld aandacht aan
de demografie, gezondheidskenmerken en de sociale determinanten. Op basis van het
regiobeeld stellen regio’s nu regioplannen op om te waarborgen dat de zorg en ondersteuning
(blijft) aansluiten bij de opgave(n) waar een regio voor staat.
Democratische legitimatie is van groot belang, maar blijkt lastig te borgen. Deze
leden zijn benieuwd naar de goede voorbeelden. Kan de Minister daar voorbeelden van
geven en waar ligt de verantwoordelijkheid om dit te organiseren?
Ik ben het met de leden van de D66-fractie eens dat democratische legitimatie van
groot belang is. Zoals in het onderzoek van AEF staat, raakt dit bij de regio-indelingen
aan de rol van de gemeenteraden en aan de betrokkenheid van burgers en patiënten.
Een voorbeeld hoe democratische legitimatie is geborgd, is de uitwerking van de mandaatstructuur
waarmee gemeenten zich hebben georganiseerd op het niveau van de (samenwerkings-)regio
in het kader van het IZA. De middelen voor de inzet van gemeenten voor de uitvoering
van de afspraken in het IZA worden middels een specifieke uitkering uitgekeerd aan
de samenwerkingsregio’s. De gemeenten in de regio zijn gezamenlijk verantwoordelijk
voor het aanwijzen van de mandaathouder (gemandateerde gemeente) en de inrichting
van de mandaatstructuur, waaronder de afspraken over hoe de verdeling van de middelen
plaatsvindt. Doel van deze mandaatstructuur is het vastleggen van de afspraken over
de vertegenwoordiging en aanspreekbaarheid in de regionale samenwerking tussen gemeenten
binnen de samenwerkingsregio zoals bedoeld in de werkagenda van het IZA. Dit is een
complexe vraag geweest aan 342 lokale bestuurlijke eenheden, oftewel gemeenteraden.
Desondanks zijn alle regio’s hierin geslaagd en is de mandaatstructuur geregeld, met
aandacht voor de betrokkenheid van alle gemeenteraden, en dus voor de democratische
legitimiteit.
Vanuit het IZA wordt ook ingezet op het betrekken van burgers bij planvorming. Op
regionaal niveau is er vanuit de zorgverzekeraars en gemeenten aandacht voor de directe
betrokkenheid van inwoners (burgerparticipatie) en patiënten bij de totstandkoming
van de regioplannen. Het is immers van belang om het perspectief van degene om wie
het gaat mee te nemen in de planvorming over regionaal aanbod van zorg en welzijn.
Niet praten over, maar praten mét. In veel gevallen gebeurt dit door het betrekken
van burger- en patiëntorganisaties die namens hun achterban meepraten, meedenken en
meebeslissen. De bedoeling is om zoveel mogelijk de verschillende doelgroepen mee
te nemen en te vertegenwoordigen. Van een democratische legitimiteit is hier echter
geen sprake. Het doel is voornamelijk om het perspectief van degenen om wie het gaat
mee te nemen.
Mijn verwachting is dat duidelijke afspraken de effectiviteit en democratische legitimatie
van de samenwerking binnen en tussen regio-indelingen zullen bevorderen. Dit dient
vanuit de regio tot stand te komen om zich logisch te verhouden tot de regionale organisatie.
Vanuit VWS blijven wij dit actief volgen en wij blijven met partijen over dit belangrijke
onderwerp in gesprek om de ontwikkelingen, knelpunten en goede voorbeelden te bespreken.
Reactie op vragen en opmerkingen van de CDA-fractie
De leden van de CDA-fractie hebben kennisgenomen van het onderzoek naar regio-indelingen
in zorg en welzijn en de brief van de Minister. Deze leden hebben hier enkele vragen
bij.
Aan het einde van het rapport van bureau Andersson Elffers Felix (AEF) is een overzicht
opgenomen van partijen die geïnterviewd zijn. Genoemde leden vragen of de Minister
kan toelichten waarom brancheorganisaties en beroepsverenigingen zoals de Landelijke
Huisartsen Vereniging (LHV), de Eerstelijnscoalitie, de GGZ in Nederland en de Samenwerkende
Algemene Ziekenhuizen (SAZ) hier niet bij betrokken zijn. Deze leden vragen tevens
waarom er ook geen zorgprofessionals zijn geïnterviewd die dagelijks geconfronteerd
worden met samenwerkingsproblemen. Kan de Minister aangeven waarom hij – ondanks het
ontbreken van deze brancheorganisaties, beroepsverenigingen en zorgprofessionals –
vindt dat de uitkomsten representatief zouden zijn?
In het onderzoek stonden de regionale ervaringen van zorgaanbieders, zorgverzekeraars
en gemeenten over het functioneren van regio-indelingen centraal. Tijdens de gesprekken
die AEF voor dit onderzoek heeft gehad, is uitdrukkelijk ook gevraagd naar de problematiek
vanuit het perspectief van professionals. In een aantal gevallen namen zorgprofessionals ook zelf deel aan de interviews.
De Minister schrijft in zijn brief dat in de huidige praktijk voldoende ruimte bestaat
om indelingen aan te passen indien regionale partners deze ongewenst vinden. De leden
van de CDA-fractie vragen of hij kan toelichten wat de procedure daaromtrent is (wie
heeft bijvoorbeeld doorzettingsmacht). Kan de Minister hiervan enkele voorbeelden
geven?
Dit is sterk afhankelijk van het type regio-indeling waar het over gaat. Belangrijke
vragen zijn bijvoorbeeld of het gaat om een wettelijke regio-indeling en of deze top-down
of bottom-up is ontstaan. In de eerste helft van 2023 hebben regionale partijen in
gezamenlijkheid gewerkt aan het maken van regiobeelden, zoals staat beschreven in
het IZA. Daarin stond ook de afspraak dat deze beelden opgesteld worden op het zorgkantoorregio-niveau.
Om onnatuurlijkheid in de regio-indeling te voorkomen, hebben enkele regio’s de ruimte
genomen af te wijken van de gekozen indeling en regiobeelden op te stellen op subregio-niveau.
Dit is het meest recente voorbeeld, dat mogelijk opvolgers krijgt na de conclusies
van het onderzoeksrapport van AEF.
De Minister schrijft voorts dat AEF aangeeft dat ook «zachte» aspecten zoals korte
lijnen en «elkaar kennen» relevant zijn. Wat gaat hij doen om deze zachte aspecten
te bevorderen, zo vragen de leden van de CDA-fractie.
Vanuit de recente akkoorden en programma’s zoals het IZA, GALA en WOZO wordt regionale
samenwerking gestimuleerd. De afgelopen periode hebben alle regio’s bijvoorbeeld in
gezamenlijkheid regiobeelden en ROAZ-beelden tot stand gebracht. Vervolgens zullen
partijen met elkaar concrete afspraken maken in regioplannen. Een belangrijk onderdeel
aan dit proces is dat regionale partijen vanuit de zorg en welzijn in den brede met
elkaar in gesprek gaan (of reeds zijn gegaan) over de uitdagingen in het (regionale)
zorglandschap. Zo komen deze partijen beter met elkaar in contact te staan en zullen
ze elkaar, maar ook de problemen die zij het hoofd moeten bieden, beter leren kennen.
De Minister schrijft dat duidelijke governance (goed bestuur) de ineffectiviteit vermindert en de effectiviteit en democratische
legitimiteit bevordert. Op bladzijde 15 van het rapport geven gesprekspartners aan
dat er vormen van inefficiëntie zijn die wel degelijk aangepakt dienen te worden en
dat het kan helpen als één partij de organiserende en coördinerende taken op zich
neemt. De Minister schrijft in zijn brief dat hij met het IZA de eerste stappen zet
om na te denken over een heldere governance. De leden van de CDA-fractie vragen of de Minister een tijdspad kan geven over zijn
concrete plannen en wanneer deze worden geïmplementeerd. Is hiervoor wijziging van
wet- en regelgeving nodig en zo ja, welke?
De komende tijd zal ik, samen met andere IZA-partijen, goede voorbeelden en belangrijke
aspecten ten aanzien van de inrichting van de governance verzamelen en verspreiden,
zodat regionale partijen hier desgewenst uit kunnen putten bij de vormgeving van hun
eigen governance. Hierbij gaat het bijvoorbeeld om een menukaart aan ideeën voor regio’s
ten aanzien van afspraken over de besluitvorming, de verantwoordelijkheidsverdeling,
de betrokkenheid van inwoners en patiënten, de aanspreekbaarheid, overlegstructuren,
de ondersteunende infrastructuur en monitoring. De analyse zal ik, zoals gebruikelijk,
openbaar maken op de website van De Juiste Zorg op de Juiste Plek (www.dejuistezorgopdejuisteplek.nl). Het streven hierbij is dat de eerste inzichten in het eerste kwartaal van 2024
beschikbaar zijn. Vooralsnog acht ik wijziging van wet- en regelgeving niet nodig,
mede omdat er geput zal worden uit goedwerkende bestaande voorbeelden.
De zorg heeft een groot not invented here syndroom, met andere woorden iets wat goed functioneert spontaan overnemen van een
andere organisatie gebeurt amper. De Minister schrijft dat hij goede voorbeelden zal
verzamelen en verspreiden. De leden van de CDA-fractie vragen waarom hij deze werkwijzen
uit de voorbeelden niet meer gaat afdwingen.
Het gaat om het inspireren en het op weg helpen van regio’s in plaats van het afdwingen
of het opleggen van een blauwdruk. Hier zijn verschillende redenen voor. Zo verschillen
regio’s in de mate waarin de afgelopen jaren reeds gebouwd is aan een governancestructuur.
Daarnaast is het regioafhankelijk wat de best passende governancestrucuur is. Ik verwacht
daarom dat het afdwingen van een governancestructuur alleen maar belemmerend zou werken
voor de totstandkoming van effectieve regionale samenwerking.
De Minister schrijft voort dat AEF adviseert om bij landelijke taakherschikking tot
meer weloverwogen keuzes te komen. Genoemde leden vragen of dat niet haaks staat op
zijn eerdere opmerking dat aanpassing van regio-indelingen niet nodig én ongewenst
is? Deze leden ontvangen hierop graag een toelichting.
Bij het aangehaalde advies van AEF gaat het om toekomstige landelijke taakherschikkingen,
zoals decentralisaties. Aanpassing van de huidige regio-indelingen acht AEF niet nodig
en zelfs ongewenst.
De leden van de CDA-fractie vragen op grond van de opmerkingen op pagina 16 en verder
hoe de Minister gaat zorgen voor meer betrokkenheid van burgers.
Om ervoor te zorgen dat patiënten, cliënten en burgers hun perspectief in kunnen brengen
bij regionale vraagstukken rond zorg en welzijn wordt er een infrastructuur voor regionale
beleidsparticipatie opgezet met zogenoemde participatiehubs in een landelijk dekkend
netwerk.6 Een participatiehub is een (virtuele) plek waar patiënten-, cliënten- en burgerorganisaties
uit de regio samen komen. Zij kunnen zorgen voor collectieve belangenbehartiging,
maar ook afhankelijk van het vraagstuk dat er speelt zorgen dat de juiste patiëntenorganisaties
inspraak hebben. Diverse participatiemethoden kunnen hierbij ingezet worden.
De Minister verwijst in zijn brief naar de te ontvangen kabinetsreactie op «Elke regio
telt!». Inmiddels heeft de Kamer deze reactie ontvangen.7 De leden van de CDA-fractie vragen of kan worden aangegeven welke maatregelen de
Minister met betrekking tot de zorg zal nemen naar aanleiding van het rapport, aangezien
dat in de kabinetsbrief naar hun mening niet duidelijk is.
In de kabinetsreactie op het rapport «Elke regio telt» heeft het kabinet geconstateerd
dat de benodigde omslag in denken en doen richting de regio een weg van de lange adem
is. Het kabinet heeft er destijds voor gekozen een reactie op hoofdlijnen op te stellen
en de periode daarna te gebruiken voor het nadenken over de uitwerking van het vervolgtraject.
Dit houdt ook in dat we in de komende periode goed moeten kijken hoe reeds door het
rijk voor de regio ingezette programma's kunnen worden geïntensiveerd of meer dan
nu met elkaar moeten worden verbonden of dat nieuwe acties noodzakelijk zijn.
Vooruitlopend daarop kan gesteld worden dat het benaderen van zorg en ondersteuning
vanuit de regionale invalshoek een van de belangrijkste sleutels is om zorg, ondersteuning
en welzijn toegankelijk en van goede kwaliteit te houden.
In het IZA, GALA en WOZO zijn daarom afspraken gemaakt om regionale samenwerking te
verstevigen. Door regionaal samen te werken worden concrete stappen gezet om gezondheid
te bevorderen, de sociale basis te versterken en de zorg. Hiervoor worden ook transitie-
en transformatiemiddelen ingezet die de regionale partners moeten helpen om sterkere
regio's te vormen.
Reactie op vragen en opmerkingen van de ChristenUnie-fractie
De leden van de ChristenUnie-fractie maken van de gelegenheid gebruik om enkele vragen
te stellen over het onderzoek naar regio-indelingen in zorg en welzijn.
De leden van de ChristenUnie-fractie kunnen zich enigszins voorstellen dat een top-down-benadering
en een nieuwe regio-indeling die naadloos op elkaar aansluiten niet de meest effectieve
manier is om regionale samenwerking te verbeteren en minder inefficiënt te maken.
Tegelijk hebben deze leden over het onderzoek en de AEF-adviezen en de voornemens
van de Minister enkele vragen.
Ten eerste vragen deze leden op welke manier gemeenteambtenaren hun input hebben geleverd
aan dit onderzoek. Daarnaast vragen zij of er specifiek is gekeken naar de ervaringen
van ambtenaren en betrokkenen in de gemeenten die zich in een gefragmenteerde regio-indeling
bevinden. Deze leden vinden het namelijk opvallend dat er volgens het onderzoek maar
minimale efficiëntiewinst te verwachten is van een meer eenduidige regio-indeling.
Zij kennen de verhalen van gemeenteambtenaren die in het sociaal domein te maken hebben
met veel diverse regio-indelingen en daardoor heel inefficiënt hun werk kunnen doen.
Zij zijn ook bekend met gemeenten, bijvoorbeeld de gemeente Veenendaal, die voor de
jeugdzorg met andere gemeenten samenwerken dan voor de publieke gezondheid en bij
wie de grootste verzekeraar in de regio niet de verzekeraar is die het zorgkantoor
in de regio beheert.
De lijst met gesprekspartners vanuit de gemeenten is mede op basis van inbreng van
de Verevening van Nederlandse Gemeenten (VNG) tot stand gekomen. Daarnaast is er een
verdiepend interview gehouden met de VNG. Op deze wijze is een goed beeld gevormd
van de zienswijze van gemeenten.
De leden van de ChristenUnie-fractie vragen tevens of er ook is onderzocht wat de
gevolgen van een gefragmenteerde en diffuse regio-indeling is voor de burgers en de
dienstverlening aan hen. Zo nee, waarom niet?
Dit thema viel buiten de reikwijdte van het onderzoek, omdat het onderzoek zich richtte
op het komen tot effectieve regionale samenwerking. Het in beeld brengen van de gevolgen
van een eventuele gefragmenteerde en diffuse regio-indeling voor (de dienstverlening
aan) burgers zou een ander type onderzoek vergen.
De leden van de ChristenUnie-fractie lezen in de adviezen van AEF dat het vooral aan
de regio’s zelf is om de grootste inefficiënties en incongruenties aan te pakken.
Tegelijk constateert AEF dat een deel van de regio’s zwak is in bestuurskracht en
organisatie. Hoe zijn wat de Minister betreft deze zwakker georganiseerde regio’s
in staat om regio-indelingen te veranderen? Kan de Minister daarbij ondersteunen?
Het is niet de vraag aan regio’s om de indeling aan te passen, het is vooraleerst
aan hen om te signaleren dat inefficiëntie ontstaat vanwege incongruentie. Vervolgens
kan met de benodigde regionale, maar ook landelijke partners het gesprek worden gevoerd
welke eventuele stappen nodig zijn om de inefficiëntie aan te pakken. De komende tijd
zal ik, samen met andere IZA-partijen, goede voorbeelden en belangrijke aspecten ten
aanzien van de inrichting van de governance verzamelen en verspreiden, zodat regionale
partijen hier desgewenst uit kunnen putten bij de vormgeving van hun eigen governance.
De leden van de ChristenUnie-fractie vinden het een mooie ontwikkeling dat het IZA
inzet op regionale plannen en afspraken. «De regio» is wat deze leden betreft niet
de panacee voor alle problemen, maar zij menen dat het goed is als de zorgopgave in
een regio met de zorgaanbieders en de overheden op dit schaalniveau worden aangepakt.
De zorgkantoorregio’s zijn daarin het uitgangspunt. Genoemde leden vragen de Minister
om meer toelichting op de manier waarop hij in het kader van het IZA de governance van de regio’s wil versterken.
De komende tijd zal ik, samen met andere IZA-partijen, goede voorbeelden en belangrijke
aspecten ten aanzien van de inrichting van de governance verzamelen en verspreiden,
zodat regionale partijen hier desgewenst uit kunnen putten bij de vormgeving van hun
eigen governance. Hierbij gaat het bijvoorbeeld om een menukaart aan ideeën voor regio’s
ten aanzien van afspraken over de besluitvorming, de verantwoordelijkheidsverdeling,
de betrokkenheid van inwoners en patiënten, de aanspreekbaarheid, overlegstructuren,
de ondersteunende infrastructuur en monitoring. De analyse zal ik, zoals gebruikelijk,
openbaar maken op de website van De Juiste Zorg op de Juiste Plek (www.dejuistezorgopdejuisteplek.nl). Het streven hierbij is dat de eerste inzichten in het eerste kwartaal van 2024
beschikbaar zijn.
Ondertekenaars
-
Eerste ondertekenaar
B.M.G. Smals, voorzitter van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport -
Mede ondertekenaar
H.W. Krijger, adjunct-griffier