Antwoord schriftelijke vragen : Antwoord op vragen van het lid Dijk over het bericht 'Ad Melkert wil moratorium op mededingingswet'

Antwoord van Minister Kuipers (Volksgezondheid, Welzijn en Sport) mede namens de Staatssecretaris
van Economische Zaken en Klimaat (ontvangen 15 juni 2023). Zie ook Aanhangsel Handelingen,
vergaderjaar 2022–2023, nr. 2636.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Ad Melkert wil moratorium op mededingingswet» van 24 april
2023?1

Antwoord 1

Ja.

Vraag 2

Bent u het er mee eens dat de mededingingswet samenwerking tussen ziekenhuizen kan
frustreren? Zo nee, kunt u dit standpunt onderbouwen?

Antwoord 2

Nee. De Mededingingswet staat noodzakelijke samenwerking tussen ziekenhuizen in het
belang van de patiënt niet in de weg. Samenwerkingen die tot meer of duidelijkere
keuzes voor patiënten of verzekerden leiden zijn altijd toegestaan. In sommige gevallen
gaat de noodzakelijke samenwerking echter ten koste van keuzemogelijkheden en mededinging.
Ook dan is samenwerking goed mogelijk binnen de mededingingsregels, zolang de voordelen
van de samenwerking voor de patiënt/verzekerde op korte en lange termijn opwegen tegen
de nadelen van beperking van keuzemogelijkheden en mededinging voor diezelfde patiënt/verzekerde.
Om partijen daarbij te helpen heeft de Autoriteit Consument en Markt (ACM) in het
kader van Juiste Zorg op de Juiste Plek (JOZJP) uitgangspunten opgesteld voor samenwerkende
partijen.2 Het staat zorgpartijen ook vrij om in gevallen waarin zij twijfelen of hun voorgenomen
samenwerking binnen de kaders van de Mededingingswet past, hierover in gesprek te
gaan met de ACM. Verder werk ik op dit moment met veldpartijen en de ACM samen om
aan de hand van concrete casuïstiek te verduidelijken hoe de afspraken uit het Integraal
Zorgakkoord (IZA) binnen de mededingingsregels kunnen worden vormgegeven. Voor de
zomer zal ik uw Kamer nader informeren over mijn visie op samenwerking en mededinging
in de zorg.

Vraag 3

Bent u het er mee eens dat samenwerking tussen ziekenhuizen kan leiden tot betere
zorg? Kunt u dit beargumenteren?

Antwoord 3

Ja, ik ben van mening dat samenwerking in de zorg één van de leidende principes is
om te zorgen voor betere kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg3. Juist door samen te werken en in onderlinge samenhang weloverwogen keuzes te maken,
kan de schaarse capaciteit aan zorgverleners en voorzieningen zo doelmatig mogelijk
worden ingezet om toegang tot goede zorg voor iedereen te borgen. Met het Integraal
Zorgakkoord (IZA) geven zorgpartijen en ikzelf invulling aan het bevorderen van die
samenwerking. Het uitgangspunt bij het organiseren van goede en toekomstbestendige
medisch-specialistische zorg is «nabij als het kan, veraf als het moet», met oog voor
samenhangend zorgaanbod voor de patiënt, het voorkomen van versnippering en waarbij
de patiënt uiteraard ook de vrijheid heeft om te kiezen voor een zorgaanbieder veraf.
De samenhangende bewegingen van concentratie enerzijds en spreiding anderzijds zijn
niet nieuw en ze zijn ook al gaande, maar ze vragen wel om een versnelling waarbij
samenwerking noodzakelijk is om samenhangende keuzes lokaal (in samenwerking met de
eerstelijn), in de regio of landelijk mogelijk te maken.

Vraag 4

Erkent u dat de door de mededingingswet opgelegde concurrentie tussen ziekenhuizen
leidt tot het sluiten van ziekenhuisafdelingen die niet rendabel genoeg zijn?

Antwoord 4

Nee. In het Nederlandse zorgstelsel is sprake van gereguleerde concurrentie: zorgaanbieders
en zorgverzekeraars kunnen zich richting patiënten/verzekerden onderscheiden op o.a.
kwaliteit en prijs. De Mededingingswet is daarom van toepassing. Dit vind ik ook belangrijk,
omdat het de ACM bijvoorbeeld de mogelijkheid geeft om fusies in de zorg te beoordelen
op de gevolgen voor cliënten en hun naasten en de keuzemogelijkheden die zij hebben4. Het is echter niet de Mededingingswet die deze concurrentie oplegt, dit is een gevolg
van hoe het stelsel is ingericht. Bovendien, zoals ik in antwoord 2 heb aangegeven,
staat de Mededingingswet noodzakelijke samenwerking niet in de weg. Veranderingen
in het zorglandschap, waaronder afspraken om zorg te concentreren en daarmee niet
langer aan te bieden op een bepaalde locatie, komen volgens afspraken uit het IZA
alleen tot stand binnen de zorgdriehoek van aanbieders, verzekeraars en (vertegenwoordigers
van) patiënten. In het IZA zijn daarbij afspraken gemaakt over de gezamenlijke koers,
met als doel de toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg voor iedere Nederlander
te borgen.

Vraag 5

Erkent u dat het sluiten van ziekenhuisafdelingen negatieve gevolgen heeft voor de
bereikbaarheid en de toegankelijkheid van de zorg in Nederland?

Antwoord 5

In Nederland moet iedereen kunnen rekenen op de beschikbaarheid van voldoende kwalitatief
goede, tijdige en bereikbare zorg. Dat betekent ook juist te kiezen voor zorg die
er écht toe doet, zorg die effectief is, die aansluit bij de werkelijke behoefte en
die in goede samenwerking georganiseerd is. Op die manier kan onnodig werk worden
voorkomen, de beschikbare capaciteit optimaal worden benut en dragen we bij aan de
kwaliteit van leven5.

Ik erken wel dat bedreiging van bereikbaarheid en toegankelijkheid, bijvoorbeeld door
sluiting van een ziekenhuisafdeling, tijdig gesignaleerd en aangepakt moet worden
om negatieve gevolgen te ondervangen. Daarbij is wel van belang te noemen dat allereerst
de zorgaanbieder en zorgverzekeraar primair verantwoordelijk zijn voor de continuïteit
van het zorgaanbod bij sluiting van een ziekenhuisafdeling. Zorgverzekeraars hebben
een zorgplicht voor hun verzekerden en zijn er verantwoordelijk voor dat cliënten
kunnen blijven rekenen op een goed en passend zorgaanbod. De NZa en de IGJ houden
toezicht op de situatie vanuit

het oogpunt van continuïteit van zorg en kwaliteit en veiligheid van de zorg voor
cliënten. Het is daarnaast van belang dat de sluiting van afdelingen gecontroleerd
verloopt zodat onrust onder cliënten en personeel voorkomen wordt.

Pas wanneer partijen eventuele problemen van de continuïteit van zorg zelf niet kunnen
oplossen en/of de discontinuïteit grote maatschappelijke impact zou hebben, stelt
de NZa het Ministerie van VWS op de hoogte, conform de vroegsignaleringsafspraken6. Dit brengt mij in de positie om wanneer nodig regie te nemen wanneer partijen er
onderling niet uit dreigen te komen en daarmee de continuïteit van zorg in gevaar
komt.

Vraag 6

Erkent u dat een betere samenwerking tussen ziekenhuizen juist kan voorkomen dat afdelingen
van ziekenhuizen moeten sluiten? Kunt u dit onderbouwen?

Antwoord 6

Ik ben er van overtuigd dat samenwerking noodzakelijk is om de kwaliteit, toegankelijkheid
en betaalbaarheid van zorg te borgen. Juist door samen te werken en in onderlinge
samenhang weloverwogen keuzes te maken, kan de schaarse capaciteit aan zorgverleners
en voorzieningen zo doelmatig mogelijk worden ingezet om toegang tot goede zorg voor
iedereen te borgen. In dat kader hebben zorgpartijen en ik in het Integraal Zorgakkoord
bijvoorbeeld afspraken gemaakt over regionale samenwerking. Zo wordt ingezet om op
afzienbare termijn en in onderlinge samenspraak te komen tot werkbare domeinoverstijgende
samenwerkingsverbanden waarin partijen zorgbreed en verbindend zijn gerepresenteerd.

Indien samenwerkingen toch niet van de grond komen, dient bedreiging van de bereikbaarheid
en toegankelijkheid van zorg tijdig te worden gesignaleerd en aangepakt om negatieve
gevolgen te voorkomen. Zie daarvoor ook mijn antwoord op voorgaande vraag.

Vraag 7

Vindt u het wenselijk dat afspraken uit het Intregraal Zorgakkoord niet uitgevoerd
kunnen worden zolang de mededingingswet van toepassing blijft? Hoe gaat u dit oplossen?

Antwoord 7

Ik acht het van belang dat afspraken uit het Integraal Zorgakkoord uitgevoerd kunnen
worden. Ik ben echter van mening dat de Mededingingswet deze afspraken niet in de
weg staat. Daar waar het schuurt ben ik samen met IZA-partijen en de ACM in gesprek
en zet ik gerichte stappen om de verdergaande samenwerking te faciliteren en stimuleren.
Zo is afgesproken om met behulp van concrete casuïstiek te verduidelijken hoe de IZA-afspraken
binnen de mededingingsregels vormgegeven kunnen worden. Ik zal uw Kamer over de voortgang
hiervan informeren volgens de reguliere wijze (IZA wapenfeiten).

Daarnaast zal ik, zoals aangegeven in mijn antwoord op vraag 1, uw Kamer binnenkort
nader informeren over mijn visie op samenwerking en mededinging in de zorg. Daarbij
ga ik ook in op de benodigde acties om bij knelpunten samenwerking te faciliteren
en stimuleren.

Vraag 8

Hoe kan de mededingingswet in de zorg buiten werking gesteld worden? Welke stappen
zijn hiervoor nodig?

Antwoord 8

Allereerst wil ik nogmaals benadrukken dat de Mededingingswet de noodzakelijke samenwerking
niet in de weg staat en ik het buiten werking stellen hiervan ook niet wenselijk vind.

Naar aanleiding van een eerder verzoek van uw Kamer heeft de toenmalige Minister van
VWS onderzoeksbureau SEO (in samenwerking met Maverick Advocaten) onder meer laten
onderzoeken welke mogelijkheden er zijn om de eerstelijnszorg buiten de reikwijdte
van de Mededingingswet te plaatsen7. De conclusies uit het onderzoek op die vraag gelden vergelijkbaar voor de ziekenhuiszorg.
Het onderzoek bevestigt dat de Mededingingswet veel ruimte biedt voor samenwerking
in het belang van patiënten en verzekerden. Ik vind dit een belangrijke conclusie.
In de rapportage wordt benadrukt dat het bepalen dat aanbieders van eerstelijnszorg
niet onder de Mededingingswet vallen niet snel verenigbaar is met het Europees recht.
Als alternatief wordt genoemd dat via wet- en regelgeving zodanig wordt ingegrepen
in de handelingsvrijheid van zorgaanbieders dat zij zich niet langer kunnen onderscheiden
op bijvoorbeeld prijs en kwaliteit. Dit heeft mededingingsrechtelijk als gevolg dat
deze zorgaanbieders niet meer worden aangemerkt als «onderneming» in de zin van het
(Nederlandse en Europese) mededingingsrecht. Deze optie heeft volgens SEO echter onder
meer als nadeel dat innovatie van zorg kan verminderen. Ten slotte merken de onderzoekers
op dat het aanwijzen als een Dienst van Algemeen Economisch Belang (DAEB) gelet op
de kenmerken van de eerstelijnszorg niet voor de hand ligt en ook niet zou betekenen
dat zorgaanbieders helemaal niet meer onder de Mededingingswet vallen. Datzelfde geldt
naar verwachting voor ziekenhuiszorg.

Vraag 9

Heeft u al een gesprek met het Autoriteit Consument & Markt (ACM) gevoerd over een
mogelijk moratorium op de toepassing van de mededingingswet in de zorg? Zo nee, bent
u bereid om dit gesprek binnenkort aan te gaan? Zo ja, kunt u de Kamer informeren
over de voortgang en/of eventuele uitkomsten van dit gesprek?

Antwoord 9

In lijn met voorgaande antwoorden, wil ik benadrukken dat de Staatssecretaris Mijnbouw
en ik niet van mening zijn dat aanpassing van de mededingingsregels nodig is om noodzakelijke
samenwerking in de zorg te bewerkstelligen. De wettelijke mogelijkheden hiertoe zijn
bovendien al eerder onderzocht, zie ook antwoord op vraag 8. Overigens is de Mededingingswet
voor de ACM als onafhankelijk toezichthouder een gegeven. Binnen de kaders van de
bestaande regelgeving zet de ACM actief in op informatievoorziening over de mogelijke
samenwerkingsvormen binnen de Mededingingswet. Het staat zorgpartijen ook vrij om
in gevallen waarin zij twijfelen of hun voorgenomen samenwerking binnen de kaders
van de Mededingingswet past, hierover in gesprek te gaan met de ACM.

Zie daarvoor ook mijn beantwoording op voorgaande vragen. Specifiek met betrekking
tot de IZA-afspraken om aan de hand van concrete casuïstiek partijen meer duidelijkheid
en zekerheid te bieden, zal ik uw Kamer informeren volgens de reguliere wijze (IZA
wapenfeiten).

Vraag 10

Bent u bereid om deze vragen één voor één te beantwoorden?

Antwoord 10

Ja.