Antwoord schriftelijke vragen : Antwoord op vragen van het lid Hijink over het bericht ’Binnenlopen met bejaarden’

Antwoord van Minister Kuipers (Volksgezondheid, Welzijn en Sport) en de Minister Helder
(Langdurige Zorg en Sport) (ontvangen 24 mei 2023).

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht «Binnenlopen met bejaarden»?1

Antwoord 1

Het artikel in de Groene Amsterdammer schetst een aantal mogelijke verdienmodellen
voor private equity partijen in de zorg. Zoals ik uw Kamer eerder heb laten weten
ben ik van mening dat commerciële activiteiten van zorgaanbieders positieve effecten
kunnen hebben op de zorg. Daarbij mogen de financiële belangen van aandeelhouders
en andere betrokkenen niet zwaarder wegen dan de maatschappelijke belangen bij het
leveren van zorg die betaalbaar, toegankelijk en van goede kwaliteit is. Toezichthouders
zoals de IGJ en NZa zien daarom ook toe op naleving van de bestaande wet- en regelgeving
die is gericht op de waarborging van deze publieke belangen. Daarbij is relevant dat
binnen de bestaande zorgstelsels zorgverzekeraars, zorgkantoren en gemeenten als inkopers
van zorg een belangrijke rol hebben om kwalitatief goede en doelmatige zorg in te
kopen tegen tarieven die daarbij passen.

Vraag 2

Wat vindt u ervan dat de zorg wordt gebruikt als verdienmodel door private equity-bedrijven
en andere beleggers?

Antwoord 2

Aanbieders die zorg uitsluitend als verdienmodel zien horen wat mij betreft niet thuis
in de zorg. Ik zie namelijk risico’s voor de kwaliteit of toegankelijkheid van zorg
wanneer aan het realiseren van (uitkeerbare) winst een groter belang wordt gehecht
dan aan de genoemde publieke belangen. Ook commerciële aanbieders dienen zich daarom,
net als alle andere zorgaanbieders in Nederland, te houden aan de geldende regelgeving
in de zorg. Zij dienen te allen tijde de belangen van de patiënten, cliënten en/of
andere belanghebbenden en het maatschappelijk belang voorop te stellen. Dat vraagt
om een integere bedrijfsvoering van zorgaanbieders waarbij zij ook verantwoord omgaan
met keuzes rond winstuitkering. Om die reden wordt gewerkt aan een betere borging
van die integere bedrijfsvoering van zorg- en jeugdhulpaanbieders door aanscherping
van de publiekrechtelijke randvoorwaarden. Met deze doelstelling is het wetsvoorstel
Integere bedrijfsvoering zorg- en jeugdhulpaanbieders (Wibz) in voorbereiding.

Vraag 3

Hoe heeft het aandeel van commerciële partijen in de ouderenzorg zich de laatste jaren
ontwikkeld en wat is uw verwachting voor de komende jaren?

Antwoord 3

Er wordt niet apart geregistreerd of de zorg wordt geleverd door commerciële partijen.
De NZa publiceert elk anderhalf jaar de informatiekaart concentraties in de zorg,
waarbij ook gekeken wordt naar concentraties waarbij private equity betrokken is.
In de periode juli 2019 tot en met december 2020 zijn er negen concentraties in de
langdurige zorg geweest en in de periode januari 2021 tot en met juni 2022 zijn dit
er vijf geweest. Daarbij is er een aantal commerciële partijen (waaronder Dagelijks
Leven) dat in de afgelopen jaren fors is gegroeid. Op basis daarvan neem ik aan dat
het aandeel commerciële partijen in de ouderenzorg in de afgelopen jaren is gegroeid.
Ik kan niet voorspellen of deze groei zich in de komende jaren ook verder doorzet.

Vraag 4

Is bekend hoeveel commerciële bedrijven in Nederland «too big to fail» zijn? Zo ja,
hoeveel zijn dit er? Zo nee, kan daar onderzoek naar worden gedaan?

Antwoord 4

Mij is geen recent onderzoek bekend naar de omvang van commerciële bedrijven in Nederland
die «too big to fail» zijn. De NZa geeft in haar «Informatiekaart Concentraties in
de zorg 2022» aan dat ze in de periode januari 2021 t/m juni 2022 (anderhalf jaar)
149 gevallen van concentraties in de zorg heeft beoordeeld waarbij een private equity
partij betrokken was. In de periode juli 2019 t/m december 2020 waren dit er 122 en
tussen januari 2018 en juni 2019 gold dit voor 151 casussen. Het aangehaalde Deloitte
rapport heeft het over 12 transacties in 2022 in de kern van de zorg. Hier wordt onder
verstaan transacties van zorgaanbieders zelf, zoals ziekenhuizen, klinieken, GGZ en
VVT-aanbieders, waarbij sprake is van ondernemingen met een omzet en/of ondernemingswaarde
boven de 5 miljoen euro2.

Ik zie vooralsnog geen mogelijkheid voor een onderzoek naar hoeveel van deze private
equity partijen «too big to fail» zijn. De NZa heeft aangegeven dat het begrip «too
big to fail» niet eenduidig te definiëren is, omdat deze sectorspecifiek is en sterk
afhangt van het beschikbare regionaal vervangend aanbod voor bepaalde typen zorg.
Een grenswaarde voor «te groot» is daarom niet absoluut vast te stellen.

Mochten er bij een zorgaanbieder financiële problemen ontstaan waarbij de continuïteit
van zorg mogelijk in het geding is, dan geldt het continuïteitsbeleid zoals dat eerder
ook aan uw Kamer is gemeld3. In de eerste plaats is het de verantwoordelijkheid van de individuele zorgaanbieder
en zorgverzekeraars om de problemen die mogelijk leiden tot discontinuïteit van zorg
op te lossen. De zorgverzekeraar heeft hierbij een zorgplicht in de richting van de
verzekerden om te zorgen voor goede en passende zorg en continuïteit van zorg. De
NZa en de IGJ houden daarbij toezicht op de situatie vanuit het oogpunt van deze zorgplicht
en de kwaliteit van zorg.

Vraag 5

Bent u het er mee eens dat de aanwezigheid van deze «too big to fail» bedrijven in
de gezondheidszorg een gevaar kunnen vormen voor de Nederlandse zorg?

Antwoord 5

Voor verschillende aanbieders in de zorg, commercieel en niet commercieel, geldt dat
deze een zodanige omvang hebben dat hun zorgaanbod moeilijk gemist kan worden. Daarom
is het genoemde continuïteitsbeleid ook gericht op het garanderen van de toegankelijkheid
van zorg. Daarbij gaat het om de toegankelijkheid van zorg en dat is zeker niet altijd
hetzelfde als het «redden» van de zorginstellingen zelf.

Vraag 6

Welke stappen gaat u ondernemen om de risico’s van deze «too big to fail» bedrijven
in de gezondheidszorg in Nederland te verminderen?

Antwoord 6

Zoals in mijn antwoord op vraag 2 aangegeven dienen alle zorgaanbieders in Nederland
zich aan dezelfde regels te houden. Daarnaast borg ik onder andere via het continuïteitsbeleid
de toegankelijkheid van zorg.

Vraag 7

Welk deel van de stijgende zorgkosten wordt veroorzaakt door de aanwezigheid van private
equity-bedrijven en andere beleggers in de zorg?

Antwoord 7

Mij is geen onderzoek bekend dat inzicht biedt in het deel van de stijging van de
zorgkosten dat wordt veroorzaakt door de aanwezigheid van private equity-bedrijven
en andere beleggers in de zorg.

Vraag 8

Op welke manieren neemt u de aanwezigheid van private equity-bedrijven en andere beleggers
in de zorg mee in de berekeningen van de stijgende zorgkosten?

Antwoord 8

Bij de berekening van de kosten van zorg wordt geen onderscheid gemaakt tussen zorgorganisaties
op basis van hun eigendomsstructuur. De kostenontwikkeling van commerciële zorgorganisaties
loopt dus mee in de berekening van de macro zorgkosten.

Vraag 9

Erkent u dat er mogelijk sprake kan zijn van belangenverstrengeling wanneer een adviesbureau
dat adviseert over de indicatie voor de Wet langdurige zorg (Wlz) eigendom is van
een private equity-maatschappij (e.g. Argonaut en Bain Capital)?

Antwoord 9

Nee, Argonaut speelt geen rol in de indicatiestelling voor de Wet langdurige zorg.
Het CIZ onderzoekt onafhankelijk en zorgvuldig wie recht heeft op zorg uit de Wet
langdurige zorg (Wlz). Het CIZ en Argonaut hebben geen onderlinge afspraken in het
kader van de indicatiestelling voor de Wlz.

Vraag 10

Erkent u dat er mogelijk sprake kan zijn van belangenverstrengeling wanneer bedrijven
die patiënten adviseren over de aankoop van orthopedische hulpmiddelen in handen zijn
van bedrijven die deze hulpmiddelen zelf produceren?

Antwoord 10

Ik heb van verzekeraars begrepen dat zij zich er terdege van bewust zijn dat leveranciers
en fabrikanten van hulpmiddelen aandeelhouder gestuurd kunnen werken. Verzekeraars
zijn overigens doorgaans niet vooraf geïnformeerd over en/of betrokken bij de in het
artikel genoemde verticale integratie en/of overname door investeringsmaatschappijen.
Voor verzekeraars is van belang dat de verzekerde een passend hulpmiddel krijgt, maar
ook dat premiegeld doelmatig ingezet wordt. Dat betekent dat het ten goede komt aan
een passend hulpmiddel voor een doelmatige prijs waarbij er buitensporig veel premiegeld
naar aandeelhouders van de zorgaanbieders gaat zodat de zorg betaalbaar blijft. Passende
zorg, betaalbaarheid en toegankelijkheid worden geborgd in de zorgovereenkomsten die
verzekeraars met zorgaanbieders sluiten.

Vraag 11

Welke stappen gaat u ondernemen om dergelijke mogelijke belangenverstrengeling aan
banden te leggen?

Antwoord 11

In het Wetsvoorstel integere bedrijfsvoering zorg- en jeugdhulpaanbieders wordt het
externe toezicht voorzien van extra handvatten om zorgaanbieders aan te spreken op
hun verantwoordelijkheid voor een integere financiële bedrijfsvoering. Bij twijfels
over bijvoorbeeld tegenstrijdige belangen binnen een zorgorganisaties moet het externe
toezicht in de toekomst sneller en voortvarender kunnen optreden.

Vraag 12

Welke mogelijkheden zijn er om commerciële bedrijven, die veel hogere prijzen rekenen
voor de inzet van zorgverleners dan het bruto loon van deze zorgverleners, aan te
pakken?

Antwoord 12

Het in rekening brengen van onredelijk hoge prijzen door aanbieders gaat ten koste
van de houdbaarheid van de zorg. Het is daarbij primair de verantwoordelijkheid van
de inkopende zorgverzekeraars om in de contractering kritisch te zijn over de hoogte
van de overeen te komen tarieven. Daarnaast zijn zorgaanbieders in het kader van goed
bestuur verantwoordelijk voor integere bedrijfsvoering, ook richting de medewerkers.
Medewerkers dienen eerlijk betaald te worden binnen de geldende wet- en regelgeving
en conform de van toepassing zijnde cao. Zorgaanbieders zijn daarbij vrij om gebruik
te maken van detacheringsbureaus voor de inzet van personeel. Indien de tarieven van
dergelijke bureaus te hoog zijn kan de zorgaanbieder dit betrekken bij het besluit
om wel of niet gebruik te maken van een detacheringsbureau. Daarbij is het redelijkerwijs
te verwachten dat detacheringsbureaus hogere tarieven in rekening brengen dan het
brutoloon van de ingehuurde medewerker, vanwege o.a. de standaard werkgeverslasten.

Vraag 13

Hoe staat het met de uitvoering van de motie-Hijink/Van den Berg over onderzoeken
wat nodig is om de kwalijke praktijken van commerciële overnames van huisartsenpraktijken
aan te pakken?4

Antwoord 13

Ik ben momenteel bezig met de uitvoering van de motie Hijink-Van den Berg. Onlangs
heb ik uw Kamer hierover geïnformeerd5. Uiterlijk voor het einde van dit jaar, wanneer ook de IGJ en de NZa het aangekondigde
onderzoek naar innovatieve ketens hebben afgerond6
, zal ik zoals toegezegd de Tweede Kamer nader informeren over de uitvoering van deze
motie.

Vraag 14

Zou het aanpakken van de in het artikel beschreven tactieken die private equity-bedrijven
gebruiken om winst uit de zorg te trekken niet een topprioriteit moeten zijn voor
de regering, gezien de focus van de regering op het tegengaan van de stijgende zorgkosten?

Antwoord 14

Zie hiervoor de antwoorden op de vragen 1 en 2.

Vraag 15

Beseft u na het lezen van dit artikel dat de markt de problemen in de zorg niet gaat
oplossen, maar vaak juist veroorzaakt?

Antwoord 16

Commerciële activiteiten van zorgaanbieders kunnen ook positieve effecten hebben op
de zorg. Bijvoorbeeld omdat er meer prikkels ontstaan tot innovatie en efficiëntie.
Of doordat commerciële partijen kunnen bijdragen aan de toegankelijkheid van zorg,
zeker bij schaarste in het zorgaanbod. Tegelijk zie ik, zoals ook aangegeven in de
antwoorden op de vragen 1 en 2, dat zich risico’s kunnen voordoen voor kwaliteit en
toegankelijkheid van zorg als aan het realiseren van (uitkeerbare) winst een groter
belang wordt gehecht dan aan de maatschappelijke belangen van kwaliteit, toegankelijkheid
en betaalbaarheid van zorg. Juist om die redenen is in de zorg ook geen sprake van
een vrije markt maar bestaat er veel regulering om die maatschappelijke belangen te
waarborgen. De toezichthouders in de zorg zien erop toe dat partijen zich aan die
regulering houden.

Vraag 16

Hoe kijkt u naar ontwikkelingen zoals in Schotland en Noorwegen, waar juist initiatieven
zijn om de ouderenzorg meer publiek te organiseren?

Antwoord 16

De Minister voor Langdurige Zorg en Sport heeft uw Kamer in de afgelopen periode een
aantal keren geïnformeerd over het programma WOZO (Wonen, Ondersteuning en Zorg voor
Ouderen). Dat programma geeft de beweging aan die ik wil inzetten voor de komende
periode. Binnen deze kabinetsperiode zijn er geen plannen om de ouderenzorg meer publiek
te organiseren.

Vraag 17

Bent u bereid om het verbod op winstuitkering uit te breiden naar de gehele zorg,
aangezien investeerders momenteel nog veel te veel mogelijkheden hebben om winst uit
de zorg te trekken?

Antwoord 17

Met het in voorbereiding zijnde wetsvoorstel Integere bedrijfsvoering zorg- en jeugdhulpaanbieders
wordt de mogelijkheid gecreëerd om voorwaarden aan winstuitkering te stellen voor
die categorieën van zorgaanbieders die zijn uitgezonderd van het verbod op winstuitkering.
Met deze voorwaarden kunnen de risico’s voor de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid
van de zorg worden beperkt. Gezien de in het antwoord op vraag 15 genoemde mogelijke
positieve prikkels van commerciële activiteiten voor innovatie en toegankelijkheid
van zorg acht ik een dergelijke benadering meer in balans dan een algemeen verbod
op winstuitkering in de zorg.

Vraag 18

Bent u bereid om deze vragen één voor één te beantwoorden?

Antwoord 18

Ja.