Verslag van een schriftelijk overleg : Verslag van een schriftelijk overleg over hoofdlijnen verbeteren en verbreden toets op het basispakket (Kamerstuk 29689-1174)
29 689 Herziening Zorgstelsel
Nr. 1194
VERSLAG VAN EEN SCHRIFTELIJK OVERLEG
Vastgesteld 24 mei 2023
De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft een aantal vragen
en opmerkingen voorgelegd aan de Ministers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en
voor Langdurige Zorg en Sport over de brief van 2 december 2022 over hoofdlijnen verbeteren
en verbreden toets op het basispakket (Kamerstuk 29 689, nr. 1174).
De vragen en opmerkingen zijn op 31 januari 2023 aan de Ministers van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport en voor Langdurige Zorg en Sport voorgelegd. Bij brief van 23 mei
2023 zijn de vragen beantwoord.
De voorzitter van de commissie, Smals
De adjunct-griffier van de commissie, Heller
Inhoudsopgave
I.
Vragen en opmerkingen vanuit de fracties
2
Vragen en opmerkingen van de leden van de VVD-fractie
2
Vragen en opmerkingen van de leden van de D66-fractie
4
Vragen en opmerkingen van de leden van de PVV-fractie
5
Vragen en opmerkingen van de leden van de CDA-fractie
7
Vragen en opmerkingen van de leden van de SP-fractie
10
Vragen en opmerkingen van de leden van de PvdA-fractie
12
Vragen en opmerkingen van de leden van de GroenLinks-fractie
15
Vragen en opmerkingen van de leden van de ChristenUnie-fractie
17
Vragen en opmerkingen van de leden van de SGP-fractie
18
Vragen en opmerkingen van het lid van de BBB-fractie
18
II.
Reactie van het kabinet
20
Antwoorden op vragen en opmerkingen van de leden van de VVD-fractie
20
Antwoorden op vragen en opmerkingen van de leden van de D66-fractie
25
Antwoorden op vragen en opmerkingen van de leden van de PVV-fractie
30
Antwoorden op vragen en opmerkingen van de leden van de CDA-fractie
34
Antwoorden op vragen en opmerkingen van de leden van de SP-fractie
48
Antwoorden op vragen en opmerkingen van de leden van de PvdA-fractie
55
Antwoorden op vragen en opmerkingen van de leden van de GroenLinks-fractie
67
Antwoorden op vragen en opmerkingen van de leden van de ChristenUnie-fractie
70
Antwoorden op vragen en opmerkingen van de leden van de SGP-fractie
74
Antwoorden op vragen en opmerkingen van het lid van de BBB-fractie
75
I. Vragen en opmerkingen vanuit de fracties
Vragen en opmerkingen van de leden van de VVD-fractie
De leden van de VVD-fractie hebben kennisgenomen van de brief van het kabinet met
daarin de visie van het kabinet over een verbeterde en verbrede toets op het basispakket
binnen de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet langdurige zorg (Wlz). Zij herkennen
de visie en ambities zoals beschreven, en waarderen de toevoeging van een aantal casusbeschrijvingen
uit de praktijk, maar hebben veel vragen over hoe de visie in de praktijk uitwerking
moet gaan krijgen.
Allereerst is het doel voor genoemde leden nog wat vaag. In de brief staat deze beschreven
als «in de volle breedte van het pakketbeheer bij te dragen aan passende zorg». Deze
leden zien graag een wat concretere beschrijving van wat de verbeterde en verbrede
toets moet hebben opgeleverd over bijvoorbeeld drie of vijf jaar. Wat is er dan veranderd
door deze aanpak? Deze leden vinden een dergelijke concretisering van belang om te
kunnen blijven beoordelen of criteria, aanpak en uitwerking in de praktijk daadwerkelijk
bijdragen aan de doelstelling.
Het kabinet verwijst in zijn brief ook naar het Kader Passende zorg van het Zorginstituut.
In dit kader staat dat passende zorg ook gaat over gezondheid in plaats van over ziekte.
Op welke manier krijgt preventie een (grotere) rol bij het verbeteren en verbreden
van de toets op het basispakket?
Na het lezen van de visie beklijft bij genoemde leden het gevoel alsof er veel (nieuwe)
en ingewikkelde bureaucratie gaat ontstaan met deze aanpak. Terwijl het wat hen betreft
van belang is dat de toets op het pakket eenvoudig te begrijpen is door de beroepsorganisaties
en toezichthouders, maar ook door zorgverzekeraars, zorgverleners en zorggebruikers.
Welke plek ziet het kabinet voor het criterium «eenvoud» in het geheel? Ook missen
de leden van de VVD-fractie de positie van «samen beslissen», ook een element van
passende zorg in deze toetsaanpak. Hoe wordt gezorgd dat samen beslissen en de daarvoor
benodigde communicatie optimaal verloopt met alle betrokkenen? En hoe worden de kennis
en kunde van betrokken zorgverleners (en niet alle behandelaars of artsen) geborgd
in de aanpak?
Specifiek lezen de leden van de VVD-fractie bijvoorbeeld dat indien zorg niet aantoonbaar
voldoet aan de stand der wetenschap en praktijk, deze uit het pakket stroomt. Deze
leden vinden het van groot belang dat wanneer de verbeterde toets op het basispakket
van kracht wordt, betrokken partijen goed meegenomen worden in de veranderingen voor
de zorg en de verzekerden. Wordt er nagedacht over hoe alle betrokken partijen, van
zorgveld tot patiënten, meegenomen worden bij de start en eerste gevolgen van deze
verbeterde toets? Hoe wordt transparante uitleg over gevolgen van de verbeterde toets
voor het basispakket daarin meegenomen?
De noodzaak van innovatie, met name arbeidsbesparende innovatie, klinkt goed door
in de visie in de brief. Genoemde leden vragen het kabinet in hoeverre er met deze
toets ook voldoende stimulans is, zowel financieel als administratief, voor het ontwikkelen
en in de praktijk brengen van nieuwe behandelingen en nieuwe zorg. De in de brief
vermelde prioriteringscriteria zijn «grote ziektelast, grote personeelsinzet, veel
praktijkvariatie» en zijn bedoeld om het grootste effect voor de maatschappij te creëren.
In hoeverre gaan deze criteria voorbij aan innovaties die zeer grote effecten voor
een relatief kleine groep patiënten (of zorgverleners) kunnen opleveren en staan zij
daarmee innovaties in de weg?
Het kabinet beschrijft in de brief de zogenoemde «open instroom» in het pakket en
stelt dat bij deze zorg het vaak onduidelijk is of deze effectief is en meerwaarde
heeft voor de patiënt en cliënt. Deze middelen worden niet door het Zorginstituut
beoordeeld en hierover neemt het kabinet geen besluit. De leden van de VVD-fractie
vragen het kabinet hoe geborgd wordt dat de verbeterde toets aansluit bij de verschillende
manieren van instroom in het verzekerde pakket. Kan het kabinet nader uiteenzetten
hoe dit in de praktijk eruit kan komen te zien? Kan het kabinet aangeven wanneer de
Kamer geïnformeerd zal worden over de uitwerking en toepassing van het beoordelingskader
«stand van de wetenschap en praktijk» op zorg vanuit de Wlz?
Genoemde leden lezen dat het kabinet overweegt om kosteneffectiviteit en arbeidscapaciteit
te verankeren in wet- en regelgeving. Kan het kabinet aangeven welke voor- en tegenargumenten
er zijn om dit wettelijk te verankeren? En in hoeverre vergroot wettelijke verankering
complexiteit en bureaucratie? Wanneer verwacht het kabinet dat het een besluit hierover
neemt?
Is het kabinet voornemens om bij de beoordeling van kosteneffectiviteit ook kosten
en opbrengsten mee te wegen die buiten het zorgdomein vallen, zoals ziektelast of
arbeidsvermogen? Hoe kan dit een plek krijgen?
Genoemde leden lezen dat er bij de weging van de verschillende pakketcriteria onvermijdelijke
dilemma’s zullen zijn zoals de vraag wat men bereid is te betalen voor effectievere
zorg. Op dit moment vergoeden zorgverzekeraars ook behandelingen waarvan het effect
niet is bewezen, bijvoorbeeld lasertherapie voor mensen met post-COVID. Hoe verhoudt
het vergoeden hiervan zich tot de huidige criteria in het pakketbeheer in de Zvw?
Kan het kabinet aangeven hoeveel in 2022 aan niet-bewezen effectieve zorg is vergoed
door zorgverzekeraars?
In het commissiedebat over – onder andere – pakketbeheer gaf de Minister in zijn beantwoording
op een vraag van een de leden aan dat hij in overleg met huisartsen en apothekers
gaat om te bespreken waar verbeteringen mogelijk zijn wanneer het gaat over hoe medicatiebeoordeling
kan bijdragen aan vermindering van polyfarmacie. Deze leden zijn benieuwd wat de stand
van zaken is op dit onderwerp. Zijn er al gesprekken geweest en zo ja, kan het kabinet
aangeven wat er uit deze gesprekken is gekomen?
Vragen en opmerkingen van de leden van de D66-fractie
De leden van de D66-fractie hebben met interesse kennisgenomen van de hoofdlijnen
in het proces om de toets op het basistoets te verbreden en verbeteren. Daarbij moet
worden aangemerkt dat deze leden het ook zo beschouwen: een eerste procesbeschrijving
met daarin de belangrijkste overwegingen. Veel valt of staat bij een nadere uitwerking
en die zien de leden dan ook graag spoedig tegemoet. Daarnaast hebben de leden van
de D66-fractie nog de volgende vragen en opmerkingen.
Effectieve zorg/passende zorg
De leden van de D66-fractie vinden het zorgelijk dat er nu ook zorg wordt verleend
en vergoed vanuit het basispakket die niet bewezen effectief zijn. Dit is in strijd
met het solidariteitsbeginsel en niet in lijn met de richting van «passende zorg».
De leden van de D66 fractie vragen het kabinet of het in kaart kan brengen welke huidige
zorg in het basispakket (binnen zowel de Zvw als de Wlz) niet-bewezen effectief is
en in hoeverre acties worden ondernomen om deze te extraheren? Kan verder worden toegelicht
op welke wijze het basispakket routinematig onder de loep wordt genomen? Welke instrumenten
krijgt het Zorginstituut aangereikt om te komen tot actief pakketbeheer?
Criteria
De leden van de D66-fractie zijn tevreden dat de toetsingscriteria tot op zekere hoogten
zijn uitgedacht. Het stemt ook enthousiast dat duurzaamheid als toetsingscriteria
is toegevoegd. Echter, de onderbouwing hóe tot juist deze criteria is gekomen ontbreekt.
De leden van de D66-fractie zien dat nog graag toelicht. Ook vragen deze leden het
kabinet of met de huidige criteria de arbeidsbelasting voldoende is meegenomen. In
tijden van personele tekorten in de zorg (wat voorlopig nog zo zal blijven), is het
beslag wat specifieke behandeling legt op het personeel volgens genoemde leden wel
degelijk een factor die voldoende moet worden meegewogen. Tenslotte, de leden van
de D66-fractie hechten ook veel belang aan de preventieve waarde van een behandeling
of medicijn én aan de bekostiging ervan. In hoeverre worden deze elementen meegenomen
binnen de voorliggende criteria?
Voorts vragen deze leden op welke wijze onderzoekers en ontwikkelaars vanaf een vroeg
stadium worden meegenomen, zodat zij de juiste bevindingen kunnen aanleveren passend
bij de criteria en er niet onnodig vertraging is in de toetsing van een nieuw genees-
of hulpmiddel. Deze leden lezen dat initiatieven als handleidingen voor specifieke
sectoren/doelgroepen worden toegejuicht. Zij vragen het kabinet naar verdere mogelijkheden.
Kan het kabinet uitgebreid toelichten op welke wijze hieraan wordt gewerkt met het
oog op de instrumenten en de capaciteit van het Zorginstituut?
Uitvoering
Zoals reeds vermeld hangt veel straks af van de precieze uitwerking van de hoofdlijnen.
Derhalve zullen de vragen van de leden van de D66-fractie mogelijk nog niet allemaal
te beantwoorden zijn, maar willen zij deze alvast meegeven in aanloop naar het vervolg.
Ten eerste, effectieve zorg moet wetenschappelijk als zodoende worden onderbouwd.
De leden van de D66-fractie zijn benieuwd wat er gebeurt wanneer de wetenschap geen
eenduidig beeld schetst van een medicijn of behandeling. Hoe gaat dit gewogen worden?
Aanvullend, sommige behandelingen of medicijnen zullen lastig te meten zijn in termen
van effectiviteit en efficiëntie. Bijvoorbeeld behandelingen die preventief worden
ingezet, zodat er geen zwaardere klachten ontstaan. Genoemde leden vragen het kabinet
hoe hier bij de afweging rekening mee wordt gehouden.
Ten tweede vragen genoemde leden het kabinet welk criterium straks zwaarder weegt
dan het andere. Of wat er gebeurt als criteria een verschillende conclusie trekken
over een medicijn of behandeling. Het kabinet geeft nadrukkelijk aan dat het hierover
met de Kamer in gesprek gaat. De leden van de D66-fractie vragen het kabinet hoe dit
proces eruit gaat zien.
Tenslotte, genoemde leden zijn benieuwd hoe zorggebruikers en burgers in het algemeen
worden meegenomen in eventuele veranderingen in het basispakket en de keuzes die daaraan
ten grondslag liggen. Kan het kabinet aangeven op welke wijze transparantie in de
besluitvorming wordt gewaarborgd? Verder vragen deze leden of burgerberaden zoals
aangedragen in het amendement van het lid Paulusma1 een (deel van de) oplossing kan zijn om zorggebruikers en burgers beter te betrekken
in het maken van moeilijke keuzes en zodoende meer draagvlak voor deze keuzes te creëren?
Zo ja, kan worden toegelicht op welke wijze er wordt ingezet op burgerberaden? Zo
nee, waarom niet?
Vragen en opmerkingen van de leden van de PVV-fractie
De leden van de PVV-fractie hebben met zorg kennisgenomen van de brief over het verbeteren
en verbreden van de toets op het basispakket. Zij hebben hierover de nodige kritische
vragen en opmerkingen.
De leden van de PVV-fractie lezen in de brief dat de zorgvraag sneller groeit dan
het beschikbare zorgpersoneel en de financiële middelen toelaten. Het verbeteren en
verbreden van de criteria van het basispakket moet dit gaan oplossen, zodat alleen
nog maar passende en effectieve zorg in het basispakket overblijft. Dat zijn mooie
woorden voor het schrappen van bestaande zorg en het inperken van nieuwe behandelingen,
aldus genoemde leden. In plaats van hiermee iedereen zand in de ogen te strooien kan
het kabinet beter beginnen met te benadrukken dat het hier om een lange termijn bezuinigingsoperatie
gaat ter waarde van € 1.140 miljoen in 2037.
Het stoort de leden van de PVV-fractie dat het Zorginstituut een steeds grotere vinger
in de pap krijgt als het gaat om de samenstelling van het basispakket, in plaats van
dat patiëntervaringen en – uitkomsten bepalend zijn. Het stoort de leden bovendien
dat het kabinet de pakketadviezen van het Zorginstituut steeds vaker klakkeloos overneemt
en als voldongen feit presenteert. Het politieke debat in de Kamer bepaalt wat er
in of uit het basispakket gaat, door voor- en nadelen af te wegen en verantwoorde
maatschappelijke keuzes te maken. Erkent het kabinet dit en zou het in dat kader niet
beter zijn als het zich neutraal zou opstellen bij de adviezen van het Zorginstituut?
Het is de leden van de PVV-fractie volstrekt onduidelijk hoe bepaald wordt wat passende
en/of effectieve zorg is. Wat passend is kan immers per patiënt verschillen en wat
effectief is idem dito. Als een behandeling voor een kleine minderheid wel passend
en effectief is, blijft die behandeling dan beschikbaar? Blijft maatwerk geborgd?
Deze leden vrezen ook dat de patiënt een ondergeschikte rol gaat spelen nu er naast
het al bestaande kostencriterium, ook nog naar de arbeidscapaciteit gekeken gaat worden.
Kan het kabinet een aantal behandelingen opnoemen die volgens hen (te) arbeidsintensief
zijn? Wat gaat straks de doorslag geven als een behandeling passend en effectief is
maar te arbeidsintensief? Wat gaat dit betekenen voor met name de ggz-sector waar
veel zorg arbeidsintensief is? Meer polsbandjes en separaties? Genoemde leden ontvangen
graag een toelichting van het kabinet op dit punt.
De leden van de PVV-fractie verbazen zich erover dat PTED als casus naar voren wordt
gebracht. De PTED-behandeling is zeker effectiever dan de conventionele open microdisectomie.
Genoemde leden willen opmerken dat deze toelating tot het basispakket heel wat voeten
in aarde heeft gehad. PTED is al vele jaren de gouden standaard in veel andere landen.
In ons land werd vergoeding steeds tegengewerkt. Zo werd de meest vooraanstaande Nederlandse
orthopedisch chirurg met ruim dertig jaar ervaring en die meer dan twee duizend PTED-operaties
deed, destijds uitgesloten. Ondanks dat PTED al in 2016 voorwaardelijk toegelaten
was tot het basispakket, kwam niet iedereen met lage rughernia en uitstralende beenpijn
die sinds 2016 een PTED-operatie heeft ondergaan voor vergoeding in aanmerking. Zelfs
niet wanneer zij deze behandeling lieten uitvoeren door de meest vooraanstaande en
internationaal gelauwerde arts op dit gebied. Is het kabinet bereid deze vergoeding
met terugwerkende kracht alsnog te voldoen? Zo nee, waarom niet? Hoe gaat het kabinet
deze fiasco’s bij nieuwe te bewijzen effectieve behandelingen voorkomen?
De leden van PVV-fractie lezen dat er overwogen wordt kosteneffectiviteit en arbeidscapaciteit
te verankeren in wet- en regelgeving. Is het kabinet bereid in het kader van kosteneffectiviteit
een overheadnorm te overwegen? Zo nee, waarom niet? Is het kabinet bereid in het kader
van arbeidscapaciteit de administratieve lasten en regeldruk met minimaal de helft
terug te dringen en hiertoe grotere stappen te gaan zetten? Het kabinet geeft aan
dat personele houdbaarheid één van de meest urgente uitdagingen in de zorg is. Op
dit moment is het al zo dat instellingen in de ouderenzorg, de gehandicaptenzorg en
de langdurige ggz al hinder van de beperkte arbeidscapaciteit ondervinden. Is het
kabinet daarom bereid de komende weken, maanden én jaren met de betrokken overheids-
en veldpartijen, uit alle zorgsectoren, en de patiëntenvertegenwoordiging te gaan
werken aan het zo snel mogelijk terugdringen van de overhead, administratieve lasten
en regeldruk om op die manier de zorg anders te organiseren? Het kabinet geeft aan
dat basale verzorging, zoals wassen, eten en drinken, niet op effectiviteit hoeft
te worden onderzocht. Welke onderdelen van de langdurige zorg zullen dan wel op effectiviteit
worden onderzocht? Welke onderdelen van de ouderenzorg vallen onder basiszorg? Deze
leden ontvangen graag meerdere concrete voorbeelden van het kabinet.
Het kabinet wijst op het gebruik van slim incontinentiemateriaal. Weet het kabinet
welke administratieve rompslomp er bij het aanvragen en gebruik van incontinentiemateriaal
komt kijken? Verpleegkundigen zijn uren bezig om incontinentiemateriaal geregeld te
krijgen en patiënten lijden onnodig. Levert het aanpakken van deze bureaucratie niet
veel meer op dan het te vroeg verschonen? De leden van de PVV-fractie vragen het kabinet
of het niet veel effectiever is om deze bureaucratie aan te pakken. Zo nee, waarom
niet?
Het kabinet geeft aan dat als dezelfde zorg op verschillende manieren effectief kan
worden toegepast voor nagenoeg dezelfde kosten, dat de voorkeur uit moet gaan naar
zorg met de minste personeelsinzet. Nu is het al jaren zo dat door de werkwijze van
Buurtzorg Nederland er bij hen gemiddeld minder uren zorg per cliënt besteed worden
en cliënten de organisatie belonen met een 9.2. Waarom wordt deze werkwijze niet landelijk
uitgerold? Is dit niet precies wat het kabinet voor ogen heeft? Zo niet, kan het kabinet
dan enkele voorbeelden geven?
De leden van de PVV-fractie kunnen zich helemaal niet vinden in een criterium als
«duurzaamheid» of «klimaat». Astmapatiënten hun inhalator afpakken vanwege het broeikaseffect.
Het moet niet gekker worden. De leden willen de Minister eraan herinneren dat hij
Minister is van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en niet die van Klimaat.
Vragen en opmerkingen van de leden van de CDA-fractie
De leden van de CDA-fractie hebben met belangstelling kennisgenomen van de brief van
het kabinet aangaande de toets op het basispakket te verbeteren en te verbreden. Gezien
de druk om de zorg voor lange termijn houdbaar te houden, de vergrijzing en de arbeidskrapte
staat Nederland voor een grote opgave. Genoemde leden hebben in 2019 via de gewijzigde
motie van het lid Van den Berg2 al eerder kenbaar gemaakt dat zorg die niet bewezen effectief is, niet meer voor
een vergoeding vanuit het basispakket in aanmerking moet komen. Zie in dit verband
ook de motie van de leden Van den Berg en Ellemeet3 over voorstellen die kunnen leiden tot aanpassing in wet- en regelgeving voor passende
en effectieve zorg.
De leden van de CDA-fractie vragen het kabinet of de brede aanpak die in deze brief
geschetst en voorgesteld wordt uiteindelijk binnen een redelijk tijdsbestek zal leiden
tot concrete oplossingen en verbeteringen van het basispakket van de Zvw en Wlz.
De leden van de CDA-fractie lezen dat er door de personele houdbaarheid van de zorg
(de arbeidskrapte) er scherpere keuzes gemaakt moeten worden. Dat zou – volgens het
kabinet – leiden tot effectieve zorg tegen aanvaardbare kosten. De leden van de CDA-fractie
zien ook dat er in de zorg sprake is van arbeidskrapte, maar zij vragen het kabinet
of dit een wegingskader moet zijn om vast te stellen of de zorg wel of niet effectief
is. Kan het kabinet dit nader duiden?
Het kabinet stelt dat het van belang is dat dezelfde zorg op eenzelfde manier getoetst
wordt ongeacht of een vergoeding plaatsvindt op grond van de Zvw of de Wlz. Dit begrijpen
de leden van de CDA-fractie, maar zij geven aan dat het over twee verschillende wettelijke
kaders gaat, over twee verschillende manieren van financieren en over twee verschillende
vormen van zorg (langdurig vs. kortdurend). Hoe weegt het kabinet die verschillen
bij het verbeteren van de pakkettoets voor zowel de Zvw als de Wlz? En vindt het kabinet
dat in het huidige basispakket van de Zvw kwaliteit van leven voldoende meegewogen
worden?
In de brief staat veelvuldig de term passende zorg. De term passende zorg kent veel
gedaanten en vormen. Kan het kabinet aangeven wat er in het kader van het «aanpassen/uitbreiden
van het wegingskader» van het basispakket precies bedoeld wordt met deze term? Waarom
«start» het kabinet niet eerst met effectief onbewezen zorg uit het basispakket van
de Zvw te halen?
Verder stelt het kabinet dat wij op dit moment niet voldoende goede keuzes kunnen
maken omdat we voor veel verzekerde zorg beperkt inzicht hebben in de mate van effectiviteit
en doelmatigheid. Klopt het dat vijf tot tien procent van de medische behandelingen
bewezen niet effectief zijn en dat bij vijftig procent niet bekend is of deze medisch
effectief zijn? Wordt dit vervolgens bedoeld met een beperkt inzicht? Is dit voor
verschillende vormen van zorg anders? Kan het kabinet aangeven voor welke vormen van
verzekerde zorg er wel inzicht is in de effectiviteit van de zorg?
Hoe verhoudt het beperkte inzicht in effectiviteit en doelmatigheid zich tot de rol
van de zorgverzekeraars? Zorgverzekeraars moeten toch op basis van prijs en kwaliteit
zorg inkopen? Hoe gaat het kabinet zorgen dat de zorgverzekeraars en patiënten meer
handvatten krijgt om op kwaliteit van zorg in te kopen of kwaliteit van de zorg ontvangen?
De leden van de CDA-fractie nemen aan dat onder kwaliteit van zorg ook effectiviteit
van zorg en de doelmatigheid verstaan worden. Hoe verhoudt de Zvw zich tot de Wet
kwaliteit, klachten en geschillen in de zorg (Wkkgz)? Welke invloed hebben de kwaliteitsstandaarden
op de inkoop van zorg door zorgverzekeraars of door zorgkantoren? Is hier sprake van
een direct verband? En zo nee, zou er geen sprake van een direct verband moeten zijn?
Het kabinet stelt voorts in de brief dat het traject van het verbeteren en verbreden
toets op het basispakket vele jaren in beslag gaat nemen. Kan het kabinet een tijdspad
schetsen? En kan het aangeven wat de eerste concrete stappen zullen zijn?
Ook stelt het kabinet dat de zorg die in het basispakket wordt toegelaten (dus bewezen
effectief is) van meerwaarde voor de patiënt moet zijn. Dat kunnen deze leden zich
goed voorstellen, maar patiënten zijn mondig en tegenwoordig nog mondiger en hebben
soms een ander perspectief dan de behandelend arts. Zeker bij levensbedreigende ziekten
willen zij veel behandelingen proberen en gaan zij in sommige gevallen over de Nederlandse
grens voor een behandeling. Ziet het kabinet dit spanningsveld? En hoe weegt het kabinet
dit gezien de inhoud van deze onderhavige brief? In dit verband willen de leden van
de CDA-fractie ook opmerken dat de doelstellingen van de campagne «Samen beslissen»
niet gehaald zijn. Alle inspanningen ten spijt, het samen beslissen is niet toegenomen.
Deze campagne was een initiatief van het programma uitkomst gerichte zorg.
Als het kabinet zorg wil toelaten die van meerwaarde is voor de patiënt dan dient
de patiënt voldoende en goed geïnformeerd te worden. Hoe gaat het kabinet het goede
gesprek/samen beslissen vormgeven, zodat het wel gaat werken?
Gezien het bovenstaande stelt het kabinet ook dat bij de weging van de verschillende
criteria «we» onvermijdelijke dilemma’s tegenkomen. Dat zien de leden van de CDA-fractie
ook. Het belang van de patiënt is niet altijd het belang van de medisch specialist,
de instelling voor langdurige zorg of de zorgverzekeraar. Het kabinet adresseert dit
probleem, maar geeft nog geen richting. Kan het kabinet aangeven hoe het hij deze
discussie wil voeren en binnen welke kaders?
Het verbeteren van de toets op het basispakket van de Zvw
Zoals eerder aangegeven delen de leden van de CDA-fractie het feit dat effectief bewezen
zorg vergoed moet worden via het basispakket. Betekent dit dat dat zorgverzekeraars
zorg alleen mogen vergoeden die door de eigen beroepsrichtlijnen als stand van wetenschap
en praktijk worden onderschreven, of niet? Dienen beroepsrichtlijnen zich aan het
basispakket aan te passen?
Uit het artikel «Arts houdt lang vast aan zinloze behandeling rugpijn» blijkt dat
het 17 jaar of langer duurt voordat 85 procent van de artsen afziet van de behandeling.
Zou het kabinet zich voor kunnen stellen dat bij het verbeteren van het basispakket
dit soort aanpassingen worden meegenomen? Dus als een behandeling niet passend en
effectief is, dat dan de beroepsrichtlijn automatisch wordt aangepast. Deze leden
ontvangen graag een reactie van het kabinet op dit punt.
Vindt het kabinet dat gepatenteerde dure medicatie centraal inkocht moet worden en
niet per zorginstelling en zou dit ook een onderdeel van het verbeterde basispakket
Zvw kunnen zijn?
Deelt het kabinet de stellingname van genoemde leden dat innovaties nu te vrijblijvend
worden toegepast? Innovaties sneuvelen vaak omdat – na een succesvolle start – opschalen
moeilijk is en structurele financiering vaak ontbreekt. Hoe worden inbedding van innovaties
meegenomen bij het verbeteren van de toets op het basispakket?
Tevens stelt het kabinet dat er bij toelating van de zorg tot het basispakket aanvullende
voorwaarden kunnen worden gesteld die bijdragen aan gepast gebruik van zorg. Waar
denkt het kabinet in dit kader precies aan?
Het kabinet stelt dat kwaliteit van leven op dit moment al wordt meegenomen in de
weging door het Zorginstituut, maar vindt verdere verankering wenselijk. Aan welke
wettelijke verankering denkt het kabinet?
Ook stelt het kabinet dat voor andere vormen van zorg voor veldpartijen niet altijd
helder is op welke manier effectiviteit voldoende kan worden aangetoond. Hier hebben
de leden van de CDA-fractie enkele vragen over. Wordt in dit kader ook de afweging
gemaakt over kosten en baten? Soms zijn onderzoekgroepen (denk aan zeldzame ziekten)
zo klein dat het lastig is om effectiviteit van behandelingen aan te tonen. Hoe wil
het kabinet hiermee omgaan? Wat is er de afgelopen jaren gedaan om aan veldpartijen
helder te maken hoe effectiviteit kan worden aangetoond? En biedt de Wkkgz geen mogelijkheden
de effectiviteit van zorg beter vorm te geven/beter te meten?
Een belangrijke ambitie in het WOZO-programma is: «zelf als het kan, thuis als het
kan, digitaal als het kan». Dat onderschrijven deze leden van harte, maar voor veel
ouderen is de digitale wereld niet zo gemakkelijk als het voor jongeren is en niet
iedereen heeft een sociaal netwerk om daarmee te willen of kunnen helpen. Zie het
kabinet dit probleem? In dit verband brengen deze leden ook de nader gewijzigde motie
van de leden Paulusma en Van den Berg onder de aandacht over het keuzerecht op hybride
en/of digitale zorg onderdeel te maken van wetgeving (Kamerstuk 31 765, nr. 603).
Ook de leden van de CDA-fractie zijn van mening dat het arbeidspotentieel goed moet
worden ingezet, zeker gezien de eerdergenoemde krapte. Zij vinden echter dat bepaalde
groepen niet onderweg kwijt moeten worden geraakt. Denk aan de groep mensen met een
licht verstandelijke beperking. Hoe wil het kabinet voldoende aandacht houden voor
kwetsbare groepen?
Het kabinet stelt dat de tweede dimensie van noodzakelijkheid de noodzaak is om een
behandeling ook daadwerkelijk te verzekeren. Dat zorg die niet verzekerd is zelf betaald
kan worden en dat mensen met een kleine beurs uiteindelijk bij de bijzondere bijstand
terecht kunnen, mochten zij het niet kunnen betalen. In theorie snappen de leden van
de CDA-fractie deze stellingname. Zij zien in praktijk echter vaak dat in aanmerking
komen bij acute medische problemen de bijzonder bijstand geen soelaas biedt. Dit omdat
er bij bijzondere bijstand van tevoren toestemming dient te worden gevraagd en de
doelgroep met die smalle beurs geen aanvullende verzekering heeft. Als voorbeeld geven
deze leden hierbij een acute ontsteking van een kies in het weekend. Daar biedt de
bijzondere bijstand toch geen oplossing voor, zo vragen zij het kabinet.
Het verbreden van de toets op het basispakket van de Zvw
Het kabinet stelt dat het niet mogelijk noch wenselijk is om alle zorg expliciet te
toetsen nadat deze is ingestroomd of reeds langere periode opgenomen is in het basispakket.
Waarom is dit niet zo, vragen de leden van de CDA-fractie aan het kabinet. Zij begrijpen
dat dit een zeer tijdrovende klus is, maar het lijkt deze leden een goede start om
uiteindelijk uit te komen bij de meest passende/effectieve zorg die in het basispakket
thuishoort. Waarom wordt er niet gestart met dure behandelingen en of wordt niet gekeken
of er andere nieuwere mogelijkheden zijn?
Verbeteren en verbreden van de toets op het basispakket van de Wlz
Het kabinet stelt – terecht wat deze leden betreft – dat in de langdurige zorg de
kwaliteit van leven centraal staat. Het kabinet is met allerlei actieprogramma’s deze
weg ook ingeslagen. Betekent dit nu ook dat dit een belangrijk wegingskader gaat worden
bij het verbeteren en verbreden van de toets op het basispakket van de Wlz?
Deelt het kabinet met de leden van de CDA-fractie dat effectieve zorg hier een andere
betekenis kan hebben als bij de kortdurende zorg uit het basispakket van de Zvw? Deelt
het kabinet het uitgangspunt van deze leden dat in praktijk juist in verpleeghuizen
veel passende zorg wordt gegeven met als voorbeeld geen behandeling meer starten maar
juist focussen op de kwaliteit van leven? En deelt het kabinet het standpunt dat hier
nu al vaak sprake is van maatwerk? Kan het kabinet aangeven hoe ver het staat met
de doorontwikkeling van het kwaliteitskader verpleeg(huis)zorg.
Het kabinet stelt dat het ook in de Wlz de mogelijkheden beziet voor het aanpassen
van wet- en regelgeving. Aan welke richting denkt het kabinet?
Vragen en opmerkingen van de leden van de SP-fractie
De leden van de SP-fractie hebben kennisgenomen van de brief van het kabinet over
de hoofdlijnen van het verbeteren en verbreden van de toets op het basispakket. Zij
hebben hierover nog een aantal kritische vragen en opmerkingen.
De leden van de SP-fractie zijn van mening dat alle medisch noodzakelijke zorg zou
moeten worden vergoed. Dat betekent dat er wat hen betreft eventueel wel zou kunnen
worden gekeken naar of bepaalde behandelingen die momenteel vergoed worden nog steeds
medisch noodzakelijk zijn, omdat er op basis van de huidige stand van de wetenschap
en praktijk wellicht blijkt dat er inmiddels betere behandelingen beschikbaar zijn,
of omdat niet-behandelen in sommige gevallen betere resultaten voor de patiënt oplevert.
Echter zou de vraag wat vanuit medisch oogpunt noodzakelijk is voor de patiënt hierin
leidend moeten zijn en niet de wens om minder geld aan de zorg uit te geven. Het uitgangspunt
moet zijn dat de behandeling die voor een bepaalde patiënt het meest effectief is
ook voor die patiënt vergoed wordt. Daarbij komt dat er ook veel soorten zorg zijn
die breed geaccepteerd zijn als medisch noodzakelijk, maar die niet worden vergoed.
Dat is bijvoorbeeld het geval als het gaat om mondzorg, fysiotherapie en bepaalde
geneesmiddelen en supplementen. De leden van de SP-fractie zijn daarom van mening
dat een verbreding van de toets op het pakketbeheer ook zou moeten betekenen dat medisch
noodzakelijke zorg die nu niet vergoed wordt alsnog in het basispakket wordt opgenomen.
Hoe kijkt het kabinet hiernaar?
De leden van de SP-fractie zijn van mening dat de huidige insteek van de verbreding
en verbetering van het pakketbeheer te veel lijkt te zijn gericht op het besparen
van geld. Dat is volgens hen extra problematisch, omdat de huidige vorm van pakketbeheer
er al regelmatig voor zorgt dat mensen niet de zorg vergoed krijgen die voor hen medisch
noodzakelijk is. Een voorbeeld hiervan is het recente besluit om vitamine D niet langer
uit het basispakket te vergoeden. Kan het kabinet garanderen dat de toegang tot medisch
noodzakelijke zorg voor mensen niet verder beperkt wordt door de aanpassingen in het
pakketbeheer?
De leden van de SP-fractie vragen het kabinet hoe het wil voorkomen dat patiënten
door een strengere toets op het basispakket de toegang tot de voor hen meest effectieve
behandeling verliezen.
De leden van de SP-fractie vragen het kabinet daarnaast hoe de aanscherping van het
pakketbeheer zich verhoudt tot het gebruik van financiële prikkels die volgens het
kabinet moeten voorkomen dat mensen onnodig zorg gebruiken, zoals het eigen risico.
Als alleen zorg wordt vergoed in gevallen dat deze medisch noodzakelijk is (of zelfs
met nog aanvullende eisen) en wanneer een arts heeft bepaald dat deze zorg voor een
specifieke patiënt medisch noodzakelijk is, waarom zouden er dan daar bovenop nog
financiële prikkels nodig zijn om te voorkomen dat die patiënt van die zorg gebruik
maakt?
De leden van de SP-fractie lezen dat het kabinet overweegt om kosteneffectiviteit
als criterium vast te leggen in wet- en regelgeving. Zij vragen het kabinet wanneer
het van mening is dat er sprake is van kosteneffectiviteit, aangezien dit niet zo
duidelijk en objectief kan worden gemeten als bijvoorbeeld effectiviteit. Wanneer
is zorg kosteneffectief? Is het kabinet het ermee eens dat de vraag wat kosteneffectief
is ook afhankelijk is van de politieke afweging hoeveel we als samenleving bereid
zijn uit te geven aan zorg?
Het kabinet schrijft in zijn brief dat er «argumenten [kunnen] zijn om niet altijd
voor de grootste gezondheidswinst per euro te kiezen en om voor bepaalde interventies
een lagere kosteneffectiviteit te accepteren» en noemen daarbij als voorbeeld arbeidsbesparende
of duurzame zorg. De leden van de SP-fractie vragen of het kabinet het ermee eens
is dat dit ook zou moeten gelden als een specifieke behandeling voor bepaalde patiënten
de enige optie is, of substantiële meerwaarde heeft ten opzichte van alternatieve
behandelingen.
De leden van de SP-fractie lezen dat het kabinet daarnaast ook overweegt om arbeidscapaciteit
als criterium vast te leggen in wet- en regelgeving. Zij vragen of dit geen ongewenste
effecten zou kunnen hebben. Hiermee wordt de vraag welke zorg vergoed wordt namelijk
ook deels afhankelijk van de effectiviteit van het arbeidsmarktbeleid van het kabinet.
Als het kabinet er namelijk niet in slaagt om de zorg aantrekkelijk genoeg te maken
om voldoende zorgverleners aan te trekken en vast te houden, wordt dit automatisch
een argument om bepaalde zorg niet te vergoeden, ook als deze zorg wel medisch noodzakelijk
is. Die koppeling lijkt hen daarom onwenselijk. Hoe kijkt het kabinet hiernaar?
De leden van de SP-fractie lezen daarnaast dat het kabinet het criterium effectiviteit
sterker wil verankeren in wet- en regelgeving en dat indien zorg niet aantoonbaar
voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk deze uit het pakket stroomt. Zij
vragen het kabinet wat dit betekent voor de grote hoeveelheid zorg die momenteel vergoed
wordt, maar (nog) niet bewezen effectief is. Het feit dat deze momenteel (nog) niet
bewezen effectief is, betekent namelijk niet dat deze daarmee per se ineffectief is.
Als al deze zorg uit het basispakket zou stromen, zou dit grote negatieve effecten
kunnen hebben voor patiënten die hiervan afhankelijk zijn.
De leden van de SP-fractie hebben nog enkele vragen over de paragraaf over de noodzaak
om een bepaalde behandeling te verzekeren. Daarin staat onder andere: «Of iets in
aanmerking komt om te verzekeren, hangt dan af van de kans dat een ongewenste situatie
zich voordoet in combinatie met de mogelijk (financiële) consequenties van die ongewenste
situatie.» Wat bedoelt het kabinet hier precies mee? Betekent dit dat het volgens
het kabinet acceptabel is om medisch noodzakelijke zorg niet te vergoeden indien de
kosten daarvan niet onbetaalbaar zijn voor degenen die de zorg nodig heeft? Waarom
verwijst het naar de bijzondere bijstand voor mensen die deze zorg alsnog niet kunnen
betalen? Dient medisch noodzakelijke zorg niet gewoon voor iedereen vergoed te worden?
Sinds wanneer is de bijzondere bijstand bij gemeenten bedoeld om gaten in de vergoeding
van medisch noodzakelijke zorg op te vangen? Hoe wordt rechtsongelijkheid voorkomen
als medisch noodzakelijke zorg door de éne gemeente wel vergoed zou worden via de
bijzondere bijstand en bij de andere gemeente niet?
De leden van de SP-fractie lezen in de brief verder dat het kabinet een doorontwikkeling
van het kwaliteitskader verpleeghuiszorg wenselijk vindt. Zij vragen het kabinet of
het ermee eens is dat een eventuele doorontwikkeling van dit kwaliteitskader gericht
zou moeten zijn op de kwaliteit van de verpleeghuiszorg en niet op een ordinaire bezuiniging.
Klopt het dat het handhaven van de personeelsnorm in het kwaliteitskader een mogelijkheid
is als de partijen die hierover spreken besluiten dat dit noodzakelijk is voor het
behoud van kwaliteit? Klopt het dat het Zorginstituut bij het – samen met veldpartijen
– opstellen van kwaliteitskaders niet gebonden kan worden aan besparingsdoelstellingen
zoals deze zijn vastgelegd in het coalitieakkoord?
De leden van de SP-fractie constateren dat het kabinet van plan is om de toets op
het basispakket in de Wlz te «verbeteren en verbreden». Tegelijkertijd constateren
zij dat het de afgelopen jaren al steeds lastiger is geworden voor mensen om binnen
de Wlz de zorg te krijgen die ze nodig hebben, bijvoorbeeld door de sluiting van de
verzorgingstehuizen. Is een verdere beperking van de zorg die wordt gegeven binnen
de Wlz volgens het kabinet in die context echt wenselijk?
De leden van de SP-fractie vragen daarnaast wat het «verbeteren en verbreden van de
toets op het basispakket van de Wlz» precies inhoudt. Waarom wordt hier niet een veel
grotere rol gegeven aan het oordeel van onafhankelijke zorgverleners? Waarom kiest
het kabinet er niet voor om net als in de wijkverpleging een verpleegkundige te laten
bepalen welke zorg binnen de Wlz noodzakelijk is? Wordt de zorg volgens het kabinet
beter als die bureaucratisch georganiseerd blijft via het CIZ en als hiervoor een
strengere toets wordt ontwikkeld?
De leden van de SP-fractie vragen het kabinet waarom het expliciet slim incontinentiemateriaal
noemt als voorbeeld van een technologische innovatie. Dit wordt namelijk niet altijd
gebruikt op een manier die de kwaliteit van zorg verbetert, maar soms ook om het verwisselen
van incontinentiemateriaal zo lang mogelijk uit te stellen. Is het kabinet het ermee
eens dat dit soort technische toepassingen alleen een goede innovatie zijn als zij
ook op een goede manier worden toegepast?
Vragen en opmerkingen van de leden van de PvdA-fractie
De leden van de PvdA-fractie hebben kennisgenomen van de hoofdlijnen voor het verbeteren
en het verbreden van de toets op het basispakket. Deze brief heeft genoemde leden
een beeld gegeven van de plannen van het kabinet. Hier hebben zij verschillende vragen
over.
De leden van de PvdA-fractie vragen wat precies het verband is tussen passende zorg
zoals daar nu op wordt ingezet en de NFU-lijst uit 2016 van meer dan 1300 overbodige
of onzinnige behandelingen (de zogenaamde «beter-niet-doen-lijst»), het in 2019 gestarte
programma Zorgevaluatie en Gepast Gebruik (ZE&GG), waarbij ingezet werd op het stoppen
van onzinnige zorg en de in najaar 2020 verschenen «implementatieagenda» met meer
dan honderd onderwerpen waarvan vastgesteld is dat het gepast gebruik is. Deze leden
vragen het kabinet wat precies het verschil is tussen passende zorg en gepast gebruik.
Bij gepast gebruik gaat het immers ook om effectieve zorg. Waarom is zo lang gewacht
met het opschonen van het pakket door zorg die bewezen ineffectief is niet meer te
vergoeden?
De leden van de PvdA-fractie vragen het kabinet hoe kansrijk het programma passende
zorg is, aangezien financiële schotten de samenwerking in het sociale domein flink
belemmeren. Daarnaast is de bedoeling van passende zorg dat zorg van ziekenhuizen
naar eerste lijn en thuis verschuift. Dat heeft financiële gevolgen voor de ziekenhuizen.
Ook andere vormen van zorg zullen verschuiven. Hoe denkt het kabinet dit te gaan verwezenlijken
gezien de recente uitspraak van de Minister, in een webcast naar aanleiding van het
rapport van adviesbureau KPMG, dat de zorgsector minder naar eigen belang moet kijken.
Het kabinet stelt dat een paradigmashift nodig is en «Concurreren werkt niet meer».
Hoe gaat het kabinet een einde maken aan de marktwerking in de zorg, welke concrete
maatregelen daartoe zijn mogelijk binnen het huidige stelsel, en welke wijzigingen
in de wet zijn er voor nodig?
Het verbeteren van de toets op het basispakket van de Zvw
De leden van de PvdA-fractie wijzen in dit verband ook op het probleem van het programma
«zorgevaluatie en gepast gebruik». Dit moest in samenspraak gaan met ongeveer alle
partijen in de zorg, met de ambitie om te komen tot een cultuuromslag. Proberen om
met z’n allen tot besluiten te komen bleek onmogelijk, want waarom zouden medisch
specialisten een lucratieve behandeling stoppen? Waarom zouden zorgverzekeraars opeens
wel scherper gaan inkopen op kwaliteit (zinnige zorg)? Welke acties neemt het kabinet
om ervoor te zorgen dat dit bij passende zorg wel gaat lukken?
De leden van de PvdA-fractie vragen het kabinet op welke wijze kosteneffectiviteit
en arbeidscapaciteit verankerd kunnen worden in de wet. Waar wordt nu aan gedacht?
In welke landen wordt dit al toegepast en hoe? Welke landen worden als voorbeeld genomen?
Wordt bijvoorbeeld gedacht aan een systeem zoals in het Verenigd Koninkrijk?
De leden van de PvdA-fractie willen de administratieve lasten voor zorgverleners waar
mogelijk beperken. Wat gaat de aanpassing van de toets op het basispakket betekenen
voor de administratieve lasten van zorgverleners?
Het criterium effectiviteit
De leden van de PvdA-fractie vragen het kabinet op welke wijze de ervaringen van patiënten
worden betrokken bij het vaststellen van effectiviteit; voor behandelingen kan immers
ook een subjectieve verbetering de kwaliteit van leven verbeteren. Hoe wordt dit beoordeeld?
Deze leden vragen het kabinet hoe in dit verband wordt omgegaan met de beïnvloeding
door de farmaceutische industrie. Immers, als de farmaceutische industrie nog steeds
in staat wordt gesteld voorschrijvers te beïnvloeden, of advertenties te plaatsen
in media van patiëntenverenigingen, zal een keuze voor een effectief middel hierdoor
nadelig beïnvloed kunnen worden en kunnen leiden tot veel commotie. In hoeverre wordt
rekening gehouden met de macht van big farma?
De leden van de PvdA-fractie vragen het kabinet hoe de kwaliteitsstandaarden zich
verhouden tot de richtlijnen van wetenschappelijke verenigingen. Hoe kunnen richtlijnen
sneller tot stand komen en hoe worden deze betrokken bij het opstellen van kwaliteitsstandaarden?
En hoe wordt ervoor gezorgd dat richtlijnen en kwaliteitsstandaarden in de praktijk
ook werkelijk worden toegepast en gehandhaafd?
De leden van de PvdA-fractie lezen in de brief dat er om de kwaliteit van zorg te
verbeteren meer volume-eisen (minimumaantal behandelingen per jaar) moeten komen voor
behandelingen. Deze leden zijn benieuwd wat meer volume-eisen betekenen voor het zorglandschap.
De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) stelde in haar impactanalyse «concentratie interventies
bij patiënten met een AHA» dat er een integraal perspectief op een toekomstbestendig
academische zorglandschap nodig is. Is het kabinet bereid dit op te stellen?
Kosteneffectiviteit
De leden van de PvdA-fractie vragen het kabinet waar de uitspraak dat financiële arrangementen
kosteneffectief zijn op is gebaseerd. De Rekenkamer constateerde in 2020 immers dat
de prijsonderhandelingen een positieve bijdrage leveren aan de beheersing van de uitgaven
aan dure geneesmiddelen, maar dat het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
in vijf van de dertien gevallen er niet in geslaagd was de prijs van het Zorginstituut
te realiseren. In deze gevallen was er dus geen sprake van kosteneffectieve zorg.
De conclusie van de Rekenkamer is dat de prijsonderhandelingen slechts beperkt effectief
zijn geweest. Hoe gaat dit verbeterd worden? Wat is sinds 2020 precies gedaan met
ieder van de aanbevelingen van de Rekenkamer?
Noodzakelijkheid
De leden van de PvdA-fractie vragen het kabinet of de tweede dimensie van noodzakelijkheid
de gelijke toegang tot zorg niet onder druk zal zetten. Genoemde leden willen benadrukken
dat wat hun betreft medisch noodzakelijke zorg vergoed moet worden. Dat is immers
waar mensen hun zorgpremie voor betalen. Deze leden zien een groot risico voor de
toegankelijkheid van zorg door het verder stapelen van zorgkosten en zouden hier dan
ook terughoudend in zijn. Zij ontvangen graag een reflectie van het kabinet hierop.
Het kabinet hoopt voor groepen met financiële problemen maatwerk toe te kunnen passen.
De leden vragen het kabinet hoe uitvoerbaar dit is. Kan het kabinet verder toelichten
welke vormen van maatwerk het hiervoor wil inzetten? Heeft het kabinet hier contact
over gehad met gemeenten? Hoe zorgt het kabinet dat de voorwaarden voor toegang tot
de gemeentelijke regelingen niet te ver uit elkaar zullen lopen? Deze leden vragen
het kabinet om in deze context te reflecteren op de toegankelijkheid van onze mondzorg.
Er zijn gemeentelijke regelingen en noodfondsen voor mensen die de tandarts niet kunnen
betalen. Toch gaan veel mensen niet naar de tandarts vanwege financiële redenen. Wat
kan het kabinet zeggen over het niet-gebruik bij dit soort regelingen? Maakt het kabinet
het zo niet nodeloos ingewikkeld om toegang te krijgen tot betaalbare zorg?
Het verbreden van de toets op het basispakket van de Zvw
De leden van de PvdA-fractie vragen hoe en wanneer een «maatschappelijk relevant agenderingskader»
met «prioriteringscriteria» verwezenlijkt gaan worden. Immers, dit zou min of meer
toch al klaar moeten liggen voortkomend uit het programma «zorgevaluatie en gepast
gebruik»? In hoeverre wordt alles nu weer opnieuw gedaan? En waarom gaat dat nu wel
lukken?
De leden van de PvdA-fractie vragen het kabinet hoe ervoor gaat worden gezorgd dat
bewezen effectieve zorg ook daadwerkelijk landelijk wordt geïmplementeerd en ineffectieve
zorg niet langer wordt vergoed. Immers, nu worden ook nog vele vormen van zorg gewoon
door zorgverzekeraars vergoed, terwijl ze bewezen niet effectief zijn. En op veel
plaatsen wordt zorg gegeven die bewezen effectief is, terwijl de best practices niet landelijk worden geïmplementeerd.
Verbeteren en verbreden van de toets op het basispakket van de Wlz
De leden van de PvdA-fractie vragen het kabinet in hoeverre de WOZO-normen voortkomend
uit «zelf als het kan, thuis als het kan en digitaal als het kan» worden bepaald door
de wens tot kostenbeheersing, zelfs ten koste van de meest kwetsbare mensen. De zorgkantoren
gaan sturen op extramurale zorg, terwijl nog steeds veel mensen, zeker mensen met
lagere inkomens aangewezen zijn op verpleeghuizen. De Inspectie Gezondheidszorg en
Jeugd (IGJ) schetste de dilemma’s: mogen we genoegen nemen met minder kwaliteit door
krapte op arbeidsmarkt en wat gaat vóór, veiligheid of welbevinden van cliënt? De
IGJ vindt dat er een maatschappelijke discussie over deze vragen moet plaatsvinden.
In het Integraal Zorgakkoord (IZA) wordt hier niet over gerept. Hoe wordt dit meegenomen
in het project passende zorg?
De leden van de PvdA-fractie vragen het kabinet hoe er gesproken kan worden over een
kwaliteitskader verpleeghuiszorg, wanneer er onvoldoende maatregelen worden genomen
om de werkdruk in die sector te verlagen en de salarissen aan te passen. Waarom wordt
het aantal verpleeghuisplaatsen niet uitgebreid om aan de zorgvraag te voldoen? Door
onvoldoende plaatsen komen mensen pas met een zware zorgvraag in de verpleeghuizen
terecht, wat zorgt voor extra werkdruk voor de zorgmedewerkers en een zorgvraag thuis
waar nu al vaak niet aan kan worden voldaan.
Het criterium effectiviteit en aanvullende voorwaarden
De leden van de PvdA-fractie vragen het kabinet of voor veel mensen niet nu al geldt
dat verpleeghuiszorg bewezen effectief is, omdat deze mensen thuis onvoldoende zorg
kunnen krijgen. Hoe is dit te rijmen met het besluit het aantal verpleeghuisplekken
niet uit te breiden, terwijl nu al kan worden vastgesteld dat de zorgvraag alleen
maar stijgt? Hoe denkt het kabinet dit op te vangen met «passende zorg»?
Kosteneffectiviteit, personeelsinzet, duurzaamheid, noodzakelijkheid en uitvoerbaarheid
De leden van de PvdA-fractie vragen het kabinet hoe zwaar de voorkeur voor zorg met
de minste personeelsinzet gaat wegen en hoe bepalend dit is voor het beleid. Hoe wordt
gewogen of een technische of digitale innovatie een zorgverlener kan vervangen? Hoe
wordt gewaakt voor een theoretische blik op de inzet van innovatieve middelen, terwijl
de zorg kwalitatief alleen maar minder wordt en bijvoorbeeld het probleem van eenzaamheid
alleen maar toeneemt? Hoe wordt de menselijke maat en fatsoenlijke zorg bewaakt?
Vragen en opmerkingen van de leden van de GroenLinks-fractie
De leden van de fractie van GroenLinks hebben kennisgenomen van het plan van het kabinet
om de toets op het basispakket te verbreden en te verbeteren.
Over het criterium effectiviteit hebben genoemde leden een vraag. Wat een effectieve
behandeling is voor een jongere of een oudere kan namelijk erg verschillend zijn.
Is het kabinet bereid om binnen het traject verbeteren en verbreden van de toets op
het basispakket een onderzoeksgroep op te zetten met het Zorginstituut, onderzoekers
en artsen, en een onderzoeks-agenda voor passende ziekenhuiszorg voor ouderen te ontwikkelen
zodat die keuzes ook daadwerkelijk gemaakt kunnen worden?
In deze onderzoeks-agenda voor ouderen vragen de leden van de GroenLinks-fractie ook
of zij willen verkennen welke kennishiaten er zijn bij het onderzoek naar de effectiviteit
van behandelingen bij ouderen. Het is lange tijd gangbaar geweest om behandelingen
te testen bij jongere mannen. Dat hierdoor de geneeskunde minder effectief is voor
de vrouw is vaker in het parlement besproken, maar wat de gevolgen hiervan zijn voor
geneeskundige behandelingen bij ouderen is de leden van de GroenLinks-fractie nog
onbekend. Is het kabinet bereid om dit, in het kader van effectieve zorg, specifiek
te onderzoeken?
De leden van de GroenLinks-fractie lezen dat het kabinet effectiviteit mogelijk sterker
wil gaan borgen in wet en regelgeving. Als zorg niet voldoet aan de stand van de wetenschap
dient deze uit het basispakket te verdwijnen. Genoemde leden delen het idee met het
kabinet dat zorg die niks toevoegt niet vergoed dient te worden. Hierbij is het verschil
tussen niet bewezen effectieve zorg en bewezen niet effectieve zorg belangrijk. Als
zorg bewezen niet effectief is, dan dient het direct uit het basispakket te verdwijnen.
Is de zorg niet bewezen effectief, maar wordt deze wel vergoed, dan is daar eerst
extra onderzoek voor nodig. In dat kader vragen de leden van de fractie van GroenLinks
hoe het staat met de uitvoering van de motie van de leden Ellemeet en Van den Berg
over het leveren van niet bewezen effectieve zorg in onderzoeksetting? In de brief
van het kabinet wordt het genoemde leden namelijk niet duidelijk hoe deze motie wordt
meegenomen in het beleid.
De leden van de GroenLinks-fractie missen een strategie om tot een goede toets voor
het basispakket te komen bij fysiotherapie. In de ogen van de leden van de GroenLinks-fractie
kan juist fysiotherapie bijdragen aan de doelstelling van het kabinet om de zorg betaalbaar
en organiseerbaar te houden. Hierbij zien de leden van de GroenLinks-fractie twee
prioriteiten voor zich. Ten eerste zal met het veld een werkwijze tot stand moeten
komen om effectiviteit goed aan te tonen. Ten tweede zal fysiotherapie ook meer preventief
moeten worden ingezet. Nu kan fysiotherapie eigenlijk alleen worden ingezet bij een
medische indicatie. Maar De leden van de GroenLinks-fractie zouden ook graag zien
dat fysiotherapie wordt ingezet om bijvoorbeeld ouderen vitaal te houden. Hoe ziet
het kabinet dat en hoe gaat het dat verder uitwerken?
De leden van de GroenLinks-fractie lezen dat het kabinet meer kennis wil opbouwen
over de langetermijneffecten van verschillende behandelingen, om zo ook beter te kunnen
beoordelen of behandelingen op lange termijn effectief zijn voor bepaalde groepen.
Hier schetst het kabinet een uitgebreide onderzoeks-agenda. De leden van de fractie
van GroenLinks vragen het kabinet hoeveel geld er beschikbaar is voor de uitvoering
van dit onderzoek en hoe dat de komende jaren zal worden uitgegeven.
De leden van de GroenLinks-fractie lezen dat het kabinet kosteneffectiviteit wil opnemen
als wettelijk wegingscriterium. Dat zou betekenen dat zorg die wel effectief is, maar
heel duur, niet meer wordt vergoed. En hoewel het kabinet dit wel aankondigt, is het
deze leden nog onduidelijk hoe het kabinet deze weging gaat maken. Het kabinet wil
er eerst een discussie over voeren. De vragen die genoemde leden hierover hebben zijn
de volgende. Met wie en wanneer wil het kabinet daar een discussie over voeren, voordat
het met een voorstel naar de Kamer kan komen?
Eenzelfde punt zien de leden van de GroenLinks-fractie rondom duurzaamheid als criterium
toevoegen binnen het pakketbeheer. De Nederlandse zorgsector is nu eenmaal een grote
vervuiler en het zou ook gezondheidsschade schelen als de zorg duurzaam zou kunnen
werken, door bijvoorbeeld minder of broeikasgassen uit te stoten. Maar ook hier zien
de leden van de GroenLinksfractie geen concreet voorstel. Dus ook hier vragen zij
het kabinet welke stappen het gaat zetten om tot een voorstel te komen en wanneer
de Kamer dat voorstel kan verwachten.
Met betrekking tot de Wlz lezen de leden van de GroenLinks-fractie ook dat arbeidsintensiviteit
mee zal wegen bij toelating tot het pakket. Deze leden snappen deze afweging in beginsel.
Zij vragen het kabinet of het dan ook meeneemt of verpleging en verzorging intramuraal
en extramuraal ook met elkaar worden vergeleken. Zeker bij cliënten die zwaardere
zorg nodig hebben, verwachten de leden van de GroenLinks-fractie dat het efficiënter
is als deze zorg intramuraal wordt georganiseerd. Kan het kabinet toelichten hoe deze
vergelijking gemaakt zal worden?
In de brief lezen de leden van de GroenLinks-fractie dat apart stil wordt gestaan
bij re-ablementprogramma’s. Deze initiatieven juichen zij natuurlijk van harte toe.
Tegelijkertijd zien deze leden ook dat dit soort programma’s of instellingen de financiering
moeilijk rond krijgen. Verzekeraars, gemeenten en zorgkantoren kunnen hier naar elkaar
wijzen en de schotten staan hier de samenwerking in de weg. Wie zal er verantwoordelijk
worden voor de financiering van het vitaal houden van ouderen?
Vragen en opmerkingen van de leden van de ChristenUnie-fractie
Wat is de inschatting van het kabinet op welk onderdeel van het basispakket nog de
meeste verbetering te realiseren is in de toetsing: geneesmiddelen, het open gedeelte
van de Zvw of die van de Wlz, zo vragen de leden van de ChristenUnie-fractie.
De leden van de ChristenUnie-fractie vragen het kabinet op welke manier de inzichten
die afgelopen jaren met eerdere trajecten zijn opgedaan, zoals gepast gebruik en Juiste
Zorg op de Juiste Plek, nu al worden betrokken in het pakketbeheer, en dan met name
als het gaat om bevindingen over zorg die niet-passend blijkt te zijn. Hoe gaat het
kabinet ervoor zorgen dat niet-passende zorg niet of minder vergoed wordt?
Het kabinet geeft aan dat de meest urgente zorgen bij de houdbaarheid van de zorg
bij het personeel liggen. Kan dit betekenen dat het criterium van benodigde inzet
van zorgverleners de komende jaren zwaarder gaat wegen dan een criterium als kosteneffectiviteit?
En zou die weging op termijn anders kunnen worden, zo vragen de leden van de ChristenUnie-fractie
het kabinet.
De leden van de ChristenUnie-fractie vragen op welke manier het kabinet van plan is
«kwaliteit van leven» beter mee te nemen en verder te verankeren in de weging door
het Zorginstituut. Op welke manier is een dergelijke uitkomstmaat te operationaliseren?
Deze leden vragen om dit toe te lichten voor zowel de Zvw als de Wlz.
De leden van de ChristenUnie-fractie zijn verheugd te lezen dat het kabinet duurzaamheid
van de zorg en de impact op klimaat en milieu mee wil nemen in de toetsing van het
basispakket. Interpreteren zij het goed dat het kabinet duurzaamheid niet wil laten
opnemen in het beoordelingskader van het Zorginstituut? Waarom niet? Op welke andere
manier moet duurzaamheid dan worden meegenomen in een toetsing op het basispakket?
Hoe wordt gegarandeerd dat duurzaamheid een significant criterium wordt voor een toets
van behandelingen en medicijnen in het basispakket?
Over noodzakelijkheid vragen de leden van de ChristenUnie-fractie ten aanzien van
de noodzaak om te verzekeren hoe het kabinet toetst of de financiële consequenties
van het niet-verzekeren te dragen zijn voor patiënten. Wordt hier een grens van een
bepaald bedrag gehanteerd? Wordt er rekening gehouden met een verwacht besteedbaar
inkomen van patiënten? Stelt het kabinet met het wijzen op het specifieke maatwerk
van de bijzondere bijstand dat het kan gebeuren dat patiënten zoveel kwijt zijn aan
noodzakelijke, niet-verzekerde zorg, dat zij in de bijstand raken? Welke reflectie
heeft het kabinet hierop? De leden van de ChristenUnie-fractie vragen aanvullend hoe
het misverstand rond de voedingssupplementen kalium en magnesium kon ontstaan. Deze
leden zijn opgelucht dat het een misverstand bleek dat voedingssupplementen die essentieel
zijn voor sommige chronisch zieken toch vergoed blijven worden. Zij betreuren wel
de onrust en commotie die dit misverstand bij patiënten teweeg heeft gebracht. Op
welke manier zet het kabinet zich in om dit in de toekomst te voorkomen?
De leden van de ChristenUnie-fractie merken op dat wat hen betreft een belangrijk
onderdeel van goede zorg, en zeker in de langdurige zorg, het menselijke contact is.
Dit menselijke contact is niet «bewezen effectief», maar wat deze leden betreft niet
te missen in de zorg. Op welke manier wordt bijvoorbeeld tijd voor de cliënt meegewogen
in de toets op de langdurige zorg? Is het kabinet het bovendien met de leden van de
ChristenUnie-fractie eens dat zeker in de langdurige zorg op individueel niveau efficiëntie
op gespannen voet kan staan met kwaliteit van zorg?
Vragen en opmerkingen van de leden van de SGP-fractie
De leden van de SGP-fractie hebben met interesse kennisgenomen van de hoofdlijnenbrief
over het verbeteren van de toets op het basispakket. Zij willen hierover enkele vragen
stellen aan het kabinet.
De leden van de SGP-fractie lezen dat het kabinet het van belang vindt dat naast de
effectiviteit volgens de stand van de wetenschap en praktijk, ook andere pakketcriteria
meer gewicht krijgen. Deze andere criteria krijgen eventueel ook een grondslag in
wet- en regelgeving. Hierbij worden, in aanvulling op de meerwaarde voor de patiënt
of cliënt, de volgende elementen van het Kader Passende zorg in elk geval meegenomen:
de kosten ten opzichte van de effectiviteit van de zorg (kosteneffectiviteit) en de
arbeidscapaciteit die nodig is, evenals noodzakelijkheid en uitvoerbaarheid. De leden
van de SGP-fractie hebben hierover de volgende vragen. Wanneer wordt duidelijk of
deze criteria daadwerkelijk in wet- en regelgeving worden opgenomen? Waar hangt dit
nog vanaf? Hoe ziet het kabinet de onderlinge verhouding tussen de verschillende criteria,
kunnen bepaalde criteria zwaarder wegen dan andere? Het kabinet geeft aan dat zij
hierover met de Kamer in gesprek wil, maar geeft hier zelf geen duidelijkheid over.
De leden van de SGP-fractie willen hierbij meegeven dat zij het criterium duurzaamheid
een ingewikkelde vinden in relatie tot passende zorg en het verminderen van de kosten
van zorg. Voor hen weegt een besparing op arbeid of kosten uiteindelijk zwaarder dan
het criterium duurzaamheid.
Verder vragen de leden van de SGP-fractie in hoeverre het kabinet de kosten of de
noodzakelijkheid van een bepaalde vorm van zorg of behandeling ziet als iets dat vraagt
om een politiek besluit en in hoeverre is dit een afweging die het Zorginstituut onafhankelijk
kan maken. Hoe voorkomt het kabinet dat inhoudelijke beoordeling door het Zorginstituut
en politieke beoordeling door elkaar lopen of met elkaar vermengd raken?
De leden van de SGP-fractie lezen dat het kabinet een discussie wil voeren over een
kader dat beschrijft hoe we de individuele interventies beoordelen om beschikbare
financiële middelen over de zorg solidair verdelen. Wie gaat dit kader opstellen?
Wanneer wil het kabinet dit kader publiceren?
De leden van de SGP-fractie lezen dat het niet mogelijk noch wenselijk is om alle
zorg expliciet te toetsen nadat deze is ingestroomd of reeds langere periode opgenomen
is in het basispakket. Er wordt daarom een «maatschappelijk relevant agenderingskader»
ontwikkeld om te bepalen welke zorgvormen het meest relevant zijn om te toetsen. Wie
stelt dit kader op en wanneer wordt dit opgeleverd? Welke partijen zijn hierbij betrokken?
Vragen en opmerkingen van het lid van de BBB-fractie
Het lid van de BBB-fractie heeft met belangstelling kennisgenomen van de Kamerbrief
van het kabinet. Het lid van de BBB-fractie denkt dat dit een belangrijke aanzet is
naar meer passende zorg, maar ziet ook dat het soms een ingewikkeld proces is. Het
lid denkt daarom dat hier zeer zorgvuldig mee om moet worden gegaan, waarbij de zwaarte
die gegeven wordt aan de verschillende criteria die het kabinet noemt, goed moet worden
benoemd en afgewogen. Het lid heeft een aantal vragen aan het kabinet.
Het lid van de BBB-fractie wil graag ingaan op het voorbeeld dat het kabinet in de
Kamerbrief noemt over de sensoren voor het meten van glucose. Dit is inderdaad een
prachtige innovatie die zowel patiënt als behandelaar snel en duidelijk inzicht geeft.
Het zorginstituut vindt de continu glucosemeter van aantoonbare meerwaarde voor patiënten
die met name een wat zwaardere vorm van diabetes hebben. Toch valt de gang van zaken
rondom deze sensoren volgens het lid van de BBB-fractie beslist niet onder effectieve
of passende zorg. Ten eerste zijn er patiënten die deze sensoren vergoed krijgen en
deze standaard om de zoveel weken ontvangen. Ze gebruiken de sensoren echter niet
en verkopen deze bijvoorbeeld via marktplaats (de zoekopdracht «freestyle libre sensor
levert al verschillende «hits» op). Ze worden verkocht voor bedragen tussen de 40
en 55 euro. De nieuwprijs voor een setje ligt rond de 67 euro. Ze worden gekocht door
mensen met diabetes die niet in de categorie vallen die aangewezen is door het Zorginstituut:
mensen met een lichtere vorm die hiermee hun glucose beter kunnen reguleren en kunnen
voorkomen dat ze een zwaardere vorm van diabetes krijgen. Wat het lid van de BBB-fractie
betreft is dit niet de bedoeling van passende zorg: wanneer iemand een hulpmiddel
niet gebruikt hoort deze patiënt het niet te ontvangen. Daarnaast zou het voorkomen
van meer ernstige vormen van ziekte door het gebruik van een hulpmiddel juist als
zeer passend en effectief te beoordelen. Kan het kabinet daar een reflectie op geven
en kan het kabinet aangeven of dit ook meegenomen kan worden bij het bepalen van de
afwegingskaders?
Het lid van de BBB-fractie wil ook zelf een voorbeeld inbrengen: bij de hartrevalidatie
(na een doorgemaakt hartinfarct) wordt er volledig ingezet op hartinfarcten die ontstaan
door aderverkalking, dus de aanpak van hoog cholesterol, hoge bloeddruk, via beweging,
voeding en het aanpakken van stress. Maar niet elk hartinfarct wordt daardoor veroorzaakt.
In geval van een spontane scheuring van de slagader wordt er toch een traject van
reguliere hartrevalidatie ingezet, ongeacht of er sprake is van een hoge bloeddruk,
gebrek aan beweging en dergelijke. Weliswaar gaat het hier om een beperkte groep mensen
op jaarbasis, maar het is geen passende zorg en speelt ongetwijfeld ook bij andere
ziektes en aandoeningen. Er wordt een behandelprotocol ingezet dat niet passend is.
Als de patiënt liever op een andere manier, bijvoorbeeld via de fysiotherapeut, aan
revalidatie wil doen, valt dit onder «fysiotherapie» en is er nauwelijks vergoeding.
Welke oplossing ziet het kabinet voor dit probleem? En hoe wordt dit probleem ondervangen
met de voorgestelde aanpak?
Het lid van de BBB-fractie leest dat indien middelen worden toegelaten met onzekerheid,
het niet mogelijk is om afspraken over monitoring naar de inzet en de effecten in
de praktijk te verplichten. Wat is de reden dat dit niet verplicht gesteld kan worden?
Het lid van de BBB-fractie heeft ook enkele vragen over kosteneffectiviteit. Hoe worden
bijwerkingen meegenomen binnen het criterium van kosteneffectiviteit? Als een middel
zeer effectief is en betaalbaar maar wel tot veel bijwerkingen leidt, worden die bijwerkingen
dan meegewogen? En worden bijwerkingen dan meegenomen in de zin van «kwaliteit van
leven» of worden bijwerkingen alleen meegenomen als deze weer leiden tot een beroep
op de medische zorg en dus kosten voor de zorgverzekeraar? Kortom: hoe worden bijwerkingen
meegenomen bij de beoordeling? Aansluitend daarop de vraag: op welke wijze wordt «kwaliteit
van leven» meegenomen, er vanuit gaande dat dit niet voor iedereen gelijk is?
Het lid van de BBB-fractie wil graag weten of er vooraf aan het uit het basispakket
nemen van zorg ook afstemming is met patiëntenverenigingen. Zo ja, hoe wordt er dan
met deze input omgegaan? Daarnaast vraagt het lid van de BBB-fractie het kabinet hoe
het zit met het financieren van onderzoeken die de effectiviteit van zorg moeten aantonen.
Het kabinet geeft aan dat de financiering van onderzoek in beginsel bij de markt ligt.
Is dit in lijn met een objectieve beoordeling? Hoe houdt het kabinet daar zicht op?
Hoe wordt voorkomen dat zorg uit het basispakket verdwijnt omdat er geen financiële
middelen zijn voor het onderzoek dat noodzakelijk is om de effectiviteit nu aan te
tonen?
Ten slotte merkt het lid van de BBB-fractie op dat de voorgestelde aanpak voor mensen
met zeldzame aandoeningen wellicht niet gunstig uitpakt. Het is immers veel lastiger
om de effectiviteit aan te tonen als er sprake is van kleine groepen mensen en middelen
niet zo vaak worden ingezet. Hoe gaat het kabinet ervoor waken dat deze aanpak niet
ten koste gaat van de zorgverlening aan mensen met een zeldzame aandoening?
Het lid van de BBB-fractie kijkt uit naar de beantwoording van de vragen door het
kabinet.
II. Reactie van het kabinet
Nederland heeft een hoogstaande gezondheidszorg, met een breed en fijnmazig aanbod
en uitstekend gekwalificeerde en betrokken zorgprofessionals. Maar niet alle zorg
die wordt geleverd is aantoonbaar effectief. Sterker, verouderde behandelingen worden
nog steeds toegepast, terwijl er (kosten)effectievere alternatieven beschikbaar zijn.
Dat is niet passend, niet goed voor de cliënt of patiënt, en draagt niet bij aan de
houdbaarheid van zorg in personele- en financiële zin.
Om de beweging naar passende zorg voor elkaar te krijgen, is het essentieel om ook
in te zetten op pakketbeheer. Patiënten en cliënten moeten nu en in de toekomst kunnen
rekenen op passende zorg. Dat betekent dat de beschikbaarheid en toegankelijkheid
van effectieve zorg gewaarborgd moet zijn. Het is in het belang van elke patiënt en
cliënt om te weten welke zorg effectief is en wat de voor- en nadelen zijn van zorg
of een specifieke behandeling. Op basis hiervan kan een patiënt en cliënt samen met
de zorgverleners beslissen wat voor hen de meest passende zorg is. Om de beweging
naar passende zorg te maken, is in het coalitieakkoord4 afgesproken de toets op het basispakket te verbeteren en te verbreden. In lijn hiermee
zijn afspraken gemaakt in het Integraal Zorgakkoord (hierna: IZA) en het Wonen, Ondersteuning
en Zorg voor Ouderen (hierna: WOZO). Wij hebben uw Kamer hierover geïnformeerd in
de brief van 2 december 20225. De vragen die uw Kamer heeft naar aanleiding van deze brief beantwoorden wij hieronder.
Antwoorden op vragen en opmerkingen van de leden van de VVD-fractie
(1)
Deze leden zien graag een wat concretere beschrijving van wat de verbeterde en verbrede
toets moet hebben opgeleverd over bijvoorbeeld drie of vijf jaar. Wat is er dan veranderd
door deze aanpak?
Zoals wij in de brief aan uw Kamer van 2 december 20226 (hierna: Kamerbrief) hebben aangegeven, is het verbeteren en verbreden van de toets
op het basispakket een traject waar wij de komende jaren samen met overheids- en veldpartijen
aan werken. In de brief die wij u later dit voorjaar sturen, zullen wij concreter
aangeven hoe wij hier uitwerking aan willen geven. Zoals in bovengenoemde Kamerbrief
aangegeven is, blijft het overkoepelende doel daarbij om vanuit pakketbeheer bij te
dragen aan passende curatieve- en langdurige zorg. Dat betekent dat zorg in elk geval
effectief moet zijn, en dus meerwaarde moet hebben voor de patiënt of cliënt. Dat
doen we langs de lijnen van (1) de verbetering van de toets, (2) de verbreding van
de toets en (3) het stimuleren van kennisontwikkeling.
Op dit moment werken wij de structuur uit om hier uitvoering aan te geven. Als eerste
zullen we daarbij inzetten op het concretiseren, aanscherpen en verduidelijken van
de pakketcriteria effectiviteit, kosteneffectiviteit, noodzaak en uitvoerbaarheid.
Dit krijgt zonodig ook zijn plek in wet- en regelgeving. Verder voeren wij op dit
moment onder andere gesprekken met het Zorginstituut Nederland (hierna: Zorginstituut)
hoe we de verbetering en verbreding van de toets vorm gaan geven. Ook zijn wij met
ZonMw en veldpartijen in gesprek hoe we de kennisontwikkeling het beste kunnen stimuleren.
Dit laatste moet uiteindelijk later dit jaar leiden tot een concept voor een nieuw
in te richten onderzoeksprogramma.
(2)
Op welke manier krijgt preventie een (grotere) rol bij het verbeteren en verbreden
van de toets op het basispakket?
Geïndiceerde en zorggerelateerde preventie maken deel uit van het basispakket van
de Zorgverzekeringswet. Dit betekent dat de verbeterde en verbrede toets ook voor
preventieve (leefstijl)interventies gaat gelden die geïndiceerd of zorggerelateerd
zijn. Het aantonen van de effectiviteit en meerwaarde voor de patiënt staat hierbij
centraal. Voor partijen wordt zo inzichtelijk waar preventieve interventies aan moeten
voldoen om onder het basispakket te kunnen vallen, bijvoorbeeld welke kennis nodig
is voor de beoordeling van de effectiviteit.
Om meer helderheid te geven over preventie binnen het basispakket heeft het Zorginstituut
in augustus 2022 de wegwijzer «Leefstijlinterventies: van initiatief naar basisverzekering»7 gepubliceerd. Bovendien is in het IZA afgesproken dat het Zorginstituut komt met
een voorstel voor versnelde duiding van preventieve- en leefstijlinterventies. Met
een versneld duidingsproces wordt ook sneller helder welke (onderdelen van) preventieve
interventies onder het basispakket vallen. De inzet daarbij is dat deze zo laagdrempelig
mogelijk worden aangeboden.
(3)
Na het lezen van de visie beklijft bij genoemde leden het gevoel alsof er veel (nieuwe)
en ingewikkelde bureaucratie gaat ontstaan met deze aanpak. Terwijl het wat hen betreft
van belang is dat de toets op het pakket eenvoudig te begrijpen is door de beroepsorganisaties
en toezichthouders, maar ook door zorgverzekeraars, zorgverleners en zorggebruikers.
Welke plek ziet het kabinet voor het criterium «eenvoud» in het geheel?
Eenvoud is relevant bij het verbeteren en verbreden van de toets op het basispakket.
Wij willen juist meer duidelijkheid creëren voor partijen hoe de criteria voor het
basispakket toegepast (moeten) worden. Daarmee wordt duidelijker welke zorg vergoed
wordt vanuit het basispakket en welke niet. Het verbeteren en verbreden van de toets
is dus juist niet bedoeld om complexiteit aan het pakketbeheer toe te voegen. Bovendien
hebben we in het IZA ook afspraken gemaakt over de rollen en verantwoordelijkheden
in het stelsel, zodat overheids- en veldpartijen deze beter (kunnen) vervullen.
(4)
Ook missen de leden van de VVD-fractie de positie van «samen beslissen», ook een element
van passende zorg in deze toetsaanpak. Hoe wordt gezorgd dat samen beslissen en de
daarvoor benodigde communicatie optimaal verloopt met alle betrokkenen? En hoe worden
de kennis en kunde van betrokken zorgverleners (en niet alle behandelaars of artsen)
geborgd in de aanpak?
In hun advies beschrijven de NZa en het Zorginstituut de principes van passende zorg,
die samen het gedeelde kompas vormen voor iedereen die werkt aan passende zorg. Pakketbeheer
en VVTB richt zich voornamelijk op het eerste principe: Passende zorg is waardegedreven.
Dat betekent dat zorg op de eerste plaats effectief is, met andere woorden voldoet
aan de stand van de wetenschap en praktijk en daarmee meerwaarde heeft voor de patiënt,
met daarnaast een doelmatige inzet van mensen, middelen en materialen.
Het tweede principe, dat passende zorg samen met en gezamenlijk rondom de patiënt
tot stand komt, heeft in beginsel geen raakvlak met pakketbeheer. Zorg die samen met
de patiënt of cliënt tot stand komt, betekent zorg die past bij de persoonlijke situatie,
behoeften en wensen van de patiënt of cliënt. Dat wordt bepaald in een gezamenlijk
besluitvormingsproces tussen zorgverlener(s) en patiënt of cliënt en naaste(n). Kort
gezegd gaat samen beslissen over welke verzekerde zorg wordt ingezet, niet over wat
verzekerde zorg is.
(5)
Wordt er nagedacht over hoe alle betrokken partijen, van zorgveld tot patiënten, meegenomen
worden bij de start en eerste gevolgen van deze verbeterde toets?
Ja, de uitvoerbaarheid en het draagvlak zijn belangrijke onderdelen van de uitwerking
van VVTB. Op dit moment vindt de verdere uitwerking van de aanpak plaats, waarbij
de samenwerking van verschillende partijen betrokken bij het pakketbeheer een essentieel
onderdeel is. Helder is dat alle partijen goed geïnformeerd worden en relevante informatie
ontvangen om hen goed te betrekken. Met de stakeholders waarmee samengewerkt gaat
worden, en waarvan een actieve rol wordt gevraagd in dit traject, zal een dialoog
worden aangegaan.
(6)
Hoe wordt transparante uitleg over gevolgen van de verbeterde toets voor het basispakket
daarin meegenomen?
Zoals wij bij de voorgaande vraag heb aangegeven hebben wordt op dit moment de vervolgaanpak
geformuleerd. Daar zal ook aandacht zijn voor de communicatie naar en met de verschillende
spelers in de zorg. Het belang van een transparante uitleg over de gevolgen van een
verbeterde toets staat daarbij scherp in het vizier en zal onderdeel zijn van de communicatiestrategie.
(7)
Genoemde leden vragen het kabinet in hoeverre er met deze toets ook voldoende stimulans
is, zowel financieel als administratief, voor het ontwikkelen en in de praktijk brengen
van nieuwe behandelingen en nieuwe zorg.
Het verbeteren en verbreden van de toets op het basispakket bouwt voort op de huidige
praktijk van het pakketbeheer. Het pakket wordt grotendeels gekenmerkt door een instroom
zonder toetsing vooraf door de overheid (de zogenaamde «open instroom» van het pakket).
Een belangrijke reden hiervoor is dat innovatie niet onnodig geremd wordt. Dat verandert
niet, en daarmee verwachten wij dat er voldoende stimulans zal blijven om nieuwe behandelingen
en nieuwe zorg in de praktijk te brengen.
(8)
De in de brief vermelde prioriteringscriteria zijn «grote ziektelast, grote personeelsinzet,
veel praktijkvariatie» en zijn bedoeld om het grootste effect voor de maatschappij
te creëren. In hoeverre gaan deze criteria voorbij aan innovaties die zeer grote effecten
voor een relatief kleine groep patiënten (of zorgverleners) kunnen opleveren en staan
zij daarmee innovaties in de weg?
Voor een groot gedeelte van de zorg geldt een open instroom in het basispakket. Indien
de zorg voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk stroomt deze automatisch
in het basispakket zonder expliciete toetsing vooraf. Op deze wijze kunnen innovatieve
behandelingen snel bij de patiënt terecht komen. De in de Kamerbrief vermelde prioriteringscriteria
zien op risicogericht pakketbeheer en dienen om te selecteren welke zorg uit maatschappelijk
oogpunt prioriteit heeft om op pakketwaardigheid te worden beoordeeld. Als voor een
(kleine) patiëntengroep een innovatie aantoonbaar effectief is en grote meerwaarde
voor de patiënt heeft, lijkt er geen reden voor een beoordeling. Daarmee staat VVTB
niet in de weg aan pakketopname voor aantoonbaar effectieve innovaties met grote meerwaarde
voor de patiënt. Het kan de implementatie van innovatie ook versnellen: bij pakketopname
van effectieve innovatieve zorg, stroomt de minder effectieve (verouderde) zorg in
beginsel uit het basispakket.
(9)
De leden van de VVD-fractie vragen het kabinet hoe geborgd wordt dat de verbeterde
toets aansluit bij de verschillende manieren van instroom in het verzekerde pakket.
Kan het kabinet nader uiteenzetten hoe dit in de praktijk eruit kan komen te zien?
De wijze van instroom van zorg in het basispakket is niet gekoppeld aan de toepassing
van de verbeterde toets aan het pakketcriterium effectiviteit. Zorg die door de veldpartijen
als effectief wordt aangemerkt, stroomt rechtstreeks in het «open» deel van het basispakket.
Als er twijfels zijn over de effectiviteit, kan het Zorginstituut gevraagd worden
om een duiding. Het Zorginstituut kan ook uit eigen beweging overgaan tot het duiden
van zorg. Dit gebeurt vaak op basis van signalen die het Zorginstituut ontvangt over
de pakketwaardigheid van die zorg.
Voor bepaalde vormen van zorg geldt een «gesloten» of «beheerste» instroom. Dan wordt
nieuwe zorg door het Zorginstituut getoetst op pakketwaardigheid. Op basis van deze
beoordeling brengt het Zorginstituut advies uit aan de Minister over opname in het
basispakket. Voorbeelden hiervan zijn de extramurale geneesmiddelen en (dure) intramurale
geneesmiddelen die in de sluis zijn geplaatst.
De verbeterde toets wijzigt niets aan de wijze waarop zorg instroomt in het verzekerde
pakket. Wel betreft de verbeterde toets een aanscherping van de pakketcriteria waarmee
wordt bepaald welke zorg wel of niet vanuit het basispakket wordt vergoed.
(10)
Kan het kabinet aangeven wanneer de Kamer geïnformeerd zal worden over de uitwerking
en toepassing van het beoordelingskader «stand van de wetenschap en praktijk» op zorg
vanuit de Wlz?
In het voorjaar informeren wij uw Kamer over het proces van uitwerking van de verbeterde
pakketcriteria voor zowel de Zvw als de Wlz. Aansluitend op de uitwerking van de pakketcriteria
voor de Wlz wordt het Zorginstituut gevraagd een handleiding te maken waarin de toepassing
van haar geactualiseerde rapport «Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk
2023»8 voor de Wlz verduidelijkt wordt.
(11)
Genoemde leden lezen dat het kabinet overweegt om kosteneffectiviteit en arbeidscapaciteit
te verankeren in wet- en regelgeving. Kan het kabinet aangeven welke voor- en tegenargumenten
er zijn om dit wettelijk te verankeren? En in hoeverre vergroot wettelijke verankering
complexiteit en bureaucratie? Wanneer verwacht het kabinet dat het een besluit hierover
neemt?
Wij hebben in de Kamerbrief aangegeven dat kosteneffectiviteit en personeelsinzet
(zwaarder) mee moeten wegen bij de beoordeling of zorg tot het basispakket moet behoren.
Bij de uitwerking van deze criteria gaan wij inventariseren wat de voor- en tegenargumenten
zijn voor (wettelijke) verankering. Complexiteit en bureaucratie zoals mogelijke administratieve
lasten moeten daarbij meegenomen te worden. In het voorjaar informeren wij uw Kamer
over het proces van uitwerking van de verbeterde pakketcriteria.
(12)
Is het kabinet voornemens om bij de beoordeling van kosteneffectiviteit ook kosten
en opbrengsten mee te wegen die buiten het zorgdomein vallen, zoals ziektelast of
arbeidsvermogen? Hoe kan dit een plek krijgen?
Op dit moment worden alle directe kosten verbonden aan de zorg meegenomen bij de kosteneffectiviteit.
Dit betekent dat de arbeidsinzet voor de interventie wordt meegenomen en afgezet tegen
de effectiviteit. In beginsel is het zo dat afhankelijk van de ziektelast en de effectiviteit
van een interventie er op basis van referentiewaarden bepaald wordt hoeveel zorg mag
kosten9. In het kader van VVTB bekijken wij samen met het Zorginstituut hoe deze aspecten
worden meegewogen bij de doorontwikkeling van kosteneffectiviteit.
(13)
Op dit moment vergoeden zorgverzekeraars ook behandelingen waarvan het effect niet
is bewezen, bijvoorbeeld lasertherapie voor mensen met post-COVID. Hoe verhoudt het
vergoeden hiervan zich tot de huidige criteria in het pakketbeheer in de Zvw?
Bij ons is het niet bekend dat lasertherapie vanuit het basispakket vergoed wordt.
Uitgangspunt is dat zorg enkel vergoed wordt vanuit het basispakket als deze voldoet
aan het wettelijke criterium «stand van de wetenschap en praktijk». Zorg die vergoed
wordt vanuit het basispakket moet voldoen aan het wettelijke criterium «stand van
de wetenschap en praktijk». Op het moment dat zorg hier niet aan voldoet, kan geen
vergoeding uit het basispakket plaatsvinden of is de vergoeding onrechtmatig. Er ligt
een verantwoordelijkheid bij zorgpartijen om de effectiviteit van zorg aan te tonen.
Zorgverzekeraars moeten voor de zorgverzekering zorg in kopen die voldoet aan de wettelijke
vereisten voor het basispakket, waaronder het voldoen aan de stand van wetenschap
en praktijk. Wanneer er in het veld onduidelijkheid bestaat over de effectiviteit
is, kan het Zorginstituut gevraagd worden om te duiden of zorg effectief is. Zorgverzekeraars
kunnen vanuit de aanvullende verzekering zorg vergoeden die niet tot het basispakket
behoort. Mogelijk wordt lasertherapie voor patiënten op deze wijze vergoed vanuit
de aanvullende verzekering.
(14)
Kan het kabinet aangeven hoeveel in 2022 aan niet-bewezen effectieve zorg is vergoed
door zorgverzekeraars?
Wij hebben geen informatie over het bedrag dat jaarlijks door zorgverzekeraars ten
laste van de zorgverzekering is vergoed voor zorg waarvan de effectiviteit niet is
bewezen. Deze informatie is niet af te leiden uit de declaratiegegevens. Op de facturen
van zorgaanbieders mogen immers geen gegevens worden opgenomen over welke behandeling
is ingezet voor welke diagnose.
(15)
In het commissiedebat over – onder andere – pakketbeheer gaf de Minister in zijn beantwoording
op een vraag van een de leden aan dat hij in overleg met huisartsen en apothekers
gaat om te bespreken waar verbeteringen mogelijk zijn wanneer het gaat over hoe medicatiebeoordeling
kan bijdragen aan vermindering van polyfarmacie. Deze leden zijn benieuwd wat de stand
van zaken is op dit onderwerp. Zijn er al gesprekken geweest en zo ja, kan het kabinet
aangeven wat er uit deze gesprekken is gekomen?
Wij zijn mede in het kader van het IZA en het programma WOZO gestart met een traject
met veldpartijen waaronder apothekers, huisartsen, patiënten en zorgverzekeraars over
mogelijke verbeteringen in de extramurale farmaceutische zorg. Onderdeel hiervan is
de farmaceutische zorgverlening zoals medicatiebeoordelingen en vermindering van polyfarmacie.
Wij verwachten uw Kamer over de uitkomsten van deze gesprekken na de zomer van 2023
te kunnen informeren.
Antwoorden op vragen en opmerkingen van de leden van de D66-fractie
(16)
De leden van de D66 fractie vragen het kabinet of het in kaart kan brengen welke huidige
zorg in het basispakket (binnen zowel de Zvw als de Wlz) niet-bewezen effectief is
en in hoeverre acties worden ondernomen om deze te extraheren?
Zoals wij in de Kamerbrief hebben aangegeven, geldt dat voor veel zorg onzekerheid
bestaat over de effectiviteit. Het is veelal onduidelijk bij welke zorg deze onzekerheid
bestaat en bovendien is deze kennis versnipperd in het veld. In de afgelopen jaren
is al via verschillende initiatieven het inzicht in de mate van effectiviteit van
zorg vergroot, bijvoorbeeld via het programma Zorgevaluatie en Gepast Gebruik (ZE&GG)
en het programma DoelmatigheidsOnderzoek van ZonMw. Daarnaast heeft het Zorginstituut
als pakketbeheerder ingezet op proactief pakketbeheer.
In het IZA wordt het belang van inzicht in de mate van de effectiviteit van zorg onderkend.
Daarom zijn er, in aansluiting op de verbetering en verbreding van de toets op het
basispakket, onder andere afspraken gemaakt over het opstellen van een pakketagenda
door het Zorginstituut met input van veldpartijen. Verder is de afspraak gemaakt dat
het Zorginstituut in samenspraak met de veldpartijen een reguliere agenda van kennis-
en implementatievraagstukken met de meeste maatschappelijke impact opstelt.
(17)
Kan verder worden toegelicht op welke wijze het basispakket routinematig onder de
loep wordt genomen?
Op grond van de Zvw komt bepaalde zorg (zoals extramurale- en sluisgeneesmiddelen)
alleen in aanmerking voor vergoeding als het Zorginstituut die zorg heeft getoetst
(de «beheerste» of «gesloten instroom»). Voor de Wlz en het merendeel van de Zvw wordt
zorg voor opname in het verzekerde pakket niet door het Zorginstituut getoetst (het
«open gedeelte van het pakket»). In eerste instantie is deze toetsing aan de veldpartijen.
Hierdoor komt nieuwe zorg snel beschikbaar voor de patiënt. Echter, hierdoor bestaat
ook kans dat zorg instroomt waarvan niet altijd voldoende bekend of onderbouwd is
of deze effectief is en dus van aantoonbare meerwaarde is voor de patiënt of cliënt.
Mede daarom doet het Zorginstituut tevens aan proactief pakketbeheer. Dat doet het
Zorginstituut door risico’s voor het basispakket te signaleren en zorg zo nodig te
toetsen. Elk jaar signaleert het Zorginstituut zorg waarover twijfels bestaan of het
voldoet aan «de stand van de wetenschap en praktijk», of die mogelijk risicovol is
voor de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van het verzekerde pakket. Dit
doet het Zorginstituut aan de hand van de principes van passende zorg. Criteria die
gewogen worden tijdens de signalering zijn onder andere: grote ziektelast, grote personeelsinzet,
veel praktijkvariatie en groot financieel beslag of volume. Ook via de door het Zorginstituut
ontwikkelde methodiek «Risicogerichte Analyse van het Pakket» (RAP) kan zorg gesignaleerd
worden. Daarnaast kan zorg ook gesignaleerd worden voor een duiding of advies vanuit
de Signalementen Passende Zorg en Verbetersignalementen Zinnige Zorg. Ook de veldpartijen
in de zorg kunnen zorg agenderen bij het Zorginstituut om te duiden of over te adviseren.
(18)
Welke instrumenten krijgt het Zorginstituut aangereikt om te komen tot actief pakketbeheer?
Het Zorginstituut is op dit moment belast met het duiden van het basispakket. Dat
doet het Zorginstituut onder andere door te toetsen of de zorg voldoet aan vereisten
zoals de effectiviteit die gelden om deel uit te maken van het basispakket. Ook kan
het Zorginstituut adviseren over pakketopname en -uitname. We willen de taken voor
het pakketbeheer aanscherpen door de pakketcriteria te verduidelijken en zo nodig
te versterken door het aanpassen van wet- en regelgeving. We vinden het immers van
belang dat naast de effectiviteit, ook andere pakketcriteria meer gewicht krijgen.
Gedacht wordt bijvoorbeeld aan het verankeren van het criterium kosteneffectiviteit.
Deze, mogelijk in wet- en regelgeving te borgen aspecten van de pakketcriteria, dienen
overeenkomstig terug te komen in het beoordelingskader van het Zorginstituut. Hiermee
wordt de rol van het Zorginstituut als beheerder van het pakket versterkt.
Het eventueel aanpassen van wet- en regelgeving is een omvangrijk traject dat meerdere
jaren zal duren. We kijken op dit moment in samenspraak met het Zorginstituut naar
verbeteringen die in de tussentijd kunnen worden gerealiseerd. In dat licht is zojuist
op 11 april de actualisatie van het toetsingskader «Beoordeling stand van de wetenschap
en praktijk 2023» van het Zorginstituut gepubliceerd.
(19)
Het stemt ook enthousiast dat duurzaamheid als toetsingscriteria is toegevoegd. Echter,
de onderbouwing hóe tot juist deze criteria is gekomen ontbreekt. De leden van de
D66-fractie zien dat nog graag toelicht.
In het «Kader Passende zorg»10 beschrijft het Zorginstituut welke beweging noodzakelijk is om tot passende zorg
te komen. Duurzaamheid is daarbij een van de grote maatschappelijke opgaven waar de
zorgsector mee aan de slag moet. Het Zorginstituut legt hierbij tevens de relatie
met pakketbeheer, waar de principes van passende zorg als uitgangspunt zouden moeten
gelden. Zoals in het coalitieakkoord beschreven sluit ook het verbeteren en verbreden
van de toets op het basispakket aan op het kader passende zorg. In dat kader wordt
bezien op welke wijze duurzaamheid meegenomen kan worden bij de pakketcriteria.
(20)
Ook vragen deze leden het kabinet of met de huidige criteria de arbeidsbelasting voldoende
is meegenomen.
Door de groeiende personeelstekorten in de zorg is het noodzakelijk dat zorgverleners
alleen op passende zorg worden ingezet, die aantoonbaar van meerwaarde is voor de
patiënt of cliënt. Deze urgentie wordt door onder andere de Wetenschappelijke Raad
voor het Regeringsbeleid (hierna: WRR) onderstreept in haar rapport «Kiezen voor Houdbare
zorg. Mensen, middelen en maatschappelijk draagvlak». Personele houdbaarheid staat
dan ook centraal in het IZA en verschillende VWS-programma's, zoals het programma
WOZO en het programma «Toekomstbestendige Arbeidsmarkt Zorg en Welzijn» (hierna: TAZ).
Ook het traject om de toets op het basispakket te verbeteren en verbreden gaat hieraan
bijdragen.
In de huidige praktijk van het pakketbeheer worden reeds bij advisering over de kosteneffectiviteit
door het Zorginstituut de personeelskosten van zorgverleners meegenomen in de berekening.
Indien er informatie beschikbaar is over de personeelsinzet wordt deze meegewogen
bij de advisering over uitvoerbaarheid. Bij de uitwerking van VVTB zal worden verkend
in welke gevallen en op welke manier de benodigde inzet van zorgverleners mee kan
wegen bij de beoordeling van de pakketwaardigheid van zorg. Hierbij dient ook aandacht
te zijn voor de informatie die (op dit moment vaak nog niet) beschikbaar is over personeelsinzet.
(21)
Tenslotte, de leden van de D66-fractie hechten ook veel belang aan de preventieve
waarde van een behandeling of medicijn én aan de bekostiging ervan. In hoeverre worden
deze elementen meegenomen binnen de voorliggende criteria?
Geïndiceerde en zorggerelateerde preventie maken onderdeel uit van het basispakket
van de Zorgverzekeringswet. Dat betekent dat de verbeterde en verbrede toets ook voor
preventieve (leefstijl)interventies gaat gelden. Het aantonen van de effectiviteit
en meerwaarde voor de patiënt staat hierbij centraal. Voor partijen wordt zo inzichtelijk
waar preventieve interventies aan moeten voldoen om onder het basispakket te kunnen
vallen, bijvoorbeeld welke kennis nodig is voor de beoordeling van de effectiviteit.
Om meer helderheid te geven over preventie binnen het basispakket heeft het Zorginstituut
in augustus 2022 de Wegwijzer «Leefstijlinterventies: van initiatief naar basisverzekering»
gepubliceerd. Bovendien is in het IZA afgesproken dat het Zorginstituut komt met een
voorstel voor versnelde duiding van preventieve en leefstijlinterventies. Met een
versneld duidingsproces wordt ook sneller helder welke (onderdelen van) preventieve
interventies onder het basispakket vallen. Inzet is dat deze zo laagdrempelig mogelijk
worden aangeboden. Daarnaast is er in het IZA ook het streven afgesproken dat in 2025
leefstijl integraal onderdeel uitmaakt van de curatieve zorg. Hiervoor heeft het kabinet
sinds begin 2023 middelen beschikbaar gesteld voor de oprichting van de coalitie «leefstijl
in de zorg». Deze coalitie is een brede coalitie van veldpartijen waarin patiëntenorganisaties,
zorgprofessionals, overheidsinstanties en wetenschappelijke instituties in zijn vertegenwoordigd.
Bij de uitwerking van deze afspraak zal de coalitie rekening houden met de verbeterde
en verbrede toets op het basispakket.
(22)
Voorts vragen deze leden op welke wijze onderzoekers en ontwikkelaars vanaf een vroeg
stadium worden meegenomen, zodat zij de juiste bevindingen kunnen aanleveren passend
bij de criteria en er niet onnodig vertraging is in de toetsing van een nieuw genees-
of hulpmiddel.
Het moet voor betrokken partijen, ook in de genees- en hulpmiddelensector, helder
zijn aan welke pakketcriteria moet worden voldaan, dus ook aan de verbeterde criteria.
Bij de uitwerking van de pakketcriteria wordt ernaar gestreefd om betrokken partijen,
waaronder onderzoekers en ontwikkelaars, goed mee te nemen. Aansluitend op het uitwerken
van de pakketcriteria, wordt het Zorginstituut verzocht om handleidingen en ondersteuningsmateriaal
op te stellen. Het Zorginstituut stelt informatiemateriaal op om diverse sectoren
in het zorgveld te ondersteunen in de beoordeling van het huidige wettelijke criterium
de stand van de wetenschap en praktijk. Hierin is ook opgenomen hoe aan de hand van
passend onderzoek de effectiviteit van zorg beoordeeld wordt. Zoals genoemd in de
Kamerbrief zijn de wegwijzer over leefstijlinterventies11 en de verwachte handleiding digitale zorg hier voorbeelden van. Opvolgend denken
we in eerste instantie aan handleidingen voor de GGZ en voor medische hulpmiddelen.
Ook heeft het Zorginstituut richtlijnen opgesteld voor economische evaluaties. Dit
samen zorgt ervoor dat het voor betrokkenpartijen, helder is welke gegevens moeten
kunnen worden overlegd om de zorg voor vergoeding uit het basispakket in aanmerking
te laten komen.
(23)
Deze leden lezen dat initiatieven als handleidingen voor specifieke sectoren/doelgroepen
worden toegejuicht. Zij vragen het kabinet naar verdere mogelijkheden. Kan het kabinet
uitgebreid toelichten op welke wijze hieraan wordt gewerkt met het oog op de instrumenten
en de capaciteit van het Zorginstituut?
In het kader van de beoordeling van de effectiviteit is voor veldpartijen in de curatieve
sector niet altijd helder op welke manier aan het criterium de stand van de wetenschap
kan worden voldaan. Om verder te verhelderen op welke wijze de effectiviteit kan worden
aangetoond, heeft het Zorginstituut recent een actualisatie van het kader «Beoordeling
stand van de wetenschap en praktijk» gepubliceerd12. Parallel worden er als onderdeel van dat beoordelingskader verduidelijkende modules
ontwikkeld voor het toepassen van dit beoordelingskader in specifieke situaties waarbij
onzekerheid in de bewijsvoering een grote rol speelt. Ook stelt het Zorginstituut
informatiemateriaal op om diverse sectoren in het zorgveld te ondersteunen in de beoordeling
van de stand van de wetenschap en praktijk. Er komt bijvoorbeeld een handleiding «digitale
zorg».
Een vergelijkbare ontwikkeling zien we voor ons in de langdurige zorg. Ook voor de
langdurige zorg willen we het Zorginstituut vragen een handleiding te maken. Hierin
wordt uitgelegd hoe partijen zelf kunnen toetsen of zorg aantoonbaar effectief is
en dus voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Bij de handleidingen kunnen
we ons voorstellen dat deze in de loop van de tijd naast de effectiviteit worden aangevuld
met uitleg over de verbeterde pakketcriteria, zoals kosteneffectiviteit en de aanvullende
voorwaarden. Bij het uitwerken van deze initiatieven speelt de capaciteit van het
Zorginstituut een belangrijke rol. We beseffen dat het Zorginstituut niet alles kan,
en zeker niet alles tegelijkertijd. Dit betekent dat het informatiemateriaal waaronder
de handleidingen gefaseerd moeten worden over de tijd.
(24)
De leden van de D66-fractie zijn benieuwd wat er gebeurt wanneer de wetenschap geen
eenduidig beeld schetst van een medicijn of behandeling. Hoe gaat dit gewogen worden?
Het uitgangspunt voor verzekerde zorg vanuit het basispakket is dat de zorg voldoet
aan de stand van de wetenschap en praktijk en daarmee (in voldoende mate) aantoonbaar
effectief is.
Op basis van weging van het beschikbare bewijs uit wetenschap en praktijk wordt aantoonbaar
gemaakt of een behandeling effectief is en dus meerwaarde heeft voor de patiënt. Wanneer
de zorgverzekeraar twijfels heeft over de effectiviteit van zorg wordt samen met andere
veldpartijen bekeken wat het beschikbare bewijs is en of de zorg gezien kan worden
als aantoonbaar effectief. Mochten de veldpartijen hier niet uitkomen, bijvoorbeeld
omdat er onzekerheid is rondom de effectiviteit van zorg of omdat verschillende studies
verschillende uitkomsten laten zien, kan het Zorginstituut gevraagd worden om een
duiding. Als de effectiviteit van zorg niet kan worden vastgesteld, kan het in beginsel
niet vergoed worden vanuit het basispakket.
(25)
Aanvullend, sommige behandelingen of medicijnen zullen lastig te meten zijn in termen
van effectiviteit en efficiëntie. Bijvoorbeeld behandelingen die preventief worden
ingezet, zodat er geen zwaardere klachten ontstaan. Genoemde leden vragen het kabinet
hoe hier bij de afweging rekening mee wordt gehouden.
Zorg die preventief wordt ingezet zodat geen zwaardere klachten ontstaan, moet ook
voldoen aan de pakketcriteria. Vaak speelt in deze situaties de afweging tussen hoeveel
mensen moeten worden behandeld (ten koste van bijwerkingen en uitgaven) en bij hoeveel
mensen een zwaardere klacht kan worden voorkomen. In de kosteneffectiviteitsrichtlijn13 voor economische evaluatie van het Zorginstituut is dit verder uitgewerkt voor specifieke
preventieve zorginterventies.
(26)
Ten tweede vragen genoemde leden het kabinet welk criterium straks zwaarder weegt
dan het andere. Of wat er gebeurt als criteria een verschillende conclusie trekken
over een medicijn of behandeling. Het kabinet geeft nadrukkelijk aan dat het hierover
met de Kamer in gesprek gaat. De leden van de D66-fractie vragen het kabinet hoe dit
proces eruit gaat zien.
Wij zijn ons bewust dat bij het door ontwikkelen en uitbreiden van de (wettelijke)
pakketcriteria er eerder een situatie kan ontstaan waarbij criteria niet in lijn lijken
met elkaar. Een voorbeeld daarvan is een effectieve interventie die veel personeelsinzet
kost of niet duurzaam is. Dit soort situaties maakt een integrale afweging lastig.
Het is van belang dat er een wegingskader komt dat bijdraagt aan consistente heldere
besluitvorming en waarbij uitgewerkt is hoe de criteria bij aantoonbare effectiviteit
ten opzichte van elkaar gewogen moeten worden.
(27)
Tenslotte, genoemde leden zijn benieuwd hoe zorggebruikers en burgers in het algemeen
worden meegenomen in eventuele veranderingen in het basispakket en de keuzes die daaraan
ten grondslag liggen. Kan het kabinet aangeven op welke wijze transparantie in de
besluitvorming wordt gewaarborgd?
Wij delen met de leden dat het belangrijk is dat zowel zorggebruikers als burgers
betrokken zijn bij veranderingen in de organisatie van de zorg. Om die reden betrekken
wij ook de Patiëntenfederatie Nederland in de verdere uitwerking van het verbeteren
en verbreden van de toets. Er zijn verschillende manieren om burgerbetrokkenheid vorm
te geven en we gaan na op welke wijze deze betrokkenheid vormgegeven kan worden bij
het verbeteren en verbreden van de toets op het basispakket.
(28)
Verder vragen deze leden of burgerberaden zoals aangedragen in het amendement van
het lid Paulusma een (deel van de) oplossing kan zijn om zorggebruikers en burgers
beter te betrekken in het maken van moeilijke keuzes en zodoende meer draagvlak voor
deze keuzes te creëren? Zo ja, kan worden toegelicht op welke wijze er wordt ingezet
op burgerberaden? Zo nee, waarom niet?
Er zijn verschillende manieren om zorggebruikers en burgers te betrekken bij het maken
van keuzes in de zorg. Het amendement van het lid Paulusma van 18 oktober 2022 over
een burgerberaad over de organisatie van de zorg14 is hier een voorbeeld van. We gaan na op welke wijze burgerbetrokkenheid vormgegeven
kan worden bij het verbeteren en verbreden van de toets op het basispakket.
Antwoorden op vragen en opmerkingen van de leden van de PVV-fractie
(29)
Het politieke debat in de Kamer bepaalt wat er in of uit het basispakket gaat, door
voor- en nadelen af te wegen en verantwoorde maatschappelijke keuzes te maken. Erkent
het kabinet dit en zou het in dat kader niet beter zijn als het zich neutraal zou
opstellen bij de adviezen van het Zorginstituut?
De wetgever heeft bepaald onder welke voorwaarde welke zorg wel of niet vergoed kan
worden uit het basisverzekerde pakket. Binnen de uitgangspunten van de wetgeving is
het in beginsel aan de politiek om keuzes te maken over de inhoud en omvang van dat
basispakket. Het Zorginstituut adviseert daarbij. Dit advies wordt meegenomen in de
politieke weging. Daarnaast kan het Zorginstituut de stand van de wetenschap en praktijk
duiden. Wanneer zorg niet effectief is en niet aan dit wettelijk criterium voldoet
komt deze in beginsel niet voor vergoeding in aanmerking.
(30)
Als een behandeling voor een kleine minderheid wel passend en effectief is, blijft
die behandeling dan beschikbaar? Blijft maatwerk geborgd?
Ja, als een behandeling voor een kleine minderheid passend en effectief is, dan blijft
die behandeling in principe beschikbaar.
(31)
Kan het kabinet een aantal behandelingen opnoemen die volgens hen (te) arbeidsintensief
zijn?
Nee, dat is niet mogelijk. Personeelsinzet wordt onderdeel van een bredere afweging
voor opname van zorg in het basispakket. De komende periode zal worden onderzocht
op welke wijze deze bredere afweging kan worden vormgegeven.
(32)
Wat gaat straks de doorslag geven als een behandeling passend en effectief is maar
te arbeidsintensief? Wat gaat dit betekenen voor met name de ggz-sector waar veel
zorg arbeidsintensief is? Meer polsbandjes en separaties? Genoemde leden ontvangen
graag een toelichting van het kabinet op dit punt.
Onderdeel van de verdere uitwerking van VVTB is dat er een afwegingskader komt dat
bijdraagt aan consistente heldere besluitvorming en waarbij uitgewerkt is hoe de criteria
bij aantoonbare effectiviteit ten opzichte van elkaar gewogen moeten worden. Wij zijn
ons er namelijk bewust dat bij het doorontwikkelen en uitbreiden van de (wettelijke)
pakketcriteria er eerder een situatie kan ontstaan waarbij criteria niet in lijn lijken
met elkaar. Zoals een effectieve interventie, die veel personeelsinzet kost. In de
brief die wij dit voorjaar aan de uw Kamer sturen, schetsen wij het proces om te komen
tot het verbeteren en verbreden van de toets op het basispakket. Daarin gaan wij ook
in op hoe wij de doorontwikkeling van de pakketcriteria en daaropvolgend de afweging
tussen de verschillende pakketcriteria uit willen werken.
(33)
Ondanks dat PTED al in 2016 voorwaardelijk toegelaten was tot het basispakket, kwam
niet iedereen met lage rughernia en uitstralende beenpijn die sinds 2016 een PTED-operatie
heeft ondergaan voor vergoeding in aanmerking. Zelfs niet wanneer zij deze behandeling
lieten uitvoeren door de meest vooraanstaande en internationaal gelauwerde arts op
dit gebied. Is het kabinet bereid deze vergoeding met terugwerkende kracht alsnog
te voldoen? Zo nee, waarom niet? Hoe gaat het kabinet deze fiasco’s bij nieuwe te
bewijzen effectieve behandelingen voorkomen?
Zorg waarvan de effectiviteit (nog) niet is aangetoond, kan voorwaardelijk worden
toegelaten tot het basispakket. Voorwaarde hiervoor is dat de zorg alleen in onderzoeksverband
wordt aangeboden om zo het benodigde bewijs te vergaren om de effectiviteit te kunnen
vaststellen. Ook betekent dit dat de zorg in het kader van de voorwaardelijke toelating
alleen wordt aangeboden door zorgverleners die deelnemen aan dit onderzoek.
Sinds de Zvw van kracht is (2006), was percutane transforaminale endoscopische discectomie
(hierna: PTED) geen verzekerde zorg. PTED is van 1 januari 2016 tot 1 december 2020
voorwaardelijk toegelaten tot het basispakket voor de behandeling van lumbosacraal
radiculair syndroom (LRS) ten gevolge van lumbale hernia. Er was nog niet afdoende
aangetoond of er sprake was van voldoende bewezen effectieve zorg. In de loop van
2020 is met het onderzoek in het kader van de voorwaardelijke toelating doorslaggevend
bewijs geleverd over de effectiviteit van de behandeling. Op 30 november 2020 is op
basis van de beschikbare onderzoeksresultaten door het Zorginstituut geconcludeerd
dat de behandeling bij LRS ten gevolge van een lumbale hernia voldoet aan de stand
van de wetenschap en de praktijk. Dat betekent dat PTED voor patiënten met deze aandoening
per 1 december 2020 onderdeel is van het basispakket.
Wij zien dan ook geen reden om deze behandeling met terugwerkende kracht te vergoeden.
De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport is hierover geïnformeerd
op 10 juni 202115.
(34)
Is het kabinet bereid in het kader van kosteneffectiviteit een overheadnorm te overwegen?
Zo nee, waarom niet?
Wij onderschrijven het belang van het terugdringen van overheadkosten en administratieve
lasten.
Om die reden zetten wij ons vol in, samen met betrokken partijen, in het programma
[Ont]Regel de Zorg. Een algemene overheadnorm is daarbij echter niet haalbaar, mede
vanwege de grote verschillen in de setting waarin de zorg wordt geleverd. Met de IZA-partijen
is wel een norm afgesproken met betrekking tot een verlaging van de tijdsbesteding
aan administratieve werkzaamheden: deze moet in 2025 in alle sectoren met vijf procentpunt
zijn gedaald ten opzichte van 2020.
(35)
Is het kabinet bereid in het kader van arbeidscapaciteit de administratieve lasten
en regeldruk met minimaal de helft terug te dringen en hiertoe grotere stappen te
gaan zetten?
Wij zetten ons vol voor dit thema in met de betrokken partijen in het programma [Ont]Regel
de Zorg. Met dit programma streven wij naar een substantiële vermindering van administratieve
lasten in de zorg. Terugdringen van administratieve lasten en regeldruk kan het kabinet
niet alleen: dat moet samen met zorgaanbieders, overheids- en veldpartijen, beroeps
-en brancheorganisaties en zorgverzekeraars. Daarom is in het IZA afgesproken dat
elke partij zich committeert aan het «zinnig en radicaal simpel». Daarnaast is er
in het IZA met de partijen ook afgesproken dat in 2025 de tijdsbesteding aan administratieve
werkzaamheden in alle sectoren met vijf procentpunt is gedaald ten opzichte van 2020.
(36)
Is het kabinet daarom bereid de komende weken, maanden én jaren met de betrokken overheids-
en veldpartijen, uit alle zorgsectoren, en de patiëntenvertegenwoordiging te gaan
werken aan het zo snel mogelijk terugdringen van de overhead, administratieve lasten
en regeldruk om op die manier de zorg anders te organiseren?
Ja, dit doen wij al en zijn wij van plan om te blijven doen. In het IZA hebben wij
met verschillende overheids- en veldpartijen afspraken gemaakt over het terugdringen
van de administratieve lasten en regeldruk. Dit vraagt van alle betrokken partijen
dat zij een actieve en onmisbare bijdrage leveren. Naast het IZA zijn wij in de andere
zorgsectoren hiermee aan de slag. Wij zullen uw Kamer via de voortgangsbrief in het
voorjaar van het programma [Ont]regel de Zorg hierover op de hoogte houden.
(37)
Het kabinet geeft aan dat basale verzorging, zoals wassen, eten en drinken, niet op
effectiviteit hoeft te worden onderzocht. Welke onderdelen van de langdurige zorg
zullen dan wel op effectiviteit worden onderzocht?
Basale (ver)zorg(ing), zoals wassen, eten en drinken, hoeft niet op effectiviteit
onderzocht te worden omdat de effecten daarvan direct duidelijk zijn. Zo leidt te
weinig eten en drinken tot ondervoeding en uitdroging en een verminderde hygiëne vergroot
de kans op ziektes en infecties. De effectiviteit van deze zorg is daarmee evident.
In eerste instantie worden de onderdelen van de langdurige zorg die zowel in de Zvw
als Wlz voorkomen getoetst op effectiviteit. Zorgvormen die zowel in de Zvw als Wlz
voorkomen zijn bijvoorbeeld verzorging en verpleging, paramedische zorg, geestelijke
gezondheidszorg, geneesmiddelenzorg, hulpmiddelenzorg en tandheelkundige zorg. Welke
zorg daadwerkelijk getoetst gaat worden is onder andere afhankelijk van de prioritering
in het nog te ontwikkelen maatschappelijk relevante selectiekader. Daarbij wordt gekeken
of toetsing bij kan dragen aan de inzet op meer passende zorg. Voor het opstellen
van een selectiekader dat toepasbaar is op de Wlz, is het echter noodzakelijk dat
er eerst meer kennis is over de geleverde zorg binnen de Wlz en de effectiviteit ervan.
(38)
Welke onderdelen van de ouderenzorg vallen onder basiszorg? Deze leden ontvangen graag
meerdere concrete voorbeelden van het kabinet.
Gelet op de eerdere vragen van de leden van de PVV-fractie gaan wij ervan uit dat
met «basiszorg» wordt bedoeld «basale (ver)zorg(ing)» vanuit de Wlz. Onder de basiszorg
van de ouderenzorg valt onder andere: verstrekken van en hulp bij eten en drinken,
het schoonhouden van de woonruimte, passend vervoer naar dagbesteding of -behandeling
en persoonlijke verzorging, zoals persoonlijke hygiëne, hulp bij het aan- en uitkleden,
aanreiken van medicijnen en verzorging die nodig is vanwege een gezondheidsprobleem,
zoals verschonen van incontinentiemateriaal of een stoma. In welke mate basiszorg
onder de Wlz-vergoeding valt verschilt per oudere en is onder andere afhankelijk van
de mate van zelfstandigheid en zelfredzaamheid van de oudere en of deze verblijf ontvangt.
(39)
Weet het kabinet welke administratieve rompslomp er bij het aanvragen en gebruik van
incontinentiemateriaal komt kijken?
Wij verwijzen hiervoor graag naar de beantwoording van de Kamervragen van het lid
Van Haga op 21 februari 202316. In deze beantwoording is aangegeven dat we bekend zijn met dit soort signalen en
dat de NZa op dit moment gesprekken organiseert. In deze gesprekken wordt de samenwerking
en andere knelpunten in de extramurale hulpmiddelenzorg besproken. Daarnaast zijn
wij met zorgverzekeraars in gesprek over het harmoniseren van de hulpmiddelenreglementen.
Hierdoor moet het eenvoudiger gaan worden om hulpmiddelen, zoals incontinentiemateriaal,
aan te vragen.
(40)
Verpleegkundigen zijn uren bezig om incontinentiemateriaal geregeld te krijgen en
patiënten lijden onnodig. Levert het aanpakken van deze bureaucratie niet veel meer
op dan het te vroeg verschonen? De leden van de PVV-fractie vragen het kabinet of
het niet veel effectiever is om deze bureaucratie aan te pakken. Zo nee, waarom niet?
Wij verwijzen hiervoor graag naar de beantwoording van de Kamervragen van het lid
Van Haga op 21 februari 202317. Hierin is aangegeven ZN en V&VN hun leden en gecontracteerde hulpmiddelenleveranciers
zullen oproepen deze situaties zo concreet mogelijk te melden. Daarnaast zijn wij
zoals aangegeven met zorgverzekeraars in gesprek over het harmoniseren van de hulpmiddelenreglementen.
Hierdoor moet het eenvoudiger gaan worden om hulpmiddelen, zoals incontinentiemateriaal,
aan te vragen.
(41)
Nu is het al jaren zo dat door de werkwijze van Buurtzorg Nederland er bij hen gemiddeld
minder uren zorg per cliënt besteed worden en cliënten de organisatie belonen met
een 9.2. Waarom wordt deze werkwijze niet landelijk uitgerold? Is dit niet precies
wat het kabinet voor ogen heeft? Zo niet, kan het kabinet dan enkele voorbeelden geven?
Een efficiënte inzet van personeel is belangrijk voor een toekomstbestendige wijkverpleging.
Hierbij wordt ook gekeken naar bestaande initiatieven. In 2022 is in een bestuurlijk
platform, georganiseerd door de NZa, gesproken met zorgaanbieders om input uit de
praktijk op te halen. Er is gesproken over hoe effectieve interventies, kwaliteit
en uitkomsten van zorg een meer centrale rol kunnen gaan spelen zodat we de beschikbare
uren zo doelmatig mogelijk kunnen inzetten. Hierbij was ook Buurtzorg Nederland aanwezig
om hun werkwijze bij dit gesprek in te brengen. Een andere manier om te komen tot
doelmatige inzet van personeel is bijvoorbeeld de samenwerking in de wijk tussen verschillende
aanbieders bij de onplanbare nachtzorg of de vorming van een herkenbaar en aanspreekbaar
team in de wijk. In het IZA wordt hier ook op ingezet. Het is uiteindelijk aan zorgaanbieders,
zorgverzekeraars en zorgkantoren om, passend bij de lokale situatie, afspraken te
maken over de manier waarop de zorg wordt ingekocht.
Antwoorden op vragen en opmerkingen van de leden van de CDA-fractie
(42)
De leden van de CDA-fractie vragen het kabinet of de brede aanpak die in deze brief
geschetst en voorgesteld wordt uiteindelijk binnen een redelijk tijdsbestek zal leiden
tot concrete oplossingen en verbeteringen van het basispakket van de Zvw en Wlz.
Zoals wij in de Kamerbrief hebben aangegeven is het overkoepelende doel van het verbeteren
en verbreden van de toets op het basispakket om vanuit pakketbeheer bij te dragen
aan passende curatieve en langdurige zorg. De complexe houdbaarheidsopgave vraagt
hier ook om: de zorgvraag groeit sneller dan het beschikbare personeel en de financiële
middelen toelaten. Patiënten en cliënten moeten nu en in de toekomst kunnen (blijven)
rekenen op passende zorg vanuit het basispakket Zvw en Wlz. Dat betekent dat de toegankelijkheid
en betaalbaarheid van aantoonbaar effectieve zorg gewaarborgd moet zijn. Om dit te
bereiken willen we dat er 1) een betere toetsing plaatsvindt op basis van verbeterde
pakketcriteria; 2) dat er vaker en breder getoetst wordt of zorg voldoet aan de pakketcriteria
in álle zorgsectoren; en 3) dat er meer kennis en inzicht komt over de mate waarin
zorg voldoet aan de pakketcriteria.
Samen met overheids- en veldpartijen willen wij hier de komende tijd belangrijke stappen
in zetten.
Wij voeren op dit moment onder andere gesprekken met het Zorginstituut over hoe we
de verbetering en verbreding van de toets vorm gaan geven. Ook zijn wij met ZonMw
en veldpartijen in gesprek hoe we de kennisontwikkeling het beste kunnen stimuleren.
Dit laatste moet uiteindelijk later dit jaar leiden tot een concept voor een nieuw
in te richten onderzoeksprogramma. Ook in de Wlz geldt dat nader onderzoek nodig is
om een beter inzicht te krijgen in de effectiviteit van de zorg. Daarbij hebben kennisontwikkeling
en het opzetten van de noodzakelijke kennisinfrastructuur prioriteit.
(43)
De leden van de CDA-fractie zien ook dat er in de zorg sprake is van arbeidskrapte,
maar zij vragen het kabinet of dit een wegingskader moet zijn om vast te stellen of
de zorg wel of niet effectief is. Kan het kabinet dit nader duiden?
Zorg die verleend wordt vanuit het basispakket moet aantoonbaar effectief zijn en
dus voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk. Aantoonbare effectiviteit
van zorg blijft een vereiste voor opname in het basispakket. Op dit moment onderzoeken
we in hoeverre personeelsinzet aanvullend op effectiviteit en mogelijk als onderdeel van de andere pakketcriteria meegewogen
kan worden in de beoordeling welke (vorm van) zorg onderdeel moet zijn van het basispakket.
Er kan dan bijvoorbeeld bij twee behandelvormen met gelijke effectiviteit gekozen
worden voor de zorg met de minste personeelsinzet.
(44)
Het kabinet stelt dat het van belang is dat dezelfde zorg op eenzelfde manier getoetst
wordt ongeacht of een vergoeding plaatsvindt op grond van de Zvw of de Wlz. Dit begrijpen
de leden van de CDA-fractie, maar zij geven aan dat het over twee verschillende wettelijke
kaders gaat, over twee verschillende manieren van financieren en over twee verschillende
vormen van zorg (langdurig vs. kortdurend). Hoe weegt het kabinet die verschillen
bij het verbeteren van de pakkettoets voor zowel de Zvw als de Wlz?
Het betreft inderdaad verschillende wettelijke kaders. Daar houden we in de uitwerking
van het verbeteren en verbreden van de toets op het basispakket ook rekening mee.
Langdurige zorgvormen komen óók in de Zvw voor en bepaalde vormen van geneeskundige
behandelingen komen óók in de Wlz voor. We vinden het van belang dat waar de zorg
hetzelfde is de toetsing op gelijke wijze wordt uitgevoerd. In algemene zin is het
daarnaast ook de bedoeling dat zowel het brede generieke beoordelingskader als daarbinnen
het specifieke beoordelingskader voor het pakketcriterium effectiviteit (de stand
van de wetenschap en praktijk) rekening houdt met de specifieke context van de curatieve
zorg en langdurige zorg. Dit kan resulteren in een andere uitwerking of toepassing
van deze kaders voor langdurige zorg dan voor curatieve zorg. Het criterium stand
van de wetenschap en praktijk blijft dus onverkort van kracht voor zowel zorg vanuit
de Zvw als zorg vanuit de Wlz, maar de wijze van toetsing daaraan kan straks mogelijk
verschillen per zorgvorm.
(45)
En vindt het kabinet dat in het huidige basispakket van de Zvw kwaliteit van leven
voldoende meegewogen worden?
Op dit moment wordt kwaliteit van leven – mits er gegevens beschikbaar zijn – doorgaans
meegenomen in de beoordeling van de effectiviteit en bij eventuele advisering over
de kosteneffectiviteit. Bij aanvang van iedere afzonderlijke beoordeling wordt bekeken
welke uitkomsten relevant zijn voor artsen en patiënten en cliënten. Dat kunnen ook
uitkomsten zijn in termen van kwaliteit van leven. We hebben aangegeven het wenselijk
te vinden dat bij effectiviteitsbeoordelingen expliciet aandacht is voor uitkomstmaten
als kwaliteit van leven van de patiënt en cliënt. Daarbij willen we graag de kennis
die hierover is opgedaan binnen de langdurige en curatieve zorg betrekken en waar
van toepassing kennisontwikkeling hierop stimuleren.
(46)
In de brief staat veelvuldig de term passende zorg. De term passende zorg kent veel
gedaanten en vormen. Kan het kabinet aangeven wat er in het kader van het «aanpassen/uitbreiden
van het wegingskader» van het basispakket precies bedoeld wordt met deze term?
Om vanuit pakketbeheer bij te kunnen dragen aan passende zorg volgen wij de principes
zoals deze in het Kader Passende zorg18 zijn geformuleerd. Passende zorg is waardegedreven. Dat betekent dat zorg op de eerste
plaats effectief is, en daarmee aantoonbaar meerwaarde heeft voor de patiënt of cliënt,
met daarnaast een doelmatige inzet van mensen, middelen en materialen. Dit zijn de
elementen die ook centraal staan bij de verbeterde toets op het basispakket. Deze
informatie is ook van waarde om te komen tot passende zorg die samen met en gezamenlijk
rondom de patiënt of cliënt tot stand komt, de juiste zorg op de juiste plek is en
gaat over gezondheid in plaats van over ziekte.
(47)
Waarom «start» het kabinet niet eerst met effectief onbewezen zorg uit het basispakket
van de Zvw te halen?
Dat is inderdaad de bedoeling. In de Kamerbrief hebben wij aangegeven dat voor een
deel van de zorg binnen het basispakket onduidelijk is of het effectieve zorg is die
meerwaarde heeft voor de patiënt of cliënt. Daarnaast blijven verouderde behandelingen
toegepast en vergoed worden, terwijl er mogelijk effectievere alternatieven beschikbaar
zijn. Het is van belang dat wanneer er onzekerheid is over de effectiviteit van zorg,
deze geagendeerd wordt en dat er onderzoek plaatsvindt. In de afgelopen jaren is al
via verschillende initiatieven het inzicht in de mate van effectiviteit van zorg vergroot,
bijvoorbeeld via het programma Zorgevaluatie en Gepast Gebruik (ZE&GG) en het programma
Doelmatigheidsonderzoek van ZonMw. Daarnaast heeft het Zorginstituut als pakketbeheerder
ingezet op proactief pakketbeheer. Om de effectiviteit van zorg vast te stellen wordt
getoetst of zorg gelijkwaardig is aan of meerwaarde heeft ten opzichte van de gebruikelijke
zorg. Wanneer blijkt dat zorg niet aantoonbaar effectief is en dus niet voldoet aan
de stand van de wetenschap en praktijk, is uitstroom van die zorg in beginsel van
toepassing.
(48)
Klopt het dat vijf tot tien procent van de medische behandelingen bewezen niet effectief
zijn en dat bij vijftig procent niet bekend is of deze medisch effectief zijn? Wordt
dit vervolgens bedoeld met een beperkt inzicht? Is dit voor verschillende vormen van
zorg anders?
Uit verschillende (internationale) studies blijkt dat voor een deel van de zorg het
niet of niet voldoende aannemelijk is dat er sprake is van effectieve zorg. Het strategisch
adviesbureau SiRM heeft dit in 2021 in kaart gebracht19. Daarbij worden verschillende percentages genoemd. Veelal gaan de studies alleen
over de medisch-specialistische zorg. Voor andere zorgvormen geldt dat hier minder
over bekend is. Gelet op uitkomsten van beoordelingen van het Zorginstituut en op
verschillende signalen uit het veld zien we dat deze vraag wel relevant is voor andere
zorgvormen en sectoren. Vandaar dat wij naast een verbetering van de toets ook inzetten
op verbreding van expliciete toetsing op de effectiviteit van zorg.
(49)
Kan het kabinet aangeven voor welke vormen van verzekerde zorg er wel inzicht is in
de effectiviteit van de zorg?
In beginsel geldt voor de Zvw en de Wlz dat (nieuwe) zorg zonder tussenkomst van een
toetsing door het Zorginstituut in het verzekerde pakket stroomt (de «open instroom»).
Hierbij wordt er van uit gegaan dat zorgverzekeraars beoordelen in hoeverre de zorg
voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Als zorg door de zorgverzekeraar
gezien wordt als effectief, maakt de zorg rechtstreeks deel uit van het verzekerde
pakket. Als er twijfels ontstaan over de effectiviteit dan kan het Zorginstituut gevraagd
worden om expliciete duiding. Bij de «gesloten of beheerste» instroom wordt voorafgaand
aan opname in het pakket specifiek getoetst op effectiviteit.
(50)
Hoe verhoudt het beperkte inzicht in effectiviteit en doelmatigheid zich tot de rol
van de zorgverzekeraars? Zorgverzekeraars moeten toch op basis van prijs en kwaliteit
zorg inkopen?
Van zorgverzekeraars wordt verwacht worden dat zij nagaan of de zorg die zij inkopen
voor hun verzekerden met een naturapolis of vergoeden voor hun verzekerden met een
restitutiepolis (en waarvan zij de kosten ten laste brengen van de risicoverevening)
voldoet aan de wettelijke criteria die de Zvw stelt. Eén van die criteria is de effectiviteit
van de zorg. Bovendien legt de Zvw zorgverzekeraars een zorgplicht op. Ten aanzien
van verzekerden met een naturapolis betekent die plicht onder meer dat de zorgverzekeraar
de toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg moet borgen die door hem gecontracteerde
zorgaanbieders leveren aan zijn verzekerden. Daarnaast wordt ervan uitgegaan dat de
zorgverzekeraar er belang bij heeft dat de zorg doelmatig wordt verleend. Daarom zullen
zorgverzekeraars ook op de prijs letten bij het inkopen van zorg.
(51)
Hoe gaat het kabinet zorgen dat de zorgverzekeraars en patiënten meer handvatten krijgen
om op kwaliteit van zorg in te kopen of kwaliteit van de zorg ontvangen?
In het kader van passende zorg is het van groot belang dat zorgverzekeraars expliciet
hun rol nemen bij het contracteren op de kwaliteit en effectiviteit van zorg. Dit
wordt met de betrokken koepels20 uitgewerkt in het vervolg van het programma Uitkomstgerichte Zorg21. Daarbij wordt nadrukkelijk de link gelegd met samen beslissen, keuzehulpen en cultuurverandering.
Het doel is dat patiënten op basis van gebleken uitkomsten zelf kunnen kiezen bij
welke zorgaanbieder of zorgverlener zij een behandeling willen krijgen. Daarvoor is
het van belang dat zorgverleners en zorgaanbieders transparant zijn over hun uitkomsten
van zorg en daarmee over de toegevoegde waarde in de zin van kwaliteit van leven voor
patiënten. Waar geen uitkomstmaten haalbaar zijn, zijn zorgaanbieders zo transparant
mogelijk via proces- en/of structuurindicatoren of kwaliteit audits.
In het IZA is hierover eveneens een aantal belangrijke afspraken gemaakt. Bijvoorbeeld
dat de partijen in de medisch-specialistische zorg uitkomstinformatie transparant
beschikbaar maken. Daarbij is het de ambitie dat dit in 2025 voor 50 procent van de
ziektelast gerealiseerd is. Zorgverzekeraars kunnen op basis van deze uitkomsten gerichte
kwaliteitsafspraken met zorgaanbieders maken, bijvoorbeeld over de ervaren kwaliteit
van leven van patiënten na de behandeling, of afspraken over het tegengaan van vermijdbare
complicaties.
(52)
Hoe verhoudt de Zvw zich tot de Wet kwaliteit, klachten en geschillen in de zorg (Wkkgz)?
De Zvw regelt de zorgverzekering die verplicht is voor iedereen die woont of werkt
in Nederland en regelt welke zorg onder deze verzekering valt. De zorgverzekering
dekt de zorg van bijvoorbeeld de huisarts, de medisch specialist of de apotheker.
Het basispakket wordt vastgesteld door de overheid en is voor iedereen gelijk. De
uitvoering van de zorgverzekering ligt bij zorgverzekeraars, die op grond van de Zvw
een zorgplicht hebben. Zij moeten zorgen dat hun verzekerden de zorg uit het basispakket
(vergoed) krijgen waaraan zij behoefte hebben. Het gaat hierbij zowel om de inhoud
en omvang van de (vergoeding van) zorg, als om de kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid
van de verzekerde zorg.
De Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) stelt diverse eisen aan zorgaanbieders
op het gebied van kwaliteit van zorg en ten aanzien van de behandeling van klachten
en geschillen. De zorgaanbieder is in de Wkkgz breed gedefinieerd. Daaronder vallen
ook de aanbieders van zorg uit het basispakket. De Wkkgz geldt verder voor zorgaanbieders,
ongeacht grootte of organisatievorm. Zowel voor grote zorginstellingen als zelfstandige
beroepsbeoefenaren vallen onder deze wet. De Inspectie voor de Gezondheidszorg en
Jeugd (IGJ) houdt toezicht op de naleving van de Wkkgz.
Ter vervulling van zijn zorgplicht moet de zorgverzekeraar inzicht hebben in de kwaliteit
van de zorg die door hem gecontracteerde zorgaanbieders leveren aan zijn verzekerden
met een naturapolis. Ook als de zorgverzekeraar op verzoek van de verzekerde met een
restitutiepolis bemiddelt naar een zorgaanbieder, moet hij inzicht hebben in de kwaliteit
van de zorg die wordt geleverd. Een rechtmatige uitvoering van de zorgplicht behelst
onder meer dat een zorgverzekeraar handelt naar dit inzicht en waar nodig consequenties
daaraan verbindt bij contractering en bemiddeling, bijvoorbeeld wanneer een zorgaanbieder
volgens de IGJ onvoldoende kwaliteit van zorg levert.
(53)
Welke invloed hebben de kwaliteitsstandaarden op de inkoop van zorg door zorgverzekeraars
of door zorgkantoren? Is hier sprake van een direct verband? En zo nee, zou er geen
sprake van een direct verband moeten zijn?
Ja, hier ligt een direct verband. Zorgverzekeraars en zorgkantoren kopen namelijk
zorg in met inachtneming van de vereiste kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid.
In de contracten volgen zij daarbij veelal de naleving van de Wkkgz en de kwaliteitsstandaarden
en richtlijnen van de beroepsgroep. Zorgaanbieders moeten op grond van de Wkkgz goede
zorg aanbieden. Dit geldt zowel voor zorgaanbieders die Zvw-zorg leveren als zorgaanbieders
die Wlz-zorg leveren. Onder goede zorg wordt verstaan zorg van goede kwaliteit en
van goed niveau die in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig en patiënt- of
cliëntgericht is, tijdig wordt verleend, en is afgestemd op de reële behoefte van
de patiënt of cliënt én waarbij zorgaanbieders en zorgverleners handelen in overeenstemming
met de op hen rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de professionele standaard
en de kwaliteitsstandaarden.
(54)
Het kabinet stelt voorts in de brief dat het traject van het verbeteren en verbreden
toets op het basispakket vele jaren in beslag gaat nemen. Kan het kabinet een tijdspad
schetsen? En kan het aangeven wat de eerste concrete stappen zullen zijn?
Op dit moment werken we uit hoe het tijdspad eruit komt te zien en wat concrete stappen
en tussenresultaten kunnen zijn. In de brief die wij in het voorjaar van 2023 aan
de Tweede Kamer versturen gaan wij hier nader op in.
(55)
Ook stelt het kabinet dat de zorg die in het basispakket wordt toegelaten (dus bewezen
effectief is) van meerwaarde voor de patiënt moet zijn. Dat kunnen deze leden zich
goed voorstellen, maar patiënten zijn mondig en tegenwoordig nog mondiger en hebben
soms een ander perspectief dan de behandelend arts. Zeker bij levensbedreigende ziekten
willen zij veel behandelingen proberen en gaan zij in sommige gevallen over de Nederlandse
grens voor een behandeling. Ziet het kabinet dit spanningsveld? En hoe weegt het kabinet
dit gezien de inhoud van deze onderhavige brief?
Dat spanningsveld zien we. Vanuit het basispakket wordt zorg vergoed die aantoonbaar
effectief is, daarmee voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk en dus meerwaarde
heeft voor de patiënt. Daarbij moet op groepsniveau aangetoond kunnen worden of de
zorg van aantoonbare meerwaarde is voor de patiënt of cliënt. Van zorgverleners wordt
verwacht dat ze goede zorg verlenen. Daar hoort bij dat patiënten goed worden geïnformeerd
over de behandelopties en de bijbehorende risico’s en uitkomsten. Indien patiënten
de keuze maken om een (aanvullende) behandeling te volgen die niet voldoet aan de
wettelijke vereisten voor vergoeding vanuit het basispakket, dan is deze zorg voor
eigen kosten.
(56)
Hoe gaat het kabinet het goede gesprek/samen beslissen vormgeven, zodat het wel gaat
werken?
Samen beslissen gaat over de beste zorg die past bij de patiënt of cliënt op dat moment.
Om dit te ondersteunen is vanuit het programma Uitkomstgerichte zorg de afgelopen
jaren hard gewerkt om meer vorm te geven aan het samen beslissen. Zo zijn er voor
veel aandoeningen uitkomstensets ontwikkeld en liggen er zorgpaden met daarin momenten
om samen te beslissen. Er is een campagne op het gebied van samen beslissen gevoerd
waarin zorggebruikers en zorgverleners tips en hulpmiddelen aangereikt hebben gekregen
om beter en vaker samen te beslissen. Ook is met de veranderaanpak het veld gestimuleerd
om kennis en goede praktijkvoorbeelden betreft samen beslissen te delen. In het IZA
is afgesproken om met de beweging naar Uitkomstgerichte zorg door te gaan in een vervolgprogramma
vanaf 2023. Hierin is onder andere afgesproken dat zorgaanbieders in alle sectoren
uitkomstgericht gaan werken in de zorgverlening, in de spreekkamer bij Samen Beslissen
en kwaliteitsverbetering in 2025 hebben geïmplementeerd in de dagelijkse praktijk.
In de jaarlijkse voortgangsrapportage Uitkomstgerichte zorg, zal hier verder op in
worden gegaan. Wij streven er naar u deze voor de zomer te doen toekomen.
(57)
Het belang van de patiënt is niet altijd het belang van de medisch specialist, de
instelling voor langdurige zorg of de zorgverzekeraar. Het kabinet adresseert dit
probleem, maar geeft nog geen richting. Kan het kabinet aangeven hoe het hij deze
discussie wil voeren en binnen welke kaders?
Om pakketbeheer op goede wijze vorm te geven is de inzet van meerdere partijen van
belang, met elk een eigen rol en verantwoordelijkheid. In het IZA zijn afspraken gemaakt
tussen betrokken partijen over passende zorg voor de patiënt, en wat dat vraagt van
partijen. Zoals aangegeven in de Kamerbrief richten wij ons in eerste instantie op
instrumenten voor sturing op effectiviteit en kosteneffectiviteit. Overheids- en veldpartijen
moeten hier vervolgens uitvoering aan geven in de praktijk. In de brief die wij dit
voorjaar aan de Tweede Kamer sturen, zullen wij het proces schetsen over hoe we VVTB
willen uitwerken, inclusief de nadere invulling van de rollen en verantwoordelijkheden
van partijen betrokken bij het pakketbeheer.
(58)
Zoals eerder aangegeven delen de leden van de CDA-fractie het feit dat effectief bewezen
zorg vergoed moet worden via het basispakket. Betekent dit dat dat zorgverzekeraars
zorg alleen mogen vergoeden die door de eigen beroepsrichtlijnen als stand van wetenschap
en praktijk worden onderschreven, of niet?
Zorgverzekeraars mogen alleen zorg uit de basisverzekering vergoeden als deze voldoet
aan de stand van de wetenschap en praktijk. Dit is vastgelegd in het Besluit zorgverzekering.
Richtlijnen zijn in principe evidence-based en gericht op het expliciteren van doeltreffend
en doelmatig handelen. De beroepsgroepen gaan zelf over de aanpassing van richtlijnen.
Voor zover richtlijnen gaan over zorg die vergoed wordt op grond van de Zvw en Wlz,
zullen deze dus moeten zien op het verlenen van effectieve zorg.
(59)
Dienen beroepsrichtlijnen zich aan het basispakket aan te passen? Uit het artikel
«Arts houdt lang vast aan zinloze behandeling rugpijn» blijkt dat het 17 jaar of langer
duurt voordat 85 procent van de artsen afziet van de behandeling. Zou het kabinet
zich voor kunnen stellen dat bij het verbeteren van het basispakket dit soort aanpassingen
worden meegenomen? Dus als een behandeling niet passend en effectief is, dat dan de
beroepsrichtlijn automatisch wordt aangepast. Deze leden ontvangen graag een reactie
van het kabinet op dit punt.
Het verbeteren en verbreden van de toets op het basispakket ziet op welke zorg binnen
het basispakket vergoed wordt en niet op de doorwerking in professionele en/of kwaliteitsstandaarden.
De beroepsgroepen gaan zelf over de aanpassing van richtlijnen. Wel is het goed om
te benoemen dat er andere programma’s zijn die gericht zijn op het aanpassen van richtlijnen
aan kennis over effectiviteit en gepast gebruik. Zo zijn voor alle via ZE&GG gestarte
zorgevaluaties reeds met de betrokken wetenschappelijke vereniging(en) afspraken zijn
gemaakt dat binnen een jaar na afronding van de zorgevaluatie de uitkomsten gewogen
worden door de vereniging(en) en opgenomen worden in de desbetreffende richtlijn(en).
Ook bij zorgevaluaties gesubsidieerd via ZonMw programma’s worden in veel gevallen
de wetenschappelijke vereniging(en) op voorhand betrokken. Als die zorgevaluaties
afgerond worden zal de wetenschappelijke vereniging in veel gevallen overgaan tot
een aanpassing van de richtlijn. In het IZA is afgesproken dat (de)implementatie in
principe binnen één jaar aantoonbaar tot resultaat moet leiden, tenzij een andere
termijn meer passend wordt geacht. De afspraken behelzen ook de reële termijn van
aanpassing van richtlijnen.
(60)
Vindt het kabinet dat gepatenteerde dure medicatie centraal inkocht moet worden en
niet per zorginstelling en zou dit ook een onderdeel van het verbeterde basispakket
Zvw kunnen zijn?
Het is belangrijk om steeds goed te beoordelen welke partijen het beste in staat zijn
om de inkoop of prijsbepaling van geneesmiddelen te doen. Voor veel geneesmiddelen,
ook nieuwe, dure geneesmiddelen zijn zorgverzekeraars en/of ziekenhuizen goed in staat
om te komen tot goede inkoopafspraken met geneesmiddelenleveranciers. Het is ook zo
dat groepen van ziekenhuizen op dit terrein vaak hun krachten bundelen en de inkoop
gezamenlijk uitvoeren. Tegelijkertijd stijgt het aantal dure geneesmiddelen waarover
ziekenhuizen of zorgverzekeraars er niet goed in slagen om goede prijsafspraken te
maken. In het geval een duur geneesmiddel aan de «criteria voor de sluis voor dure
geneesmiddelen» voldoet, onderhandelt het Bureau Financiële Arrangementen Geneesmiddelen
(BFAG) van het Ministerie van VWS dan over de geneesmiddelprijs. De sluis is een instrument
dat ingezet wordt bij geneesmiddelen met een buitengewoon hoog macrokostenbeslag en/of
hoge kosten per behandeling. Deze geneesmiddelen worden niet ingekocht door de overheid,
dat doen zorgaanbieders zelf. Vooralsnog zien wij geen aanleiding of meerwaarde om
naast het maken van prijsafspraken ook daadwerkelijk centraal geneesmiddelen in te
kopen. Zorginstellingen zijn immers beter in staat om hun benodigde volumes in te
schatten. Overigens wordt door de Europese Commissie verkend in hoeverre er draagvlak
is om op Europees niveau ook centraal dure (wees-)geneesmiddelen in te kopen via een
zogeheten Joint procurement-procedure. Daarvan werd al gebruik gemaakt voor bijvoorbeeld COVID-19-vaccins en
behandelingen. Als zodanig kan dit een zinvolle toevoeging tot het instrumentarium
zijn dat in specifieke gevallen en op vrijwillige basis ingezet zou kunnen worden.
Een verdere discussie hierover wachten wij af.
(61)
Deelt het kabinet de stellingname van genoemde leden dat innovaties nu te vrijblijvend
worden toegepast?
Ja, die stellingname delen wij. Als een innovatieve behandeling of zorgvorm aantoonbaar
beter is dan alternatieven wordt nog te weinig gestuurd op «pas toe of leg uit». Daarom
hebben de partijen, waaronder VWS, in het IZA afspraken gemaakt om opschaling van
bewezen effectieve innovatieve behandelingen en zorgvormen te stimuleren en minder
passende alternatieven te voorkomen. Daarnaast wordt gestimuleerd om voorbeelden van
elkaar over te nemen in het kader van proudly copied by.
(62)
Innovaties sneuvelen vaak omdat – na een succesvolle start – opschalen moeilijk is
en structurele financiering vaak ontbreekt. Hoe worden inbedding van innovaties meegenomen
bij het verbeteren van de toets op het basispakket?
Wij zijn het met de leden eens dat opschaling na een succesvolle start een impuls
verdient. Problemen bij opschaling liggen echter niet altijd aan gebrek aan structurele
financiering via bekostiging of contractering. Vaak vraagt een innovatieve zorgvorm
ook om anders werken en organiseren, met aanpassing van zorgprocessen en verschuivingen
in de kosten voor exploitatie van zorg tot gevolg. Daarom hebben de partijen, waaronder
VWS, in het IZA afspraken gemaakt om opschaling van bewezen effectieve innovatieve
behandelingen en zorgvormen te stimuleren en minder passende alternatieven te voorkomen.
Deze afspraken krijgen ook aandacht bij het verbeteren van de toets op het basispakket,
bijvoorbeeld doordat we de pakketcriteria willen verbeteren en daarbij ook willen
kijken naar wegingselementen zoals personeelsinzet of duurzaamheid.
(63)
Tevens stelt het kabinet dat er bij toelating van de zorg tot het basispakket aanvullende
voorwaarden kunnen worden gesteld die bijdragen aan gepast gebruik van zorg. Waar
denkt het kabinet in dit kader precies aan?
In onze brief hebben we aangegeven dat we het wenselijk vinden dat er met aanvullende
voorwaarden aan verzekerde zorg meer sturing komt op de effectiviteit van zorg, of
de bijdrage aan gepast gebruik van zorg. Het gaat dan bijvoorbeeld over voorwaarden
over de benodigde expertise bij toepassing van de zorg- of de specifieke organisatie
van zorg die van invloed zijn op de effectiviteit daarvan. Op dit moment onderzoeken
we welke aanvullende voorwaarden mogelijk en wenselijk zijn, en in hoeverre dit aanpassing
in wet- en regelgeving vereist.
(64)
Het kabinet stelt dat kwaliteit van leven op dit moment al wordt meegenomen in de
weging door het Zorginstituut, maar vindt verdere verankering wenselijk. Aan welke
wettelijke verankering denkt het kabinet?
Wij zijn aan het onderzoeken in hoeverre het wenselijk is dat de uitkomstmaat kwaliteit
van leven meer gewicht krijgt bij onderzoek en de beoordeling of zorg effectief is,
en welke verankering daarbij noodzakelijk is. Er zijn daarbij meerdere keuzemogelijkheden
die wij bekijken. Verankering kan plaatsvinden in de uitwerking en uitvoering van
het pakketbeheer, of indien noodzakelijk, met verdere borging in wet- en regelgeving.
(65)
Ook stelt het kabinet dat voor andere vormen van zorg voor veldpartijen niet altijd
helder is op welke manier effectiviteit voldoende kan worden aangetoond. Hier hebben
de leden van de CDA-fractie enkele vragen over. Wordt in dit kader ook de afweging
gemaakt over kosten en baten?
Zoals wij hebben aangegeven in de Kamerbrief is het voor veldpartijen bij bepaalde
zorgvormen of in specifieke situaties niet altijd helder op welke manier effectiviteit
kan worden beoordeeld en aangetoond. Het moet voor alle veldpartijen en bij alle zorgvormen
duidelijk zijn op welke manier de mate van effectiviteit van zorg en mogelijke (lange
termijn) bijwerkingen daarbij aangetoond kunnen worden, en hoe daar een afweging in
moet worden gemaakt. Om die reden hebben wij het Zorginstituut dan ook gevraagd om
verder in te zetten op het verder verduidelijken voor partijen van de toepassing van
het generieke beoordelingskader stand van de wetenschap en praktijk in die specifieke
situaties. Dit aan de hand van handleidingen voor bepaalde zorgvormen, zoals een handleiding
digitale zorg.
(66)
Soms zijn onderzoekgroepen (denk aan zeldzame ziekten) zo klein dat het lastig is
om effectiviteit van behandelingen aan te tonen. Hoe wil het kabinet hiermee omgaan?
Zorg wordt alleen vergoed uit het basispakket van de zorgverzekering wanneer deze
aantoonbaar effectief is en dus voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk. Voor
het aantonen van de effectiviteit van zorg zijn verschillende onderzoeksdesigns mogelijk.
In algemene zin wordt ingezet op het onderzoeksdesign wat het meest passend is, en
daarmee uitvoerbaar is en de hoogste zekerheid of kwaliteit van het bewijs oplevert.
Daarbij is niet voor elke situatie of aandoening hetzelfde onderzoeksdesign mogelijk
of geschikt. Indien het bijvoorbeeld niet mogelijk is om een vergelijkend of experimenteel
onderzoek te doen (bijvoorbeeld in het geval van zeldzame aandoeningen), dan kan gebruik
worden gemaakt van een observationele studie. Het Zorginstituut hanteert hiervoor
het kader «Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk». Het Zorginstituut heeft
op 11 april een actualisatie gepubliceerd van het kader «Beoordeling stand van de
wetenschap en praktijk»22.
Wanneer het gaat over geneesmiddelen voor zeer zeldzame ziektes (de zogenaamde weesgeneesmiddelen)
zijn er weinig onderzoeksgegevens beschikbaar over de effectiviteit. Daarnaast uiten
behandelaren hun zorgen over dat deze geneesmiddelen niet bij alle patiënten met dezelfde
aandoening evenveel effect hebben. Wanneer de effectiviteit van een weesgeneesmiddel
(nog) niet voldoende kan worden aangetoond, en het middel dus niet voldoet aan de
stand van de wetenschap en praktijk, is er op dit moment de mogelijkheid om de behandeling
via voorwaardelijke toelating tot het basispakket toegankelijk te maken voor patiënten.
Wanneer de effectiviteit van een weesgeneesmiddel wel voldoende is aangetoond, is
er sprake van de stand van de wetenschap en praktijk en komt het in beginsel voor
vergoeding vanuit het basispakket in aanmerking. Daarbij kan er nog wel sprake zijn
van restonzekerheden, bijvoorbeeld over de lange termijneffectiviteit of over de doelmatige
toepassing van de behandeling. Op dit moment wordt bij de allerduurste weesgeneesmiddelen
onderhandeld over de prijs. Daarnaast zal bij de verbetering van de toets op het basispakket
worden bezien of, voor zowel sluisgeneesmiddelen als niet sluisgeneesmiddelen, er
bij de toelating tot het basispakket aanvullende voorwaarden kunnen worden gesteld
die betrekking hebben op de effectieve inzet van de behandeling in de zorgpraktijk
of bijvoorbeeld op vervolgonderzoek. Hierdoor kunnen dan ook de langetermijneffecten
worden gemonitord.
(67)
Wat is er de afgelopen jaren gedaan om aan veldpartijen helder te maken hoe effectiviteit
kan worden aangetoond?
Er zijn verschillende acties ingezet om veldpartijen te informeren op welke wijze
effectiviteit kan worden aangetoond. Het Zorginstituut geeft continue voorlichting
aan zorgverzekeraars en -kantoren, zorgaanbieders en burgers met informatie, verduidelijkingen,
duidingen en advies. Op dit moment werkt het Zorginstituut aan informatiemateriaal
over het toetsingskader «Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk»23, modules over de toepassing van «stand van de wetenschap en praktijk» in specifieke
situaties, en wegwijzers in wet- en regelgeving en wat nodig is voor vergoeding uit
de basisverzekering24. Ook ontwikkelt het Zorginstituut op dit moment handleidingen over hoe het generieke
kader «Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk» kan worden toegepast in specifieke
zorgvormen en situaties, bijvoorbeeld bij digitale zorg.
(68)
En biedt de Wkkgz geen mogelijkheden de effectiviteit van zorg beter vorm te geven/beter
te meten?
De Zvw en Wlz zien op de verzekering van zorg. In de Kamerbrief hebben we aangegeven
dat we aanvullende voorwaarden voor effectiviteit willen kunnen stellen aan zorg die
vergoed wordt op grond van de Zvw en Wlz. Dat doen wij binnen de kaders van deze wetten,
waarbij het bepalen van de effectiviteit een centraal onderdeel is.
De Wkkgz ziet op de verlening van zorg. Het kan hierbij ook om zorg gaan, die niet
valt onder de Zvw of Wlz. Op grond van de Wkkgz zijn zorgaanbieders verplicht om goede zorg te verlenen. Onder goede zorg wordt verstaan zorg van goede kwaliteit en van
goed niveau die in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig en patiënt- of cliëntgericht
is, tijdig wordt verleend, en is afgestemd op de reële behoefte van de patiënt of
cliënt. Daarbij dienen zorgverleners te handelen in overeenstemming met de op hen
rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de professionele standaard en de
kwaliteitsstandaarden. Dat goede zorg in de zin van de Wkkgz verleend dient te worden
is dus een andere norm dan dat alleen effectieve zorg deel uitmaakt van het basispakket
van de Zvw en Wlz.
(69)
Een belangrijke ambitie in het WOZO-programma is: «zelf als het kan, thuis als het
kan, digitaal als het kan». Dat onderschrijven deze leden van harte, maar voor veel
ouderen is de digitale wereld niet zo gemakkelijk als het voor jongeren is en niet
iedereen heeft een sociaal netwerk om daarmee te willen of kunnen helpen. Zie het
kabinet dit probleem? In dit verband brengen deze leden ook de motie van de leden
Paulusma en Van den Berg onder de aandacht over het keuzerecht op hybride en/of digitale
zorg onderdeel te maken van wetgeving.
Met het verbeteren en verbreden van de toets op het basispakket willen we bereiken
dat alleen effectieve zorg wordt vergoed. Hierbij is het belangrijk dat de zorg ook
goed toepasbaar is. Tegenwoordig maken heel veel ouderen dagelijks gebruik van een
smartphone, een computer of andere apparaten. Natuurlijk zijn er ook ouderen die minder
digitaal vaardig zijn. Als een oudere te maken krijgt met een digitale toepassing,
dan moet door de zorgverlener(s), de oudere en/of de naasten samen goed gekeken worden
of de oudere daarmee uit de voeten kan. Oftewel, digitaal als het kan, zoals geschetst
in het WOZO-programma. Zoals in de reactie op de gewijzigde motie van de leden Paulusma
en Van den Berg (Kamerstuk 31 765, nr. 602) van 21 november jl.25 is aangegeven, delen wij dat er nog onvoldoende gebeurt om digitale en/of hybride
zorg een vast onderdeel van de zorg te maken en dat dit snel anders moet. Wij blijven
ons inzetten om samen met partijen de komende periode hybride en/of digitale zorg
een vast onderdeel van zorg te maken.
Specifiek voor ouderen zijn er vele initiatieven die ouderen helpen met het digitaal
vaardig worden. In de bijlagen van de Kamerbrief «nadere uitwerking programma Wonen,
Ondersteuning en Zorg voor ouderen» van 22 december jl.26 zijn meerdere goede voorbeelden opgenomen over digitale zorg voor ouderen. Ook op
de Kennisbank Digitale Zorg27 van Vilans staat een overzicht van digitale hulpmiddelen die hun nut in de praktijk
hebben bewezen.
(70)
Ook de leden van de CDA-fractie zijn van mening dat het arbeidspotentieel goed moet
worden ingezet, zeker gezien de eerdergenoemde krapte. Zij vinden echter dat bepaalde
groepen niet onderweg kwijt moeten worden geraakt. Denk aan de groep mensen met een
licht verstandelijke beperking. Hoe wil het kabinet voldoende aandacht houden voor
kwetsbare groepen?
Met een toenemende zorgvraag en een krappe arbeidsmarkt, zal de beschikbare capaciteit
optimaal benut moeten worden. Vanuit het IZA richten we ons zowel op het verminderen
van (onnodige) instroom, het verbeteren van de doorstroom als op het slimmer inzetten
van de beschikbare professionals. In het IZA is specifiek voor de eerste lijn de afspraak
gemaakt dat voor de medisch-generalistische zorg aan mensen met een verstandelijke
beperking op het snijvlak van Zvw en Wlz verschillende veldpartijen verder werken
in het verlengde van het «Convenant Randvoorwaarden en facilitering van medisch-generalistische
zorg voor mensen met een beperking28». Het doel daarbij is om de capaciteit en inzet van professionals in de eerste lijn
optimaal te benutten.
(71)
Zij zien in praktijk echter vaak dat in aanmerking komen bij acute medische problemen
de bijzonder bijstand geen soelaas biedt. Dit omdat er bij bijzondere bijstand van
tevoren toestemming dient te worden gevraagd en de doelgroep met die smalle beurs
geen aanvullende verzekering heeft. Als voorbeeld geven deze leden hierbij een acute
ontsteking van een kies in het weekend. Daar biedt de bijzondere bijstand toch geen
oplossing voor, zo vragen zij het kabinet.
Sommige gemeenten hebben voor mensen met een minimuminkomen een collectieve aanvullende
verzekering, ook wel de gemeentepolis genoemd. Dit is een vorm van categoriale bijzondere
bijstand. Het verlenen van bijzondere bijstand behoort tot de verantwoordelijkheid
en bevoegdheid van het college van burgemeester en wethouders.
Het verlenen van bijzondere bijstand is naast deze vorm van categoriale bijzondere
bijstand enkel mogelijk via individuele bijzondere bijstand. De gemeente kan deze
verlenen afhankelijk van bijzondere omstandigheden in het individuele geval. Wanneer
sprake is van een toereikende en passende voorliggende voorziening, zoals een zorgverzekering,
zorgtoeslag en de collectieve aanvullende verzekering zoals een gemeentepolis, dan
kan de gemeente oordelen dat bijzondere bijstand niet wordt verleend.
(72)
Het kabinet stelt dat het niet mogelijk noch wenselijk is om alle zorg expliciet te
toetsen nadat deze is ingestroomd of reeds langere periode opgenomen is in het basispakket.
Waarom is dit niet zo, vragen de leden van de CDA-fractie aan het kabinet.
Het is vanuit praktisch oogpunt niet mogelijk om álle zorg expliciet te toetsen nadat
deze is ingestroomd of reeds langere tijd is opgenomen in het basispakket. De omvang
van zorg in het basispakket is daarvoor eenvoudigweg te groot. Dat zijn te veel interventie-indicatiecombinaties
die het Zorginstituut zou moeten toetsen.
Daarnaast is het ook niet wenselijk, omdat alles toetsen door de overheid niet in
lijn is met de rollen en verantwoordelijkheden van de verschillende partijen in de
zorg betrokken bij het pakketbeheer. Bij de instroom van het basispakket ligt de verantwoordelijkheid
voor het aanbieden van effectieve zorg in eerste instantie bij de veldpartijen. De
veldpartijen waaronder de wetenschappelijke- en beroepsverenigingen dienen de effectiviteit
van zorg inzichtelijk te maken. Ook hebben wetenschappelijke- en beroepsverenigingen
een rol waar het gaat om het verwerken van pakketduidingen van het Zorginstituut in
de richtlijnen en andere kwaliteitsstandaarden. Zorgaanbieders en zorgverleners hebben
vervolgens een verantwoordelijkheid voor het aanbieden van goede zorg. Ook zijn het
de zorgaanbieders en zorgverleners die ervoor kunnen zorgen dat zorg die niet pakketwaardig
is daadwerkelijk gedeïmplementeerd wordt. Zorgverzekeraars kopen via contractering
met zorgaanbieders zorg in voor hun verzekerden die effectief is en voldoet aan de
stand van de wetenschap en praktijk. Als er twijfels zijn over de interpretatie van
verzekerde zorg in het basispakket, kunnen zorgverzekeraars gezamenlijk een Zorg Advies
Traject (ZAT) doorlopen, waardoor er consensus ontstaat over de interpretatie van
het basispakket. Indien nodig agenderen zij het onderwerp voor duiding bij het Zorginstituut.
Ook hebben patiënten- en cliëntenvertegenwoordigers een belangrijke positie als gesprekpartners
voor de ontwikkeling naar patiënt- en cliëntgerichte passende zorg, en daarmee ook
bij het pakketbeheer. Ze brengen behoeften, verwachtingen en ervaringen van patiënten
en cliënten in en werken mee aan monitoring vanuit het perspectief van de patiënt
en cliënt in de zorg. Deze wordt meegenomen bij de ontwikkeling van kwaliteitsstandaarden
en pakketduidingen.
(73)
Zij begrijpen dat dit een zeer tijdrovende klus is, maar het lijkt deze leden een
goede start om uiteindelijk uit te komen bij de meest passende/effectieve zorg die
in het basispakket thuishoort. Waarom wordt er niet gestart met dure behandelingen
en of wordt niet gekeken of er andere nieuwere mogelijkheden zijn?
Zoals aangegeven in de Kamerbrief zetten we in op een impactgerichte uitvoering van
het pakketbeheer. Dat betekent dat we starten met- en prioriteit geven aan zorg die
een hoge score behaalt op een aantal relevante prioriteringscriteria. Het Zorginstituut
werkt op dit moment mede vanuit afspraken in het IZA aan een agenda voor toetsing,
in overleg met partijen. Op basis van prioriteringscriteria wordt zorg geselecteerd
om te toetsen. Onderdeel van de prioriteringscriteria betreft een groot financieel
beslag. Op basis van dit criterium zou gestart kunnen worden met het toetsen van dure
behandelingen. Andere prioriteringscriteria betreffen in ieder geval: grote ziektelast,
grote personeelsinzet, veel praktijkvariatie, groot volume en milieu en klimaatimpact.
Op die manier bereiken we binnen wat uitvoerbaar is het grootste effect voor de maatschappij.
Of er andere of nieuwere behandelingsmogelijkheden zijn, zou ook een prioriteringscriterium
kunnen zijn.
(74)
Het kabinet stelt – terecht wat deze leden betreft – dat in de langdurige zorg de
kwaliteit van leven centraal staat. Het kabinet is met allerlei actieprogramma’s deze
weg ook ingeslagen. Betekent dit nu ook dat dit een belangrijk wegingskader gaat worden
bij het verbeteren en verbreden van de toets op het basispakket van de Wlz?
Bij het verbeteren en verbreden van de toets op het basispakket wordt zowel voor de
Zvw als de Wlz gekeken naar de doorontwikkeling van de pakketcriteria en de eventuele
borging daarvan in wet- en regelgeving. Voor cliënten die langdurige zorg ontvangen
is kwaliteit van leven één van de belangrijkste uitkomsten.
(75)
Deelt het kabinet met de leden van de CDA-fractie dat effectieve zorg hier een andere
betekenis kan hebben als bij de kortdurende zorg uit het basispakket van de Zvw?
Wij delen de mening van de leden van de CDA-fractie dat effectiviteit in de langdurige
zorg deels een andere betekenis kan hebben dan in de curatieve zorg. Sommige vormen
van zorg komen in zowel de Zvw als Wlz voor, zoals verzorging en verpleging, paramedische
zorg, geestelijke gezondheidszorg, geneesmiddelenzorg, hulpmiddelenzorg en tandheelkundige
zorg. In de uitwerking van de verbeterde pakketcriteria zullen we aandacht geven aan
de relevante verschillen tussen langdurige en curatieve zorg.
(76)
Deelt het kabinet het uitgangspunt van deze leden dat in praktijk juist in verpleeghuizen
veel passende zorg wordt gegeven met als voorbeeld geen behandeling meer starten maar
juist focussen op de kwaliteit van leven? En deelt het kabinet het standpunt dat hier
nu al vaak sprake is van maatwerk?
Een uitgangspunt voor cliënten die in een verpleeghuis wonen is dat het gaat om hun
kwaliteit van leven. Dit is ook één van de uitgangspunten van de doorontwikkeling
van het Kwaliteitskader verpleeg(huis)zorg, waar wij de Tweede Kamer in het WOZO-debat
op 23 maart jl. (Handelingen II 2022/23, nr. 65, items 3 en 6) en in het 30 ledendebat over arbeidsmarkt en verpleeghuizen op 6 april jl. (Handelingen
II 2022/23, nr. 71, item 13) over de voortgang hebben geïnformeerd. Goede zorg in het verpleeghuis is cliëntgericht,
passend bij de persoon. Passende zorg is zorg die waarde toevoegt aan het leven van
mensen en oog heeft voor de maatschappelijke opgaven waarvoor we staan.
(77)
Kan het kabinet aangeven hoever het staat met de doorontwikkeling van het kwaliteitskader
verpleeg(huis)zorg.
Op 27 dec. jl. heeft de Tweede Kamer een nadere uitwerking van het WOZO-programma
ontvangen29. Daarbij was een voortgangsrapportage over de doorontwikkeling van het kwaliteitskader
gevoegd. Kortheidshalve wordt naar genoemde voortgangsrapportage verwezen. Zoals in
de genoemde debatten gemeld, is het kwaliteitskompas eind maart ingediend bij het
Zorginstituut. Het Zorginstituut is het toetsingsproces gestart en zal de betrokken
partijen gaan spreken en verzoekt eenieder dit toetsingsproces nu in rust te kunnen
doorlopen.
(78)
Het kabinet stelt dat het ook in de Wlz de mogelijkheden beziet voor het aanpassen
van wet- en regelgeving. Aan welke richting denkt het kabinet?
Op dit moment zijn wij aan het onderzoeken of en op welke wijze het wenselijk is dat
de pakketcriteria in de Zvw en Wlz verankerd worden. Verankering kan plaatsvinden
in de uitwerking en uitvoering van het pakketbeheer, of indien noodzakelijk, met verdere
borging in wet- en regelgeving. Waar het kan wordt het op dezelfde manier geborgd
in de Zvw en Wlz, en anders waar nodig.
Antwoorden op vragen en opmerkingen van de leden van de SP-fractie
(79)
De leden van de SP-fractie zijn daarom van mening dat een verbreding van de toets
op het pakketbeheer ook zou moeten betekenen dat medisch noodzakelijke zorg die nu
niet vergoed wordt alsnog in het basispakket wordt opgenomen. Hoe kijkt het kabinet
hiernaar?
Naast het criterium effectiviteit spelen ook andere criteria een rol bij besluiten
over inhoud en omvang van het basispakket, zoals de vraag of het noodzakelijk is om
de zorg collectief te verzekeren. Iedereen in Nederland moet kunnen rekenen, nu en
in de toekomst, op toegankelijke en kwalitatief goede zorg. Daarvoor is nodig dat
alleen die zorg wordt vergoed waarvan collectief verzekeren noodzakelijk is. Daarbij
wordt onder meer gekeken naar de vraag of de zorg financieel toegankelijk is of, anders
gezegd, voor (bijna) iedereen zelf is op te brengen. Het noodzakelijkheidscriterium
bestaat uit twee elementen. 1) Is de aandoening zodanig ernstig dat deze behandeling
en de kosten daarvan collectief moeten worden verzekerd? 2) Zijn de kosten van de
zorgvorm zo hoog dat vergoeding vanuit het basispakket gerechtvaardigd is? Op basis
van (onder andere) dit criterium kan besloten worden zorg al dan niet op te nemen
in het basispakket.
(80)
Kan het kabinet garanderen dat de toegang tot medisch noodzakelijke zorg voor mensen
niet verder beperkt wordt door de aanpassingen in het pakketbeheer?
Nee, die garantie kunnen wij niet geven. Juist om de beschikbaarheid en toegankelijkheid
van effectieve zorg voor de patiënt en cliënt van de toekomst te behouden, achten
wij aanpassingen in de toets op het basispakket noodzakelijk. Daarbij zullen mogelijk
scherpe keuzes gemaakt moeten worden. Wij willen hiermee zorgen dat pakketwaardige
zorg beschikbaar blijft in de toekomst tegen aanvaardbare maatschappelijke kosten,
met een zo doelmatige inzet van personeel.
(81)
De leden van de SP-fractie vragen het kabinet hoe het wil voorkomen dat patiënten
door een strengere toets op het basispakket de toegang tot de voor hen meest effectieve
behandeling verliezen.
Over een aanzienlijk deel van de zorg bestaat onzekerheid over de effectiviteit. Tegelijkertijd
nemen de totale zorguitgaven toe. Om te voorkomen dat verdringing (zowel op het terrein
van personeelsinzet, als van zorgkosten) gaat plaatsvinden van effectieve zorg door
niet-effectieve zorg achten wij aanpassing van de toets op het basispakket noodzakelijk.
Daarmee willen wij onder andere meer zekerheid krijgen over de mate van effectiviteit
van zorg in het basispakket. Indien bij toetsing blijkt dat de zorg niet aantoonbaar
voldoet aan stand van de wetenschap en praktijk, is uitstroom van die zorg in beginsel
van toepassing. Daarmee willen wij bereiken dat alle patiënten en cliënten in Nederland
verzekerde toegang blijven houden tot effectieve en noodzakelijke zorg.
(82)
De leden van de SP-fractie vragen het kabinet daarnaast hoe de aanscherping van het
pakketbeheer zich verhoudt tot het gebruik van financiële prikkels die volgens het
kabinet moeten voorkomen dat mensen onnodig zorg gebruiken, zoals het eigen risico.
In algemene zin geldt dat eigen betalingen, zoals het eigen risico, ervoor zorgen
dat mensen zich bewuster worden van de kosten van zorg. Daardoor worden zij gestimuleerd
om na te denken of een behandeling passend en nodig is. Daarmee kunnen eigen betalingen,
zoals het eigen risico, inderdaad samen met de medische expertise van artsen en het
stimuleren van passende zorg via pakketbeheer bijdragen aan passend zorggebruik. Naast
dat mensen zich bewuster worden van de kosten van zorg, dragen eigen betalingen ook
bij aan het beheersbaar houden van de collectieve zorguitgaven. Door een deel van
de rekening bij zorggebruikers te leggen blijft de verzekeringspremie voor alle verzekerden
namelijk lager.
(83)
Als alleen zorg wordt vergoed in gevallen dat deze medisch noodzakelijk is (of zelfs
met nog aanvullende eisen) en wanneer een arts heeft bepaald dat deze zorg voor een
specifieke patiënt medisch noodzakelijk is, waarom zouden er dan daar bovenop nog
financiële prikkels nodig zijn om te voorkomen dat die patiënt van die zorg gebruik
maakt?
Zoals in antwoord op de vorige vraag is aangegeven, hebben eigen betalingen niet alleen
maar als doel dat mensen zich bewuster worden van de kosten van zorg. Het doel is
ook medefinanciering van de zorgkosten. Door eigen betalingen wordt een deel van de
zorgrekening bij de zorggebruikers zelf neergelegd. Hierdoor blijft de verzekeringspremie
voor alle verzekerden lager.
(84)
De leden van de SP-fractie lezen dat het kabinet overweegt om kosteneffectiviteit
als criterium vast te leggen in wet- en regelgeving. Zij vragen het kabinet wanneer
het van mening is dat er sprake is van kosteneffectiviteit, aangezien dit niet zo
duidelijk en objectief kan worden gemeten als bijvoorbeeld effectiviteit. Wanneer
is zorg kosteneffectief?
In de loop der jaren heeft het Zorginstituut al veel ervaring opgedaan met advisering
over de kosteneffectiviteit.30 In de brief die wij dit voorjaar aan de Tweede Kamer sturen, zullen wij het proces
schetsen over hoe het verbeteren en verbreden van de toets verder vormgegeven zal
worden, waaronder het proces dat nodig is voor het borgen van het criterium kosteneffectiviteit.
(85)
Is het kabinet het ermee eens dat de vraag wat kosteneffectief is ook afhankelijk
is van de politieke afweging hoeveel we als samenleving bereid zijn uit te geven aan
zorg?
Ja, het is aan de politiek om te bepalen hoeveel we bereid zijn te betalen voor zorg
met een bepaalde meerwaarde voor patiënten en cliënten. Daarbij vinden wij het van
belang dat er consistente keuzes worden gemaakt. Om die reden willen wij graag met
de Tweede Kamer in gesprek over de wijze waarop dit vormgegeven moet worden.
(86)
Het kabinet schrijft in zijn brief dat er «argumenten [kunnen] zijn om niet altijd
voor de grootste gezondheidswinst per euro te kiezen en om voor bepaalde interventies
een lagere kosteneffectiviteit te accepteren» en noemen daarbij als voorbeeld arbeidsbesparende
of duurzame zorg. De leden van de SP-fractie vragen of het kabinet het ermee eens
is dat dit ook zou moeten gelden als een specifieke behandeling voor bepaalde patiënten
de enige optie is, of substantiële meerwaarde heeft ten opzichte van alternatieve
behandelingen.
Het uitgangspunt voor verzekerde zorg vanuit het basispakket is dat de zorg voldoet
aan de stand van de wetenschap en praktijk en daarmee (in voldoende mate) aantoonbaar
effectief is. Wanneer een specifieke behandeling de enige optie is voor een bepaalde
indicatiegroep, dan blijft deze in beginsel beschikbaar indien deze effectief is en
dus meerwaarde heeft ten opzichte van alternatieve behandelingen.
(87)
De leden van de SP-fractie lezen dat het kabinet daarnaast ook overweegt om arbeidscapaciteit
als criterium vast te leggen in wet- en regelgeving. Zij vragen of dit geen ongewenste
effecten zou kunnen hebben. Hiermee wordt de vraag welke zorg vergoed wordt namelijk
ook deels afhankelijk van de effectiviteit van het arbeidsmarktbeleid van het kabinet.
Als het kabinet er namelijk niet in slaagt om de zorg aantrekkelijk genoeg te maken
om voldoende zorgverleners aan te trekken en vast te houden, wordt dit automatisch
een argument om bepaalde zorg niet te vergoeden, ook als deze zorg wel medisch noodzakelijk
is. Die koppeling lijkt hen daarom onwenselijk. Hoe kijkt het kabinet hiernaar?
Effectiviteit zal het hoofdcriterium van de toets op het basispakket blijven. De komende
periode zal daarnaast in het programma VVTB worden verkend of er mogelijkheden zijn
om de benodigde capaciteit van zorgverleners mee te wegen in pakketbesluiten. Of en
op welke wijze dit mogelijk is zal nog blijken. Richtingen waar aan kan worden gedacht
zijn – maar beperken zich niet tot – het versneld toetsen op effectiviteit van medische
technologie die naar verwachting de arbeidsproductiviteit verhoogt, het wegen van
behandelingen met gelijke effectiviteit maar verschillende benodigde inzet van zorgverleners,
of het separaat benoemen van de benodigde inzet van zorgverleners als uitwerking van
het criterium uitvoerbaarheid.
Met het verkennen van mogelijkheden om de benodigde inzet van zorgverleners mee te
nemen in een pakketbesluit, wordt de basis gelegd om in tijden van personele schaarste
met onderbouwde keuzes toegankelijke, noodzakelijke en effectieve zorg te kunnen blijven
bieden voor iedereen.
Parallel blijft het kabinet werken aan het in gang zetten van de transitie naar passende
en arbeidsbesparende zorg in onder andere het TAZ-programma. Binnen dit programma
ondersteunt het kabinet werkgevers bij de transitie naar het anders leren en werken
en in het aantrekken en behouden van zorgverleners. Deze opgave blijft primair de
verantwoordelijkheid van de werkgevers zelf; gezien de grote omvang van de opgave
faciliteert en ondersteunt het kabinet werkgevers in de aanpak daarvan. Met als doel
dat ook in de toekomst de zorg met maximaal één op zes werkenden in zorg en welzijn
goed georganiseerd (kwaliteit en toegankelijkheid) kan worden.
(88)
De leden van de SP-fractie lezen daarnaast dat het kabinet het criterium effectiviteit
sterker wil verankeren in wet- en regelgeving en dat indien zorg niet aantoonbaar
voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk deze uit het pakket stroomt. Zij
vragen het kabinet wat dit betekent voor de grote hoeveelheid zorg die momenteel vergoed
wordt, maar (nog) niet bewezen effectief is.
Met het verbeteren en verbreden van toets op het basispakket willen we bereiken dat
meer zorg expliciet getoetst zal gaan worden op de stand van de wetenschap en praktijk.
Dit is een beweging die meerdere jaren in beslag zal nemen, en waarbij het vanwege
de omvang onmogelijk is om alle zorg expliciet van toetsing te voorzien. Het is niet
de bedoeling om alle zorg expliciet te toetsen nadat deze is ingestroomd of reeds
langere periode opgenomen is in het basispakket. Dit is ook niet noodzakelijk op het
moment dat alle spelers betrokken bij het pakketbeheer op juiste wijze vormgeven aan
hun rollen en verantwoordelijkheden. Er moeten daarom keuzes gemaakt worden voor de
selectie van zorg die het meest relevant is om te toetsen. Het Zorginstituut zal daarvoor
een maatschappelijk relevant agenderingskader opstellen, in afstemming met diverse
veldpartijen. Als de voor toetsing geselecteerde zorg niet aantoonbaar voldoet aan
stand van wetenschap en praktijk, is uitstroom van die zorg in beginsel van toepassing.
(89)
De leden van de SP-fractie hebben nog enkele vragen over de paragraaf over de noodzaak
om een bepaalde behandeling te verzekeren. Daarin staat onder andere: «Of iets in
aanmerking komt om te verzekeren, hangt dan af van de kans dat een ongewenste situatie
zich voordoet in combinatie met de mogelijk (financiële) consequenties van die ongewenste
situatie.» Wat bedoelt het kabinet hier precies mee? Betekent dit dat het volgens
het kabinet acceptabel is om medisch noodzakelijke zorg niet te vergoeden indien de
kosten daarvan niet onbetaalbaar zijn voor degenen die de zorg nodig heeft?
De zorgverzekering is ingericht als een schadeverzekering voor geneeskundige zorg.
Dat betekent dat alleen zorg vergoed wordt die effectief is voor de behandeling van
de medische indicatie. Ook overige criteria kunnen een rol spelen bij besluiten over
inhoud en omvang van het basispakket, zoals de vraag of de zorg noodzakelijk is om
collectief te verzekeren. Het noodzakelijkheidscriterium bestaat uit twee elementen.
1) Is de aandoening zodanig ernstig dat deze behandeling en de kosten daarvan collectief
moeten worden verzekerd? 2) Zijn de kosten van de zorgvorm zo hoog dat vergoeding
vanuit het basispakket gerechtvaardigd is? Op basis van (onder andere) dit criterium
kan besloten worden zorg al dan niet op te nemen in het basispakket.
(90)
Waarom verwijst het naar de bijzondere bijstand voor mensen die deze zorg alsnog niet
kunnen betalen?
Het zorgstelsel is door de wetgever niet bij voorbaat ingericht met de bijzondere
bijstand als sluitstuk. Toch kan er een situatie ontstaan waarbij het voor bepaalde
groepen moeilijk is om bepaalde vormen van zorg die geen deel uitmaken van het basispakket,
zelf te betalen. Voor deze situaties is specifiek maatwerk vereist en kan daarom een
beroep worden gedaan op de bijzondere bijstand bij de gemeente.
Sommige gemeenten hebben voor mensen met een minimuminkomen een collectieve aanvullende
verzekering, ook wel de gemeentepolis genoemd. Voor sommige minima kan de gemeentepolis
gunstig zijn omdat er een korting wordt gegeven op de aanvullende ziektekostenverzekering
voor zorg die buiten het basispakket valt. In alle gemeentepolissen is er een aanvullende
verzekering voor mondzorg. Dit is een vorm van categoriale bijzondere bijstand.
Het verlenen van bijzondere bijstand is naast deze vorm van categoriale bijzondere
bijstand enkel mogelijk via individuele bijzondere bijstand. De gemeente kan deze
verlenen afhankelijk van bijzondere omstandigheden en het individuele geval. Wanneer
sprake is van een toereikende en passende voorliggende voorziening, zoals een zorgverzekering,
zorgtoeslag en de collectieve aanvullende verzekering zoals een gemeentepolis, dan
kan de gemeente oordelen dat bijzondere bijstand niet wordt verleend.
(91)
Dient medisch noodzakelijke zorg niet gewoon voor iedereen vergoed te worden?
Het basispakket is voor iedereen gelijk. Dat betekent dat voor zover de zorg is opgenomen
in het basispakket geldt dat dit vergoed wordt.
(92)
Sinds wanneer is de bijzondere bijstand bij gemeenten bedoeld om gaten in de vergoeding
van medisch noodzakelijke zorg op te vangen?
De bijzondere bijstand is niet bedoeld om gaten in de vergoeding van medisch noodzakelijke
zorg op te vangen. Wel voorzien sommige gemeenten aan mensen met een minimuminkomen
in een tegemoetkoming van de premie voor de gemeentepolis en sommige gemeenten hebben
tevens het eigen risico via deze gemeentepolis afgedekt.
(93)
Hoe wordt rechtsongelijkheid voorkomen als medisch noodzakelijke zorg door de éne
gemeente wel vergoed zou worden via de bijzondere bijstand en bij de andere gemeente
niet?
Het basispakket zoals ingericht overeenkomstig de Zvw en de Wlz, omvat de zorg waarvan
mede op basis van het noodzakelijkheidscriterium besloten is dat collectief verzekeren
geboden is. Het verlenen van bijzondere bijstand met betrekking tot de zorgverzekering,
een aanvullende ziektekostenverzekering of zorg buiten het basispakket is een bevoegdheid
en verantwoordelijkheid van het college van burgemeester en wethouders. Gemeenten
kunnen hun beleid ten aanzien van hun inwoners met een laag inkomen verschillend vormgeven.
(94)
Zij vragen het kabinet of het ermee eens is dat een eventuele doorontwikkeling van
dit kwaliteitskader gericht zou moeten zijn op de kwaliteit van de verpleeghuiszorg
en niet op een ordinaire bezuiniging.
Het beleid van het kabinet is erop gericht om de zorg toegankelijk, betaalbaar en
van goede kwaliteit te houden. In het licht van de vergrijzing en de krappe arbeidsmarkt
is het daarbij nodig om de zorg anders te organiseren. Er is geen sprake van een bezuiniging.
De maatregelen van het kabinet remmen slechts de groei van de toenemende vraag naar
zorgmedewerkers af. Dat is van belang in het licht van de arbeidsmarkt. De doorontwikkeling
van het kwaliteitskader is aan de veldpartijen. Wij hebben gevraagd aan het Zorginstituut
om hier regie in te voeren, door veldpartijen te faciliteren, te adviseren en waar
nodig doorzettingsmacht te gebruiken. Daarbij hebben wij ook aangegeven dat het ontwikkelen
en borgen van kwaliteit in de (langdurige) zorg een ontwikkeling heeft doorgemaakt.
Terwijl kwaliteit voorheen primair in professionele termen werd geduid, is daar later
het perspectief van de cliënt aan toegevoegd. Inmiddels is er de noodzaak hier een
derde, maatschappelijk perspectief aan toe te voegen, namelijk (de transitie naar)
passende zorg. Kwaliteitsontwikkeling en borging moeten meer in samenhang worden gezien
met andere publieke waarden, zoals toegankelijkheid, personele organiseerbaarheid,
financiële houdbaarheid en maatschappelijk draagvlak.
(95)
Klopt het dat het handhaven van de personeelsnorm in het kwaliteitskader een mogelijkheid
is als de partijen die hierover spreken besluiten dat dit noodzakelijk is voor het
behoud van kwaliteit?
Tripartiete partijen, zijnde organisaties van cliënten, zorgaanbieders of zorgverleners
en zorgverzekeraars of Wlz-uitvoerders (of de Adviescommissie Kwaliteit in geval van
doorzettingsmacht) kunnen een personeelsnorm in het kwaliteitskader handhaven indien
zij oordelen dat dit noodzakelijk is voor het behoud van kwaliteit. Wel toetst het
Zorginstituut of er aandacht is besteed aan de implementatie van de kwaliteitsstandaard.
Bij een norm over een minimale personele bezetting moeten tripartiete partijen in
het implementatieplan duidelijk maken hoe zij dit in de praktijk kunnen realiseren.
(96)
Klopt het dat het Zorginstituut bij het – samen met veldpartijen – opstellen van kwaliteitskaders
niet gebonden kan worden aan besparingsdoelstellingen zoals deze zijn vastgelegd in
het coalitieakkoord?
Bij het opstellen van een kwaliteitsstandaard zijn tripartiete partijen, te weten
organisaties van cliënten, zorgaanbieders of zorgverleners en zorgverzekeraars of
Wlz-uitvoerders (of de Adviescommissie Kwaliteit in geval van doorzettingsmacht) op
grond van de Wkkgz niet gebonden aan financiële kaders. Alleen bij een kwaliteitsstandaard
die naar verwachting leidt tot een toename van de collectieve zorguitgaven, is het
Zorginstituut gehouden om – voorafgaand aan de opname van een dergelijke kwaliteitsstandaard
in het openbaar register – toestemming aan de Minister te vragen.
(97)
De leden van de SP-fractie constateren dat het kabinet van plan is om de toets op
het basispakket in de Wlz te «verbeteren en verbreden». Tegelijkertijd constateren
zij dat het de afgelopen jaren al steeds lastiger is geworden voor mensen om binnen
de Wlz de zorg te krijgen die ze nodig hebben, bijvoorbeeld door de sluiting van de
verzorgingstehuizen. Is een verdere beperking van de zorg die wordt gegeven binnen
de Wlz volgens het kabinet in die context echt wenselijk?
De doelstelling van VVTB in de Wlz is niet een beperking van de zorg, maar zeker stellen
dat de zorg van aantoonbare meerwaarde is voor de cliënt. Dit is zowel van toepassing
voor de Zvw als voor de Wlz. Van veel zorg geleverd vanuit de Wlz weten we niet of
het aantoonbaar bijdraagt aan de kwaliteit van leven van cliënten. Het is mogelijk
dat cliënten niet-passende zorg ontvangen. Dit is onwenselijk vanuit cliëntperspectief,
zorgverlenersperspectief en maatschappelijk perspectief. Om te realiseren dat passende
zorg geleverd en vergoed wordt, is in de eerste plaats structurele doorontwikkeling
en inbedding van een kennisinfrastructuur noodzakelijk om inzicht te krijgen welke
zorg wordt geleverd en wat de meerwaarde is voor cliënten. Als deze kennis er is,
kunnen we daarmee ook kijken hoe we zorgverleners zo efficiënt mogelijk inzetten zodat
elke cliënt passende zorg kan ontvangen.
(98)
De leden van de SP-fractie vragen daarnaast wat het «verbeteren en verbreden van de
toets op het basispakket van de Wlz» precies inhoudt. Waarom wordt hier niet een veel
grotere rol gegeven aan het oordeel van onafhankelijke zorgverleners? Waarom kiest
het kabinet er niet voor om net als in de wijkverpleging een verpleegkundige te laten
bepalen welke zorg binnen de Wlz noodzakelijk is? Wordt de zorg volgens het kabinet
beter als die bureaucratisch georganiseerd blijft via het CIZ en als hiervoor een
strengere toets wordt ontwikkeld?
Het pakketbeheer in de Wlz richt zich op de aard, inhoud en omvang van het verzekerde
pakket.
Conform het Besluit langdurige zorg (Blz) wordt dit pakket mede bepaald door de stand
van de wetenschap en praktijk en, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door
hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.
Het CIZ voert de indicatiestelling voor de Wlz uit op een onafhankelijke, deskundige
en uniforme wijze. De zorg die Wlz-cliënten nodig hebben is zwaar en complex, omdat
sprake is van permanent toezicht en/of 24 uur per dag zorg in de nabijheid ter voorkoming
van ernstig nadeel. Dat vereist een onafhankelijke en objectieve beoordeling van de
zorgbehoefte. Om te kunnen vaststellen of recht bestaat op Wlz-zorg, beoordeelt het
CIZ op basis van verkregen informatie van de cliënt en beroepsbeoefenaren zoals de
huisarts, de zorgbehoefte. Hiertoe gebruikt het CIZ een afwegingskader dat is gebaseerd
op de wettelijke toegangscriteria31. Daarnaast wijst het CIZ het best passende zorgprofiel toe. In een zorgprofiel staat
een omschrijving van de aard, inhoud en globale omvang van de zorgbehoefte en de noodzakelijke
zorg. Welke zorgverlening binnen het zorgprofiel het meest passend is voor de cliënt,
bepalen zorgverlener(s) en cliënt (en/of naasten) samen.
De Wlz blijft een open instroom van zorg behouden. Dit houdt in dat zorg in beginsel
zonder tussenkomst van het Zorginstituut of andere partijen in het verzekerde pakket
komt. Hierbij is het oordeel van de (medische) beroepsgroep over de effectiviteit
van de zorg leidend voor de vergoeding door zorgkantoren. Maar, een open instroom
kan ook leiden tot zorg waarvan onvoldoende bekend of onderzocht is of het van aantoonbare
meerwaarde is voor de cliënt. Cliënten ontvangen dan mogelijk niet-passende zorg.
Met het verbeteren en verbreden van de toets op het basispakket willen we daarom ook
in de Wlz een bijdrage leveren aan het komen tot passende zorg voor elke cliënt.
(99)
De leden van de SP-fractie vragen het kabinet waarom het expliciet slim incontinentiemateriaal
noemt als voorbeeld van een technologische innovatie. Dit wordt namelijk niet altijd
gebruikt op een manier die de kwaliteit van zorg verbetert, maar soms ook om het verwisselen
van incontinentiemateriaal zo lang mogelijk uit te stellen. Is het kabinet het ermee
eens dat dit soort technische toepassingen alleen een goede innovatie zijn als zij
ook op een goede manier worden toegepast?
Ja, wij zijn het eens dat technische toepassingen alleen goede innovaties zijn als
zij ook op een goede manier worden toegepast. Anders leidt het niet tot passende zorg
voor de patiënt of cliënt. Wat betreft absorberend incontinentiemateriaal: het (ver)
na verzadiging verschonen komt de kwaliteit van leven van de cliënt niet ten goede
en kan ook complicaties opleveren zoals blaasontstekingen. Dit is dan ook geen passende
zorg. Eveneens is het verschonen vóór verzadiging niet passend. In een intramurale
setting vraagt dat om meer inzet van het personeel, zijn de kosten hoger omdat meer
materiaal gebruikt wordt dan nodig is en leidt het tot onnodig afval.
Antwoorden op vragen en opmerkingen van de leden van de PvdA-fractie
(100)
De leden van de PvdA-fractie vragen wat precies het verband is tussen passende zorg
zoals daar nu op wordt ingezet en de NFU-lijst uit 2016 van meer dan 1300 overbodige
of onzinnige behandelingen (de zogenaamde «beter-niet-doen-lijst»), het in 2019 gestarte
programma Zorgevaluatie en Gepast Gebruik (ZE&GG), waarbij ingezet werd op het stoppen
van onzinnige zorg en de in najaar 2020 verschenen «implementatieagenda» met meer
dan honderd onderwerpen waarvan vastgesteld is dat het gepast gebruik is.
Partijen in de medisch-specialistische zorg werken samen aan het programma ZE&GG.
Dit gaat over de implementatie van bewezen effectieve zorg en – indien er nog onvoldoende
bekend is over de effectiviteit van behandelingen – het uitvoeren van zorgevaluaties.
De «beter-niet-doen-lijst» van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische
Centra (hierna: NFU) heeft samen met andere initiatieven als input gediend voor het
ZE&GG-programma. ZE&GG is onderdeel van de beweging naar passende zorg en wordt gedragen
door alle partijen van het Hoofdlijnenakkoord medische-specialistische zorg 2019–2022
(Kamerstuk 29 248, nr. 311)(hierna: HLA MSZ). Vanuit ZE&GG is inmiddels een aantal belangrijke stappen gezet,
waaronder de Implementatieagenda. Deze geeft een overzicht van gepast gebruik-onderwerpen
die in de klinische praktijk geïmplementeerd moeten worden.
In het IZA is afgesproken dat het Zorginstituut in samenspraak met veldpartijen per
sector zal komen tot een agenda voor kennisvragen en implementatievraagstukken in
het open pakket. Daarnaast is afgesproken de werkwijze van ZE&GG voor de medisch-specialistische
zorg te continueren, en te verbreden naar andere zorgsectoren.
(101)
Deze leden vragen het kabinet wat precies het verschil is tussen passende zorg en
gepast gebruik.
Gepast gebruik gaat over de effectieve en doelmatige toepassing van bewezen effectieve
medische interventies en of deze aansluiten bij de situatie en wensen van de patiënt
of cliënt. Patiënten en cliënten zijn het best geholpen als zij niet meer én niet
minder zorg krijgen dan noodzakelijk is om hun zorgvraag adequaat te behandelen. Passende
zorg reikt verder dan alleen gepast gebruik. Het is zorg die waardegedreven is, samen
met en rondom de patiënt tot stand komt, plaatsvindt op de juiste plek, op het juiste
moment en door de juiste professionals. Passende zorg gaat over gezondheid in plaats
van alleen over ziekte en wordt in een prettige werkomgeving verleend. De gezamenlijke
beweging naar passende zorg is de weg om de zorg op een mensgerichte manier houdbaar
en duurzaam te maken. Passende zorg is daarmee gebaseerd op professionele waarden
van zorgverleners, persoonlijke waarden van mensen en maatschappelijke waarden van
de samenleving. Het Kader Passende Zorg vertaalt de maatschappelijke opgaven voor
de zorg in normen en concrete activiteiten voor alle partijen in de zorg: patiënten/cliënten,
zorgverleners, zorgorganisaties, zorgverzekeraars, toeleveranciers, kennisinstituten
en overheid.
(102)
Waarom is zo lang gewacht met het opschonen van het pakket door zorg die bewezen ineffectief
is niet meer te vergoeden?
Pakketbeheer richt zich op het basispakket van de Zorgverzekeringswet en de Wet langdurige
zorg. Daar vloeit uit voort dat er uitspraken worden gedaan over welke zorg wel of
niet wordt vergoed uit het basispakket. Pakketbeheer is niet alleen een verantwoordelijkheid
van de overheid, maar ook van veldpartijen. De afgelopen jaren hebben we gezien dat
in de praktijk verouderde behandelingen toegepast en vergoed blijven worden, terwijl
er mogelijk effectievere alternatieven met meerwaarde voor de patiënt of cliënt beschikbaar
zijn.
Alleen zorg die voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk kan worden vergoed
vanuit het basispakket. In de Kamerbrief hebben wij aangegeven dat voor een deel van
de zorg onduidelijk is of het effectieve zorg is en dus meerwaarde heeft voor de patiënt
of cliënt. Daarmee is er onduidelijkheid over in hoeverre de zorg in de huidige situatie
tot het basispakket moet behoren. Het is van belang dat wanneer er onzekerheid is
over de effectiviteit van zorg, deze geagendeerd wordt en dat er onderzoek plaatsvindt.
In de afgelopen jaren is via verschillende initiatieven het inzicht in de mate van
effectiviteit van zorg vergroot, bijvoorbeeld via het programma Zorgevaluatie en Gepast
Gebruik (ZE&GG) en het programma DoelmatigheidsOnderzoek van ZonMw. Daarnaast heeft
het Zorginstituut als pakketbeheerder ingezet op proactief pakketbeheer. Om de effectiviteit
van zorg vast te stellen wordt getoetst of zorg gelijkwaardig is aan-, of meerwaarde
heeft ten opzichte van de gebruikelijke zorg voor de patiënt of cliënt. Wanneer blijkt
dat zorg niet aantoonbaar effectief is, is uitstroom van die zorg in beginsel van
toepassing.
(103)
De leden van de PvdA-fractie vragen het kabinet hoe kansrijk het programma passende
zorg is, aangezien financiële schotten de samenwerking in het sociale domein flink
belemmeren.
Passende zorg is het uitgangspunt van het IZA. De komende periode wordt vanuit het
IZA, samen met de relevante partijen, extra ingezet op het onderzoeken en wegnemen
van belemmeringen. Ook het WOZO-programma gaat uit van passende zorg. In zowel het
IZA als het WOZO-programma zijn afspraken gemaakt over regionale samenwerking om tot
passende zorg te komen, waaronder ook samenwerking met het sociaal domein. Er is al
veel mogelijk als het gaat om regionale samenwerking, maar er zijn ook belemmeringen
die deze samenwerking in de weg staan. Die belemmeringen kunnen veroorzaakt worden
door schotten in de financiering.
(104)
Daarnaast is de bedoeling van passende zorg dat zorg van ziekenhuizen naar eerste
lijn en thuis verschuift. Dat heeft financiële gevolgen voor de ziekenhuizen. Ook
andere vormen van zorg zullen verschuiven. Hoe denkt het kabinet dit te gaan verwezenlijken
gezien de recente uitspraak van de Minister, in een webcast naar aanleiding van het
rapport van adviesbureau KPMG, dat de zorgsector minder naar eigen belang moet kijken.
Afgelopen najaar is met partijen over de hele breedte van de Zvw-verzekerde zorg het
IZA overeengekomen. Dit in het besef dat alleen een integrale benadering kan leiden
tot de gewenste veranderingen in de zorg. Met de afspraken in het IZA is de basis
gelegd om met alle relevante partijen te werken aan passende zorg; de beweging om
de zorg ook in de toekomst toegankelijk en betaalbaar te houden voor iedereen die
zorg nodig heeft. Om de benodigde transformatie naar passende zorg te faciliteren,
is € 2,8 miljard aan transformatiemiddelen beschikbaar gesteld.
(105)
Het kabinet stelt dat een paradigmashift nodig is en «Concurreren werkt niet meer».
Hoe gaat het kabinet een einde maken aan de marktwerking in de zorg, welke concrete
maatregelen daartoe zijn mogelijk binnen het huidige stelsel, en welke wijzigingen
in de wet zijn er voor nodig?
Het Kabinet heeft geen plannen om een einde te maken aan marktwerking in de zorg.
Wel ziet het Kabinet dat samenwerking meer en meer noodzakelijk wordt om de kwaliteit
en de toegankelijkheid van de zorg te blijven waarborgen. De meeste vormen van samenwerking
passen daarbij zonder problemen binnen de mededingingsregels. Daar waar toch spanning
tussen samenwerking en mededinging optreedt, bijvoorbeeld omdat de keuzemogelijkheden
voor patiënten en verzekerden worden beperkt, kan het nodig zijn extra aandacht voor
waarborging van de publieke belangen te hebben. Wij gaan uw Kamer daarover binnenkort
informeren in een eerder toegezegde brief over samenwerking in relatie tot de mededingingsregels.
(106)
De leden van de PvdA-fractie wijzen in dit verband ook op het probleem van het programma
«zorgevaluatie en gepast gebruik». Dit moest in samenspraak gaan met ongeveer alle
partijen in de zorg, met de ambitie om te komen tot een cultuuromslag. Proberen om
met z’n allen tot besluiten te komen bleek onmogelijk, want waarom zouden medisch
specialisten een lucratieve behandeling stoppen? Waarom zouden zorgverzekeraars opeens
wel scherper gaan inkopen op kwaliteit (zinnige zorg)? Welke acties neemt het kabinet
om ervoor te zorgen dat dit bij passende zorg wel gaat lukken?
De zorgvraag groeit sneller dan het beschikbare personeel en de financiële middelen
toelaten. Dit zet de houdbaarheid onder druk en vraagt om scherpe keuzes. Inmiddels
wordt deze noodzaak en urgentie om scherpere keuzes te maken breed gevoeld. Dit is
de reden dat er ook afspraken zijn gemaakt in het IZA over Passende zorg. Passende
zorg is waardegedreven, waarbij zorg effectief is, met daarnaast een doelmatige inzet
van mensen, middelen en materialen. ZE&GG is onderdeel van de beweging naar passende
zorg. Er zijn met het ZE&GG-programma al een aantal belangrijke stappen gezet en randvoorwaarden
gecreëerd. Een voorbeeld hiervan is een gezamenlijke Kennisagenda voor zorg waarvoor
evaluatieonderzoek nodig is. Andere voorbeelden zijn de Evaluatieagenda die de lopende
zorgevaluaties bundelt en de Implementatieagenda welke een overzicht geeft van gepast
gebruik-onderwerpen die in de klinische praktijk geïmplementeerd kunnen worden. Voor
de helft van de onderwerpen op de Implementatieagenda is er nu spiegelinformatie,
waarmee bezien kan worden bij welke aanbieders het goed gaat en waar het nog beter
kan. In IZA is ook afgesproken dat ZE&GG werkwijze wordt voortgezet en bovendien wordt
verbreed. Dit draagt bij aan passende zorg.
(107)
De leden van de PvdA-fractie vragen het kabinet op welke wijze kosteneffectiviteit
en arbeidscapaciteit verankerd kunnen worden in de wet. Waar wordt nu aan gedacht?
In welke landen wordt dit al toegepast en hoe? Welke landen worden als voorbeeld genomen?
Wordt bijvoorbeeld gedacht aan een systeem zoals in het Verenigd Koninkrijk?
Wij hebben in de Kamerbrief aangegeven dat wij ten aanzien van kosteneffectiviteit
een mogelijk grotere rol voor ons zien in het kader van de beoordeling of zorg tot
het basispakket moet behoren. In de loop der jaren heeft het Zorginstituut al veel
ervaring opgedaan met advisering over de kosteneffectiviteit. Daarbij kijken wij inderdaad
ook naar internationale voorbeelden omtrent de invulling van pakketcriteria zoals
kosteneffectiviteit.
Daarnaast gaan we onderzoeken in hoeverre personeelsinzet aanvullend op effectiviteit en mogelijk als onderdeel van de andere pakketcriteria meegewogen
kan worden in de beoordeling welke (vorm van) zorg onderdeel moet zijn van het basispakket.
Er kan dan bijvoorbeeld bij twee behandelvormen met gelijke effectiviteit gekozen
worden voor de zorg met de minste personeelsinzet.
Op dit moment wordt bekeken of uitwerking in wet- en regelgeving noodzakelijk is,
en wat de gevolgen daarvan zijn. In de brief die wij dit voorjaar aan uw Kamer sturen,
komen wij hierop terug.
(108)
Wat gaat de aanpassing van de toets op het basispakket betekenen voor de administratieve
lasten van zorgverleners?
Het heeft geen directe gevolgen voor de administratieve lasten van zorgverleners.
Om de toets op het basispakket te kunnen uitvoeren, is voldoende kennis essentieel.
Indien er aanvullende criteria of wegingselementen zullen worden gebruikt bij de advisering
of toetsing of zorg onderdeel uit moet maken van het basispakket, zal er informatie
beschikbaar moeten zijn om dit toe te kunnen passen. Als deze informatie nog niet
beschikbaar is, dan zal deze moeten worden ontwikkeld en verzameld vanuit onderzoek.
Wij hebben aangegeven dat de verantwoordelijkheid voor deze kennisontwikkeling (net
zoals dat nu ook al het geval is) primair ligt bij de partijen die de zorg leveren
of op de markt brengen. Waar nodig kan overheid een faciliterende rol spelen.
(109)
De leden van de PvdA-fractie vragen het kabinet op welke wijze de ervaringen van patiënten
worden betrokken bij het vaststellen van effectiviteit; voor behandelingen kan immers
ook een subjectieve verbetering de kwaliteit van leven verbeteren. Hoe wordt dit beoordeeld?
In het kader «Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk 2023»32 geeft het Zorginstituut de werkwijze weer hoe de effectiviteit van zorg wordt beoordeeld,
waarbij ook onderdelen als kwaliteit van leven en patiëntgerapporteerde uitkomstmaten
worden meegenomen. In effectiviteitsbeoordelingen kunnen zowel objectieve als subjectieve
uitkomsten worden meegenomen. Een voorbeeld hiervan is de uitkomstmaat «functioneren».
Functioneren kan objectief gemeten worden door middel van «performance» testen zoals een spierkrachtmeting of «De 6 minuten wandeltest». Er zijn ook meetinstrumenten
die het ervaren (subjectieve) functioneren meten. Beiden kunnen worden betrokken in
een beoordeling.
(110)
Deze leden vragen het kabinet hoe in dit verband wordt omgegaan met de beïnvloeding
door de farmaceutische industrie. Immers, als de farmaceutische industrie nog steeds
in staat wordt gesteld voorschrijvers te beïnvloeden, of advertenties te plaatsen
in media van patiëntenverenigingen, zal een keuze voor een effectief middel hierdoor
nadelig beïnvloed kunnen worden en kunnen leiden tot veel commotie. In hoeverre wordt
rekening gehouden met de macht van big farma?
Bij wet wordt de ruimte voor reclame en gunstbetoon door de farmaceutische industrie
al beperkt. Graag wijzen wij u in dat kader op hoofdstuk 9 van de Geneesmiddelenwet
waarin publieksreclame voor receptplichtige geneesmiddelen volledig is verboden en
reclame gericht op beroepsbeoefenaren is gereguleerd. Reclame in media van patiëntenverenigingen
is enkel toegestaan als het niet-receptplichtige geneesmiddelen betreft en is ook
dan aan strenge voorwaarden onderworpen. Zo mag daarin niet op misleidende wijze worden
verwezen naar genezenverklaringen. Ook is in de wet een verbod op gunstbetoon opgenomen,
met enkele uitzonderingen, bijvoorbeeld een redelijke vergoeding voor een prestatie,
zoals spreken op een congres. De regulering van de omgang met en de transparantie
over toegestane transacties ligt op dit moment in belangrijke mate bij het veld.
Op 13 maart 2023 hebben wij u geïnformeerd over mijn visie op het voorkomen ongewenste
beïnvloeding van medische professionals door bedrijven.33 Wij hebben u laten weten dat de huidige (zelf)regulering niet meer voldoet en dat
het tijd is voor een volgende stap, waarbij de overheid een grotere rol krijgt in
regulering, toezicht en handhaving. Wij verkennen momenteel op welke wijze de overheidsregulering
kan worden versterkt en hoe ondertussen binnen de huidige kaders verbeteringen kunnen
worden doorgevoerd. Ook intensiveert de IGJ haar bestaande toezicht en handhaving.
Eind 2023 zullen wij u nader informeren over de contouren van de nieuwe regelgeving.
Het Zorginstituut heeft overigens via hun website veel objectieve informatie beschikbaar
gesteld over de middelen die het Zorginstituut heeft beoordeeld, bijvoorbeeld of het
middel daadwerkelijk werkzaam is en voor wie. Ook in het farmacotherapeutisch kompas34 is betrouwbare informatie te vinden over geneesmiddelen. Voorschrijvers maken veel
gebruik van dit kompas dat ook toegankelijk is voor patiënten.
(111)
De leden van de PvdA-fractie vragen het kabinet hoe de kwaliteitsstandaarden zich
verhouden tot de richtlijnen van wetenschappelijke verenigingen.
Richtlijnen kunnen onderdeel zijn van een kwaliteitsstandaard. Een kwaliteitsstandaard
is door tripartiete partijen (organisaties van patiënten of cliënten, zorgaanbieders
of zorgverleners, en zorgverzekeraars of Wlz-uitvoerders) voorgedragen en opgenomen
in het Register van het Zorginstituut. Hierbij wordt het «Toetsingskader Kwaliteitsstandaarden
en meetinstrumenten» (versie 3.0) van het Zorginstituut gehanteerd. Op grond van de
Wkkgz zijn zorgaanbieders verplicht goede zorg te verlenen. Onder die verplichting
valt ook dat zij handelen in overeenstemming met de op hun rustende verantwoordelijkheid
voortvloeiende uit onder meer de kwaliteitsstandaarden.
(112)
Hoe kunnen richtlijnen sneller tot stand komen en hoe worden deze betrokken bij het
opstellen van kwaliteitsstandaarden?
Richtlijnen worden door medische beroepsgroepen steeds vaker modulair onderhouden,
waarbij alleen die onderdelen van de richtlijn worden herzien waarvoor dat nodig.
Op deze manier kunnen zij sneller richtlijnen actualiseren. Daarbij wordt gezien de
beperkte middelen (budgetten en menskracht) en het grote aantal jaarlijks te actualiseren
modules gewerkt met een prioritering. Het Zorginstituut heeft de mogelijkheid het
opstellen of wijzigen van een kwaliteitsstandaard op de Meerjarenagenda te plaatsen
en aan te geven wanneer dit gereed moet zijn. Dat geeft een extra stimulans om verbetering
van kwaliteit in de zorgpraktijk te bevorderen. Als de veldpartijen binnen die gestelde
termijn niet tot resultaat komen, heeft het Zorginstituut doorzettingsmacht. Dit betekent
dat het Zorginstituut de regie overneemt en de Adviescommissie Kwaliteit verzoekt
om een nieuwe of geactualiseerde kwaliteitsstandaard op te stellen in afstemming met
veldpartijen. Dit is echt een ultimum remedium als de veldpartijen het zelf niet oppakken.
In het IZA is afgesproken dat (de)implementatie van richtlijnen in principe binnen
1 jaar tot aantoonbaar resultaat leidt, waarbij partijen een andere redelijke termijn
afspreken als dat meer passend is. Met deze afspraken in het IZA verwachten we dat
in de praktijk een versnelling optreedt in het bereiken van passende zorg.
(113)
En hoe wordt ervoor gezorgd dat richtlijnen en kwaliteitsstandaarden in de praktijk
ook werkelijk worden toegepast en gehandhaafd?
Zorgaanbieders zijn op grond van de Wkkgz zelf verantwoordelijk voor het leveren van
goede zorg. Aan goede zorg worden voorwaarden gesteld, waaronder de veiligheid, doeltreffendheid,
doelmatigheid en patiënt- of cliëntgerichtheid van die zorg. Dit betekent dat zorgaanbieders
en zorgverleners handelen overeenkomstig de professionele standaard en kwaliteitstandaarden.
Zorgverleners en zorgaanbieders zijn zelf verantwoordelijk voor operationalisering,
implementatie en monitoring van de implementatie in de praktijk, door passende zorg
aan te bieden. Zorgverzekeraars en -kantoren zijn verantwoordelijk voor de contractering
van passende zorg en uitvoering van de verzekering. De Inspectie Gezondheidszorg en
Jeugd ziet toe op de naleving van de Wkkgz. De Nederlandse Zorgautoriteit ziet toe
op een rechtmatige uitvoering van de Zvw door zorgverzekeraars en een rechtmatige
en doelmatige uitvoering van de Wlz door de Wlz-uitvoerders.
De AQUA-Leidraad35 geeft partijen in de zorg aandachtspunten en overwegingen mee voor de implementatie
van richtlijnen. Ook in het Toetsingskader Kwaliteitsstandaarden en meetinstrumenten
(versie 3.0) van het Zorginstituut staan criteria ter bevordering van implementatie
in de praktijk, zoals een implementatieplan en minimaal één meetinstrument.
(114)
De leden van de PvdA-fractie lezen in de brief dat er om de kwaliteit van zorg te
verbeteren meer volume-eisen (minimumaantal behandelingen per jaar) moeten komen voor
behandelingen. Deze leden zijn benieuwd wat meer volume-eisen betekenen voor het zorglandschap.
Momenteel bezien we het verankeren van aanvullende voorwaarden in wet- en regelgeving
en wat dit betekent voor het zorglandschap. Met name moet gedacht worden aan aanvullende
voorwaarden die een directe relatie hebben met de effectiviteit van zorg. Een voorbeeld
hiervan zijn inderdaad volume-eisen. Zoals het voorbeeld in de Kamerbrief over PTED
aangeeft, neemt de effectiviteit van de zorg toe naarmate chirurgen meer ervaren zijn
met deze behandeling. Naast volume-eisen zijn er mogelijk ook andere aanvullende voorwaarden
die kunnen leiden tot meer effectiviteit van zorg, zoals het opstellen van indicatieprotocollen.
Dit wordt de komende tijd uitgezocht en ook over dit proces verwachten we meer informatie
te verstrekken in het voorjaar.
(115)
De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) stelde in haar impactanalyse «concentratie interventies
bij patiënten met een AHA» dat er een integraal perspectief op een toekomstbestendig
academische zorglandschap nodig is. Is het kabinet bereid dit op te stellen?
Het klopt dat wij u eerder hebben toegezegd in het eerste kwartaal van 2023 een brief
te sturen met de een visie op alle (hoogcomplexe) zorg die ten behoeve van kwaliteitsverbetering
geconcentreerd moet worden. Bij het ontwikkelen van deze visie willen wij aansluiten
bij de concentratie van de interventies voor patiënten met aangeboren hartafwijkingen
en de impactanalyse daarover van de NZa breder benutten. Daarbij gaan wij waar relevant
gebruik maken van het kader dat de NZa voor deze impactanalyse heeft opgesteld. Omdat
de impactanalyse uiteindelijk pas december 2022 beschikbaar was, gaan wij de bredere
visie rond de zomer aan uw Kamer toesturen. Daarbij zullen wij ingaan op de wijze
waarop wij de realisatie van die visie ondersteunen.
(116)
De leden van de PvdA-fractie vragen het kabinet waar de uitspraak dat financiële arrangementen
kosteneffectief zijn op is gebaseerd.
Financiële arrangementen worden gemaakt voordat een geneesmiddel wordt toegelaten
tot het basispakket. De financiële arrangementen die worden afgesloten voor geneesmiddelen
hebben het doel de uitgaven aan geneesmiddelen te beheersen. Door afspraken te maken
die toezien op een doelmatige inzet van de middelen kunnen de uitgaven beperkt worden.
In de Voortgangsbrief Financiële Arrangementen van 29 maart jl.36 wordt ingegaan op de transparantie van de uitkomsten van de prijsonderhandelingen.
In deze brief wordt het verschil weergegeven tussen de geadviseerde prijs van het
Zorginstituut en de uitonderhandelde prijs. Voor 2021 geldt dat er meer bespaard is
ten opzichte van de geadviseerde prijs. Het is echter niet altijd mogelijk om vast
te stellen of er ook voor elk afgesloten financieel arrangement een kosteneffectief
prijsniveau is behaald omdat: 1) sommige arrangementen over meer indicaties gaan dan
alleen het advies; 2) er door het Zorginstituut niet altijd een advies is afgegeven
over wat een kosteneffectief niveau is; en 3) er in de onderhandelingen naast kosteneffectiviteit
ook rekening wordt gehouden met het totale kostenbeslag.
(117)
De conclusie van de Rekenkamer is dat de prijsonderhandelingen slechts beperkt effectief
zijn geweest. Hoe gaat dit verbeterd worden?
De adviezen van het Zorginstituut over kosteneffectieve prijzen zijn leidend bij de
onderhandeling over opname van dure geneesmiddelen in het basispakket. Sinds het rapport
van de Algemene Rekenkamer wordt elk jaar in de voortgangsbrief financiële arrangementen
gerapporteerd over de mate waarin de adviezen van het Zorginstituut over een prijs
van een geneesmiddel door de onderhandelingen zijn gerealiseerd, zoals ook destijds
aanbevolen door de Algemene Rekenkamer.
In de Voortgangsbrief Financiële Arrangementen van 29 maart jl.37 wordt ingegaan op het instrument prijsonderhandelingen en de resultaten daarvan.
De totale uitgavenverlaging in 2021 door het inzetten van financiële arrangementen
was € 745 miljoen. Daarnaast gold in 2021 dat de uitgavenverlaging gunstiger is dan
ten opzichte van de door het Zorginstituut geadviseerde prijs.
(118)
Wat is sinds 2020 precies gedaan met ieder van de aanbevelingen van de Rekenkamer?
Hieronder wordt puntsgewijs ingegaan op de aanbevelingen van de Algemene Rekenkamer.
I: Scherp de uitgangspunten voor de onderhandelingen aan door expliciet vast te leggen
dat, in aansluiting op de adviezen van Zorginstituut Nederland, de onderhandelingen
gericht moeten zijn op het bereiken van een prijsniveau waarbij deze zorg tenminste
kosteneffectief is. En richt de inzet voor de onderhandelingen op een lagere uitgavengroei
dan die van de afgelopen jaren.
In adviezen van het Zorginstituut wordt getoetst aan de vier pakketcriteria effectiviteit,
kosteneffectiviteit, noodzakelijkheid en uitvoerbaarheid. Dat is bepalend voor het
besluit om geneesmiddelen toe te laten tot het basispakket. Dit geldt ook voor geneesmiddelen
waarvoor een financieel arrangement is overeengekomen. In de Voortgangsbrief Financiële
Arrangementen van 29 maart jl.38 wordt ingegaan op de uitgavenverlaging gerealiseerd door financiële arrangementen
en daarnaast wordt ingegaan hoe uitkomsten van financiële arrangementen zich verhouden
tot de adviezen afgegeven door het Zorginstituut.
II: Geef het parlement meer inzicht in de mate waarin de adviesprijzen van Zorginstituut
Nederland door de onderhandelingen zijn gerealiseerd.
Elk wordt jaar in de voortgangsbrief financiële arrangementen gerapporteerd over de
mate waarin de adviesprijzen van het Zorginstituut door de onderhandelingen zijn gerealiseerd.
29 maar jl. is de voortgangsbrief met de resultaten van 2021 naar de Kamer gestuurd39.
III: Betrek bij de uitvoering van de Geneesmiddelenvisie en de nadere keuzes die de
Minister daarbij maakt, ook de vraag of de onderhandelingspositie van het Ministerie
van VWS daarmee verbeterd kan worden.
Per 1 juli 2023 worden de sluiscriteria aangescherpt. Door deze aanscherping zal over
meer geneesmiddelen onderhandeld gaan worden. De sluis en het afsluiten van financiële
arrangementen krijgen daarmee een steeds belangrijkere rol als beleidsinstrument in
het toegankelijk maken van nieuwe geneesmiddelen en tegelijkertijd het beheersen van
de uitgaven. Bij het inzetten op het verbeteren en verbreden van de toets voor het
basispakket achten wij het dan ook noodzakelijk om met mogelijk nieuwe beleid ook
altijd de onderhandelingspositie in ogenschouw te nemen.
IV: Zeg een keer nee tegen een ongunstig eindbod van een fabrikant. Betrek het parlement
hier tijdig bij en leg helder aan de samenleving uit waarom deze keuze gemaakt is.
Op 28 maart jl. is er een brief aan de Kamer verstuurd40 over het niet vergoeden van het geneesmiddel Trodelvy, en op 14 april jl. is er een
brief aan de Kamer verstuurd41 over het niet vergoeden van het geneesmiddel Libmeldy. Hierbij is de Kamer geïnformeerd
over het besluit en de reden voor het besluit.
(119)
De leden van de PvdA-fractie vragen het kabinet of de tweede dimensie van noodzakelijkheid
de gelijke toegang tot zorg niet onder druk zal zetten. Genoemde leden willen benadrukken
dat wat hun betreft medisch noodzakelijke zorg vergoed moet worden. Dat is immers
waar mensen hun zorgpremie voor betalen. Deze leden zien een groot risico voor de
toegankelijkheid van zorg door het verder stapelen van zorgkosten en zouden hier dan
ook terughoudend in zijn. Zij ontvangen graag een reflectie van het kabinet hierop.
Iedereen in Nederland moet kunnen rekenen, nu en in de toekomst, op toegankelijke
en kwalitatief goede zorg. Daarvoor is nodig dat alleen die zorg wordt vergoed waarvan
collectief verzekeren noodzakelijk is. Daarbij wordt onder meer gekeken naar de vraag
of de zorg financieel toegankelijk is of, anders gezegd, voor (bijna) iedereen zelf
is op te brengen. Hiervan kan bijvoorbeeld sprake zijn als er voor een bepaald geneesmiddel
in de vrije verkoop (nagenoeg) gelijkwaardige alternatieven beschikbaar zijn en waarvoor
de kosten in verhouding gering zijn. De aanschaf van een dergelijk middel komt dan
voor de eigen verantwoordelijkheid van de burger en hoeft daarmee niet (meer) collectief
te worden vergoed.
(120)
Het kabinet hoopt voor groepen met financiële problemen maatwerk toe te kunnen passen.
De leden vragen het kabinet hoe uitvoerbaar dit is. Kan het kabinet verder toelichten
welke vormen van maatwerk het hiervoor wil inzetten? Heeft het kabinet hier contact
over gehad met gemeenten? Hoe zorgt het kabinet dat de voorwaarden voor toegang tot
de gemeentelijke regelingen niet te ver uit elkaar zullen lopen?
Vanaf 2017 is (na de afschaffing van de tegemoetkoming voor chronisch zieken en gehandicapten
en van de compensatie van het verplicht eigen risico) via het Gemeentefonds structureel
€ 268 miljoen ter beschikking gesteld aan gemeenten, ten behoeve van financieel maatwerk
voor hun ingezetenen in verband met hun kosten van zorg en ondersteuning. Gemeenten
bepalen zelf hoe zij hun inwoners financieel maatwerk bieden. De meest gebruikte vorm
is het aanbieden van een collectieve zorgpolis met daarin altijd een aanvullende zorgverzekering
voor mondzorg. Daarnaast gaat het om individuele bijzondere bijstand, een individuele
financiële tegemoetkoming en initiatieven om het kennisniveau van burgers te verhogen.
(121)
Deze leden vragen het kabinet om in deze context te reflecteren op de toegankelijkheid
van onze mondzorg. Er zijn gemeentelijke regelingen en noodfondsen voor mensen die
de tandarts niet kunnen betalen. Toch gaan veel mensen niet naar de tandarts vanwege
financiële redenen. Wat kan het kabinet zeggen over het niet-gebruik bij dit soort
regelingen? Maakt het kabinet het zo niet nodeloos ingewikkeld om toegang te krijgen
tot betaalbare zorg?
De mijding van mondzorg vanwege financiële redenen wordt momenteel apart bezien in
een project van Rijk, gemeenten, zorgverzekeraars, mondzorgverleners en de Patiëntenfederatie.
De Tweede Kamer is hierover geïnformeerd in een aantal Kamerbrieven42. In dit project wordt onderzoek gedaan naar de omvang van de mijding van mondzorg
om financiële redenen, de samenhang met andere redenen (zoals angst, schaamte en kennisgebrek)
en de te onderscheiden doelgroepen. Ook wordt er onderzoek gedaan naar de inzet van
gemeentelijke regelingen. Vervolgens wordt breed gekeken naar oplossingsrichtingen.
De Tweede Kamer ontvangt voor de zomer van 2023 een brief met daarin de stand van
zaken van dit project.
(122)
De leden van de PvdA-fractie vragen hoe en wanneer een «maatschappelijk relevant agenderingskader»
met «prioriteringscriteria» verwezenlijkt gaan worden. Immers, dit zou min of meer
toch al klaar moeten liggen voortkomend uit het programma «zorgevaluatie en gepast
gebruik»? In hoeverre wordt alles nu weer opnieuw gedaan? En waarom gaat dat nu wel
lukken?
Met het opstellen van een maatschappelijk relevant agenderingskader worden geen zaken
opnieuw gedaan. Het programma ZE&GG heeft de afgelopen jaren een goede bijdrage heeft
geleverd aan het agenderen en inzichtelijk maken van de mate van effectiviteit van
bepaalde zorg. Het ZE&GG-programma richt zich echter specifiek op de medisch-specialistische
zorg. Wij willen graag een verbreding bewerkstelligen met betrekking tot het inzichtelijk
maken van de mate van effectiviteit van zorg in meerdere sectoren. Daarnaast heeft
de overheid ook een eigenstandige rol om vanuit maatschappelijk perspectief belangrijke
onderwerpen te agenderen. Daarom is in het IZA afgesproken dat het Zorginstituut een
agenda op zal stellen voor (cyclisch) pakketbeheer, met input van diverse partijen.
Daarbij zal ZE&GG betrokken worden als het gaat over de medisch-specialistische zorg.
(123)
De leden van de PvdA-fractie vragen het kabinet hoe ervoor gaat worden gezorgd dat
bewezen effectieve zorg ook daadwerkelijk landelijk wordt geïmplementeerd en ineffectieve
zorg niet langer wordt vergoed.
Dit is onderdeel van de uitwerking van de verbeterde en verbrede toets (VVTB). In
de brief over VVTB die wij dit voorjaar aan de Tweede Kamer sturen, zullen wij dit
proces verder uitwerken.
(124)
De leden van de PvdA-fractie vragen het kabinet in hoeverre de WOZO-normen voortkomend
uit «zelf als het kan, thuis als het kan en digitaal als het kan» worden bepaald door
de wens tot kostenbeheersing, zelfs ten koste van de meest kwetsbare mensen.
De WOZO-normen komen voort uit de volgende drieslag. De voorkeuren van ouderen zijn
veranderend (we willen anders) en de manier waarop we de zorg nu georganiseerd hebben
is niet meer houdbaar (we moeten anders), hetgeen een majeure omslag in denken en
doen vergt. Bij het zetten van de noodzakelijke stappen sluiten we aan op het gevoel
van urgentie en de creativiteit en de energie die al blijkt uit de vele inspirerende
voorbeelden (we kunnen anders).
(125)
De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) schetste de dilemma’s: mogen we genoegen
nemen met minder kwaliteit door krapte op arbeidsmarkt en wat gaat vóór, veiligheid
of welbevinden van cliënt? De IGJ vindt dat er een maatschappelijke discussie over
deze vragen moet plaatsvinden. In het Integraal Zorgakkoord (IZA) wordt hier niet
over gerept. Hoe wordt dit meegenomen in het project passende zorg?
Zoals aangegeven in onze Visie en agenda kwaliteit van zorg: toegang tot goede zorg
voor iedereen43 vinden wij dat kwaliteit centraal dient te staan in de aanpak voor de noodzakelijke
verbeteringen van ons zorgstelsel. Daarmee bieden we het hoofd aan de maatschappelijke
opgaven en krijgt iedereen toegang tot zorg van hoge kwaliteit. Het is belangrijk
dat de samenleving en zorgsector een actievere dialoog voeren over wat we mogen verwachten
van de zorg – en vice versa.
In het IZA hebben partijen zich aangesloten bij de ambitieuze missie uit het Kader
Passende zorg: «In 2040 draagt de zorg optimaal bij aan het gezond (samen)leven van
alle mensen in Nederland, in het besef dat daarvoor verhoudingsgewijs niet meer mensen
en middelen beschikbaar zijn dan nu en dat dit gepaard moet gaan met de laagst mogelijke
impact op klimaat en milieu». In lijn met datzelfde Kader Passende zorg werken de
IZA-partijen met de principes en uitgangspunten voor passende zorg. Deze beweging
naar passende zorg die we samen maken moet er juist voor zorgen dat de patiënt ondanks
de krappe arbeidsmarkt kan blijven rekenen op goede en veilige zorg. In het IZA is
ook expliciet opgenomen dat de dialoog met burger en professional over de noodzakelijke
veranderingen in de zorg essentieel is. Onderdeel daarvan is in ieder geval de boodschap
dat de veranderingen in de zorg, de urgentie die daarbij hoort en het feit dat partijen
alle zeilen bijzetten om de toegankelijkheid zo veel en zo lang mogelijk te borgen,
maar dat nadere maatregelen niet uitgesloten kunnen worden. Hiertoe zet VWS samen
met de IZA-partijen een communicatiestrategie op.
(126)
De leden van de PvdA-fractie vragen het kabinet hoe er gesproken kan worden over een
kwaliteitskader verpleeghuiszorg, wanneer er onvoldoende maatregelen worden genomen
om de werkdruk in die sector te verlagen en de salarissen aan te passen.
De resultaten die de afgelopen jaren zijn geboekt met betrekking tot de verbetering
van de kwaliteit in de verpleeghuiszorg geven een solide fundament voor de toekomst.
De kern in het kwaliteitskader staat voor de toekomst onverminderd overeind:
– Goede verpleegzorg begint bij datgene wat een oudere nodig heeft en leidt tot persoonsgerichte
uitkomsten op de levensdomeinen die voor de oudere waardevol zijn.
– Aandacht voor veilige en persoonsgerichte zorg blijft onverminderd van belang.
– Van elkaar leren en verbeteren blijft dé manier om de kwaliteit van zorg verder te
brengen en te innoveren.
– Het voorziet in belangrijke randvoorwaarden zoals de juiste inzet van mensen en middelen
(inclusief gebruik van informatie alsmede faciliterend én professioneel leiderschap).
Vanwege de huidige en toekomstige ontwikkelingen is het nodig om het kwaliteitskader
door te ontwikkelen en toekomstbestendig te maken. Juist de doorontwikkeling van het
kwaliteitskader kan bijdragen aan de vermindering de werkdruk in de verpleeghuizen.
(127)
Waarom wordt het aantal verpleeghuisplaatsen niet uitgebreid om aan de zorgvraag te
voldoen?
In het WOZO-programma dat op 23 november 2022 aan de Tweede Kamer werd aangeboden44 is aangegeven dat de woonzorgbehoefte van ouderen zal toenemen. Daarbij is geconstateerd
dat ouderen de voorkeur geven om de zorg, indien mogelijk, niet te willen ontvangen
in een verpleeghuis. Het Kabinet heeft dan ook besloten in te zetten op uitbreiding
van de woonzorgplaatsen buiten het verpleeghuis. Om aan de groeiende woon-zorgbehoefte
te voorzien is daarom in het genoemde programma een uitbreiding van 40.000 zogenaamde
verpleegzorgplekken opgenomen (geclusterde woningen waar Wlz-zorg kan worden geleverd)
voor 2031.
(128)
De leden van de PvdA-fractie vragen het kabinet of voor veel mensen niet nu al geldt
dat verpleeghuiszorg bewezen effectief is, omdat deze mensen thuis onvoldoende zorg
kunnen krijgen. Hoe is dit te rijmen met het besluit het aantal verpleeghuisplekken
niet uit te breiden, terwijl nu al kan worden vastgesteld dat de zorgvraag alleen
maar stijgt? Hoe denkt het kabinet dit op te vangen met «passende zorg»?
Voor een specifieke groep ouderen is het verpleeghuis de juiste plaats voor het invullen
van de zorgbehoefte. Zorg, behandeling, wonen en welzijn zijn dan aan elkaar verbonden.
Daarom zal het huidige aantal verpleeghuisplaatsen worden gestabiliseerd. Voor een
groot aantal ouderen geldt dat zij de zorg die nu in het verpleeghuis wordt geboden,
ook thuis kunnen ontvangen. Voor hen blijft de zorg die nu in het verpleeghuis wordt
geboden ook beschikbaar, maar krijgen ze deze thuis.
(129)
De leden van de PvdA-fractie vragen het kabinet hoe zwaar de voorkeur voor zorg met
de minste personeelsinzet gaat wegen en hoe bepalend dit is voor het beleid. Hoe wordt
gewogen of een technische of digitale innovatie een zorgverlener kan vervangen?
Binnen het programma VVTB zal worden verkend op welke manier de benodigde inzet van
zorgverleners – waar mogelijk in relatie tot de beschikbaarheid van gegevens – explicieter
kan worden meegewogen in een pakketbesluit. Mogelijke manieren om dit te doen moeten
daartoe verder worden verkend. Daarom zullen we de komende periode hierover verder
in gesprek gaan met zorgverleners, patiënten- en cliëntenvertegenwoordigingen en andere
(veld)partijen. Daarbij geldt dat het groeiende personeelstekort in de zorg de inzet
van zorgverleners op alleen passende zorg noodzakelijk maakt. Deze urgentie wordt
door onder andere de WRR onderstreept in haar rapport Kiezen voor Houdbare zorg. Mensen,
middelen en maatschappelijk draagvlak (2021). Personele houdbaarheid staat dan ook
centraal in het IZA en verschillende VWS-programma's, zoals WOZO, TAZ en voorliggend
ook VVTB.
In de huidige praktijk van het pakketbeheer wordt overigens al waar mogelijk door
het Zorginstituut de benodigde personeelskosten van zorgverleners meegenomen in het
berekenen van de kosteneffectiviteit.
(130)
Hoe wordt gewaakt voor een theoretische blik op de inzet van innovatieve middelen,
terwijl de zorg kwalitatief alleen maar minder wordt en bijvoorbeeld het probleem
van eenzaamheid alleen maar toeneemt? Hoe wordt de menselijke maat en fatsoenlijke
zorg bewaakt?
Tegenwoordig hebben heel veel mensen, waaronder vele ouderen, een smartphone, een
computer en andere apparaten op het gebied van informatie- en communicatietechnologie
(ICT). Vaak kunnen zij daar goed mee overweg. Zij maken gebruik van allerlei digitale
diensten zoals sociale media en thuisbezorging van eten, drinken en andere aankopen.
Voor deze groep is het gebruik van digitale toepassingen veelal geen probleem. Natuurlijk
zijn er ook mensen die minder digitaal vaardig zijn. Als deze groep te maken krijgt
met een digitale of innovatieve toepassing moet goed gekeken worden of zij daarmee
uit de voeten kunnen. Het gaat vooral om de introductie van digitale of innovatieve
hulpmiddelen die gebruiksvriendelijk zijn en de kwaliteit van leven kunnen verbeteren.
Mochten mensen eenzaamheid ervaren vanwege de introductie van digitale of innovatieve
hulpmiddelen, dan draagt dit niet bij aan de kwaliteit van leven en is het voor deze
mensen geen passende zorg. Voor deze groep is belangrijk dat in samenspraak wordt
besloten welke zorg wel passend is bij hun (gezondheids)situatie.
Echter, eenzaamheid is een maatschappelijk probleem dat we niet alleen vanuit het
zorgdomein kunnen aanpakken. Daarom heeft het Ministerie van VWS het actieprogramma
«Eén tegen eenzaamheid»45 lopen om de eenzaamheid in Nederland te verminderen.
Antwoorden op vragen en opmerkingen van de leden van de GroenLinks-fractie
(131)
Wat een effectieve behandeling is voor een jongere of een oudere kan erg verschillend
zijn. Is het kabinet bereid om binnen het traject verbeteren en verbreden van de toets
op het basispakket een onderzoeksgroep op te zetten met het Zorginstituut, onderzoekers
en artsen, en een onderzoeks-agenda voor passende ziekenhuiszorg voor ouderen te ontwikkelen
zodat die keuzes ook daadwerkelijk gemaakt kunnen worden?
In de Kamerbrief hebben we aangegeven dat we onderzoek naar passende zorg willen stimuleren.
De verantwoordelijkheid voor het verzamelen van deze kennis ligt daarbij primair bij
het veld, maar wanneer noodzakelijk onderzoek niet vanzelf van de grond komt kan de
overheid faciliterend optreden. In de brief die wij dit voorjaar aan de Tweede Kamer
sturen, zullen wij schetsen welke middelen beschikbaar zijn voor onderzoek om te komen
tot passende zorg vanuit pakketbeheer, en op welke wijze wij deze in willen zetten.
(132)
In deze onderzoeks-agenda voor ouderen vragen de leden van de GroenLinks-fractie ook
of zij willen verkennen welke kennishiaten er zijn bij het onderzoek naar de effectiviteit
van behandelingen bij ouderen. Het is lange tijd gangbaar geweest om behandelingen
te testen bij jongere mannen. Dat hierdoor de geneeskunde minder effectief is voor
de vrouw is vaker in het parlement besproken, maar wat de gevolgen hiervan zijn voor
geneeskundige behandelingen bij ouderen is de leden van de GroenLinks-fractie nog
onbekend. Is het kabinet bereid om dit, in het kader van effectieve zorg, specifiek
te onderzoeken?
ZonMw hanteert diversiteit als een belangrijk uitgangspunt in al haar programma’s,
waarbij leeftijd één van de diversiteitscriteria is. Dat betekent helaas nog niet
dat daarmee altijd aandacht wordt besteed aan leeftijdsverschillen in het gefinancierde
onderzoek. Ook bij niet gefinancierd onderzoek is dit helaas geen vanzelfsprekendheid.
Het aantonen van de effectiviteit van zorg bij bijvoorbeeld kwetsbare doelgroepen
met multimorbiditeit vraagt ook om andere onderzoeksmethodologieën dan gebruikelijk.
Om die reden zijn wij ook in overleg met ZonMw over een nieuw in te richten programma
Passende Zorg in de langdurige zorg, waarin onder andere ruimte is voor het uitvoeren
van onderzoek naar effectiviteit van interventies in de langdurige zorg.
(133)
Als zorg bewezen niet effectief is, dan dient het direct uit het basispakket te verdwijnen.
Is de zorg niet bewezen effectief, maar wordt deze wel vergoed, dan is daar eerst
extra onderzoek voor nodig. In dat kader vragen de leden van de fractie van GroenLinks
hoe het staat met de uitvoering van de motie van de leden Ellemeet en Van den Berg
over het leveren van niet bewezen effectieve zorg in onderzoeksetting?
Zoals aangegeven in de Kamerbrief is de motie van de leden Ellemeet en Van den Berg
over het leveren van niet-bewezen effectieve zorg in onderzoeksetting nadrukkelijk
onderdeel van het verbeteren en verbreden van de toets op het basispakket. In de brief
die wij dit voorjaar aan de Tweede Kamer sturen, zullen wij het proces schetsen over
hoe we tot uitvoering van de motie komen.
(134)
De leden van de GroenLinks-fractie missen een strategie om tot een goede toets voor
het basispakket te komen bij fysiotherapie. In de ogen van de leden van de GroenLinks-fractie
kan juist fysiotherapie bijdragen aan de doelstelling van het kabinet om de zorg betaalbaar
en organiseerbaar te houden. Hierbij zien de leden van de GroenLinks-fractie twee
prioriteiten voor zich. Ten eerste zal met het veld een werkwijze tot stand moeten
komen om effectiviteit goed aan te tonen. Ten tweede zal fysiotherapie ook meer preventief
moeten worden ingezet. Nu kan fysiotherapie eigenlijk alleen worden ingezet bij een
medische indicatie. Maar De leden van de GroenLinks-fractie zouden ook graag zien
dat fysiotherapie wordt ingezet om bijvoorbeeld ouderen vitaal te houden. Hoe ziet
het kabinet dat en hoe gaat het dat verder uitwerken?
Het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (hierna: KNGF) heeft in zijn
beroepsprofiel opgenomen welke vormen van preventie deel uitmaken van het vakgebied.
Dit betreft geïndiceerde preventie en zorggerelateerde preventie, wat in sommige gevallen
in aanmerking komt op vergoeding vanuit de zorgverzekering. Universele en selectieve
preventie ziet het KNGF niet als onderdeel van het vakgebied. Dit past bij de kaders
van de Zvw waarbij de medische indicatie een vereiste is.
Fysio- en oefentherapie wordt voor specifieke aandoeningen al vanuit het basispakket
vergoed. Wij zijn het met de leden van de GroenLinks-fractie eens dat we opnieuw moeten
kijken naar de aanspraak van fysio- en oefentherapie in het basispakket. Daarom voert
het Zorginstituut desgevraagd het traject «Naar een passende aanspraak voor eerstelijns
fysio- en oefentherapie» uit. De programmalijn van het Zorginstituut heeft uw Kamer
recent ontvangen (Kamerstuk 29 689, nr. 1179), hierin staat beschreven welke stappen volgens het Zorginstituut nodig zijn om tot
een passende aanspraak te komen.
(135)
De leden van de GroenLinks-fractie lezen dat het kabinet meer kennis wil opbouwen
over de langetermijneffecten van verschillende behandelingen, om zo ook beter te kunnen
beoordelen of behandelingen op lange termijn effectief zijn voor bepaalde groepen.
Hier schetst het kabinet een uitgebreide onderzoeks-agenda. De leden van de fractie
van GroenLinks vragen het kabinet hoeveel geld er beschikbaar is voor de uitvoering
van dit onderzoek en hoe dat de komende jaren zal worden uitgegeven.
In het coalitieakkoord zijn afspraken gemaakt over de beschikbare middelen die aangewend
kunnen worden om in te zetten op passende zorg. Het verbeteren en verbreden van de
toets op het basispakket maakt eveneens gebruik van deze middelen. Op dit moment vindt
nadere uitwerking plaats hoe we dit in willen zetten voor passende zorg via pakketbeheer.
In de brief die wij dit voorjaar aan de Tweede Kamer sturen, zullen wij schetsen op
welke wijze wij deze middelen in willen zetten.
(136)
De leden van de GroenLinks-fractie lezen dat het kabinet kosteneffectiviteit wil opnemen
als wettelijk wegingscriterium. Dat zou betekenen dat zorg die wel effectief is, maar
heel duur, niet meer wordt vergoed. En hoewel het kabinet dit wel aankondigt, is het
deze leden nog onduidelijk hoe het kabinet deze weging gaat maken. Het kabinet wil
er eerst een discussie over voeren. De vragen die genoemde leden hierover hebben zijn
de volgende. Met wie en wanneer wil het kabinet daar een discussie over voeren, voordat
het met een voorstel naar de Kamer kan komen?
In de Kamerbrief hebben wij aangegeven dat wij ten aanzien van kosteneffectiviteit
een mogelijk grotere rol voor ons zien in het kader van de beoordeling of zorg tot
het basispakket moet behoren. In de loop der jaren heeft het Zorginstituut al veel
ervaring opgedaan met advisering over de kosteneffectiviteit. Wij gaan daar graag
verder over in gesprek met uw Kamer om hierover van gedachten te wisselen. In de brief
die wij dit voorjaar aan de Tweede Kamer sturen, zullen wij het proces schetsen hoe
wij tot de verdere invulling willen komen. Daarnaast zullen wij voorstellen op dit
gebied in het verdere vervolg uiteraard aan de Kamer voorleggen.
(137)
Eenzelfde punt zien de leden van de GroenLinks-fractie rondom duurzaamheid als criterium
toevoegen binnen het pakketbeheer. De Nederlandse zorgsector is nu eenmaal een grote
vervuiler en het zou ook gezondheidsschade schelen als de zorg duurzaam zou kunnen
werken, door bijvoorbeeld minder of broeikasgassen uit te stoten. Maar ook hier zien
de leden van de GroenLinksfractie geen concreet voorstel. Dus ook hier vragen zij
het kabinet welke stappen het gaat zetten om tot een voorstel te komen en wanneer
de Kamer dat voorstel kan verwachten.
De Nederlandse zorgsector is verantwoordelijk voor zeven procent van de CO2-emissie-equivalent, vier procent van het afval, dertien procent van het abiotisch
grondstoffengebruik en ongeveer zeven procent van het land- en zoetwatergebruik46. Naast alle negatieve gevolgen voor natuur en milieu leidt het bovendien (en paradoxaal)
tot gezondheidsschade. Om die reden hebben wij aangegeven dat we bij de uitwerking
van VVTB ook nagaan of het mogelijk is duurzaamheid en de impact op klimaat en milieu
als onderdeel voor pakketwaardigheid mee te laten wegen. Wij zijn daarover ook met
het Zorginstituut in gesprek. Een belangrijk punt van aandacht hierbij is de beschikbaarheid
van informatie.
(138)
Met betrekking tot de Wlz lezen de leden van de GroenLinks-fractie ook dat arbeidsintensiviteit
mee zal wegen bij toelating tot het pakket. Deze leden snappen deze afweging in beginsel.
Zij vragen het kabinet of het dan ook meeneemt of verpleging en verzorging intramuraal
en extramuraal ook met elkaar worden vergeleken. Zeker bij cliënten die zwaardere
zorg nodig hebben, verwachten de leden van de GroenLinks-fractie dat het efficiënter
is als deze zorg intramuraal wordt georganiseerd. Kan het kabinet toelichten hoe deze
vergelijking gemaakt zal worden?
Effectiviteit zal een essentieel criterium in pakketadviezen van het Zorginstituut
en besluiten over de afbakening van het basispakket blijven. Of, en op welke wijze
personeelsinzet kan worden toegepast in de toets op pakketwaardigheid zal deel uitmaken
van de verkenning die de komende periode wordt uitgevoerd. Daarnaast zal worden verkend
op welke manier personeelsinzet kan worden gewogen ten opzichte van andere onderdelen
van deze toets, zoals kosteneffectiviteit. Een pakketadvies en -besluit is gebaseerd
op de weging van de verschillende relevante aspecten en zal derhalve niet op basis
van alleen de personeelsinzet tot stand komen.
(139)
In de brief lezen de leden van de GroenLinks-fractie dat apart stil wordt gestaan
bij re-ablementprogramma’s. Deze initiatieven juichen zij natuurlijk van harte toe.
Tegelijkertijd zien deze leden ook dat dit soort programma’s of instellingen de financiering
moeilijk rond krijgen. Verzekeraars, gemeenten en zorgkantoren kunnen hier naar elkaar
wijzen en de schotten staan hier de samenwerking in de weg. Wie zal er verantwoordelijk
worden voor de financiering van het vitaal houden van ouderen?
Er zijn in het land mooie voorbeelden van organisaties die aan de slag zijn met het
toepassen van reablement. In het kader van het WOZO-programma hebben wij een onderzoeksbureau
opdracht gegeven om reeds bestaande kennis over reablement (zowel nationaal als internationaal)
bij elkaar te brengen. Dit rapport is als bijlage meegestuurd met de Kamerbrief «Nadere
uitwerking programma Wonen, Ondersteuning en Zorg voor ouderen»47. Daarnaast hebben wij ZonMw gevraagd om een driejarig programma op te zetten met
als doel kennisontwikkeling en verspreiding ten aanzien van reablement. Dit programma
gaat dit jaar van start en biedt lokale initiatieven de mogelijkheid om tijdelijke
financiering aan te vragen om kennis en ervaring op te doen met de toepassing van
reablement. De specificaties van de subsidieoproep worden op dit moment nader uitgewerkt.
Wij erkennen dat er veel behoefte is aan verdere kennisontwikkeling over en toepassing
van reablement. Dit wordt ondersteund met de hierboven beschreven acties uit het WOZO-programma.
Op basis hiervan zal ook nader worden gekeken naar knelpunten die worden ervaren in
het toepassen van reablement.
Antwoorden op vragen en opmerkingen van de leden van de ChristenUnie-fractie
(140)
Wat is de inschatting van het kabinet op welk onderdeel van het basispakket nog de
meeste verbetering te realiseren is in de toetsing: geneesmiddelen, het open gedeelte
van de Zvw of die van de Wlz, zo vragen de leden van de ChristenUnie-fractie.
Dit is in zijn algemeenheid niet te zeggen. Het Zorginstituut heeft veel ervaring
bij het toetsen op de stand van wetenschap en praktijk van geneesmiddelen door de
gesloten instroom die daarbij geldt. Ook in de medisch specialistische zorg is veel
ervaring opgedaan met het toetsen op stand van wetenschap en praktijk. In andere sectoren,
zoals in de langdurige zorg heeft toetsing tot op heden minder vaak plaatsgevonden.
Om die reden is het moeilijk aan te geven wat de resultaten van toekomstige toetsing
precies zullen zijn.
(141)
De leden van de ChristenUnie-fractie vragen het kabinet op welke manier de inzichten
die afgelopen jaren met eerdere trajecten zijn opgedaan, zoals gepast gebruik en Juiste
Zorg op de Juiste Plek, nu al worden betrokken in het pakketbeheer, en dan met name
als het gaat om bevindingen over zorg die niet-passend blijkt te zijn. Hoe gaat het
kabinet ervoor zorgen dat niet-passende zorg niet of minder vergoed wordt?
In de afgelopen jaren hebben we geleerd dat pakketbeheer een belangrijke pijler is
van Passende zorg, en bovendien inzet vraagt van vele partijen in de zorg. Zoals wij
hebben aangegeven in de Kamerbrief is het pakketbeheer een gezamenlijke verantwoordelijkheid
waarin zorgverzekeraars, het Zorginstituut, de NZa, zorgverleners en wetenschappelijke
verenigingen allen hun eigen rol hebben. In de afgelopen jaren is al via verschillende
initiatieven het inzicht in de mate van effectiviteit en passendheid van zorg vergroot,
bijvoorbeeld via het programma Zorgevaluatie en Gepast Gebruik (ZE&GG) en het programma
DoelmatigheidsOnderzoek van ZonMw. Vanuit het programma de Juiste Zorg op de Juiste
Plek wordt gewerkt aan het voorkomen, vervangen en verplaatsen van zorg. Daarbij kan
ook effectiviteit van zorg een aanleiding zijn voor het anders en beter organiseren
van zorg, bijvoorbeeld als het gaat over concentratie van complexe zorg. Ook zorginnovaties
kunnen bijvoorbeeld een belangrijke bijdrage leveren aan het toekomstbestendig maken
van zorg en ondersteuning. In de verdere uitwerking zullen wij daarom aansluiting
blijven zoeken met deze en andere programma’s die gericht zijn op het bereiken van
Passende zorg.
(142)
Het kabinet geeft aan dat de meest urgente zorgen bij de houdbaarheid van de zorg
bij het personeel liggen. Kan dit betekenen dat het criterium van benodigde inzet
van zorgverleners de komende jaren zwaarder gaat wegen dan een criterium als kosteneffectiviteit?
En zou die weging op termijn anders kunnen worden, zo vragen de leden van de ChristenUnie-fractie
het kabinet.
Onderdeel van de verdere uitwerking van VVTB is dat er een afwegingskader komt dat
bijdraagt aan consistente heldere besluitvorming en waarbij uitgewerkt is hoe de criteria
ten opzichte van elkaar gewogen moeten worden. Personeelsinzet is daarbij een van
de wegingselementen. Hoe de weging zal plaatsvinden zal nog worden uitgewerkt.
(143)
De leden van de ChristenUnie-fractie vragen op welke manier het kabinet van plan is
«kwaliteit van leven» beter mee te nemen en verder te verankeren in de weging door
het Zorginstituut. Op welke manier is een dergelijke uitkomstmaat te operationaliseren?
Deze leden vragen om dit toe te lichten voor zowel de Zvw als de Wlz.
Op dit moment wordt gezondheidgerelateerde kwaliteit van leven als onderdeel van meerdere
pakketcriteria (effectiviteit, kosteneffectiviteit en bij de bepaling van ziektelast
bij noodzakelijkheid) al meegenomen in de weging door het Zorginstituut. Dit geldt
voor zorg in de zin van zowel de Zvw, als de Wlz. Wij zijn aan het onderzoeken in
hoeverre het wenselijk is dat de uitkomstmaat kwaliteit van leven meer gewicht krijgt
bij onderzoek en de beoordeling of zorg effectief is, en welke verankering daarbij
noodzakelijk is. Om aan te sluiten bij het Kader Passende zorg vinden wij dat bij de effectiviteitsbeoordeling naast klinische effectiviteit er
expliciet aandacht moet zijn voor uitkomstmaten als kwaliteit van leven van de patiënt
of cliënt (zoals patiënt-reported experience measures en patiënt-reported outcome measures). Met name voor cliënten die langdurige zorg ontvangen is kwaliteit van leven immers
één van de belangrijkste uitkomsten.
(144)
De leden van de ChristenUnie-fractie zijn verheugd te lezen dat het kabinet duurzaamheid
van de zorg en de impact op klimaat en milieu mee wil nemen in de toetsing van het
basispakket. Interpreteren zij het goed dat het kabinet duurzaamheid niet wil laten
opnemen in het beoordelingskader van het Zorginstituut? Waarom niet? Op welke andere
manier moet duurzaamheid dan worden meegenomen in een toetsing op het basispakket?
In de Kamerbrief hebben wij aangegeven dat wij het wenselijk vinden om bij de uitwerking
van VVTB ook te kijken naar het betrekken van duurzaamheid en de impact op klimaat
en milieu bij pakketbeoordelingen. Daarvoor zijn meerdere mogelijkheden, die wij op
dit moment aan het onderzoeken zijn. Wij zijn met het Zorginstituut in gesprek over
de mogelijkheden om de impact op klimaat en milieu zwaarder mee te laten wegen bij
pakketbeoordelingen.
(145)
Hoe wordt gegarandeerd dat duurzaamheid een significant criterium wordt voor een toets
van behandelingen en medicijnen in het basispakket?
Er zijn meerdere mogelijkheden om duurzaamheid mee te laten wegen in de beoordeling,
zoals het onderdeel laten zijn van een ander criterium als wegingselement, of het
gaan gelden als zelfstandig criterium. Wij zijn hierover tevens in overleg met het
Zorginstituut. In de brief die wij dit voorjaar aan de Tweede Kamer sturen, zullen
wij het proces schetsen hoe wij tot de verdere invulling van duurzaamheid als onderdeel
van de pakketbeoordeling willen komen.
(146)
Over noodzakelijkheid vragen de leden van de ChristenUnie-fractie ten aanzien van
de noodzaak om te verzekeren hoe het kabinet toetst of de financiële consequenties
van het niet-verzekeren te dragen zijn voor patiënten. Wordt hier een grens van een
bepaald bedrag gehanteerd? Wordt er rekening gehouden met een verwacht besteedbaar
inkomen van patiënten?
Bij het toepassen van het criterium noodzakelijkheid worden de volgende elementen
meegenomen: is de ziekte ernstig genoeg (hoge of lage ziektelast); en is de behandeling
zo duur dat iemand die niet zelf kan betalen? De onderliggende vraag is wat wij als
maatschappij vinden wat voor eigen rekening mag komen, en wat onder de (solidariteit)
van het basispakket moet vallen. Hierop is geen algemeen antwoord te geven. Het Zorginstituut
heeft een checklist48 ontwikkeld om de noodzaak te onderzoeken om zorg te verzekerden. Deze checklist gaat
zowel in op de verzekeringsaspecten als financiële toegankelijkheid.
(147)
Stelt het kabinet met het wijzen op het specifieke maatwerk van de bijzondere bijstand
dat het kan gebeuren dat patiënten zoveel kwijt zijn aan noodzakelijke, niet-verzekerde
zorg, dat zij in de bijstand raken? Welke reflectie heeft het kabinet hierop?
Nee, het kabinet stelt niet dat mensen in de bijstand raken doordat zij zoveel kwijt
zijn aan noodzakelijke, niet-verzekerde zorg. Juist om te voorkomen dat mensen onvoorzien
hoge noodzakelijke zorgkosten niet kunnen dragen is er Zorgverzekeringswet. Noodzakelijke
niet-verzekerde zorg moet voor het grootste deel van de burgers te dragen zijn. De
bijzondere bijstand is bedoeld om te kunnen voorzien in noodzakelijke bestaanskosten
wanneer mensen dat tijdelijk zelf niet kunnen.
(148)
De leden van de ChristenUnie-fractie vragen aanvullend hoe het misverstand rond de
voedingssupplementen kalium en magnesium kon ontstaan. Deze leden zijn opgelucht dat
het een misverstand bleek dat voedingssupplementen die essentieel zijn voor sommige
chronisch zieken toch vergoed blijven worden. Zij betreuren wel de onrust en commotie
die dit misverstand bij patiënten teweeg heeft gebracht. Op welke manier zet het kabinet
zich in om dit in de toekomst te voorkomen?
Door een onverhoopt onvolledige afstemming tussen het Zorginstituut en Zorgverzekeraars
Nederland (ZN) hadden zorgverzekeraars bij hun besluit om mineralen niet langer te
vergoeden geen rekening gehouden met verzekerden die onder medisch specialistische
behandeling staan voor een stofwisselingsziekte, een ernstige darm- of een nieraandoening.
Naar aanleiding van signalen is er in januari 2023 opnieuw afstemming geweest tussen
ZN en het Zorginstituut. Die afstemming heeft duidelijkheid gegeven. De verstrekking
van betreffende geneesmiddelen met mineralen zal in de toekomst uitsluitend plaats
gaan vinden als onderdeel van de behandeling in het ziekenhuis (als verzekerde zorg
uit de basisverzekering). Wij vertrouwen erop dat in de toekomst er voldoende afstemming
plaatsvindt tussen ZN en het Zorginstituut over een mogelijk besluit tot het wel of
niet vergoeden van een bepaald geneesmiddel.
(149)
De leden van de ChristenUnie-fractie merken op dat wat hen betreft een belangrijk
onderdeel van goede zorg, en zeker in de langdurige zorg, het menselijke contact is.
Dit menselijke contact is niet «bewezen effectief», maar wat deze leden betreft niet
te missen in de zorg. Op welke manier wordt bijvoorbeeld tijd voor de cliënt meegewogen
in de toets op de langdurige zorg?
De norm voor goede zorg is onder meer dat de zorg cliëntgericht is. Dat wil onder
andere zeggen dat er voldoende tijd en aandacht voor een cliënt moet zijn zodat deze
hetgeen voor hem wenselijk en noodzakelijk is, goed voor het voetlicht gebracht kan
worden en als onderdeel opgenomen kan worden in het zorgplan.
(150)
Is het kabinet het bovendien met de leden van de ChristenUnie-fractie eens dat zeker
in de langdurige zorg op individueel niveau efficiëntie op gespannen voet kan staan
met kwaliteit van zorg?
De norm voor goede zorg is onder meer dat de zorg cliëntgericht is. Vanwege de personele
houdbaarheidsopgaven in de langdurige zorg moet gekeken worden naar efficiëntere zorg(vormen)
zonder dat dit te koste gaat van de noodzakelijke kwaliteit van zorg. Immers, iedere
cliënt moet passende langdurige zorg van voldoende kwaliteit kunnen ontvangen.
Antwoorden op vragen en opmerkingen van de leden van de SGP-fractie
(151)
De leden van de SGP-fractie lezen dat het kabinet het van belang vindt dat naast de
effectiviteit volgens de stand van de wetenschap en praktijk, ook andere pakketcriteria
meer gewicht krijgen. Deze andere criteria krijgen eventueel ook een grondslag in
wet- en regelgeving. Hierbij worden, in aanvulling op de meerwaarde voor de patiënt
of cliënt, de volgende elementen van het Kader Passende zorg in elk geval meegenomen:
de kosten ten opzichte van de effectiviteit van de zorg (kosteneffectiviteit) en de
arbeidscapaciteit die nodig is, evenals noodzakelijkheid en uitvoerbaarheid. Wanneer
wordt duidelijk of deze criteria daadwerkelijk in wet- en regelgeving worden opgenomen?
Waar hangt dit nog vanaf?
Op dit moment zijn wij aan het onderzoeken of en op welke wijze het wenselijk is dat
de pakketcriteria in de Zvw en Wlz verankerd worden. Verankering kan plaatsvinden
in de uitwerking en uitvoering van het pakketbeheer, of indien noodzakelijk, met verdere
borging in wet- en regelgeving. Waar het kan wordt het op dezelfde manier geborgd
in de Zvw en Wlz, en anders waar nodig. In de brief die wij dit voorjaar aan de Tweede
Kamer sturen, zullen wij hier nader op ingaan.
(152)
Hoe ziet het kabinet de onderlinge verhouding tussen de verschillende criteria, kunnen
bepaalde criteria zwaarder wegen dan andere? Het kabinet geeft aan dat zij hierover
met de Kamer in gesprek wil, maar geeft hier zelf geen duidelijkheid over.
Vanwege het feit dat er meerdere pakketcriteria zijn, kunnen er situaties ontstaan
waarin een afweging plaats moet vinden waarmee tot de meest passende zorg in het pakket
wordt gekomen. Op dit moment bekijken we op welke wijze deze onderdelen meegenomen
kunnen worden in de weging. Daarbij vinden wij het belangrijk aan te geven dat het
criterium effectiviteit voorliggend zal blijven bij de vraag of zorg tot het basispakket
behoort. In de brief die wij dit voorjaar aan de Tweede Kamer sturen, zullen wij nader
ingaan op het proces hoe wij willen komen tot een afweging tussen de verschillende
pakketcriteria.
(153)
De leden van de SGP-fractie willen hierbij meegeven dat zij het criterium duurzaamheid
een ingewikkelde vinden in relatie tot passende zorg en het verminderen van de kosten
van zorg. Voor hen weegt een besparing op arbeid of kosten uiteindelijk zwaarder dan
het criterium duurzaamheid.
De Nederlandse zorgsector is verantwoordelijk voor zeven procent van de CO2-emissie-equivalent, vier procent van het afval, dertien procent van het abiotisch
grondstoffengebruik en ongeveer zeven procent van het land- en zoetwatergebruik49. Naast alle negatieve gevolgen voor natuur en milieu leidt het bovendien (en paradoxaal)
tot gezondheidsschade. Om die reden hebben wij aangegeven dat we bij de uitwerking
van VVTB ook nagaan of het mogelijk is duurzaamheid en de impact op klimaat en milieu
als onderdeel voor pakketwaardigheid mee te laten wegen. Daarvoor zijn meerdere mogelijkheden,
die wij aan het onderzoeken zijn.
(154)
Verder vragen de leden van de SGP-fractie in hoeverre het kabinet de kosten of de
noodzakelijkheid van een bepaalde vorm van zorg of behandeling ziet als iets dat vraagt
om een politiek besluit en in hoeverre is dit een afweging die het Zorginstituut onafhankelijk
kan maken. Hoe voorkomt het kabinet dat inhoudelijke beoordeling door het Zorginstituut
en politieke beoordeling door elkaar lopen of met elkaar vermengd raken?
Binnen de in de regelgeving vastgelegde kaders liggen de keuzes omtrent de inhoud
van het basispakket in beginsel bij de politiek. Wij bereiden de besluitvorming hierover
voor op basis van de adviezen van het Zorginstituut. Om hier een consistente lijn
in aan te houden is het noodzakelijk dat het duidelijk is op welke manier deze keuzes
tot stand komen.
Overigens heeft de wetgever de beoordeling van de stand van wetenschap nadrukkelijk
bij het Zorginstituut neergelegd.
Wij willen graag in dialoog met de Tweede Kamer, om aan de voorkant afspraken te maken
over onder andere welke zorg pakketwaardig is.
(155)
De leden van de SGP-fractie lezen dat het kabinet een discussie wil voeren over een
kader dat beschrijft hoe we de individuele interventies beoordelen om beschikbare
financiële middelen over de zorg solidair verdelen. Wie gaat dit kader opstellen?
Wanneer wil het kabinet dit kader publiceren?
Zorg moet effectief zijn om in aanmerking te komen voor vergoeding vanuit het basispakket.
Wij willen met een verbeterde toets graag meer inzicht krijgen in onder andere de
mate van effectiviteit van zorg in meerdere sectoren. Het is daarbij niet mogelijk
om álle zorg expliciet te toetsen nadat deze is ingestroomd of reeds langere tijd
is opgenomen in het basispakket. De in de Kamerbrief vermelde prioriteringscriteria
zien op risicogericht pakketbeheer en dienen om te selecteren welke zorg uit maatschappelijk
oogpunt prioriteit heeft om op pakketwaardigheid te worden beoordeeld door het Zorginstituut.
Het Zorginstituut zal dit maatschappelijk relevante agenderingskader opstellen, in
afstemming met diverse veldpartijen.
(156)
De leden van de SGP-fractie lezen dat het niet mogelijk noch wenselijk is om alle
zorg expliciet te toetsen nadat deze is ingestroomd of reeds langere periode opgenomen
is in het basispakket. Er wordt daarom een «maatschappelijk relevant agenderingskader»
ontwikkeld om te bepalen welke zorgvormen het meest relevant zijn om te toetsen. Wie
stelt dit kader op en wanneer wordt dit opgeleverd? Welke partijen zijn hierbij betrokken?
Het Zorginstituut zal dit maatschappelijk relevante agenderingskader opstellen, in
afstemming met diverse veldpartijen.
Antwoorden op vragen en opmerkingen van het lid van de BBB-fractie
(157)
Het lid van de BBB-fractie wil graag ingaan op het voorbeeld dat het kabinet in de
Kamerbrief noemt over de sensoren voor het meten van glucose. Dit is inderdaad een
prachtige innovatie die zowel patiënt als behandelaar snel en duidelijk inzicht geeft.
Het zorginstituut vindt de continu glucosemeter van aantoonbare meerwaarde voor patiënten
die met name een wat zwaardere vorm van diabetes hebben. Toch valt de gang van zaken
rondom deze sensoren volgens het lid van de BBB-fractie beslist niet onder effectieve
of passende zorg. Ten eerste zijn er patiënten die deze sensoren vergoed krijgen en
deze standaard om de zoveel weken ontvangen. Ze gebruiken de sensoren echter niet
en verkopen deze bijvoorbeeld via marktplaats (de zoekopdracht «freestyle libre sensor
levert al verschillende «hits» op). Ze worden verkocht voor bedragen tussen de 40
en 55 euro. De nieuwprijs voor een setje ligt rond de 67 euro. Ze worden gekocht door
mensen met diabetes die niet in de categorie vallen die aangewezen is door het Zorginstituut:
mensen met een lichtere vorm die hiermee hun glucose beter kunnen reguleren en kunnen
voorkomen dat ze een zwaardere vorm van diabetes krijgen. Wat het lid van de BBB-fractie
betreft is dit niet de bedoeling van passende zorg: wanneer iemand een hulpmiddel
niet gebruikt hoort deze patiënt het niet te ontvangen. Daarnaast zou het voorkomen
van meer ernstige vormen van ziekte door het gebruik van een hulpmiddel juist als
zeer passend en effectief te beoordelen. Kan het kabinet daar een reflectie op geven
en kan het kabinet aangeven of dit ook meegenomen kan worden bij het bepalen van de
afwegingskaders?
Het Zorginstituut heeft de effectiviteit van Flash Glucose Monitoring (hierna: FGM)
beoordeeld in geval van de behandeling van diabetes mellitus in twee standpunten (duidingen)50
, 51. In beide standpunten is sprake van effectieve zorg, waarmee is bepaald welke mensen
recht hebben op deze sensoren. Vervolgens hebben de veldpartijen gezamenlijk vastgelegd
wat er nodig is voor passende hulpmiddelenzorg in het consensusdocument Kwaliteitscriteria
voor optimale en doelmatige inzet FGM en CGM52. Hierbij is ook aandacht voor de optimale en doelmatige inzet van onder andere de
FGM. Om voor mensen met diabetes continuïteit van zorg te organiseren, hebben partijen
afgesproken om niet strikt de theoretische levensduur (circa 14 dagen) leidend te
laten zijn bij de uitgifte van sensoren. Soms gaan er namelijk bijvoorbeeld sensoren
kapot door aanraking of worden er meer gebruikt in de zomer door zweten en vaker zwemmen.
In de praktijk blijkt echter regelmatig ook dat mensen het aantal uitgegeven sensoren
niet nodig heeft waardoor zij sensoren overhouden. De hulpmiddelenleverancier kan
deze sensoren echter niet terugnemen. Er is namelijk niet vast te stellen wat er in
de tussentijd met de sensor is gebeurd, waardoor het in potentie kan leiden tot onveilige
situaties.
(158)
Het lid van de BBB-fractie wil ook zelf een voorbeeld inbrengen: bij de hartrevalidatie
(na een doorgemaakt hartinfarct) wordt er volledig ingezet op hartinfarcten die ontstaan
door aderverkalking, dus de aanpak van hoog cholesterol, hoge bloeddruk, via beweging,
voeding en het aanpakken van stress. Maar niet elk hartinfarct wordt daardoor veroorzaakt.
In geval van een spontane scheuring van de slagader wordt er toch een traject van
reguliere hartrevalidatie ingezet, ongeacht of er sprake is van een hoge bloeddruk,
gebrek aan beweging en dergelijke. Weliswaar gaat het hier om een beperkte groep mensen
op jaarbasis, maar het is geen passende zorg en speelt ongetwijfeld ook bij andere
ziektes en aandoeningen. Er wordt een behandelprotocol ingezet dat niet passend is.
Als de patiënt liever op een andere manier, bijvoorbeeld via de fysiotherapeut, aan
revalidatie wil doen, valt dit onder «fysiotherapie» en is er nauwelijks vergoeding.
Welke oplossing ziet het kabinet voor dit probleem? En hoe wordt dit probleem ondervangen
met de voorgestelde aanpak?
Zoals wij in de Kamerbrief hebben aangegeven geldt dat voor veel zorg onzekerheid
bestaat over de effectiviteit. Het is van belang dat wanneer er onzekerheid is over
de effectiviteit van zorg, deze geagendeerd wordt en dat er onderzoek plaatsvindt.
Dat betekent ook dat er voor verschillende (sub)indicaties meer duidelijkheid komt
over de effectiviteit van zorg voor de betreffende (sub)indicatie. Dit betekent dus
ook dat voor de (sub)indicaties waarvoor de zorg niet effectief is, de zorg niet langer
geleverd behoort te worden. Op deze manier wordt met een specifiekere interventie
of zorg gekomen tot meer passende zorg voor elke patiënt.
(159)
Het lid van de BBB-fractie leest dat indien middelen worden toegelaten met onzekerheid,
het niet mogelijk is om afspraken over monitoring naar de inzet en de effecten in
de praktijk te verplichten. Wat is de reden dat dit niet verplicht gesteld kan worden?
Zorg moet effectief zijn om in aanmerking te komen voor vergoeding vanuit het basispakket.
Op dit moment bieden de Zvw en Wlz geen wettelijke grondslag om het maken van aanvullende
afspraken over de monitoring van geleverde zorg af te dwingen. Er worden op dit moment
wel afspraken gemaakt tussen veldpartijen, maar dat kan niet worden afgedwongen. Gezien
de toename van complexe zorg, die steeds vaker samengaat met onzekerheden over de
lange termijneffecten en bijwerkingen, vinden wij het belangrijk om te onderzoeken
of het wenselijk is (het maken van) deze afspraken te borgen in wet- en regelgeving.
Het doel van dergelijke (verplichte) afspraken is dat het bijdraagt aan (verder inzicht
in) de meerwaarde van zorg voor patiënten of cliënten en negatieve gevolgen zoals
bijwerkingen waar mogelijk worden voorkomen.
(160)
Het lid van de BBB-fractie heeft ook enkele vragen over kosteneffectiviteit. Hoe worden
bijwerkingen meegenomen binnen het criterium van kosteneffectiviteit? Als een middel
zeer effectief is en betaalbaar maar wel tot veel bijwerkingen leidt, worden die bijwerkingen
dan meegewogen? En worden bijwerkingen dan meegenomen in de zin van «kwaliteit van
leven» of worden bijwerkingen alleen meegenomen als deze weer leiden tot een beroep
op de medische zorg en dus kosten voor de zorgverzekeraar?
Een onderdeel van de taken van het Zorginstituut in het kader van pakketbeheer is
het beoordelen van de effectiviteit. In het toetsingskader «Beoordeling stand van
de wetenschap en praktijk 2023» beschrijft het Zorginstituut de werkwijze hoe hij
tot een oordeel komt, en welke aspecten daarbij aan bod komen. Bijwerkingen en andere
vormen van ongunstige uitkomsten worden in eerste instantie meegewogen binnen het
criterium effectiviteit. Daarbij worden alle gunstige en ongunstige patiëntrelevante
uitkomsten tegen elkaar afgezet, ook in termen van kwaliteit van leven. Effectiviteit
is op haar beurt weer onderdeel van kosteneffectiviteit, waardoor ook hier bijwerkingen
en andere ongunstige uitkomsten onderdeel zijn van de ratio tussen effectiviteit en
kosten. Eventuele vervolgkosten als gevolg van ongunstige uitkomsten maken geen onderdeel
uit van het criterium kosteneffectiviteit.
(161)
Aansluitend daarop de vraag: op welke wijze wordt «kwaliteit van leven» meegenomen,
er vanuit gaande dat dit niet voor iedereen gelijk is?
Op dit moment wordt gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven als onderdeel van
meerdere pakketcriteria (effectiviteit, kosteneffectiviteit en bij de bepaling van
ziektelast bij noodzakelijkheid). al meegenomen in de weging door het Zorginstituut.
Hierbij baseert het Zorginstituut zich op gegevens verkregen vanuit gevalideerde meetinstrumenten
uit onderzoek en/of uit de dagelijkse praktijk. Op groepsniveau moet aangetoond kunnen
worden of de zorg van aantoonbare gelijk- of meerwaarde is op kwaliteit van leven
van de patiënt of cliënt. Zoals aangegeven in de Kamerbrief zijn wij aan het onderzoeken
in hoeverre het mogelijk en wenselijk is dat de uitkomstmaat kwaliteit van leven meer
gewicht krijgt bij onderzoek en de beoordeling of zorg effectief is.
(162)
Het lid van de BBB-fractie wil graag weten of er vooraf aan het uit het basispakket
nemen van zorg ook afstemming is met patiëntenverenigingen. Zo ja, hoe wordt er dan
met deze input omgegaan?
Bij de start van een beoordeling wordt eerst bekeken welke aspecten bij de specifieke
beoordeling relevant zijn. Hier worden patiënten- en/of cliëntenverenigingen bij betrokken.
Ook krijgen deze verenigingen de kans om te reageren op de conceptversie van voorgenomen
rapporten en signalementen van het Zorginstituut. Het Zorginstituut verwerkt deze
input in zijn definitieve rapporten en signalementen. Belanghebbende partijen kunnen
schriftelijk op voorgenomen rapporten en signalementen van het Zorginstituut reageren
of een verzoek om mondelinge inspraak indienen.
In sommige gevallen leidt dit tot aanpassingen in het voorgenomen advies.
(163)
Daarnaast vraagt het lid van de BBB-fractie het kabinet hoe het zit met het financieren
van onderzoeken die de effectiviteit van zorg moeten aantonen. Het kabinet geeft aan
dat de financiering van onderzoek in beginsel bij de markt ligt. Is dit in lijn met
een objectieve beoordeling? Hoe houdt het kabinet daar zicht op?
Voor de zorg die valt onder het open deel van het basispakket geldt dat partijen zelf
verantwoordelijk zijn voor het tot stand komen van het noodzakelijke onderzoek, alsmede
de kwaliteit hiervan, om zeker te zijn dat zorg voldoet aan de wettelijke criteria
van de Zvw of de Wlz. Daarnaast kan het Zorginstituut op basis van proactief pakketbeheer
besluiten om zorg te duiden, waarbij tevens de kwaliteit van de onderbouwing van de
effectiviteit van zorg wordt beoordeeld. Het Zorginstituut hanteert hiervoor het kader
«beoordeling stand van de wetenschap en praktijk 2023»53, wat zojuist is geactualiseerd. Om partijen te ondersteunen om de effectiviteit te
onderbouwen is het Zorginstituut gevraagd om handleidingen en ondersteuningsmateriaal
op te stellen. Ook het programma ZE&GG heeft een veldnorm opgesteld voor zorgevaluatieonderzoek
waarbij partijen handvatten krijgen bij het opzetten en uitvoeren van zorgevaluaties.
(164)
Hoe wordt voorkomen dat zorg uit het basispakket verdwijnt omdat er geen financiële
middelen zijn voor het onderzoek dat noodzakelijk is om de effectiviteit nu aan te
tonen?
Het kan zijn dat de financiering van noodzakelijk onderzoek van veelbelovende zorg
niet van de grond komt vanwege bijvoorbeeld de hoge kosten van onderzoek. In dergelijke
gevallen kan de overheid een faciliterende rol spelen in de financiering om het noodzakelijke
onderzoek van de grond te krijgen. Hiervoor zijn er verschillende subsidiemogelijkheden,
die worden uitgevoerd door (onder andere) ZonMw en het Zorginstituut.
(165)
Ten slotte merkt het lid van de BBB-fractie op dat de voorgestelde aanpak voor mensen
met zeldzame aandoeningen wellicht niet gunstig uitpakt. Het is immers veel lastiger
om de effectiviteit aan te tonen als er sprake is van kleine groepen mensen en middelen
niet zo vaak worden ingezet. Hoe gaat het kabinet ervoor waken dat deze aanpak niet
ten koste gaat van de zorgverlening aan mensen met een zeldzame aandoening?
Voor het aantonen van de effectiviteit van zorg zijn verschillende onderzoeksdesigns
mogelijk, waarbij in algemene zin ingezet wordt op het onderzoeksdesign wat het meest
passend is en daarmee uitvoerbaar is en de hoogste zekerheid of kwaliteit van het
bewijs oplevert. Daarbij is niet voor elke situatie of aandoening hetzelfde onderzoeksdesign
mogelijk of geschikt. Indien het bijvoorbeeld niet mogelijk is om een vergelijkend
of experimenteel onderzoek te doen (bijvoorbeeld in het geval van zeldzame aandoeningen),
dan kan gebruik worden gemaakt van een observationele studie. Het Zorginstituut hanteert
hiervoor het kader «Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk 2023».
Ondertekenaars
-
Eerste ondertekenaar
B.M.G. Smals, voorzitter van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport -
Mede ondertekenaar
M. Heller, adjunct-griffier