Antwoord schriftelijke vragen : Antwoord op vragen van het lid Hijink over het arrest van het Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden over de vergoeding van een door een apotheker bereid ADHD-geneesmiddel

Antwoord van Minister Kuipers (Volksgezondheid, Welzijn en Sport) (ontvangen 1 mei
2023). Zie ook Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2022–2023, nr. 2253.

Vraag 1

Bent u bekend met het arrest van het Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden over de vergoeding
van een door een apotheker bereid ADHD-geneesmiddel?1

Antwoord 1

Ja.

Vraag 2

Zijn de argumenten die het Gerechtshof in dit arrest gebruikt voor de vergoeding van
magistraal bereide dexmethyfenidaat aan individuele patiënten niet ook van toepassing
op de vraag wanneer taperingstrips aan individuele patiënten vergoed zouden moeten
worden?

Antwoord 2

Nee. De argumenten van het Gerechtshof gaan over de vergoeding van de apotheekbereiding
zelf en zijn niet zomaar van toepassing op een bepaalde verpakkingsvorm van apotheekbereidingen
zoals taperingstrips.

Vraag 3

Herinnert u zich de antwoorden van de voormalig Minister voor Medische Zorg op eerdere
schriftelijke vragen over dit onderwerp, waarin hij stelt dat «Apotheekbereidingen,
zoals verwerkt in een taperingstrip, […] alleen voor vergoeding in aanmerking [komen]
als er geen (nagenoeg) gelijkwaardig geregistreerd geneesmiddel voorhanden is en de
behandeling aan te merken is als rationele farmacotherapie»?2

Antwoord 3

Ja.

Vraag 4

Deelt u de mening dat deze uitspraak van de voormalig Minister op losse schroeven
komt te staan door het arrest, aangezien het Gerechtshof in punt 20 stelt dat «aan
het criterium van de stand van de wetenschap en praktijk is voldaan indien de behandeling
qua effectiviteit in ieder geval gelijk is aan de behandeling met methylfenidaat»
en dat «daarvoor dus niet nodig [is] dat de behandeling met dexmethylfenidaat een
meerwaarde heeft ten opzichte van de behandeling met methylfenidaat»?

Antwoord 4

Nee, die mening deel ik niet. In punt 4.20 van het arrest van het hof gaat het om
de vraag of dexmethylfenidaat voldoet aan het criterium «stand van de wetenschap en
praktijk» zoals opgenomen in artikel 2.1, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering
(Bzv). De uitspraak van de toenmalige Minister voor Medische Zorg over apotheekbereidingen
betrof het criterium dat is opgenomen in artikel 2.8, tweede lid, onderdeel d, Bzv,
namelijk of een geneesmiddel gelijkwaardig of nagenoeg gelijkwaardig is aan enig niet
aangewezen, geregistreerd geneesmiddel; in dat geval is de apotheekbereiding immers
uitgesloten van farmaceutische zorg.

Vraag 5

Betekent het feit dat het gerechtshof in punt 4.24 van het arrest stelt dat «het oordeel
van de behandelend arts het uitgangspunt is bij het antwoord op de vraag of in een
concreet geval de verzekerde redelijkerwijs op een bepaalde vorm van zorg is aangewezen'
volgens u dat het oordeel van de behandelend arts ook het uitgangspunt zou moeten
zijn bij de vraag of taperingstrips voor een individuele patiënt zouden moeten worden
vergoed?

Antwoord 5

Nee. De stelling van het hof in punt 2.24 betreft het vereiste dat de verzekerde slechts
recht op zorg uit het basispakket heeft voor zover hij daarop naar inhoud en omvang
redelijkerwijs is aangewezen. Dit vereiste van – kortweg – een medische indicatie
is neergelegd in artikel 2.1, derde lid, Bzv. Het oordeel van de behandelend arts
bepaalt echter niet wat de inhoud en omvang van het basispakket is. Daarvoor gelden
onder meer ook de criteria die in de bovenstaande antwoorden aan de orde waren, zoals
de «stand van de wetenschap en praktijk» en rationele farmacotherapie. Wat betreft
de «stand van de wetenschap en praktijk» wordt opgemerkt dat een taperingstrip te
vergelijken is met een baxterrol. Het is een verpakkingsvorm die het gebruik van medicatie
voor de patiënt eenvoudiger maakt. Volgens bijna alle veldpartijen is er op dit moment
onvoldoende wetenschappelijk bewijs over de meest effectieve manier van het afbouwen
van medicatie en dus ook geen bewijs dat een taperingstrip het afbouwproces van een
patiënt beter laat verlopen dan bij het niet gebruiken van een taperingstrip.

Vraag 6

Wat zeggen de volgende uitspraken van het Gerechtshof, te weten: «dat niet op dat
groepsniveau, maar op het niveau van de individuele verzekerde bepaald dient te worden
of sprake is van uitwisselbaarheid» en dat de door de zorgverzekeraars bepleite systematiek
waarin «aan een verzekerde (de vergoeding van) een vorm van zorg [wordt] onthouden
alleen in verband met de hoogte van de daaraan verbonden kosten, wat in strijd is
met het stelsel van de Zvw» volgens u over het gebruik van het argument van kosteneffectiviteit
op groepsniveau in andere contexten? Betekent dit dat het argument van kosteneffectiviteit
op groepsniveau ook niet langer kan worden gebruikt om het niet vergoeden van taperingstrips
of andere typen zorg aan individuele patiënten te legitimeren?

Antwoord 6

Kosteneffectiviteit is één van de pakketcriteria die gehanteerd worden bij adviezen
van het Zorginstituut Nederland over beslissingen van rijkswege met betrekking tot
de samenstelling van het basispakket van de zorgverzekering. De andere pakketcriteria
zijn noodzakelijkheid, effectiviteit en uitvoerbaarheid. Alleen de effectiviteit is
wettelijk vastgelegd, te weten door het vereiste dat voldaan moet worden aan de «stand
van de wetenschap en praktijk» (artikel 2.1, tweede lid, Bzv). Net als de effectiviteit
wordt de kosteneffectiviteit altijd op groepsniveau beoordeeld.

Zoals in het antwoord op de vorige vraag opgemerkt, zijn taperingstrips niet bewezen
effectief. Dat wil zeggen dat zij niet voldoen aan de «stand van de wetenschap en
praktijk».

Volledigheidshalve wordt opgemerkt dat het pakketcriterium kosteneffectiviteit onderscheiden
dient te worden van het vereiste van de «meest economische keuze voor de zorgverzekeraar
onderscheidenlijk de patiënt» zoals dat geldt bij de beoordeling van rationele farmacotherapie.

Vraag 7

Bent u bereid om met de zorgverzekeraars die taperingstrips aan individuele patiënten
momenteel (grotendeels) niet vergoeden op basis van generieke overwegingen op groepsniveau
in gesprek te gaan over wat deze uitspraak betekent voor de vergoeding van taperingstrips?

Antwoord 7

Ik ga ervanuit dat zorgverzekeraars kennis hebben genomen van het arrest van het Gerechtshof
Arnhem-Leeuwarden en de consequenties daarvan bezien voor de uitvoering die zij aan
hun zorgverzekeringen geven. Het is hun verantwoordelijkheid om eventuele verzoeken
van individuele verzekerden om vergoeding van taperingstrips te beoordelen.

Vraag 8

Is het arrest van het Hof aanleiding voor u om in gesprek te gaan met het Zorginstituut
Nederland en de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) over het
feit dat zij tot nog toe altijd generieke negatieve adviezen hebben gegeven over vergoeding
van taperingstrips, op basis van overwegingen op groepsniveau, waarbij zij aan het
oordeel van de behandelaar over de individuele patiënt geen waarde hechten?

Antwoord 8

Tot nu toe heeft Zorginstituut Nederland geen advies gegeven over de vergoeding van
taperingstrips. Het Zorginstituut ziet daar ook geen aanleiding toe omdat veldpartijen
in 2018 een multidisciplinair document hebben opgesteld dat handvatten geeft over
de afbouw van twee veelgebruikte groepen antidepressiva (SSRI’s en SNRI’s). Zoals
ik in mijn recente Kamerbrief3 over dit onderwerp heb aangegeven, spreekt het Zorginstituut op dit moment met betrokken
partijen over de evaluatie van dit document en zal het Zorginstituut daar binnenkort
een veldbijeenkomst over organiseren.

De SKGZ brengt geen generieke adviezen uit over de vergoeding van taperingstrips,
maar oordeelt per definitie in een individuele casus tussen een verzekeraar en een
verzekerde.

Het Zorginstituut en de SKGZ voeren hun taken onafhankelijk uit. Het is niet gepast
dat ik met hen in gesprek ga om inhoudelijke aanwijzingen te geven hoe zij hun taken
moeten uitvoeren.

Vraag 9

Bent u bereid om deze vragen ieder afzonderlijk te beantwoorden?

Antwoord 9

Ja, dat heb ik gedaan.