Antwoord schriftelijke vragen : Antwoord op vragen van het lid Van Haga over diagnostische protocollen in de ziekenhuiszorg tijdens de coronacrisis

Antwoord van Minister Kuipers (Volksgezondheid, Welzijn en Sport) (ontvangen 16 maart
2023).

Vraag 1

Bent u bekend met de triageprotocollen in ziekenhuizen bij patiënten die binnen worden
gebracht met luchtwegklachten, zoals (prikkel)hoest, kortademigheid, pijn op de borst,
pijn vastzittend aan de ademhaling, en waarbij al dan niet verhoogde infectie/inflammatiewaarden
aanwezig zijn zoals verhoogde hartslag, verhoogde temperatuur (koorts), algemene malaise
en met of zonder aanwezigheid van verhoogde infectiewaarden in het bloed (verhoogd
leukocyten getal, verhoogd C-reactief proteïne (CRP), etc.)? Zo ja, welke diagnostische
protocollen gelden hiervoor en hanteert elk ziekenhuis dezelfde differentiaaldiagnostiek?

Antwoord 1

Ja. De verantwoordelijke veldpartijen stellen richtlijnen op, onder meer voor diagnostiek.
Op basis van deze richtlijnen passen ziekenhuizen hun lokale protocollen aan, waarbij
de uitgangspunten overal hetzelfde zijn.

Vraag 2

Weet u of de triage bij patiënten die bij de start van de coronacrisis (in de eerste
golf van maart – mei 2020) met potentieel COVID-gerelateerde klachten in het ziekenhuis
binnenkwamen, anders is verlopen dan voor de coronacrisis?

Antwoord 2

De triage op basis van urgentie is vastgelegd in richtlijnen van waaruit zorgprofessionals
handelen. Door de grote toestroom van mensen met acute klachten zijn er trajecten,
zoals de «Corona snelstraat» ingericht om een efficiënte en snelle doorstroom zonder
verlies aan kwaliteit te realiseren. Het diagnostisch proces is er op gericht om een
diagnose te kunnen stellen dan wel uit te sluiten.

Vraag 3 en 4

Zijn er protocollaire afspraken gemaakt binnen de ziekenhuiszorg over aangepaste differentiaaldiagnostiek
voor patiënten die binnenkwamen met luchtweg-gerelateerde klachten (al dan niet gepaard
gaande met klachten die ook kunnen passen bij infectie/inflammatie van de luchtwegen,
zie ook de eerste vraag) tijdens de coronacrisis? Zo ja, welke afspraken waren dit,
welke richtlijnen zijn aangepast, op basis waarvan en door wie en zijn deze veranderingen
in de gehele ziekenhuiszorg doorgevoerd?

Is het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport betrokken geweest bij het
vormgeven van deze aangepaste protocollen en/of bent u hiervan op de hoogte gesteld
door de sector?

Antwoord 3 en 4

De aangepaste protocollen in de ziekenhuizen zijn de resultante geweest van de adviezen
en leidraden die zijn opgesteld door de expertiseteams die direct na de start van
de coronapandemie zijn ingesteld door de Federatie Medisch Specialisten (te weten
de teams behandeling, diagnostiek, en infectiepreventie). Verdere invulling van deze
adviezen/leidraden vond plaats vanuit de betrokken

wetenschappelijke verenigingen zoals de NVALT en de NIV, en uiteindelijk de praktische
invulling door de ziekenhuizen zelf. Nieuwe landelijke leidraden en adviezen werden
telkens gedeeld met het Ministerie van VWS.

Vraag 5, 6, 7 en 8

Weet u of er tijdens de eerste golf op bepaalde mogelijke luchtwegaandoeningen niet
meer standaard is gecheckt volgens de gangbare differentiaaldiagnostiek, als een patiënt
binnenkwam met klachten die eventueel zouden kunnen passen bij een COVID-19-infectie?
Zo ja, om welke aandoeningen ging het en hoe is deze afweging gemaakt?

Zijn door deze eventueel aangepaste differentiaaldiagnostiek bepaalde onderzoeken
en/of behandelingen niet uitgevoerd, die normaliter wel zouden zijn gedaan? Indien
u dit niet weet, bent u dan bereid hierover informatie in te winnen bij de ziekenhuissector?

Klopt het dat patiënten die binnenkwamen met een verdenking van COVID-19 (vrijwel)
automatisch in eerste instantie de onderzoeken en/of behandelingen ontvingen die op
die diagnose waren toegespitst, ook als er (nog) geen COVID-19 bevestiging was, zoals
isolatie van de patiënt, (herhaalde) polymerase chain reaction (PCR)-diagnostiek voor
SARS-CoV-2, CO-RADS diagnostiek?

Is het mogelijk dat door de eventuele verandering in differentiaaldiagnostiek bij
patiënten met potentieel COVID-gerelateerde klachten diagnoses zijn gemist en behandelingen
zijn gegeven die niet juist/toereikend waren? Heeft u hierover informatie? Zo nee,
bent u bereid hierover informatie in te winnen bij de ziekenhuissector?

Antwoord 5, 6, 7 en 8

Het diagnostisch traject is tijdens de Covid-pandemie hetzelfde gebleven. Diagnoses
worden bij binnenkomst in het ziekenhuis altijd met de grootst mogelijke accuraatheid
gesteld op basis van noodzakelijk onderzoek. Daarbij is er aandacht voor Covid-19
en voor andere, of bijkomende, aandoeningen. Diagnoses komen naar voren bij de anamnese,
het lichamelijk onderzoek en het aanvullend onderzoek. Er is, door dit zorgvuldige
diagnostisch traject, geen sprake van het achterwege laten van de noodzakelijke diagnostiek
bij een verdenking op Covid, noch van een toegenomen kans op het missen van andere
diagnosen.

Vraag 9, 10, 11 en 12

Hoe reflecteert u op het feit dat meerdere Nederlandse cohort onderzoeken zagen tijdens
de eerste golf dat een aanzienlijk aantal opeenvolgende patiënten die op de intensive
care (IC) werden opgenomen met een diagnose van COVID-19 binnen korte tijd (minder
dan drie weken) een symptomatische tromboembolie hadden (in ongeveer de helft van
de dan nog in levend zijnde patiënten werd een symptomatische tromboembolie gediagnosticeerd,
meest voorkomend: longembolie)? Bent u bekend met de wetenschappelijke publicatie
van Klok et al., of Middeldorp et al.?1,
2

Klopt het dat een aanzienlijk aantal patiënten die tijdens de eerste golf werden opgenomen
op de IC met COVID-19 later een longembolie bleek te hebben? Zo ja, weet u hoeveel
patiënten in Nederland die tijdens de eerste golf met COVID-19 diagnose werden opgenomen
op de IC uiteindelijk een longembolie bleken te hebben?

Is het mogelijk dat door een veranderende differentiaaldiagnostiek, die tijdens de
eerste golf primair was gericht op het diagnosticeren van COVID-19 bij patiënten met
daarbij passende luchtwegklachten (met of zonder inflammatie/infectie) potentieel
veel andere luchtwegaandoeningen die een soortgelijke symptomatologie als COVID-19
hebben (bijvoorbeeld longembolie, hartfalen (astma cardiale), COPD exacerbatie), zijn
gemist? Zo nee, waarom niet? Hoe weet u zeker dat de betreffende patiënten inderdaad
als gevolg van een vastgestelde COVID-19-infectie in het ziekenhuis terechtkwamen
en niet een andere symptomatische ziekte (als symptomatische longembolie, astma cardiale,
COPD exacerbatie) (al dan niet tegelijkertijd) onder de leden hadden bij ziekenhuisopname?

Klopt het dat een longembolie zo snel mogelijk met antistollingsmedicatie moet worden
behandeld, omdat deze aandoening anders mogelijk fataal is?3

Antwoord 9, 10, 11 en 12

In het algemeen kunnen we zeggen dat bij patiënten met Covid op de IC vaak de diagnose
trombose (waaronder longembolie) werd vastgesteld. Waar het de specifiek medisch inhoudelijke
kant van uw vraag betreft blijkt uit navraag bij de FMS, NVALT en NVIC dat in overleg
met het Expertiseteam Behandeling van de Federatie Medisch Specialisten en een aantal
landelijke experts op het gebied van longembolieën/stolling direct is aangestuurd
op nieuwe leidraden met betrekking tot de vroege opsporing/diagnostiek van longembolieën/trombose
en de behandeling daarvan. Het klopt dat een longembolie zo spoedig mogelijk met antistollingsmedicatie
moet worden behandeld en fataal kan aflopen. Gelukkig komt dit steeds minder voor
door betere diagnostiek en betere behandelingsopties. Verder kan ik u melden dat eerdere
genoemde instanties bekend zijn met de door u aangehaalde publicaties.

Vraag 13, 14, 15, 16 en 17

Kregen, aangezien in de wetenschappelijke publicaties van Klok et al. en Middeldorp
et al. staat dat niemand (0%) van opgenomen patiënten met COVID-19 een tromboembolie
had op de dag van de opname (t=0), tijdens de eerste golf in Nederland patiënten die
met een COVID-19-infectie in het ziekenhuis werden opgenomen tijdens de dag van opname
(t=0) een onderzoek om uit te sluiten dat zij niet leden aan bijvoorbeeld een tromboembolie
of andere ziekten die COVID-19 kunnen nabootsen?

Vindt u het ook opmerkelijk dat zoveel vermeende COVID-19-patiënten die tijdens de
eerste golf opgenomen werden op de IC uiteindelijk een longembolie bleken te hebben
die toegeschreven werden aan die COVID-19-infectie, aangezien dat zou betekenen dat
COVID-19 de meest trombogene aandoening is die de mensheid ooit heeft gekend (meer
dan 50% tromboembolie in drie weken tijd, waarbij ook nog eens bij ongeveer een vijfde
van de opgenomen patiënten op de IC er geen trombeembolie diagnostiek heeft kunnen
plaatvinden, omdat die patiënten al waren overleden)?4,
5 Bent u ervan op de hoogte dat dit een ongeëvenaard getal is dat zelfs voor de meest
trombogene kankersoorten of trombogene medische ingrepen (zoals buikchirurgie, orthopedie,
of IC opname zelf) bij lange na niet wordt gehaald?

Hoe kan worden geweten of de longembolieën, die zoveel vermeende COVID-19-patiënten
tijdens de eerste golf op de IC «ontwikkelden», daadwerkelijk het gevolg waren van
een COVID-19-infectie en niet primair de veroorzaker waren van het ziektebeeld, als
de meeste van COVID-19 verdachte patiënten niet initieel onderzocht werden op het
hebben van een longembolie?

Bent u voornemens te gaan onderzoeken of patiënten die tijdens de eerste golf met
COVID-19 op de IC werden opgenomen al dan niet ten tijde van eerste opname (t=0) een
aandoening hadden die daarop lijkt (waaronder longembolie), waardoor duidelijk kan
worden of ten onrechte COVID-19-patiënten als zodanig zijn gediagnosticeerd door ontoereikend
diagnostisch onderzoek (ten tijde van eerste opname; t=0)? Zo nee, waarom niet?

Indien niet een vermeende COVID-19-infectie, maar een longembolie of andere luchtwegziekte
die eenzelfde symptomatologie heeft als COVID-19 in veel gevallen de (niet uit te
sluiten, want niet onderzochte) oorzaak is geweest van het overlijden van veel ziekenhuispatiënten
tijdens de eerste golf, wat heeft dit dan voor gevolgen voor de corona-overlijdenscijfers
in retrospect? Worden deze dan met terugwerkende kracht gecorrigeerd?

Antwoord 13, 14, 15, 16 en 17

Navraag bij de FMS, NVALT en NVIC leert dat bij alle op de IC opgenomen Covid patiënten
aan de hand van de opgestelde en eerder genoemde leidraden dagelijks gekeken werd
naar de risicofactoren voor het ontwikkelen van een trombotisch event en werd vastgesteld
of bijvoorbeeld sprake was van een verandering in de klinische toestand of van een
verandering van laboratoriumwaarden. De diagnostiek werd daar ook dagelijks op afgestemd.
Veranderde de klinische status van een patiënt gedurende de opname en was een longembolie
mogelijk, dan werd aanvullend onderzoek verricht waarop een longembolie werd aangetoond
of uitgesloten.

Vraag 18, 19 en 20

Wat zijn de gevolgen voor de evaluatie van het coronabeleid indien blijkt dat de differentiaaldiagnostiek
in ziekenhuizen bij patiënten met potentiële COVID-19-klachten te eenzijdig gericht
is geweest op het diagnosticeren van een COVID-19-infectie?

Gaat u met ziekenhuizen in gesprek over de differentiaaldiagnostiek zoals deze is
gehanteerd tijdens de corona-episode? Gaat u ervaringen ophalen bij ziekenhuizen en
artsen zelf, teneinde in kaart te brengen of het diagnostisch proces in ziekenhuizen
tijdens de coronacrisis niet onderhevig is geweest aan confirmation bias en tunnelvisie?

Zijn er bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) meldingen gedaan van het potentieel
tekortschieten van de differentiaaldiagnostiek tijdens de coronacrisis door bovengenoemde
confirmation bias? Zo ja, weet u wat daarmee is gedaan?

Antwoord 18, 19 en 20

Zoals reeds in de voorgaande vragen is aangegeven, zijn er geen diagnostische lijnen
gevolgd die als risico met zich mee zouden brengen dat bepaalde diagnosen zijn gemist.
In het algemeen geldt dat het bij twijfel te allen tijde mogelijk is om een melding
te maken bij de IGJ. De IGJ gaat met ziekenhuizen in gesprek als er signalen of meldingen
zijn omtrent een tekortschietende kwaliteit en/of veiligheid van de zorg. In dit geval
heeft de IGJ hierover geen meldingen of signalen ontvangen. Het aanpassen van de richtlijnen
is toevertrouwd aan partijen in het veld met de benodigde medisch-inhoudelijke expertise.